LAPORAN KASUS POLIKLINIK SARAF

ANNISA F. SHARFINA0907101010023

PERIODE DI POLI : 10-14 MARET 2014

Pembimbing : dr. Ika Marlia, M. Sc, Sp.S

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien• Nama : Nn. S• Umur : 24 tahun• Alamat : Meulaboh• Agama : Islam• Status Perkawinan: Belum Menikah• Suku : Aceh• Nomor CM : 993417• Pekerjaan : Swasta • Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2014

KU dan RPS• KU : Nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu• RPS :Pasien merupakan pasien rujukan RSU Teuku Umar, Meulaboh, datang dengan keluhan nyeri

kepala di seluruh lapangan kepala sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun tidak hilang dengan beristirahat. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut.

Pasien mengalami kecelakaan 6 bulan yang lalu. Saat itu, pasien diboncengi oleh temannya menggunakan sepeda motor lalu ditabrak oleh mobil dari arah samping, sehingga sepeda motor oleng dan pasien terjungkal ke arah belakang. Kepala pasien terbentur dengan aspal. Pasien langsung tidak sadarkan diri selama 4 jam.

Sesudah sadar, pasien sempat mual dan muntah 2x. Muntah berisi air dan sedikit sisa makanan. Pasien sempat dirawat di RSU Meulaboh selama 8 hari dengan diagnosa contusio cerebri. Sesudah dirawat pasien sudah merasa lebih baik, namun nyeri kepala tidak juga hilang hingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.

Pasien berobat jalan di poli saraf RSU Teuku Umar, namun belum hilang juga nyeri kepalanya, baru setelah itu pasien dirujuk ke RSUDZA. pusing berputar (-), telinga berdenging (-). Kelemahan anggota gerak (-), demam (-).

RPD, RPK, dan RPORiwayat Penyakit Dahulu• Riwayat alergi disangkal• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat sakit telinga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan

pasien• Hipertensi disangkal.• Diabetes Melitus disangkal.• Riwayat stroke disangkal.• Riwayat kejang disangkal.

Riwayat Pemakaian Obat• Obat-obatan selama dirawat di RSU Teuku Umar, namun pasien tidak ingat nama

obat-obatnya. Ada tiga macam obat, seingat pasien obat penghilang nyeri dan vitamin.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Nadi : 82x/menit• Suhu : 36,4oC• Pernafasan: 19 x/menit• Berat Badan : 43 kg• Tinggi Badan : 155 cm• Keadaan Gizi : Underweight (IMT 17,89 kg/m2)

Kulit• Warna : kuning langsat• Turgor : cepat• Parut/skar : tidak dijumpai• Sianosis : tidak dijumpai• Ikterus : tidak dijumpai• Udema : tidak dijumpai• Anemia : tidak dijumpai• Spider naevi : tidak dijumpai

Kepala• Rambut : hitam, sulit dicabut• Wajah : simetris, udema (-), deformitas (-)• Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3

mm/3 mm• Telinga : serumen(-/-)• Hidung : sekret(-/-)

Mulut• Bibir : simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)• Lidah : dalam batas normal• Tonsil : T1-T1• Faring : dalam batas normal

• Leher• Inspeksi : simetris, retraksi (-)• Palpasi : TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

• Thorax• Inspeksi• Statis : simetris, bentuk normochest.• Dinamis : pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi

epigastrium (-)• Paru• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis• Palpasi : sf Kanan sf Kiri

Depan normal normalBelakang normal normal 

• Perkusi : Kanan KiriDepan Sonor SonorBelakang Sonor Sonor

• Auskultasi : Kanan KiriDepan vesikuler vesikulerBelakang vesikuler vesikuler

• Jantung• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, LMCS• Perkusi : Batas-batas jantung• Atas : ICS III• Kiri : ICS V, Linea Mid Clavicula Sinistra• Kanan : Linea parasternal dextra• Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidak dijumpai, gallop

tidak dijumpai

• Abdomen• Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpai • Palpasi : nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpai• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ginjal : ballotement (-)/(-)• Perkusi : timpani• Auskultasi : peristaltik 4x/menit, kesan normal

• GenitaliaTidak diperiksa

• AnusTidak diperiksa

• Tulang BelakangBentuk : simetris• Kelenjar Limfe Inguinal Pembesaran KGB: tidak dilakukan

• Ekstremitas Superior InferiorKanan Kiri Kanan KiriSianosis negatif negatif negatif negatif

• Oedema negatif negatif negatif negatif

• Status Psikiatri• Sikap dan tingkah laku : dalam normal• Persepsi dan pola pikir : dalam batas normal

Status Neurologis• GCS : E4 M6 V5 = 15• Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm• Reflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)• Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus Cranialis• Kelompok Optik Kanan KiriNervus II (visual)

Visus 6/6 6/6• Lapangan pandang normal normal• Melihat warna buta warna (-) buta warna (-)

Nervus III (otonom)– Ukuran 3 mm 3 mm– Bentuk Pupil bulat bulat

– Reflek Cahaya positif positif– Nistagmus negatif negatif– Strabismus negatif negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)• Lateral positif positif• Atas positif positif• Bawah positif positif• Medial positif positif• Diplopia negatif negatif

Kelompok Motorik Nervus V dan VII• Nervus V (fungsi motorik)• Membuka Mulut : baik• Menggigit dan mengunyah : baik• Nervus VII (fungsi motorik)• Mengerutkan dahi : dahi sisi kanan dan kiri simetris• Menutup Mata : kelopak mata kanan dan kiri dapat menutup dengan

sempurna• Menggembungkan pipi : pipi sisi kanan dan kiri dapat mengembang dengan

sempurna• Memperlihatkan gigi : pasien dapat mumbuka mulut dan memperlihatkan

giginya dengan sempurna• Sudut bibir : simetris

Nervus IX (fungsi motorik)• Bicara : baik• Reflek menelan : baik

Nervus XI (fungsi motorik)• Mengangkat bahu : baik• Memutar kepala : baik

Nervus XII (fungsi motorik)• Artikulasi lingualis : baik• Menjulurkan lidah : baik Kelompok Sensoris • Nervus I (fungsi penciuman) : baik• Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : baik• Nervus VII (fungsi pengecapan) : baik• Nervus VIII (fungsi pendengaran) : baik

BadanMotorik• Gerakan Respirasi : torakoabdominal• Gerakan Columna Vertebralis : simetris• Bentuk Columna Vertebralis: kesan simetris

Sensibilitas• Rasa Suhu : normal• Rasa nyeri : normal• Rasa Raba : normal

Anggota Gerak AtasMotorik Kanan Kiri• Pergerakan aktif aktif • Kekuatan 5555 5555 • Tonus positif positif

Refleks Kanan Kiri• Bisceps positif positif• Trisceps positif positif

Anggota Gerak BawahMotorik Kanan Kiri• Pergerakan aktif aktif• Kekuatan 5555 5555• Tonus positif positif

RefleksKanan Kiri

• Patella positif positif• Achilles positif positif• Babinski negatif negatif• Chaddok negatif negatif• Gordon negatif negatif• Oppenheim negatif negatifSensibilitas• Rasa Suhu : normal• Rasa nyeri : normal• Rasa Raba : normal

• Gerakan Abnormal : tidak ditemukan• Fungsi Vegetatif

– Miksi : normal– Defekasi : normal

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status neurologis

• Diagnosa Klinis : Cephalgia kronis• Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan• Diagnosa Topis : Setinggi Korteks Cerebri

• Diagnosa banding : a. Tension Type Headache kronisb. Migren Kronisc. Neoplasmad. Nyeri Kepala Persisten

TERAPI dan PROGNOSIS• TERAPI• Non farmakologis• -Terapi komplementer : Behavioral treatment, contohnya relaksasi, hipnoterapi • -Terapi fisik seperti akupuntur

• Farmakologis• Campuran paracetamol 300 mg+tramadol ½ tab+ibu profen 200 mg+vit B1 ½

tab+diazepam 1mg+clobazam ¼ tab (2 dd capI)• Sohobion (1 dd tab 1)

• Edukasi • Penjelasan mengenai keadaan pasien• Pengurangan aktivitas yang dapat memperberat nyeri kepala

• PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam • Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Definisi• Sindroma postconcussion /

nyeri kepala pasca trauma

kumpulan gejala yang terdiri atas nyeri kepala, pusing

(dizziness), iritabilitas, mudah lelah, ansietas,

gangguan memori, menurutnya konsentrasi

dan insomnia, yang merupakan sekuele

setelah cedera kepala(Japardi, 2002)

• Nyeri kepala

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

karena kerusakan atau potensial

kerusakan jaringan otak.

(Black dan Hawk, 2009)

PREVALENSIBrenner dkk,

1994 : dari 200 pasien dengan

CKR : nyeri kepala pasca

trauma 69% dan dizziness 51%.

Jones , 1974: dari 3500 pasien CKR : nyeri kepala, dizziness atau keduanya

sebanyak 57%.

Gejala-gejala ini tetap ada paling sedikit selama 2 bulan tetapi kemudian

sebagian besar menghilang, hanya tinggal 1 % pasen dengan gejala setelah 1

tahun.

Levin dkk., 1987 : Dari 155 pasien CKR

ditemukan nyeri kepala (82%), penurunan energi pada 60% dan dizziness

pada 53% kasus.Keluhan ini kemudian

berkurang pada 1 bulan dan 3 bulan setelah

cedera

Rimel dkk, 1981: dari 500 pasien

CKR : 78 % mengeluh nyeri kepala dan 59%

terdapat gangguan

memori

Kay dkk (1971) menduga bahwa

gejala-gejala postconcussion berhubungan

dengan lamanya amnesia pasca

trauma

(Japardi, 2002)

KLASIFIKASI

Barker dan Ellen (2002); Perdossi (2010)

ETIOLOGI DAN PASTOFISIOLOGI• Concussion perubahan

mikroskopis vaskuler kerusakan neuronal

• Shear strain kekuatan rotasional regangan pada akson-akson dengan akibat gangguan konsuksi perdarahan kapiler secara mikroskopis terlihat adanya axonal retraction bulba dan parut mikroglial

(Japardi, 2002); Hickey (2003);Caballos et al (2005); Deem

(2006); Madikians dan Giza (2006);Nortje (2006); Arifin (2008);

Faktor yang Mempengaruhi

Barker dan Ellen (2002); Deem (2006); Perdossi (2010)

INTENSITAS NYERI• VERBAL DESCRIPTOR SCALE

• FACES PAIN RATING• NUMERICAL RATING SCALE• VISUAL ANALOGUE SCALE

Barker dan Ellen (2002); Machfoed dan Suharjanti (2010)

TATALAKSANA

Barker dan Ellen (20020; Meliala dan Suryamiharja(2007); Machfoed dan Suharjanti (2010)

DAFTAR PUSTAKA1. Japardi, I. 2002. Sindroma Postconcussion. Artikel Online. http :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1947/1/bedahiskandar%20japardi45.pdf

2. Black, M. J., & Hawks, H.J. (2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes. 8 th Edition. St Louis Missouri: Elsevier Saunders

3. Sjahrir, H. (2004). Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek Pengobatannya, USU digital library

4. Barker & Ellen. (2002). Neuroscience Nursing A, Spectrum of Care. Second Edition. St.Louis Missouri: Mosby-Year Book, Inc.

5. Perdossi. (2010). Konsensus Nasional III, Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala, Kelompok Studi Nyeri Kepala. Surabaya : Airlangga University Press.

6. Deem, S. (2006). Management of Acute Brain Injury and Associated Respiratory Issues, Symposium Papers, Journal Respiratory Care, 51 (4), 357-367.

7. Caballos, A.J.M., Cabezas, F.M., Dominguez, A.C., Roldan, J.M.D., Ferrari, M.D.R., Anguita, J.V., et al. (2005). Cerebral Perfusion Pressure and Risk of Brain Hypoxia in Severe Head Injury: a Prospective Observational Study. Critical Care Journal, 9 (6).

8. Nortje, J., & Gupta, A.K. (2006). The Role of Tissue Oxygen Monitoring in Patients with Acute Brain Injury. British Journal of Anaesthesia, 97 (1), 95-106.

9. Arifin. M.Z. (2008). Kadar Laktat Darah Arteri pada Penderita Cedera Kepala Ringan, Sedang dan Berat di RS Hasan Sadikin. Fakultas Kedokteran UNPAD

10. Madikians, A., & Giza, C.C. (2006). A Clinician’s Guide to the Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Neurotrauma, 5 (1), 9-17.

11. Hickey, V.J. (2003). The Clinical Practice Of Neurological and Neurosurgical Nursing, 4 th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

12. Machfoed, H.M., & Suharjanti, I. (2010). Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Surabaya: Airlangga University Press.

13. Meliala, L.KRT., & Suryamiharja, A. (2007). Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Yogyakarta: Medikagama Press.

TERIMAKASIH