LAPORAN KASUS POLI

BATU STAGHORN GINJAL BILATERAL

ABSES PERIRENAL SINISTRA

Pembimbing:

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

Oleh:

Ira Atmi Indiyanti (H1A006020)

Mitha Ratna Dewi (H1A007039)

Yudriawan Annas (H1A007057)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Alamat

MRS

Tanggal Pemeriksaan

: Tn. P

: 24 tahun

: Laki-laki

: Islam/sasak

: Aikmel - Lombok Timur

: 20 Maret 2013

: 20April 2013

Anamnesis

Keluhan Utama :

Bengkak pada pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan RSUD Selong dengan Nefrolitiasis Sinistra+

hidronefrosis ginjal dekstra + anemia + hipoalbumin. Pasien dibawa dalam keadaan sadar

mengeluhkan bengkak pada pinggang kirisejak 2 minggu SMRS, semakin lama semakin

membengkak. 4 bulan sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan

kanannya . Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien mengaku

nyeri yang dirasakannya menjalar hingga ke kaki.

Keluhan BAK menetes (-), nyeri saat BAK (-), BAK sulit hingga harus mengedan

(-). Pasien mengaku BAK-nya lancar, 3 – 4 x sehari,banyak, berwarna kuning pekat, dan

terkadang disertai keluarnya batu-batu kecil. BAK disertai darah disangkal oleh pasien.

Pasien juga merasa badannya terasa demam sejak 4 bulan yang lalu, demam

dirasakan tidak terlalu tinggi, hilang-timbul. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah

(+), nafsu makan menurun (+), dan perutkembung (+) sejak 4 bulan yang lalu. BAB (+),

frekuensi 1x dalam 1 – 2 hari, warna kekuningan, konsistensi lunak.

Sebulan yang lalu pasien mengaku kedua kakinya sempat bengkak, terutama bila

terlalu lama berbaring .Namun, sekarang pasien mengaku bengkak pada kakinya telah

banyak berkurang.

2

Riwayat PenyakitDahulu:

- Pada tahun 2006 pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa, yaitu

nyeri pada pinggang kiri dan kanannya. Pasien mengaku sempat di Rontgen

dan hasilnya menunjukkan batu pada ginjal kiri dan kanannya. Pasien sempat

dirawat di Rumah Sakit karena keluhannya tersebut dan sempat mendapatkan

jadwal tunggu untuk operasi.

- Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah menjalani operasi untuk mengambil batu

buli-buli (vesicolitotomy), saat itu pasien memiliki keluhan berupa BAK menetes

dan nyeri.

RiwayatPenyakitKeluarga :

Tidak ada keluargapasien yang mengalami keluhan serupadengan pasien.

RiwayatPengobatan :

Pasien sempat dirawat selama 1 minggu di RSUD Selong sebelum dirujuk ke

RSUP NTB.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

KeadaanUmum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital sign:

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit, regular dan kuat angkat

RR : 20 x/menit, regular

tax : 36,60C

PemeriksaanFisikUmum

1. Kepala-Leher

- Kepala : Normocephali

- Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), Rp (+/+),isokor, Ø 3mm/3mm.

- Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-).

- THT : tidak ada kelainan.

3

2. Thorax:

Paru

- Inspeksi: Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding

dada (-).

- Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (-).

- Perkusi: Sonor diseluruh lapangan paru.

- Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis tidakteraba

- Perkusi : Batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra

Batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen

- Inspeksi : Distensi (+), massa (+), hematom (-), jaringan parut (-).

- Auskultasi: Bising usus (+) menurun.

- Palpasi: Defansmuskuler (-), nyeritekan (+), massa (+), H/L tidak teraba, ren kanan

dan kiri teraba

- Perkusi: Timpani pada semua lapang abdomen

4. Ekstremitas

Ekstremitasatas

- Akral hangat (+)/(+)

- Edema (-)/(-)

Ekstremitasbawah

- Akral hangat (+)/(+)

- Edema (+)/(+) minimal

4

5. Uro-Genital

- Regio flank:

I : Massa (+/+), tanda inflamasi (-/-), drain (-/+)

Pa :Nyeri tekan (+/+), massa (+/+), ballotement (+/-)

Pe :Nyeri ketok CVA (+/+)

A :Bruit (-/-)

- Regiosuprapubis :

I : Scar (+) ukuran 6 cm, blas pungsi (-), massa (-), tanda inflamasi (-)

Pa :Distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeritekan (+)

- Regio genitalia eksterna : kateter (-), sirkumsisi (+)

6. Anal-perianal

Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

III. RESUME

Pasien merupakan rujukan RSUD Selong dengan Nefrolitiasis Sinistra +

hidronefrosis ginjal dekstra + anemia + hipoalbumin. Pasien mengeluhkan bengkak pada

pinggang kiri sejak 2 minggu SMRS, semakin lama semakin membengkak. 4 bulan

sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan kanannya .Nyeri dirasakan

tajam seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien mengaku nyeri yang dirasakannya

menjalar hingga ke kaki.Riwayat BAK berpasir (+). Demam (+) sejak 4 bulan yang lalu,

demam dirasakan tidak terlalu tinggi, hilang-timbul. Pasien juga mengeluhkan mual (+),

muntah (+), nafsu makan menurun (+), dan perut kembung (+) sejak 4 bulan yang lalu.1

bulan yang lalu pasien mengaku kedua kakinya sempat bengkak.

Pada tahun 2006 pasien mengaku pernah didiagnosa menderita batu ginjal bilateral.

Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah menjalani operasi untuk mengambil batu buli-

buli (vesicolitotomy).

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: sedang, kesadaran: CM, vital sign: dbn. Pada

pemeriksaan abdomen didapatkan Distensi (+), massa (+), Bising usus (+) menurun. Nyeri

tekan (+), massa (+), Ekstremitas bawah Edema (+)/(+) minimal. Uro-Genital Regio

flank: Massa (+/+), Nyeritekan (+/+), massa (+/+), ballotement (+/-) , Nyeriketok CVA

(+/+)

IV. DIAGNOSIS KERJA

- Nefrolitiasis bilateral

5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Parameter 20/03/

2013

25/02/

2013

27/03/

2013

29/03/

2013

08/04/

2013

18/04/

2013

22/04/

2013

24/04/

2013

28/04/

2013

HGB 8,4 10,6 8,0 10,8 9,7 10,3 7,6 9,0 11,0

HCT 26,1 32,0 24,7 32,7 31,0 31,9 24,6 26,0 34,5

RBC 3,14 3,91 3,01 4,08 3,72 3,82 2,60 3,23 3,97

MCV 83,2 81,8 82,1 80,1 83,3 83,5 88,0 80,5 86,8

MCH 26,1 37,1 26,6 26,5 26,1 27,0 27,1 27,9 27,7

MCHC 31,4 33,1 32,4 33,0 31,3 32,3 30,9 34,6 31,9

WBC 13,3 9,53 10,0 6,19 1,97 10,16 15,7 15,56 9,3

PLT 661 252 75 86 20 453 386 481 250

Parameter 20/03/13 26/03/13 08/04/13 12/04/13 18/04/13 22/04/13 28/04/13

GDS 111 82

Kreatinin 0,9 0,5 0,6 0,8

Ureum 47 16 12 32

SGOT 10 11

SGPT 12 11

Albumin 1,6 2,0 2,8 2,4 2,5

Bilirubin total 0,83

Bilirubin direct 0,66

6

b. Pemeriksaan BNO-IVP

BNO 5’

15’ 60’

7

Parameter 02/04/2013 O8/04/2013 22/04/2013 26/04/2013

Na 131 131 140 138

K 3,4 4,1 3,6 4,1

Cl 1,1 103 111 -

Post-Miksi

Kesan:

Batu staghorn Sinistra

Batu staghorn Dextra

Double system dextra

Hidronefrosis Dexrapoli

Hidronefrosis Dextra et causa suspect batu ureter dextra distal

c. Pemeriksaan CT-Scan

8

Hasil:- Tampak batu staghorn

pada ginjal kanan ukuran 7.6 x 4.32 cm + ektasis sedang system kaliks

- Tampak batu staghorn pada ginjal kiri ukuran 5.83 x 3.56 cm + ektasis berat caliceal system + abses perirenal segmen cavum pelvis sinistra

- Buli-buli normalKesan:Batu Staghorn kanan, hidronefrosis bilateral, perirenal abses sinistra.

VI. DIAGNOSA

- Batu staghorn bilateral dengan hidronefrosis bilateral

- Abses perirenal Sinistra

VII.RENCANA TERAPI

- Pro nefrolitotomi bilateral

- Pro Drainase abses peirenal sinistra

- Kultur pus

- Antibiotik

- Analgetik

VIII. PROGNOSIS

Dubia

9