Slikovne Dijagnosticke Pretrage Medicinski Fax Ri

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR RIJEKA KKrreeššiimmiirroovvaa 4422,, 5511000000 RRiijjeekkaa,, HHrrvvaattsskkaa KKlliinniiččkkii zzaavvoodd zzaa rraaddiioollooggiijjuu PPrreeddssttoojjnniikk:: pprrooff..ddrr..sscc.. DDaammiirr MMiilleettiićć,, ddrr.. mmeedd..

� +385 51 65 88 62; � +385 51 65 83 86 SVEUČILIŠTE U RIJECI – MEDICINSKI FAKULTET

E-mail: [email protected] Katedra za radiologiju

1

SVEUČILIŠTE U RIJECI

MEDICINSKI FAKULTET

DIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ ORGANIZACIJE, PLANIRANJA I

UPRAVLJANJA U ZDRAVSTVU

Ak.god. 2009./10.

Kolegij: Slikovne dijagnostičke pretrage




2

Kazalo

Slikovne dijagnostičke pretrage .............................................................3

Odabir radioloških pretraga i slikovni zapis ......................................... 4

Zaštita od zračenja .................................................................................. 7

Slikovni prikaz ljudskog tijela ................................................................ 9

- Ultrazvuk ............................................................................................... 10

- Kompjutorizirana tomografija (CT) ........................................................ 11

- Magnetska rezonancija (MRI) ............................................................... 13

Konvencionalna i digitalna radiografija (Rendgensko snimanje) .... 14

Digitalne metode .................................................................................... 14

Fluroskopija (dijaskopija) - stvaranje radiograma u živoj slici .......... 19

Kompjutorizirana tomografija (CT) ...................................................... 21

- Nastanak CT slike ................................................................................. 24

- Obrada i prikaz slike ............................................................................. 26

Magnetska rezonancija (MR) u radiologiji .......................................... 27

Primjena ultrazvuka (UTZ) u medicinskoj dijagnostici ..................... 29

Kontrastna sredstva u radiologiji ....................................................... 30

- Jodna kontrastna sredstva .................................................................. 33

- Poželjne osobine kontrastnih sredstava .............................................. 34

- Kontraindikacije i neželjene reakcije na jodna KS ............... 35

- Kontrastna sredstva za magnetsku rezonanciju .................................. 36

- Ultrazvučna kontrastna sredstva ......................................................... 37

Digitalna suptrakcijska angiografija .................................................. 37

Mamografija ......................................................................................... 40




3

SLIKOVNE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE

Suvremena radiologija obuhvaća radiološku dijagnostiku i intervenciju. U

dijagnostičkoj radiologiji razvijaju se subspecijalnosti: torakopulmonalna radiologija,

radiologija dojke, radiologija probavnog sustava, urogenitalna radiologija, radiologija

lokomotornog sustava, kardiovaskularna radiologija, neuroradiologija i dječja

(pedijatrijska) radiologija. Ultrazvukom se koriste različite specijalnosti uključujući

radiologiju, zbog čega se ova metoda ne može smatrati isključivo radiološkom.

Intervencijska radiologija može biti usmjerena na krvožilni sustav ili nevaskularne

sustave. Slikovni prikaz ljudskog tijela u medicini obuhvaća radiološke metode poput

radiografije (rendgensko snimanje), dijaskopije, angiografije (slikovni prikaz krvnih

žila), kompjutorske tomografije, magnetske rezonancije i ultrazvuka, zatim nuklearnu

medicinu i endoskopske preglede kod kojih se optičkim instrumentima ulazi u šuplje

organe ili virtualne prostore u ljudskom tijelu.

Konvencionalna radiografija zahtijeva skladištenje filmova, uporabu folija koje

se moraju obnavljati u određenim vremenskim razmacima, kazete i tamnu komoru

zajedno sa kemikalijama koje se koriste u procesu razvijanja i fiksiranja, odnosno

dobivanja slike. Nasuprot, digitalna radiografija zahtijeva uređaje za dobivanje

digitalne slike te poseban sustav arhiviranja i razmjene digitalnih slika koji nosi naziv

PACS. Iako je prostorna rezolucija filma zasad nešto veća od rezolucije digitalnih

detektora, digitalna slika ima niz prednosti uključujući veliku dinamičku širinu (raspon

kontrasta, nijanse sive skale), smanjenje doza zračenja, jednostavnije pohranjivanje i

brzu razmjenu slika između klinika i odjela. Uporaba ionizirajućeg zračenja u

dijagnostici je opravdana ukoliko se očekuje dobivanje nove dijagnostičke informacije

ili pak utjecaj na odabir terapijskog postupka. Treba poštovati tzv. ALARA princip koji

kaže da je potrebno maksimalno smanjiti dozu zračenja istodobno ne umanjujući

kvalitetu dijagnostičke informacije. Poseban je oprez potreban kod radiološke

dijagnostike u novorođenčadi zbog njihove velike osjetljivosti na ionizirajuće zračenje.




4

Rendgensko snimanje u trudnoći je dopušteno samo u vitalnim indikacijama, a

odgovornost za takvu indikaciju preuzima liječnik koji vodi trudnicu te radiolog koji

izvršava traženi pregled. Radiolog je dužan odbiti pretragu za koju procjeni da je

neopravdana, a uključuje ionizirajuće zračenje ili pak zamjeniti traženu metodu s

onom koja ne koristi rendgensko zračenje.

Rendgensko zračenje pripada spektru elektromagnetskih valova. U srazu s

atomima materije kroz koje prolaze, fotoni mogu potpuno izgubiti kinetičku energiju

koju predaju tkivima i dovodeći do nepoželjnog biološkog efekta. Dio zračenja će

proći kroz tkivo bez interakcije s atomima zbog svoje velike prodornosti, odnosno

kratkog vala. Konačno, dio rendgenskih zraka u sudaru s atomima materije gubi dio

energije i mijenja smjer po principu sudara biljarskih kugli stvarajući rasap. Upravo

zbog rasapa susjedna tkiva koja nisu bila izložena primarnom rendgenskom snopu

mogu biti ozračena kao i osobe u neposrednoj blizini, primjerice radiolog koji vrši

angiografiju ili radiološku intervenciju stojeći uz bolesnika. Treba izbjegavati izlaganje

spolnih žlijezda primarnom rendgenskom snopu kad god je to moguće i koristiti

zaštitne pregače za nesnimane dijelove tijela. Rendgensku sliku stvaraju zrake koje

su prošle kroz tijelo bolesnika bez sraza s atomima, a njihov postotak ovisi o debljini,

gustoći i prosječnom atomskom rednom broju tkiva te o prodornosti zračenja.

Zračenje veće energije, odnosno kraćeg vala te više frekvencije lakše će prolaziti

kroz materiju, dok će zračenje manje energije imati veći biološki učinak. U stvaranju

slike sudjeluje i rasap koji nepovoljno utječe na oštrinu jer ne odgovara stvarnom

objektu snimanja. Više rasapa sa može očekivati kod tkiva veće gustoće i kod veće

ukupne debljine objekta (primjerice abdomen, zdjelica).

ODABIR RADIOLOŠKIH PRETRAGA I SLIKOVNI ZAPIS

Kod odabira pojedine radiološke pretrage uvijek treba imati na umu

osjetljivost, specifičnost, točnost, pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost

dijagnostičke metode. Lažno negativan rezultat se odnosi na netočan zaključak da




5

bolesti nema, a lažno pozitivan rezultat na netočan zaključak o postojanju bolesti.

Osjetljivost metode odgovara postotku otkrivenih bolesnika od ukupnog broja stvarno

bolesnih. Specifičnost je postotak negativnog nalaza među stvarno zdravim

ispitanicima. Točnost dijagnostičke metode je omjer ispravnih rezultata u odnosu na

sve rezultate. Pozitivna i negativna prediktivna vrijednost se odnose na pouzdanost

pozitivnog odnosno negativnog dijagnostičkog rezultata. Suvremena radiologija

dovodi do povećanog opterećenja radiologa zbog uvođenja novih dijagnostičkih

tehnika, a također zahtijeva aktivniju ulogu radiološkog tehnologa u dijagnostičkom

postupku. Vođenje administracije je zbog informatizacije sustava dodatno opteretilo

radiologe. Suvremene tehnike daju ogromnu količinu slikovnog materijala kojeg treba

obraditi. Za obradu slika potrebne su radne stanice na kojima radiolog izvrši analizu,

a samo se dio odabranih rekonstrukcija trajno pohrani.

Općeprihvaćeni format digitalne slike u radiologiji nosi naziv DICOM i danas se

uglavnom koristi DICOM 3 verzija koja se stalno dorađuje i usavršava. Ovaj format je

dobar za primjenu u PACS sustavima jer sadrži demografske podatke unutar slike,

također i parametre dobivanja slike te podatke o izvršiteljima pretrage. Nedostatak

ovog formata je potreba za posebnim softverom koji omogućuje pregledavanje slika.

Radne stanice sa kvalitetnim softverima i visokorezolucijskim monitorima omogućuju

optimalan način radiološke analize dobivenih slika. Prostorna rezolucija kao

sposobnost međusobnog razlučivanja dvaju bliskih objekata se mjeri u linijskim

parovima po milimetru kod film-folijskih sustava, dok je u digitalnim sustavima

ograničena veličinom piksela. Prostorna rezolucija značajno utječe na oštrinu

dobivene slike, no oštrina nije jednako važna u dijagnostici svih dijelove tijela.

Primjerice, masivni dijelovi poput toraksa, abdomena ili zdjelice raspršuju rendgensko

zračenje što rezultira neoštrinom i šumom bez obzira na razlučivost detektora, dok se

kod manje voluminoznih dijelova poput šake zahtjeva maksimalna oštrina i prikaz

detalja. Svakom se pikselu pridjeljuje određeni raspon sive skale, a veličinu tog

raspona određuje potencija broja 2, primjerice 10-bitna rezolucija obuhvaća 210,

dakle 1024 bita. Budući da se u radiologiji uglavnom koriste crno-bijele slike, 10 – 12




6

bitna rezolucija zadovoljava dijagnostičke potrebe. Budući da ljudsko oko zamjećuje

svega 30 – 50 nijansi sive skale, natko se može zapitati čemu služi 1024 ili više

nijansi digitalne slike. Međutim, odabirom onog dijela sive skale koji je od

dijagnostičkog interesa, korisnik iz računala dobiva prikaz dijela ukupnog raspona u

maksimalnom kontrastu i tako vizualizira kontrast struktura koji se u punom rasponu

sive skale ne vidi. Moglo bi se reći da računalo povećava kontrastnu razlučivost

korisnikova oka. Na standardnom radiogramu, odnosno rendgenskom prikazu

ljudskog tijela fiziološke sjene koje je moguće međusobno razlikovati su zrak, masno

tkivo, meko tkivo i kost (vapno) i to redom od najmanje do najveće gustoće. Metali i

kontrastna sredstva su nefiziološke sjene.

Sažimanje slika u radiologiji je bitno zbog kapaciteta arhive s jedne strane i

očuvanja dijagnostičke vrijednosti slike s druge. Radi se o međusobno suprotnim

zahtjevima te je potrebno naći kompromisno riješenje. Jedna mogućnost je

sažimanje bez gubitaka uz uporabu PNG, TIFF, GIF ili JPEG 2000 formata koji

sačuvaju potpunu informaciju. Alternativa je sažimanje slika koje su ranijeg datuma

sa gubitkom tako da se ne umanji dijagnostička vrijednost slike koja u tom slučaju

služi samo za usporedbu (primjerice JPEG). Sigurnost PACS sustava je ovisna o

odgovornosti korisnika koji imaju pristup slikama i nalazima. PACS sustav uključuje

dozvole i zabrane za pojedine korisnike upravo zbog smanjenja rizika. Danas se sve

češće koristi naručivanje putem elektroničke uputnice koja osigurava točnost i

razumljivost podataka istodobno ubrzavajući čitav proces. Postoje posebni programi

za upisna mjesta bolesnika te za diktiranje ili pisanje radiološkog nalaza.

Informatizacija bolnica uključuje hospitalni informacijski sustav (HIS) koji je

kompatibilan s radiološkim informacijskim sustavom (RIS) i PACS-om. Probleme

stvara nepostojanje jedinstvenog identifikacijskog broja bolesnika zbog čega se ne

uspjevaju sve pretrage koje je bolesnik učinio pridjeliti upravo njemu, nego se

pregled otvara kao novi bolesnik i stvara se višak podataka.




7

ZAŠTITA OD ZRAČENJA

U ukupnom izlaganju populacije ionizirajućem zračenju medicina sudjeluje sa

oko 13%, a ostali izvori su namirnice, svemirsko zračenje, zemljina kora i ponajviše

radioaktivni plin radon (gotovo 50%). Međutim, kada je riječ o umjetnim izvorima

ionizirajućeg zračenja radiološka dijagnostika je na prvom mjestu sa gotovo 90%

udjela. Problem pretjeranog izlaganja ionizirajućem zračenju zadnjih je godina sve

veći zbog ekstremnog porasta broja CT pretraga. Naime, kompjutorizirana

tomografija je zbog svoje brzine i dijagnostičke točnosti vrlo učinkovita dijagnostička

metoda koju liječnici (pre)često indiciraju. CT je prema podacima UNSCEAR iz

2000.g. sudjelovao u ozračivanju populacije sa 34%, iako je broj CT pretraga bio

svega 5% od ukupnog broja radioloških pretraga. Pretpostavlja se da je u novije

vrijeme situacija bitno pogoršana uvođenjem sofisticiranih CT uređaja u kliničku

praksu.

Učinci izlaganja ionizirajućem zračenju mogu biti tjelesni (somatski) i

manifestirati se tijekom života izložene osobe, najčešće kao maligna bolest. Genetski

učinci su vidljivi na potomstvu ozračene osobe i mogu se sagledati tek nakon više

generacija. Očna leća je osjetljiva na rendgensko zračenje koje dovodi do njenog

zamućenja.

Efektivne doze su najmanje kod konvencionalne radiografije, posebice pluća,

povećavaju se kod CT pretraga, a izrazito su visoke kod angiografskih pretraga koje

zahtijevaju dijaskopiju (promatranje objekta izloženog rendgenskom zračenju tijekom

određenog vremenskog razdoblja). CT pretraga abdomena i zdjelice uključuje znatno

višu efektivnu dozu u odnosu na CT pluća ili glave. Rizik razvoja karcinoma pluća i

kolona značajno se smanjuje sa starenjem, a izrazito je visok u prvim godinama

nakon rođenja. Razlozi su veći broj stanica koje se ubrzano dijele u djece te dulje

vrijeme potencijalnog razvoja tumora. Noviji podatci procjenjuju da CT uzrokuje oko

1,5 – 2 % svih karcinoma u SAD. Retrospektivno kohortno istraživanje u SAD

pokazalo je dvostruko veći rizik za pojavu raka dojke u djevojčica koje su




8

radiografirane tijekom adolescencije zbog praćenja skolioze. Procjenjeni rizik za

smrtni ishod zbog karcinoma probavnog sustava uzrokovanog CT pregledom

abdomena u djeteta starosti do jedne godine života iznosi oko 1:550, što predstavlja

ozbiljan problem s obzirom da se broj tih pretraga dramatično povećava. DAP-metri

su mjerači doze zračenja na izlazu rendgenske cijevi i pokazali su se vrlo preciznim

uređajima u redovnoj kontroli kvalitete rendgenskih uređaja. Zahvaljujući DAP-metru

bolesnik i liječnik mogu dobiti točan podatak o izlaganju rendgenskom zračenju

tijekom određene pretrage. Mjerači bilježe intenzitet, vrijeme trajanja i površinu

presjeka rendgenskog snopa, ali uzimaju također podatak o fizikalnim osobinama

dijela tijela koje se izlaže rendgenskom zračenju.

Učinci ionizirajućeg zračenja mogu biti proporcionalni dozi i na taj način

predvidivi. To su deterministički učinci na kojima se temelji suvremena dozimetrija, a

uključuju graničnu, zakonski dozvoljenu dozu izoloženosti profesionalnog osoblja.

Stohastički učinci su gotovo nemjerljivi jer ne postoji granična doza. Porastom doze

raste i vjerojatnost fatalnog učinka koji se može, ali ne mora dogoditi. Kod

stohastičkih učinaka problem je nepredvidivost i nemjerljivost. Radiosenzitivnost

označuje vjerojatnost da će stanica, tkivo ili organ pretrpjeti oštećenje u odnosu na

jediničnu dozu. Radiosenzitivnost su davno prepoznali Bergonie i Tribondeau, nakon

čega se počelo sustavno voditi brigu o izlaganju rendgenskom zračenju. Tkiva visoke

radiosenzitivnosti su koštana srž, slezena, timus, limfni čvorovi, gonade i očne leće.

Srednje osjetljivi su koža i mezodermalni organi poput jetre, srca ili pluća. Najmanju

radiosenzitivnost imaju živčani sustav, slijede kosti i mišići. Iako su slabo osjetljivi na

rendgensko zračenje, mozak i kost mogu pretrpjeti značajna oštećenja kod većih

doza, a reparacija je mnogo manje učinkovita u odnosu na ostala tkiva.

Kod „imaging“ metoda koje koriste ionizirajuće zračenje, posebnu pažnju

iziskuje zaštita bolesnika i osoblja. Kod tzv. determinističkih efekata zračenja, štetna

posljedica je moguća tek iznad određenog praga doze, te je držanjem doze ispod

praga moguća prevencija štetnih negativnih efekata. Međutim, kod tzv. stohastičkih

efekata i najmanja doza zračenja može izazvati štetni učinak kod čega je moguća




9

samo redukcija (nažalost ne i potpuna eliminacija) štetnih negativnih učinaka

racionalnom upotrebom slikovnih metoda koje primjenjuju ionizirajuće zračenje.

Osobito je važna zaštita visoko radiosenzitivnih tkiva kod bolesnika i kod osoblja koje

sudjeluje pri izvođenju pretrage (koštana srž, štitnjača, gonade, očne leće).

Osim u dijagnostici, ionizirajuće zračenje se koristi u radioterapiji koristeći

pritom visoku radiosenzitivnost malignih nediferenciranih stanica sa velikim brojem

mitoza.

Prema odredbama Zakona o zaštiti od ionizirajućeg zračenja za sve djelatnike

koji rade u zoni ionizirajućeg zračenja obavezna je dozimetrija odnosno mjerenje

osobnog zračenja; efektivna doza ne smije biti veća od 100 mSv tijekom pet

uzastopnih godina. Dozimetriju provode ovlaštene stručne licencirane institucije koje

ovlašćuje Državni zavod za zaštitu od zračenja.

SLIKOVNI PRIKAZ LJUDSKOG TIJELA

Slikovni prikaz unutrašnjosti ljudskog tijela u živog ispitanika oduvijek je bio

ogroman izaziv za medicinu, posebice nakon što su prvi anatomi sekcijama u

kadavera detaljno upoznali organe ljudskog tijela i njihove međusobne odnose.

Otkriće x- zračenja (Wilhelm Conrad Röntgen 1895) značilo je revolucionarni korak u

tom smjeru jer je liječnik po prvi puta mogao prikazati srce, pluća, kosti i sl. bez

operacijskog zahvata i bez nelagode za bolesnika. Do danas su se razvile brojne

tehnike slikovnog prikaza ljudskog tijela, uključujući optičke instrumente kojima se

ulazi u prirodne otvore i tjelesne šupljine.

Razvoj dijagnostičkih slikovnih pretraga (“imaging” metoda - ultrazvuk, CT,

MRI, PET/CT ) izrazito je unaprijedio dijagnostiku, što je pridonjelo uspješnijoj terapiji

i značajno boljoj prognozi kod niza bolesti i patoloških stanja. Svaki od ovih

dijagnostičkih modaliteta ima svoje mjesto u algoritmu slikovnih metoda, i to pri

postavljanju dijagnoze, lokalizaciji, karakterizaciji te procjeni proširenosti (“staging”)




10

patološkog procesa. Dijagnostičke slikovne metode također su od izuzetne važnosti

pri praćenju i procjeni učinaka terapije tijekom i nakon liječenja.

Obzirom na prirodu bolesti, osobitu pažnju zahtijeva dijagnostika u onkoloških

bolesnika. Razvoj novijih dijagnostičkih imaging metoda (UZV, CT, MRI, PET/CT) u

posljednja dva desetljeća je revolucionarno unaprijedio dijagnostiku u onkologiji, što

je s obzirom na bržu, točniju i pouzdaniju slikovnu dijagnostiku također značajno

pridonijelo povećanju postotka trajnog izliječenja nekih malignih tumora.

Svaka od ovih dijagnostičkih slikovnih metoda ima svoje specifične indikacije,

ali i ograničenja, te ih treba primjenjivati kao komplementarne metode koje

nadopunjuju jedna drugu. Za pravilnu interpretaciju neophodan je timski pristup i

uska suradnja radiologa, kliničara i kirurga.

ULTRAZVUK

Razvoj ultrazvučne tehnologije, posebice uređaja visoke rezolucije («real-time

high resolution scanners») i power-dopplera, omogućio je revolucionaran napredak

ultrazvučne dijagnostike, koja danas ima vrlo značajnu ulogu u dijagnostici gotovo

svih organa i organskih sustava. Obzirom na svoje karakteristike, u prvom redu

neinvazivnost, dostupnost te jednostavnost pretrage, ultrazvuk je prva slikovna

dijagnostička metoda pri sumnji na patološki proces niza organa ili organskih

sustava. Dijagnostika onkoloških bolesnika jedno je od najzahtijevnijih dijagnostičkih

područja, i to pri dijagnostici kao i pri praćenju učinaka terapije. Za pravilnu

interpretaciju neophodna je ekspertiza te iskustvo ultrasoničara. Ultrazvukom se

služimo i pri nizu intervencijskih postupaka te dijagnostičkoj citopunkciji odnosno

biopsiji. Pojam "ultrazvuk visoke rezolucije" podrazumijeva noviju generaciju

digitalnih UZV uređaja, sa znatno poboljšanom rezolucijom slike pri upotrebi sondi

promjenjivih frekvencija u odnosu na stariju generaciju ultrazvučnih uređaja koja je

primjenjivala analognu tehnologiju.




11

Najveća prednost ove tehnologije je u vrlo visokoj rezoluciji slike, čak i u zoni

takozvanog bliskog polja, kao i u velikoj širini polja pregleda. Elektroničko fokusiranje

dubine žarišta ultrazvučnog snopa omogućuje ujednačenost prikaza i visoku

razlučivost detalja u ultrazvučnoj slici, i to u centralnom kao i perifernom dijelu slike.

Širokopojasne sonde novije generacije omogućuju upotrebu širokog frekvencijskog

spektra s visokom razlučivošću najmanjih detalja ultrazvučnog prikaza.

Power-Doppler ("color Doppler energy") novija je doplerska tehnologija koja se

za razliku od klasičnog obojenog Dopplera temelji na snazi doplerskog signala, a ne

na brzini i smjeru protoka. Ova nova doplerska tehnologija omogućuje prikaz vrlo

malih izvijuganih krvnih žila, s vrlo niskim brzinama protoka. S obzirom na ove

značajke, power doppler je osobito koristan za prikaz i analizu tumorske

neovaskularizacije, ishemičnih promjena te upalne hipervaskularizacije.

KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT)

Kompjutorizirana tomografija (CT) danas je u vrlo širokoj kliničkoj primjeni, te

će unatoč pojavi nekih novijih slikovnih metoda (obojeni doppler, power doppler,

magnetska rezonancija, kompjutorizirana ultrasonografija visoke rezolucije),

zasigurno još niz godina ostati nezamjenjiva „imaging“ metoda u mnogim područjima.

Informacije o lokalizaciji, morfologiji, vrsti tkiva i vaskularizaciji patološkog

procesa koje omogućuje kompjutorizirana tomografija, znatno olakšavaju procjenu

prirode i vrste patološkog procesa, što je vrlo bitno u terapijskom i prognostičkom

smislu.

Načelo rada kompjutorizirane tomografije zasniva se na ionizirajućem

(rengenskom) zračenju koje može imati nepoželjne učinke, posebice u djece. Upravo

ova metoda najviše doprinosi kolektivnoj dozi zračenja iz medicinskih izvora.

Pretraga uvijek mora biti ciljana na određeno područje tijela ili određeni organ. Manja




12

količina visceralnog masnog tkiva te relativno česta potreba sedacije, odnosno

anestezije relativna su ograničenja metode kod dojenčadi i manje djece.

Razvoj tehnologije spiralnog ("helical") a nakon toga i višeslojnog ("multislice")

CT uređaja, izrazito je unaprijedio i pojednostavio izvođenje pretrage. Ova

tehnologija je uz razvoj odgovarajuće kompjutorske hardverske i softverske podrške

omogućila trodimenzionalnu (3D) rekonstrukciju CT slike uz mogućnost izdvajanja

pojedinih organa ili struktura ("segmentacija"), te kodiranje različitih struktura u drugoj

boji. Najveća praktična vrijednost ove metode je u trodimenzionalnom prikazu

patoloških procesa, što se koristi u predoperacijskoj procjeni proširenosti tumora,

analizi odnosa tumorske tvorbe prema okolnim strukturama te procjeni operabilnosti

odnosno resektabilnosti. Ovom tehnologijom također je značajno skraćeno vrijeme

trajanja pretrage, što je od osobite važnosti u dječjoj dobi, pa tako primjerice

pretraga cijelog tijela traje tek nekoliko sekunda. S obzirom na ionizirajuće zračenje

koje kod spiralnog i višeslojnog CT-a može značajno povisiti ukupnu dozu zračenja,

pri određivanju načina i uvjeta skeniranja primjenjuje se takozvano ALARA načelo

("as low as reasonably achievable”). Naime, pravilnim izvođenjem pretrage uz

najprikladnije uvjete skeniranja moguće je višestruko smanjiti ukupnu dozu zračenja,

odnosno učestalost štetnih učinaka zračenja. Poseban oprez, kao i kod drugih

pretraga koje koriste ionizirajuće zračenje, potreban je kod izvođenja pretrage u

dječjoj dobi i tijekom trudnoće. Poznato je da je tijekom trudnoće najosjetljivije

razdoblje 8. do 25. tjedna trudnoće, kada vrlo visoke doze ionizirajućeg zračenja

mogu uzrokovati teške malformacije organa i mentalnu retardaciju. Stoga za

izvođenje pretrage koja koristi ionizirajuće zračenje tijekom trudnoće, mora postojati

vitalna medicinska indikacija ili procjena da bi izostanak ili odgađanje pretrage bitno

ugrozilo život i zdravlje trudnice i ploda.

U području onkologije sve se šire koristi PET/CT tehnologija. Spojeni u jedan

uređaj PET („pozitron emission tomography“) i CT („computed tomography“) daju

sveobuhvatnu dijagnostičku informaciju. Naime, zasebno PET tehnologija




13

omogućava brz, pouzdan i neinvazivan pregled. Ovakvim se pregledom dobiva slika

uz CT prikaz morfoloških obilježja i evaluaciju funkcije organa odnosno tkiva na nivou

molekula i stanica pomoću PET-a. Skeniranje se provodi nakon što je bolesnik

intravenskim putem primio radioizotope, i to je najčešće glukozu povezanu s FDG-om

(„positive electron emitting isotope“). PET detektira svaki prekomjerni stanični

metabolizam. Što su stanice raka malignije, to im je potrebno više glukoze. Stanice

koje su mrtve ili pokazuju smanjenu aktivnost, koriste puno manje glukoze u

usporedbi sa normalnim stanicama. Najvažnija područja primjene PET/CT-a su

onkologija, neurologija i kardiologija. U onkologiji se ovim postupkom može rano

otkriti maligni tumor, odrediti njegova veličina, otkriti metastaze i klasificirati stupanj

proširenosti. Također, može se razlučiti radi li se malignom ili benignom tumoru,

analizirati učinke terapije, odnosno odrediti aktivnost tumora nakon provedene

kemoterapije.

MAGNETSKA REZONANCIJA (MRI)

Tehnologija magnetske rezonancije odlikuje se mogućnošću visoke

razlučivosti tkiva te multiplanarnim prikazom (direktni presjeci u tri standardne te

prema potrebi u bilo kojoj odabranoj ravnini). Visoka kakvoća dijagnostičkih

informacija koju daje ova tehnologija, učinila je ovu pretragu standardnim postupkom

u algoritmu slikovnih dijagnostičkih metoda kod čitavog niza patoloških procesa. Brzi

razvoj ove tehnologije značajno je skratio vrijeme trajanja pretrage. Ovo je rezultiralo

sve širim indikacijama za MRI pretragu, te se ova metoda danas, osim u dijagnostici

bolesti mozga i kralježnične moždine, primjenjuje i u dijagnostici onkoloških, mišićno-

koštanih, kardiovaskularnih i drugih bolesti. Magnetska rezonancija, za razliku od CT-

a, ne koristi ionizirajuće zračenje, pa do danas nema poznatih neželjenih učinaka.

Kod ove tehnologije neophodan je Faradayev kavez koji osigurava nesmetan rad

uređaja u odnosu na utjecaje električnog polja iz okoline. Za anesteziju i praćenje

bolesnika tijekom pretrage potrebna je posebna oprema na koju jako magnetsko




14

polje nema utjecaja. MRS – magnetska spektroskopija, metoda je „neinvazivne“

biokemijske analize tkiva pri MRI pretrazi; kod nekih patoloških promjena ova

pretraga može dati vrijedne dijagnostičke podatke.

KONVENCIONALNA I DIGITALNA RADIOGRAFIJA (rendgensko snimanje)

Kod konvencionalne radiografije oslabljeno rendgensko zračenje koje je prošlo

kroz neki objekt (dio ljudskog tijela) uzrokuje promjene na rendgenskom filmu

zaštićenom u plastičnim kazetama različitih veličina (formata). Nakon toga se

latentna slika u tamnoj komori mora razviti i fiksirati te osušiti standardnim

fotografskim postupkom. Nekad je taj postupak bio ručni, a danas postoje uređaji za

automatsko razvijanje u koje se u zamračenoj prostoriji ubaci eksponirani film, a na

suprotnoj stani dobiva osušeni film kao trajni zapis. U kazeti se, osim filma, nalaze i

folije koje svjetlucaju pod utjecajem rendgenskog zračenja pojačavajući latentnu sliku

na rendgenskom filmu uz značajno smanjenje doze zračenja. Film-folijski sustavi su i

danas u uporabi, no sve više ih zamjenjuju digitalni radiografski sustavi.

DIGITALNE METODE

• To su metode ili tehnike snimanja kod kojih rendgenska slika ne nastaje izravnim

djelovanjem rendgenskih zraka na rendgenski film ili fluorescentni ekran

rendgenskog uređaja, nego obradom digitaliziranih ulaznih analognih diagnostičkih

informacija. Ulazne se informacije digitaliziraju u analogno-digitalnom pretvaraču

(pretvaraju se u brojčane podatke), koji se nakon kompjuterske obrade prikažu

slikom na zaslonu.

• Kod najnovijih digitalnih uređaja ( ravni detektor) dobiva se izravan prikaz digitalne

slike na monitorima.




15

• Kod digitalnih tehnika prikaza digitalna je slika sastavljena od kvadratića (piksela),

a oni su rezultat informacija dobivenih iz volumnih elemenata slike (voksel = piksel

x debljina sloja).

• Dakle digitalna je slika sastavljena od digitalne matrice ( tj. mreže jednakog broja

horizontala i okomica binarnih brojeva – binarni kod)

• Ovi brojevi predstavljaju vrijednosti u izvorištu analognih informacija.

Prednosti digitalnih metoda su:

- veći raspon sive skale, odnosno nijensi od sasvim svijetle do crne

- mogućnost mjerenja pojedinih djelova snimanog objekta

- mogućnost naknadne obrade dobivene slike

- multiplanarni prikaz (MR) – prikaz u više ravnina kod MSCT

- trodimenzionalni prikaz

- različite volumetrije

- arhiviranje slike na magnetni ili optički disk

Tijekom posljednih 20-tak godina intenzivno je tražena zamjena za radiološki

film kao medija za dobivanje slike.

Razlozi su: nepraktičnost u rukovanju (velike i nefunkcionalne arhive, podložnost

raznim oštećenjima, nemogućnost naknadne obrade slike (post-processing), potreba

za ponavljanjem snimanja ako slika nije dobra i veća izloženost zračenju bolesnika,

cijena filma i zagađenje okoliša kemikalijama za razvijanje.

Digitalna radiografija

• Radiografski signal se konvertira u matricu digitalnih, numeričkih vrijednosti

• Prednosti:

– velika mogućnost obrade podataka (podešavanje prikaza - manje ponovljenih

snimaka, trenutno kopiranje, lakša pohrana)




16

– veća osjetljivost na rendgensko zračenje (moguće smanjenje doze) i linearna

konverzija u digitalne podatke (za razliku od sigmoidne krivulje kod

rendgenskog filma)

• Nedostaci:

– velika početna investicija

– nedosegnuta ili tek djelomièno dosegnuta prostorna rezolucija filma

– potreba obuke osoblja

– osjetljivost na hardverske i softverske probleme – pouzdanost?

Usporedbom digitalne i analogne radiografije može se zaključiti da je razlučivost

klasične kombinacije filma i folije još uvijek superiorna. Digitalna radiografija ima veću

učinkovitost, odnosno iskoristivost zračenja, zbog čega zahtijeva manje doze.

CR (computed radiography)

• najstarija i najraširenija digitalna tehnika

• sloj fosforescentnog materijala (barijev fluorhalogenid) nakon apsorpcije

rendgenskog zračenja oslobađa elektrone koji se zadržavaju u drugim dijelovima

kristalne strukture (“skladišta elektrona”)

• laserska zraka infracrvenog spektra izbacuje elektrone iz skladišta pri ćemu se

emitira plava svjetlost, koju očitava fotodioda

• očitani “film” se briše izlaganjem jakoj svjetlosti i može se odmah ponovno rabiti

Kazete sa fosfornim pločama

• Slične su klasičnim kazetama. Umjesto filma kod ovih kazeta koriste se ploče-folije

s fosforom koje zadržavaju latentnu sliku nastalu zračenjem.

• Za očitavanje latentne slike koriste se posebni uređaji, CR skeneri – digitalizatori.

• Naknadnom obradom slike izbjegava se potreba za ponavljanjem, čak i kada

ekspozicija nije bila sasvim točna.

Flat Panel Detector – ravni detektor




17

• Rabi se veliki scintilacijski kristal CsI ili Gd2O2 koji potaknut ulaznim x-zračenjem

emitira fotone vidljive svjetlosti (neizravni sustav) ili izravna konverzija

• Matrica fotodioda na sloju tankoslojnih tranzistora (TFT) pretvara svjetlosne

signale u električne

Ravni detektor

• Prednosti:

– velika iskoristivost rendgenskog zračenja omogućuje smanjenje doze

– rezolucija usporediva s klasičnim filmom

– linearni odgovor na X-zračenje i veliki raspon signala

– brzina dobivanja slike, bez kaseta ili dodatnih uređaja

– mogućnost obrade slike

• Nedostaci:

– velika početna investicija

– nemogućnost korištenja na više uređaja

Selenom presvučeni ravni detektor

• Apsorpcija rendgenskog zračenja na površini presvučenoj selenom dovodi do

oslobađanja elektrona i djelomičnog gubitka pozitivnog naboja koji se do tada

nalazio na površini

• Novonastali uzorak pozitivnog naboja konvertira se u električni signal

elektrometrima uz rotaciju bubnja - manji broj mjernih instrumenata

• Izbjegnuta višestruka konverzija (svjetlo – scintilacija)

Zaključak

• Digitalna radiografija preuzela je primat nad konvencionalnom radiografijom tek u

novije vrijeme

• Kvaliteta slike usporediva je s konvencionalnom, a u najnovijim tehnološkim

rješenjima i bolja

• Veći su investicijski troškovi i troškovi održavanja




18

• Bolja je integracija u PACS/RIS sustave

Rezolucija monitora je vezana uz broj piksela matrice slike, a danas je u uporabi

obično monitor sa 3 megapiksela. Pri analogno-digitalnoj konverziji koristi se 12-bitna

rekonstrukcija sirovih podataka, što znači 4096 razina sive skale po jednom pikselu,

a to se naziva dubinom piksela (pixel depth). Uobičajeno se na monitoru koristi 8

bitna rezolucija što je 256 razina sive skale ili 10 bitna što je 1024 razina sive skale

po jednom pikselu.

• Na ID konzoli se mogu dobiti podaci o bolesniku (ime, prezime, datum rođenja,

odjel i dijagnozu) preko radiološkog informacijskog sustava (RIS-Radiology

Information System) i /ili bolničkog informacijskog sustava(HIS-Hospital

information System) te ih nije potrebno ponovno unositi.

• Monitor za obradu slike obično je rezolucije 1024x1024 piksela sa 8-bitnom

dubinom piksela, a laserski printer za ispis na laser film je rezolucije 4000x5000

piksela sa 12-bitnom dubinom piksela (dakle bolje rezolucije u odnosu na monitor).

RADNE STANICE ZA OČITAVANJE RADIOLOŠKIH SLIKA.

• Sve nastale digitalne slike bez obzira na način nastajanja potrebno je obraditi i

očitati te napisati nalaz i mišljenje radiologa. Kako je klasični radiološki film

zamjenjen monitorom,potrebna je radna stanica s odgovarajućim softverom na

kojem radiolog analizira slike .

• Radna stanica razvijena na osnovi PC-a za teleradiologiju i dislocirane odjele,

odjele intenzivne skrbi, polikliničke ambulante.

• DIGITALNE RADIOLOŠKE MREŽE - LAN

• Lokalne informatičke mreže povezuju različite uređaje za dobivanje slike

međusobno, a čitav se proces kontrolira preko servera.




19

• Posebni softveri koji kontroliraju razmjenjuju digitalne slike su PACS (Picture

Archiving and Communication System) sustavi koji se moraju prilagoditi

postojećem sustavu rada radiološkog odjela, ali i bolničkom informacijskom

sustavu (HIS)

• Laser- kamera (laserski printer rendgenskog filma)

• Uređaj koji na laser film ispisuje slikovne podatke s radnih stanica ili uređaja

povezanih u mrežu. Laserske kamere zajedno sa strojem za razvijanje filmova

čine cjelinu (nema potrebe za tamnom komorom). Laserske kamere koje koriste

suhe kemikalije za razvijanje filmova zovemo suhim laserskim kamerama.

FLUROSKOPIJA (DIJASKOPIJA) – STVARANJE RADIOGRAMA U ŽIVOJ SLICI

Osim radiografije koja predstavlja zamrznutu sliku dijela tijela kroz kojeg prolaze

rendgenske zrake, za prikaz promjena u vremenu (dinamiku), odnosno promatranje

pokreta, umjesto filma koristi se medij na kojem ne ostaju trajni zapisi. To je moguće

ostvariti uporabom fluorescentnih zaslona. Na taj se način stvara «živa» rendgenska

slika i mogu se promatrati pokreti pluća pri disanju, kontrakcije srca, protok kontrasta

u krvnim žilama, itd.

Intenziteti zračenja, koji stvaraju neposredno vidljivu sliku često su neprihvatljivo

veliki. Stoga se svjetlina primarne slike višestruko pojačava (oko 1000 puta)

uporabom pojačala slike. Metoda se naziva fluoroskopija i omogućava jedinstvene

dijagnostičke informacije. Mane metode su znatno veća količina zračenja, veće

apsorbirane doze te nešto lošija rezolucija u odnosu na radiografiju.

Izravna fluoroskopija (dijaskopija, prosvjetljavanje) je radiološka metoda pregleda kod

koje se «slika» nekog dijela tijela (pluća, srca, želuca) izravno promatra na zaslonu




20

rendgenskog uređaja. Problem predstavlja potreba dugotrajne adaptacije očiju za rad

u zamračenoj prostoriji (kod starih uređaja).

Danas je ova metoda u potpunosti zamjenjena indirektnom fluoroskopijom.

Neizravna fluoroskopija (indirektna fluoroskopija) uvedena je nakon otkrića

elektronskog pojačala.Tu se rendgenska slika promaranog dijela tijela nastala na

ekranu rendgenskog uređaja prenosi na elektronsko pojačalo, a s njega pomoću TV-

kamere na TV monitor ili videorekorder. Prednosti ove metode su: nekoliko tisuća

puta povećana svjetlina slike bez prilagodbe liječnika na rad u zamračenoj prostoriji,

smanjeno zračenje bolesnika, mogućnost prijenosa slike na velike udaljenosti

(teleradiologija).

Uređaj za dijaskopiju (prosvjetljavanje) ima sve bitne dijelove rendgenskog uređaja

uz dodatak fluorescentnog ekrana (zaslona) smještenog na stativu između bolesnika

i liječnika koji obavlja pregled.

Zaslon je građen od tanke ploče radiotransparentnog materijala (aluminij, plastika,

karton) na kojoj se nalazi fluorescentna folija s tankim slojem kristala fluorescentnog

materijala (cinkov sulfid) a ispred nje je zaštitno olovno staklo, a sve to u metalnom

okviru 42x42cm. Olovno staklo (2mm) štiti liječnika od rendgenskih zraka, koje

prolaze kroz tijelo bolesnika.

Suvremeni dijaskopski uređaji imaju upravljačku jedinicu izvan prostorije u kojoj je

smješten aparat (teledirigirani aparati). Prednosti su zaštita profesionalnog osoblja od

zračenja i mogućnost praćenja pregleda za više osoba. Korištenje ove vrste uređaja

moguće samo uz uporabu elektronskog pojačala i televizijskog lanca.

Prednosti dijaskopije u odnosu na radiografiju su:

· mogućnost praćenja fizioloških pokreta organa(srca, gutanja, peristaltike

želuca, crijeva),

· mogućnost namještanja koštanih frakturnih ulomaka kod prijeloma u

kirurškim salama

· praćenje položaja katetera kod dijagnostičkih i intervencijskih postupaka

Nedostaci:




21

· slabija mogućnost uočavanja detalja

· višestruka doza zračenja

KOMPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT)

Problem konvencionalne radiologije je efekt prekrivanja ili superpozicije fizioloških i

patoloških struktura na radiogramu te mogućnost prikazivanja različitih tkiva i

patoloških procesa u samo četiri razine (grupe) zacrnjenja rendgenskog filma. Naime,

na konvencionalnom radiogramu se mogu razlikovati četiri intenziteta sjena: sjena

intenziteta zraka, masnog tkiva, mekog tkiva i vapna. Od nefizioloških sjena na

radiogramu se mogu vidjeti i sjene intenziteta metala te kontrastnih sredstava.

Kompjutorizirana tomografija (CT) prikazuje poprečne presjeke tijela čime se

izbjegava mađusobno preklapanje sjena različitih organa ili tkiva. Nadalje, rasponi

sive skale (od najsvjetlijeg do najtamnijeg) su neusporedivo širi od konvencionalnog

radiograma, tako da se primerice meka tkiva na CT-u mogu međusobno razlikovati.

Tijekom 70-ih godina prošloga stoljeća britanski fizičar Godfrey Hounsfield uveo je

kompjutoriziranu tomografiju (engl. computerized tomography, CT) kao novu, složenu

rendgensku slikovnu metodu. Hounsfield je u ožujku 1973.g. uspio dobiti

kompjutorsku snimku aksijalnog presjeka glave. Amerikanac Alen MacCormak prvi je

postavio algoritam za kompjutorsku obradu podataka detektiranog, prolaznog

rendgenskog zračenja i na taj način napravio prvi «software« budućih CT uređaja.

Svaki CT uređaj se sastoji od osnovnih dijelova koji su neophodni za stvaranje i

prikupljanje podataka, njihov prijenos i obradu, te po potrebi, ponovnu rekonstrukciju i

evaluaciju optičke slike. Rendgenska cijev je posebne je konstrukcije kako bi mogla

izdržati velika opterećenja. Dugotrajne ekspozicije (od 1-50 i više sec) za vrijeme




22

rotacije, kao i velik broj ekspozicija u kratkom vremenskom razdoblju, zahtjevaju

posebno riješen sustav hlađenja rendgenske cijevi. Poseban sustav filtera i

kolimatora rendgenskog snopa mora osigurati zračenje najbliže monokromatskom

snopu. Detektori zračenja služe za prihvaćanje prolaznog rendgenskog zračenja kroz

objekt i njegovo pretvaranje u električni signal, koji je proporcionalan intenzitetu X-

zračenja. Signal će poslužiti za stvaranje digitalnog elektroničkog podatka koji će u

daljnjim kompjutorskim obradama oblikovati digitalnu «numeričku sliku«. Osnovne

vrste detektora su: kristalni (scintilacijski) detektori koji rade na principu pretvaranja

kvanta svjetlosne energije, koju emitiraju kristali cezijevog-jodida, bizmutovog

germanata i dr. u električne signale, zatim plinski (ionizacijski) detektori rade na

principu ionizacije plemenitih plinova ksenona i argona, konačno se dobije električna

struja razmjerna intenzitetu zračenja te keramički detektori. CT aparatura koristi više

kompjutora različitih funkcija. Jedan kompjutor koristimo za određivanje fizikalnih

uvjeta skeniranja i pohranjivanja gotovih slika na vanjske memorijske jedinice, dok

drugi kompjutor ima zadaću sortiranja, izračunavanja, pohranjivanja određenih

podataka te njihovu rekonstrukciju, kao i grafičku i statičku obradu tih podataka.

Posebni kompjutori mogu upravljati radom softverskog programa. Svi podatci, koje

sadrže programi ili su dobiveni obradom bolesnika i evaluacijom, pohranjuju se na

memorijske jedinice.

Ležaj bolesnika i kućište (gantry). Stol je opremljen pogonom za transportiranje

bolesnika unutar kućišta. Ležaju je obično pridodan pribor koji služi za preciznije

namještanje bolesnika. Tu podrazumijevamo držače za glavu, podmetače za noge i

kralješnicu te različite trake ili klinove za fiksiranje skeniranog dijela tijela ili po potrebi

cijelog tijela. Monitori su smješteni uz uređaj na evaluacijskog stanici radiološkog

tehnologa te na udaljenim radnim stanicama za obradu slike kojima se služe

radiolozi.

Suvremeni CT uređaji rade na principu rotacije rendgenske cijevi oko tijela bolesnika

koristeći lepezasti snop rendgenskog zračenja koji obuhvaća cijelo polje skeniranja.




23

Izvor rendgenskog zračenja i detektori na suprotnoj strano otvora kućišta, rotirajući

oko objekta za 360° prave velik broj projekcija, koje se rekonstruiraju u gotovi presjek

objekta. Vrijeme rotacije rendgenske cijevi (ujedno i ekspozicije) suvremenih skenera

je manje od 1 sekunde što omogućuje skeniranje svih organa, jer je moguće prilikom

skeniranja zaustaviti disanje bolesnika. Kod svake nove generacije CT uređaja

povećani su brzina rotacije i broj detektora, što je rezultiralo većom brzinom

snimanja, boljom prostornom rezolucijom te većim dijagnostičkim mogućnostima.

Kod konvencionalnih CT uređaja, rendgenska cijev i detektori pozicionirani su su

jedan nasuprot drugome u kućištu i rotiraju oko pacijenata. Svaka rotacija odgovara

jednom sloju debljine oko 5-10 mm. Nakon toga cijev se vraća u početni položaj,

pacijent se pomiče 5-10 mm i ponovnom rotacijom snima se slijedeći sloj. Kod

ovakvog načina skeniranja mogući su artefakti zbog disanja i pomicanja bolesnika.

Spiralni ( helical) CT uređaji. Tehnika se počinje razvijati od 1989. godine i

predstavlja novi koncept skeniranja. Nazvani su po kretanju rendgenske cijevi oko

snimanog objekta u obliku spirale. U tijeku ekspozicije stol se kontinuirano, linearno

kreće kroz primarni lepezasti snop x-zraka uz neprestanu rotaciju cijevi i

detektorskog niza. Rezultat je spiralno oblikovana putanja lepezastog snopa kroz

pacijenta. Na ovaj način velika anatomska regija može biti pokrivena u tijekom jednog

udaha, čime se izbjegnu artefakti disanja ili pomicanja bolesnika. Vrijeme

iskorištenosti x-zračenja je 100% jer nema gubitka vremena između dva susjedna

skena radi pomicanja stola s bolesnikom. Dobivajući tanke i dodirne presjeke (gusto

slagane u spirali) – spiralni CT može dati 3D rekonstrukcije vrlo visoke kvalitete.

Prednosti spiralne CT tehnike su računalni zapis cijelog volumena pregledavanog

objekta iz kojeg se po želji može rekonstruirati sloj određene debljine uz odabir

razmaka između 2 rekonstruirana sloja, zatim trodimenzionalni prikaz čitavog

volumena, mogućnost prikaza krvnih žila te virtualne endoskopske pretrage.




24

Višeslojni (Multislice CT -MSCT). Najmoderniji su višeslojni CT uređaji, koji

sadržavaju više detektorskih nizova sa 600-800 detektora u svakom redu. Višeredni

detektori omogućuju prikupljanje znatno veće količine podataka nakon prolaska

rendgenskih zraka kroz tijelo bolesnika. Rotacija rendgenske cijevi kod ovakvih

uređaja traje manje od 0,5 sec, čime je omogućen prikaz velikog volumena tijela

bolesnika za vrijeme zaustavljenog disanja od 10 do 15 sekundi. Multislice CT

predstavlja novo veliko otkriće u CT tehnologiji. S multislice CT uređajima dobivaju se

mnoga poboljšanja koja skraćuju vrijeme skeniranja i uz zadržavanje uske kolimacije

rendgenskog snopa. Kraće vrijeme skeniranja smanjuje artefakata micanja, pogotovo

kod djece ili kritično bolesnih pacijenata. Veći domet skeniranja posebno je važan

kod CT angiografija. Moguć je pregled cijele aorte s visokom prostornom rezolucijom,

a karotide mogu biti pregledane od aortnog luka do intrakranijalne cirkulacije.

Izvedive su i CT angiografije koje uključuju torakalnu i abdominalnu aortu, tako da

torako-abdominalne CT pretrage više ne predstavljaju problem, čak kada se zahtjeva

visoka prostorna rezolucija. MSCT transformira CT tehnologiju iz transaksijalne u

stvarnu trodimenzionalnu (3D) slikovnu tehniku. Osim tanjih presjeka, postiže se

izotropni prikaz uz identičnu prostornu rezoluciju u svim ravninama. MSCT uređajima

se nakon kompjutorske obrade, osim standardnih aksijalnih ili poprečnih slojeva,

dobiju i rekonstruirani koronarni te sagitalni slojevi – multiplanarne rekonstrukcije.

Nastanak CT slike

Izvor zračenja proizvodi uski kolimirani snop rendgenskih zraka koji pod različitim

kutovima prolazi kroz ravninu skeniranog presjeka. Oslabljene x- zrake nakon

prolaska kroz objekt prihvaćaju i mjere pravilno raspoređeni detektori. Analogne

informacije dobivene na detektoru u obliku električnog signala (nastale slabljenjem

zračenja prolaskom kroz objekt) pretvaraju se u analogno-digitalnom (A/D)

pretvaraču u digitalnu informaciju. Digitalne informacije se matematički obrađuju

pomoću računala, a za prikaz slike prelaze u D/A pretvarač gdje se pretvaraju u

analogne informacije u vidu sitnih točkica sive skale –pixela, koji imaju vlastite




25

karakteristike atenuacije rendgenskih zraka o čemu ovisi nijansa zatamnjenja na

monitoru ili slici. Prema tome, CT slika je matematička rekonstrukcija s ogromnim

brojem informacija, jer su detektori u stanju registrirati neznatne razlike u atenuaciji

x-zraka. Glavna karakteristika CT-a u radiologiji je mogućnost razlikovanja više vrsta

tkiva. Ova karakteristika CT aparature naziva se «rezolucija denziteta», odnosno

«rezolucija kontrastnosti». Karakteristična apsorpcija rendgenskog zračenja za

pojedinu vrstu tkiva naziva se «koeficijent apsorpcije» ili «koeficijent atenuacije»

tkiva, a izražava se u «Hounsfieldovim jedinicama» . Na temelju apsorpcijskih

vrijednosti gustoće, odnosno numeričkih podataka, u kompjutoru se formira slika,

pohranjena na matrici (rešetki). Najmanji dio matrice (jedinična površina) je piksel

kojem je pridružena određena apsorpcijska vrijednost gustoće iz određenog

volumena tijela, koji se naziva jedan voksel. Matrica, odnosno rešetka zadane je

veličine npr. 256x256, 512x512 ili 1024x1024 elemenata. Voksel, odnosno najmanji

volumen pregledavanog dijela tijela, je promjenjiv, ovisno o debljini presjeka i veličini

pregledavanog dijela tijela. Stupanj apsorpcije rendgenskog zračenja izražava se

posebnim mjernim sustavom, koji je definiran Hounsfieldovim jedinicama (HU).

Jedna Hounsfieldova jedinica je stupanj atenuacije rendgenskog zračenja pri

prolasku kroz jedan kubik vode pri temperaturi od 37° C. Slika na CT monitoru je

izražena u sivoj skali, pri čemu se numeričkom zapisu jednog piksela pridružuje

određena nijansa sive skale.

Substanca HU

Zrak -1000

Mast -120

Voda 0

Mišić +40

Kontrast +130




26

Kost +400 ili više

Na CT uređaje priključuju se visoko kvalitetne radne stanice s različitim programskim

paketima (software) izrađenim za dijagnostiku pojedinih organa i organskih sustava.

Tako su omogućene 2D i 3D rekonstrukcije, ali i “virtualne endoskopije”.

Obrada i prikaz slike

Multiplanarna rekonstrukcija (Multiplanar reformation – MPR). MSCT uređaji

omogućuju dobivanje dvodimenzionalne slike u bilo kojoj ravnini, koje nastaju

rekonstrukcijom podataka iz posloženih aksijalnih slojeva. Sagitalna i koronalna

rekonstrukcija mogu biti veoma korisne za prikazivanje anatomskih struktura

postavljenih okomito na ravninu presjeka. Najveći broj anatomskih struktura nije

savršeno okomit na ravninu CT presjeka i iz tog razloga je rekonstrukcija kosih

ravnina često korisnija nego sagitalne i koronalne sekcije.

Projekcija maksimalnog intenziteta (Maximum Intensity Projection -MIP). MIP se

koristi za prikaz struktura koje su većeg radiodenziteta od okoline, ali nisu velikog

volumena, primjerice krvne žile (posebice manji ogranci) ispunjene kontrastom kod

CT-angiografije.

Prikaz zasjenjene površine (Shaded Surface Display – SSD) je tehnika

trodimenzionalnog prikazivanja s prividom dubine pomoću sjenčenja površine. SSD

se koristi za prikaz skeleta, primjerice vizualizaciju kompliciranih 3D odnosa

koštanih ulomaka i vaskularnih struktura ili pak virtualnu endoskopiju. Objekti

prikazani u formi SSD se mogu rotirati i promatrati iz bilo koje perspektive.

Volumno prikazivanje (Volume rendering - VRT). Ovaj je oblik prikaza interesantan

za prezentiranje kompleksnih anatomskih odnosa npr. kod planiranja operacije

cerebralnih aneurizmi.




27

CT kao izrazito vrijedna dijagnostička metoda pomaže pri dijagnosticiranju različitih

patoloških promjena u organizmu, što dakako može biti od presudne važnosti za

postavljanje dijagnoze i utvrđivanje načina liječenja te za prognozu ishoda bolesti. CT

je neprikosnovena dijagnostička metoda u dijagnostici patoloških stanja na plućima i

ostalim strukturama u toraksu. Vrlo je velika uloga CT-a u neuroradiologiji, posebice

kod traume CNS-a. CT daje veliki doprinos i u dijagnostici bolesti abdominalnih i

zdjeličnih organa, kao i koštanog sustava. MSCT uređaji omogućuju izvrstan prikaz

vaskularnih struktura pa se u kliničkoj praksi redovito koriste MSCT cerebralne,

plućne i periferne angiografije, aortografije i venografije. MSCT omogućuje i virtualne

endoskopske pretrage pa se u kliničkoj praksi izvode virtualne kolonografije,

bronhografije i sl.

Ipak, uz sve pozitivne karakteristike CT-a kao dijagnostičke metode, nikako ne treba

zaboraviti da CT pretrage imaju i svoju negativnu stranu. To se u prvom redu odnosi

na izloženost primarnom i sekundarnom zračenju koje štetno djeluje na organizam na

više razina. Zbog toga je od velike važnosti postavljanje stroge indikacije za CT

preglede, odnosno strogo poštivanje algoritama pretraga, jer je nedopustivo da se

CT metodologijom dolazi do podataka koji su se u kliničkoj praksi pokazali dostupni i

na druge, manje štetne načine. Na taj način smanjit ćemo izlaganje djelovanju

ionizirajućem zračenju, što posebno značenje dobiva u pretragama djece,

adolescenata, ali i ostalih dobnih skupina.

MAGNETSKA REZONANCIJA (MR) U RADIOLOGIJI

Uređajem za dijagnostičku magnetsku rezonancu prikazuju se slojevi ljudskog tijela.

Pretraga se temelji na interakciji magnetnog momenta jezgri atoma s primjenjenim

magnetnim poljem uz istodobnu pobudu jezgri elektromagnetskim zračenjem –

radiovalovima. MR uređaj je građen od magneta, gradijentne zavojnice i gradijentnih

pojačala, radiofrekventne zavojnice i radiofrekventnih pojačala te računalnog




28

sustava. Snaga magnetskog polja stvorena magnetom MR uređaja mjeri se u

Teslama. S obzirom na snagu razvijenog magnetskog polja uređaji se dijele na

uređaje niske, srednje i visoke snage. S obzirom na način konstrukcije magneta,

uređaji se dijele na one s permanentnim magnetom te one sa supravodljivim

magnetom. Supravodljivost je pojava nestanka električnog otpora kod nekih

materijala pri vrlo niskim temperaturama, a postiže se uranjanjem zavojnica magneta

u tekući helij. Gradijentne zavojnice i pojačala potrebne su za izbor sloja snimanja,

određivanje debljine sloja te njegove prostorne lokalizacije. Radiofrekventne

zavojnice i pojačala služe kao izvor i prijamnik radiovalova. Računalni sustav služi za

generiranje parametara za određivanje vrste dobivene slike, kao i za obradu i

pohranjivanje dobivenih slika. Nastanak slike kod MR uređaja temelji se na atomima

koji imaju neparan broj protona i/ili neutrona te stoga i vlastiti magnetni moment. To

je osobina jezgre atoma vodika, koji je ujedno i vrlo raspostranjen u tijelu. Vodikovi

atomi se u magnetskom polju izlažu radiovalovima odgovarajuće frekvencije pri čemu

dolazi do rezonancije protona, a oni mijenjaju svoje usmjerenje. Nakon prestanka

djelovanja radiofrekventnog podražaja protoni se vraćaju u smjer glavnog

magnetskog polja te pritom emitiraju signal kojeg detektiraju radiofrekventne

zavojnice. MR omogućava niz načina snimanja, a bazični prikaz MR snimanja su T1 i

T2 mjerene slike. Karakteristični načini snimanja zovu se sekvence, a određene su

parametrima snimanja (npr. TE – time to echo, TR – time to repeat). MR se koristi

kod prikaza središnjeg živčanog sustava, koštano-mišićnog sustava, vrata, dojke,

srca, abdomena, zdjelice, prostate i krvnih žila.

Prednosti pregleda magnetskom rezonancijom su izostanak ionizirajućeg zračenja,

neinvazivnost, izvrsna kontrasnost te mogućnost izravnog slojevnog prikaz u bilo

kojoj odabranoj ravnini. Nedostaci ove metode su nabavna cijena MR uređaja, cijena

samog pregleda, dostupnost uređaja bolesnicima različitih regija, bučnost

gradijentnih zavojnica kod pregleda te uzak prostor (tunel unutar kućišta uređaja) za

smještaj pacijenta koji može izazvati klaustrofobičnu reakciju.




29

Danas je suvremena klinička bolnica nazamisliva bez uređaja za magnetsku

rezonanciju. MR je superiorna tehnika glede mogućnosti slikovnog prikaza središnjeg

živčanog sustava, lokomotornog sustava ili zdjeličnih organa u odnosu na sve ostale

slikovne dijagnostičke tehnike. Slikovni prikaz vrata, srca i probavnih organa pomoću

magnetske rezonancije je kompetitivan s drugim metodama, a omogućuje i dodatne

dijagnostičke informacije.

PRIMJENA ULTRAZVUKA (UTZ) U MEDICINSKOJ DIJAGNOSTICI

Medicinski dijagnostički ultrazvuk je metoda dobivanja slikovnih informacija pomoću

ultrazvuka o veličini, strukturi i rasporedu organa i tkiva u unutrašnjosti organizma.

Mehanički longitudinalni valovi frekvencije veće od 20 kHz nazivaju se ultrazvukom, a

u medicinsko dijagnostičke svrhe koristi se UTZ frekvencije između 2 i 25 MHz. UTZ

nastaje na temelju piezoelektričnog efekta. Piezoelektrični efekt predstavlja svojstvo

nekih materijala da se mehanički deformiraju kada se nađu u električnom polju te

pritom uzrokuju nastanak kratkih mehaničkih vibracija visoke frekvencije – UTZ

valova. Aparat za UTZ dijagnostiku sastoji se od centralne jedinice, ekrana te sonde.

Sonda ima funkciju izvora UTZ valova (odašiljač), no također i detekcije povratnih

odjeka iz unutrašnjosti tijela (prijamnik). Detekcija povratnih odjeka temelji se na

obrnutom piezoelektričnom efektu kod kojeg mehaničko naprezanje (povratni UTZ

valovi) materijala stvara električni naboj na njegovoj površini. Sonde se međusobno

razlikuju prema rasponu frekvencija koje mogu emitirati te prema obliku. S obzirom

na oblik razlikuju se linearne, konveksne te sektorske sonde. Nastanak UTZ slike

temelji se na primljenim reflektiranim te raspršenim UTZ valovima, a dobivena UTZ

slika predstavlja 2D sliku presjeka tijela do određene dubine. Najčešće korišteni

način prikaza zove se B (brightness) mode gdje su promjenjive amplitude povratnog

signala prikazane kao svijetle točke na ekranu varijabilnog intenziteta. Na zaslonu

uređaja dobije se živa slika odjeka iz tkiva kroz koja prolazi ultrazvučni snop. Doppler




30

UTZ pregled govori o protoku krvi. Takav način UTZ pregleda temelji se na

Dopplerovom efektu kod kojeg je frekvencija zvuka koju registrira prijamnik ovisna o

izvornoj frekvenciji odašiljača i o relativnoj brzini odašiljača i prijamnika. Odašiljač i

prijamnik su na ultrazvučnoj sondi, a pokretni reflektori su ertirociti u krvnoj struji.

Doppler UTZ pregled se prevenstveno koristi kod pregled krvnih žila te srca. UTZ je

kao dijagnostička metoda prisutna u brojnim granama medicine, a koristi se kod

pregleda svih dijelova tijela koja sadrže meka tkiva poput abdomena, vrata, dojki,

zglobova, srca, ploda kod trudnoće i sl. UTZ ima brojne prednosti poput toga da

nema ionizirajućeg djelovanja na promatrana tkiva, nije invazivan, dobivena slika se

prati u stvarnom vremenu (izvrsna je temporalna rezolucija) te je u današnje vrijeme

vrlo dostupan. Jedan od nedostataka UTZ-a smatra se subjektivnost liječnika kod

interpretacije UTZ pregleda.

Konvencionalni ultrazvučni pregled se vrši preko kože na koju se prisloni ultrazvučna

sonda, a između je sloj gela koji onemogućuje interpoziciju zraka (zrak raspršuje

ultrazvučni snop). Danas su razvijene brojne vrste intrakavitarnih sondi koje su

predviđene da mogu ući u tjelesne šupljine, odnosno šuplje organe i prikazivati

stijenke i okolna tkiva iznutra. Dobar je primjer transvaginalnog pregleda u

ginekologiji koji je u potpunosti zamijenio transabdominalni pristup jer su organi

daleko bolje dostupni pregledu iznutra (bliži su sondi, nema interpozicije zraka u

crijevima).

KONTRASTNA SREDSTVA U RADIOLOGIJI

Svrha primjene kontrastnih sredstava je pojačati i poboljšati dijagnostičke informacije

kod slikovnih prikaza anatomije i patologije organa i sustava. Prikazivanje organa i

organskih sustava uz primjenu kontrastnih sredstava naziva se kontrastnim

radiološkim pretragama.




31

Kontrastna sredstva značajnim udjelom sudjeluju u proračunu radiologije jer se radi o

materijalu koji se svakodnevno koristi u velikim količinama, posebice kod CT pretraga

i angiografija te u intervencijskoj radiologiji.

Poželjne karakteristike kontrastnih sredstava su: izostanak biološkog djelovanja

(nedjelotvornost, inertnost), fizikalno-kemijska stabilnost, ekonomska prihvatljivost.

Kontrastna sredstva moraju pojačati kontrast određenih tkiva u odnosu na okolinu,

posebice boesnih tkiva prema zdravima, poželjan je visoki stupanj topljivosti u vodi

(hidrofilija osigurava smanjenu toksičnost, između ostalog zbog učinkovitog

izlučivanja iz tijela). Kontrastna sredstva za CT, intravensku urografiju, DSA i sl.

moraju imati visoku koncentraciju joda. Poželjno je da intravenski kontrasti imaju

nisku viskoznost, nisku osmolalnost, kemijsku stabilnost i biološku sigurnost. Osim

navedenih, postoje i posebna kontrastna sredstva za primjenu u magnetskoj

rezonanciji i ultrazvuku kod kojih jod nije sastavni dio kemijskog spoja.

U radiološkoj dijagnostici anatomska struktura ili patološki proces se može

prezentirati sjenom (pozitivan kontrast) ili transparencijom (negativan kontrast).

U zdravom ljudskom tijelu na radiogramu razlikujemo 4. intenziteta sjene:

1. sjenu gustoće zraka (transparenciju)

2. sjenu gustoće masnog tkiva

3. sjenu gustoće mekih tkiva

4. sjenu gustoće kosti (vapna)

• nefiziološku gustoću daje sjena metala

Ako u ljudskom tijelu između susjednih organa nema prirodnog kontrasta, njihov

prikaz je moguć jedino dodavanjem umjetnog kontrastnog sredstva. Pozitivna

kontrastna sredstva su one kemijske supstance koje apsorbiraju rendgenske zrake

više od tjelesnih tkiva, dok negativni kontrasti smanjuju gustoću sjene organa. Plin u

probavnom sustavu ili izvan njega daje dostatan kontrast za dijagnozu

pneumoperitoneuma te za dijagnozu crijevne opstrukcije.

U negativna kontrastna sredstva ubrajaju se zrak, kisik (O2), dušični oksid (N2O) i




32

ugljični dioksid (CO2) Ona se mogu kombinirati s barij-sulfatom (dvostrukokontrastne

pretrage probavnih organa) ili s jodnim KS (dvostrukokontrastna artrografija)

Supstancije koje povećavaju apsorpciju rendgenskih zraka i daju intenzivniju

rendgensku sjenu zovu se pozitivna kontrastna sredstva. To su kemijski spojevi dvaju

elemenata: barija ili joda. Za magnetsku rezonanciju koriste se helati gadolinija.

BaSO4 - barijev sulfat

• netopljiv je u vodi i ne resorbira se u probavnoj cijevi pa je netoksičan (topljive

barijeve soli su toksične!)

• vodenu suspenziju čistog BaSO4 karakterizira velika gustoća rendgenske

sjene - vrlo dobra kontrasnost

• brzo sedimentira - za stabilizaciju suspenzije dodaju se različiti aditivi (škrob,

želatina, bolus alba, aditivi), a zbog neugodnog okusa dodaju se voćni sokovi,

kakao, šećer

• pogodan je za prikaz svih dijelova probavne cijevi

• bitno svojstvo suspenzije BaSO4 su adhezivnost za površinu sluznice i

stabilnost, a najvažnije svojstvo kvalitetne suspenzije je dobro oblaganje

površine sluznice

• najmanje toksično kontrastno sredstvo u radiologiji i ne uzrokuje nikakve

reakcije ako se pravilno koristi

Komplikacije kod primjene suspenzije barijeva sulfata su iznimno rijetke, a mogu

nastati barijski granulomi i crijevne adhezije ako BaSO4 dospije u peritonejsku

šupljinu (što se ne bi smjelo dogoditi). U krvnoj žili uzrokuje emboliju!

Rijetke su komplikacije:

1. aspiracija u bronh

2. prodor u medijastinum ili peritonealni prostor kod neprepoznate perforacije

probavne cijevi




33

3. može dovesti do stvaranja peritonealnih priraslica i/ili granuloma, barijski

granulomi mogu se stvoriti u apendiksu, ruptura kod Ba-klizme nastaje u

1:2250 pregleda

4. opstipacija, pogoršanje ileusa zbog zgušnjavanja (precipitacije) barijeve

suspenzije na mjestu suženja probavne cijevi (tm, striktura...)

5. embolija barijem kod irigografije u jetra ili pluća; moguća je kod ulceroznog

kolitisa zbog oštećenja dubljih slojeva sluznice kolona

Jodna kontrastna sredstva

Najčešće se koriste u vodi topljiva urotropna (nefrotropna) visoko i nisko osmolalna,

rijetko u vodi topljiva hepatotropna nisko osmolalna, a samo u posebnim indikacijama

netopljiva kontrastna sredstva

Vodotopljiva jodna kontrastna sredstva su najraširenija skupina kontrastnih

sredstava. Najčešće se primjenjuju intravenskim putem, a kao peroralna služe samo

u posebnim indikacijama: kod sumnje na perforaciju organa probavnog kanala,

nakon operacija i ozljede crijeva, kod postojanja ili sumnji na fistule. Kod

Hirschprungove bolesti i mekonijskog ileusa može se upotrijebiti kao terapijska

klizma. Najčešće se primjenjuje 76% natrij i meglumin - amiotrizoat (Gastrografin).

Ne resorbira se u probavnom kanalu pa nema toksičnih nuspojava.

Zbog hiperosmolalnosti ( pet puta veća od plazme) valja ga oprezno upotrebljavati u

djece jer može izazvati edem pluća (opasnost vodotopljivog kontrasta pri peroralnoj

primjeni kod fistule sa bronhom!)

ULJNA KONTRASTNA SREDSTVA - ograničena upotreba (embolizacije)

VODOTOPLJIVA KONTRASTNA SREDSTVA za parenteralnu primjenu (najčešće

upotrebljavana)

• intravenski, intraarterijski, izravno u šuplje organe

• urogenitalni sustav, spinalni kanal, krvne žile, tjelesne šupljine, bilijarni sustav

• primjena u CT-u - povećanje gustoće tkiva




34

Poželjne osobine kontrastnih sredstava

1. visoka rendgenska gustoća koja im omogućuje dobru kontrastnost - što više

atoma joda ili barija po jednoj molekuli

2. biološka inercija, (izostanak specifičnog biokemijskog djelovanja) ne mijenja

biokemijske reakcije u organizmu

3. fizikalno-kemijska stabilnost (da naknadno ne stvara u tijelu toksične spojeve, i

da se prebrzo kemijski ne razlaže)

4. da se mogu proizvesti praktični farmakološki pripravci

5. prihvatljiva cijena

Dodatni zahtjevi za jodna vodotopiva kontrastna sredstva:

• niska osmolalnost (što manji broj čestica po jednom mililitru)

• odsustvo ionizacije, odnosno disocijacije na anion i kation

• dobra topljivost u vodi (a time i u krvi), treba sadržati hidrofilne lance u strukturi

molekule, što manje lipofilan (lipofilne tvari mogu prolaze kroz membrane u

stanicu, što je nepoželjno jer u stanici KS djeluje toksično)

• niža viskoznost (osim ako je ona poželjna zbog dijagnostičkih razloga)

Kontrastna sredstva se na različite načine apliciraju u šuplje organe, primjerice u

probavni trakt, kardiovaskularni sustav, traheobronhalno stablo, bilijarni trakt,

urogenitalni trakt, u patološke šupljine i kanale (primjerice fistule).

Rizik za pojavu oštećenja bubrežne funkcije kontrastom je povećan kod:

1. jače dehidracije (pacijent treba biti dobro hidriran),

2. davanja većih količina KS,

3. već postojeće renalne bolesti (akutno zatajenje bubrega se javlja u značajno

većem postotku bolesnika sa kroničnim zatajenjem bubrega, a iznimno rijetko

u pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom),

4. šećerne bolesti sa nefropatijom,




35

5. uzimanja nefrotoksičnih medikamenata,

6. srčane insuficijencije (slabija perfuzija bubrega!),

7. multiplog mijeloma s paraproteinurijom,

8. hiperuricemije,

9. jake hipertenzije,

10. visoke dobi >70 g

Kontraindikacije kod bolesti štitnjače

1. čvorasta struma štitnjače

2. hipertireoza bez obzira na uzrok

3. anamneza i klinička slika suspektna na hipertireozu

4. terapija radioaktivnim jodom u tijeku ili u planu

5. radioizotopna dijagnostika jodom u planu

Ako se planiraju laboratorijske pretrage tiroidnih hormona koje su neodložne, tada

treba odgoditi uporabu jodnih KS.

Neželjene reakcije na jodna kontrastna sredstva

• KEMOTOKSIČNE REAKCIJE:

toksičnost samog joda je rijetka (jod je čvrsto vezan u makromolekuli),

lipofilnija KS su obično jače kemotoksična, naročito ako se apliciraju u većoj dozi i

brzo.

• OSMOLALNE REAKCIJE obuhvaćaju

oštećenje eritrocita, hematoencefalne barijere, endotela, pojavu vazodilatacije,

bol, trombozu, poremećaj osmotske ravnoteže u novorođenčadi. Ove reakcije nastaju

zbog visoke osmolalnosti kontrastnog sredstva i ovisne su o dozi.

• ANAFILAKTOIDNE ili PSEUDOALERGIJSKE REAKCIJE

Ova su reakcije nepredvidive. Mehanizmi nisu potpuno razjašnjeni:

imunološka reakcija antigen-antitijelo, vezanje proteina, inhibicija kolinesteraze

s produženim učincima acetil-kolina, djelovanje na stanične membrane,




36

oslobađanje vazoaktivnih amina (histamin, serotonin, bradikinin). U liječenju

su efikasni antihistaminici. Ove rakcije su češće nakon intravenske nego

nakon intraareterijske primjene zbog prolaska KS kroz pluća-oslobađanje

histamina iz plućnih mastocita), aktivacija sustava komplementa.

• PRAVE ANAFILAKTIČKE REAKCIJE

Vrlo su teške i nisu ovisne o dozi KS, započinju u tijeku injiciranja KS a 75%

unutar 5 minuta, nikakvo testiranje ih ne može predvidjeti (čak ih može i uzrokovati)

Čuvanje i skladištenje kontrastnog sredstva

• oko 5 godina u normalnim uvjetima normalni uvjeti uključuju: sobna

temperatura (ako je na 0° C tada može kristalizirati, na temp. > 30 C dolazi do

dekompozicije i oslobađanja slobodnog joda!!! (npr. na suncu), izvan zone

zračenja

Kontrastna sredstva i trudnoća

• urotropna KS nesmetano prolaze kroz placentu i ulaze u fetalni krvotok

• mogući su poremećaji funkcije štitnjače u fetusa

• primjena KS u trudnoći dozvoljena je u vitalnim indikacijama

Kontrastna sredstva za megnetsku rezonanciju

• jakost signala dobivenog iz tkiva na MRI ovisi o gustoći protona, vremenima

relaksacije T1 i T2, brzini protona, difuziji protona

• KS za MRI se izravno ne prikazuju na slici kao sjena (kao što se prikazuju

jodna i barijeva KS) nego mijenjaju (skraćuju) vrijeme relaksacije T1 (rjeđe i

T2) pa se npr. pojačava kontrastnost između tumorskog i normalnog tkiva

• paramagnetna svojstva imaju atomi metala s jakim magnetskim momentom:

Mn, Ni, Cr, Fe i Gd (gadolinij)

• najjače paramagnetičan spoj je Gd-DTPA (dietiltriaminopentaacetat)




37

• ovisno o magnetskim svojstvima KS za magnetsku rezonanciju se dijele na

paramagnetska i superparamagnetska

• paramagnetska KS skraćuju T1 čime na MR slici pojačavaju signal primljen iz

tkiva, dok superparamagnetska KS (npr. magnetit Fe3O4) skraćuju T2 vrijeme

relaksacije te slabe signal iz tkiva

• Gd-DTPA u niskim dozama pojačava signal (prevladava učinak na T1), a u

visokim dozama smanjuje signal (prevladava učinak na T2)

Kontrastna sredtva za primjenu kod ultrazvuka

• Stvaranje ultrazvučne slike temelji se na odbijanju akustičkih valova od

struktura u tkivu, dok se stvaranje RTG slike temelji na različitom slabljenju X-

zraka prolaskom kroz tkiva i organe

• reflektivnost (ehogenost) tkiva ovisi o količini kolagena, masti i fibroznih

struktura, odnosno o broju međuploha između dijelova tkiva različitih

akustičkih otpora

UZV KS treba povećati količinu energije koja se odbija od struktura tkiva, i time

pojačati B-mod ili Dopplerski signal

• to se najčešće postiže pomoću sitnih mjehurića (microbubbles) otopljenim u

kontrastnim sredstvima koja se miješaju sa krvi te imaju različiti akustički otpor

od okolnog tkiva; za dobru reflektivnost mjehurići bi trebali biti što veći, ali ipak

dovoljno mali da ne izazovu plinske embolije u plućima (8+3µm), podjednake

veličine, stabilni, otporni na zvučni tlak.

DIGITALNA SUPTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA

Angiografija je radiološka metoda prikazivanja arterija i vena uz pomoć kontrastnoga

sredstva injiciranog u određenu krvnu žilu. Stoga se općenito angiografije dijele na

arteriografije koje označavaju prikaz arterija te flebografije kojima se prikazuju vene.




38

Rutinskoj primjeni angiografija pridonijelo je usavršavanje rendgenske aparature,

pronalazak manje toksičnih jodnih kontrastnih sredstava i usavršavanje tehnike

punkcije krvnih žila i perkutanog uvođenja katetera Seldingerovom tehnikom.

Uvođenje pak digitalne suptrakcijske angiografije otvorilo je put razvoja novih

dijagnostičkih postupaka, ali i brojnih terapijskih zahvata širenjem intervencijske

radiologije.

Kada se dijagnostički problem ne može riješiti neinvazivnim pretragama pristupa se

angiografskom pregledu. Oprema i pribor za angiografiju vrlo su složeni. Osnovna

aparatura je rendgenski uređaj koji omogućuje digitalizaciju slike, brisanje neželjenih

sjena kao što su npr. sjene kosti i zraka u crijevima digitalnim putem, tako da se

nakon konverzije u analognu sliku prikažu samo krvne žile bez okolnih struktura. Na

taj način uvođenjem digitalne suptrakcijske angiografije (DSA) omogućeno je

postizanje kvalitetnog prikaza krvnih žila s malom količinom kontrastnog sredstva, što

je omogućilo primjenu sve tanjih katetera. Angiografski kateteri izrađuju se u velikom

broju oblika, veličina i tvrdoće kako bi se za svaku žilu mogao odabrati kateter koji

omogućuje najsigurniji i najkvalitetniji selektivni prikaz svake žile. Postoji i veliki broj

žica vodilica koje omogućuju uvođenje katetera u arteriju kroz punkcijski otvor. Od

ostalog angiografskog pribora treba spomenuti punkcijske igle različita oblika i

veličine, uvodnicu s ventilnim mehanizmom koji smanjuje gubitak krvi itd. Kateter se

kod angiografija uvede kroz jednu od perifernih arterija, najčešće kroz zajedničku

femoralnu arteriju ili ponekad i kroz aksilarnu arteriju.

Pojednostavljeno, angiografija se izvodi u sterilnim uvjetima tako da se na

odabranom mjestu punkcije učini mala incizija kože putem koje se perkutanom

punkcijom uvede igla u lumen arterije ili vene. Zatim se kroz iglu uvede u krvnu žilu

metalna žica vodilica putem koje se onda uvodi potrebni kateter blagim

potiskivanjem. Potiskivanjem katetera žica vodi kateter na potrebno mjesto u tijelu što

se kontrolira dijaskopijom. Kateter postavljen na željeno mjesto u tijelu se spoji sa

visokotlačnom štrcaljkom putem koje se injicira kontrast u točno određenoj količini,

pritisku i brzini protoka obzirom na vrstu pretrage. Kod angiografija se upotrebljava




39

jodno vodotopljivo kontrastno sredstvo i to neionsko, niskoosmolarno ili

izoosmolarno.

Na učinjenim angiogramima klasično se razlikuju rana i kasna arterijska, kapilarna ili

prijelazna te venska faza.

Angiografije su invazivne dijagnostičke pretrage te su i moguće komplikacije

uzrokovane kontrastnim sredstvom (toksične reakcije i reakcije preosjetljivosti na

jodna kontrastna sredstva), zatim komplikacije na mjestu punkcije krvne žile kao i

komplikacije uzrokovane kateterom i priborom. Učestalost lakših komplikacija kreće

se između 1-2%, a težih do 0,5% slučajeva. Prije zahvata neophodno je bolesnika

upoznati sa svrhom i tijekom pretrage i upozoriti ga na moguće komplikacije te dobiti

njegov pristanak što mora biti i dokumentirano u povijesti bolesti pacijenta.

Upotrebom pak suvremenih kontrastnih sredstava kao i uvođenjem DSA metode kod

koje se koriste uži kateteri i manja količina kontrasta smanjena je incidencija

komplikacija.

Veliki dio dijagnostičkog područja arteriografija zamijenjen je manje invazivnim

metodama kao što su npr. Doppler, MSCT i MR angiografije. U nekim područjima

dijagnostike arteriografije su ostale nezamjenjlive, a indikacije za angiografske

preglede su brojne. U prvom redu to su bolesti i anomalije krvnih žila u različitim

dijelovima organizma. Kao najčešće indikacije za angiografski pregled možemo

navesti aterosklerozu, ishemiju, trombozu, aneurizme, A-V fistule, vaskularne

malformacije, tumore, arteritise, fibromuskularnu displaziju, krvarenja i traumu.

Razvojem i usavršavanjem angiografija došlo je i do razvoja intervencijske radiologije

te je uska povezanost dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Svrha je intervencijske

radiologije pojednostavniti ili poboljšati postupke koji su se ranije izvodili kirurški i to

tako da se smanji rizik zahvata, znatno snizi incidencija komplikacija i smrtnost,

isključi potreba za općom anestezijom i skrati hospitalizacija. Ukratko, radi se o

zamjeni rizičnijeg i skupog kirurškog zahvata radiološkim intervencijskim postupkom

uz podjednak klinički rezultat. Međutim, zahvati su znatno poštedniji za bolesnike, a

značajna je financijska ušteda bolničkom proračunu, odnosno zdravstvenom sustavu




40

u cjelini. Svakako da za svaki angiografski pregled i intervencijski radiološki zahvat

treba postojati opravdana i stroga indikacija jer osim mogućih komplikacija kod

postupaka, mora se voditi računa i o izloženosti pacijenta štetnom učinku

ionizirajućeg zračenja. Treba naglasiti također da izvođenje angiografija i

intervencijskih postupaka zahtijeva skupocjenu i visokosofisticiranu radiološku

opremu, a potrebna je i dobra ekipiranost, iskustvo te permanentna edukacija

angiografskog tima.

MAMOGRAFIJA

Mamografija je radiološka pretraga kojom se prikaže struktura dojke na

odgovarajućem mamogramu. Za svaku dojku koriste se po dvije projekcije sa točno

određenim smjerom rendgenskih zraka. Kod snimanja dojka je komprimirana između

dviju ploča kako bi se žlijezdana struktura što jednakomjernije rasporedila, odnosno

izbjeglo preklapanje sjena na debljim djelovima organa. Pretraga je ponešto

neugodna za bolesnicu (velike su individualne razlike), ali daje izuzetno vrijedne

podatke u svezi ranog otkrivanja raka dojke. Prvu mamografiju žena treba učiniti sa

40 godina, a kontrolne mamografije svake dvije godine. Treba napomenuti da se

pritom dojka izlaže značajnoj količini rendgenskog zračenja, ali je korist od ranog

otkrivanja raka i s tim u svezi smanjenja smrtnosti veća u odnosu na potencijalnu

štetu.

Mamografija se izvodi na posebnom radiološkom uređaju koji koristi rendgensko

zračenje manje prodornosti i stoga većeg biološkog efekta.

U RH se provodi program mamografskog probira s ciljem što ranijeg otkrivanja

znakova koji upućuju na mogućnost raka dojke. U slučaju pozitivnog nalaza, žene se

upućuju na dopunske radiološke pretrage koje mogu uključivati i biopsiju (uzimanje

uzorka tkiva). Mamografski probir se financira posebnim sredstvima određenim za tu

namjenu, odnosno ne ulaze u sustav zdravstvenog osiguranja. Žena koja dobije

poziv se ne mora odazvati, no dobiva upute i pojašnjenja o korisnosti pretrage te




41

raspored pregleda prema dostupnim ustanovama. Pozivaju se sve žene između

pedesete i šezdesetdevete godine života prema određenom registru (primjerice

mjesto boravka, popis birača i sl.). Općenito, programi probira se provode kada šira

društvena zajednica procjeni da korist za opću populaciju može opravdati trokoškove

koji pritom nastaju. U pravilu se radi o čestim bolestima kod kojih određena

djagnostička ili terapijska metoda značajno utječe na ishod.

Documents

Slikovne Dijagnosticke Pretrage Medicinski Fax Ri