SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan MS ESTONIAs2 estonia – slutrapport. Rapporten har översatts från engelska. Om den svenska texten avviker från den engelska, gäller den engelska

SLUTRAPPORT

Ro-ro passagerarfärjan

MS ESTONIAsförlisning i Östersjönden 28 september 1994

Svensk översättning

Den för Estland, Finland och Sverigegemensamma haverikommissionen

estonia – slutrapport 1.

SlutrapportRo-ro passagerarfärjan

MS ESTONIAsförlisning i Östersjönden 28 september 1994

Svensk översättning

Den för Estland, Finland och Sverigegemensamma haverikommissionen

2 estonia – slutrapport .

Rapporten har översatts från engelska. Om den svenska texten avviker från den engelska,gäller den engelska texten.

Typografi, layout: Mia Marjomäki, Edita Ab.

Illustrationer: Tim R. E. Autero, Pertti Broas, Polisen i Finland, Gunnel Göransson,Tuomo Hokkanen, Hilkka Hänninen, Kai Katajamäki, Matti Kiipula, Risto Laiho,Lehtikuva Oy, MacGREGOR Oy, Antti Rantanen, Paula Raivio, Magnus Rietz,Sakari Rintala, SSPA, Sven Lindahl, Lars Ternblad AB, Hans Wermelin

Omslagsfoto: Pekka Friman

Undervattensfoto: Finska gränsbevakningen och Rockwater A/S

Nautiska kartor: © Finska Sjöfartsstyrelsen

© Den gemensamma haverikommissionen för MS ESTONIA och Edita Ab.

ISBN 91-38-31458-4

Edita AbHelsingfors 1998

Den gemensamma haverikommissionen

ESTLAND: Transportministeriet, Viru 9, Tallinn EE-0101Tfn + 372-6 397 613, Fax +372-6 397 606FINLAND: Haverikommissionen, Georgsgatan 36, FIN-00100 HelsinkiTfn + 358-9 1825 7635, Fax + 358-9 1825 7811SVERIGE: Statens haverikommission, P.O. Box 12538, SE-102 29 StockholmTfn + 46-8 441 38 27, Fax +46-8 441 38 21


Förord till den svenska översättningen

I december 1997 överlämnade den för Estland, Finland och Sverige gemensammahaverikommissionen sin slutrapport med anledning av passagerarfärjan MS ESTONIAsförlisning den 28 september 1994. Rapporten är avfattad på engelska som också varitkommissionens arbetsspråk. I och med att rapporten överlämnades hade kommissio-nen slutfört sitt uppdrag.

Statens haverikommission har låtit göra nu föreliggande svenska översättning avslutrapporten. Auktoriserade translatorn Bo Widegren har gjort ett första utkast tillöversättning som sedan har bearbetats av den svenska delen av den gemensammahaverikommissionen; Ann-Louise Eksborg, Hans Rosengren, Olle Noord (ledamöter),Mikael Huss (expert), Sten Anderson (observatör) och Gunnel Göransson (administra-tör).

Såsom framgår av missivet till slutrapporten är det den engelska versionen som harvitsord. Om det skulle föreligga några skillnader i betydelse mellan den svenskaöversättningen och den engelska grundtexten, är det således den engelska texten somgäller.

Vid arbetet med översättningen har några smärre sakfel hittats i den engelska texten.Dessa har anmärkts i noter.

Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamålanvända allt material i denna översättning. Detta gäller såväl texter som bilder, tabelleroch figurer.

För den svenska delen av kommissionen

Ann-Louise Eksborg



December 1997 ESTONIA

Regeringen i republiken Estland

Slutrapport om MS ESTONIAs förlisningden 28 september 1994

Enligt en överenskommelse mellan Estland, Finland och Sverige som träffats av de treländernas statsministrar, bildades den 29 september 1994 en för de tre ländernagemensam haverikommission, med uppgift att undersöka passagerarfärjan MS ESTO-NIAs förlisning den 28 september 1994. Kommissionen består av tre ledamöter frånrespektive land under ordförandeskap av en av de estniska ledamöterna – ESTONIAförde estnisk flagg. Varje land har utsett experter att biträda kommissionen.

I april 1995 gav kommissionen ut en delrapport som behandlade tekniska frågor ochslutsatser. Kommissionen har nu slutfört sin uppgift och presenterar slutrapporten omolyckan. I stort gäller fortfarande de slutsatser som fanns i delrapporten. Förutomtekniska frågor omfattar denna slutrapport alla övriga faktorer och omständigheter somhar befunnits bidra till uppkomsten och utvecklingen av olyckan. Om det föreliggernågra skillnader i betydelse mellan översättningar av den engelska texten, är det denengelska texten som gäller. Kommissionen är enig på alla punkter i slutrapporten.

för Estland för Finland för Sverige

Uno Laur Kari Lehtola Ann-Louise EksborgOrdförande

Heino Jaakula Heimo Iivonen Hans Rosengren

Jaan Metsaveer Tuomo Karppinen Olle Noord

Likalydande till:

Statsrådet i republiken FinlandRegeringen i kungadömet Sverige


Förord Den gemensamma haverikommissionen har slutfört sin utredning om MS ESTONIAsförlisning, en katastrof som krävt det högsta antalet dödsoffer i fredstid i Östersjön.

Kommissionen har noggrant beaktat allt tillgängligt underlag som har direkt sambandmed olyckan och räddningsinsatsen. I detta underlag ingår dokument och uppgifterom fartyget och dess drift, vittnesmål, analys av aktuella väder- och sjöförhållanden,resultat av dykarnas undersökningar och analys av det bärgade bogvisiret. För att nåfullständig kunskap om händelseförloppet har kommissionen därtill låtit utförateoretiska och experimentella studier för att på ett mera detaljerat sätt analyserafartygets rörelser och belastningar i sjögång, hållfasthet, manöveregenskaper ochstabilitet vid vattenfyllning. Vidare har kommissionen ansett det nödvändigt attundersöka konstruktionsunderlaget och drifthistorien för fartyget och att insamlainformation om andra tillbud med skadade bogvisir samt att ta upp rättsliga ochadministrativa frågeställningar.

Denna slutrapport omfattar alla faktorer och omständigheter som anses ha bidragit tillolyckans utveckling och utfall. I rapporten redovisar kommissionen de fakta manfunnit, analyser och utvärderingar, slutsatser som dragits på grundval av arbetet ochde rekommendationer som gjorts för att bidra till förebyggandet av liknande olyckori framtiden. Det grundläggande syftet med att utreda olyckan har varit att fastställaomständigheterna kring och orsakerna till den, i syfte att förbättra sjösäkerheten ochundvika ytterligare olyckor. Det är inte kommissionens uppgift att fördela ansvar ellerrikta klander, i den mån detta inte är nödvändigt för att utredningens huvudsyfte skallkunna fullgöras.

Många personer och organisationer har i hög grad bidragit med stöd, råd och assistanstill kommissionen. Deras insatser erkänns tacksamt.

Under utredningens gång har olika omständigheter medfört förändringar med avse-ende på vilka personer som varit ledamöter i kommissionen och vilka som varitanlitade som experter. Det är med stor saknad vi minns Börje Stenström och SimoAarnio, som inte fick uppleva slutrapportens färdigställande. Deras sakkunskap ochbidrag till rapporten var av största värde.

Slutligen vill kommissionen framföra sin djupaste medkänsla med anhöriga ochvänner till dem som omkom i olyckan.

8 estonia - slutrapport .

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

FörordDen gemensamma haverikommissionen 13Tillsättning 13Status 14Arbetsplan 14

Resumé 15

DEL 1 FAKTA

1 Olyckan 21

2 Ägarförhållanden ochtrafikhistoria 232.1 Trafikhistoria under finsk flagg 23

2.2 Under estnisk flagg 23

2.3 Trafikhistoria med avseende påvågförhållanden 25

3 Fartyget 273.1 Bakgrund 273.1.1 Kontrakt, specifikation, bygge och leverans 273.1.2 Nybyggnadsbesiktning 28

3.2 Allmän beskrivning och data 283.2.1 Generalarrangemang 283.2.2 Skrov och däcksarrangemang 313.2.3 Framdrivnings- och kontrollsystem 323.2.4 Elsystem 323.2.5 Ballastsystem 333.2.6 Bildäcksarrangemang 333.2.7 Bryggans utformning 333.2.8 Utrustning och system för navigering 343.2.9 Kommunikationsutrustning 343.2.10 Underhåll, ombyggnader och skador 35

3.3 Bogvisirs- och rampinstallation 353.3.1 Allmänt 353.3.2 Detaljerad teknisk beskrivning av bogvisiret 363.3.3 Konstruktionsunderlag för bogvisiret och dess

låsanordningar 403.3.4 Detaljerad beskrivning av bogens lastramp 41

3.3.5 Manöver-, övervaknings- och kontrollsystemför bogvisiret och rampen 41

3.3.6 Besiktningar, underhåll, skador och reparationer 42

3.4 Arrangemang och utrustning för nödsituationeroch livräddning 43

3.4.1 Allmänt 433.4.2 Livbåtar och flottar 433.4.3 Livbojar och flytvästar 443.4.4 Flytande nödradiosändare (EPIRBs) 443.4.5 Larmsystem 443.4.6 Utrymningsvägar och instruktioner 443.4.7 Information till passagerarna 44

3.5 Lasthanteringssystem 443.5.1 Lastsurrningsutrustning 443.5.2 Rutiner och instruktioner 44

3.6 Certifikat och besiktningar 453.6.1 Efterlevnad av internationella konventioner 453.6.2 Certifikat som gällde vid olyckan 453.6.3 Efterlevnad av bestämmelser om kollisionsskottets

placering 463.6.4 Föreskrivna besiktningar 463.6.5 Klassningssällskapets besiktningar 47

3.7 Fartygets manöveregenskaper 473.7.1 Allmänna iakttagelser 473.7.2 Fartresurser 473.7.3 Stabilitetsdokumentation 473.7.4 Sjöegenskaper 48

4 Verksamhet ombord 494.1 Allmänt 49

4.2 Besättningen 494.2.1 Fartygets bemanning 494.2.2 Däcksbefälens och däcksmanskapets

kvalifikationer 494.2.3 Maskinbefälens och maskinmanskapets

kvalifikationer 504.2.4 Cateringpersonalen 51

4.3 Arbetsrutiner och arbetsorganisation 514.3.1 Däcksavdelningen 514.3.2 Maskinavdelningen 524.3.3 Cateringavdelningen 52

4.4 Säkerhetsorganisation 524.4.1 Säkerhetsorganisationens utveckling 524.4.2 Nödsignaler 524.4.3 Larmgrupper 534.4.4 Utbildning och övningar 54

INNEHÅLL

estonia - slutrapport 9.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

5 De yttre förhållandena underresan 555.1 Tidtabell och rutt 55

5.2 Fartygets allmänna tillstånd vid avgång 55

5.3 Fartygets avgångskondition 55

5.4 Meteorologiska förhållanden 565.4.1 Väder 565.4.2 Vågor 575.4.3 Ljusförhållanden och sikt 585.4.4 Hydrologiska förhållanden 58

5.5 Fart 59

6 Sammandrag av vittnesmålfrån överlevande 616.1 Inledning 61

6.2 Sammandrag av vittnesmål från överlevandebesättningsmedlemmar på vakt 61

6.2.1 Sammandrag av den extra andrestyrmannensvittnesmål 61

6.2.2 Sammandrag av vakthavande matrosensvittnesmål 62

6.2.3 Sammandrag av tredjemaskinistens vittnesmål 646.2.4 Sammandrag av systemteknikerns vittnesmål 656.2.5 Sammandrag av motormannens vittnesmål 67

6.3 Sammandrag av vittnesmål från överlevandepassagerare och från besättningsmedlemmarsom inte hade vakt 67

6.3.1 Vittnesmål rörande lastsurrning 676.3.2 Rapporter från däck 1 686.3.3 Rapporter från däck 4 696.3.4 Rapporter från däck 5 716.3.5 Rapporter från däck 6 746.3.6 Rapporter från däck 7 766.3.7 Rapporter från däck 8 776.3.8 Rapporter från obestämda platser 786.3.9 Rapporter från trapporna 786.3.10 Rapporter från öppet däck, däck 7 806.3.11 Rapporter från vittnen i vattnet 836.3.12 Rapporter från vittnen i olika flytetyg 836.3.13 Sammandrag av vittnesmål rörande flytvästar 90

7 Räddningsinsatsen 917.1 Sammanfattning av räddningsarbetet 91

7.2 Räddningsorganisationen 927.2.1 Allmänt 927.2.2 Finland 937.2.3 Sverige 947.2.4 Estland 947.2.5 Samverkan 94

7.3 Marina nödradio-och säkerhetssystem samtnödtrafiken 95

7.3.1 Marina radiotrafiksystem 957.3.2 Passning av nöd- och säkerhetstrafik 967.3.3 Den inspelade nödtrafiken 987.3.4 Flytande nödradiosändare (EPIRBs) 99

7.4 Inledning av räddningsinsatsen 997.4.1 Allmänt 997.4.2 Insats 99

7.5 Räddningsinsatsen 997.5.1 Sjötrafiken i området 997.5.2 Allmänna kommentarer om fartygen 1037.5.3 Fartygens insats 1047.5.4 Allmänna kommentarer, helikoptrar 1077.5.5 Räddningshelikoptrarnas insats 1107.5.6 Insatser med flygplan 1157.5.7 Transport av räddade till säkerhet 116

7.6 Det mänskliga utfallet 1167.6.1 Fakta om omkomna och överlevande 1167.6.2 Obduktionsresultat 116

8 Konstateranden efter olyckan 1198.1 Vrakets lokalisering 119

8.2 ROV-undersökningar 119

8.3 Bärgning av visiret 119

8.4 Dykarinsats 119

8.5 Skador på vraket 1208.5.1 Vrakets allmänna skick 1208.5.2 Yttre skador på skrovet 1208.5.3 Skador på visiret 1218.5.4 Skador på rampen 124

8.6 Skador på visir- och rampfästanordningarna 1258.6.1 Visirets bottenlås 1258.6.2 Visirets sidolås 1268.6.3 Visirets gångjärnsarrangemang 1268.6.4 Visirets manöversystem 1278.6.5 Rampens fäst- och låsanordningar 1288.6.6 Övervakningsanordningar för visir och ramp 128

8.7 Inredningens skick 129

8.8 Observationer på bryggan 129

8.9 Dödsoffer 129

8.10 Livräddningsutrustning 130

8.11 Nödradiosändarna (EPIRB) 130

8.12 Andra observationer 133

10 estonia - slutrapport .

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA

9 Internationella konventioner,lagstiftning, föreskrifter ochsamverkan 1379.1 Internationella samarbetsformer och

konventioner 137

9.2 Nationell sjöfartsadministration ochlagstiftning 138

9.3 Klassningssällskap 139

9.4 Förhållandet mellan rederi, varv,tillsynsmyndighet och klassningssällskap 140

9.5 HERALD OF FREE ENTERPRISE-olyckansbetydelse för utvecklingen av säkerhetsföre-skrifterna 140

10 Ro-ro färjetrafikens historia påÖstersjön 14310.1 Inledning 143

10.2 Trafikutvecklingen 143

10.3 Lastdäcksarrangemang 145

10.4 Färjetrafiken på rutten Tallinn—Stockholm 145

11 Olyckor och tillbud medbogportar 14711.1 Allmänt 147

11.2 Kort historik över inträffade tillbud 147

11.3 DIANA II-tillbudet 148

DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING

12 Redovisning av separataundersökningar 15312.1 Bestämning av vågbelastningar på visiret genom

modellförsök 15312.1.1 Försöksprogram 15312.1.2 Resultat i sammandrag 15412.1.3 Långa försöksserien i sned bogsjö 15412.1.4 Våglastkomponenter — våghöjdens, kursens och

fartens inverkan 155

12.2 Numerisk simulering av vertikala våglaster påbogvisiret 156

12.2.1 Inledning 15612.2.2 Simuleringsmetod 15612.2.3 Resultat 15712.2.4 Jämförelse med resultat från modellförsöken 158

12.3 Skattning av maximala våglaster på visiret vidolyckstillfället 159

12.4 Beräkningar av våginducerade rörelser 16012.4.1 Beräkningsmetod 16012.4.2 Resultat 160

12.5 Bestämning av hydrodynamiska egenskaper ikrängt tillstånd med hjälp av modellförsök 161

12.6 Simulering av hur fartyget vattenfylldes ochsjönk 162

12.6.1 Flytläge och stabilitet under vattenfyllning 16212.6.2 Simuleringar av vatteninflödet 163

12.7 Undersökning av visirets infästning 16412.7.1 Allmänt 16412.7.2 Identifiering av material och mikroskopiska

iakttagelser 16512.7.3 Undersökningar av infästningarna 166

13 Olycksförloppet 17113.1 Väderförhållanden 171

13.2 Händelseförlopp 17113.2.1 Inledning 17113.2.2 Förberedelser för resan 17313.2.3 Bogvisirets och rampinstallationens skick 17413.2.4 Resan fram till olyckan 17413.2.5 Bogvisiret lossnar 17513.2.6 Slagsidan ökar och fartyget förliser 17513.2.7 Utrymningen 176

13.3 Åtgärder på bryggan 176

13.4 Indikationer och larmsignaler frånbogområdet 180

13.5 Skadeförlopp på bogvisir och ramp 180

13.6 Inredningsdäcken vattenfylls och fartygetsjunker 181

estonia - slutrapport 11.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

14 Ägarförhållanden ochdriftsformer 185

15 Utvärdering av visir- ochrampinfästningarnas hållfasthet 18715.1 Konstruktionsunderlag för bogvisiret 18715.1.1 Bureau Veritas krav på visirinfästningarna 18715.1.2 Varvets konstruktionsförfarande 187

15.2 Våglaster på visiret 188

15.3 Utvärdering av bottenlåsanordningen 189

15.4 Utvärdering av sidolåsanordningarna 190

15.5 Utvärdering av gångjärnen på däck 191

15.6 Manuella låsanordningar 192

15.7 Utvärdering av visirets manövercylindrar ochderas infästningar 192

15.8 Rampens lås 192

15.9 Övriga skador på visiret 193

15.10 Bristningsförlopp och infästningarnaskombinerade hållfasthet 193

15.11 Kommentarer till konstruktionen 194

15.12 Jämförelse mellan konstruktionskrav och faktiskinstallation 196

15.13 Klassningssällskapens och tillsynsmyndig-heternas genomdrivande av föreskrifter 196

16 Analys av utrymningen 19916.1 Utrymningens början 199

16.2 Mobilisering av ledningsgruppen på bryggan 199

16.3 Larmning och åtgärder på bryggan 199

16.4 Besättningsmedlemmars aktiviteter 200

16.5 Hinder för utrymningen 200

16.6 Passagerares och besättningsmedlemmarsreaktioner 201

16.7 Gränserna för utrymningen och resultatet 202

16.8 Räddningsutrustningen 202

17 Räddningsinsatsen 20317.1 Inledning 203

17.2 Nödtrafiken 203

17.3 Svar på Mayday-anropen 20417.3.1 Fartyg 20417.3.2 MRCC och MRSC 205

17.4 Räddningsenheternas beredskap 208

17.5 Ledning 20817.5.1 MRCC Åbo 20817.5.2 Räddningsledaren på olycksplatsen (OSC) 210

17.6 Åtgärder på olycksplatsen 21017.6.1 Fartyg 21017.6.2 Helikoptrar 211

17.7 Övriga observationer 21417.7.1 Räddningsutrustning 21417.7.2 Journalister i helikoptrar 215

18 Efterlevnad av bestämmelserna omkollisionsskott 21718.1 Historik över efterlevnaden av

bestämmelserna 217

18.2 Följderna av att kraven inte efterlevts 218

18.3 Tillsynsmyndighetens roll 218

19 Regelverkets utveckling efterolyckan 219

DEL 4 SLUTSATSER

20 Undersökningsresultat 223

21 Slutsatser 225

22 Rekommendationer 227



Den gemen-samma haveri-kommissionen

TillsättningDen gemensamma estnisk-finsk-svens-ka haverikommissionen bildades den 29september 1994 i enlighet med ett beslutfattat av de tre ländernas statsministrarden 28 september 1994 i Åbo i Finland.

Ordförande

Andi Meister, Republiken Estlands trans-port- och kommunikationsminister(t.o.m. 1996-07-30)

Efter att ha avgått från ministerpostenden 17 april 1995, fortsatte han såsomledamot av kommissionen i enlighet medett beslut av den estniska regeringen den12 maj 1995.

Uno Laur, sjökapten, styrelseordförandevid Consulting of Merchant Marine Ltd,utnämnd av Republiken Estlands presi-dent (fr.o.m. 1996-09-24)

Estniska ledamöter

Uno Laur (t.o.m. 1996-09-23)Enn Neidre, sjökapten, chef för operati-va avdelningen vid Estonian ShippingCompany (t.o.m. 1996-04-16)

Priit Männik, jur.kand., stf generaldi-rektör, estniska polisen (fr.o.m. 1996-04-16 t.o.m. 1997-10-27)

Heino Jaakula, skeppsbyggare, avdel-ningschef, Estniska sjöfartsstyrelsen(fr.o.m. 1996-07-30)

Jaan Metsaveer, fil. dr., professor, Tal-linns tekniska universitet (fr.o.m. 1997-10-28)

Finska ledamöter

Kari Lehtola, jur. kand, direktör, Plane-ringskommissionen för undersökning avstorolyckor

Heimo Iivonen, konteramiral, direktör,Finlands Sjöräddningssällskap

Tuomo Karppinen, tekn. dr, forsknings-chef, Finlands tekniska forskningsinsti-tut, tillverkningstekniska enheten

Svenska ledamöter

Olof Forssberg, jur. kand, generaldirek-tör, Statens haverikommission (t.o.m.1997-05-27)

Ann-Louise Eksborg, jur. kand, gene-raldirektör, Statens haverikommission(fr.o.m. 1997-06-16)

Hans Rosengren, sjökapten, sjöoperativutredningschef, Statens haverikommis-sion

Börje Stenström, civing., sjöteknisk ut-redningschef, Statens haverikommissi-on, avled 1997-02-25

Olle Noord, sjökapten, United TankersAB (fr.o.m. 1997-06-16)

Estniska experter

August Ingerma, fil. dr., (strukturhåll-fasthet)

Heino Jaakula, (t.o.m. 1996-07-29)

Jaan Metsaveer, (t.o.m. 1997-10-27)

Priit Männik, (t.o.m. 1996-04-15)

Enn Neidre, (fr.o.m. 1996-04-17)

Estnisk observatör

Kalle Pedak, sjökapten, generaldirektör,estniska sjöfartsmyndigheten

Estniska administratörer

Tiit Kaurla, civ.ing., Transport- och kom-munikationsministeriet

Aet Varik, fil. kand., Transport- och kom-munikationsministeriet

Finska experter

Simo Aarnio, sjökapten (sjöoperativafrågor), avled 1996-01-22

Kari Larjo, sjökapten (sjöoperativa frå-gor) (fr.o.m. 1996-02-27)

Harri Rahikka, förste poliskommissarie(kontaktperson, finska polisen)

Klaus Rahka, tekn. dr., (strukturhåll-fasthet)

Seppo Rajamäki, fil. mag., (sjöradio)

Finsk observatör

Jukka Häkämies, chef för Sjöfartsinspek-tionen, Finska sjöfartsstyrelsen

Finsk administratör

Pirjo Valkama-Joutsen, fil. mag., Plane-ringskommissionen för undersökning avstorolyckor


Svenska experter

Mikael Huss, tekn. dr. (skeppsbyggnad)

Olle Noord (t.o.m. 1997-06-15)

Bengt Schager, fil.mag. (mänskligt bete-ende i organisationer), (t.o.m. 1997-09-08)

Svensk observatör

Sten Anderson, sjökapten, Sjöfartsver-ket

Svensk administratör

Gunnel Göransson, Statens haverikom-mission

StatusDen gemensamma haverikommissionenbildades med syfte att finna orsaken tillolyckan, att utreda varför antalet dödsof-fer blev så stort och att lämna förslag tillåtgärder ägnade att bidra till att liknandeolyckor förhindras i framtiden.

Vid kommissionens första samman-träde den 29 september 1994 ansågs detväsentligt att kommissionen skulle upp-träda som en enhet när det gällde att draslutsatser och utge officiella rapporter. Isjälva utredningsarbetet skulle däremotdeltagarna från de tre länderna vara obe-roende, utan någon skyldighet att rap-portera tillbaka till eller att agera enligtanvisningar från de länder som hadeförordnat dem.

ArbetsplanVid det första sammanträdet fördeladesutredningsarbetet mellan de estniska, fin-ska och svenska ledamöterna av kom-missionen.

Kommissionen har haft 20 internasammanträden, som har upptagit sam-manlagt 51 dagar. Utöver kommissio-nens plenarsammanträden, har ex-pertmöten och möten i andra arbets-grupper ägt rum.

Lokalisering av ESTONIAs vrakLokaliseringen av ESTONIAs vrak på-börjades dagen efter olyckan, den 29september 1994. Vraket hittades den 30september 1994.

Undervattensoperationer medfjärrmanövrerad undervattenskamera(ROV)Vraket filmades med en fjärrmanövreradundervattenskamera den 2 oktober 1994och för erhållande av ytterligare detaljer,därefter på nytt den 9–10 oktober 1994och den 19 juni 1996.

Lokalisering och bärgning avbogvisiretESTONIAs bogvisir påträffades den 18oktober 1994. Det togs upp till ytan den18 november 1994 och fördes till Hangöi Finland.

DykoperationerDykundersökningar av vraket, inklusiveen besiktning av området kring bogenoch av kommandobryggan, genomför-des den 2–5 december 1994.


Resumé Detta är den gemensamma haverikom-missionens slutrapport om bakgrundenoch händelseutvecklingen som ledde tillro-ro passagerarfärjan ESTONIAs förlis-ning strax före kl. 02.001 den 28 septem-ber 1994 och om den därefter följanderäddningsinsatsen. Fartyget befann sigpå en reguljär resa från Tallinn till Stock-holm med 989 personer ombord.

Rapporten består av fyra delar. Denförsta delen innehåller fakta om olyckan,räddningsinsatsen, ESTONIA och dessdrifthistoria samt en sammanfattning avde överlevandes vittnesmål. Den andradelen ger bakgrundsinformation eller an-dra fakta med anknytning till olyckan,t.ex. en kort bakgrundsredogörelse förpassagerarfärjetrafiken på Östersjön ochen genomgång av bogportshaverier. Dentredje delen redovisar resultaten av kom-missionens analys och utvärdering avolyckan och räddningsinsatsen. I dendelen ingår också kortare redovisningarav de enskilda utredningar som gjorts förkommissionens räkning. Detaljerade un-dersökningsrapporter och kopior av deviktigaste underlagen finns samlade i ettseparat supplement. I den fjärde delenframläggs slutsatserna på grundval av detarbete som utförts av och för kommis-sionen.

DEL 1FAKTA

Kapitel 1 ger fakta om de viktigaste hän-delserna under olycksresan och om själ-va olyckan samt en mycket kortfattadredogörelse för räddningsarbetet.

Kapitel 2 redogör för fartygets drift-historia under finsk och estnisk flaggmed tonvikt på organisationen för drif-ten och på vilka erfarenheter delägarna itrafiken Tallinn–Stockholm hade. Kapi-tel 2 innehåller även allmän statistik omvågförhållanden som fartyget mött undersin tidigare seglationshistoria.

Kapitel 3 är en allmän teknisk be-skrivning av ESTONIA med särskild in-riktning på bogvisirs- och rampinstalla-

tionerna, med detaljerade tekniska dataom konstruktion och uppbyggnad av dess-as låssystem, inklusive övervakning ochkontroll. Fartygets historia – särskilt bog-visirets och rampinstallationernas – medavseende på underhåll, ändringar, skadoroch reparationer redovisas. Nöd- och liv-räddningsutrustning och tillhörande ar-rangemang ombord redovisas summariskti 3.4. Fartyget var byggt för att uppfyllaföreskrifterna i en lång rad uppräknadeinternationella konventioner och efterlev-naden av föreskrifterna var dokumentera-de av certifikat. Frågan om kollisionsskot-tets överensstämmelse med gällande nor-mer diskuteras något mer ingående. Devid olyckstidpunkten gällande certifika-ten granskas och ändringarna av ordaly-delsen i det viktigaste certifikatet, Passen-ger Ship Safety Certificate, som måsteförnyas varje år, förklaras i detalj.

Kapitel 4 beskriver organisationen avverksamheten ombord med arbetsruti-ner och innehåller kortfattad informa-tion om utbildning och behörighet hossamtliga däcks- och maskinbefäl som vari tjänst under olycksresan. Säkerhetsor-ganisationen beskrivs i sin helhet.

Kapitel 5 är det andra kapitel somdirekt behandlar olyckan. De yttre om-ständigheterna – vind, sjöhävning, siktoch strömförhållanden under olycksre-san – beskrivs på grundval av informa-tion som inhämtats från meteorologiskainstitut. Kapitlet avslutas med en beräk-ning av ESTONIAs fart under resan. Fart-profilen har konstruerats med ledning avDGPS- registreringar för passagerarfär-jan SILJA EUROPAs fart och jämförs medobservationer av den faktiska farten.

Kapitel 6 är en sammanställning avalla utsagor som gjorts av de överlevandeoch täcker deras upplevelser från tidenomedelbart före olyckan fram till rädd-ningen. Kapitlet är indelat i två delar. Iden första delen relateras vittnesmål somlämnats av de enskilda besättningsmed-lemmar som hade vakt under olyckan;den andra delen innehåller en samman-fattning av vittnesmål både från passage-rare och från övriga besättningsmedlem-

1 Om annat ej sägs är alla klockslag angivna i estnisk tid = UTC + 2 timmar.

16 estonia – slutrapport.

mar. I kapitel 6 görs en så trogen sam-manfattning som möjligt av de överle-vandes utsagor. Enskilda detaljer ansesinte nödvändigtvis som fakta och kanavvika från kommissionens uppgifter iandra kapitel.

Kapitel 7 börjar med en allmän redo-görelse för räddningsinsatsen. Det tarförst upp internationella konventionerom säkerhet till liv till sjöss och sedansjöräddningsorganisationerna i Estland,Finland och Sverige samt samarbetetmellan dessa länder.

I avsnittet om ESTONIAs nödtrafikbeskrivs de radiokommunikationssystemsom var i bruk vid olyckstidpunkten ochde kustradiostationer som bevakade nöd-trafiken. ESTONIAs nödtrafik från kl.01.22 till kl. 01.30 den 28 september1994 har i sin helhet skrivits ut frånbandupptagningar.

Avsnittet om räddningsoperationenbörjar med en uppställning i kronologiskordning över de viktigaste räddningsin-satserna under de första timmarna. Där-efter beskrivs de insatser som gjordes avfartygen, helikoptrarna och flygplanen.Avsnittet avslutas med uppgifter omomkomna och överlevande.

Slutrapportens första del avslutas medkapitel 8, som innehåller en detaljeradredovisning av skadorna på vraket, ram-pen och bogvisiret med deras infästning-ar, så som de observerats visuellt med enfjärrmanövrerad undervattensrobot(ROV), vidare dykinsatsen och arbetetefter det att visiret hade bärgats och förtsi land. Skadorna illustreras med åtskilli-ga fotografier. Dykarbetets omfattningbeskrivs och dykarnas iakttagelser påkommandobryggan och på andra ställeni vraket, bl.a. rörande offren, redovisas iresuméform. Det skick i vilket ESTO-NIAs livräddningsutrustning och flytan-de nödradiosändare (EPIRBs) befann signär de påträffades efter olyckan beskrivsi 8.10 respektive 8.11.

DEL 2ANKNYTANDE FAKTA

I kapitel 9 ingår en allmän redovisning avdet internationella samarbetet och de

internationella konventionerna inom ra-men för den Internationella sjöfartsorga-nisationens (IMO) verksamhet samt enkortfattad beskrivning av de estniska,finska och svenska sjöfartsmyndigheter-na. En redogörelse lämnas för klassnings-sällskapens roll och deras relationer tillredare, varv och de nationella sjöfarts-myndigheterna. De problem som note-rats beträffande säkerheten på ro-ro far-tyg före ESTONIA-katastrofen uppmärk-sammas med särskild betoning av olyck-an med HERALD OF FREE ENTERPRI-SE år 1987.

Kapitel 10 är en kort ekonomisk ochteknisk historik över ro-ro färjetrafikenpå Östersjön. Kapitlet innehåller bl.a. enlista över passagerarfärjor som satts itrafik mellan sydvästra Finland och Stock-holmsregionen av Silja Line och VikingLine mellan åren 1959 och 1993, medbeskrivning av bogportsarrangemang.

Några av de olyckstillbud, där dethelt eller delvis har förekommit fel påbogvisirets låsanordningar på finska ochsvenska ro-ro passagerarfärjor i trafik påÖstersjön och Nordsjön sammanfattas ikapitel 11. Skadans typ och omfattninganges i varje enskilt fall, liksom de efterolyckan vidtagna åtgärderna. DIANA II-incidenten i januari 1993 i södra Öster-sjön har utretts grundligare, eftersomhon hade visir- och låsanordningar somvar snarlika ESTONIAs.

DEL 3ANALYS OCH

UTVÄRDERINGKapitel 12 inleder rapportens analysdel.Där ges en översikt av de olika utredning-ar som utförts för kommissionen. Deinnehåller bl a en analys av vågbelast-ningarna på visiret enligt modellförsökoch numeriska simuleringar, beräkning-ar av våggenererade rörelser och en ana-lys av hydrostatiska och hydrodynamis-ka egenskaper under fartygets vattenfyll-nad och undergång. Kapitlet redovisarockså i resuméform de olika undersök-ningar av hållfasthet och metallurgiskaaspekter som genomförts på komponen-ter som bärgats från visiret och fartyget

samt beräkningar av låsanordningarnashållfasthet.

Kapitel 13 är ett centralt kapitel i dendel av rapporten som redovisar kommis-sionens syn på händelseförloppet, ochsom börjar med förberedelserna förolycksresan och slutar med ESTONIAsförlisning. Kapitlet är baserat på en ana-lys av vittnesuppgifterna (kapitel 6) ochav alla tekniska observationer och data,av vilka huvuddelarna finns sammanfat-tade i kapitlen 3, 5, 8, 12 och 15.

De eventuella bristerna i visirets ochrampens låssystem och deras effekt påfartygets drift analyseras i 13.2.3. Förlus-ten av visiret och slagsidans utvecklingbehandlas kortfattat i 13.2.5 respektive13.2.6, medan en grundligare redogörel-se lämnas i 13.5 och 13.6.

Åtgärderna på kommandobrygganmot bakgrund av den information somstod till vaktbefälets förfogande analyse-ras i 13.3, vari ingår en analys av effektenav ESTONIAs fart på passagerarkomfortoch på olycksförloppet. Den tidrymd somomfattas börjar med de första tecknen påatt något var fel, ungefär vid tiden förvaktombytet kl. 01.00, och slutar närnödtrafiken upphör kl. 01.30.

På bryggan fanns det indikatorlam-por för att visa om visiret respektiverampen var låsta eller olåsta. Hur dessalampor fungerade och deras indikationeroch andra tidiga larm när visiret börjadelösgöras analyseras i 13.4.

I kapitel 14 beskrivs ESTONIAs ägar-förhållanden och driftorganisation ochanalyseras om dessa förhållanden kan habidragit till olyckan.

I kapitel 15 analyseras visir- ochrampinfästningarnas tekniska arrange-mang. Konstruktion, tillverkning ochgodkännande diskuteras. Arrangemang-ets beräknade kombinerade hållfasthetjämförs med de av vågorna alstrade be-lastningarna och en sannolik brottlastni-vå och skadeföljd redovisas.

Kapitel 16 är en analys av fartygetsutrymning, från de första tecknen påolyckan tills fartyget övergavs av alla somkunde göra det. Kapitlet bygger på vitt-nesuppgifter och dykarnas fynd efterolyckan. I kapitlet behandlas larmning,


besättningens agerande och ansträng-ningar, passagerarnas agerande, olikahinder för utrymningen och vilken bety-delse som rationellt och irrationelltmänskligt beteende hade.

Kapitel 17 är en analys av räddning-sinsatsen på grundval av informationeroch data som sammanfattats i kapitel 7. Ikapitel 17 behandlas först nödtrafikenmellan fartygen och kustradiostationer-na. De åtgärder som nödanropen initie-rade ombord på fartygen i ESTONIAsnärhet och på de landbaserade rädd-ningsstationerna, särskilt MRCC Åbo,analyseras i 17.3. Kapitlets sista del hand-lar om fartygens och helikoptrarnas in-

satser under räddningsarbetet.Kapitel 18 börjar med en diskussion

om utvecklingen av de finska och svens-ka sjöfartsmyndigheternas praxis att påpassagerarfärjor acceptera en alltför för-ligt placerad bogramp som en övre för-längning av kollisionsskottet – i stridmed SOLAS-konventionens föreskrifter.I samma kapitel jämförs också bogramps-arrangemanget på ESTONIA med någraandra samtida passagerarfärjor och slut-satser dras om vilken effekt på olyckansom den bristande efterlevnaden av före-skrifterna kan ha haft.

ESTONIA-olyckan föranledde enomfattande aktivitet inom den interna-

tionella sjöfartsorganisationen (IMO) av-seende alla aspekter på ro-ro passagerar-färjornas säkerhet. Arbetet har lett till enförbättring av existerande säkerhetsföre-skrifter och framtagning av detaljeradenya föreskrifter, av vilka en stor del redanhar trätt i kraft. De nya säkerhetsföre-skrifter som har tagits fram av IMO efterolyckan redovisas i kapitel 19.

DEL 4SLUTSATSER

Del 4 redovisar undersökningsresultat,slutsatser och rekommendationer i ka-pitlen 20, 21 respektive 22.



DEL 1 FAKTA



KAPITEL 1

Olyckan○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

SWEDEN

Stockholm

FINLAND

ESTONIA

Mariehamn

Turku

Hanko

Helsinki

Tallinn

ÅLAND ISLANDS

Utö

Den estniskflaggade ro-ro passagerarfär-jan ESTONIA (figur 1.1) avgick från Est-lands huvudstad Tallinn den 27 septem-ber 1994 kl. 19.15 för en ordinarie resa

till Stockholm, Sveriges huvudstad (figur1.2). Fartyget hade 989 personer om-bord, varav 803 passagerare.

Fartyget lämnade hamnen med alla

Figur 1.2 ESTONIAs rutt och olycksplatsen.

Figur 1.1 Ro-ro passagerarfärjan ESTONIA.


fyra huvudmotorerna i gång och utanförhamnområdet sattes full marschfart sombibehölls fram till olyckstidpunkten. Vin-den var sydlig, 8–10 m/s. Sikten var godmen med regnskurar.

Kl. 20.00 övertogs vakten på brygganav andrestyrman B1 och tredjestyrman.

Resan förlöpte normalt. Sjöhävning-en var måttlig längs den estniska kusten,men ökade när fartyget lämnade de skyd-dade vattnen. Fartyget hade en lätt styr-bords slagsida på grund av en kombina-tion av tvärskepps viktfördelning, last-fördelning och vindtryck mot babords-sidan.

Allteftersom resan fortsatte ökadevindhastigheten successivt och vindenvred mot sydväst. Sikten översteg mesta-dels 10 nautiska mil. Vid midnatt varvinden sydvästlig 15–20 m/s och densignifikanta våghöjden 3–4 meter. Farty-gets rullning och stampning ökade grad-vis och en del passagerare blev sjösjuka.

Omkring kl. 00.25 nådde ESTONIAen girpunkt på positionen N59°20',O22°00' och gick därifrån på sann kurs287°. Farten var ca 14 knop och fartygetmötte sjön på babords bog. Eftersomrullningen ökade, fälldes stabilisatorfe-norna ut.

Under sin ordinarie rond på bildäckhörde vakthavande matrosen, strax förekl. 01.00, en metallisk smäll från områ-det kring bogen, när fartyget träffades aven kraftig våg.

Vakthavande matrosen informeradeandrestyrman B om vad han hade hörtoch beordrades att försöka ta reda på vadsom hade förorsakat smällen. Matrosengjorde det genom att vänta vid rampen,lyssna och kontrollera indikatorlampor-na för bogvisirets och rampens låsanord-ningar. Han rapporterade att allt föreföllnormalt.

Kl. 01.00 övertogs vakten på brygganav andrestyrman A och fjärdestyrman.

Efter att ha blivit avlösta lämnade andre-styrman B och tredjestyrman bryggan.

Från ca kl. 01.05 uppmärksammma-de också många passagerare och någrabesättningsmedlemmar – som hade fri-vakt och var i sina hytter – onormaltbuller under 10 minuter.

Vakthavande matrosen återvände frånsin rond strax efter vaktavlösningen, komifatt befälhavaren och kom in på brygganalldeles bakom honom. Kort därefterskickades matrosen ner till bildäck för attta reda på orsaken till de ljud som pertelefon hade rapporterats till bryggan.Han lyckades dock inte ta sig till bildäck.

Omkring kl. 01.15 lossnade visiretfrån bogen och föll över stäven. Rampenslets upp helt och hållet och stora vatten-mängder kunde strömma in på bildäck.Mycket snabbt fick fartyget en kraftigstyrbords slagsida. Hon girades babordoch farten minskades.

Passagerare började rusa uppför trap-porna och panik utbröt på många ställen.Många passagerare blev instängda i sinahytter och hade ingen chans att kommaut i tid. Flytvästar delades ut till de pas-sagerare som lyckades ta sig till båtdäck.De hoppade i sjön eller spolades över-bord. Några lyckades klättra upp i livflot-tar som hade lösgjorts från fartyget. Ingalivbåtar kunde sjösättas på grund av denkraftiga slagsidan.

Omkring kl. 01.20 ropade en svagkvinnoröst via det allmänna högtalarsys-temet på estniska ”Häire, häire, laeval onhäire”, dvs. ”Alarm, alarm det är alarm påfartyget”. Ett ögonblick senare sändes ettinternlarm för besättningen via det all-männa högtalarsystemet. Strax däreftergavs allmänt livbåtslarm.

Ett första nödanrop (Mayday) frånESTONIA uppfångades kl. 01.22. Ettandra nödanrop sändes kort därefter ochkl. 01.24 hade 14 fartygs- och landbase-rade radiostationer – däribland sjörädd-

ningscentralen MRCC Åbo – mottagitnödanropen.

Ungefär vid denna tidpunkt hade allafyra huvudmotorerna stannat. Huvudge-neratorerna stannade något senare ochnödgeneratorn startade automatiskt ochlevererade ström till den viktigaste ut-rustningen och viss belysning i allmännautrymmen och på däck. Fartyget drev nuliggande tvärs sjön.

Slagsidan åt styrbord ökade och vat-ten hade börjat strömma in på inred-ningsdäcken som fortsatte att vattenfyl-las med avsevärd hastighet. Fartygets styr-bordssida var helt under vatten omkringkl. 01.30. I vattenfyllningens slutskedevar slagsidan mer än 90 grader. Fartygetsjönk snabbt med aktern före och för-svann från de kringliggande fartygensradarskärmar omkring kl. 01.50.

Räddningsinsatser initierades av sjö-räddningscentralen MRCC Åbo. Omkringen timme efter ESTONIAs förlisning an-lände fyra passagerarfärjor som befannsig i närheten till olycksplatsen. Rädd-ningshelikoptrar tillkallades och den för-sta anlände kl. 03.05.

Under natten och de tidiga morgon-timmarna räddade helikoptrar och assis-terande fartyg 138 människor. En av deräddade avled senare på sjukhus. Underdagen och de följande båda dagarna bär-gades 92 döda. Flertalet saknade följdefartyget i djupet.

Vraket påträffades på internationelltvatten inom Finlands ansvarsområde försjöräddning (Search and Rescue Region)vilande på havsbottnen på ca 80 metersdjup med kurs 95° och med en styrbordsslagsida på ca 120°. Bogvisiret saknadesoch rampen var delvis öppen.

Vrakets position är N59°22,9',O21°41,0'. Visiret, som har bärgats, lo-kaliserades på N59°23,0', O21°39,2',omkring en nautisk mil väster om vraket.

1 ESTONIA hade två andrestyrmän, här kallade ”andrestyrman A” och ”andrestyrman B”.


KAPITEL 2

Ägar-förhållandenochtrafikhistoria

→ →→

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

2.1 Trafikhistoria

under finsk flaggFartyget levererades till Rederiaktiebola-get Sally den 29 juni 1980 under namnetVIKING SALLY och sattes in i dagligtrafik mellan Åbo och Mariehamn i Fin-land och Stockholm.

Rederiaktiebolaget Sally, med huvud-kontor i Mariehamn, var vid den tiden ettav Finlands större rederier med intresseni tank- och passagerarfartyg. Rederiet varett av tre företag som tillsammans bilda-de marknadsföringskonsortiet ”VikingLine” för färjetrafik mellan Finland ochSverige (se 10.2).

År 1986 förvärvades fartyget av denfinsk-svenska koncernen Effjohn, ägaretill konkurrenten Silja Line. Fartyget fort-satte dock att gå i trafik i Viking-flottanunder sitt ursprungliga namn. Den tek-niska driften lades ut på entreprenad tillden återstående delen av Sally-rederiet.

I april 1990 tog Effjohn-koncernenhelt över driften av fartyget och överfördehenne till Silja Line under namnet SILJASTAR för fortsatt trafik mellan Åbo ochStockholm.

I januari 1991 överfördes fartyget tillWasa Line, ett annat dotterbolag i Eff-john-koncernen, och sattes in på WasaLines linjer i Bottenhavet mellan Vasa iFinland och Umeå och Sundsvall i Sverige.Fartyget döptes då om till WASA KING.Hon gick i trafik på denna rutt tills honsåldes till Estline Marine Company Limi-ted, som är registrerat på Cypern.

Fartyget stod under finsk tillsyn ochförde finsk flagg från leveransen framt.o.m. den 14 januari 1993.

2.2Under estnisk flagg

Fartyget överlämnades den 15 januari1993 till Estline Marine Company Limi-ted. Hon registrerades på Cypern för attman skulle uppfylla de krav som Europe-an Bank of Reconstruction and Develop-ment ställde för att finansiera fartygetgenom hypotekslån. Tillstånd till paral-lell registrering i Estland hade utverkatsoch fartyget skrevs in i det estniska far-tygsregistret den 28 januari 1993.

Efter leveransdockning i Åbo togsfartyget i drift för passagerar- och gods-befordran mellan Tallinn och Stockholmunder sitt nya namn, ESTONIA. Förstaresan ägde rum den 1 februari 1993 ochtrafiken fortsatte därefter med avgångarvarannan dag från Tallinn respektiveStockholm. Figur 2.1 visar en samman-fattning av fartygets trafikhistoria.

Estline Marine Company Limited äg-des till lika delar av Estonian ShippingCompany Limited (ESCO) och Nordthu-lin Luxembourg S.A. Det sistnämndabolaget var helägt av det svenska rederietNordström & Thulin AB.

Fartyget chartrades utan besättning(bareboat charter) av det estniska bolagetE-Line Limited som också ägdes till likadelar av ESCO och Nordthulin Luxem-bourg S.A.

E-Line hade tecknat ett kontrakt av-seende fartygets drift med ESCO, efter-som ESCO hade större resurser för ocherfarenhet av trafikverksamhet än E-line.

ESCO slöt i sin tur ett avtal om tek-nisk drift med Nordström & Thulin AB,eftersom det sistnämnda företaget hadestörre erfarenhet av denna färjetyp och

Figur 2.1 Ägarförhållanden och trafikhistoria

Finsk flagg Estnisk flagg1980–1992 1993-1994

Namn Viking Sally Silja Star Wasa King EstoniaTid Juni 1980– April 1990– Januari 1991– Januari 1993Rutt Stockholm– Stockholm– Vasa– Tallinn–

Mariehamn– Åbo Umeå och StockholmÅbo Sundsvall

Ägare Rederi- Effjohn Oy Wasa Line Estline Marineaktiebolaget Co LtdSally


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 2.2 Estline Marine Company Limiteds organisation

bättre tillgång till reservdelar och service.Av samma skäl uppdrogs åt Nordström& Thulin AB att handha försäkringsfrå-gor avseende ESTONIA.

Den kommersiella delen av verksam-heten, däribland catering, sköttes av detsvenska företaget Estline AB med stöd avett agenturavtal med E-Line. Estline ABägdes till lika delar av ESCO och Nord-ström & Thulin. Estline AB hade ettdotterbolag i Estland för tillhandahållan-de av kommersiella tjänster och catering-service i Tallinn. Av tabell 2.1 framgårägarförhållandena i de företag som var

ÄgareEstline Marine Co Ltd

Avtal om charter utan besättningE-Line Ltd

Agenturavtal DriftsavtalEstline AB Estonian Shipping Co LtdVerksamheter i Sverige BemanningTerminal i Stockholm Försäkring

RedovisningMarknadsföring och försäljning Teknisk drift

avseende passagerar- ochgodsbefordran

TrafikadministrationDrift av fartyg och cateringtjänster Underavtal avseende drift:Terminalverksamhet Nordström & Thulin ABAdministration FörsäkringEkonomi/budget/redovisning RedovisningBokningar Teknisk drift

Estonian Ferry Services LtdVerksamheter i EstlandTerminal i Tallinn

Tabell 2.1 Ägarförhållanden i de bolag som var berörda

Bolag Nationalitet Ägare

Estline Marine Co. Ltd Cypern 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordthulin Luxembourg S.A.

E-Line Ltd Estland 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordthulin Luxembourg S.A.

Estline AB Sverige 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordström & Thulin AB

Estonian Ferry Services Ltd Estland 100% Estline ABEstonian Shipping Co. Ltd Estland 100% estniska statenNordström & Thulin AB Sverige Svenskt börsnoterat aktiebolagNordthulin Luxembourg S.A. Luxemburg 100% Nordström & Thulin AB


Tabell 2.4 Uppskattad längsta tid som ESTONIA hade tillbringat i sjömed signifikant våghöjd över 3 eller 4 m.

Signifikant höjd Rutt 1 Rutt 3högre än (m) Åbo–Stockholm Tallinn–Stockholm

Tid (timmar) Tid (timmar)

3 40 5004 4 150

Tabell 2.3 Sannolikheten att den signifikanta våghöjden överstiger vissanivåer

Signifikant höjd Rutt 1 Rutt 2 Rutt 3 Rutt 3högre än (m) Ålands hav Bottenhavet Norra Östersjön Norra Östersjön

Lågskär Vasa–Sundsvall Bogskär1 Söder om UtöSannolikhet (%) Sannolikhet (%) Sannolikhet (%) Sannolikhet (%)

2 5,7 12,6 20,4 24,63 0,4 3,9 6,5 11,14 0,04 1,2 1,3 4,2

1 Uppmätt.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○engagerade i driften av ESTONIA. Figur2.2 visar Estline Marine Company Limi-teds organisation.

Nordström & Thulin AB är ett Stock-holmsbaserat börsnoterat bolag, grundatår 1850, med stor erfarenhet av världs-omspännande trafik med stora, modernatank- och bulkfartyg och av trafik medpassagerarfärjor mellan det svenska fast-landet och ön Gotland i Östersjön. Far-tygsmäkleri är en annan viktig del avföretagets verksamhet.

De dagliga uppgifterna beträffandeden tekniska driften av ESTONIA sköttesav en heltidsanställd inspektör och eninköpschef, båda stationerade i Stock-holm.

ESCO är ett Tallinnbaserat statligtaktiebolag. Dess historia går tillbaka tillår 1879, då det första rederiet i Estland,Linda, grundades. ESCO bedriver trafiki hela världen med olika lastfartyg på upptill 50␣ 000 dödviktston. ESCO bedriverockså trafik med passagerarfärjor i Öster-sjön och Finska viken. Hösten 1994 ägdeföretaget och bedrev trafik med 55 fartyg.

Driften av ESTONIA löd underESCO:s operativa avdelning. Besättning-en tillhandahölls av ESCO:s personalav-delning. Det fanns två kompletta besätt-ningar som bemannade fartyget två veck-or i taget. Besättningens kvalifikationeroch utbildning redovisas i kapitel 4.

Innan en befälhavare gick på ett skiftvar han skyldig att infinna sig på ESCO:soperativa avdelning, tekniska avdelningoch personalavdelning för genomgång.Den avgående befälhavaren var å sin sidaskyldig att avlägga rapport till ESCO:soperativa avdelning om situationen om-bord.

En gång i veckan hölls en överlägg-ning på ESCO:s kontor i Tallinn medsamtliga fartygsbefälhavare som befannsig i Tallinn inklusive de som var lediga.Regelbundna sammanträden hölls ocksåombord på ESTONIA med befälhavarna,styrmännen och maskinbefälen i bådaskiften samt med representanter frånESCO och Nordström & Thulin.

2.3Trafikhistoria med

avseende påvågförhållanden

Större delen av rutten Tallinn–Stockholmgick i öppen sjö, medan de två föregåen-de rutterna i betydligt mindre utsträck-ning gick under sådana förhållanden.Tabell 2.2 innehåller en sammanfattandeinformation om alla tre rutterna.

Det finns ingen specifik vågstatistikför de tre rutter fartyget trafikerade. Enviss uppfattning om skillnaderna mellansjöförhållandena på de tre rutterna kanerhållas genom att man jämför de signi-fikanta våghöjder som med tio procentssannolikhet överskrids i de olika områ-

dena (figur 2.3). Våghöjderna har upp-skattats av det finska marinforskningsin-stitutet (MTL). Institutet har också gjortuppskattningar av våghöjder för de trerutterna på grundval av egen erfarenhet,vindstatistik, vindriktnings- och vågmät-ningar vid Bogskär i norra Östersjön (po-sition: se figur 13.1) och vid Sandbäck isödra Bottenhavet.

Tabell 2.3 visar vågstatistik för detområde på varje rutt där de värsta vågför-hållandena råder. Tabellen visar ocksåstatistiska värden uppmätta vid Bogskärmed avseende på signifikanta våghöjderöver 2, 3 och 4 meter.

Figur 2.3 tyder på att sannolikhetenför att möta kraftig sjögång på ruttenVasa–Umeå är betydligt mindre än på

Tabell 2.2 ESTONIAs rutter

Rutt Öppen sjö Överfarter Tid per dag År på rutten Total tid i öppen(M) per dag timmar sjö, timmar

1 Åbo–Stockholm 20 2 3 10,5 11 0002 Vasa-Umeå/Sundsvall 20/75 4/2 6/6 2,0 4 0003 Tallinn–Stockholm 150 1 9 1,7 5 500


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 2.3 Signifikanta våghöjder i meter som överskrids med ensannolikhet av tio procent.

rutten Vasa–Sundsvall som trafikeradesendast tidvis och då främst sommartid.En genomgång av väderdata för Botten-havet under den period då fartyget gick itrafik där visar dessutom att hårda vin-dar, som genererar höga vågor, inte hadeförekommit vid någon tidpunkt underden aktuella perioden.

En övre uppskattning av den tid somESTONIA hade gått i grov sjö erhållsgenom att man multiplicerar den totalatiden i öppen sjö (tabell 2.2) med sanno-likheten av att den signifikanta våghöj-den överstiger 3 eller 4 meter. Tiden igrov sjö visas i tabell 2.4 för resorna pårutterna Åbo–Stockholm och Tallinn–Stockholm. Skattningarna för den sist-nämnda rutten bygger på antagandet attfartyget hade tillbringat lika långa perio-der under de vågförhållanden som visasi vågstatistiken för Bogskär respektivesöder om Utö.

Fartyget kan ha mött dessa kraftigavågor från vilken riktning som helst. IÅlands hav kan hög sjö enbart genererasi sydsydostlig eller nordvästlig riktningoch sålunda skapa sjö tvärs för fartyg pårutten Stockholm–Mariehamn–Åbo. Inorra Östersjön genereras de flesta till-stånd med hög sjö i sektorn syd till väst.På en resa från Tallinn till Stockholmbetyder detta i allmänhet sjö på babordsbog eller tvärs och på resa i motsattriktning sjö akterifrån eller tvärs. Sanno-likheten för att man skall möta högavågor minskar mot slutet av sträckan iöppen sjö.

estonia – slutrapport 27

.

KAPITEL 3

Fartyget

3.1Bakgrund

3.1.1Kontrakt, specifikation, bygge

och leverans

Fartyget byggdes av skeppsvarvet Jos. L.Meyer Werft i Papenburg i Tyskland en-ligt ett kontrakt som slutits den 11 sep-tember 1979 mellan varvet och Rederi-aktiebolaget Sally (se supplement). I kon-traktet hänvisades till en byggspecifika-tion 5675/79, daterad den 5 september1979. Kontraktet upprättades i ett stan-dardformat som ursprungligen hade ut-arbetats av Sveriges Redareförening.

Fartyget beställdes och byggdes förden snabbt expanderande färjetrafikenmellan Finland och Sverige. Hon bygg-des under en period av snabb tillväxtmed avseende på färjornas storlek ochfart och var under en tid efter leveransenden näst största färjan som trafikeradeÖstersjön. Endast den gasturbindrivnaFINNJET – som var specialbyggd förtrafik mellan Helsingfors och Travemünde– var större.

Fartyget skulle byggas med en ovan-ligt kort leveranstid och stora delar avskrovet och överbyggnaden lades ut påunderentreprenad hos andra varv. Bogvi-siret och dess infästningar byggdes dockpå Meyer-varvet.

Fartyget hade nybyggnadsnummerS.590, levererat efter nybyggnadsnumretS.592 – döpt till DIANA II – som hadebeställts av Rederiaktiebolaget Slite, densvenska partnern i Viking Line-konsorti-et.

Det fanns stora likheter mellan de tvåfartygen framför allt i skrovet under hu-vuddäck och i maskinutrustningen. Dessalikheter var en förutsättning för att klaraden önskade korta leveranstiden till den30 juni 1980 för nybygge S.590. Köl-sträckning skedde den 18 oktober 1979.De två fartygen var dock inte byggdaenligt likartade specifikationer. NybyggeS.592 byggdes enligt en specifikation avsvenskt ursprung – medan nybygge S.590byggdes enligt en annan specifikation,baserad på en som hade använts av rede-

riet för andra pågående nybyggen på ettfinskt varv. Vidare var nybygge S.590förlängt – i jämförelse med nybygge S.592– genom en 18,4 m längre parallell mid-skeppssektion. Samtidigt förlängdes bul-ben med 0,83 m och den främre rampenmed 0,725 m.

Båda fartygen byggdes enligt BureauVeritas regler med klassbeteckningen ”I3/3 E + Passenger Ferry Deep Sea Ice IA(Aut)”.

I enlighet med byggnadsspecifikatio-nen byggdes fartyget enligt den finskasjöfartsmyndighetens regler och föreskrif-ter och därtill enligt följande internatio-nella konventioner och nationella be-stämmelser:• Sjösäkerhetskonventionen (Safety of

Life at Sea Convention, SOLAS) av år1974.

• Lastlinjekonventionen (Load LinesConvention, ILLC) av år 1966, medtillägg åren 1971 och 1975.

• Skeppsmätningskonventionen (Ton-nage Measurement Convention) avår 1947.

• Konventionen till förhindrande avförorening från fartyg (Marine Pollu-tion Prevention Convention, MAR-POL) av år 1973.

• Konventionen om sjövägsregler tillförhindrande av kollisioner till sjöss(Collision Prevention Convention,COLREG) av år 1972.

• Finska föreskrifter för fartygsperso-nal 77:33.

• Förenta staternas föreskrifter om sa-nitära anläggningar (i tillämpliga de-lar).

• Helsingforskonventionen om miljö-skydd i Östersjön, 1974/232.

• IMCO-resolutionen A 325 (IX) 1975om maskinutrustning och elinstalla-tioner på passagerar- och lastfartyg.

• United States Coast Guards bestäm-melser för passagerarfartyg (i tillämp-liga delar).

• Finska sjöfartsmyndighetens regleroch rekommendationer för bullerni-våkriterier.

I stället för 1960 års utgåva av SOLAS-konventionen angavs 1974 års utgåva,

28 estonia – slutrapport

.

trots att denna ännu inte trätt i kraft.I kontraktet angavs att ”skandinavisk

standard för bil- och passagerarfärjor skallgälla för all utrustning, alla material osv.”

Fartyget byggdes och levererades en-ligt tidplanen, men alla passagerarhyttervar inte färdigställda vid leveransen. Re-daren ansåg det emellertid vara viktigt attkunna ta fartyget i drift före sommarsä-songen 1980. Därför levererades fartygetmed ett säkerhetscertifikat (PassengerShip Safety Certificate) för ett reduceratantal passagerare, ursprungligen 1␣ 100,och antalet ökades allteftersom inred-ningsarbetena fortskred medan fartygetvar i drift.

Fartyget döptes till VIKING SALLYoch levererades den 29 juni 1980.

3.1.2Nybyggnadsbesiktning

Fartyget byggdes enligt Bureau Veritasregler och de av klassningssällskapet till-lämpade besiktningsnormerna. Dettainnebar att man – förutom att genomförabesiktningar på varvet – också inspekte-rade viktigare material och utrustninghos tillverkaren före leverans till varvet.Varvet gav Bureau Veritas i uppdrag attbesiktiga fartyget med avseende på över-ensstämmelse med följande beteckning-ar:I 3/3 E + Passenger Ferry Deep Sea Ice IA(Aut)– Klassbeteckning ”I” anger att fartyget

uppfyller alla konstruktionskrav somgäller för ifrågavarande klass.

– Klassbeteckning ”3/3” anger att farty-get och dess utrustning helt och utaninskränkning uppfyller högsta krav ireglerna.

– Klassbeteckning ”E” anger att ankaretoch ankarkättingarna var av godkändstandard.

– Konstruktionsmärket ”+” anger attfartyget från byggnadsarbetets börjanbyggdes under Bureau Veritas tillsyn.

– Klassbeteckningen ”Passenger Ferry”anger att fartyget var ett passagerar-fartyg med ro-ro bildäck.

– Klassbeteckningen ”Deep Sea” angeratt inga restriktioner med avseende

på trafikområden eller driftförhållan-den gällde för fartyget.

– Klassbeteckningen ”Ice IA” anger attfartyget uppfyllde kraven i ”1971 årsfinsk-svenska föreskrifter för isklass-ning”.

– Klassbeteckningen ”(Aut)” anger attfartyget var utrustat med automatis-ka system i maskinrummet för attkunna köras med obemannat ma-skinrum till sjöss.

Den finska sjöfartsmyndigheten hadeauktoriserat Bureau Veritas att besiktigafartyget och dess konstruktion med avse-ende på överensstämmelse med den in-ternationella lastlinjekonventionen. Var-vet tillställde Bureau Veritas en formellbegäran att utföra denna besiktning. En-ligt SOLAS och andra konventioner hadeden finska sjöfartsmyndigheten fortfa-rande ansvaret även om ett klassnings-sällskap var auktoriserat att fullgöra vissauppgifter.

Klassbesiktning ägde rum från sep-tember 1979 till och med leveransen ijuni 1980. Besiktningen av installation-erna för den automatiserade maskinut-rustningen fortsatte även efter leveran-sen och slutfördes i december 1980.

I klassningssällskapets tillsyn ingickinte daglig detaljerad besiktning av kon-struktionen och installationsarbetet påfartyget. Klassningssällskapets inspektörhade till uppgift att kontrollera överens-stämmelsen med kraven för ifrågavaran-de klassning och med godkända ritning-ar. Han skulle också kontrollera att deanmärkningar som givits på ritningarnaåtgärdades av varvet.

Den finska sjöfartsmyndigheten an-svarade fortfarande för tillsynen över far-tyget med avseende på dess överens-stämmelse med internationella konven-tioner och med nationella säkerhetsföre-skrifter och bestämmelser om inred-ningsutrymmen. Denna tillsyn utfördesgenom periodiska besök på varvet.

Redaren representerades på varvetunder hela konstruktionsperioden avrederiinspektörer och av den befälhavareoch maskinchef som utsetts att tjänstgörapå fartyget.

3.2Allmän beskrivning

och dataDetta avsnitt innehåller en allmän be-skrivning av och data om fartyget. Detal-jer inom de olika områdena behandlasseparat i 3.3–3.6. Figur 3.1 visar farty-gets generalarrangemang.

3.2.1Generalarrangemang

VIKING SALLY var en utveckling avtidigare ro-ro-färjor. Hon klassades iskeppsregistren som en ro-ro passage-raroch lastfärja. Hon byggdes med ettgenomgående bildäck på huvuddäck,däck 2 (A-däck). Under huvuddäck fannsen avdelning för inkvartering i ekonomi-klass på däck 1 (tweendeck) och på däck0 (tankdeck) en omfattande bastuavdel-ning och simbassäng. De viktigaste pas-sagerarutrymmena var belägna på däck4 (C-däck), 5 (D-däck) och 6 (E-däck).Besättningens utrymmen fanns till störs-ta delen på däck 7 (F-däck) och 8 (G-däck) och bryggan var på däck 9 (H-däck).

Bildäcket hade en lastramp i förenoch två i aktern. Den förliga rampen varomsluten av ett bogvisir som öppnadesuppåt. Passageraringångarna var belägnapå däck 4 och 5 och lots- och bunkerpor-tar fanns på bildäck.

Fartyget hade följande huvuddataenligt byggnadsspecifikationer och certi-fikat:• Längd, över allt 155,40 m• Längd mellan

perpendiklar 137,40 m• Bredd, mallad 24,20 m• Djup till skottdäck,

mallat 7,65 m• Maximalt djupgående 5,60 m• Dödvikt vid max

djupgående 3␣ 006 dwt• Lättvikt 9␣ 733 ton• Bruttotonnage 15 598• Maskineffekt för

framdrift 4 x 4␣ 400 kW• Eleffekt 4 x 1␣ 104 kW• Bogpropellrar 800 + 590 kW


.

Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrangemang

DECK 10

DECK 9

DECK 8

DECK 7

DECK 6


.

TANK PLAN

DECK 2

DECK 3

DECK 1TWEEN-DECK

DECK 0TANK-DECK

DECK 4

DECK 5

Figur 3.1 (fortsättning)


.

Figur 3.2 Linjeritning över ESTONIA

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Högsta antal passagerare 2␣ 000• Högsta marschfart 21 knop• IMO-nummer 7921033

3.2.2Skrov och däcksarrangemang

Skrovet var byggt enligt Bureau Veritasregler samt lastlinje- och SOLAS-kon-ventionerna om vattentät indelning. Detvar byggt med ett slankt förskepp medbulbstäv och ett flakt akterparti med tvåpropellrar och två roder. Två bogpropell-rar var installerade. Akterpartiet ändra-des under torrdockning år 1985 genompåbyggnad av en ”ankstjärt” som gavökad flytförmåga och bättre hydrodyna-miska förhållanden genom att förhindra

att aktern satte sig vid hög fart. Detta varett problem med den ursprungliga ut-formningen, om inte de förliga ballast-tankarna var fyllda.

Fartygets förskepp var kraftigt ut-svängt (flare), särskilt under knäcklinjenpå bildäcksnivån. Sådan form användesvid den tiden i allt större utsträckning föratt man skulle få full bil- och inrednings-däcksbredd så långt förut som möjligt.Skrovets form visas i figur 3.2.

Fenstabilisatorer installerades i janu-ari 1994. En sådan installation hade för-beretts redan i nybyggnadsskedet.

Skrovet under skottdäck var indelatav 15 vattentäta tvärgående skott medvattentäta dörrar där så behövdes.

Utrymmena i dubbelbotten var av-

sedda för brännoljor och andra vätskoroch några var avsedda som tomma tan-kar. Brännoljetankar fanns också ovanförinnerbotten.

Däck 0, tankdäcket, innehöll räknatförifrån förpik, bogpropellerrum, en storbastu- och simbassängsavdelning samt ifartygets akterdel generatorrum, maskin-rum, separatorrum och andra utrymmenför maskinutrustning. Däcket närmastöver, däck 1, innehöll i den förliga hälf-ten ekonomiklasshytter för 358 passage-rare. Akterdelen inhyste maskinkontroll-rum, verkstad, huvudmotorrum och oli-ka arbetsutrymmen.

Bildäcket var ett enda öppet utrymmemed undantag för en inbyggnad placeradfrån centerlinjen åt styrbord (centerca-


.

sing). En lastramp fanns på däckets förli-ga ände och två på dess aktra. Centerca-singen innehöll trappor från utrymmenaunder bildäck, hisschakt och olika servi-ceutrymmen för maskin och catering-verksamheten. Det fanns fem hissar somgick från passagerarutrymmena underbildäck och från bildäck till däck 7. Sextrappuppgångar ledde från de lägre pas-sagerarutrymmena till en gemensam pas-sage i casingen. Fyra trappuppgångar led-de från denna passage till däck 4 och sexledde uppåt till högre belägna däck. Trap-por fanns också på de öppna akterdäckenfrån däck 4 uppåt till däck 8. Schakt förnödutrymning från maskinrummet fannsinuti casingen. Med hängande bildäckkunde bildäcksutrymmet delas upp i tvådäck med lägre höjd för personbilar. För-bindelsen mellan trappuppgångarna ochde hängande bildäcken gick via fyra dör-rar på styrbordssidan och via två dörraroch gångar på babordssidan.

Mindre serviceutrymmen för kraft-försörjningen för rampoch bogvisirs-manövreringen och för de hissbara bil-däcken fanns på bildäckets båda sidor,för- och akterut. I akterdelens serviceut-rymme fanns ett kontor för lastbefäletunder lastning och lossning.

Däck 4 innehöll många passagerar-hytter och akterut konferensrum, en ca-feteria och passagerarfåtöljer. Inredning-en avslutades med två utgångar till detaktra fria däcket. Däcken 5 och 6 hadepassagerarhytter som upptog den förligatredjedelen. De övriga utrymmena upp-togs av butiken med tullfria varor, infor-mationsdisk, restauranger, barer och nöj-eslokaler. Båda däcken hade två utgångarmed dubbeldörrar till de aktra fria däck-en. Inredningsutrymmena på däcken 4,5 och 6 sträckte sig från sida till sida utannågon yttre gång eller andra yttre områ-den, förutom akterdäcken.

Däck 7 innehöll huvuddelen av be-sättningens utrymmen. Dessa sträcktesig inte ut till fartygets fulla bredd utandet fanns en öppen däcksyta på bäggesidorna. På det öppna däcket fanns rädd-ningsstationer och embarkeringszon förlivbåtar. Passagerarna kunde nå däcketvia två huvudtrappor och trappor mellan

de aktra fria däcken. Passagerna innehöllställningar för livflottar och livbältslårar.Förut på däck 8 fanns befälshytter ochakterut ytterligare hytter för besättning-en. Det mellanliggande utrymmet upp-togs av ventilationsutrustning och andraservicefunktioner. Livbåtsdävertarna ochytterligare containrar med livflottar varplacerade på sidorna av detta däck. Däck8 kunde nås av passagerarna enbart viayttertrappor från däck 7.

Kommandobryggan låg på däck 9.

3.2.3Framdrivnings- och

kontrollsystem

Framdrivningssystemet bestod av fyramedelvarvs dieselmotorer, parvis anslut-na till två propelleraxlar via växlar. Defyrtakts turboladdade motorerna hadeåtta cylindrar och en maximal kontinuer-lig effekt av 4␣ 400 kW vardera. De varkonstruerade för att drivas med tjockol-ja. Maximalt kontinuerligt varvtal var600 rpm (varv/min).

Vardera propelleraxeln drev en pro-peller med 4,0 m diameter och reglerbarstigning. Axlarna hade flänsfria kopp-lingar och tätningsarrangemang vid ge-nomföringarna i skotten och oljesmordatätningar i propellerhylsorna. Varderaaxeln kunde låsas med en broms för driftmed enbart en propeller. Babords pro-peller roterade medurs och styrbordspropeller moturs.

Regleringen av propellerstigningenvar hydraulisk, separat för vardera pro-pellern. Systemen hade dubbel uppsätt-ning oljepumpar och de nödvändiga hy-drauliska komponenterna. Regleringenskedde elektriskt med reglage på huvud-manöverpanelen på bryggan, på brygg-vingarna och i maskinkontrollrummet.Kontrollsignalen från reglaget påverkademotorhastigheten och propellerstigning-en via en elhydraulisk kombinator. Has-tighet och stigning ökade båda med ökadeffekt upp till ca 70 % effekt när maximaltkontinuerligt varvtal hade nåtts. Däreftermedförde högre effektinställningar baraatt propellerstigningen ökade.

Alla de normala indikatorerna, larm-

och kontrollanordningar, fanns på bryg-gan och i maskinkontrollrummet. Instal-lationen var godkänd för drift med obe-mannat maskinrum till sjöss i enlighetmed klassreglerna, men den faktiska drif-ten sköttes alltid med maskinkontroll-rummet bemannat med en maskinist ochen motorman.

Brännoljetankarnas totalkapacitet var940 m3 tjockolja och 291 m3 marindie-selolja. Bunkring för en tur- och returresaskedde alltid i Stockholm.

3.2.4Elsystem

Elsystemet – trefas, 380 V, 50 Hz – drevsav fyra huvudgeneratoraggregat. De hadeen uteffekt på 1␣ 065 kVA vardera och varav borstlös typ, självmagnetiserande ochsjälvreglerande samt kunde köras paral-lellt.

Generatorerna drevs av fyrtakts rakadieselmotorer som var och en avgav 1␣ 104kW vid 750 rpm. Motorerna hade över-laddare och intercoolers samt kunde gåpå tjockolja. De hade nödvändig instru-mentation och kontrollfunktioner förautomatisk drift.

Transformatorer tillhandahöll 220 Venfas elkraft för belysning och arbets-funktioner. Huvudmanöverpanelen förelutrustningen fanns i maskinkontroll-rummet.

En nödgenerator i enlighet med SO-LAS-konventionens krav fanns i ett sepa-rat rum på däck 8 nära motorcasingen.Generatorn drevs av en dieselmotor meden uteffekt av 312 kW vid 1␣ 500 rpm.Den försörjde nödbelysningssystemet ochäven viktig utrustning på bryggan – där-ibland maskinreglage, styrsystem, radar,gyrokompass, loggar, ekolod, naviga-tionsljus, strålkastare, radiostation, tele-fonsystem och den allmänna högtalaran-läggningen.

Nödgeneratorn var konstruerad föratt starta automatiskt vid eleffektbortfalli huvudnätet. Sammanlagd start- ochinkopplingstid var cirka 15 sekunder.Den kunde också regleras manuellt frånen nödmanöverpanel i nödgeneratorrum-met.


.

Raytheon 1650Krupp Atlas 9600+ shipmate VHF

Krupp Atlas 8600+ sailor VHF

Elektroniskasjökort ochskrivare

Rullade sjökort

Manöverpanel

Flytvästar etc.

Ingång frånöppet däck

HandstyrningLamp- ochindikatorpanel

Manövrering avvattentäta dörrar

Raytheon 1650

Karthytt

RadiotelefonMF/HF(bl.a. 2182 kHz)

Figur 3.3. Planskiss över bryggan

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Huvudingång

.

TV-monitor,ekolod

Ackumulatorer för reservkraft vidbortfall av all annan elförsörjning fannsinstallerade i enlighet med SOLAS-kon-ventionens krav.

3.2.5Ballastsystem

Två centrifugalpumpar för ballast varinstallerade, var och en med en kapacitetav 300 m3/h. Pumparna betjänade bal-lasttankarna – bestående av förpiktan-ken, förliga trimtanken, två dubbelbot-ten tankar, ett par krängningstankar ochakterpiktanken, vilket gav en total bal-lastkapacitet av 1␣ 212 m3.

Krängningstankarna var sidplacera-de med en kapacitet av 183 m3 varderaoch hade till uppgift att vid behov kom-pensera fartygets slagsida. Den slagsidasom kunde neutraliseras med hjälp av enfull krängningstank och den andra tan-ken tom var cirka åtta grader. Anslut-ningsventilen mellan krängningstanka-rna var konstruerad för att stängas videleffektbortfall.

Den separata krängningstankpumpenkunde manövreras från däckskontoretvid akterrampen och från maskinkon-trollrummet.

3.2.6Bildäcksarrangemang

Fartyget hade ett däck för lastbilar, per-sonbilar och annan rullande last. Bil-däcket var fartygets fribordsdäck medbeteckningen däck 2. Det sträckte sigfrån sida till sida och från bog till akter,med en centercasing placerad omedel-bart styrbord om centerlinjen. Den dis-ponibla däcksytan var uppdelad i fyrafiler på babordssidan och tre på styr-bordssidan.

Det fanns hängande bildäck som närde inte användes var upphissade underdäck 4. När de sänktes till nivån för däck3 kunde de användas för personbilar. Dehissbara däcken på styrbordssidan sträck-te sig över däckets fulla bredd mellanfartygssidan och den ovannämnda ca-singen och däcken på babordssidan frånfartygssidan över de två yttre filernas

bredd. Dessa däck var på varje sida upp-delade i sex sektioner, där de längst förutoch de längst akterut belägna sektioner-na utgjorde ramper till de hängande däck-en.

Surrningsfästen var monterade längsfilerna på bildäck.

Man kunde nå bildäck via trapporoch hissar i casingen. Fyra av hissarnahade dörrar som ledde till bildäcketsstyrbordssida och en hade dörrar tillbabordssidan. Sammanlagt elva dörrar– sex om styrbord och fem om babord –gick från bildäck till trapporna inne icasingen. Dörrarna var skjutdörrar avstål och uppfyllde SOLAS-konvention-ens krav på brandbeständighet. Dörrlå-sen var fjärrmanövrerade från informa-tionsdisken på däck 5. Till sjöss vardörrarna låsta. De kunde dock alltidöppnas från bildäck till casingen. Lik-nande dörrar gick till de hissbara bil-däcken.

Bildäck ventilerades med eldrivnafläktar placerade på bägge sidor av däcks-områdets för- och akterändar och myn-nande vid däck 4. Fläktarna kunde till-sammans ge 20 luftbyten per timme.

Fläktarna var reversibla och kunde an-vändas för utsug eller inblås.

Ett rökdetekteringssystem, som reg-lerades från en manöver- och larmpanelpå bryggans babordssida, täckte helaområdet.

Ett brandbekämpningssystem var in-stallerat baserat på sprinklar som varmonterade på sådant sätt att de täcktealla områden, inklusive de hängande bil-däcken.

Tolv stängningsbara 4" spygatt fannslängs vardera sidan av däcket. Spygatte-rna lämnades vanligen öppna.

TV-kameror för övervakning av bil-däck var monterade enligt beskrivningeni 3.3.5.

3.2.7Bryggans utformning

Bryggan (figur 3.3) fanns på det överstadäcket (däck 9) 9,2 m akter om över-byggnadens förkant. Bryggvingarnasträckte sig utanför fartygssidorna medca 1,5 meter och var helt inneslutna.

Bryggans mittparti var framskjutet ca2 m i förhållande till bryggvingarna. I


.

Figur 3.4 Ungefärligt synfält från bryggan

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

den ursprungliga utformningen fanns deten panel med alla viktigare navigations-och styrfunktioner på förkant, alldelesnedanför fönstren. Styrpanelen var pla-cerad i centerlinjen strax bakom fönst-ren.

Bryggan byggdes om i januari 1994och en del av navigationsutrustningenförnyades. Navigationspanelen togs del-vis bort och en ny manöverstation bygg-des babord om centerlinjen. Manöver-stationen var konstruerad enligt princi-pen Pilot-Copilot som vanligen användspå Östersjöfärjorna.

Den nya panelen innehöll två ARPA-radaranläggningar, DGPS-mottagare (Dif-ferential Global Positioning System),huvudautopilot, maskinreglage, VHF-telefoner, mobiltelefoner och internkom-munikationsutrustning. Panelen medindikatorlampor för visir och ramp varinom synhåll från de två navigatörssto-larna och från befälhavarens stol, somnormalt var placerad på panelens ba-bordssida.

Fenstabilisatorerna och därtill höran-de reglage installerades också år 1994.Det ursprungliga stabiliseringssystemetav typ ”Roll-Nix” hade befunnits mindrelämpligt. Det hade emellertid inte de-monterats och hade ibland använts i starkmedvind.

En separat karthytt fanns på styr-bordssidan i bryggans aktra del. Motsva-rande område på babordssidan innehöllbrandlarmscentral och olika förvarings-utrymmen o.dyl.

Huvudingången till bryggan låg i cen-terlinjen på bryggans akterkant där endörr till trappan gav direkt passage mel-lan bryggan och befälens och manska-pets utrymmen på däck 8 och 7. Påbabordssidan i bryggans akterkant fannsdet en dörr ut till öppet däck.

På grund av bryggans tillbakadragnaplacering var förskeppet inte synligt frånmanöverstationen, så som framgår avfigur 3.4.

En monitor för det interna TV-över-vakningssystemet var placerad vid in-gången till karthytten och var riktad motstyrbord. Bilden på skärmen kunde inteses från manöverstationen.

3.2.8Utrustning och system för

navigering

Navigationsutrustningen höll hög stan-dard och svarade mot kraven för denavsedda trafiken.

Utrustningen hade uppgraderats och/eller moderniserats flera gånger. Vidolyckstillfället fanns på bryggan följandeutrustning för navigering och styrning avfartyget:• Radar, Atlas 9600 Arpa X-band• Radar, Atlas 8600 Arpa S-band• Radar, Raytheon 1650 12 SR Raycas• Radar, Raytheon 1650 12 SR (slav till

föregående)• 2 gyrokompasser, Sperry MK 36• Magnetkompass, Plath• Autopilot, Kockum Steermaster 2000• Autopilot, Sperry Universal• Fartlogg, Raytheon Doppler Sonar (en

axel)• Radiopejl, Debeg ADF 7410• Rullningsdämpande system, Roll Nix

(SSPA)• Fenstabilisatorer, Brown Brothers in-

fällbara

• Navigationsdator, Navi Master NM-1000

• GPS-mottagare, Shipmate 5800 C• DGPS-mottagare, Shipmate 5360• DGPS-mottagare, Magnavox 200• Dator för optimering av fart/bränsle-

förbrukning, ETA-Pilot

3.2.9Kommunikations-

utrustning

Kommunikationsutrustningen var upp-delad mellan bryggan och radiohytten.

Fartygets radiohytt fanns på däck 8,akter om befälhavarens hytt. Radiohyt-ten användes huvudsakligen för kom-mersiell trafik och innehöll följande ut-rustning:• Huvudsändare, Standard Radio ST-

1680 A• Huvudmottagare, Skanti AS SR-52• Nödsändare, Standard Radio ST-86

B. A1. A2, A3• Nödmottagare, RL Drake RR-11• Autoalarm IMR A4 734/SRT B-2290

1000• VHF Svensk Radio STR-40-ME62.


.

Förutom utrustningen i radiohytten fannsföljande utrustning på bryggan:• MF/HF radiotelefon• VHF Svensk Radio STR-40-ME62• VHF Sailor (1 master och 3 slavar)• VHF Skanti• Vaktmottagare DC-300D• NAVTEX-mottagare• Livbåtsradio IMR SOLAS III A• Mobiltelefon NMT 450• Faxmottagare för väderrapporter.

Två flytande nödradiosändare, EPIRBs(Emergency Position-Indicating RadioBeacons), var monterade, en på varderasidan på toppbryggan. Dessa sändarediskuteras närmare i 3.4.4 och 8.11.

3.2.10Underhåll, ombyggnader och

skador

Fartyget underhölls av rederiet i enlighetmed klassens krav, gängse praxis ochbehov. Besiktningarna för behållande avklass utfördes av Bureau Veritas enligt ettfemårsschema för skrov och maskinut-rustning i kombination med ett schemaför årliga besiktningar. Genomsnittligtinnebar besiktningsprogrammet fem tillsex besiktningar om året ombord på far-tyget.

Fartyget omfattades också av hamn-statskontroll i enlighet med Paris-avtalet”Paris Memorandum of Understandingon Port State Control”. (Se 9.1 angåendeParis MOU.) Tekniska hamnstatskontrol-ler utfördes i februari, april och decem-ber 1993 och i mars 1994. Den förstainspektionen skedde i anslutning till in-ledningen av trafiken på rutten Tallinn–Stockholm och föranledde inga anmärk-ningar. Nästa inspektion gjordes medanledning av ett oljeutsläpp i Stockholmsskärgård som hade förorsakats av en läck-ande axeltätning (se nedan). Vid dentredje inspektionen gjordes tre mindreanmärkningar. Den sista inspektionenföranledde inga anmärkningar.

De årliga torrdockningarna skeddeför det mesta på Åbo reparationsvarv. Tvåutfördes på Valmet-varvet i Helsingfors –den ena efter en grundstötningsskada år

1984 och den andra år 1985 för repara-tion av isskador och för ombyggnad avskrovets akterparti genom tillbyggnad aven förlängning, s.k. ankstjärt. Två torr-dockningar gjordes i Stockholm – en år1985 för reparation av en läckande pro-pelleraxeltätning och en år 1988 medanledning av en grundstötningsskada.Skadan inspekterades och åtgärdades itorrdocka enligt gängse praxis.

Förutom isskadan år 1985 fanns tvåandra isskador noterade under vintrarnaåren 1982 och 1987.

Torrdockningen i samband med far-tygets övergång till Effjohn-koncernengjordes år 1990 på Åbo reparationsvarvsfilial i Nådendal.

Fartyget var upplagt på Perno-varvetutanför Åbo några månader i början av år1991 innan hon sattes i trafik på Vasa-rutten. Inredningen moderniserades ochljudisoleringen i hyttavdelningen förbätt-rades vid det tillfället. Torrdockningen isamband med leveransen till E-Line år1993 ägde rum i Åbo. Vid det tillfälletbyttes alla skyltar och instruktioner utmot nya på estniska, svenska och engel-ska. Nya besiktningar för certifikat utför-des och brandskyddsinstallationernamoderniserades för att tillgodose nyasträngare SOLAS-krav.

Fartyget torrdockades två gånger iÅbo, i mars och april 1993, för att repa-rera en läckande axeltätning.

Ett allmänt utrymme på däck 5 bygg-des om år 1993 under trafik för att inhysaen ny bar och ett område med passagerar-stolar av flygfåtöljtyp.

Fenstabilisatorerna installerades i torr-docka i Nådendal i januari 1994.

Ett eller två byten av propellerblad isamband med torrdockningar har rap-porterats. Smärre reparationer ombordav sprickor i ramplåsanordningarna in-rapporterades några gånger. Skada på engångjärnstapp till visiret reparerades engång på Finnbodavarvet i Stockholm.Närmare uppgifter om skador på bogvi-siret och rampen finns i 3.3.6.

Inga andra skador på fartyget harrapporterats under dess historia.

Personer som medverkat vid under-hållet av fartyget under de olika skedena

av dess historia har i regel uttryckt belå-tenhet med fartyget som ansågs vara välfungerande och problemfritt.

3.3Bogvisirs- och

rampinstallation

3.3.1Allmänt

Bogvisirs- och rampinstallationen påESTONIA var av en typ som, då honbyggdes, var vanlig på färjor i trafik mel-lan Finland och Sverige. Arrangemangetbestod av ett uppåt-öppnande bogvisiroch en lastramp som var monterad medgångjärn på bildäcksnivå och stängd närden var upprest. I stängt läge stack ramp-ens övre ände upp i en lådliknande inne-slutning (housing) på visirets däck.

Hela bogrampen samt manöver- ochlåsanordningarna för visiret liksom ak-terramperna och bilplattformarna kon-struerades och levererades av ett friståen-de företag, von Tell AB – en etableradleverantör av utrustning och system förlasthantering. Konstruktionen var base-rad på en detaljerad specifikation frånvarvet. Von Tell AB anlitade en underen-treprenör – Grimmereds Verkstads AB –för tillverkning av kompletta kompo-nentsatser för ramperna, bilplattformar-na och visirlåsanordningarna. Rutinkon-takterna mellan varvet och leverantörengick via von Tell GmbH, ett dotterbolagtill von Tell AB. Installationen i fartygetoch tillverkningen av infästningsstruk-turen utfördes av varvet. Utrustningensom levererades av von Tell var identiskmed den för det närmast föregående ny-bygget DIANA II – med undantag förrampens något ökade längd och ändring-ar på bilplattformarna till följd av farty-gets större längd. Enligt tillgängliga upp-gifter var konstruktionen av visirets ma-növer- och låsanordningar till DIANA IIden första som levererats av von Tell AB.

De då gällande Bureau Veritas-regler-na innehöll inga detaljerade föreskrifterför hur vågbelastningar på bogvisirsin-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 3.5 Bogvisirs- och rampinstallation.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 3.6 Bogvisirets konstruktion

stallationen skulle beräknas. Det angavsi allmänna ordalag att portar skulle vara”ordentligt säkrade” (firmly secured) ochatt förstärkningar skulle göras vid infäst-ningspunkterna till låsanordningar, gång-järn och manövercylindrar. De allmännaformuleringarna i reglerna preciseradeockså att visiret skulle dimensioneraslikvärdigt med själva skrovet.

De vertikala och längsgående lastersom bogvisiret skulle kunna bli utsatt förberäknades separat av varvet och av fir-ma von Tell. Bureau Veritas regler gavingen detaljerad vägledning för sådanaberäkningar. Därför använde varvet fördetta ändamål nominella ”tryckhöjder”enligt en Bureau Veritas not (Note Docu-mentaire BM2, 5/4 1976), ursprungligenutgiven som en allmän vägledning vidberäkning av bogbelastningar på storafartyg.

Von Tell använde sig av nominella”tryckhöjder” per enhet projicerad yta,som specificerades i då gällande regler iLloyd’s Register of Shipping. Det har intevarit möjligt att i detalj klargöra vilkeninformation som utbyttes mellan varvetoch leverantören i detta ärende innanden av von Tell levererade utrustningenfick sin detaljutformning.

Figur 3.5 visar arrangemanget förramp- och visirinstallation.

3.3.2Detaljerad teknisk beskrivning

av bogvisiret

Visiret

Visiret utgjorde den förligaste delen avfartygets skrov och var en stålkonstruk-tion, liknande ett fartygs normala bog-struktur. Form och konstruktion visas ifigur 3.6. Visiret bestod huvudsakligenav bordläggningen som utgjorde en fort-sättning av fartygets bordläggning ochkontur, däcksdelen, bottendelen, visiretsakterskott och inre horisontella stringer-plåtar, vertikala partiella skott och tvär-gående förstyvningar. Innerstrukturenhölls samman av en kraftig rörkonstruk-tion. Två balkar på visirets däck sträcktesig akteröver från visiret och utgjorde del

Bottenlås

Sidolås

RampHydrauliskmanövercylinder

GångjärnBalk

Lådliknande inneslutning


.

Figur 3.7 Bottenlåset på förpikdäck

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

av visirets gångjärn. Bordläggningensnedersta stråk var isförstärkt. Visiret väg-de ca 56 ton.

Visiret inklusive infästningsanord-ningarna var tillverkat av vanligt kol-stål, kvalitet A (sträckgräns minimum235N/mm2, dragbrottsgräns 400–490N/mm2).

Visirets däck hade en lådliknandekonstruktion mellan de två balkarna.Den inneslöt den uppskjutande delen avrampen när denna var stängd. Geome-trin var sådan att rampen måste vara heltstängd för att den inte skulle komma ikontakt med visiret när detta öppnadesoch stängdes.

Visiret roterade runt de två gångjär-nen på det övre däcket under normalöppning och stängning. Det var säkrat istängt läge av tre hydraulmanövreradelåsanordningar i sin nedre del. En avdessa var monterad på förpiksdäcket ochde två övriga på skrovets frontskott medanslutande fästöron på visiret. Därtillfanns två manuella låsanordningar i om-rådet kring de hydrauliska sidolåsen. Trestyrkonor – en på förpiksdäck och två på

frontskottet – gick in i urtag i visiret föratt styra detta till rätt position i stängtläge och ta upp sidobelastningar.

I stängt läge bars visiret upp vertikaltav de två däcksgångjärnen och av trepunkter på förpiksdäcket. En av dessavar visirets massiva stävskena som viladepå isbrytningsskenan på bulbstävensöversida, medan de två andra var tvåstålklackar på förpiksdäcket. De tre lås-anordningarna höll visiret nere i dessstängda läge och styrkonorna absorbera-de eventuella sidobelastningar. Längsgå-ende laster bars av gångjärnen, låsanord-ningarna och eventuellt av direktkon-takt mellan visiret och fartygets front-skott.

I öppet läge bars visiret upp av de tvågångjärnen och två parkeringsanordning-ar bestående av hydraulmanövreradebultar som gick in i fästöron på gång-järnsbalkarna.

Gummitätningar stödda av plattjärnvar installerade på förpiksdäcket ochfrontskottet och bildade tillsammans ensammanhängande tätning mot vilken vi-siret låg an i stängt läge.

BottenlåsetBottenlåsets utformning framgår av figur3.7. Bottenlåset kallades ibland ”Atlant-låset”, eftersom det inte var allmänt före-kommande på tidigare färjor. Det inför-des senare för att göra det möjligt förliknande färjor att gå över öppna ocea-ner. Atlantlåset hade blivit allmänt före-kommande vid tiden då ESTONIA bygg-des. Låset bestod av en låsbult som varrörlig horisontellt i tvärskeppsriktning-en och styrd i en hylsa. I utskjutet lägegick bulten in i en stödbussning. Hylsanvar monterad till förpiksdäcket mellantvå stålöron och stödbussningen varmonterad i ett tredje liknande öra. Ettanslutande öra, monterat på visirets bot-tenkonstruktion, befann sig mellan hyl-san och stödbussningen när visiret var istängt läge. Bulten gick då genom ett håli visirets öra.

Låsbulten försköts i sin hylsa mellantillbakadraget (öppet) och utsträckt(stängt) läge med hjälp av en hydraulcy-linder, manövrerad från kontrollpanelenför visiret och rampen, så som beskrivs i3.3.5. En fjäderbelastad kolv som rördesig vinkelrätt mot bulten gick in i spår idess öppna respektive stängda läge, vari-genom bulten blev mekaniskt fixerad isina ändlägen utan hjälp av hydraul-tryck. Bulten var också alltid låst hydrau-liskt, eftersom hydraulvätskan var in-stängd i systemet oavsett om detta vartrycksatt eller ej.

Två sensorer (lägesrelän) av magnet-typ var installerade, påverkade av enmagnet som var monterad på en brickapå låsbulten. Sensorerna aktiverades närbulten var i helt tillbakadraget respektivehelt framskjutet läge. Det hydrauliskamanöversystemet liksom funktionen hossensorerna och läges- och alarmindike-ringen beskrivs separat i 3.3.5. De ur-sprungliga mekaniska sensorerna hadebytts ut mot magnetiska i mitten av 1980-talet.

Det anslutande stålörat på visiretsbottenkonstruktion var svetsat till en tvär-gående balk understödd av en bricka,som framgår av figur 3.8. Bultens diame-ter var 80 mm på den ursprungliga rit-ningen från von Tell. Örat hade ett hål för

HydraulcylinderLåsbultens hylsa

Sensorernas fästbricka

Visiröra

Visiröra

Öron

Stöd-bussning


.

Figur 3.8 Visirets låsöra,anslutande till bottenlåset

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 3.9 Sidolås, babords och styrbords

Låsbultenshylsa

Öppningscylinder

Stödbussning Låsbult

Visirets öra

Visirets öra

Horisontellstringer

låsbulten med en ursprunglig diameterav 85 mm.

Bottenlåsets brottförlopp och obser-vationer i anslutning till detta behandlasi kapitlen 8 och 15.

Sidolåsen

Sidolåsen bestod av två låsöron som varmonterade på visirets akterskott och som– när visiret var stängt – gick in i två urtagi fartygsskrovets frontskott, ett på varde-ra sidan av rampöppningen. Visirets öronöverlappade en horisontell stringer. I låstläge grep hydrauliskt manövrerade lås-bultar in i låsöronen (figur 3.9). Systemetmed de hydrauliskt manövrerade låsbul-tarna var liknande det för bottenlåset,dvs. en bult som var skjutbar i en hylsaoch som i sitt utskjutna läge gick in i enstödbussning. Visirörat anslöt mellanhylsan och stödbussningen. Bulten ma-növrerades av en hydraulcylinder. Enfjäderbelastad friktionskolv var installe-rad. Bultens läge, helt indraget eller heltutskjutet, avkändes av magnetiska sen-sorer.

Ytterligare hydraulcylindrar var in-stallerade på vardera sidan för att tryckaframåt på låsöronen under visirets öpp-ningsskede. Avsikten med detta arrange-mang var att göra det lättare att öppna


.

Öra

Lägesindikator för visiretendast på babordsidan Öglebult med

mutter

Figur 3.10 Manuell låsanordning,babord och styrbord.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 3.11 Däcksgångjärns- och däcksbalksarrangemang

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

visiret i det fall det hade fastnat i stängtläge på grund av isbildning.

På förliga sidan av visirets akterskottfanns två lokala vertikala förstyvningarmed ett inbördes avstånd som var någotstörre än själva låsörats tjocklek. Dessaförstyvningar hade tillkommit för atttillgodose ett krav från Bureau Veritasinspektör på ”lokal förstärkning av struk-turen vid låsanordningarna”, enligt no-tering på ritningen över bogvisirsinstal-lationen. En av förstyvningarnas käl-svets hade viss överlappning med si-dolåsörats kälsvets på motsatta sidan avskottet. Inga andra anordningar var in-byggda i konstruktionen för att fördelakrafterna från låsöronen till visirets struk-tur.

Manuella lås för visiret

Det fanns två manuella låsanordningar,en på vardera sidan, strax under de hy-drauliska sidolåsen. Varje lås bestod avtvå öron, svetsade till visirets akterskott,och en ledad öglebult med mutter, mon-terad mellan två öron i frontskottet, såsom framgår av figur 3.10. När låset vari stängt läge vreds öglebulten i läge mel-lan de två låsöronen på visiret och mut-tern ansattes. Låsen hade inga lägessen-sorer.

De manuella låsen beskrevs i leveran-törens instruktionsböcker som ”reserv”.Inga anvisningar om hur dessa manuella

lås skulle användas fanns i några instruk-tioner, vare sig från tillverkaren, varveteller rederiet.

Gångjärnen på däck

De två balkarna på visirets däck sträcktesig omkring tre meter akter om visiretsakterkant. Varje balk bestod av en låd-profil med kraftiga sido-, överdels- ochbottenplåtar samt olika inre och yttrebrickor och förstyvningar. Ändarna av

balkarna bar upp gångjärnen (figur 3.11).En kraftig stålbussning var svetsad i etthål i var och en av de två sidoplåtarna ivarje balk. Bussningarna hade ett cen-trumhål med en bussning av brons.

Den däcksmonterade delen av gång-järnet bestod av två öron som var svetsa-de till däcket och en mellan öronen mon-terad stålbussning. Denna däcksfastagångjärnsdel var placerad mellan de tvåbussningarna i varje visirbalk. En stål-


.

axel gick genom hela enheten och var låstmed låsplattor, skruvade på utsidan avgångjärnsbussningarna. Lagren smordesvia borrhål i axeln och smörjnipplar iaxeländarna.

3.3.3Konstruktionsunderlag för

bogvisiret och desslåsanordningar

Som nämnts i 3.3.1 beräknade varvet devertikala och längsgående totala krafter-na på bogvisiret. De laster man kom framtill antogs verka i centrum av de projice-rade ytorna. Den totala vertikala kraften,536 ton, var i beräkningarna (se supple-ment) jämnt fördelad mellan alla de feminfästningspunkterna, däribland gång-järnens infästningspunkter. Totala längs-gående kraften beräknades till 381 ton.Genom ett förfarande som analyserasnärmare i kapitel 15 gav beräkningarnaen konstruktionslast av 100 ton per in-fästningspunkt.

Dessa beräkningar var handskrivnaoch var avsedda som konstruktionsun-derlag för beräkning av minsta effektivatvärsnitt av ett öra. Genom att anta hög-hållfast stål använde man sig av en tillå-ten dragspänning av 164 N/mm2, somgav ett minsta erforderligt tvärsnitt på6␣ 100 mm2 i låsanordningens belastnings-riktningar. Dessa beräkningar var odate-rade och skickades inte till Bureau Veritasför granskning.

De sedvanliga ritningarna skickadestill Bureau Veritas för granskning ochgodkännande, däribland följande:• 590/1103 rev 6, Bugklappe, Meyer

Werft (bogvisir, Meyer-varvet)• 590/1106 rev G, Bugklappeverrie-

gelung, Meyer Werft (bogvisirslåsan-ordning, Meyer-varvet)

• 49111-373 rev 6, Atlantiksicherung,von Tell (Atlantlås, von Tell)

• 590/1101a, Vorschiff, spt 149-vornebis A-Deck, Meyer Werft (förskeppetfrån spant 149 föröver och upp till A-däck)

• 49111-372, Automatische und manu-elle Verschlussanordnungen für Bugklap-pe, von Tell (automatiska och manuel-

la låsanordningar för bogvisiret, vonTell)

• 49111-330, Bugklappe und BugrampeZusammenstellung, von Tell (bogvisirs-och bogrampssammanställning av,von Tell).

Den Bureau Veritas-inspektör som gran-skade de av varvet och von Tell framtag-na ritningarna gjorde diverse tilläggsno-teringar i samband med granskningen.På von Tells sammanställningsritningför ramp och visir angavs att låsanord-ningarna skulle underställas den natio-nella sjöfartsmyndigheten för godkän-nande. Denna ritning godkändes av Bu-reau Veritas i november 1979. Varvetssammanställningsritning för visiret hadeockså en anmärkning att låsanordninga-rna skulle underställas den nationellasjöfartsmyndigheten för godkännande.På ritningen fanns det ytterligare ennotering där det krävdes ”lokala för-stärkningar av fartygets struktur vid lås-anordningar, cylindrar och gångjärnenligt inspektörens önskemål” samt ennotering med krav på att gångjärnslyft-öronen, visirets bottenlåsöra och sido-låsöronen skulle vara tillverkade av stålav typ St52-3 (stål med förhöjd drag-hållfasthet och kallseghetsklass 3). Den-na varvsritning godkändes först den 20juni 1980, eftersom det var först då somritningen hade sänts till Bureau Veritas.Varvet hade emellertid fått underhands-information om noteringen på von Tellsritning genom Bureau Veritas lokale in-spektör i mars 1980.

Det förekom också korrespondensom ritningarnas godkännande i decem-ber 1979 när firma von Tell frågade denfinska sjöfartsmyndigheten vilka ritning-ar myndigheten önskade granska förgodkännande. Myndigheten svarade attden antog att samtliga ritningar hadegodkänts av Bureau Veritas och att dennöjde sig med detta – om inte diskus-sion skulle uppstå rörande tolkningenav reglerna. I denna brevväxling gjordesingen hänvisning till Bureau Veritas no-tering om godkännandet av låsanord-ningarna.

Ytterligare telexväxling om godkän-

nande skedde mellan Bureau Veritas ochvon Tell i mars 1980 när von Tell fickfrågor om vilka belastningar man utgåttfrån vid konstruktionen av låsanord-ningarna. Von Tells konstruktionskon-tor svarade att man – i avsaknad avdetaljerad vägledning i Bureau Veritasregelverk – hade använt Lloyd’s Registerof Shippings regler. Med stöd av dessaberäkningar hade man kommit fram tillen belastning av ca 80 ton på varjelåsanordning och detta värde hade an-vänts vid konstruktionen av låsbultar-na. I samma telex uttryckte von Tell oroför att resulterande spänningar, förmod-ligen i låsbultarna, låg något över despänningar som tilläts av Lloyd’s Regis-ter of Shipping. Dessa beräkningar skick-ades inte till Bureau Veritas för gransk-ning.

Firma von Tell framställde detalj-och sammanställningsritningar för deolika delsystem och komponenter somlevererades av företaget. I fråga om bot-tenlåset indikerade ritningen tre infäst-ningsöron i fartygsstrukturen som pas-sade ihop med låsanordningens övergri-pande konstruktion. På liknande sättidentifierades sidornas låsöron på rit-ningen för sidolåsanordningarna. De-larna betecknades på ritningarna som”Werftlieferung” (varvets leverans). Deviktigare måtten för dessa delar angavs,men inga normala tillverkningsanvis-ningar. Av ritningarna framgick det inteklart om den lämnade informationenendast syftade som referens eller varavsedd som vägledning vid tillverkning-en.

Varvets stålritning för bogvisiret (590/1103) visade infästningen av det anslu-tande fästörat för bottenlåset och ävenöronen för sidolåsen. Inga svetsinstruk-tioner gavs för dessa detaljer på varvetsritning, ej heller på von Tells ritningar nr49111-372 och 49111-373. Inga arrang-emang för kontinuitet i strukturen bak-om anordningarna visades.

En expertgrupp som tillsatts av var-vet för att utreda ESTONIA-olyckan harkommenterat några av slutsatserna i kom-missionens delrapport och bl.a. påpekatföljande:


.

”a.) I motsats till den praxis som råderpå andra nybyggnadsvarv anger Meyer-varvets konstruktörer inte den tjockleksom krävs vid varje enskild svetssträngpå respektive ritning, utan de gör upp enså kallad ’svetstabell’ för varje nybygge.På den tabellen anges svetssträngarnasminimi tjocklek för vissa specificeradekonstruktionselement. Tabellen är god-känd av klassen. – b.) I det fall detenskilda förbandet som skall svetsas intekan hänföras till de på svetstabellenupptagna kategorierna, följer svetsarenvarvets svetsnormer. c.) Varvets svets-normer kräver att svetstjockleken förkonstruktionselement som kan nås frånbåda sidorna, t.ex. bussningar som skallsvetsas in i Atlantlåsets öron, skall mot-svara minst 50 procent av tjockleken hosden del som skall svetsas och 70 procentsom maximalt värde. Med andra ordsvetsas eller sammanfogas ett konstruk-tionselement med en svets som motsva-rar åtminstone 100 procent av dess egettvärsnitt.”

Det fanns ingen detaljerad ritning försidolåsen – även om ett utdrag från vonTells sammanställningsritning för sidolå-set med längden av bottenörat, 370 mmtillagd, uppges ha lämnats ut till verksta-den för tillverkningen. Längden som varangiven på varvets sammanställningsrit-ning av visiret var ca 550 mm. Öronen tillsidolåsen visades fästa med kälsvetsar påden plana ytan av visirets akterskott somvar en 8 mm tjock plåt.

Vissa andra avvikelser har noteratsmellan stålritningen för visiret och denfaktiska installationen i visiret efter bärg-ningen, t.ex. avsaknaden av några längs-och tvärgående förstyvningar i visiretsbottenstruktur. Detta behandlas vidare i8.12.

3.3.4Detaljerad beskrivning av

bogens lastramp

Rampen var en stålkonstruktion medfyra längsgående och ett antal tvärgåendebalkar. Rampens ovansida utgjordes aven stålplåt. Ytterligare förstyvningar fannsmellan balkarna.

Rampen var längre än den tillgängligadäckshöjden och stack därför upp ca 1,2meter över det övre däckets nivå (däck 4)när den var i sitt uppfällda, stängda, läge.Den uppskjutande delen var innesluten iden lådliknande konstruktionen på visi-rets däck. Rörliga klaffar längs rampensförkant styrdes av stålvajrar till utfälltläge när rampen sänktes ned. Vajrarnavar kopplade till kvadranter som satt vidvardera änden av klaffaxeln. När rampenvar stängd hängde klaffarna nedåt för atthålla rampens totala längd så kort sommöjligt.

Rampen var i sin aktra del fästad tillfartygsskrovet med fyra gångjärn. Varjegångjärn bestod av ett stålöra svetsat tillskrovet och två öron svetsade till ramp-ens aktra balk. Bussningar och lager-tappar utgjorde själva gångjärnet. Deyttre gångjärnen var kraftigare än de tvåinre.

Upprättstående stolpar var svetsadetill rampens sidor. Ett fast räcke var mon-terat på vardera sidan.

Rampen manövrerades med två hy-draulcylindrar, en på vardera sidan.Stoppvajrar användes för att förhindraatt rampen öppnades för långt. När ram-pen var i sitt uppfällda läge drogs den inav två låskrokar som grep tag i tappar irampens sidobalkar. Dessa krokar varhydraulmanövrerade via en hävarmsme-kanism som var konstruerad så att denroterade förbi sitt dödläge under stäng-ningsrörelsen och därigenom stannade iett mekaniskt låst läge.

Dessutom var två kilformade låsbul-tar monterade längs vardera sidan avrampen. Dessa var hydrauliskt manövre-rade och rörde sig i tvärled i rampkar-men. I utskjutet läge gick de in i lådlik-nande påbyggnader på rampens sidobal-kar. Mekaniska friktionskolvar var in-stallerade i varje låsbultshus.

Alla låsanordningarna hade sensorerför fullt tillbakadraget och fullt utskjutetläge, så som beskrivs separat i 3.3.5.

En gummitätning stödd av plattjärnfanns i rampkarmen och bildade en vä-dertät tillslutning mot rampens yta närrampen var i stängt läge.

3.3.5Manöver-, övervaknings- ochkontrollsystem för bogvisiret

och rampen

För ramp och visir fanns ett kontroll-system, levererat av manövreringssyste-mens tillverkare. Det beskrevs i en in-struktionsbok som var utgiven av till-verkaren.

Manöversystemet bestod av ett hy-drauliskt högtryckssystem med tank ochtre pumpar samt övriga komponentersom normalt ingår i ett hydraulsystem.Detta trycksattes via en kontrollpanel förmanövrering av rampen och visiret samtdess låsanordningar. De ursprungligahydraulpumparna som var inställda föratt ge ett tryck av 180 bar hade bytts ut imitten av 80-talet på grund av att de intekunde ge tillräckligt tryck. De nya pum-parna hade ett maximalt tryck av 400 baroch var inställda för att förse systemetmed 225 bars tryck.

De två cylindrarna för visirets öpp-ning och stängning arbetade parallelltmed hastigheten begränsad av strypven-tiler. Det fanns inga andra anordningarför att säkerställa att de två cylindrarnaarbetade med samma hastighet.

Kontrollpanelen fanns på bildäcketsbabordssida strax innanför rampen. Deninnehöll manuella manöverreglage förseparat reglering av följande funktioner:• visirets bottenlås• visirets sidolås• låskolvarna för parkering av öppet

visir• visirets öppning och stängning• rampens indragarkrokar och låsbul-

tar• rampens öppning och stängning.

Öppning och stängning av ramp ochvisir kontrollerades av magnetventilersom var kopplade på sådant sätt att visi-ret kunde manövreras bara när rampenvar stängd och rampen kunde öppnasbara när visiret var öppet. Genom block-eringssystemet säkerställdes också attrampen respektive visiret kunde manöv-reras bara när motsvarande låsanordning-ar var öppna.


.

Vid normal drift övervakades indike-ringslamporna av operatören för kon-troll av att varje enskilt arbetsmomentutfördes på rätt sätt under öppnings-eller stängningsförfarandet, innan nästamoment initierades.

Panelen hade röda och gröna lamporsom matades via lägessensorerna på visi-rets och rampens låsanordningar. Detfanns också lägessensorer för avkänningav helt stängt eller helt öppet visir res-pektive helt stängd ramp. Panelen haderöda och gröna lampor separata för varoch en av funktionerna bottenlås, sido-lås, parkeringsanordningar, ramplås samtvisirets och rampens lägen. Lampornaför låsanordningarna styrdes separat aven lägessensor för tillbakadraget läge ochen för utskjutet läge.

Sensorerna för visirets sidolås varkopplade i serie liksom de för parkerings-anordningarna. Om en låsbult skullebefinna sig i ett mellanläge aktiveradesingen sensor och varken den röda ellerden gröna lampan tändes för den funk-tionen.

Visirets läge visades av två sensorer –en för ”helt stängd” och en för ”parke-rad”. Sensorn för ”helt stängd” var mon-terad på den manuella låsanordningenpå babordssidan. Båda lägena indikera-des med gröna lampor. En röd lampa för”parkerat visir” var alltid tänd när parke-ringsbultarna befann sig i tillbakadragetläge och var alltså tänd till sjöss.

Den panelsektion som bevakaderampens manövrering hade röda och grö-na lampor för låsanordningarna – allaseriekopplade. Röd eller grön lampa tän-des bara när alla låsanordningarna hadenått korrekt läge. Om en låsbult befannsig i mellanläge tändes ingen lampa. Enoberoende sensor monterad på övre de-len av rampkarmens babordssida indike-rade helt stängd ramp genom att visagrönt ljus. Vid öppen ramp lyste ingenlampa.

Enligt uppgift kunde den lägre lås-bulten på rampens babordssida iblandinte nå helt utskjutet läge. Den normalarutinen var då att dra tillbaka bulten igenoch återigen kommendera den till låstläge, varvid den i regel nådde helt utskju-

tet läge och den gröna indikeringslam-pan tändes.

Lägesindikatorerna för visirets sido-lås och för rampens låsning var ävenkopplade till bryggan med en uppsätt-ning röda och gröna lampor för visiretssidolås och en uppsättning för rampenslåsanordningar. Visirets eller rampensfaktiska läge visades inte på bryggansinstrumentpanel, ej heller bottenlåsan-ordningens läge. Lamporna på bryggantändes bara om alla anordningar som varseriekopplade för den funktionen – dvs.båda sidolåsen för visiret respektive allasex låsen för rampen – befann sig i kor-rekt läge.

Indikeringslamporna var monteradei frontpanelen på bryggan styrbord omvakthavande styrmans manöverplats.

Det fanns fyra TV-kameror för över-vakning av bildäck. En fast kamera över-vakade området kring den förliga ram-pen och en övervakade akterramperna.En vridbar kamera midskepps på varderasidan om casingen övervakade resten avbildäck. Kamerorna manövrerades obe-roende av varandra från en styrpanelmed monitor på bryggan. En andra mo-nitor och styrpanel fanns i maskinkon-trollrummet.

Indikeringslamporna på bryggan förbogvisiret och rampen var installeradefrån början. Övervakningskamerornahade installerats senare till följd av sträng-are krav efter olyckan med HERALD OFFREE ENTERPRISE. De ursprungligaindikeringslamporna på bryggan hadebefunnits tillräckliga av den finska sjö-fartsmyndigheten med hänsyn till dennya SOLAS-konventionens Reg II-1/23-2 såsom tillämplig på existerande fartyg.

3.3.6Besiktningar, underhåll, skador

och reparationer

Klassbesiktningar av bogvisir och bog-ramp ingick i det rullande schemat förbesiktningar av skrovet. Området kringbogporten besiktigades under denna fem-åriga besiktningscykel senast i oktober1993. Några anmärkningar med avseen-de på visiret och rampen finns inte doku-

menterade från någon av besiktningarna.Underhållet av drift- och kontrollsys-

temet utfördes – efter den ettåriga garan-tiperioden då fartyget seglade under finskflagg – av MacGregor-koncernens servi-ceavdelning i Åbo. Kolvstångens ändla-ger och tappen till babords manövercy-linder för öppning av visiret byttes ut imaj 1990 på grund av spel. Nya gummi-tätningar till visir och ramp hade monte-rats nästan årligen. Inga andra bristerhade noterats och inget annat arbete hadeutförts.

Visirlåsen och deras funktion besikti-gades varje år av MacGregor-koncernensserviceavdelning i Åbo. Låsen fungeradekorrekt varje gång. Enligt serviceavdel-ningen är det mycket osannolikt att nå-gon reparation skulle ha utförts på visir-låsen utan deras kännedom under denperiod då de svarade för underhållet avdrift- och kontrollsystemet.

Strax före övergången till estnisk flaggi slutet av år 1992 hade uppmärksamhetriktats mot rampoch visirlåsens håll-fasthet och Wasa Line hade infordratanbud på förstärkning av dem, men ingetåtgärdades.

Efter övergången till estnisk flagg ut-fördes inget mer underhåll av MacGre-gor-koncernens serviceavdelning i Åbo,eftersom det reguljära underhållet utför-des av besättningen och då det enligt denya ägarna inte hade vuxit fram någotbehov av extern service. Nya gummität-ningar hade dock beställts. Det var käntatt spelet i rampgångjärnen närmade sigden punkt där korrigerande åtgärder skul-le behövas.

Lägessensorerna som känner av bul-tarnas läge i visirlåsen var ursprungligenav mekanisk typ. Dessa byttes ut medanfartyget fortfarande gick på rutten Åbo–Stockholm mot lägessensorer av magnet-typ som är mindre känsliga för fukt.

När fartyget gick i trafik i Bottenhavethade smärre, rutinmässiga, svetsrepara-tioner utförts på lådorna som anslöt tillrampens låsbultar. Lokal svetsning av enspricka i en förstyvning under infäst-ningsplattformen för babords visirma-növercylinder har noterats.

En av lagertapparna på visirets gång-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 3.12 Omfattning av reparationer år 1987 efter isskador

järn hade enligt muntlig information entendens att krypa ur sitt läge och brytaupp låsplattan. Detta reparerades en gångpå Finnboda varv genom att man trycktetillbaka lagertappen i läge och borradeupp för nya låsbultar.

Tillgänglig information och omfat-tande undersökningar visar ingentingsom tyder på att några andra reparationerutfördes under fartygets livstid på ellerinom områdena för rampens och visiretsolika manöver- och låsanordningar.

Så som nämnts i 3.2.10 noteradesisskador åren 1982, 1985 och 1987. Viddessa tillfällen uppstod skador på visiret.Den första skadan var av mindre omfatt-ning och skadeanmäldes inte till försäk-ringsbolaget. Den sista av dessa skadorvar den mest omfattande och medfördebl.a. utbyte av det näst nedersta bord-läggningsstråket som ligger närmast överdet som ursprungligen hade förstärkts.Detta gällde även på motsvarande nivånågot akter om visiret. Plåtens tjocklekökades från ursprungliga 14 mm till 20mm (det nedersta stråkets tjocklek var 28

mm). Omfattningen av denna reparationvisas i figur 3.12. Ingen skada noteradesoch inget arbete utfördes på bottenparti-et eller på visirets stävskena eller låsan-ordningarna.

3.4Arrangemang och

utrustning förnödsituationer och

livräddning

3.4.1.Allmänt

Kraven på nöd- och livräddningsutrust-ning är detaljreglerade i SOLAS-konven-tionen. Enligt specifikationen skulle far-tyget byggas i enlighet med SOLAS 1974,men det första certifikatet utfärdadesenligt SOLAS 1960. Den finska sjöfarts-myndigheten kontrollerade att fartygetuppfyllde kraven så länge som det segla-de under finsk flagg och Bureau Veritas

övervakade det för den estniska sjöfarts-myndighetens räkning under den däref-ter följande perioden. Besiktningarnaskedde årligen och den som genomför-des vid flaggbytet var omfattande.

3.4.2Livbåtar och flottar

Fartyget var utrustat med tio öppna mo-tordrivna livbåtar byggda av glasfiberar-merad plast. De fem båtarna på babords-sidan var godkända för sammanlagt 368personer och de fem på styrbordssidanför sammanlagt 324 personer. En av bå-tarna på styrbordssidan var en man-över-bord räddningsbåt (MOB-båt). Två båtarvar utrustade med strålkastare. Båtarnahängde under dävertar på däck 8 ochembarkering skedde från däck 7.

Fartyget hade 63 uppblåsbara flottar,godkända för sammanlagt 1␣ 575 perso-ner. De var packade i containrar, stuvadepå däck 7 och 8 och var utrustade medhydrostatiska frigöringsmekanismer. Tolvflottar var gjorda för att sjösättas meddävertar. Fyra dävertar fanns på däck 7.De återstående flottarna var avsedda attsläppas i sjön. Med ett undantag varflottarna tillverkade år 1980 och levere-rades till VIKING SALLY under byggti-den. De genomgicks och certifierades engång om året enligt ett rullande schema.Denna service utfördes av ett svensktföretag bemyndigat av tillverkaren ochgodkänt av Sjöfartsverket i Sverige.

Livbåtarna och flottarna som fannsombord uppfyllde kraven enligt SOLAS1974 med avseende på antal och stan-dard.

Livbåtar och flottar besiktigades varjeår i samband med utfärdandet av säker-hetscertifikatet för passagerarfartyg. Sis-ta besiktningen skedde i juni 1994.

Fartyget hade också sex styva flottarpå det högst belägna däcket. De kunde ta20 personer var. De hade installerats föratt tillgodose kravet i SOLAS 1960 på”övriga flythjälpmedel”.

Alla sjösättningsanvisningar hade för-nyats i samband med flaggbytet för attbeakta de nya språkliga förutsättningar-na.


.

3.4.3Livbojar och flytvästar

Fartyget var utrustat med 18 livbojarvarav 9 med självtändande lampor. Enlivboj på vardera sidan av fartyget varutrustad med en livlina och med självak-tiverande lampa och röksignaler.

Ombord fanns 2␣ 298 flytvästar förvuxna och 200 för barn. Alla flytvästarnavar utrustade med visselpipor. Det fannsinga lampor på flytvästarna vilket inte varnågot krav på fartyg i trafik på kort inter-nationell resa (3.6.1).

På de öppna delarna av däck 7 fannspå fartygets bägge sidor räddningsstatio-ner och livbältslårar. Det fanns ocksåflytvästar på bryggan och i maskinkon-trollrummet för den vakthavande perso-nalen. Instruktioner om hur flytvästarnaskulle tas på fanns på de ställen där de varstuvade och i samtliga passagerarhytter.Besättningsmedlemmar hade till uppgiftatt hjälpa passagerarna att ta på sig flyt-västarna.

3.4.4Flytande nödradiosändare

(EPIRBs)

ESTONIA var utrustad med två flytandenödradiosändare (EPIRB) av typ Kannad406F.

Den sista kontrollen av epirbarnauppges ha gjorts av fartygets telegrafistungefär en vecka före olyckan. Kontrol-len bekräftade att de var fullt funktions-dugliga.

3.4.5Larmsystem

Fartyget hade ett larmsystem som bestodav 197 larmklockor och elva larmsirener.Varje larmenhet var utrustad med ensäkring, varför ett fel i en enda larmenhetinte skulle sätta resten av larmsystemetur spel.

Larmsystemets funktion kontrollera-des en gång i veckan. Systemets hörbar-het mot bakgrundsbullret i utrymmenapå inredningsdäcken hade bedömts varatillräcklig även om inga dokumenterademätningar hade utförts.

Larmanordningar fanns i gångar ochallmänna utrymmen liksom i områdensom ej var avsedda för passagerare.

Larmsystemet arbetade på 220 V ochvar anslutet till huvud- och nödgenera-torssystemet. Larmsystemet matades inteav reservackumulatorerna.

Larmknappar fanns på varje däck in-klusive i besättningens bostadsutrym-men och arbetsplatser. Om någon tryck-te på en larmknapp, utlöstes en ljudsig-nal på bryggan och en indikeringslampavisade från vilket område larmet kom.Skedde ingen reaktion inom 30 sekun-der aktiverades larmet i hela fartyget. Atten signal togs emot på bryggan hindradeinte att ytterligare signaler från andralarmknappar kunde tas emot på bryg-gan.

Fartyget hade ett brand- och rökde-tekteringssystem med sammanlagt 1␣ 212sensorer. På bildäck och i maskin- ochpannrummen var rökdetektorer installe-rade, medan de övriga utrymmena i far-tyget hade värmedetektorer inställda påatt larma vid en temperatur av 65°C.

Det allmänna högtalarsystemet sköt-tes från bryggan och från informations-disken. Mikrofonen på bryggan hade fö-reträde framför den vid informationsdis-ken.

Ett separat personsökarsystem förbesättningsmedlemmar var installerat.

3.4.6Utrymningsvägar och

instruktioner

Utrymningsvägarna – som ledde till 18räddningsstationer belägna på däck 7 –var markerade med skyltar på väggarnaoch med fluorescerande band längs gång-arna.

Instruktioner för livräddningsutrust-ningens handhavande var uppsatta vidräddningsstationerna. Detaljerade anvis-ningar för besättningen fanns i utbild-ningsmanualen och säkerhetshandboken,som beskrivs i 4.4.1

3.4.7Information till passagerarna

I varje passagerarhytt fanns det en infor-mationsbroschyr på estniska, svenska ochengelska om säkerhetsåtgärder där detbeskrevs hur man skulle agera i nöd-situationer. Det fanns också en utrym-ningsplan i varje hytt med markering avutrymningsvägar och av den räddnings-station som var avsedd för passagerarnai den aktuella hytten. Utgångar och nöd-utgångar var markerade med pilar i gång-ar, på trappavsatser och i rekreationsut-rymmen samt med skyltar på utgångs-dörrar.

Vid alla slag av nödsituationer, utomnär larmet bara var avsett för besättning-en, skulle passagerarna enligt säkerhets-handboken få information via det all-männa högtalarsystemet.

3.5Lasthanteringssystem

3.5.1Lastsurrningsutrustning

Fartyget var utrustat med lastsurrnings-band av standardtyp för surrning av tungafordon och containrar. Bromsklotsar fannsombord för ytterligare säkring av tungafordon och av personbilar på de hissbarabildäcken och på sluttande däcksplan.

Surrningsutrustningen inspekteradesvar tredje månad och byttes ut vid behov.Utrustningen förvarades i förråd i förligaoch aktra delarna av bildäck.

3.5.2Rutiner och instruktioner

Överstyrman hade ansvaret för planeringoch genomförande av lastning. Båda an-drestyrmännen var engagerade i det prak-tiska lastnings- och lossningsarbetet påbildäck och all surrning av lasten skeddeunder deras överinseende.

Vid sidan av andrestyrmännen varbåtsman direkt engagerad i surrningsar-betet tillsammans med besättningsmän-nen på däck.

1 Fel i den engelska texten där det står 4.3. Skall vara4.4.


.

Det fanns ingen standardiserad last-ningsplan som följdes ombord. Det fannsemellertid en generell beskrivning av hurlasten skulle fördelas och innan lastning-en började uppgjordes en skiss över hurlasten skulle placeras. Man följde denövergripande vägledningen för lastsurr-ning i IMO-resolution A 581 (14) ”Rikt-linjer för surrning vid transport av väg-fordon på ro-ro fartyg” och i IMO-resolu-tion A 714 (17). Ombord fanns också enlastsäkringsmanual uppgjord av EstlineAB.

Lättare personbilar på bildäck skulleparkeras med låg växel ilagd och hand-bromsen åtdragen. Samma instruktionergällde för de lätta bilarna på de hissbarabildäcken där bromsklotsar dessutomanvändes.

Under resan kontrollerades lasten avden vakthavande matrosen på hans vakt-runda. Bildäck kunde också kontrolleraspå bryggan och i maskinkontrollrummetmed hjälp av de kameror som täcktelastområdet.

3.6Certifikat ochbesiktningar

3.6.1Efterlevnad av internationella

konventioner

Fartyget var byggt för att uppfylla krite-rierna i de i 3.1.1 nämnda konventioner-na.

Internationellt trädde 1974 års ver-sion av SOLAS-konventionen i kraft den25 maj 1980 och i Finland trädde den ikraft den 21 februari 1981. Då fartygetbyggdes gällde 1960 års version av SO-LAS-konventionen. Först i oktober 1983trädde 1973 års MARPOL-konventionoch tillhörande protokoll från år 1978 ikraft internationellt med avseende påbilagan om oljeutsläpp. Byggnadsspeci-fikationen från år 1979 inkluderade dessakonventioner i avvaktan på deras ikraft-trädande.

I de obligatoriska certifikaten styrk-tes att de tillämpliga föreskrifterna i kon-

ventionerna hade följts. Det första passa-gerarfartygssäkerhetscertifikatet (se supp-lement) – som styrkte att SOLAS-kapit-len II-1, II-2, III och IV efterlevdes –utfärdades den 27 juni 1980 av denfinska sjöfartsmyndigheten. Det inne-höll en begränsning av tillåtet antal pas-sagerare till 1␣ 100, eftersom inrednings-utrymmena inte var helt färdigställda.Samtidigt beslöts om en begränsning sominnebar att fartyget inte fick segla mer än20 nautiska mil från närmsta land. Detförsta certifikatet ersattes kort därefter avett nytt sådant daterat den 16 juli 1980som tillät 2␣ 000 passagerare. Certifikatetgällde för ”korta internationella resor”,vilka i SOLAS-konventionen definieratssom en resa på högst 600 nautiska miloch under vilken fartyget befinner sighögst 200 nautiska mil från en hamneller en plats där passagerare och besätt-ning kan sättas i säkerhet. I några senarecertifikat definierades trafikområdet som”short international voyages between Fin-land and Sweden”. I översättningarna tillsvenska och finska var ordalydelsen ”kust-trafik mellan Finland och Sverige” (coas-tal traffic between Finland and Sweden).Denna ordalydelse refererar dock inte tillSOLAS-konventionen utan till finskanationella regler. I kusttrafik, där farty-get seglade hela tiden, var kompetens-kraven på befälet lägre än för motsvaran-de personal på korta internationella re-sor.

En separat resolution från den finskasjöfartsmyndigheten den 26 maj 1980reglerade också tillåtet antal passagerare.Denna resolution föreskrev att det tillåt-na antalet passagerare skulle vara 2␣ 000under beaktande av föreskrifterna i kapi-tel III i SOLAS.

Av hänsyn till komforten hade Estlinesänkt antalet passagerare. Gränsen sattesvid 1␣ 456 bokningsbara passagerare,motsvarande antalet tillgängliga bäddaroch sovfåtöljer. Under sommarsäsongentilläts ytterligare 100 däckspassagerare. Idetta antal ingick inte besättningen ellerandra icke-betalande personer ombord.

Passagerarfartygssäkerhetscertifikatetförnyades varje år i enlighet med före-skrifterna. Certifikaten utfärdades i det

format som stipulerats i 1974 års SOLAS-konvention från år 1981 och framåt. Ettdispenscertifikat utfärdades för radiote-legrafiutrustningen i det certifikat somutfärdades i oktober 1992. Genom dettadispenscertifikat begränsades fartygetstrafik till resor på Östersjön i enlighetmed bestämmelserna i regel 5 i kapitel IVav 1974 års SOLAS-konvention. Dennadispens förnyades inte när fartygets flag-ga ändrades till den estniska då fartygetfrån och med den tidpunkten åter hadeen behörig radiotelegrafist.

Från början hade fartyget ett interna-tionellt fribordscertifikat, baserat på enav Bureau Veritas genomförd besiktningför fribord, daterad den 23 april 1980.Certifikatet utfärdades med stöd av 1966års lastlinjekonvention och gällde i femår – om annat ej följde av de periodiskabesiktningarna. De certifikat som hadeutfärdats av den finska sjöfartsmyndig-heten åren 1985 och 1990 utgick även defrån besiktningar som genomförts avBureau Veritas.

3.6.2Certifikat som gällde vid

olyckan

Internationella certifikat upphör att gällanär ett fartyg byter flagg. Nya certifikatutfärdades därför när fartyget blev est-niskt i januari 1993. Två nya klasscertifi-kat (skrov, maskinutrustning) utfärdadesav Bureau Veritas i januari 1993. Denestniska sjöfartsmyndigheten hade i au-gusti 1992 bemyndigat Bureau Veritas attutföra besiktningarna på dess vägnar ochatt utfärda certifikat med stöd av 1966 årslastlinjekonvention, 1974 års SOLAS-konvention, 1973 års MARPOL-konven-tion och 1969 års skeppsmätningskon-vention. Då olyckan inträffade var certi-fikatens status som följer:

Passagerarfartygssäkerhetscertifikat. Dåen ny trim- och stabilitetsbok höll på atttas fram var fartyget försett med ett pro-visoriskt passagerarfartygssäkerhetscer-tifikat (interim Passenger Ship SafetyCertificate) utfärdat den 26 juni 1994.

Fribordscertifikat. Av samma skäl varfribordscertifikatet provisoriskt (interim


.

Figur 3.13 Lägen för kollisionsskottets övre förlängning i enlighet medföreskrifterna i 1974 års SOLAS-konvention och Tilläggen år 1981.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Load Line Certificate) utfärdat den 112

september 1994.Internationellt certifikat för förebyggan-

de av oljeutsläpp. (International Oil Pollu-tion Prevention Certificate). Ett definitivt(definitive) IOPP-certifikat utfärdades avBureau Veritas den 7 april 19933.Villko-ret för dess giltighet var att ett säkerhets-certifikat för passagerarfartyg utfärdades.

Internationellt mätbrev (InternationalTonnage Certificate). På den estniska re-geringens vägnar utfärdade Bureau Ve-ritas ett mätbrev med stöd av 1969 årsskeppsmätningskonvention daterat den29 augusti 1994.

På ägarnas begäran hade Bureau Veri-tas också utfärdat ett mätbrev daterat den8 juni 1993 i enlighet med föreskrifternaför den Cypernregistrerade handelsflot-tan (Cyprus Tonnage Certificate). Med stödav samma bemyndigande utfärdade Bu-reau Veritas också ett besiktningscertifi-kat (Cyprus Certificate of Survey), enligtrepubliken Cyperns lag om handelssjö-fart av år 1963.

De certifikat som gällde vid olyckanredovisas i supplementet.

3.6.3Efterlevnad av bestämmelser

om kollisionsskottets placering

SOLAS-konventionen kräver att passa-gerarfartyg skall ha ett kollisionsskottoch att fartyg som har en lång överbygg-nad föröver skall ha en övre förlängningav detta. Förlängningen skall ligga på ettavstånd från den förliga perpendikeln,som utgör minst fem procent av fartygetslängd mellan perpendiklarna och högstfem procent av fartygets längd plus tremeter. Detta krav formulerades i ett tidigtskede och kvarstod i stort sett oförändratunder de senare versionerna av SOLAS. I1981 års tillägg till SOLAS 1974, somträdde i kraft den 1 september 1984,utsträcktes emellertid regeln till att om-fatta lastfartyg och modifierades så att enbulbstäv kunde medräknas. Detta åstad-koms genom att man lade till text somgjorde det möjligt att flytta den utgångs-linje från vilken kollisionsskottet bestämsföröver från den förliga perpendikelnmed bulbstävens halva längd, med 1,5procent av fartygets längd eller med tremeter – beroende på vad som var kortast.I 1981 års tillägg beaktades också förförsta gången uttryckligen rampens an-vändning som övre förlängning av kolli-sionsskottet. Det angavs att den del avrampen som är mer än 2,3 meter ovanför

skottet får sträcka sig för om ovan angi-ven gräns.

ESTONIAs bogramp var inte placeradi enlighet med SOLAS-konventionens kravför en övre förlängning av kollisionsskot-tet. Ingen dispens hade utfärdats. En så-dan skulle ha kunnat beviljas på villkor attfartyget under sina resor seglade högst 20nautiska mil från närmsta land.

Byggnadsspecifikationerna angav atten ”partiell kollisionsport ej krävdes avden finska sjöfartsmyndigheten för denavsedda trafiken”. En övre förlängning avkollisionsskottet i enlighet med reglernai SOLAS 1974 skulle ha varit placeradminst 4,27 m och högst 7,27 m akter omrampens nedre ände (figur 3.13). I enlig-het med 1981 års tillägg till SOLAS 1974skulle kollisionsskottets övre förlängningha kunnat placerats omkring två meterlängre fram.

De i SOLAS föreskrivna besiktning-arna utfördes av den finska sjöfartsstyrel-sen så länge som fartyget seglade underfinsk flagg. Bureau Veritas hade ingetbemyndigande att besiktiga fartyget medavseende på efterlevnaden av SOLAS-konventionens föreskrifter. När BureauVeritas besiktigade fartyget i sambandmed flaggbytet, skedde detta med stöd avde krav som avsåg omfattningen av enperiodisk besiktning, vari det inte ingicknågon granskning av konstruktionsrit-ningarna. Under den besiktningen gran-skades alltså inte placeringen av kolli-sionsskottets förlängning.

I kapitel 18 behandlas bakgrundentill och de troliga omständigheterna kringrampens placering.

3.6.4Föreskrivna besiktningar

Besiktningarna av fartyget med avseendepå efterlevnaden av internationella kon-ventioner utfördes under fartygets finsk-flaggade period av den finska sjöfarts-myndigheten – utom i fråga om efterlev-naden av den internationella lastlinje-konventionen och MARPOL-konventio-nen. Behörigheten att utföra besiktning-ar enligt dessa konventioner hade över-förts på Bureau Veritas.

2 Fel i den engelska texten där det står 9 september,skall vara 11 september.3 Fel i den engelska texten där det står: ”Ett villkoratsådant (conditional) IOPP-certifikat utfärdades avBureau Veritas den 14 januari 1993.” Skall vara: Ettdefinitivt (definitive) IOPP-certifikat utfärdades den7 april 1993.


.

Bureau Veritas utförde den första last-linjebesiktningen då fartyget levererades.Efterlevnaden av lastlinjekonventionenskrav kontrollerades vid de föreskrivnaårliga besiktningarna och vid de perio-diska besiktningarna vart femte år. Fri-bordscertifikatet förnyades när fartygetbytte flagg i januari 1993. Den sista årligabesiktningen för kontroll av fribordscer-tifikatet skedde den 9 september 1994.

Finska myndigheter

Mellan åren 1980 och 1992 utförde be-höriga finska myndigheter årliga sjövär-dighetsbesiktningar, maskinbesiktning-ar och vissa andra besiktningar som ärföreskrivna i finsk sjöfartslagstiftning. Pågrundval av dessa besiktningar utfärdadeden finska sjöfartsmyndigheten årligenett passagerarfartygssäkerhetscertifikatenligt SOLAS som styrkte att fartygetuppfyllde de i SOLAS-konventionen sti-pulerade kraven.

Protokollen från de sjövärdighetsbe-siktningar som regelbundet genomför-des av de finska myndigheterna innehölldock regelbundet en anteckning om attinspektörerna inte hade besiktigat skro-vet eller pannan, eftersom dessa besikt-ningar utfördes av klassningssällskapet.

I Finland utfärdades en förordningom handelsfartyg första gången år 1920och ändrades år 1924. Enligt 45␣ § i denförordningen är ett fartyg undantaget frånskrovbesiktningsobligatoriet, om det harett giltigt klassningscertifikat som utfär-dats av ett av den finska sjöfartsmyndig-heten godkänt klassningssällskap. Dåförordningen trädde i kraft den 18 janu-ari 1921 godkände sjöfartsmyndighetenvissa klassningssällskap, bland dem Bu-reau Veritas, så att vissa certifikat somutfärdades av dem befriade fartyget frånden obligatoriska skrovbesiktningen imyndighetens regi.

Innan den finska sjöfartsmyndighe-ten utfärdade passagerarfartygssäkerhets-certifikatet enligt SOLAS kontrolleradeden att klasscertifikatet var giltigt och attklassningssällskapet hade utfört skrov-besiktningen.

Bureau Veritas utförde också maskin-utrustningsbesiktningar på fartyget.

Klassningssällskapets uppmärksamhethade emellertid varit koncentrerad påfrågor som sammanhängde med maski-nernas funktionsduglighet, medan denfinska sjöfartsmyndighetens besiktning-ar var inriktade på utrustning, till exem-pel brandskyddsutrustningen.

År 1983 utfärdades en ny förordningom fartygsbesiktningar som ersatte 1920års förordning om handelsfartyg. Dennya förordningen saknar föreskrifter sommotsvarar 45 § i 1920 års förordning.Praxis att godta klassningssällskapensbesiktningar som en del av underlaget förutfärdandet av passagerarfartygssäker-hetscertifikatet har emellertid bibehållitsunder den nya förordningens giltighets-tid.

Estniska myndigheter

Genom avtal undertecknat den 18 augusti1992 bemyndigade den estniska sjöfarts-myndigheten Bureau Veritas att utföra delagstadgade besiktningarna av estniskafartyg som klassats hos detta sällskap.Avtalet föreskrev uttryckligen att besikt-ningar skulle utföras för kontroll av efter-levnaden av föreskrifterna i SOLAS-,MARPOL- och lastlinjekonventionerna.Bureau Veritas utförde i enlighet därmedbesiktningar och utfärdade nya certifikatenligt förteckningen i 3.6.2 här ovan.

På grundval av ett avtal mellan Bu-reau Veritas och de som hade ansvaret förden tekniska driften av fartyget träffadesockså en överenskommelse om att kon-troll skulle ske av vissa funktioner som ejomfattades av konventionerna. Så tillexempel inspekterades hissarna av behö-rig svensk myndighet.

Det estniska sjöfartsverket utfärdadecertifikatet avseende minsta tillåtna be-manning av fartyget med avseende påsäkerheten. Estniska myndigheter gjor-de också egna inspektioner av besätt-ningsutrymmen och sanitära anläggning-ar.

3.6.5Klassningssällskapets

besiktningar

Bureau Veritas besiktigade fartyget medavseende på uppfyllandet av klassnings-

kraven med stöd av sällskapets egna reg-ler och normer. Huvudbesiktningsperio-den var fem år och de funktioner somskulle besiktigas var indelade på sådantsätt att omkring en femtedel av det totalabesiktningsarbetet utfördes varje år en-ligt ett rullande schema. Bogen och om-rådet däromkring besiktigades enligt dettaschema åren 1983, 1988 och 1993. Ingabrister noterades under någon av dessainspektioner.

3.7Fartygets

manöveregenskaper

3.7.1Allmänna iakttagelser

Fartyget var utrustat med två propellrarmed ställbara blad, två roder och tvåbogpropellrar. Det var konstruerat för attkunna manövreras till och från kaj utanhjälp utifrån. Seniorbefäl som tjänstgjortombord på fartyget har i allmänhet ut-tryckt tillfredsställelse med fartygetsmanöveregenskaper. Att bryggan var pla-cerad akter om överbyggnadens front-skott på ett sådant sätt att fartygets bog ejkunde ses från bryggan har inte noteratssom en nackdel.

3.7.2Fartresurser

Fartyget hade en kontraktsfart av 21 knopvid 90 procents effektuttag på huvudma-skinerna (MCR). Under de senare årenansågs fartygets maximala marschfart vara19 knop. Detta var tillräckligt för den ruttsom fartyget trafikerade. För att tidtabel-len skulle hållas behövde farten i öppensjö vara ca 17,0 knop på resor ostvart ochca 16,5 knop på resor västvart.

3.7.3Stabilitetsdokumentation

ESTONIA var byggd för att uppfylla sta-bilitetskraven för passagerarfartyg i SO-LAS 1974 med två vattentäta avdelningarskadade (”two compartment damage sta-bility”). I varvets trim- och stabilitetsbok


.

gavs sju lastfall för vilka stabiliteten be-fanns tillräcklig. Stabilitetskontrollengällde bl.a. metacenterhöjd, krängnings-vinkel och fribord till marginallinjen.

En ny trim- och stabilitetsbok togsfram som byggde på krängningsprov ut-förda i Åbo den 11 januari 1991. Den nyaboken godkändes av den finska sjöfarts-myndigheten och godkändes senare avBureau Veritas i samband med flaggby-tet.

Kommissionen har noterat att farty-gets tyngdpunkt vid krängningsprovetvar belägen så långt åt styrbord att ba-bords ballasttank var fylld med ca 115ton mer vatten än styrbordstanken iokrängt läge. I trim- och stabilitetsbo-

kens lastfall antas emellertid att bådatankarna antingen är tomma eller fulla.

Skadestabiliteten kontrollerades avBureau Veritas med avseende på 1992 årstillägg till SOLAS-konventionen och mandrog slutsatsen att fartyget också uppfyll-de villkoren för existerande fartyg, dvs.att skadestabilitetsindex nådde 95 % avvad som krävdes för nya passagerarfar-tyg. Dessa tillkommande skadefall av-sågs bli inkluderade i trim- och stabili-tetsboken och godkändes separat den 16september 1994.

Under normala lastkonditioner hadefartyget en metacenterhöjd av ca 1,2 m ikombination med ett lätt trim på akternoch ca 5,5 m djupgående.

3.7.4Sjöegenskaper

Fartyget hade kraftigt utsvängda bogar.Detta gav upphov till vågslag under gångi grov sjö. Slagen i bogarna uppfattadesombord som kraftiga smällar och skak-ningar i hela fartyget.

Seniorbefäl som har förhörts om far-tygets uppträdande till sjöss har i regeluttryckt tillfredsställelse med fartyget,med påpekandet att man måste sänkafarten eller ändra kurs i grov sjö av hän-syn till passagerarkomforten.


.

KAPITEL 4

Verksamhetombord

1 Sjöbefälsskolan i Tallinn slogs samman med Fiskerinäringens sjöfartsskola i Tallinn för att bilda Estniskasjöfartsutbildningsinstitutet som grundades den 1 januari 1992 och är Estlands högsta sjöfartsutbildnings-institution.2 Leningrad döptes om till Sankt Petersburg i november 1991.

4.1Allmänt

Arbetsschemat för ESTONIAs besättningomfattade i regel två veckors tjänstgöringombord följda av två veckor i land. Följ-aktligen arbetade två kompletta besätt-ningar i skift och alla befattningar om-bord innehades av två personer.

I däcksavdelningen ingick, förutombefälhavaren, fem styrmän, en radiotele-grafist och åtta däcksmanskap. Organisa-toriskt ingick också fartygsläkaren i däcks-besättningen. Maskinavdelningen bestodav åtta maskinister och åtta maskinman-skap. I cateringavdelningen fanns det åttabefattningar med befälsstatus och 113övriga besättningsmedlemmar.

4.2Besättningen

4.2.1Fartygets bemanning

Före avgången den 27 september 1994överlämnades en besättningslista, omfat-tande 186 personer, till hamnkaptenen iTallinn. Av dessa utgjorde 149 personerden egentliga besättningen som var påden 13:e dagen av sin pågående 14-da-gars tjänstgöringsperiod. Dessutom om-fattade besättningslistan 6 praktikanter,18 underhållningsartister, 9 rådgivare och4 medlemmar av den alternerande be-sättningen. En av dem var befälhavaren iden alternerande besättningen som be-fann sig ombord för att avlägga prov förfarledsbevis.

Alla medlemmar av den egentligabesättningen var anställda av EstonianShipping Company (ESCO). När högrebefäl skulle anställas skedde detta i sam-råd med Nordström & Thulin enligt kon-traktet om teknisk drift.

Nio rådgivare (en sjökapten med far-ledsbevis för de två i Stockholms skär-

gård använda farlederna, en rådgivaremed kunskaper om fartygets datorsys-tem och sju med lång erfarenhet av cate-ringverksamhet på Östersjöfärjorna) varalla anställda av det svenska bemannings-företaget Rederi AB Hornet. Före anställ-ning rekommenderades catering- ochekonomipersonal av Estline och naviga-tören och datorpecialisten av Nordström& Thulin. Samtliga däcksbefäl och störredelen av besättningen var estniska med-borgare. Arbetsspråket ombord var est-niska och detta språk förstods av allabesättningsmedlemmarna.

Samtliga besättningsmedlemmarinnehade de certifikat som krävdes förderas befattningar ombord.

4.2.2Däcksbefälens ochdäcksmanskapetskvalifikationer

Styrmännen ombord på estniska fartyg –liksom på svenska och finska – kallas föröverstyrman, andrestyrman, tredjestyr-man och fjärdestyrman. ESTONIA hadetvå andrestyrmän som här betecknas somandrestyrman A och andrestyrman B.

Befälhavaren

Befälhavaren var född år 1954. Han utex-aminerades från Sjöbefälsskolan i Tal-linn1 år 1973 och inledde sin karriär tillsjöss år 1974. Han tjänstgjorde som fjär-deoch tredjestyrman fram till år 1977och studerade vid Amiral Makarov-aka-demin – den sjöfartstekniska högskolani Leningrad2 – från år 1977 till år 1982.Därefter tjänstgjorde han som andre- ochöverstyrman fram till år 1986 då hanerhöll sitt sjökaptensbrev och sin förstaanställning som befälhavare på stycke-godsfartyg i transocean trafik.

År 1992 blev han befälhavare på pas-sagerarfartyget GEORG OTS på ruttenTallinn–Helsingfors. När ESTONIA köp-


.

tes utnämndes han till förste befälhavareoch var från början involverad i överta-gandet av fartyget och uppbyggnaden avorganisationen ombord. Sedan Estlandåtervunnit sitt oberoende och den nyaestniska sjöfartsmyndigheten hade inrät-tats, fick han år 1994 det första sjökap-tensbrevet som utfärdats i Estland.

Han innehade allmänt radiotelefoni-certifikat, ARPA-certifikat (AutomaticRadar Plotting Aid) och farledsbevis förfarleden via Sandhamn genom Stock-holms skärgård. Han hade strax föreolyckan avlagt sin examen för farledenvia Söderarm.

Utöver sin formella behörighet hadehan genomgått kurser på aktuella områ-den, bland annat ”Passage planning innarrow waters”.

Förutom på sitt modersmål estniskakunde han kommunicera på svenska,engelska, finska och ryska.

Överstyrman

Överstyrman var född år 1964. Han ut-examinerades från Amiral Makarov-aka-demin i Leningrad år 1988. Han inne-hade överstyrmansbehörighet för oin-skränkt fart och hade tjänstgjort somtredjestyrman på styckegodsfartyg åren1988–1990 och som tredje- och sedanandrestyrman på GEORG OTS åren1990–1992. I januari 1993 utnämndeshan till andrestyrman på ESTONIA och iaugusti 1994 befordrades han till över-styrman.

Han hade också allmänt radiotelefo-nicertifikat och ARPA-certifikat. Han hadedeltagit i vidareutbildning i bl.a.”Passageplanning” och ”Bridge Resource Manage-ment”.

Andrestyrman A

Andrestyrman A var född år 1963. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1988. Han hade behörighetsom vaktstyrman utfärdad i Leningrad år1988 och tjänstgjorde som tredjestyr-man på ro-ro fartyg mellan åren 1988 och1992. År 1992 blev han andrestyrman påGEORG OTS. Sedan år 1993 var hanandrestyrman på ESTONIA.

Han innehade allmänt radiotelefo-

nicertifikat och ARPA-certifikat. Han hadeockså deltagit i vidareutbildning i ”Passa-ge planning” och andra ämnen.

Andrestyrman B

Andrestyrman B var född år 1964. Haninnehade överstyrmansbehörighet föroinskränkt fart utfärdad i Tallinn år 1994.Han utexaminerades från Amiral Maka-rov-akademin i Leningrad år 1991. År1992 blev han andrestyrman på GEORGOTS och innehade från år 1993 sammabefattning på ESTONIA.

Han innehade allmänt radiotelefoni-certifikat och ARPA-certifikat. Han hadeockså deltagit i vidareutbildning i ”Passa-ge planning” och andra ämnen.

Tredjestyrman

Tredjestyrman var född år 1966. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1988 och från Sjöfartsskolan iKotka i Finland år 1992 och innehadebehörighet som vaktstyrman utfärdad iHelsingfors år 1992. Han utnämndes tillfjärdestyrman på ESTONIA år 1993 ochbefordrades till tredjestyrman år 1994.

Han innehade allmänt radiotelefoni-certifikat utfärdat i Helsingfors år 1992.Han innehade också ett ARPA-certifikatoch hade deltagit i vidareutbildning ibl.a.”Passage planning”.

Fjärdestyrman

Fjärdestyrman var född år 1973. Hanutexaminerades från det estniska sjö-fartsutbildningsinstitutet i Tallinn år 1992och innehade behörighet som vaktstyr-man utfärdad i Tallinn år 1994. År 1993fick han arbete som rorsman på ESTO-NIA och år 1994 befordrades han tillfjärdestyrman.

Radiotelegrafisten

Radiotelegrafisten var född år 1941. Hanutexaminerades som fartygstelegrafist ochradionavigatör från Tallinns tekniska sko-la nr 1 år 1962 och från Fiskerinäringenssjöfartsskola år 1986. Han innehade ra-diotelegraficertifikat av klass 1 utfärdat iLeningrad år 1974 och hade tjänstgjortsom telegrafist på lastfartyg åren 1962–1993. I mars 1993 utnämndes han tilltelegrafist på ESTONIA.

Däcksmanskapet

Båtsman och alla matroserna hade delta-git i den allmänna säkerhetskursen påskolfartygen ARZAMASS eller KORALL.

Den matros som hade vakten underde kritiska olyckstimmarna var född år1970. Han anställdes av ESCO i januari1993. Före sin tjänstgöring på ESTONIAhade han arbetat ombord på ro-ro färjanTRANSESTONIA och på GEORG OTS.

4.2.3Maskinbefälens ochmaskinmanskapets

kvalifikationer

Maskinbefälen ombord på estniska far-tyg – liksom på svenska och finska –kallas för maskinchef, förstemaskinist,andremaskinist och tredjemaskinist.

Maskinchefen

Maskinchefen var född år 1950. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1972 och från Amiral Maka-rov-akademin i Leningrad år 1989. Haninnehade sjöingenjörsbehörighet för oin-skränkt fart utfärdad i Tallinn år 1994.Från år 1972 till 1990 arbetade han somtredje- och andremaskinist samt sommaskinchef på olika fartyg. Han tjänst-gjorde som maskinchef på ro-ro färjanTRANSESTONIA och på motorfartygetSAINT PATRICK II åren 1990–1993.Sedan februari 1993 var han maskinchefpå ESTONIA.

Förstemaskinisten

Förstemaskinisten var född år 1952. Hanutexaminerades från Amiral Makarov-akademin i Leningrad år 1976 och inne-hade sjöingenjörsbehörighet för oin-skränkt fart utfärdad i Leningrad år 1976.Han innehade också ett certifikat från enhögre fortbildningskurs i Leningrad år1990.

Han arbetade som fjärde-, tredje- ochandremaskinist på olika fartyg från år1976 till år 1992. I januari 1993 utnämn-des han till andremaskinist på ESTONIAoch befordrades till förstemaskinist i juni1993.


.

Andremaskinisten

Andremaskinisten var född år 1947. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1968 och från Amiral Maka-rov-akademin i Leningrad år 1981. Haninnehade andremaskinistbehörighet ut-färdad i Leningrad år 1972.

Han tjänstgjorde som tredje- och an-dremaskinist på olika fartyg åren 1968–1981 och mellan åren 1982 och 1992 varhan tredjemaskinist på ett ro-ro fartyg. Ijanuari 1993 utnämndes han till andre-maskinist på ESTONIA.

Tredjemaskinisten

Tredjemaskinisten var född år 1964. Hanutexaminerades från Amiral Makarov-akademin i Leningrad år 1990 och inne-hade tredjemaskinistbehörighet utfärdadi Leningrad år 1990.

Han tjänstgjorde som fjärde- och tred-jemaskinist på olika fartyg åren 1990–1993. I juli 1993 utnämndes han tillfjärdemaskinist på ESTONIA och i sep-tember 1994 befordrades han till tredje-maskinist.

Fjärdemaskinisten

Fjärdemaskinisten var född år 1966. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1986 och innehade tredjema-skinistbehörighet utfärdad i Leningradår 1986.

Han tjänstgjorde som motorman ochfjärdemaskinist på lastfartyg åren 1989–1993. År 1994 fick han arbete som mo-torman på ESTONIA och sedan septem-ber var han efter befordran fjärdemaski-nist.

Elmaskinisten

Elmaskinisten var född år 1951. Hanutexaminerades från Amiral Makarov-akademin i Leningrad år 1974 och inne-hade behörighet som elmaskinist av för-sta klassen utfärdad år 1984.

Sedan år 1977 hade han arbetat om-bord på olika typer av fartyg som el-maskinist. I januari 1993 utnämndes hantill elmaskinist på ESTONIA.

Kylmaskinisten

Kylmaskinisten var född år 1959. Han

utexaminerades från Fiskerinäringenssjöfartsskola år 1978 och var certifieradsom kylmaskinist av hamnmyndigheteni Tallinn år 1992.

Han arbetade som kylmaskinist i ettfiskeriföretag åren 1978–1992. I januari1993 utnämndes han till kylmaskinist påESTONIA.

Systemteknikern

Systemteknikern var född år 1969. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1991 och innehade tredjema-skinistbehörighet utfärdad i Leningradår 1991. Han innehade befattningar somfjärdemaskinist åren 1991–1992. I janu-ari 1993 utnämndes han till systemtekni-ker på ESTONIA.

Maskinmanskapet

Det fanns åtta besättningsmän i maskin-avdelningen: fyra förste motormän, tvåelektriker, en svetsare och en svarvare.Alla hade deltagit i säkerhetskursen påskolfartygen ARZAMASS eller KORALL.

4.2.4Cateringpersonalen

Cateringpersonalens högsta befäl varchefspursern (ibland kallad hotellpur-sern). Han var född år 1965 och hadevarit anställd av ESCO sedan år 1985.Han hade genomgått den allmänna sä-kerhetskursen.

Cateringpersonalens formella yrkes-kompetens saknar relevans för olyckan.Den enda aspekt som beaktas i utred-ningen är deras roll i fartygets säkerhets-organisation.

4.3Arbetsrutiner ocharbetsorganisation

4.3.1Däcksavdelningen

Befälhavaren var ansvarig för all verk-samhet ombord på fartyget. Han rappor-terade till ESCO om alla ärenden rörandenavigering, daglig drift, personalfrågor

och därmed sammanhängande angelä-genheter. I tekniska ärenden rapportera-de han till Nordström & Thulin.

Befälhavare på olycksnatten var ES-TONIAs förste befälhavare. Det var hansom tillsammans med sina överordnadepå kontoret fastställde regler och rutinerför arbetet ombord. Enligt stående order,som fastställts av honom, var olika an-svarsområden och arbetsuppgifter utö-ver de normala vaktuppgifterna fördela-de enligt nedanstående.

Överstyrman ansvarade för lasthan-tering och därtill hörande planering. Hanansvarade också för däcksbesättningensdagliga arbete.

Andrestyrman A ansvarade för navi-gationsutrustningen och biträdde ocksåöverstyrman i lasthanteringsverksamhe-ten. Han ledde babords livbåtsgrupp ochvar ansvarig för därtill hörande livrädd-ningsutrustning.

Andrestyrman B ansvarade för stabi-litetsberäkningarna före avgång och bi-trädde överstyrman med lasthantering-en. Han ledde också styrbords livbåts-grupp och var ansvarig för därtill höran-de livräddningsutrustning.

Tredjestyrman ansvarade för sjökortoch nautisk litteratur och ansvarade ock-så för kalibreringen av alla klockor om-bord.

Fjärdestyrmans ansvar var att föraarbetstidsjournal för däcksbesättningenoch förvara listor över behörigheter ochpass för däcksbesättningen. Han var ävenansvarig för lastdeklarationer till hamn-myndigheterna och för dokumentatio-nen av lasthanteringsverksamheten.

Telegrafisten ansvarade för radiout-rustningen, däribland nödradiosändarna(EPIRB) och kommunikationsutrustning-en samt – i samarbete med andrestyrmanA – för underhållet av den elektroniskanavigationsutrustningen. Han ansvaradeockså för upprättande och uppdateringav besättningslistor. ESTONIA var certi-fierad för pre-GMDSS-drift (7.3.1) ochföljaktligen hade telegrafisten radiopass-ning på 500 kHz och 2182 kHz. Vakternatill sjöss var från kl.19.00 till kl. 01.00.

När fartyget befann sig till sjöss varalltid två styrmän och en matros på vakt.


.

På resor västvart hade andrestyrmanB vakt mellan kl. 20.00 och kl. 01.00,assisterad av tredjestyrman och andre-styrman A hade vakt mellan kl. 01.00och kl. 06.00, assisterad av fjärdestyr-man. Under perioderna mellan avgångoch kl. 20.00 och mellan kl. 06.00 ochankomst hade befälhavaren och över-styrman vakt på bryggan.

När fartyget var till sjöss avlöste mat-roserna varandra kl. 22.00, kl. 02.00 ochkl. 06.00. Deras arbetsuppgifter till sjössvar att fungera som extra utkik och att gåvaktronder längs en bestämd rutt genomhela fartyget (supplement). Dessa rondergenomfördes en gång i timmen med bör-jan kl. 20.30 och varade i ca 25 minuter.

Ordningsvakterna gick också vakt-ronder. De hade inga andra arbetsuppgif-ter än att övervaka fartygets och passage-rarnas säkerhet och de patrullerade kon-tinuerligt.

4.3.2Maskinavdelningen

Maskinchefen var ansvarig för organisa-tionen och allt arbete i maskinavdelning-en, för inköp och lagerhållning av reserv-delar och förnödenheter samt för dettekniska underhållet av hela fartyget. Hanrapporterade till den tekniske inspektö-ren på Nordström & Thulin, och vissadelar av dessa rapporter gavs också tillESCO.

Förstemaskinisten var ansvarig förunderhållet och driften av huvudmoto-rerna och framdrivningssystemet.

Andremaskinisten ansvarade för se-paratorerna, styrmaskinerna och alla an-dra hydrauliska och pneumatiska sys-tem, däribland systemen för manövre-ring och låsning av bogvisiret, rampernaoch skrovportarna.

Tredjemaskinisten ansvarade för kom-pressorerna, fartygets bunkring, hjälp-motorer och nödgeneratorn.

Fjärdemaskinisten ansvarade för pan-norna, däcksmaskineriet och livbåtsmo-torerna.

Systemteknikern ansvarade för färsk-vattensystemen, avloppssystemet ochköksutrustningen.

Kylmaskinisten ansvarade för luft-konditionerings- och proviantkylanlägg-ningarna.

Elmaskinisten ansvarade för alla elek-triska system och installationer.

Arbetsschemat i maskinavdelningenvar ett traditionellt trevaktssystem. Påvarje vakt fanns det en maskinist och enmotorman.

Tredjemaskinisten gick vakt mellankl. 12.00–16.00 och kl. 24.00–04.00,andremaskinisten mellan kl. 04.00–08.00och kl. 16.00–20.00 samt fjärdemaski-nisten mellan kl. 08.00–12.00 och kl.20.00–24.00.

4.3.3Cateringavdelningen

Totalt var 121 personer anställda i cate-ringavdelningen

Många av dem talade två eller fleraspråk. Förutom estniska var engelskaobligatoriskt för all personal vars arbeteinnebar kontakt med passagerarna.

Chef för cateringavdelningen varchefspursern. Han var också ansvarig föravdelningens kommersiella resultat. Be-träffande personal, underhåll och andradriftsfrågor rapporterade han till ESCOvia befälhavaren. Hans ekonomiska re-dovisning gick till Estline i Stockholm.

Cateringavdelningen bestod av femunderavdelningar med sina egna chefer.Underavdelningarna var hotellavdelning-en inklusive informationsdisken, köket,restaurangavdelningen inklusive konfe-rensavdelningen, butikerna med tullfriavaror och dataadministrationen (ADB).Ordningsvakterna administrerades avhotellavdelningen men de rapporteradedirekt till befälhavaren.

Kocken, restaurangchefen, butiksche-fen, ADB-administratören och konferens-chefen var anställda för Nordström &Thulins räkning i enlighet med avtaletom fartygsdriften mellan de berörda par-terna. Formellt var de anställda som råd-givare och var följaktligen inte en del avbesättningen. De uppträdde dock i allahänseenden som ansvariga arbetsledareför sina avdelningar. Eftersom de inte varbesättningsmedlemmar, ingick de inte i

fartygets säkerhetsorganisation.Cateringavdelningens arbetstider var

anpassade till de olika restaurangernas,barernas och butikernas öppettider. In-formationsdisken var bemannad dygnetrunt och av två pursers under rusnings-tiderna kl. 09.00–11.00 och kl. 17.00–22.00.

4.4.Säkerhetsorganisation

4.4.1Säkerhetsorganisationens

utveckling

När driften av ESTONIA övertogs avESCO år 1992, upprättades en ny säker-hetsorganisation. Den nya organisatio-nen var delvis baserad på de tidigareägarnas organisationsplan och delvis påNordström & Thulins erfarenheter frånderas tidigare fartyg på samma rutt.

Alla planer och handböcker som in-gick i säkerhetssystemet var skrivna bådepå estniska och engelska och säkerhets-organisationen var implementerad påsamtliga personalnivåer innan trafikeninleddes. Säkerhetsorganisationen testa-des under en hamnstatskontroll i febru-ari år 1993 (se 3.2.10).

Säkerhetsorganisationen med därtillhörande frågor om utbildning och ge-nomförande fanns beskriven i nödpla-nen, säkerhetshandboken och utbild-ningsmanualen.

4.4.2Nödsignaler

Det användes olika typer av larm ombordpå ESTONIA. Livbåtslarmet och brand-larmet var allmänna larm, avsedda förpassagerare och besättning. Förutomdessa fanns det ett kodat larm, ”Mr Sky-light”, som riktades enbart till besätt-ningen och som var avsett att aktiveraberörda delar av säkerhetsorganisatio-nen.

Larmen fanns beskrivna i nödplanenoch i säkerhetshandboken, som fanns atttillgå på olika ställen i besättningsinred-ningen, t.ex. mässar, dagrum och allastörre arbetsplatser.


.

Livbåtslarm

Livbåtslarmet – sju korta ljudsignalerföljda av en lång – gavs upprepade gång-er med larmklockorna och/eller fartygetsmistlur. När larmet gavs, aktiverades led-ningsgruppen, babords och styrbordsbåtgrupper, maskinkontrollgruppen ochde elva utrymningsgrupperna.

Brandlarm

Brandlarmet – upprepade korta ljudsig-naler – gavs också med larmklockornaoch/eller fartygets mistlur. När larmetgavs, aktiverades ledningsgruppen, detvå brandgrupperna, maskinkontroll-gruppen, kontrollgruppen, barbords ochstyrbords båtgrupper samt förstahjälpen-gruppen.

”Mr Skylight”

Utan att oroa passagerarna kunde manlarma besättningen via det allmänna hög-talarsystemet med det kodade medde-landet ”Mr Skylight”. Detta meddelandekunde även användas med ett suffix.Beroende på vilket suffix som användes,aktiverades valda delar av säkerhetsorga-nisationen. Båtgrupperna aktiverades avsamtliga Skylight-meddelanden.

4.4.3Larmgrupper

Säkerhetsorganisationen leddes av en led-ningsgrupp som samlades på bryggan.Ledningsgruppen bestod av befälhava-ren, maskinchefen, överstyrman, chefs-pursern och tredjestyrman.

Befälhavaren var högste chef för verk-samheten. Maskinchefen var brandchefmed befäl över de två brandgruppernaoch maskinkontrollgruppen. Överstyr-man ansvarade för stabilitetsberäkningaroch var även vice brandchef. Han fördebefälet över babords och styrbords liv-båtsgrupper, förstahjälpengruppen ochhelikoptergrupperna. Chefspursern an-svarade för utrymning och utrymnings-grupperna rapporterade till honom viade förliga och aktra zonledarna. Tredje-styrmans huvuduppgift var att noteratidpunkterna för händelser och att föraanteckningar.

Enligt nödplanen och säkerhetshand-boken var det överstyrman – inte radio-telegrafisten – som ansvarade för denexterna radiotrafiken. Orsaken till dettatros vara att säkerhetsorganisationen förESTONIA delvis var kopierad från orga-nisationsplaner som upprättats för fartygsom inte hade telegrafist. Kommissionenhar ej kunnat klarlägga om denna ord-ning tillämpades i praktiken.

Olika checklistor ingick i lednings-gruppens utrustning. Bland dem fannschecklistorna för kollision, grundstöt-ning, skrovskada och utrymning.

Brandgrupperna nr 1 och nr 2 leddesav andremaskinisten respektive tredje-maskinisten. De larmades av den kodadelarmsignalen ”Mr Skylight” och av detallmänna brandlarm som gavs med larm-klockorna. En siffra efter ”Mr Skylight”angav den brandstation där gruppen skul-le sammanträffa. Utropet ”Mr Skylight”,följt av de estniska orden för ”skadekon-troll”, innebar att skadekontrollgruppenskulle ta med sig utrustning för skade-kontroll och sätta i gång sitt arbete utanytterligare instruktioner. Brandgrupp 1var utbildad och utrustad huvudsakligenför brandbekämpning i inredningsutrym-mena och brandgrupp 2 var inriktad påbränder på bildäck och i maskinrummet.Brandgrupp 2 var också utbildad i an-vändningen av skyddsutrustning för ke-miska utsläpp.

Maskinkontrollgruppen leddes avförstemaskinisten och den enda ytterli-gare medlemmen var vaktens motorman.Gruppen larmades av ”Mr Skylight”-lar-men och av livbåts- och brandlarm. Sam-lingsplatsen för maskinkontrollgruppenvar maskinkontrollrummet och dess hu-vuduppgift var att avlösa tjänstgöran-de maskinist och överta ansvaret för drif-ten av maskinanläggningen.

Livbåtsgrupperna larmades av utro-pet ”Mr Skylight” och av de allmännalarmen. Samlingsstationerna var livbåtnummer 2 för babords livbåtsgrupp ochlivbåt nummer 1 för styrbords livbåts-grupp. Livbåtsgruppernas huvuduppgiftvar att göra livbåtar och livflottar klara försjösättning och att förbereda lejdarna föranvändning. Att organisera passagerarna

på båtdäck och dela ut flytvästar varockså arbetsuppgifter som omfattades avinstruktionerna för dessa grupper. Varjegrupp stod under befäl av en andrestyr-man och bestod av ytterligare fyra med-lemmar. Fyra av dem, två i vardera grup-pen, hörde till däcksbesättningen och detvå andra var från cateringavdelningen.Livbåtsgruppernas medlemmar var allatilldelade befattningar i livbåts- eller liv-flottesbesättningarna.

Förstahjälpengruppen leddes av far-tygsläkaren och bestod av elva medlem-mar. Gruppen larmades av utropet ”MrSkylight 727” och samlingsplatsen varfartygets sjukhytt. Samlingsplatsen skul-le kunna vara någon annan plats och i såfall lades ett suffix till larmanropet därsamlingsplatsen angavs. Förstahjälpen-gruppens huvuduppgifter var att ta handom skadade och/eller avlidna personer,ge första hjälpen och förbereda dem förtransport till land eller till andra fartyg. Ien nödsituation, där det gavs order omatt överge fartyget, ålåg det också första-hjälpengruppen att flytta de skadade tilllivbåtarna.

Helikoptergruppen var inte tänkt attarbeta i en situation där fartyget skulleöverges eller i andra lägen, där hela säker-hetsorganisationen var mobiliserad.Gruppen bestod därför av personer medlämpliga färdigheter tillhörande andragrupper i nödorganisationen, t.ex. liv-båtsgrupperna och brandgrupperna. Detio personerna i helikoptergruppen led-des av andrestyrman och dess uppgift varatt förbereda fartyget för helikopterland-ning.

För begränsad utrymning och föravspärrning av vissa områden fanns deten kontrollgrupp. Den gruppen bestodav sju medlemmar och leddes av en ord-ningsvakt. Den larmades av ett ”Mr Sky-light”-larm och samlades vid kassörenskontor på däck 5. Till gruppens arbets-uppgifter hörde att genomföra begränsa-de utrymningar, genomsökning av av-spärrade områden, avspärrning av områ-den där andra grupper arbetade och attassistera förstahjälpengruppen. Kontroll-gruppen upplöstes av livbåtslarmet, var-vid medlemmarna övergick till andra ar-


.

betsuppgifter i utrymningsgrupperna.Elva utrymningsgrupper under led-

ning av de förliga och aktra zonledarnaansvarade för fullständig utrymning avfartyget. Den förliga zonledaren hade befälöver grupperna 1, 2 och 3 och ansvaradeför utrymning genom den förliga trap-pan. Den aktra zonledaren hade ansvaretför de övriga åtta grupperna och förutrymningen genom den aktra trappan.Utrymningsgrupperna sammankalladesav livbåtslarmet eller av ”Mr Skylight”.Varje grupp hade ett specifikt område attutrymma, från samlingsplatsen inom el-ler i närheten av det området. Så långtmöjligt var utrymningsgrupperna sam-mansatta av personer som normalt arbe-tade i det område som de skulle utrym-ma, för att säkerställa lokalkännedom.

Varje livbåt hade sju besättningsmed-lemmar med fastställda arbetsuppgifterunder sjösättning och vistelsen ombord.

Alla livflottestationerna hade en plats-chef och det fanns en ledare för varjelivflotte.

Varje enskild besättningsmedlem till-delades sitt eget unika larmnummer närvederbörande inledde tjänstgöring om-bord. Detta larmnummer angav hans el-ler hennes uppgifter och befattning isäkerhetsorganisationen.

4.4.4Utbildning och övningar

De olika grupperna i säkerhetsorganisa-tionen övades i enlighet med fartygetsövningsschema. Övningarna leddes avgruppledaren som också sammanställdeen rapport över övningens innehåll ochgruppmedlems eventuella frånvaro. Den-na rapport överlämnades till ansvarigbefälsperson i ledningsgruppen.

Brandgrupperna, maskinkontroll-gruppen och båtgrupperna hade sche-malagd utbildning varannan vecka, ochförstahjälpengruppen och utrymnings-grupperna skulle öva en gång i månaden.

Livbåtar på babordssidan sjösattes var

tredje månad och de på styrbordssidanen gång om året. I normal drift förtöjdesfartyget alltid med styrbords sida till kaj.Styrbords livbåtar svängdes dock ut ochfirades ett stycke var tredje månad.

I den aktuella besättningen hade 142personer genomgått en veckolång, avIMO godkänd, säkerhetskurs på ett skol-fartyg och de hade erhållit certifikat omkunnighet att handha räddningsfarkos-ter (båtmanscertifikat).

När ESTONIA inledde sin trafik mel-lan Tallinn och Stockholm, utfördes enoperativ kontroll ombord av det svenskasjöfartsverket. I kontrollen ingick aktive-ring av hela säkerhetsorganisationen ochen kontroll av besättningens förmåga attfullgöra sina uppgifter enligt plan.

I januari 1994 deltog ESTONIA ock-så i en större brandövning. Syftet meddenna övning var att träna samverkanmellan helikopterburna, landbaseradebrandmän och fartygets säkerhetsorga-nisation.


.

KAPITEL 5

De yttreförhållandenaunder resan

5.1Tidtabell och rutt

ESTONIA gick i trafik på rutten Tallinn–Stockholm. Hon avgick från Tallinn var-annan kväll kl. 19.00 och anlände tillStockholm följande morgon kl. 09.00lokal tid. Hon lämnade Stockholm sam-ma dag kl. 17.30 lokal tid och var tillbakai Tallinn följande morgon kl. 09.00. Efter-som fartyget låg i hamn en stor del avdagen, påverkade en sen ankomst intenästa avgång.

I Tallinn hade fartyget styrbords sidamot kajen och lasthanteringen skeddevia den främre rampen. I Stockholm för-töjde fartyget i Frihamnen och där hadehon också sin styrbordssida mot kajen.All ro-ro lasthantering i Stockholm sked-de via akterramperna.

Den normala passagen genom Stock-holms skärgård gick via Sandhamn, mennär väderförhållandena ansågs ogynn-samma gick resan via Söderarm.

Total distans mellan Tallinn och Stock-holm via Sandhamn är 225 nautiska miloch via Söderarm 228 nautiska mil. Föratt hålla tidtabellen måste fartyget ha engenomsnittsfart på öppet vatten mellanTallinn och Stockholm på 16,5 knop viaSandhamn och 17,0 knop via Söderarm.Normal tidpunkt för inpassage i Stock-holms skärgård via Sandhamn var kl.05.15 vid fyren Revengegrundet och viaSöderarm kl. 04.25 vid fyren Söderarm.

Resorna var mycket punktliga ochenligt loggboken på Stockholms lotssta-tion varierade passertiderna vid Söder-arms fyr med högst ca 15 minuter.

5.2Fartygets allmännatillstånd vid avgång

Vid avgång från Tallinn den 27 septem-ber 1994 var ESTONIA sjövärdig ochbehörigen bemannad. Det fanns ingaanmärkningar från vare sig myndigheter-nas eller klassningssällskapens besikt-ningar. Fartyget var, enligt olika vittnen,väl underhållet.

Under den sista dagen i Tallinn an-

vändes fartyget för utbildning av estniskafartygsinspektörer i hamnstatskontrollenligt Paris Memorandum of Understan-ding (Paris MOU, se 9.1). Dessa fartygs-inspektörer genomförde en grundlig in-spektion av ESTONIA enligt föreskrift-erna för ovannämnda kontroll under led-ning av två erfarna inspektörer från Sjö-fartsverket i Sverige. Övningen doku-menterades i ett standardprotokoll somvar upprättat i den i Paris MOU föreskriv-na formen. En kopia av det protokolletingår i supplementet.

De svenska fartygsinspektörer somledde övningen har förhörts av kommis-sionen och har uppgivit att fartyget var igott skick och mycket välunderhållet. Defann inga brister som skulle ha föranlettatt fartyget kvarhållits eller ha medförtnågon annan allvarlig anmärkning, ominspektionen hade varit en reguljär hamn-statskontroll. Några anmärkningar note-rades dock. Så t.ex. var bogvisirets gum-mitätningar slitna, hade slitmärken pånågra ställen och var i behov av utbyte.Vidare var vattentäta luckor på bildäcköppna och i ett skick som tydde på attåtminstone en av dem normalt inte varstängd. Under förhöret uppgavs ocksåatt de svenska inspektörerna hade upp-levt ”brist på respekt för fribordsfrågor”(lack of respect for issues related to loadline matters) i sina kontakter med debefälspersoner som de mött under öv-ningen.

5.3Fartygets

avgångskonditionVid avgång från Tallinn var fartyget lastatpå ett sätt som var normalt för rutten. Påbildäck fanns mest lastfordon. Mängdbunker och förråd var baserad på norma-la påfyllningsrutiner under uppehållet iStockholm. Lastbilar och trailers var re-gistrerade på lastmanifestet, där det fannsuppgifter om fordonens identitet, längd,vikt och last.

På grund av ojämn viktfördelning varbabords krängningstank fylld vid avgång.

Överstyrman hade givit instruktio-ner om att den tunga lasten skulle surras


.

omsorgsfullt på grund av det väntadehårda vädret.

Tabell 5.1 visar ESTONIAs konditionvid avgång. Dödvikt vid avgång har be-räknats till sammanlagt ca 2␣ 300 ton, såsom detaljredovisas i tabell 5.1. Mängdolja och vatten har tagits fram av Nord-ström & Thulin enligt normal förbruk-

ning och påfyllning. De tunga fordonensvikt har hämtats från lastmanifestet. Vik-ten av en lastbil, som medtagits på tullenslista men som ej finns på lastmanifestet,har lagts till den vikt som angivits pålastmanifestet. Antalet personbilar, skåp-bilar och bussar har hämtats från tullenslista. Deras vikt är en uppskattning. Hy-drostatiska data bygger på beräkningarsom gjorts med hjälp av NAPA-program-met, varvid man har antagit en vatten-densitet av 1,01 ton/m3. I metacenter-höjden på 1,17 meter ingår korrektionenför fria vätskeytor. Enligt den gällandestabilitetsboken var minsta erforderligametacenterhöjd 0,63 meter.

5.4Meteorologiskaförhållanden

5.4.1Väder

Prognos

Före avgång från Tallinn hade fartygetmottagit den ruttanpassade väderprog-nos från (svenska) Statens meteorologis-ka och hydrologiska institut (SMHI) somman abonnerade på. Prognosen utfärda-des den 27 september kl. 13.11 ochskickades per telefax till ESTONIA sombekräftade mottagande på eftermidda-gen. Den innehöll den information somredovisas i tabell 5.2

I Tallinn vidarebefordrade hamnför-

valtningen väderprognosen från Estnis-ka Statens meteorologiska och hydrolo-giska institut (EMHI) till fartygen i hamn.Den prognos som distribuerades på för-middagen den 27 september förutspåd-de sydvästlig vind på 12–17 m/s med envåghöjd av 2–3 m för norra Östersjöom-rådet. Kl. 12.30 utfärdades en ny varningsom förutspådde att vinden skulle ökatill 17–20 m/s, vridande till västlig påmorgonen den 28 september.

Före avgång hade fartyget också till-gång till väderprognoserna från de est-niska och finska reguljära radiostationer-na och kustradiostationerna på VHF-eller MF-frekvenser och via NAVTEX-systemet.

NAVTEX-meddelandet, som sändesav Stockholm Radio på morgonen den 27september, förutspådde sydvästlig vind10–13 m/s, först ökande till 17–22 m/soch under natten till 20–25 m/s samtvridande till väst.

Efter avgång kunde sjövädersprog-noser för norra Östersjön och Finskaviken mottagas på VHF. De prognosersom sändes på kvällen den 27 septembervia Tallinn, Helsingfors och MariehamnRadio innehöll alla varningar för vindarpå 20 till 25 m/s från väst.

Rådande väder

Vädersituationen den 27 och 28 septem-ber 1994 har analyserats av SMHI, FMIoch EMHI. Resultaten av analyserna re-dovisas i sin helhet i supplementet.

Enligt dessa fanns det ett omfattandelågtrycksområde, med flera dellågtryck,

Tabell 5.1 Fartygets kondition vidavgång

DödviktTjockolja (IFO 180)tank 10 108 m3

tank 11 108 m3

dagtank 36 25 m3

settlingstank 38 20 m3

Totalt 261 m3 250 t

Marindieseloljatank 18 33 m3

tank 41 10 m3

Totalt 43 m3 35 t

Gasoljatank 20 12 m3 10 t

Ballastvattentank 1 175 m3

tank 13+14 183 m3

Totalt 358 m3 360 t

Färskvatten 300 t

Diverse vätskor 50 t

Vikt på bildäcket40 lastfordon, 1␣ 000 t25 personbilar, 9 skåpbilar,2 bussar, 100 tTotalt 1␣ 100 t

Besättning och passagerare 100 t

Diverse 95 tTotal dödvikt 2␣ 300 t

FlytkonditionDjupgående, medel 5,390 mTrim, akterligt 0,435 mDeplacement 11 930 m3

LCG från aktra perpendikeln 63,85 mVCG från kölen 10,62 mGM 1,17 m

Tabell 5.2 Väderprognos från SMHI

Sträcka Klockslag Medelvärde för vind- Sannolikhet för Våghöjd(lokal) tid hastighet på 10 m medelvind sign max

nivå (m/s) > 15 m/s i % (m) (m)

Naissaar–N Osmussaar 20–22 S–SV 10–15 20 1,0–2,0 3,0

N Osmussaar–S Bogskär 22–04 SV–V 15–20 70 2,5–3,5 5,5

S Bogskär–Sandhamn 04–07 V–NV 18–25 90 3,5–2,0 5,5

Kommentarer: Intensivt lågtryck nära Oslo rör sig österut via södra Bottenhavet till södra Finland. Detkommer att ge ökande sydvästlig vind, senare västlig-nordvästlig, från natten byig vind. Vid avgång regnmed måttlig sikt. Senare en del korta regnskurar.


.

som täckte norra Skandinavien och Norskahavet. Ett av dessa lågtryck fördjupadesden 27 september och rörde sig snabbtösterut via södra Norge och östra Svealandtill södra Finland. Det befann sig överOslo den 27 september kl. 14.00 meddjup 987 hPa. Den 28 september kl. 02.00befann det sig över Bottenhavets sydöstradel med djup 982 hPa och kl. 14.00 överöstra Finland med djup 985 hPa.

En tillhörande varmfront, med kort-varigt regn, rörde sig snabbt österut un-der kvällen den 27 september över norraÖstersjön. Syd och sydväst om lågtrycketföljde en vindvridning från sydvästlig tillvästlig och vinden blev då mycket byig.

Vindriktning, medel- och maximi-värden för vindhastigheterna i m/s på demest relevanta observationsställena visasi tabell 5.3. Angivna maximivärden är dethögsta medelvärdet för varje tiominu-tersperiod under de tre närmast föregå-ende timmarna, utom för Ristna, därmaximivärdena är uppmätta i byar. Max-imal vindhastighet i byar noterades ock-så på Bogskär och var 24,6 m/s kl. 22.46den 27 september och 27,7 m/s kl. 06.25den 28 september.

5.4.2Vågor

Vågförhållandena under olycksnatten harberäknats i efterhand av de finska, svens-ka och tyska marina meteorologiska in-stituten, dvs. MTL, SMHI och DW, varvidderas egna numeriska modeller för våg-tillväxt har använts. Viktigaste indata ivågberäkningsmodellerna har varit upp-skattningarna av vindhastigheten på havs-ytan och vindriktningen under en viss tidföre och efter olyckan. Dessa vinddatahar tillhandahållits av de nationella me-teorologiska instituten.

Vågberäkningsmodeller anger signi-fikant våghöjd, vågperiod och genom-snittlig vågriktning på olika punkter inomdet aktuella området. Signifikant våg-höjd fastställs i de numeriska modellernaur arean under vågspektrumet, men lig-ger mycket nära det statistiska måttet förmedelvärdet av den högsta tredjedelenav vågorna.

Tabell 5.3 Vindobservationer

Dag/ Söderarm Svenska Bogskär Utö Russarö Ristnakl. Högarna

27/9 SV SV SV SV VSV SV17.00 09 medel 12 medel 13 medel 09 medel 09 medel 08 medel

12 max. 14 max. 14 max. – – 12 max.

27/9 SV SSV S SSV SV SSV20.00 11 medel 14 medel 14 medel 13 medel 08 medel 08 medel

13 max. 16 max. 17 max. – – 14 max.

27/9 S SV SV SV S VSV23.00 13 medel 16 medel 17 medel 15 medel 16 medel 16 medel

17 max. 18 max. 18 max – – 21 max.

28/9 SV V SV SV SV VSV02.00 14 medel 17 medel 20 medel 15 medel 12 medel 15 medel

15 max. 18 max. 21 max – – 22 max.

28/9 V VNV V VSV VSV V05.00 20 medel 24 medel 19 medel 15 medel 12 medel 18 medel

20 max. 24 max. 22 max – – 29 max.

28/9 VNV VNV VNV VNV VNV V08.00 17 medel 18 medel 21 medel 13 medel 09 medel 17 medel

20 max. 25 max. 24 max – – 26 max.

28/9 VNV VNV – V VNV V11.00 12 medel 14 medel – 15 medel 11 medel 12 medel

17 max. 18 max. – – – –

Observationsplatsernas lägen visas i figur 13.1.

Tabell 5.4 Sammanställning av vågförhållanden

Institut Position Tid Hs

Tp

Medel-dag, kl [m] [s] riktning

[grader]

MTL, Finland 59°25, 22°35' 27/9 23.00 3 7 260SMHI, Sverige 59°25, 22°35' 27/9 23.00 2,9 7,1 246MTL Olycksplatsen 28/9 01.00 4,0 7,8 260SMHI Olycksplatsen 28/9 01.00 4,1 8,4 214MTL Olycksplatsen 28/9 02.00 4,4 8,2 260SMHI Olycksplatsen 28/9 02.00 4,3 8,7 217DW, Tyskland Olycksplatsen 28/9 02.00 4,3 8,3 218MTL Olycksplatsen 28/9 08.00 5,0 8,7 270SMHI Olycksplatsen 28/9 08.00 5,4 9,7 236


.

Figur 5.1 Molnfronter över norra Östersjön den 28 september 1994kl. 01.30. (Finska meteorologiska institutet)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Tabell 5.4 visar den signifikanta våg-höjden, H

s, spektrumpik eller modalpe-

riod Tp och vågornas genomsnittsrikt-

ning som beräknats av de finska, svenskaoch tyska marina meteorologiska insti-tuten för tiden före, under och efter olyck-an.

Enligt MTL:s erfarenhet är RMS-feleti beräknad signifikant våghöjd ca 0,5meter, i vågperiod ca 1 sekund och ivågriktning ca 10 grader.

På grund av vindkantringen sex tim-mar före olyckan var vågorna vid olycks-tidpunkten fortfarande begränsade avblåstiden. Om vindriktningen hade för-blivit konstant, skulle vågorna i stället havarit begränsade av anloppssträckan. Densignifikanta våghöjden skulle ha kunnatvara ca 5 meter och perioden ca 10sekunder. Detta ger den absoluta övregränsen för den signifikanta våghöjden.

Numeriska beräkningar hos MTL vi-sar att den signifikanta våghöjden kanöka avsevärt på grunt vatten på grund avinverkan av bottentopografin. Minstavattendjupet i olycksområdet, enligt denfinska sjöfartsmyndighetens kontroll varöver 40 meter, vilket betyder att det intefanns någon effekt av grunt vatten påESTONIAs rutt.

Åtskilliga studier av vågstatistik tillsjöss visar att under ett kortare intervall,när den signifikanta våghöjden kan antasvara konstant, följer fördelningen av upp-mätta avstånd mellan vågtopp och våg-dal och höjderna av enskilda vågtopparoch vågdalar Rayleigh-fördelningen. Ta-bell 5.5 visar sannolikheter för att enenskild våg överstiger olika nivåer enligtRayleigh-fördelningen. Våghöjden redo-visas i en dimensionslös form, divideradmed den signifikanta våghöjden.

Om den signifikanta våghöjden är 4meter, kommer alltså en våg på 100 attvara högre än ca 6 meter. Som tumregelkan den maximala våghöjden uppskattastill två gånger den signifikanta höjden.

Den beräknade signifikanta våghöj-den av ca 4 meter överensstämmer välmed visuella observationer som gjordesombord på fartyg som deltog i rädd-ningsarbetet. Befälhavarna på dessa far-tyg har gjort bedömningen att före olyck-an var vågorna inte högre än 5–6 meter,medan enstaka vågor efter olyckan nåd-de 7–8 meters höjd och att våghöjden dårent allmänt var 4–6 meter. Uppskatt-ningar av våghöjd som gjorts av de svens-ka helikopterförare som anlände tillolycksplatsen mellan kl. 03.50 och 06.45varierar mer än sjömännens bedömning-ar. Flertalet helikopterförare har angivituppskattade värden på 5–6 meter eller6–8 meter. En förare har uppgivit 6–9meter, en annan 6–10 meter och en föra-re har t.o.m. rapporterat en enda myckethög våg, 12 meter, uppmätt med radar.

5.4.3Ljusförhållanden och sikt

Under olycksnatten var det ungefär halv-måne i det sista kvarteret. Månuppgång-en var omkring kl. 21.50 och solupp-gången omkring kl. 06.25.

Bilder från vädertjänstens radar (fi-gur 5.1) visar att brutna molnfronterpasserade norra Östersjön och olycks-området ungefär vid olyckstidpunkten.

Natten var molnig med tillfälligt upp-klarnande strax före midnatt. Efter mid-natt tätnade molntäcket åter successivtoch tidigt på morgonen var himlen moln-täckt.

Under större delen av natten var sik-ten mer än tio nautiska mil, men den vartidvis nedsatt på grund av regnskurar.

5.4.4Hydrologiska förhållanden

Strömmar i norra Östersjön mättes inteunder olycksnatten. Ytströmmens fart

Tabell 5.5 Sannolikheter förvåghöjders överstigande.

Höjd/Hs

Sannolikhet föröverskridande

1 0,141,5 0,012 0,000342,2 0,0001


.

och riktning har emellertid senare beräk-nats av både MTL och SMHI.

Enligt MTL var ytströmmens fartmellan 0,2 och 0,6 knop i en ostlig rikt-ning vid olyckstidpunkten. Strömmensfart har av SMHI uppskattats till 0,5 knopi en riktning mellan ost och nordost.

En ytvattentemperatur på mellan12°C och 13°C uppmättes i olycksområ-det före midnatt den 27 september. Eftermidnatt sjönk temperaturen till 10°C–11°C.

Lufttemperaturen under natten var12°C–8°C.

5.5Fart

ESTONIAs fart under resan från Tallinnshamn fram till olyckstidpunkten finnsinte registrerad. Kommissionen har gjorten uppskattning av hur farten påverka-des av vågorna bl.a. genom att jämförahennes fart med SILJA EUROPAs, enannan passagerarfärja som följde en näranog parallell kurs ungefär åtta nautiskamil norr om ESTONIAs rutt. Andra till-gängliga observationer har också använtsvid uppskattningarna. SILJA EUROPAsfart har hämtats från DGPS-skrivaren som30 gånger per minut registrerar fartygetsposition, klockslag, fart över grund, kursöver grund och styrd kurs. Dessa datavisar hur farten påverkades av vind ochvågor.

ESTONIA avgick från Tallinn 15 mi-nuter försenad. Manövern ut ur hamnentill Tallinns ledfyrar beräknas ha tagit ca10 minuter. Det måste antas att fullmarschfart, dvs. ca 19 knop, hölls frånhamnpiren i Tallinn till fyren Osmussaar,

som hon passerade mycket nära kl. 22.00.Hennes uppskattade fart låg fortfarandenära 19 knop och hon låg nu någraminuter före tidtabellen. Mellan kl. 22.15och (ca) 22.45 plottades ESTONIA av ettmötande fartyg, AMBER. Enligt AMBERsplott var farten då ca 18,5 knop. SILJAEUROPAs fart var vid denna tidpunkt18,8 knop och sjönk ytterligare till 17,6knop mellan fyren Russarö och Apollo-bojen.

Sedan ESTONIA hade passerat fyrenOsmussaar hade hon inte längre lä avland och förhållandena försämrades. Averfarenhet kan man anta att förhållande-na var något värre i det område där SILJAEUROPA framfördes.

Omkring kl. 22.55 var Apollo-bojentvärs om babord och ESTONIAs fart upp-skattas ha varit nära 17 knop.

ESTONIA passerade Glotov-bojenomkring kl. 23.55 och genom att jämföramed SILJA EUROPA kan det antas attfarten nu var ca 15 knop. Denna upp-skattning bekräftas också av den extraandrestyrman som praktiserade ombordoch som har uppgivit att farten låg mellan14 och 15 knop, och av tredjemaskinis-ten, som har sagt att farten var 15 knopnär han gick på vakten i maskinkontroll-rummet vid midnatt.

Under de trettio första minuterna ef-ter midnatt sjönk SILJA EUROPAs ge-nomsnittsfart med ca 1 knop.

När ESTONIA nådde girpunkten påN 59°20', O 22°00' mellan kl. 00.25 och00.30, ändrades hennes sanna kurs från262° till 287° och stabilisatorerna aktive-rades. Hennes medelfart var mellan 14och 15 knop.

Tabell 5.6 visar SILJA EUROPAs fart

och hur sjöhävningen påverkade denna.Kl. 00.42 ändrade SILJA EUROPA kur-sen från 259° till 276°. Kursändringenoch eventuellt också de försämrade för-hållandena till sjöss ledde till ökandefartygsrörelse och kl. 00.59 sänkte vakt-havande styrman farten till 13 knop.SILJA EUROPAs position omkring kl.01.00 var ungefär bäring 350° och av-stånd 10 nautiska mil från ESTONIA.

I tabellen visas högsta, lägsta respek-tive genomsnittlig fart under en minutstid.

Tabell 5.6 SILJA EUROPAsnoterade fart.

Klockslag Max. Min. Genomsn.[knop] [knop] [knop]

00.30 16,4 14,8 15,400.35 16,4 15,3 15,900.40 16,8 15,4 16,100.45 16,4 14,8 15,600.50 16,2 14,7 15,600.51 16,6 14,8 15,800.52 15,7 14,3 15,200.53 16,1 14,9 15,600.54 16,0 14,2 15,000.55 15,5 13,3 14,600.56 15,3 13,9 14,400.57 15,5 13,8 14,600.58 14,9 11,6 13,900.58 14,9 11,6 12,900.59 13,9 11,7 12,701.00 14,5 12,9 13,401.05 13,6 11,9 12,901.10 13,8 12,1 12,901.15 13,2 10,7 12,301.20 12,6 10,9 12,401.25 13,6 9,6 13,301.30 10,7 9,1 10,7


.


.

KAPITEL 6

Sammandrag avvittnesmål frånöverlevande

6.1Inledning

Kapitel 6 bygger på 258 vittnesmål från134 överlevande som förhördes mellanden 28 september 1994 och den 2 febru-ari 1997. (En svensk överlevande förhör-des inte på grund av posttraumatisk de-pression och två letter avreste till sitthemland innan de kunde förhöras. Allatre var passagerare.)

Större delen av förhören har genom-förts av estnisk, finsk och svensk polisoch huvudsakligen på dessa tre språk.Förhör som genomförts av kommissio-nens medlemmar har vid behov tolkatstill antingen svenska eller engelska.

Polisförhör på andra språk än svens-ka har översatts till svenska och dettasammandrag bygger på den svenska tex-ten.

Några detaljer avviker från vad vitt-nena faktiskt har uppgett. Kommissio-nen har, i de fall där vittnena har gjortuppenbara misstag, redigerat några de-taljer för att inte förvirra läsaren. Dettakan ha skett exempelvis angående num-rering av olika däck eller andra platser påfartyget. Uttalanden om tidpunkter, upp-skattningar av slagsida liksom alla citathar dock alltid skrivits så som de angetts.Sammandragen följer vittnenas utsagorså nära som möjligt. Några av detaljupp-gifterna överensstämmer därför kanskeinte nödvändigtvis med fakta eller andrakonstateranden och kan följaktligen skil-ja sig från slutsatser som dragits av kom-missionen i andra kapitel.

6.2Sammandrag avvittnesmål från

överlevande besättnings-medlemmar på vakt

När olyckan inträffade hade två styrmänoch en matros vakt på bryggan och enmaskinist och en motorman hade vakt imaskinrummet. Systemteknikern kalla-des in till tjänst under natten. Befälhava-ren i fartygets alternerande besättning

var också ombord på just denna resa.Han skulle avlägga examen för farledsbe-vis och fullgjorde inga tjänsteplikter un-der resan. Ombord fanns också en extraandrestyrman som fullgjorde praktik.

Kl. 01.00 skedde normal vaktavlös-ning för befälen på bryggan. Vanligtvisanlände de pågående befälen 5–10 mi-nuter före vaktavlösningen och de avgå-ende lämnade bryggan cirka fem minu-ter efter.

Den extra andrestyrmannen, vaktha-vande matrosen, tredjemaskinisten, vakt-havande motormannen och systemtek-nikern överlevde. De har alla förhörtsflera gånger av kommissionen och poli-sen. Övriga överlevande besättningsmed-lemmar och passagerare har förhörts avestnisk, finsk och svensk polis och någraockså av kommissionsmedlemmar.

6.2.1Sammandrag av den extra

andrestyrmannens vittnesmål

Den extra andrestyrmannen har förhörtsfem gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av den

finska polisen.2. Den 29 september 1994 i Tallinn av

den estniska polisen.3. Den 7 oktober 1994 i Tallinn av den

estniska statliga säkerhetspolisen.4. Den 17 oktober 1994 i Tallinn av

kommissionsmedlemmar.5. Den 28 augusti 1996 i Tallinn av den

estniska polisen.

Grundvalen för föreliggande samman-drag är det tidigaste vittnesmålet. På depunkter där de senare förhören ger fleruppgifter eller motsäger det tidigaste vitt-nesmålet sker hänvisning till de senarevittnesmålen inom klammer.

Den extra andrestyrmannen var om-bord för att få däcksbefälspraktik förtjänstgöring ombord i MARE BALTICUM,som var en nyförvärvad passagerarfärja.Han hade passagerarhytt nummer 4103på däck 4.

Han var på bildäck och följde last-ningen mellan kl.15.20 och 18.30. Mel-


.

lan kl. 15.20 och 18.45 [4]. Alla de lättarelastbilarna var surrade med spännbandoch personbilarna var klossade. Tungalastbilar var placerade akterut i centerlin-jen och mindre lastbilar och personbilarförut. Även om detta vittne lämnade bil-däck strax innan lastningen var avslutadförstod han att det var fullt. I Tallinn hadefartyget ingen slagsida men i öppen sjöförorsakade den hårda vinden en styr-bords slagsida på 2–4 grader.

Den extra andrestyrmannen gick tillbryggan omkring kl. 20.20. Befälhava-ren kom tillsammans med befälhavaren iden alternerande besättningen till bryg-gan efter kl. 21.00. Båda stannade i 20–30 minuter.

En kraftig sjö träffade babords bog cakl. 23.00. Befälhavaren kom till brygganomkring 30 minuter senare och stannadei 15 minuter. Han frågade tredjestyrmanom alla fyra motorerna var i gång och fickett jakande svar. Den extra andrestyr-mannen hörde sedan befälhavarens or-der att låta aktivera stabilisatorerna se-dan girpunkten passerats. Befälhavarenlämnade bryggan ungefär 15 minuterinnan ESTONIA nådde girpunkten. Hen-nes fart var då 14–15 knop. Vågorna ochvinden kom från olika riktningar. Vin-den, som var sydligare än vågorna, varsydvästlig och vred mot väst [4].

Sedan ESTONIA hade ändrat kurssade vakthavande andrestyrman B tillden extra andrestyrmannen att fartenhade minskat något på grund av stabili-satorerna. Omkring kl. 00.00 var sjöngrov.

Efter girpunkten anlände vakthavan-de matrosen efter att ha fullbordat sinrond. Han rapporterade att allt var nor-malt, men att folk var sjösjuka. Den extraandrestyrmannen lämnade bryggan föratt gå till sin hytt omkring kl. 00.30 eller5–10 minuter senare. Han har också sagtatt han lämnade kl. 00.30 när matrosenbörjade sin nästa rond och att farten varca 14,5–15 knop [4,5]. Han var i sin hyttnågra minuter och gick sedan till PubAdmiral och tyckte att han såg vaktha-vande matrosen i dörröppningen till ba-ren. I ett senare vittnesmål [3] har han

uppgett att han såg matrosen i personal-ingången. Han har också uppgett [4] attklockan var 00.30–00.40. Han gick till-baka till sin hytt omkring kl. 00.50.

Han gick till kojs men hade ännuinte somnat när han efter 5–10 minuterhörde ett egendomligt, ovant ljud somskulle ha kunnat vara ett slag eller nå-got som liknade en skakning [4]. Hankunde inte säga varifrån ljudet kom,men efter detta krängde fartyget över åtstyrbord. Han fick en känsla av att nå-got inte stod rätt till [2] och började kläpå sig för att snabbt komma ut på däck.Innan han hunnit sätta på sig skornaökade slagsidan och bordet gled motdörren.

Han lämnade sin hytt och fann gång-en tom. Uppe på däck 5 fanns det ca 20–30 personer som sprang åt olika håll. Närhan förflyttade sig i huvudtrappan mel-lan däck 6 och däck 7 hörde han ettbuller som från ett slag och trodde attdetta var buller från lastbilar i rörelse [4].Slagsidan ökade och folk klamrade sigfast vid ledstången som lossnade. Män-niskor föll i durken och panik utbröt. Itrappan försökte flera skadade, berusadeoch halvklädda människor att ta sig upp-åt. Detta var emellertid svårt på grund avpaniken. Det var också svårt att ta sig uppmellan däck 6 och däck 7 eftersom led-stången hade lossnat. Vittnet lyckades tasig upp till däck 7 tillsammans med båts-man [5] och nu var slagsidan så kraftig attdet var omöjligt att gå på mattorna ochdet var t.o.m. svårt att krypa. De hjälptevarandra ut på öppet däck och han upp-skattade att slagsidan då var ca 45 grader[5].

På det öppna däck 7 fanns det 70–100 personer. I ett annat vittnesmål sattehan antalet till 150–200 [4]. Tillsam-mans med andra ur besättningen börjadehan dela ut flytvästar och efter en stundbörjade andra besättningsmedlemmarförsöka göra loss livbåtar. Andra kastadeflytvästar till människor som inte kundeta sig uppför trapporna.

Han lämnade fartyget, hoppade i vatt-net och tittade på klockan som visade01.30. I andra vittnesmål [3,4] har han

uppgett att han tittade på klockan, sprangakterut och kanade i vattnet. När hantittade på klockan var aktern redan un-der vatten upp till stabilisatorfenan [4].Han lämnade fartyget när slagsidan varungefär 90 grader. Fartygets akter var dåunder vatten och fartygssirenen ljöd [5].Han hamnade under en flotte med sinflytväst nedhasad runt midjan. Eftersomhans händer och fötter var intrasslade ilinor, som han trodde hörde till flottensdrivankare, kunde han inte ta sig om-bord på den första flotten som drev bort.En annan uppochnedvänd flotte drevmot honom och med hjälp av en ungman lyckades han klättra ombord. Uppepå flotten fanns det också en naken äldreman och under flotten en svensk man.De räddades alla av en helikopter om-kring kl. 07.00.

6.2.2Sammandrag av vakthavande

matrosens vittnesmål

Vakthavande matrosen var den ende över-levande av dem som hade vakten påbryggan under de kritiska timmarna. Detålåg honom att gå ronder på 25–30 mi-nuter i fartyget. Ronden började 30 mi-nuter efter varje timme. Under rondernaskulle han kontrollera den allmänna ord-ningen och brandsäkerheten i inrednings-utrymmen och på bildäck. Mellan ronde-rna tjänstgjorde han på bryggan somutkik och handräckning.Matrosen har förhörts åtta gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av den

finska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo av

kommissionsmedlemmar.3. Den 3 oktober 1994 i Tallinn av den

estniska polisen.4. Den 17 oktober 1994 i Tallinn av

kommissionsmedlemmar.5. Den 17 november 1994 i Tallinn av

den estniska polisen.6. Den 3 december 1994 i Tallinn av

den estniska statliga säkerhetspoli-sen.

7. Den 31 mars 1995 i Göteborg avkommissionsmedlemmar.


.

8. Den 25 januari 1996 i Tallinn av denestniska polisen.

Detta sammandrag bygger på det tidigas-te vittnesmålet. På de punkter där desenare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.

Kl. 22.30 började matrosen sin ordi-narie vaktrond. Ronden började på bryg-gan och fortsatte till däck 7 där besätt-ningens hytter fanns. Från däck 7 gickhan till däck 8 för att kontrollera toalet-terna och därifrån ner till bildäck, dit hankom omkring kl. 22.35. På bildäck kon-trollerade han surrningarna som han fannvara i ordning. Lasten rörde sig inte. Detvar hårt väder och han lade märke till atten del vatten kom in genom ventilations-trummorna. Detta lilla inflöde av vattenpå bildäck var normalt under hårt väderoch han hade sett det förr. Han stannadei ca 15 minuter och fortsatte genom däck1 till däck 0 och sedan upp till den platsdär ronden började. Kort efter hans an-komst till bryggan [5] anlände befälhava-ren tillsammans med befälhavaren i denalternerande besättningen. De talade ivanlig samtalston med de vakthavandebefälen och lämnade igen efter 5–10 mi-nuter.

På den rond som började kl. 00.30var vädret sämre än tidigare. I sitt sistavittnesmål [8] har matrosen sagt att haninte var säker på att han lämnat brygganexakt kl. 00.30. I samma vittnesmål harhan uppgett att han, efter att ha lämnatbryggan, gick till hytt 750 och pratademed en vän. Han stannade i mindre än enminut, såg några vänner på däck 7 ochstannade för att prata med dem. Sedangick han till tvättstugan där han hämtadeen jacka, passerade två kontrollställenoch fortsatte till sin hytt där han lämnadejackan. Därefter gick han upp till däck 8där han såg några vänner i dagrummet.Han trodde, utan att vara helt säker, atthan gick ännu längre ned för att leta efteren flicka som arbetade i Baltic Bar mensåg henne inte. Han stannade också i PubAdmiral för att leta efter en annan flicka.

Medan han var på bildäck rörde sigfartyget så kraftigt i alla riktningar att detvar svårt att gå och han var tvungen att tastöd mot skotten. När han befann sigungefär en meter från rampen träffadesbogen av en kraftig sjö vid en tidpunktsom han uppgav till 00.45 [3]. I en annanutsaga [4] har han sagt senast 00.35.Senare [5] har han uppgett att han var påbildäck mellan kl. 00.35 och 00.40. Hansade också [6] att klockan var omkring00.40. I det sista vittnesmålet [8] har hanuppgett att tidpunkten var 00.50–00.55.

Han kastades nästan omkull av vå-gens kraft. När den träffade bogen hördesett särdeles ”hårt ljud”. Ljudet som skildesig från de andra åtföljdes av en kraftigvertikal rörelse som fick honom att ramla[2]. Bogen höjde sig när slaget hördes [4]och fortsatta kraftiga vågor höjde denytterligare.

Slaget lät som när två tunga metall-stycken slås mot varandra med stor kraft.Detta varade i omkring en halv sekund.Han underrättade vakthavande andre-styrman B via sin bärbara radio och fickorder att stanna kvar och försöka identi-fiera ljudets ursprung.

Han stannade kvar en stund på bil-däck men allt verkade normalt. Visiretoch rampen var uppenbarligen stängdaeftersom signallamporna visade gröntljus. I ett annat vittnesmål [4] har hansagt att han stannade kvar i fem minuter,att han kontrollerade lamporna och attrampen var stängd. I ytterligare ett vitt-nesmål [7] har han uppgett att han öpp-nade ett skåp för att kontrollera lampor-na som lyste grönt och att han bad omtillåtelse att lämna bildäck.

På sin rond uppåt passerade han Bal-tic Bar [5]. Han hann ifatt befälhavarenoch gick in på bryggan alldeles bakomhonom omkring kl. 00.58 då vaktavlös-ningen skedde. Befälhavaren noteradeatt fartyget rullade kraftigt och att de lågefter tidtabellen trots att alla motorernavar i gång. Han har också uppgett attbefälhavaren sade att de låg en timmeefter tidtabellen [4,7]. I andra vittnesmål[3 och 4] har matrosen sagt att han komtill bryggan kl. 01.00, att han kunde se

toppen på gösstaken vilket visade attvisiret fanns på plats, att befälhavarenanlände efter honom och att andrestyr-man A och fjärdestyrman hade vakten. Iännu senare vittnesmål har matrosenuppgett att vaktavlösningen redan hadeskett innan han kom till bryggan [6] ochatt de avgående befälen redan hade läm-nat [7]. I sitt sista vittnesmål [8] har hansagt att han, efter att ha lämnat bildäck,gick till däck 1 och sedan till sitt kontroll-ställe i bastun på däck 0. Sedan arbetadehan sig uppåt i normal takt, tittade in iNight Club och Pub Admiral och fortsat-te till informationsdisken där han tittadepå en klocka som visade ca 01.00. Däref-ter gick han upp till bryggan och anländealldeles bakom befälhavaren.

När matrosen kom upp till brygganhade andrestyrman mottagit ett telefon-meddelande nerifrån fartyget om att un-derliga slag hade hörts nerifrån. I ettsenare vittnesmål [2] har han uppgett attandrestyrman A sade att han hade fått etttelefonmeddelande om buller från ”bog-porten”. Matrosen har också uppgett [8]att andrestyrman A fått ett telefonmedde-lande från maskinrummet om kraftigaslag och beordrade matrosen att gå nedtill bildäck för att kontrollera ”bogportar-na” och att också skaffa sig en överblicköver den allmänna situationen. I ett an-nat vittnesmål [4] har matrosen sagt attdet förekom egendomliga slag nerifrånoch att han fick order att, tillsammansmed båtsman, kontrollera rampen samtatt detta hände mindre än tio minuterefter klockan ett. Han har också uppgett[5] att han och båtsman beordrades att gåned tillsammans för att kontrollera en delslag. Senare [6] har han sagt att de fickorder att gå ned och kontrollera rampen.I ett ännu senare vittnesmål [7] har hanuppgett att han, tillsammans med båts-man, beordrades att kontrollera rampenoch visiret och se till att de var ordentligtsäkrade. Han har också uppgett att dessaorder gavs på ett rutinmässigt sätt. Hanförsökte förgäves kontakta båtsman viasin bärbara radio och talade om för an-drestyrman A att han inte kunde nå ho-nom. Andrestyrman sade att han själv


.

skulle ringa till båtsman i dennes hytt.Det var en ovanlig åtgärd att väcka båts-man men han var den besättningsmed-lem som var ansvarig för såväl visir somramp [7]. Matrosen stannade kvar påbryggan i mindre än två minuter innanhan återigen beordrades ner [7].

När han var på väg ner bad folk redanom hjälp eftersom fartygets slagsida varså stor att några inte längre kunde gå. Idet sista vittnesmålet [8] har han uppgettatt han hjälpte två passagerare som hadefallit omkull på däck 7. Han har ocksåuppgett [2] att han, på väg till bildäck,lade märke till en lätt slagsida. I ett annatvittnesmål [7] har han sagt att han sprangdirekt från bryggan till informationsdis-ken. Han har också uppgett [2] att han påväg ned passerade Baltic Bar och tittadein genom dörren efter en vän. Han kundeinte se sin vän men observerade att mu-sikerna hade slutat spela.

Situationen blev något lugnare närfartyget krängde över åt styrbord. Hansprang till informationsdisken på däck 5för att be dem låsa upp dörrarna tillbildäck eftersom han hade ombetts att gådit. Han trodde ännu inte att fartygetskulle sjunka. I det sista vittnesmålet [8]har han sagt att när han anlände tillinformationsdisken höll flickan där påatt växla pengar åt en passagerare. Matro-sen var tvungen att vänta några minuteroch medan han väntade krängde fartygetöver så kraftigt att alla föremål föll. Hanfortsatte ned till däck 4, där trappan varfull av folk, och insåg att läget hade blivitallvarligt. Slagsidan var nu omkring 25–30 grader.

Han sprang till däck 7 och försökte nåöppet däck men föll. När han låg pådäcket rapporterade han till vakthavan-de styrman via sin bärbara radio att folkskrek i panik att ”däck 1 står undervatten”. Vid ett annat förhör har hanuppgett att folk sade ”det är vatten pådäck 1” [2] och i ytterligare ett förhör harhan uppgett att en passagerare, antingenfrån hytt 1069 eller 1096, hade talat omför honom att det var vatten på däck 1[6]. Detta var ny och överraskande [6]information till bryggan [5]. Styrmanbeordrade honom att gå ner och ta reda

på läget även om situationen i matrosenstycke föreföll hopplös.

Han lyckades få fotfäste mot skottetoch ge passagerare några flytvästar. Utepå däck märkte han att han hade förloratsin bärbara radio [5].

När fartyget krängde över ”helt ochhållet” lyckades han rädda sig genom attta sig till en flotte på fartygets sida. I detögonblicket var skorstenen och tre fjär-dedelar av fartyget redan under vatten. Iett senare vittnesmål [7] har han sagt atthan befann sig i flotten kl. 01.24 och attfartyget hade 90 graders slagsida när hanlämnade det. I det sista vittnesmålet [8]har han uppgett att han tittade på klock-an flera gånger efter midnatt eftersomhan var instruerad att göra det när hanvar i tjänst. Kl. 01.25 låg fartyget medbotten upp och han drev i en flotte.

När matrosen kanade i vattnet tappa-de han kontakten med en av sina vänner.Han ramlade i sjön från flotten men nå-gon drog upp honom igen och han lyck-ades också dra upp två flickor.

När fartyget sjönk vände det sig uppoch ned och gick ned med aktern före.Han lade märkte till att bogvisiret sakna-des.

6.2.3Sammandrag av

tredjemaskinistens vittnesmål

Tredjemaskinisten har förhörts sju gång-er.1. Den 29 september 1994 i Åbo av den

finska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo av den

estniska statliga säkerhetspolisen.3. Den 29 september 1994 i Åbo av

kommissionsmedlemmar.4. Den 3 oktober 1994 i Tallinn av den

estniska polisen.5. Den 17 oktober 1994 i Tallinn av

kommissionsmedlemmar.6. Den 31 mars 1995 i Göteborg av

kommissionsmedlemmar.7. Den 28 februari 1996 i Tallinn av den

estniska polisen.

Detta sammandrag bygger på det tidigas-te vittnesmålet. På de punkter där de

senare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.

Under lastningen av ESTONIA hördetredjemaskinisten på sin bärbara radioordern från överstyrman att bilarna mås-te surras noggrant eftersom man väntadehårt väder.

Tredjemaskinisten hade vakt från kl.00.00 och hans arbetsplats var kontroll-rummet i maskin. Vindhastigheten var20–25 m/s (enligt fartygets anemometer)och fartygets fart var 15 knop. Resansyntes normal trots det hårda vädret. Kl.00.30 [3,5] aktiverades stabilisatorerna.

När han började sin vakt tittade hanpå instrumentpanelen och observeradeatt fartyget hade ungefär en grads styr-bords slagsida. Fjärdemaskinisten, somhade vakten före tredjemaskinisten, tala-de om för honom att han hade försöktkompensera slagsidan, som berodde pålastens fördelning, genom att fylla ba-bords krängningstank. Tanken var emel-lertid redan full och slagsidan kunde intekompenseras helt.

I kontrollrummet fanns det en moni-tor ansluten till videokameror på bildäckoch i maskinrummet. Bilderna växladeautomatiskt var femte sekund men detvar möjligt att stoppa bildväxlingen ma-nuellt och frysa en önskad bild.

Han såg i monitorn att vakthavandematrosen var på bildäck omkring kl.01.00 eller fem minuter senare [4]. I ettannat vittnesmål [7] har han uppgett attklockan var 00.55–00.59, att han sågmatrosen vid rampen och att det då intefanns något vatten.

Kl. 01.15 kände han, och de kändesverkligen, två tunga vågslag i följd. Sena-re har han uppgett att tidpunkten var01.10 [2], 01.14 [6] och även att hantittade på klockan som visade 01.13 [7].Han hade aldrig tidigare upplevt så kraf-tiga slag mot ett fartyg. Fartyget kördepraktiskt taget rakt mot vågorna ochföljaktligen var deras fulla kraft riktadmot bogen. Han tittade genast på moni-torn och såg, kl. 01.15, att vatten kom infrån bogen [2] eller, som angetts i ettannat vittnesmål [4], att en väldig vatten-


.

mängd pressades in från rampens sidor.I samma ögonblick hörde han vaktha-vande matrosen rapportera ”vatten påbildäck”. I andra vittnesmål [3,5] har hansagt att matrosens ord var ”Bryggan frånvakthavande matros: Det är vatten påbildäck.” Inflödet av vatten var så enormtatt monitorns bild blev grumlig på grundav att vatten stänkte på kameran. Hanlåste kameran mot rampen och menadeatt samma bild visades på bryggans mo-nitor [5].

Effekten av vatteninströmningen varomedelbar. Fartyget fick 2–3 graders styr-bords slagsida. Hon började också rullafrån 3 grader åt styrbord till 1,5 grader åtbabord [6] och sedan krängde hon ännumer åt styrbord. Slagsidan åt styrbordblev permanent och lösa föremål börjaderöra sig. Just då kom systemteknikernoch motorman in i kontrollrummet.

Inom ett par minuter ökade slagsidantill 10–15 grader medan fartyget fortsattemed alla fyra huvudmotorerna och tvåhjälpmotorer fortfarande i drift. Då ring-de fjärdestyrman och frågade om slagsi-dan kunde kompenseras genom att fyllamer vatten i babords krängningstank. Iett senare vittnesmål [2] har han sagt attdenna fråga ställdes omkring kl. 01.20. Iett annat vittnesmål [5] har han uppgettatt tidpunkten var 01.22 och att hanhörde larmet ”Mr Skylight to numberone and two” samtidigt. Han försöktepumpa in vatten i hopp om att slagsidankunde ha skapat visst utrymme i tankenmen pumpen sög bara luft. Från dentidpunkten ökade slagsidan åt styrbordsnabbt [2].

Ungefär en minut efter larmet ”MrSkylight to number one and two” sändeslivbåtslarmet över det allmänna högtalar-systemet och larmklockorna började ringa[6].

Inom några minuter hade fartyget fåtten styrbords slagsida på 20–25 grader.Babords huvudmotorer stannade pågrund av ett automatiskt stopp som be-rodde på att smörjoljesystemet inte läng-re fungerade. När detta inträffade varslagsidan 30–35 grader och han försökteförgäves starta motorerna igen [2]. Farty-gets fart var då 5–6 knop. Några minuter

senare stannade motor nr 4 av sammaorsak och efter en stund också nr 3.Klockan var då 01.20–01.25 [5] och hanrapporterade till fjärdestyrman via denbärbara radion att huvudmotorerna hadestannat [4]. De arbetade med 560 varv/min före olyckan och ca 500 varv/mininnan de upphörde att fungera [5]. I ettannat vittnesmål [6] har han uppgett attmotorerna arbetade med ca 400 varv/min. Med hjälp av ledstänger kröp hantill kontrollpanelen och försökte startamotorerna igen [6].

När motorerna hade stannat skicka-de han upp motorman eftersom dennebefann sig i ett tillstånd som närmade sigpanik. I ett senare vittnesmål [3] har hansagt att han skickade motorman till bryg-gan för att rapportera. Samtidigt lämna-de systemteknikern kontrollrummet.

Omkring kl. 01.30 var slagsidan ca40–45 grader. Då stannade även hjälp-motorerna och nödgeneratorn på däck 8startade automatiskt. I ett senare vittnes-mål [6] har han uppgett att slagsidan varca 70 grader när hjälpmotorerna stanna-de. Han blev då också kontaktad av fjär-destyrman som frågade om det var möj-ligt att länsa färskvatten från styrbordstankar. Detta var inte längre möjligt pågrund av avsaknaden av elkraft.

Tredjemaskinisten ansåg att det intefanns något mer han kunde göra i kon-trollrummet och meddelade bryggan atthan tänkte gå upp för att kontrolleranödgeneratorns funktion [2,7]. När hanlämnade kontrollrummet fanns där ingetvatten och alla vattentäta dörrar var stäng-da. I ett senare vittnesmål [5] har han sagtatt han lämnade omkring kl. 01.30 ochatt slagsidan då var 70–75 grader. Hanhar också sagt att han lämnade tidigastomkring kl. 01.25 eftersom han då titta-de på klockan för sista gången [7].

Tredjemaskinisten tog maskinperso-nalens egen trappa upp till däck 8 tillnödgeneratorn. På väg upp hörde hanbuller som tydde på att lasten var i rö-relse. Han kontrollerade nödgeneratornsom fortfarande gick. Fartyget låg då påsidan,vilket innebar att slagsidan var 90grader, och på grund av detta stannadenödgeneratorn nästan omedelbart. Han

hade inga fler förpliktelser och förflyt-tade sig längs skrovet akteröver där detvar folksamling. När nödgeneratornstannade föll däcksbeläggningen avhårdplast över honom [6]. (Denna be-läggning bestod av 30x30 cm, 14 mmtjocka polypropylenstycken som varhopmonterade.)

Han såg att några passagerare hadeöppnat livflottecontainrar men att de intevisste vad de skulle göra med flottarna.Han skulle hjälpa till men i samma ögon-blick sköljdes han i sjön av en våg.

Han hade ingen flytväst men hittadetvå som han satte på sig. Han fann enskadad livbåt som flöt med kölen uppmed fyra personer sittande ovanpå ochlyckades klättra upp på den. Efter enstund lyckades ytterligare en person klätt-ra upp men denne dog senare.

På ungefär 80 meters avstånd såg hanfartyget sjunka. Det låg på styrbordssi-dan när det sjönk med aktern före. Underde allra sista ögonblicken pekade bogenuppåt i 45 graders vinkel.

Han lade märke till att bogvisiret sak-nades och antog att de kraftiga vågornahade slitit bort det.

Tredjemaskinisten antog att han varen av de första som räddades. Han och deandra från livbåten plockades upp av enhelikopter omkring kl. 03.50 [2].

6.2.4Sammandrag av

systemteknikerns vittnesmål

Systemteknikern har förhörts fem gång-er:1. Den 28 september 1994 i Åbo av den

finska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo av

kommissionsmedlemmar.3. Den 29 september 1994 i Åbo av den

estniska polisen.4. Den 41 oktober 1994 i Tallinn av den

estniska statliga säkerhetspolisen.5. Den 13 januari 1996 i Tallinn av den

estniska polisen.

1 Fel i den engelska texten där det står 10 oktober.Skall vara 4 oktober.


.

Figur 6.1 Skiss gjord av systemteknikern som visar vad han såg imonitorn

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

(ramp)

(rullning)

(vatten)


Systemteknikern låg och sov i sin hyttdå han, omkring kl. 00.30, kallades tilltjänstgöring av tredjemaskinisten pågrund av vakuumproblem med åtföljan-de svårigheter att tömma en av toaletter-na. I ett senare vittnesmål har han sagt atthan tillkallades kl. 00.45 [5]. Han anlän-de till maskinrummet på däck 0 omkringkl. 00.45 för att lösa problemet. Hankände några kraftiga skakningar när envåg träffade bogen. Skakningarna var star-kare än vanligt vid denna typ av väder ochhan drog slutsatsen att vädret var hårt.

Det tog honom ca 20–25 minuter attfinna orsaken till vakuumproblemet ochatt utföra de nödvändiga reparationerna[3]. Han stannade i maskinrummet i ca25 minuter [4]. Senare i samma vittnes-mål har han preciserat att han lämnademaskinrummet först när han insåg attfartyget skulle sjunka.

När han hade hittat orsaken till pro-blemet, som var luft som läckt in i vaku-umsystemet, hade han en känsla av nå-got inte stod rätt till eftersom fartygetkrängde över åt styrbord. I ett senarevittnesmål [3] har han uppgett att hankände två eller tre hårda slag och attelpanelerna började skaka i sina infäst-ningar. Efter dessa slag började fartygetkränga över och några dunkar kanadeiväg. Efter nästa slag började dunkarna,som hade stannat, att rulla tillbaka. I ettsenare vittnesmål [5] har han sagt att hanhörde ett hårt slag som var hårdare än ettvågslag och mindre än en minut senarekom ett nytt slag och fartyget börjadekränga över.

På grund av slagsidan gick han tillkontrollrummet där tredjemaskinistenoch motormannen befann sig. Förflytt-ningen tog omkring två minuter. Moni-torn visade en stor mängd vatten somströmmade in på bildäck från rampensbåda sidor, möjligen mer från styrbordän från babord. Han kunde inte säga omvattnet också strömmade in från ramp-

ens ovansida eftersom kameran inte täcktedet området. Kort efter hans ankomst tillkontrollrummet stängdes de vattentätadörrarna.

I ett senare vittnesmål [5] har han sagtatt han gick till kontrollrummet en ellertvå minuter efter slagsidan. Tredjemaski-nisten beordrade honom att kontrollerabildäck med hjälp av monitorn. Bilarnastod på plats och han kunde inte se någotvatten på bildäck men såg att vattenpressades in vid rampen. Han var säkerpå att tredjemaskinisten också såg dettaoch förmodligen innan han själv upp-märksammade det.

Under det sista vittnesmålet [5] gjor-de systemteknikern en skiss för att illus-trera det han såg i monitorn (figur 6.1).

De tre undrade om bogvisiret hadeöppnats eftersom så stor vattenmängdomöjligen kunde tränga in enbart pågrund av några skadade packningar. Vatt-net strömmade in oavbrutet och inte barai anslutning till vågslagen. Fartyget ut-vecklade en 30–40 graders slagsida ochmotorerna stannade, först två och sedanden tredje och slutligen den sista återstå-ende motorn. Systemteknikern visste inteom alla fyra hjälpmotorerna var i gångeller bara två av dem.

Medan systemteknikern fortfarandebefann sig i kontrollrummet hörde han

bryggan fråga om det var möjligt att rätaupp fartyget. Han trodde att tredjemaski-nisten då hade informerat om vattenin-strömningen på bildäck. Pumparna ar-betade för att länsa ut vattnet. Brygganfrågade också om det var möjligt attminska slagsidan genom att pumpa vat-ten mellan krängningstankarna. Medansystemteknikern följde händelserna påmonitorn kunde han inte höra tredjema-skinistens svar.

Han ville tillkalla maskinchefen meninnan han kunde nå telefonen föll alltingned. Han lyckades krypa till kontroll-panelen i centerlinjen men panelen loss-nade i svetsfogarna [5].

Sedan motorerna hade stannat hördehan larmet ”Mr Skylight to number oneand two” över det allmänna högtalarsys-temet och strax därefter stängdes de vat-tentäta dörrarna och livbåtslarmet ljöd.Han frågade tredjemaskinisten vad somstod på och varför vattnet, som han såg imonitorn, strömmade in men fick ingetsvar [4]. Senare under detta vittnesmålhar han förtydligat att han inte observe-rade att något vatten kom in på bildäck,endast att tredjemaskinisten talade omdet för honom.

När slagsidan var omkring 45–50 gra-der lämnade han och motormannen kon-trollrummet och då fungerande fortfa-


.

rande elsystemet. I ett senare vittnesmål[2] har han sagt att de lämnade närslagsidan var ca 60 grader och att han imonitorn såg bilarna förskjutas ungefären meter åt styrbord när fartyget hade ca45 graders slagsida. När han hade nåttdäck 6 stannade hjälpmotorerna och ef-ter två eller tre sekunder startade nödge-neratorn och eleffekten återställdes. Till-sammans med motormannen lyckadessystemteknikern nå det öppna däck 8midskepps strax intill nödgeneratorn,som fungerade tills slagsidan var ca 90grader. Han har uppgett att det tog demen eller två minuter [5] att nå upp tilldäck 8.

Ute på däck 8 såg han besättnings-medlemmar klargöra flottar i fall fartygetskulle kantra. Slagsidan var då redanalltför stor för att livbåtarna skulle kunnasjösättas. Folk hade utlöst uppblåsbaraflottar på fartygets babordsida och dessakunde glida ut i vattnet när slagsidanökade.

När fartyget praktiskt taget låg påsidan gavs signal med tyfonen vilket inne-bar att var och en måste rädda sig själv. Iett senare vittnesmål [2] har vittnet upp-gett att det gavs ett meddelande över detallmänna högtalarsystemet vari passage-rarna råddes att hålla sig på avstånd fråndet sjunkande fartyget. Han har ocksåuppgett [3] att han då såg andre- ochtredjestyrmännen lämna bryggan ochbörja hjälpa till med att utlösa flottar.Systemteknikern var då tillsammans medandra personer, mest besättningsmed-lemmar. De väntade på ett relativt säkertögonblick och gled ut i vattnet på enflotte medan de höll sig fast i tampar.

När ESTONIA sjönk med aktern förstkunde han se att bogvisiret saknades.Han befann sig i en flotte ca 20 meter frånfartyget tillsammans med nio till tio an-dra. Tiden som förflöt mellan hans förstaobservation av vatten som trängde in påbildäck och förlisningen har han beräk-nat till 15–20 minuter.

Tillsammans med matrosen ochmotormannen hjälpte han andra att kom-ma ombord i flotten och slutligen var de16 personer. Den sista kom ombordomkring två timmar efter förlisningen. I

ett senare vittnesmål [4] har han sagt11/2 timme.

Kl. 08.15 räddades systemteknikerntillsammans med de andra av två heli-koptrar.

6.2.5Sammandrag av

motormannens vittnesmål

Motormannen har förhörts tre gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av den

estniska statliga säkerhetspolisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo av

kommissionsmedlemmar.3. Den 31 mars 1995 i Göteborg av

kommissionsmedlemmar.


Detta var motormans första resa sombesättningsman på ESTONIA [2]. Hangick vakt den aktuella natten från kl.00.00 tillsammans med sin förman somvar tredjemaskinisten. Under vakten gickhan en rond i maskinrummet och kon-trollerade att allt fungerade normalt. Ef-ter ronden gick han till kontrollrummetoch tredjemaskinisten gjorde sin rond.Under tredjemaskinistens rond mottogmotorman en order från bryggan att ak-tivera stabilisatorerna.

Omkring kl. 00.46 såg motorman imonitorn en rännil vatten som trängde invid rampens styrbordssida. Han troddeatt det var regn som hade trängt igenompackningen. Han var vid det tillfälletensam i kontrollrummet och när tredje-maskinisten kom tillbaka gick motor-man till en intilliggande verkstad. I ettsenare vittnesmål [3] har motorman, påfrågan om iakttagelsen av det inträngan-de vattnet kl. 00.46, svarat att han efteråthade tänkt mycket på saken men intelängre var säker på att han hade sett det.Efter ytterligare utfrågning i ämnet varhan inte längre säker på att han alls hadesagt det i det första vittnesmålet.

Medan han arbetade i verkstaden fick

fartyget plötsligt en slagsida som hanfann egendomlig. Han gick till kontroll-rummet och tredjemaskinisten talade omför honom att läget var allvarligt på grundav att en våg hade knäckt rampen. Imonitorn såg han att det gick stora vågorpå bildäck och att vattenytan låg i jämn-höjd med bilarna. Alldeles därefter bör-jade flera lampor blinka ”livbåtslarm”vilket innebar en order till livbåtsgrup-perna att bemanna livbåtsstationerna.

Vid den tidpunkten anlände system-teknikern och de vattentäta dörrarna hadestängts. Ballastpumparna startades ochfrån bryggan fick de order att försökagöra något med pumparna. Slagsidanökade nu och på grund av att lösa föremålbörjade röra sig var det inte längre möj-ligt att stå upprätt. I ett visst läge stannadehuvudmotorerna och motorman hördeockså buller från rörelser på bildäck. Detvar nu uppenbart för envar att fartygethöll på att sjunka.

Sedan lämnade motorman och sys-temteknikern kontrollrummet genomnödutgången då slagsidan var ca 50 gra-der [2]. När de var på väg upp stannadehjälpmotorerna och nödgeneratorn star-tade automatiskt. Slagsidan var ca 90grader när de nådde däck 8 och då stan-nade nödgeneratorn. Motormannen sat-te på sig en flytväst och kanade i vattnet.Han såg fartyget sjunka med aktern förstoch kunde se att bogvisiret saknades.

6.3Sammandrag av vittnes-

mål från överlevandepassagerare och från

besättningsmedlemmarsom inte hade vakt

6.3.1Vittnesmål rörande

lastsurrning

Två matroser har vittnat om surrning avpersonbilar, lastbilar och trailers före re-san. Båda deltog i detta arbete. Trailersoch långtradare var säkrade med fyrasurrningar och trailerklossar. Personbi-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 6.2 Planritning av däck 1. Röda prickar markerar var överlevandebefann sig i olyckans inledningsskede, i de fall där detta är känt.

lar var inte surrade men parkerade medhandbromsen åtdragen och växeln ilagd.

Under lastningen beordrades de tvåmatroserna att surra noggrant eftersomvindar på upp till 25 m/s väntades. Bådavar säkra på att fordonen var säkrade ienlighet med givna instruktioner ochmed den utrustning som fanns till hands.

Båda har uppgett att bogvisiret varordentligt stängt före avgång.

6.3.2Rapporter från däck 1

På däck 1 fanns en hyttavdelning med124 hytter och kojer för 358 passagerare.Hyttavdelningen sträckte sig föröver frånmidskepps. I hyttavdelningens center-linje fanns en mittgång med sex uppåtgå-ende trappor. Flera tvärskeppsgångar påbåda sidor förenades i denna mittgång.De sex trapporna förenades i casingenoch mynnade ut som tre på däck 4. Denmellersta av dessa förenades med huvud-trappan och den förliga fortsatte till däck7 (figur 6.3).

Från detta däck överlevde 22 perso-ner. Tre av dem var besättningsmedlem-mar från maskinrummet och 19 var pas-sagerare från hyttavdelningen. Figur 6.2visar maskinområdet och hyttavdelning-en och var överlevande befann sig i de falldär detta är känt.

Många passagerare kunde inte sovaföre olyckan på grund av fartygets krafti-ga rörelser och oväsendet och vibration-

erna från vågor som slog mot bogen.Åtskilliga passagerare var sjösjuka. Någ-ra hade sovit och vaknade kort före olyck-an på grund av rörelserna och bullret.

Ett vittne i en styrbordshytt föruthörde några hårda stötar och något somsmällde. Hon tyckte det var konstigt ochtalade om det med sina vänner. Hon varrädd och lämnade hytten. Hennes vän-ner sade att de skulle följa efter. Hon gickupp till däck 7 och satt i en stol någraminuter när hon plötsligt hörde ett tungtslag och kände att fartyget krängde över.

I en annan hytt längre akterut omstyrbord fanns två personer som har be-rättat om häftiga rörelser i fartyget. Varjegång fartyget stampade, har en av demomtalat, hörde han slag mot skrovet somom någon slog på det med en stor sten.Vittnet var oroat och diskuterade ljudenmed den andre eftersom han kände på sigatt något inte var som det skulle. Han stegupp och började klä på sig. Det andravittnet, i samma hytt, hörde inte dessaslag men oroade sig också. Efter en stundhörde hon ett nytt svagt bubblande ljuduppifrån som vatten som hälls ut lång-samt. Hon har uppgett att detta händestrax efter klockan ett. Ett armbandsurhade pipit jämn timme och hon hadeockså tittat på sin egen klocka. Hon stan-nade kvar i kojen halvsovande i ungefärfem minuter när det plötsligt hördes ettkraftigt skrapande, tjutande, knakandeoch gnisslande ljud uppifrån, alldelesnära, som om något stort och tungt höllpå att glida. Ett vittne från en närbelägen

hytt har också rapporterat samma slagsbuller. Därefter krängde fartyget över. Devar övertygade om att något inte stod rätttill.

Flera vittnen har uppgett att de väck-tes av kraftigt buller eller smällar. Trepassagerare föll ur sina kojer på grund avfartygets rörelser och kort efteråt hördede en våldsam duns som var så ”kraftig”att en av dem, som nu stod upprätt,slungades mot skottet. Fartyget börjadeomedelbart att rulla ”otroligt”. Ett annatvittne har uppgett att han omkring kl.01.00 hörde ett välbekant hydraulisktljud, ”det sorts ljud som uppstår närbogvisiret öppnas och stängs”. Han tän-de en cigarett och kort efteråt, medan hanfortfarande rökte, hörde han ett tydligtmetalliskt ljud och en skräll. Efter ytter-ligare en eller två minuter hörde hansamma ljud igen. Han klädde på sig ochlämnade hytten och när han var alldelesutanför hyttdörren, ca kl. 01.15–01.20,höjde fartyget bogen och krängde ome-delbart över åt styrbord.

Ett annat vittne öppnade sin hytt-dörr. Gången utanför var tom men detvar en smal rännil av vatten på durken.Fartyget hade då bara en mycket lättslagsida. Han sprang ut i underkläderna.Fartyget låg kvar med styrbords slagsidaoch på durken i mittgången fanns vatten.

Vid ungefär samma tidpunkt öppna-des de flesta hyttdörrarna och halvkläd-da passagerare dök upp i gångarna. Mångavar panikslagna och ropade och skrek. Imittgången sprang folk fram och tillbakaoch kolliderade med varandra medan deletade efter trappor. I en trappa stod enkvinna i nattlinne och skrek hysterisktoch i en hyttingång höll sig en äldrekvinna fast och försökte dra sig ut.

Ett vittne, i en centralt belägen hyttförut, gav sig i väg sedan han hört ett larmpå estniska. Han såg då vatten komma ini hytten.

Flera vittnen har berättat att de, närde passerade däck 2 på väg uppåt i trap-pan, observerade kallt vatten som ström-made nedför skottet och ut på durken.Ett vittne såg vatten spruta ut från spring-or kring de stängda dörrarna som leddetill bildäck. Han uppskattade vattendju-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 6.3 Planritning av däck 4. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede, ide fall där detta är känt.

pet på durken till en decimeter.På grund av slagsidan blev det allt

svårare att röra sig. En del paralyseradeoch utmattade passagerare passerades avandra medan de stod i trappan.


På däck 4 fanns två hyttavdelningar, enförut och en midskepps, som innehöll 98respektive 81 hytter. I midskeppsavdel-ningen fanns kojer för 200 passagerareoch i avdelningen förut för 204. Hyttav-delningarna var sinsemellan åtskilda aventréhallen med huvudtrapporna. Akter-ut fanns en konferensavdelning som vidolyckan var stängd. Intill konferensav-delningen låg Night Club som var öppen.

I den förliga hyttavdelningen fannstre parallella gångar långskepps, en i cen-terlinjen och en på vardera sidan. Mellangångarna låg hytter. Från mittgången led-de en trappa till däck 7. De tre gångarnaslutade förut i en tvärskeppsgång ochmidskepps i entréhallen. Mittgången löp-te mellan de två huvudtrapporna. Vidbabords- och styrbordsgångarnas förligaändar låg två trappor som ledde till båt-däck, som var däck 7.

I den midskepps belägna hyttavdel-ningen fanns också tre parallella lång-skeppsgångar. En tvärskeppsgång sam-manband mittgången med styrbordsgång-en och en annan mittgången med ba-

bordsgången. Långskeppsgångarnamynnade förut i entréhallen och akteruti aktertrappan och konferensavdelning-en.

Från däck 4 överlevde 32 personeroch de flesta kom ihåg sina hyttnummer.Förmodligen räddade sig 17 personerfrån den förliga hyttavdelningen, sexfrån hyttavdelningen midskepps, två frånNight Club, en från toaletten intill kon-ferensavdelningen och två från biogra-fen i konferensavdelningen. Fyra över-levande från detta däck kan inte kommaihåg sina hyttnummer. Figur 6.3 visarplanen över däck 4 och var de överle-vande befann sig.

Rapporter från den förligahyttavdelningen

Några vittnen från den förliga hyttavdel-ningen har uppgett att de var sjösjuka.En man har sagt att han väcktes omkringkl. 00.00 av ett buller som oroade ho-nom. Det var ett dovt men kraftigt ljudsom lät som om något höll på att kasafrån den ena sidan till den andra och slåhårt mot fartygets skrov. Bullret gav gen-ljud genom hela fartyget och på grundav detta beslöt han att lämna hytten. Ettannat vittne har sagt att han, medan hanhöll på att klä av sig i hytten, hördeegendomliga slag som av metall motmetall vibrera genom hela fartyget. Detföreföll honom som om slagen kom frånbogen.

Ett vittne, i en styrbordshytt, låg va-ken i kojen och undrade över vågslagenoch fartygets fart som han tyckte varalltför hög för den sortens väder. Fartygetstampade och han lade märke till attmotorljuden plötsligt ändrades precis somom fartyget saktade in. Efter en stundhörde han en enorm krasch och helafartyget skakade. Han tittade ut genomfönstret men var inte säker på om fartygetrörde sig eller inte. Efter skrällen hördesdet välbekanta ljudet av vågor som återslog mot bogen. Plötsligt hördes två me-talliska, skrällande ljud som vart och ettförnams ögonblicket efter att en våg träf-fat bogen. När nästa vågslag kom hördehan samma ljud igen tre gånger ochdärefter ett skrapande ljud från bildäckunder hytten. Han stannade kvar i kojenen stund till och sade sedan till sin hytt-kamrat att något var på tok och att demåste lämna hytten. Fartyget hade då enlätt slagsida.

Ett annat vittne, som också låg sjö-sjuk i kojen, lyssnade på ljuden. Hansomnade in ibland men vaknade av våg-slagen. Plötsligt vaknade han av en stötoch av att fartyget rullade kraftigt tre tillfem gånger. Efter ytterligare ett kraftigtslag hörde han två eller tre kraftiga skra-pande ljud med några sekunders mellan-rum.

Fartyget krängde över och saker föllfrån bordet. Omedelbart efter ytterligareen överhalning gled alla lösa föremål mot


.

hyttdörren. Efter den sista överhalning-en förblev fartyget liggande med styr-bords slagsida och han lämnade snabbthytten. Han tog med sig sin väckarklockasom hade stannat på kl. 01.02.

Ett vittne kände att fartyget uppfördesig egendomligt, som om det plöjde tungtgenom vågorna. Samtidigt hörde han ljud-liga metalliska dunkningar och märkteatt motorerna stannade. Klockan var dåomkring 01.05–01.10. Ett annat vittneväcktes av en väldig smäll som lät somom fartyget kolliderade och han ramladeur kojen. Ytterligare ett vittne väcktes aven enorm krasch som gjorde att alla lösaföremål föll i durken och två man somsov i de övre kojerna kastades ur.

Ett vittne kunde inte sova på grund avvibrationer och de ljud som uppstod dåfartyget slog i sjön. Omkring kl. 01.00hörde han två smällar kort efter varan-dra. Han steg upp, klädde på sig ochöppnade hyttdörren. Det fanns ingen igången men några hyttdörrar var öppnaoch han såg människor därinne. Hangick akteröver medan fartyget börjadekränga över måttligt.

Senare ökade slagsidan och mångahyttdörrar stod nu öppna. I gången fannsmånga människor, en del var nakna ochandra i bara underkläderna. Det råddepanik och folk sprang skrikande bådeakteröver och föröver. En del stod stillauppenbarligen i chock.

Enligt ett vittne sändes ett högtalar-meddelande på estniska omkring kl.01.15, ”Häire, häire, laeval on häire!”som betyder ”Alarm, alarm, det är alarmpå fartyget!” (Det estniska språket liknardet finska men förstås inte av svenskar.)Det var en mycket svag röst av en kvinnasom lät rädd eller skadad. En del avpassagerarna i denna hyttavdelningsprang akteröver till entréområdet ochen del föröver till de förliga styrbords-och babordstrapporna.

Gångarna var fulla av människor somkämpade för att nå fram till babordstrap-pan. Ett vittne kastade sig framåt och ficktag i ledstången. För äldre människor vardet omöjligt att förflytta sig uppåt.

I styrbords förliga trappa strömmade

mycket sjövatten in ovanifrån och desom klättrade upp den vägen blev ge-nomblöta.

Rapporter från den midskeppsbelägna hyttavdelningen

Ett av vittnena, en kvinnlig dansare påsin första arbetsdag, försökte hitta sinhytt efter showen som slutade kl. 00.30.Hon gick vilse och hamnade utanför bil-däck där hon hörde en smäll. Hon hitta-de till slut hytten och somnade menväcktes av en ny smäll. Andra vittnenväcktes av att tillhörigheter och lösa före-mål gled omkring i hytterna.

Ett vittne kunde inte sova på grund avden grova sjön. Han hörde ett rullandeljud från det längre ner i fartyget belägnabildäcket och fick en känsla av att någotvar fel. Tillhörigheter började falla i dur-ken. Direkt därefter hördes en kraftigmetallisk skräll och fartyget krängde över.

Ett annat vittne gick föröver längsstyrbordsgången följd av sina föräldraroch sin flickvän. Det fanns många män-niskor i entréhallen när han kom dit. Hanuppskattade då slagsidan till omkring10–15 grader och ljuset lyste fortfarande.

Ett vittne, från en hytt mycket näraentréhallen, var på väg akteröver men föllin i en hytt där det redan fanns tvåpersoner. Hon tog sig ut i gången igenoch lämnade kvar de två andra. De flestahyttdörrarna stod öppna men endastnågra få personer fanns i gången. Vittnetgick på skottet och hoppade över hytter-nas dörröppningar.

Rapporter från Night Club

I Night Club fanns sex personer – trepassagerare och tre besättningsmedlem-mar. Omkring kl. 01.15 lade ett vittnemärke till att föremål började glida åtstyrbord. Han rusade ut och sprang upp-för den aktra trappan. Han har inte rap-porterat någon folksamling.

På toaletten utanför Night Club ochnära den aktra trappan fanns en annanpassagerare. När han gick därifrån såghan i hallen en spricka i taket genomvilken vatten rann. Han gick uppför trap-

pan till det öppna däck 7 ganska tidigt,innan det bildats någon folksamling.

Rapporter från entréhallen

Foajén var ett ganska stort öppet utrym-me där slagsidan gjorde det mycket svårtatt röra sig. Trapporna var belägna i farty-gets centerlinje och blev svåra att nå.

Ett vittne från däck 1 var framför deövriga och såg inga andra människorförrän han nådde fram till entréhallen pådäck 4. På däck 5 passerade han en mansom låg på durken. Vittnet trodde attmannen var skadad eller kanske berusadeftersom slagsidan då inte var alltför kraf-tig. Han mötte också två besättningsmänsom rusade ner när han talade om att hanhade sett vatten där nere.

Ett annat vittne kom till däck 4 någotsenare och såg många panikslagna män-niskor. Han höll sig fast i ledstången ochlyckades ta sig över det öppna utrymmetnära växlingskontoret där durken vardyblöt. Två flickor föll ned från trappanoch slog i skottet varvid en av dem för-modligen dog omedelbart. Ett annat vitt-ne såg två unga kvinnor, endast ikläddatrosor, bara stå stilla och hålla sig hårt iledstången. Vittnet tappade taget ochrutschade ca 10 meter in i en glasväggsom krossades. Han skadades inte ochlyckades ta sig tillbaka till trappan. Pådäck 5 såg han en person tappa taget ochramla in i väggen som sprack. Flera män-niskor kanade skrikande tvärs över foajé-mattan och slog i skottet varvid de flestaskadades.

Människor kom i stora mängder frånbåde för- och aktergångarna in i entréhal-len. En del av dem stod längs skotten ochi trapporna. Ett vittne har berättat att enbesättningsmedlem var där och försöktehjälpa passagerarna av vilka många barastod stilla utan en chans att ta sig vidareuppåt. Några av dem fick tag i ledstängeroch började ta sig uppåt genom att draoch släpa sig. Så småningom kom allt flermänniskor. Många låg svårt skadade ochblödande och några var förmodligendöda. De hade rutschat in i skotten ellerfallit från trapporna och det rådde fullpanik och kaos. En del försökte resa sig


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 6.4 Planritning av däck 5. Röda prickar markerar var överlevande befann sig vid olyckansinledningsskede, i de fall där detta är känt. Siffror i röd prick visar antalet överlevande från detta område.

medan andra bara höll sig fast. Det vittnesom gick framför sina föräldrar och sinflickvän hade svårt att nå fram till trap-porna. När han hade nått dit vände hansig om för att titta efter de andra tre somfortfarande stod på motsatta sidan. Dekunde inte ta sig över foajén på grund avalla döda och mängden av människor. Deropade och uppmanade honom enträgetatt ensam fortsätta uppför trappan.


På däck 5 fanns en förlig hyttavdelning,som nästan var identisk med den på däck4, med 102 hytter och 212 kojplatser.Midskepps fanns den bemannade infor-mationsdisken och en förlig hall medhuvudtrappan. Två arkader, styrbord ochbabord, med taxfreebutiker och fleraandra butiker förband de förliga ochaktra hallarna. I den akterut belägna hal-len låg aktertrapporna och på styrbords-sidan, akter om butikerna, fanns en sitt-salong. Längre akterut på samma sida lågPub Admiral där underhållning pågick.Längst akterut på styrbords sida låg CaféNeptunus, varifrån dörrar ledde ut tilldet aktra öppna däcket där utomhus-trappor ledde till de övre däcken.

Från däck 5 överlevde 31 personer.Fyra befann sig i hyttavdelningen, fem påolika platser i arkaden och hallen närabutikerna och informationsdisken, 15 iPub Admiral, tre i Café Neptunus och

fyra i sittsalongerna. Figur 6.4 visar enplan över däck 5 och var de överlevandebefann sig. Figurerna 6.5 och 6.6 visarfotografier av Café Neptunus respektiveaktertrappan på däck 5.

Rapporter från hyttavdelningen

Ett vittne rörde sig i den förliga trappanom babord. Han lade märke till att mat-tan var dyblöt mellan däck 5 och däck 6och även att en del vatten rann nedförtrappan. Mattan var emellertid mindrevåt längre upp. Omkring kl. 01.00 stodhan och tittade ut genom fönstren ner påbacken. Han kunde knappt se den pågrund av mörkret men bogen såg normalut. Därefter gick han till sin hytt ochungefär fem minuter senare kom slag-sidan.

Ett vittne från en förligt belägen hyttom babord har rapporterat att höga vågorslog mot fartyget och väldiga vattenkas-kader kastades upp i luften. Han kundeinte sova på grund av vågljudet och far-tygsrörelsen och hörde senare några hår-da smällar och beslöt att stiga upp och taen titt utanför. Slagsidan kom just närhan var i hyttdörren.

Ett annat vittne var ute på öppet däcken stund innan han gick till kojs ochtittade fascinerad på de enorma vatten-kaskaderna. Efter några timmars vila i sinhytt blev han sjösjuk. Han låg kvar ikojen men lyssnade uppmärksamt tillljuden. Han hade en känsla av att fartygetlyftes 10 till 20 meter och smällde ned i

vattnet igen med kraftiga ljud och vibra-tioner. Plötsligt hörde han ett extra, lättmetalliskt, ljud över det normala bullretfrån vågorna och inredningen. Han hör-de detta ljud i ett par minuter och sedanhörde han ett metalliskt slag. Efter kan-ske ytterligare en minut hördes ett svagtmetalliskt ljud och efter ytterligare 40–50 sekunder en mycket kraftig metallisksmäll. Han blev orolig eftersom bullret lätsom om bordläggningsplåtarna trycktesin. Han insåg att något var på tok och stegupp och kort efteråt fick fartyget styr-bords slagsida. Omkring en minut efterden första slagsidan och två minuter efterden sista smällen stannade motorerna.Slagsidan var nu ca 20 grader och hanlämnade hytten endast halvklädd. Tidenfrån de första metalliska ljuden till kräng-ningen beräknar han till mellan 5 och 10minuter.

Ett vittne i en hytt nära huvudtrap-pan väcktes av föremål som, på grund avslagsidan, föll i durken. Även om hanvanligen tittade på klockan när han vak-nade under utlandsresor var han osäkerpå tiden som han beräknade till kl. 01.20.

Några vittnen från olika platser om-bord har uppgett att motorerna stannadeeller att ljudet och vibrationerna frånmotorerna ändrades efter den förstakrängningen. Andra, också de från olikaplatser, har sagt att motorerna arbetadesom tidigare.

Ett vittne lyckades lämna sin hyttefter krängningen genom att lägga alla


.

Figur 6.5 Café Neptunus, babordssidan, riktning mot aktern.

Figur 6.6 Aktertrappan och babordssidans arkad, riktning mot fören på däck 5.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

lösa föremål i toalettutrymmet och där-med frilägga hyttdörren så att han kundeöppna den. Han har uppgett att motor-ljudet var normalt.

I en annan förut belägen hytt väcktesen man och hans hustru av ett ljud somliknar det som uppstår när stora metall-plåtar slår mot varandra och strax däref-ter fick fartyget slagsida. Paret rusade uti gången iklädda nattdräkter och såg an-dra människor lämna sina hytter. Någrasprang fram och tillbaka och andra ram-lade och kröp. Slagsidan ökade ryckvisoch någonstans på väg ut förlorade hus-trun mannen ur sikte.

Rapporter från sittsalongerna

I sittsalongerna sov och vilade 10–15personer som alla väcktes av ett skrapan-de ljud och av fartygets slagsida. Någraföreföll vara apatiska och förvirrade.Andra skrek åt de övriga att de måste tasig ut snabbt men endast några få reage-rade.

Fyra passagerare sprang direkt ut tillstyrbordsarkaden och såg många män-niskor i området kring butikerna ochinformationsdisken. Nära informations-disken och huvudtrapporna stod tvåkvinnliga besättningsmedlemmar sominte tycktes veta vad som stod på eller vadde skulle göra. Folk försökte nå fram tillde förliga huvudtrapporna för att ta sigupp men slagsidan och folksamlingenlängre fram gjorde det svårt att röra sig iarkaden. Det förekom mycket skrikandebland dem som flydde. I klungan sombefann sig i den förliga öppna hallenmisslyckades många passagerare med attnå fram till någon av de fyra trappornasom ledde uppåt. Åtskilliga passagerarelåg medan andra ramlade eller for iväglängs durken och slog i skottet varvidflera föreföll att skadas.

Rapporter från Café Neptunus

Sex eller sju personer fanns i Café Neptu-nus (figur 6.5.). De flesta vilade eller sov.Ett vittne som satt och vilade med huvu-det mot skottet kände och hörde ettkraftigt metallslag mot skrovet som up-penbarligen kom från bogen. Strax efter-åt krängde fartyget över. Ett annat vittne

har sagt att fem till sju minuter senare föllmöbler, bestickhyllor, glas och porslin idurken och kanade åt styrbord understort buller och väckte de närvarande.Två passagerare kanade in i skottet med-an några satt helt stilla och tycktes förste-nade och skräckslagna.

Medan ett av vittnena var på väg motakterdörrarna ut till det öppna akter-däcket hördes larmet ”Mr Skylight tonumber one and two”över det allmännahögtalarsystemet.

Några vittnen låg på durken och bör-jade dra sig upp till dörrarna med hjälpav borden som var fast monterade i dur-ken. Ett vittne, som var tillsammans medsin mor, tog av sig skorna och strumpor-na och drog sig upp från ett bord till ettannat och hjälpte sin mor genom attsläpa henne över durken bord för bord.De var tvungna att förflytta sig uppåt motfartygets centerlinje och därefter ytterli-gare tio meter akteröver för att nå en dörr.Han drog sin mor via fyra eller fem bordvarefter hon måste vila en stund. Närslagsidan hade ökat och han stod på fotentill ett fast bord och försökte dra hennelängre akteröver var hon utmattad. Med-an hon höll sig fast vid ett bordsben, tvåbord från babordsdörrarna, bönföll honhonom att lämna henne och fortsätta påegen hand. Hon sade att hon inte hadenågra krafter kvar samtidigt som hanförgäves skrek åt henne att fortsätta. Vat-ten rann då in utifrån till det ställe där dehade suttit tidigare och tavlor på skottenföreföll hänga i 45 graders vinkel. Dettavittne lyckades släpa sig ut till det öppnaakterdäcket och genom att använda bådetrappor och ledstänger drog han sig läng-re upp och slutligen ut på skrovets ba-bordssida.

Rapporter från de öppna områdena

I de öppna områdena akterut och i ar-kaderna nära informationsdisken ochbutikerna gick en hel del passagerareomkring eller satt på stolar. Ett vittne harsagt att fartyget rörde sig tungt i stormen,vilket gjorde det svårt att hålla balansenoch intuitivt kände han en lätt slagsida.Plötsligt skälvde fartyget och krängdeöver några ögonblick senare. Denna

krängning kom mycket plötsligt och slag-sidan ökade. Passagerare och lösa före-mål började röra sig och falla. Vittnet harberättat hur passagerare våldsamt kasta-des mot styrbords skott och skadades.Han föll också men utan att skadas sär-skilt mycket. Överhalningen orsakadeomedelbar panik i folksamlingen ochmänniskor sprang åt alla håll.

Ett annat vittne har sagt att fartygetkrängde över och blev kvar i en ca 15–gradig slagsida. Tio sekunder senare komen ny krängning som omedelbart följdesav ytterligare en. Efter de tre överhal-ningarna hade fartyget en slagsida på ca45 grader.

Människor som flydde från däck 1började komma uppför huvudtrappantill däck 5 och foajén vid informations-disken. Några vittnen hade hört ett ring-ande ljud nerifrån när de var på väg uppoch hade passerat flera andra som varalltför utmattade för att fortsätta uppåt. Ihuvudfoajén rutschade en kvinnlig be-sättningsmedlem våldsamt tvärs överdurken under högljudda skrik. När honslog i skottet tystnade hon. Kort därefterrutschade en annan kvinna samma väg.Ett vittne vågade inte titta mer utan togtag i ledstängerna och drog sig uppåt. Detblev allt svårare att ta sig upp i trappanoch folk måste klänga sig fast vid led-stängerna. Hela tiden kom fler männis-kor och många samlades i klungor iområdet intill informationsdisken. Dettagjorde det svårt att komma förbi och ävenatt behålla greppet om ledstängerna.

En del vittnen som passerade däck 5såg en rad spelautomater falla över män-niskor. Ingen kunde emellertid göra nå-got för att hjälpa eftersom också de skullegå förlorade om de släppte taget.

Rapporter från Pub Admiral

Vittnen har angett antalet personer i PubAdmiral till mellan 30 och 60. Några sattvid baren, några i soffor och andra vidbord. En underhållningsartist på en litenscen ledde en karaoketävling och all-sång. Vittnen har berättat att ESTONIAsrörelse ökade medan showen pågick ochatt några glas som hängde ovanför bardi-sken föll i durken liksom också några


.

från borden. Personalen började ta bortglas och flaskor från baren. Stående ochgående personer hade svårt att hålla ba-lansen.

Underhållningsartistens show skulleenligt programmet sluta kl. 01.00 menungefär fem minuter dessförinnan sadehan att han skulle fortsätta i ytterligare 15eller 20 minuter eftersom de hade såroligt. Strax efter hans tillkännagivandehördes ett kraftigt buller vilket inträffadeca kl. 01.15, enligt vad ett vittne harberäknat. Det kändes som om fartygethade mött en stor våg. Ett annat vittnehar sagt att han hörde ett tungt metallisktslag som överröstade bullret och musi-ken i puben. Ljudet tycktes komma för-ifrån.

Det metalliska slaget liknade inte ensläggas slag utan gav ifrån sig ett väldigt,distinkt metalliskt buller, likt ett skottsom genljöd genom skrovet. Det följdesav en mindre slagsida.

Några personer i puben kommente-rade ljudet med anmärkningar som ”nuhar vi kolliderat med ett isberg” menflertalet passagerare ägnade det ingenuppmärksamhet. På grund av smällenville ett vittne lämna baren men andra ihans sällskap sade åt honom att avvakta.

En halv eller hel minut efter det förstaslaget hördes ett annat, liknande, slagoch fartyget började rulla i stället för attstampa som tidigare. Efter en kort stundrörde hon sig i olika riktningar och kräng-de sedan över åt styrbord. Några vittnenhar berättat att fartyget rullade över åtstyrbord tre till fyra gånger och sedantillbaka igen men inte helt och hållet.Fartyget rullade alltså längre åt styrbordvarje gång och efter den fjärde överhal-ningen blev hon kvar med en markantslagsida.

Efter de okontrollerade rörelserna åtalla håll, har ett vittne angett, börjadeESTONIA rulla mer och mer i alla rikt-ningar och slutligen bara i sidled följt aven måttlig slagsida. Några glas föll i dur-ken och en karaoke-monitor på hjul bör-jade röra sig. Tio sekunder efter denförsta överhalningen kom ytterligare enoch denna gång började alla lösa föremålatt röra sig. Fartyget stabiliserades, som

uppgetts av åtskilliga vittnen, i en 30–gradig slagsida och rullade fortfarandenågot. Enligt ett vittne behöll fartygetdenna vinkel i omkring fem till sex minu-ter.

Bardisken, som vette åt styrbord, löp-te längs babordsskottet nära pubingång-en. När ESTONIA krängde över för an-dra eller tredje gången föll alla glas ochflaskor över den kvinnliga bartendernoch kylskåpen bakom bardisken lossna-de. Bartendern, som försökte ta spjärnmot baren, skrek högt, slogs omkull ochskadades av de nedfallande föremålen.Gästerna som satt i baren måste hålla sigfast och en del barstolar gled undan.Omedelbar panik uppstod i puben ochflera gäster skrek medan andra tycktesförlamade, stirrande och skräckslagna.

Vid den tredje eller fjärde överhal-ningen ramlade nästan alla omkull ochrutschade våldsamt, tillsammans med lösaföremål, in i styrbordsskottet där passa-gerare och föremål hamnade i en storhög. De flesta passagerarna försökte ta sigtill utgången och medan några var på väglossnade bardisken. Några hoppade upppå soffor och undgick därigenom att träf-fas. Folk kämpade för att komma fram tilldörren och åtskilliga kvinnliga passage-rare höll fast i varandras ben för att bildakedja. Några gjorde en springande startuppåt och en del av dem lyckades få tagom dörrposten.

Utanför puben bildade flera passage-rare kedja för att hjälpas åt att dra varan-dra upp till ledstången i akterhallenstrappa.

Många, både innanför och utanförpuben, föreföll lamslagna och höll sigbara fast vid vad de kunde få tag i. Flyen-de passagerare måste med våld lossa hand-greppen på dem som var lamslagna avrädsla och ropa rakt i örat på dem att intespärra vägen utan springa upp till däck 7och rädda sig.


På däck 6 fanns en förlig hyttavdelningmed 103 hytter och 212 kojer som näs-

tan var identisk med de andra förligahyttavdelningarna. Midskepps fanns enhall med huvudtrappan och längre akter-ut låg Baltic Bar med kasinot på babords-sidan och en scen midskepps. På styr-bordssidan midskepps låg även Restau-rang Seaside som var stängd vid olyckan.Längre akterut låg den akterliga hallenmed trappor och längst akterut Restau-rang Poseidon som också var stängd. Iaktern fanns ett litet akterdäck med tvåutomhustrappor, den ena om styrbordoch den andra om babord, som förbandakterdäcken från däck 4 till däck 7.

Orkestern som spelade i Baltic Baravslutade tidigt, kl. 00.30, på grund avden grova sjön. Enligt programmet skul-le de ha spelat till kl. 02.00. En dans-grupp hade svårt att genomföra sin showoch dansare, liksom notställ och annanutrustning, hade ramlat flera gånger.

Från däck 6 överlevde 16 personer.Vid olyckan var elva överlevande i sinahytter, en i Baltic Bar, tre i kasinot och enutomhus på akterdäck. Figur 6.7 visarplanen över däck 6 och var de överlevan-de befann sig.

Rapporter från hyttavdelningen

I hyttavdelningen hade de flesta vittnenagått och lagt sig. Ett vittne som gick tillsin hytt alldeles före kl. 01.00 har berät-tat att sju till åtta minuter senare krängdefartyget över. Ett annat vittne väcktes avden kraftiga rörelsen och ett sovandevittne kastades ur kojen på grund avslagsidan.

Ett vittne i en styrbordshytt akterutväcktes av de regelbundna vågslagen ochlade märke till en obestämd skälvningsom avvek från det vanliga. Ett darrandeoch utpräglat dunkande buller upprepa-des fyra gånger med korta mellanrum.Sedan var det ett längre uppehåll ochsedan upprepades det igen. Vittnet stegupp och kort efteråt krängde fartygetöver. Andra vittnen i mer förliga hytterhar berättat om ljud som, alldeles föreöverhalningen, liknade väldiga krascheroch smällar.

Passagerarna sprang ut i gångarnafrån sina hytter. Ett vittne måste släpamöbler och bagage in i toaletten för att


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 6.7 Planritning av däck 6. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede,i de fall där detta är känt.

kunna öppna den blockerade hyttdörrenoch medan han sprang längs gången hör-de han en larmsiren. Folk skrek i hytteroch gångar och i den öppna hallen närahuvudtrapporna flög åtskilliga föremåloch krossat glas omkring. Detta vittnesåg människor ligga i trappans styrbords-sida. En del var synbarligen apatiska ochandra hade skador som kan ha omfattatbenbrott.

Några passagerare, som var på vägmot den förliga trappan om babord, sågskana i fartygets tvärskeppsgång och ska-das svårt när de våldsamt slog i styr-bordsskottet.

Rapporter från Baltic Bar

Ett vittne från Baltic Bar har sagt attfartygets rörelser ökade efter kl. 00.30.Något efter kl. 01.00 höjdes fartygets boghäftigt och dök djupt. Efter den andraeller tredje dykningen uppförde hon sigannorlunda. Bogens väntade höjning ute-blev och fartygets rörelser kändes styva-re. Några minuter senare krängde honöver åt styrbord och glas och andra före-mål föll från borden. Vittnet lämnade sinplats för att gå till trappan och när han varpå väg uppåt hörde han från baren ljudetav glas som krossades och flera passage-rare som skrek. Under sin förflyttninghörde detta svenska vittne också ett med-delande på ett främmande språk över detallmänna högtalarsystemet.

Rapporter från kasinot

I kasinot fanns omkring fyra passagerareoch en croupier i färd med att spela kort.Ett vittne hörde tre eller fyra kraftigametalliska slag efter varandra. Ljudenföreföll komma nerifrån och några ögon-blick senare krängde fartyget över. Spel-kort och markörer flög tvärs över bordet.Några sekunder senare skälvde fartygettill ytterligare en gång och spelbordettippade över och kanade mot ett skott.Spelarna och croupiern gav sig iväg till-sammans mot däck 7.

De tre vittnena från kasinot har berät-tat att de omkring fem minuter efteröverhalningen hörde larmutrop; förstordet ”Häire” två eller tre gånger ochomedelbart därefter en mansröst sommeddelade ”Mr Skylight number one andnumber two”.

I huvudtrappan fanns många män-niskor och det var tämligen svårt atttränga sig uppåt. Många rörde sig uppåtoch några var även på väg ner. När ettvittne från däck 1 passerade däck 6 såghan två besättningsmedlemmar ligga påvardera sidan av en gång och ropa i sinabärbara radioapparater. När han passera-de dem sade han ”livbåtar?” men fickinget svar.

Rapporter från yttre däck

En passagerare var ensam på styrbordssida av det aktra yttre däcket. Om styr-bord kunde han se ljusen från två andra

fartyg i fjärran, ett akter om och ett tvärsut från ESTONIA. Han tittade på klockansom visade 01.05. Tjugo minuter senarefick fartyget, enligt hans uppfattning,utan förvarning en plötslig slagsida. Hansåg genom fönstren in i restaurangen attstolar och bord rörde sig och utför trap-pan från däck 7 kom en tunna och enfällstol ramlande. Det var omöjligt attgående ta sig till den andra sidan. Medhjälp av räcket släpade han sig runt akter-däck och upp till babordssidan. Hanstack ut huvudet och tittade föröver längsfartygssidan. Fartyget minskade nu far-ten och girade babord och han kunde seen del av stabilisatorfenan ovanför vat-tenytan.

När fartyget krängde över igen meden knyck satte han sig ned på däcket ochgled från babordssidans räcke till när-maste trappa och klättrade upp till däck7. Under klättringen hörde han två olikalarmmeddelanden över det allmännahögtalarsystemet men kunde inte förstådem. Så snart han kommit upp vändehan sig om och kunde, genom trapphus-öppningen på däck 7, se att den plats pådäck 6 där han tidigare stod nu var ijämnhöjd med vattnet.

Från trappan var han tvungen atthoppa för att få tag i plåtskärmen i ba-bordsskottets förlängning. Han missadeoch rutschade ner med våldsam kraftmen lyckades få tag någonstans i trap-pan. Han drog sig upp igen och hoppade


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


för att få ett nytt tag. Till slut kunde hanresa sig och klättra upp till överbyggnad-ens babordssida på däck 7.


På däck 7 fanns tre hyttavdelningar förbesättningen, en förlig med 25 hytter, enmidskepps med 25 hytter och en akterligmed 29 hytter. Den aktra avdelningeninnehöll också befälets och besättning-ens mässar och ett pentry. Mellan hyttav-delningarna förut och midskepps låghallen med huvudtrapporna och mellanhyttavdelningarna midskepps och akter-ut fanns aktertrappan. I den förliga hytt-avdelningen ledde en dörr ut till detöppna däcket framför de fyra längst ak-terut belägna hytterna på styrbordssidanoch från aktertrappan ledde en tvär-skeppsgång ut till styrbordssidans öppnadäck.

Från däck 7 räddades 26 personer avvilka de flesta var besättningsmedlem-mar och underhållningsartister, men ock-så två passagerare. Tjugotvå befann sig ihytter, en ute på styrbordssidans däckoch en i hallen nära huvudtrappan. Enbefann sig i huvudtrappan mellan däck 6och 7 och en i den förliga babordstrap-pan. Figur 6.8 visar planen över däck 7och var de överlevande befann sig.

Flera ur besättningen har sagt att dehade haft en storm som den aktuellaunder föregående vinter. En kock, somockså kom ihåg den föregående stormen,

sade att den grova sjön den här gångenvar exceptionell och att han inte kundesova.

Ett vittne, en passagerare, gick om-kring kl. 23.00 tillsammans med sin vänupp till däck 7 för att hitta en plats attsova. Han hade sovit på den platsenunder åtskilliga tidigare resor. De befannsig i den förligaste babordstrappan därman från två fönster hade överblick överbogområdet och där en dörr på babords-sidan ledde ut till öppet däck. De låg påtrappavsatsen i sovsäckar. Omkring kl.00.00 kände vittnet ett mycket hårt slagmot bogen och steg upp för att titta utgenom ett av fönstren som vette föröver.

Fartyget uppförde sig som om dethoppade på vågorna och sjögången varvåldsam. Längst ut på bogen var en strål-kastare tänd och lyste med tio metersradie i bogens riktning. Fartyget stampa-de tungt och vattnet nådde nästan upptill bognivån och dränkte ibland strålkas-taren. Mycket vatten sköljde in på däckoch genom räckverket på backen.

Omkring två minuter efter det attvittnet hade sett hur en stor del av backenstudsade upp och sjönk ner tittade hanpå klockan som visade 00.28. En öpp-ning tvärskepps blev synlig i den förligadelen genom vilken mycket vatten spru-tade upp. Vattenkaskaderna tycktes varakraftigare på styrbordssidan. I det ögon-blicket slocknade strålkastaren och mo-torerna stannade. Vittnet och hans vänbörjade klä på sig och beslöt att ge sig av.Efter kaskaden från tvärskeppsöppning-

en på backen tycktes bogen sjunka undervattnet. När de kom till det öppna däcketförut på babordssidan fanns där cirka 20personer som tog stöd mot skottet. Vitt-net började förbereda en livbåt för sjö-sättning.

I ett senare förhör har vittnet uppgettatt han inte längre var säker på om hansklocka gick rätt under olycksnatten. Hanhade bytt batterier dagen före resan ochmisstänkte att den kanske inte hade variträtt inställd under den aktuella natten.Han är också osäker på om han verkligensåg bogen höja och sänka sig eller om hanslöt sig till detta av tvärskeppsöppningenoch vattenkaskaderna som han aldrighade sett på någon av sina sex föregåenderesor. Hans slutsats byggde på det förhål-landet att tvärskeppsöppningen blev stör-re och att vattnet som sprutade i kaskadergenom öppningen ökade.

Tre till fem minuter före överhalning-en hörde en motorman, som hade frivaktoch befann sig i sin hytt, ljud som omnågon skulle hamra mot skrovet med enväldig hammare. Ljuden föreföll att kom-ma från bildäck och hans första tanke varatt bilarna hade förskjutit sig.

Andremaskinisten väcktes i sin nyttoch har uppgett att han hörde ett slagljudsom han först trodde kom från livbåtarnapå däck 7. Han trodde också att bogvisi-ret hade lossnat men lugnade sig närslagljudet upphörde. Han ringde därförinte till bryggan för att rapportera.

Det kvinnliga vittne som hade lämnatsina vänner på däck 1 satt i en stol på


.


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

däck 7 och har berättat att hon hörde entydlig smäll när fartyget krängde överoch saker började falla. Folk rutschade åtstyrbord och kunde inte resa sig igen.

De flesta vittnena väcktes av överhal-ningen eller av fallande föremål i sinahytter. Ett vittne vaknade av att hansväckarklocka föll. Han har uppgett attklockan visade omkring 01.10 och attslagsidan då var omkring 5–10 grader.Ett annat vittne kunde inte sova på grundav rörelserna och blev orolig när föremålföll i durken.

Några vittnen har uppgett att farty-gets motorer stannade men ett vittne harsagt att vibrationerna i skrovet var nor-mala, som de som uppstår då huvudmo-torerna är i gång.

En av underhållningsartisterna kän-de på sig att något var på tok och gick utpå däck på styrbordssidan. Efter någraminuter krängde fartyget plötsligt överoch en kvinna kom ut från insidan ochföll mot räckverket. Hon kunde inte tasig tillbaka på grund av slagsidan. Artis-ten var tvungen att hoppa och lyckades fåtag i den löst hängande dörren och dra sigsjälv och kvinnan in igen.

Några vittnen sprang ut i gången därdet fanns många besättningsmedlemmar.Panik rådde och åtskilliga personer höllsig fast i ledstängerna. En del skrek ochföreföll hysteriska. Förrådsmannen villetillsammans med sin hyttkamrat lämnahytten men inväntade ytterligare orderdå de insåg att situationen var onormal.Efter att förgäves ha väntat på order eller

larmsignaler beslöt de, när slagsidan var30 grader, att lämna hytten genom fönst-ret.

Två vittnen har berättat att fartygethade en stabil femgradig slagsida i någraminuter och sedan plötsligt utveckladeen slagsida på 25–30 grader. Enligt tvåbesättningsmedlemmars uppgifter sked-de denna andra krängning omkring kl.01.20.

Andremaskinisten öppnade sin hytt-dörr och såg förstemaskinisten utanför.Enligt andremaskinisten och en motor-man sade förstemaskinisten: ”Det tyckssom om bogvisiret har öppnats. Det skul-le vara bra om vi fick henne i hamn”.(Förstemaskinisten hade utsikt över back-en från sin hytt.) Andremaskinisten åter-vände till sin hytt för att hämta sin fick-lampa och en radio och blev sedan tvung-en att lämna hytten via fönstret. Fleraandra besättningsmedlemmar i babords-hytter tog sig också ut genom fönstren.

Två besättningsmedlemmar i en an-nan hytt kunde inte fly genom fönstret. Istället hoppade de på dörren som nu vari durkens läge. Dörren brast och de ram-lade ner i gången.

På väg ut hörde flera besättningsmed-lemmar ”Häire” två gånger och strax ef-teråt ”Mr Skylight to number one andtwo” från högtalarna. Andremaskinistenhörde på sin bärbara radio någon fråninformationsdisken försöka få kontaktmed bryggan. Han försökte hjälpa tillgenom att anropa bryggan med sin egenradio men fick inget svar. En annan be-

sättningsmedlem, en vaktman, har upp-gett att förutom de andra larmsignalernagavs också en order till passagerare ochbesättning att ta sig ut och en order attlösgöra livbåtarna. (Det är inte klarlagtom denna order gavs via det allmännahögtalarsystemet eller på annat sätt.) Ettannat vittne, ett butiksbiträde, har upp-gett att en manlig röst någon gång underhändelseförloppet tillkännagav att farty-get höll på att sjunka.


Förut på däck 8 fanns radiostationensamt hytter för befälhavaren, maskinche-fen, redaren och telegrafisten. Då dessahytter var belägna alldeles under bryg-gan ledde en mycket kort gång från demtill trappan som förde till bryggan. Akter-ut fanns 18 hytter, nio på vardera sidan,samtliga för befäl och besättning ochmellan hyttraderna fanns mässar.

Från däck 8 överlevde fyra besätt-ningsmedlemmar. Två av dem befann sigi hytter, en i mässen och en i en ickepreciserad babordshytt. Figur 6.9 visarplanen över däck 8 och var de överlevan-de befann sig i de fall detta är känt.

Ett butiksbiträde kunde inte sova pågrund av att hon var rädd och sjösjuk.När fartyget krängde över skrek hon såhögt hon kunde och skrik hördes ocksåfrån andra hytter. Ett annat vittne, etthyttbiträde, väcktes av att kojerna skaka-de och av skrikandet och ytterligare ett


.

annat vaknade kl. 01.10–01.15 av ettfallande skåp. Det fanns många panik-slagna besättningsmedlemmar i gångar-na och detta vittne var, på grund avslagsidan, tvunget att gå på skottet. Ettvittne gick in i mässen där två kvinnligabutiksbiträden och några män, som allaverkade vara panikslagna, tittade ut ge-nom fönstren. Vittnet återvände, tillsam-mans med en vän, till sin hytt och kläddepå sig. De lämnade hytten när fartygetkrängde över igen och fick vittnet att fallai gångens långskeppsriktning och hen-nes vän att falla tillbaka in i hytten.

Fyra vittnen lyckades till slut klättraut på däck och ner till däck 7. Underhändelserna hörde de meddelandet ”Hä-ire, häire, laeval on häire” och ”Mr Sky-light to number one and two”. Ett avdessa vittnen tolkade innebörden av detsista larmet som att något hade hänt pådäck 1 och däck 2. En kvinna har sagt atthon inte kunde höra något motorljud pågrund av allt skrikande.

6.3.8Rapporter från obestämda

platser

Tre vittnesmål har lämnats av vittnensom befann sig i sina hytter vid tiden förolyckan. Var dessa hytter låg har intepreciserats.

Vittnena har uppgett att det hördesett förfärligt dunkande utöver de mernaturliga slagen som de hörde i början.Någon gång efter kl. 01.00 hördes denförsta stöten. Det var en egendomlig smäll,som om de gick på grund, eller en smällsom från slag mot tunnplåt eller sommetall som gnids mot metall.

6.3.9Rapporter från trapporna

I början upplevde de första passagerarnainga särskilda svårigheter att ta sig uppvia de olika trapporna. De har bara rap-porterat om en lättare slagsida och att detinte var folksamling. Slagsidan ökadedock plötsligt ryckvis och allt fler nåddetrapporna på olika däck. Flera vittnenhar uppgett att slagsidan var omkring

30–45 grader, att den ökade bara lång-samt och att fartygets rullning mer ellermindre upphörde. Personer som komfrån hyttavdelningar och gemensammautrymmen försökte ta sig upp till däck 7för att nå livbåtsdäck.

De förliga trapporna

De förut belägna babords- och styrbords-trapporna fanns i överbyggnadens förli-ga hörn. Båda ledde från däck 4 till däck7 och på varje däck fanns det dörrar tillrespektive hyttavdelning och till öppetdäck på däck 7. Halvvägs mellan varjedäck fanns det avsatser.

Rapporter från den förligababordstrappan

I den förliga babordstrappan klättradebara ett fåtal passagerare. Några kundeinte, beroende på slagsidan, nå fram tilldenna trappa på grund av att de i varjehyttavdelning måste passera en tvär-skeppsgång. Ett par tappade balansen,rutschade nedför gången mot styrbords-skottet och skadade sig. I trappan före-kom ingen folksamling men slagsidangjorde det allt svårare att klättra. Ett äldrepar låg blödande på avsatsen mellan däck6 och däck 7 och passerades av andrapassagerare.

Trappan genom de förligahyttavdelningarna

De sex trapporna från däck 1 samman-strålade på däck 3 till tre trappor. En avdessa gick inuti de förliga hyttavdelning-arna upp till däck 7. Denna trappa hadeförbindelse med mittgångarna på varjedäck och låg något styrbord om gången.

Rapporter från trappan genom deförliga hyttavdelningarna

Åtskilliga personer från däck 1 komuppför trappan genom den förliga hytt-avdelningen till däck 4. Några klättradeännu högre upp till däck 5 och däck 6.Andra sprang föröver i gångarna ochandra akteröver mot foajén. De passa-gerare som var på väg akteröver motfoajén på däck 4 mötte en person sompekade föröver i gångens riktning ochsom sade på svenska ”Vänd om, döds-

fälla, spring föröver”. Han talade lugnttill dem som kom uppför trappan. Ettvittne som tillsammans med 10–15 an-dra sprang i riktning föröver såg sig till-baka och kunde genom glasdörrarna sein i foajén med dess gulglaserade golv-plattor. Han såg hur människor rutscha-de på rygg åt styrbord.

Huvudtrappan

Huvudtrappan, som gick uppåt från en-tréhallen, bestod av åtta trappuppgångarav vilka fyra fanns på styrbordssidan ochfyra på babordssidan. På varje däck varde åtskilda av mittgångarna som leddetill de förliga hyttavdelningarna.

På däcksnivåerna låg de två uppåtgå-ende trapporna, på vardera sidan omgången, intill varandra mellan de nedåt-gående trapporna. På trappavsatsnivåer-na var det tvärt om.

Huvudtrapporna började på däck 4varifrån en smal trappa ledde neråt tillbildäck och och till hyttavdelningen pådäck 1. Från däck 4 gick de upp till däck7. Därifrån och upp till däck 8 och däck9 fanns det två separata trappor enbartför besättningen.

På däck 4 ledde trapporna direkt in ientréhallen medan de på andra däck varåtskilda från de allmänna utrymmenaoch foajéerna med skott. På dessa däckhade skotten öppningar mot hallutrym-mena. På däck 7 var trappan helt åtskildfrån andra utrymmen av skott med brand-dörrar, en förut och två akterut, somledde till besättningens hyttavdelningar.Åt babord och styrbord fanns det dubblaglasdörrar med en mittstolpe genom vil-ka man kom ut på öppet däck.

Räcket i huvudtrappan var gjort avfem parallella aluminiumrör med etttjockare rör som ledstång högst upp.Räckena följde trappans profil och varfastgjorda vid durken och vid vart fjärdetrappsteg med vertikala plattjärn medomkring en meters mellanrum. Alla åttatrapporna hade räcken på bägge sidor.

Rapporter från huvudtrappan

På däck 4 försökte många människor nåfram till trappan. Många stod längs skot-ten och delvis på väg upp i trapporna och


.

det blev allt svårare att ta sig uppåt pågrund av den ökande slagsidan. En delstod stilla och bara höll sig fast medanandra sträckte sig efter ledstängerna ochförsökte dra sig uppåt. Åtskilliga var halv-klädda och många var berusade. Ett vitt-ne såg sin man tappa taget och ramlanedför trappan. En tämligen tung kvinn-lig passagerare rutschade ned på honom.Flera vittnen undkom genom att släpa siguppåt längs ledstängerna. På de flestatrappavsatserna låg och satt människor.Vittnen såg andra i behov av hjälp men dekunde knappast hjälpa till eftersom demed nöd och näppe kunde klara sigsjälva.

Ett vittne har sagt att han kände sigsom fångad i en fälla med många männis-kor både bakom och framför sig. Någraav dessa rörde sig inte alls. Ett annatvittne såg på väg uppåt många männis-kor i paniktillstånd och en del som barasatt i hörnen ur stånd att göra någonting.På däck 4 såg vittnet några besättnings-män som försökte vägleda passagerare.Ett annat vittne har sagt att han under sinklättring uppåt passerade många somskrek och grät och att åtskilliga var pa-nikslagna. På vissa avsnitt av trappornavar det svårt att ta sig uppåt eftersommattorna där hade lossnat och glidit bort.Många människor klamrade sig fast vidledstänger som brast. Detta fick till följdatt åtskilliga rutschade ned och att mångagreps av panik.

De flesta av dem som försökte ta sigupp till däck 7 rörde sig uppåt medan enhel del stod stilla. Ett vittne har uppgettatt han var tvungen att vänta mellan däck4 och däck 5 i cirka fem minuter pågrund av trängseln. En kvinnoröst ropa-de ”Ut, ut” och medan han väntade hördehan utropet ”Häire, häire, laeval on häire”över det allmänna högtalarsystemet. Far-tygets slagsida ökade ryckvis och det varmycket folk och totalt kaos på däck 6. Envaruautomat rutschade nedför foajén.Senare såg ett vittne ett befäl som hade enbärbar radio. Han var klädd i vit skjortaoch hade axelklaffar med gradbeteck-ningar med en triangel. På avsatsen mel-lan däck 6 och däck 7 låg och stod mångamänniskor och de som var på väg uppåt

kunde också se många ligga utspriddaöverallt i olika gångar.

En hel del av de människor som stodsammanträngda i trappan orkade intefortsätta och då några nådde upp till däck7 hade fartyget ca 35–40 graders slagsi-da. Fortfarande fungerade belysningen.Ute på däck fanns det gott om flytvästaroch vid de öppna dörrarna försökte enbesättningsman hjälpa ut människor. Folkbildade kedja och hjälpte varandra ut pådäckets babordssida. Ett vittne har upp-gett att kedjan mest bestod av besättning-smedlemmar som också sade åt passage-rarna utomhus att gå vidare och inteblockera de öppna dörrarna. Några vitt-nen såg en besättningsman med bärbarradio och ”skoteruniform” ute på däckmedan andra vittnen har uppgett att deinte såg någon organiserad verksamhetfrån besättningens sida.

Ett vittne som tidigt kom upp tillhuvudhallen på däck 7 såg en eller tvåbesättningsmedlemmar med bärbara ra-dioapparater. Medan han befann sig ut-omhus och delade ut flytvästar hörde hanalarmklockan ringa. Ett annat vittne somanlände ganska tidigt har uppgett att fyraeller fem personer, som han trodde varbesättningsmedlemmar, höll tillbaka pas-sagerarna. Detta ryskspråkiga vittne för-stod inte deras språk och kunde därförinte säga om de gav anvisningar till pas-sagerarna. Ett annat vittne har uppgettatt en besättningsman på något sätt hadetagit spjärn i huvudtrappans babordssi-da och höll på att hjälpa människor fråntrapporna till de öppna babordsdörrarnagenom att dra dem uppåt.

Uppe i hallen på däck 7 var folktvungna att klamra sig fast vid ledstängeroch släpa sig upp till dörrarna. Ett vittnesåg människor rutscha nedför hallen påden mattäckta durken. Hon såg en kvin-na med våldsam kraft slå emot dörren påmotsatt sida och förlora medvetandet.Vittnet lyckades hålla sig fast vid led-stången trots att många tvingade sig fram-åt. På några ställen hade ledstången loss-nat vilket gjorde det svårt att ta sig upp tilldäck 7. Folk kom ut genom glasdörrarnaen i taget och vittnet måste vänta på sintur. Det var omöjligt att komma ut utan

att hålla sig fast i dörren eller vid någotannat.

En passagerare från däck 1 som tidigtkom till däck 7 har sagt att det såg ut somom de öppna dörrarna stod rakt upp. Närhan kom ut såg han fem till sex personerute på däck. Ett annat vittne banade sigmed våld upp och ut genom dörrarnaoch tryckte samtidigt ut en annan. För attman skulle kunna komma ut måste nå-gon dra och andra skjuta på bakifrån harett vittne uppgett liksom att de som nåd-de upp till däck 7–nivån föreföll handlamer konstruktivt än andra. Ett annatvittne såg vid sin ankomst till däck 7 attfartygets motsatta sida redan var i nivåmed vattenytan.

Ett manligt vittne kastade sig motdörren och försökte få tag i mittstolpenmen misslyckades och rutschade ner.Någon kastade flytvästar till honom. Hanlyckades tvinga sig upp en gång till ochfick tag i stolpen. Den här gången lycka-des han hänga kvar och knuffa ut ytterli-gare fem andra. Nu hade många männis-kor samlats ute på däck. Ett annat vittnehar sagt att han fick tag om en ledstångoch nådde däck 7. Han har också sagt attbesättningen föreföll förvirrad och intetycktes veta vad de skulle göra.

Ett fåtal vittnen har uppgett att dehörde larmsignaler som från en ring-klocka och högtalarmeddelanden somexempelvis ”Mr Skylight to number oneand two” och ”Häire, häire, laeval onhäire”. Några kunde inte urskilja vilkameddelanden de hörde och andra haruppgett att de omöjligen kunde höranågra larm på grund av skrikandet. Ettvittne har sagt att han hörde strömmandevatten från området under trappan ochatt det fanns vatten i trappan.

Aktertrappan

Den aktra trappan var belägen babordom fartygets centerlinje och bestod av treparallella trappuppgångar med avsatsermellan varje däck (figur 6.6). Den gickfrån däck 4 till däck 7 där dubbla glasdör-rar ledde babord över till öppet däck.Trappans ledstänger liknade huvudtrap-pans.

Denna trappa sammanband de all-


.

männa utrymmena såsom konferensav-delningen på däck 4, sittsalongerna, PubAdmiral och Café Neptunus på däck 5samt Restaurang Poseidon och kasinotpå däck 6. På däck 4 nådde man trappanfrån den midskepps belägna hyttavdel-ningen via alla de tre längsgående gång-arna som hade dörrar som ledde tilltrappan.

Rapporter från aktertrappan

I aktertrappan fanns också många män-niskor, mest från Pub Admiral, sittsa-longerna, kasinot och Café Neptunus,dvs. från däck 5 och däck 6.

Ett tidigt vittne hade inga svårigheteratt ta sig upp till däck 7. Han tittade in igångarna när han passerade och har upp-gett att de var helt folktomma.

Människor klättrade genom att hasahänderna uppåt längs ledstången. Omman släppte taget med en hand föll man.Många föll och slog i den underliggandeavsatsen och endast de starkaste kundekämpa sig längre upp.

Ett vittne har berättat att han såg enbesättningsmedlem försöka ordna enkedja för att hjälpa passagerare upp frånlägre belägna delar av fartyget. Man ropa-de till varandra att springa upp till däck7 och ta sig ut.

Aktra utomhustrapporna

Akter om fartygets överbyggnad fannsdet ganska små öppna däck med tvåtrappor, en på vardera sidan. De leddefrån däck 4 till däck 8 och kunde nåsenbart från de inomhus belägna allmän-na utrymmena genom dörrar till däcken4, 5 och 6 samt genom besättningsut-rymmena på däcken 7 och 8.

Rapporter från utomhustrappornaakterut

Två överlevande som nådde akterdäckefter avsevärd tid har berättat om hårdvind och sjö. Ett av dessa vittnen haruppgett att medan han kämpade för attnå aktra babordsdörren slocknade ljusetförst tillfälligt och sedan, när han nåddeöppet däck, definitivt. Ute på däck kasta-de han sig mot några fasta bord och från

dessa bord lyckades han få tag i babords-trappans räckverk. Han kunde inte ta siguppför trappan på grund av den kraftigaslagsidan men försökte klättra längs led-stången. Vågorna lyfte honom och fördehonom uppåt meter för meter. På dettasätt nådde han till slut däck 6 där hanhamnade under vatten och tvingades sim-ma för att nå öppet område mellan däck-en. Slutligen nådde han vattenytan menutan flytväst. Under klättringen såg hanen man stå passiv innanför de stängdahalvglasade dörrarna förmodligen urstånd att öppna dem på grund av att deredan var delvis under vatten.

Det andra vittnet från denna trappaletade efter flytvästar ute på däck menkunde inte hitta några. Vittnet lyckadesklättra från femte däckets aktra del ombabord ut på skrovet när slagsidan varomkring 90 grader.

6.3.10Rapporter från öppet däck,

däck 7

De första passagerarna som kom ut upp-levde ingen folkträngsel i trapporna ellerutomhus. En av de första passagerarna pådäck 7 har uppgett att han såg en eller tvåbesättningsmedlemmar komma in i hal-len på däck 7 samtidigt. Slagsidan då harav vittnet uppskattats till ca 30 graderoch med hjälp av en annan passagerarelyckades han öppna dörrarna ut. Medanhan höll på med det märkte han att flerkom uppför trapporna efter honom. Vitt-net kom ut som nummer ett eller två ochöppnade omedelbart en närbelägen liv-bältslår. Han såg flera människor kommaut och han delade ut flytvästar både för-och akteröver. Han kunde inte hålla jämntakt med alla som kom varför han ropadetill andra och fick hjälp.

Ett annat vittne rörde sig uppåt itrapporna utan att lägga märke till någonfolksamling men fann det svårt att kom-ma ut på grund av den ökande slagsidan.Vittnet hjälpte ett befäl ut genom dörrar-na och väl ute på däck började han kastaflytvästar ned i hallen och trappan. Ute

på däck var belysningen tänd och månensken. Under bryggan fanns en mindrefolksamling som var helt lugn. Det fannsåtta till tio personer ute när ett kvinnligtvittne tittade på klockan och noterade attden var 01.05. Folk började sätta på sigflytvästar och langade också flytvästar tillvarandra. Fler och fler kom ut hela tidenoch många kastade ner flytvästar i farty-get till andra som fortfarande klättrade itrappan och den öppna hallen.

En annan passagerare har sagt att ca20 personer och ”grupper av berusadeungdomar” fanns på utsidan när hankom ut. Några passagerare har sagt attdet var panik, andra att så inte var fallet.På däck hörde flera människor ”häire”-meddelandet över högtalarna. Ett vittnesåg omkring tio personer ligga till synesapatiska på däck nära skottet. Han kasta-de flytvästar till dem men såg ingen reak-tion eller att de satte på sig flytvästarna.De flesta passagerarna ute på däck variklädda underkläder och flytvästar. Kraf-tigt överstänk förekom och mycket vat-ten strömmade ner längs huvudhallen.Ute på däck förekom stor aktivitet och deflesta försökte göra något. Fartyget rulla-de och knyckte.

Fler och fler människor kom ut pådäck 7 och en stor folksamling växtealldeles utanför de öppna dörrarna. Folkhjälpte varandra ut och några måste sägaåt andra att flytta sig bort från dörrarnaför att bereda väg för dem som fortfaran-de befann sig inne i trappan. Ett kvinnligtvittne såg tre man ur besättningen. Hen-nes intryck var att de betedde sig somvilka passagerare som helst även om dehjälpte andra att ta sig ut. Hon försökteockså få hjälp från en annan besättnings-man att lossgöra livbåtarna men hon fannhonom ännu mer passiv än de flestapassagerarna.

Åtskilliga vittnen har berättat att deförsökte öppna containrarna med livflot-tar. En av dem lossade gummiremsanrunt containern och drog i handtaget föratt öppna locket men handtaget gick ismåbitar. Han fann containrarna omöjli-ga att öppna.

På ett ställe bildade folk kedja för att


.

hjälpa varandra ut. En besättningsman ivit skjorta och slips sågs i kedjan. På ettannat ställe låg en del människor på däcki färd med att dra ut andra.

Flera vittnen har berättat att det fannsmånga panikslagna människor på däckoch att ”alla bara brydde sig om sig själ-va”. Det var skrik, gråt och full panik ochfolk trampade på varandra. Några passa-gerare var skadade och låg och ropadeefter flytvästar. En kvinna stod på allafyra och skrek och bönföll om en flytväst.Någon kastade en åt hennes håll men detvar oklart om hon lyckades sätta den påsig.

Åtskilliga synbarligen apatiska passa-gerare satt på däck med fötterna uppåtoch ryggen mot skottet. Två män näralivbåtarna drog och slet förtvivlat i tam-par medan andra kom ut från trappan.En av dessa föll på tröskeln men lyckadesfå tag i räckverket. Ett antal besättnings-medlemmar drog och släpade ut flermänniskor. På däck skingrades de då endel drog sig föröver och andra rörde sig iriktning midskepps och akteröver.

Ett vittne som försökte nå babords-dörren rutschade tvärs över hallen, ge-nom en öppen dörr och ut på styrbords-sidan. Han såg ett äldre par ligga till synesdöda utanför. Han öppnade en livbältslåroch började dela ut flytvästar till de fåmänniskor som stod intill. Snart var hantvungen att hålla stadigt fast i räckverketför att inte halka i vattnet då vattenytannu var helt nära. Han befann sig raktunder livbåt nummer 5 när han såg livbåtnummer 7 spolas bort av en våg. I sammaögonblick lossnade även två livbältslåraroch föll i sjön. Han och en kvinnligbartender stod tillsammans och höll sigfast i räckverket och översköljdes fleragånger av vågor och var ibland helt undervatten. Plötsligt lossnade livbåt nummer5 och i nästa våg försvann bartendern.Följande våg spolade vittnet i sjön.

På öppet däck om babord rådde storaktivitet. Flera delade ut flytvästar frånlårar och andra kastade ned flytvästarnai trappan eller skickade dem vidare tillpassagerare på däck. Två passagerare för-sökte göra loss en livbåt och andra börja-

de klättra på livflottecontainrarna. Tvåmän försökte göra loss dessa och andraförsökte öppna dem för hand. En contai-ner lossnade och föll i sjön. Medan dettahände slocknade ljuset flera gånger ochvarje gång åtföljdes det av skrik. De pas-sagerare som arbetade med att göra losslivbåtarna hittade en panel med olikfär-gade knappar. De försökte trycka på allaknapparna men ingenting hände. Dekunde inte hitta några instruktioner. Detfanns också en manuell vinsch men trepassagerare tillsammans kunde inte rub-ba den. De fortsatte att försöka öppnalivflottecontainrar och lyckades öppnaen varvid flotten blåstes upp.

Ungefär vid detta tillfälle fanns det ca100 personer på de öppna däcken. Någralangade flytvästar och man försökte sågott man kunde sätta dem på sig.

Ute på däck talade en besättnings-medlem lugnt till de andra och försöktetillsammans med andra ur besättningenatt, utan framgång, göra loss en livbåt.Han sade att surrningarna var för rostigaoch att det var omöjligt. Ett annat vittnesäger sig ha sett en man stå samlad ochsäker och försöka lugna dem som varuppskrämda. Han organiserade en kedjaför att distribuera flytvästar från en öp-pen lår. Han såg till att var och en fick enflytväst och instruerade och hjälpte ock-så passagerare att sätta dem på sig. Enkvinna lånade ut sin kniv till en passage-rare som utan framgång försökte öppnalivflottecontainrar.

Flera besättningsmedlemmar har be-rättat att andra ur besättningen arbetademed att utlösa flottar. De blåste emeller-tid bort från däck och i sjön sedan deluftfyllts. Andra besättningsmedlemmarförtöjde flottar vid räckverket med tam-par. En passagerare lyckades göra loss ettpar containrar som föll ned i vattnet ochflottarna började blåsas upp.

Enligt flera vittnen fanns några ma-troser, ordningsvakten, en tjänsteman frånStockholmsterminalen, några förrådsmänoch båtsman på däck. Båtsman sågs utfö-ra ett heroiskt arbete med att hjälpa mångapassagerare och med att utlösa flottar. Enförrådsman rapporteras ha tagit ansvaret

för vissa räddningsinsatser. Besättnings-medlemmar delade ut flytvästar eller ut-löste flottar både midskepps och akterut.

Den alternerande besättningens be-fälhavare sågs också på förliga delen avdäcket, alldeles under bryggan, i färdmed att dela ut flytvästar och ge order tillandra besättningsmedlemmar och tillpassagerare. Den extra andrestyrmannenoch den vakthavande matrosen var ocksådär i ett tidigt skede och gjorde, enligtandra vittnen ur besättningen, en storinsats genom att hjälpa andra. Andrabesättningsmedlemmar har berättat attbesättningen inte spelade någon särskildroll vid evakueringen och åtskilliga pas-sagerare har sagt samma sak.

När fartyget hade ungefär 30 gradersslagsida hördes meddelandet ”Häire, hä-ire, laeval on häire” ute på däck. Då gickfortfarande motorerna och fasadbelys-ningen och den normala belysningen vartänd. Några vittnen har sagt att de intekunde höra motorerna på grund av skri-kandet.

Inifrån trappan hördes människorskrika, gråta och ropa efter fler flytvästar.Många flytvästar blåste i vattnet av denhårda vinden men det fanns också gottom flytvästar som låg på däck. Ett vittnehar sagt att flertalet människor var lugnaoch köade för att få västar medan de flestahar uppgett att det rådde panik och kaos.Man försäkrade varandra att fartyget intekunde sjunka och detta fick en någotlugnande effekt på vissa. Senare befannsig ca 250 personer ute på däck medflytvästar på. De flesta av dem oklädda,några i bara underkläder och några nak-na. Ett vittne har berättat att många komut under de första fem–tio minuternamen att det därefter var omöjligt på grundav den tilltagande slagsidan. En av desista som försökte komma ut, en kvinna,sågs ligga i trappan och hålla sig fasthängande i tröskeln. Hon kunde intesläpa sig ut och tappade taget efter enstund och rutschade tillbaka.

Något senare sågs den alternerandebesättningens befälhavare nära dörrentill den aktra trappan. Han kom förifrånoch ropade order och hjälpte människor.


.

Han beordrade ordningsvakten att hjäl-pa två kvinnor att utlösa en flotte. Ord-ningsvakten såg dock inte om befälhava-ren fick någon flytväst.

Några började klättra upp till däck 8och bildade kedja för att hjälpa uppandra. På däcket fanns ett tiotal somförsökte hitta flytvästar. Efter vissa svå-righeter lyckades några av dem öppna enlår och började dela ut flytvästar. Pågrund av slagsidan fann en del vittnenlårarna omöjliga att öppna. Flera män-niskor nådde däck 8 och åtskilliga slogsom västarna. Somliga försökte tillskansasig andras flytvästar trots att det fannsgott om dem på däck. Ett vittne harberättat att andra sade åt slagskämparnaatt lugna ner sig.

Allteftersom slagsidan ökade börjadeden hårda däcksbeläggningen av plast attbrytas isär för att senare lossna helt ochhindra folk från att röra sig. På någraställen försköts den och rullade bort.Denna beläggning vilade också mot deöppna akterdörrarna och föll senare nerpå människor som låg i vattnet. Fler ochfler tog tag i räckverken och drog sig uppi fruktan för att fångas under dem närfartygets slagsida tilltog. Några passage-rare lyfte andra för att de skulle få tag iräckverket. Andra försökte hoppa uppmen räckverket var utom räckhåll. Enligtett vittne var fartygets slagsida 35–40grader i ca 10 minuter. Andra har uppgettatt fartyget plötsligt krängde över till 45grader vilket var det ungefärliga läget dåmotorerna stannade. Andra vittnen haruppgett att det skedde två skilda kräng-ningar, en till ca 20 grader och en till 45.

Enligt somliga låg fartyget i 45 gradersvinkel i omkring fem minuter medan be-lysningen blinkade några gånger. Sedanbörjade fartygets slagsida öka igen upp till80 grader då hon började sjunka medaktern först. Några mycket ljudliga smäl-lar från fartygets inre och ett kraftigt väsan-de ljud när luft pressades ut hördes då.

Ett vittne såg hur folk, på styrbords-sidan, klamrade sig fast vid räckverketoch spolades bort när det kom undervatten. Han berättade också att han kun-de se vatten forsa in i fartyget.

Alltfler människor klättrade upp ochut på fartygets babordssida. Av de ca 250personerna satt omkring 100 på skrovetoch höll sig fast i räckverket medan an-dra, som inte kunde nå räckverket, stodpå skottet. En del hoppade i sjön ochmånga spolades bort från fartyget av väl-diga vågor. Några höll sig fast trots sjöar-na och väntade på det rätta ögonblicketoch på en våg som var tillräckligt stor föratt på ett säkert sätt skölja dem överfartygets överbyggnad. De var rädda attfångas eller skadas av räckverk, vajrar,livbåtar eller dävertar. En del besättnings-medlemmar och passagerare lösgjordetillsammans en lejdare som fastnat vidavbärarlisten. En passagerare, som settsta plats i en livbåt som hängde i sinadävertar, låg i den utan att göra någonansträngning att sjösätta den. En annansågs tappa taget och rutscha in i och raktgenom trapphallen och i vattnet på styr-bordssidan.

Några personer gled iväg på fartygs-skrovet. En del spolades i vattnet medanandra hejdades vid avbärarlisten ellerfick tag i lejdaren.

Flera passagerare har berättat att närESTONIAs slagsida nådde 80 grader komtvå besättingsmän ut från ett schakt näraskorstenen och ropade att det var vattenpå bildäck. (De var förmodligen system-teknikern och motormannen som flyddefrån maskinrummet.) När fartyget kräng-de över slocknade belysningen men snarttändes nödbelysningen. Den brann i fyraeller fem minuter varefter det blev heltmörkt. Några vittnen har också uppgettatt de hörde ett meddelande över detallmänna högtalarsystemet när slagsidannådde 90 grader. Två estniskspråkigavittnen hörde meddelandet ”fartyget för-liser” på estniska. En annan har uppgettatt han hörde besättningsmedlemmarenträget på estniska be passagerare attöverge det sjunkande fartyget. När skor-stenen nådde vattnet kunde vittnen hörabryggans fönster krossas. De hörde ocksåen utdragen tyfonsignal och såg en nöd-raket avfyras. Vid den vinkeln börjadedieselolja strömma ut över fartyget ochgjorde ytorna tämligen hala.

Ute på skrovet fanns nu många män-niskor som satt, kröp, gick och stod. Enpassagerare satt på ett fönster och höll sigfast i ett galler. En annan trampade på ettfönster som krossades och skadade hansben. Månskenet och fartygets vita skrovgav tillräckligt med ljus för att man skullekunna se vad som hände. Ett vittne haruppgett att fartygets skrov påverkades såav den grova sjön att han trodde detskulle brytas ner. Det gjorde honom rädd.

Åtskilliga vittnen hängde fast vid räck-verket men kunde inte dra sig upp för attklättra ut på skrovet. En av de som stodpå skottet fastnade alldeles under en ställ-ning med livflottecontainrar. Han sprangpå skottet akteröver där han såg ett antalpersoner samlade omkring en flotte. Fle-ra av dem klev ombord och satte sigunder presenningstaket. Andra höll sigbara fast vid den medan andra i sin turkastade sig på dess tak. Folk diskuteradevad man skulle göra och många tyckte attdet var alltför farligt att sjösätta flottenjust då. När fartygets vinkel föreföll gynn-sam började de dra flotten som gled ivinden längs skrovet. Strax efteråt spola-des de i vattnet tillsammans med flotten.

Några människor arbetade förgävesför att öppna andra livflottecontainrarmen tvingades ge upp och springa. Cirka15 personer förut på skrovet hoppade ien annan flotte som efter att ha gliditnågot fastnade i räckverket. Ett vittneskrek till de andra att gå ur och hjälpa tillatt sjösätta den och efter en stund var allaur. De försökte en kort stund men kundeinte sjösätta flotten och alla som hadevarit i den hoppade i vattnet.

En man sågs klättra på ställningarnamed flottar och systematiskt utlösa con-tainrarna en efter en. Enligt ett vittne vardet den extra andrestyrmannen. Flottar-na blåstes upp och många fördes bort avvinden medan andra fångades av passa-gerare och släpades över skrovet motavbärarlisten. Flertalet flottar fanns påskrovets akterdel.

En flotte förut gled ner längs skrovetmot kölen och fastnade på avbärarlisten.Av de ca 20 personerna i flotten fannsnågra under taket och några ovanpå.


.

Efter en kort stund, när fartygets skor-sten nådde vattnet, gled flotten tillbakaöver räckverket och i vattnet som nutäckte delar av överbyggnaden.

Det fanns ytterligare en flotte på skro-vet med flera personer ombord. Några avdem försökte dra den ut i sjön. Flottenbörjade glida och när den träffade vattnetkantrade den och de flesta ombord föllur.

Åtskilliga människor uppges ha ståttpå det nästan horisontella skottet medryggarna mot däck medan de såg skor-stenen sjunka ned i vattnet. När skorste-nen nådde vattenytan insveptes de alla ien stickande rök som spred sig överdäck. En passagerare på skottet har be-rättat att kraftiga vågor tryckte honommot däck och att han inte hade någon-stans att ta vägen. Han beslöt att släppataget när nästa våg kom eftersom han varrädd för att fastna i räckverket. När nästastora våg kom kastade han sig framåt uti vattnet där han hade sett skorstenenförsvinna.

Långt akterut på skrovet låg en annanuppblåsbar flotte upp och ner och ovan-på denna fanns omkring tio personer.Runt omkring stod en folksamling ochmånga andra sprang mot flotten. De fles-ta hoppade i flotten samtidigt och vålladevisst kaos. En passagerare rusade längsskrovet mot flotten och kastade sig våld-samt förbi de övriga och in i den. Kortdärefter började flotten med människorombord och utanför att glida längs skro-vet och ut i vattnet.

På skrovet sågs en man i bara kal-songerna rusa akterut. Han drog en flyt-väst över huvudet och kastade sig direkti vattnet. Ett annat vittne spolades över-bord efter att ha sett folk slåss om enflotte. En man var tillsammans med sinfru som var mycket rädd för vattnet. Hanhoppade i men det gjorde inte hon trotsatt han viftade och skrek åt henne att följaefter.

Ett femtiotal personer rörde sig motskrovets högsta nivå nära slingerkölendär en stabilisatorfena stod rakt upp ochvaggade fram och tillbaka. Slagsidan öka-de nu gradvis men inte snabbare än att

folk kunde krypa eller gå mot fartygetsbotten. Ungefär då frågade en passagera-re några besättningsmedlemmar om det-ta var rätt tidpunkt att överge fartyget ochhoppa i vattnet. De svarade att detta ännuinte var nödvändigt.

När slagsidan var ca 135 grader brötsflera livbåtar loss och slungades våldsamtmot fartyget och skadades. Skadade liv-båtar flöt omkring med kölen i vädretoch en sönderslagen livbåt flöt fram ochtillbaka i vågorna och slog hårt mot farty-get. En del människor halkade ut i vatt-net bland kranar, vajrar och livbåtar ochdetta var, enligt vad ett vittne har berät-tat, förskräckligt att se.

De flesta återstående befann sig nu påfartygets botten och många gled ut ivattnet. Enligt ett vittne var det som omvattnet kom upp för att hämta männis-korna, några i taget, och dra ner dem.Omkring ESTONIA fanns många upp-blåsta flottar. Akterut fanns fler än tio,några med bottnen upp och andra medtaket uppspänt och belysningen tänd.Överallt omkring fartyget var vattnet fulltav flytande tomma flytvästar.

På skrovets botten fanns fortfarandeomkring tio personer när fartyget nästanvändes uppochned. De flesta av demspolades i vattnet och en av de sista, somsatt nära slingerkölen, såg aktern sjunkarätt snabbt och flottar flyta däromkring.Fartyget hade krängt över åt lovart. Envåg akterifrån sopade ned vittnet i vatt-net. Enligt den extra andrestyrmannensom tittade på klockan när han gled avfartyget var den 01.30 då aktern varunder vatten och bogen höjde sig.

6.3.11Rapporter från vittnen i

vattnet

När ESTONIA sjönk kom många flottarupp till vattenytan. Åtskilliga flytvästarflöt omkring fartyget liksom många flot-tar. Flera livbåtar flöt med kölen i vädretoch vittnen har också uppgett att de sågdöda människor flyta med ansiktet ned-åt. Omkring och mellan flottarna fanns

också människor med flytvästar på somflöt och simmade. Många skrik och roppå hjälp, även från barnröster, hördesöverallt runt flottarna.

Några vittnen har berättat att de sågESTONIA sjunka. Hon sjönk med köleni vädret med aktern först och fören upp-åt, klart synlig, i 45 graders vinkel. En delav bryggan var synlig och den högstapunkten var bulbstäven. Fartyget förblevi denna ställning i flera minuter och vredsig sedan gradvis och sjönk i ett hav avbubblor. Flera människor som klamradesig fast vid fartyget följde henne i djupet.Två vittnen i flottar såg människor somfortfarande klättrade och höll sig fast vidfartygets botten eller hängde i räckver-ket. Ett vittne såg flera personer falla ivattnet när räckverket de klättrade påbrast. Ett annat vittne har uppgett att hankunde se fartyget sjunka men utan attnågra människor var synliga. Det varmycket skrikande i det ögonblick honsjönk men sedan följde en plötslig tyst-nad. Ett vittne har berättat att fartyget varbelyst, förmodligen av månskenet, närdet sjönk.

6.3.12Rapporter från vittnen i olika

flytetyg.

På grundval av vittnesuppgifterna hardet varit möjligt att identifiera många avdem som räddades från samma flottareller livbåtar. En del vittnens redogörel-ser innehåller namnen på dem som devar tillsammans med i flottarna medanandra inte gör det. Det har emellertidvarit möjligt att spåra många av vittnenaoch identifiera de olika flytetygen genomlikheter i redogörelserna. Detta låter sigdock inte göras med visshet i samtligafall.

Observera också att alla uppgifter idetta sammandrag och i andra delar avdetta kapitel härrör uteslutande från vitt-nesmålen. Antalet personer ombord påolika flytetyg och detaljuppgifter om rädd-ningen behöver därför inte nödvändigt-vis överensstämma med rapporterna från


.

de helikopteroch fartygsbesättningarsom medverkade i räddningsarbetet.

Rapporter från livflottar

Livflotte ”A”En manlig passagerare iklädd flytvästsveptes från skrovet ut i sjön. Efter att havarit djupt under vattnet nådde han ytanoch fick tag i ytterligare en flytväst. Hanhittade och höll hårt tag i några tamparfrån en livboj. Medan han höll sig fasthörde han någon nära intill sig ropa påhjälp på engelska. Han fick tag i kragenpå en man i vattnet och såg att manneninte hade någon flytväst. Plötsligt bröt envåg över dem och mannen sveptes bort.Vittnet simmade senare till en flotte ochlyckades komma ombord. Flotten varfull av vatten och taket var inte uppspänt.Det fanns inga andra människor i flotten.Han lyckades resa taket och belysningeni flotten tändes. Efter en stund hittadehan en dräkt av aluminiumfolie. Hanförsökte ta den på sig men den var förtunn och sprack och blev oanvändbar. Iflera timmar rann vatten oavbrutet ineftersom han inte kunde stänga öpp-ningen i taket. Under de tidiga morgon-timmarna räddades han av en finsk heli-kopter.

Livflotte ”B”Två manliga passagerare räddades frånen annan flotte. En av dem kröp längsfartygets skrov mot en flotte och med-an han höll fast i en tamp gled hantillsammans med flotten ut i vattnet.Han hamnade alldeles intill en annanflotte och lyckades hålla sig fast i den.En ung kvinna höll hans hand inifrånflotten och försökte dra upp honom.Ingen av dem hade tillräcklig styrka ochefter en stund tappade han taget. Hansjönk mycket djupt och när han komupp till ytan igen var han alldeles yr.Han flöt mycket nära fartygsbogen närhan såg en annan flotte komma drivan-de mot sig. Han lyckades klättra upp iden tomma flotten.

Den andre som räddades från sammaflotte låg i vattnet omkring en timme.

Han simmade och flöt på en hård däcks-beläggning av plast från soldäcket. Flerabemannade flottar passerade honom meningen ombord var i stånd att kasta ut entamp åt hans håll. Han hade fyra flytväs-tar på sig och kolliderade då och då medflottar. Han simmade mot en drivandeflotte och ropade på hjälp och såg då enman som först inte kunde lokalisera ho-nom i mörkret. Mannen i flotten haruppgett att han hörde rop på hjälp ochlyckades efter en stund få ombord sim-maren.

Först satt de på taket men efter enstund kunde de krypa ner i flotten ochlyckades också resa taket och stänga öpp-ningarna. Det fanns en lampa i flotten.De hjälpte varandra att ösa med ett öskarav plast och efter en stund hittade de enplastsäck som innehöll ett öskar till ochen ficklampa. De kunde emellertid inteöppna plastsäcken eftersom deras hän-der var stela av köld. En av dem försökteförgäves öppna den med munnen menmåste ge upp efter att ha förlorat någratänder. Omkring kl. 07.00 räddades detvå männen av en helikopter.

Livflotte ”C”En kvinnlig passagerare föll, slog huvu-det mot något och sjönk djupt i vatt-net. Eftersom hon trodde att hon skulledö andades hon in vatten men kom tillslut upp till ytan där hon kunde seESTONIA och människor som klängdesig fast vid fartyget. Hon samlade ihopflera flytvästar som fanns runt henneoch flöt på dem mot en flotte. Hon hadesvårt att ta sig upp på den och en ungman sträckte sig mot henne inifrån. Dettog en stund eftersom hon hade surratfast sig med tampar men den unge man-nen, en est, höll fast och drog slutligenupp henne. I flotten fanns sex personerav vilka en del bar overaller märkta ”Est-line”. Tillsammans lyckades de frigörataket och få belysning i flotten. Frånvattnet hörde de skrik men kunde intese någon.

Efter en stund avfyrade de nödrake-ter och senare hittade de en påse medplastkläder som de delade ut till dem som

var nästan nakna. Sex personer räddadesfrån flotten av en svensk helikopter.

Livflotte ”D”En passagerare kastades i sjön akterutdär vattnet luktade starkt av dieselolja.Han simmade till en flotte som låg upp-ochned och en man hjälpte honom upp.När kan kommit ombord gled han motflottens mittpunkt där det var en storvattensamling. Han var utmattad ochmåste hämta andan. Sex personer fannspå flotten som kantrade i den grova sjönoch alla ombordvarande föll i vattnet.Vittnet förlorade kontakten med flottenmen hängde helt utmattad fast vid entamp i flera minuter. Han lyckades åter-igen ta sig ombord på flotten där detfortfarande fanns sex personer. En avdem var död och hade svåra skallskador.Kl. 07.00 räddade en finsk helikopterfem personer från flotten.

Livflotte ”E”I en annan flotte fanns två kvinnligabesättningsmedlemmar, ett mässbiträdeoch ett hyttbiträde, samt en manlig pas-sagerare, alla ester. Hyttbiträdet befannsig inuti flotten när den gled ut i vattnet.Hon lyckades få tag i mannen och droghonom ombord. Han hade spolats i vatt-net från fartyget av en stor våg. Mässbi-trädet spolades också i vattnet av en vågoch dök upp till ytan intill flotten. De tvåi flotten hjälpte henne ombord och om-kring kl. 08.20 räddades de alla av enhelikopter.

Livflotte ”F”En passagerare spolades överbord av enväldig våg och efter en kort tid i vattnetlyckades han klättra upp på en flotte somlåg uppochned. Han var ensam och gledner i vattnet igen då han insåg att han inteskulle kunna överleva i fria luften. För attskydda sig mot den kalla vinden lycka-des han ta sig under flotten och innanförtaket. Flotten kastades runt av den grovasjön och plötsligt befann han sig inne iden rättvända flotten som blev helt vat-tenfylld. Han översköljdes hela tiden ochkunde inte ligga eller sitta, bara stå upp.


.

Plötsligt kantrade flotten och återigenhamnade han under. På detta sätt slogden runt flera gånger under natten. Enhelikopter gjorde två misslyckade försökatt rädda honom tidigt på morgonen mentvingades ge upp. Omkring kl. 06.00räddades han av ett finskt gränsbevak-ningsfartyg.

Livflotte ”G”På flotten fanns en manlig passagerareoch två dansare, en manlig och en kvinn-lig, samtliga ester. Den kvinnliga dansa-ren räddades ur vattnet av den andredansaren och hon plockades upp av ensvensk helikopter omkring kl. 03.30. Detvå männen räddades senare av en finskhelikopter och fördes till SILJA SYMPHO-NY.

Livflotte ”H”En estnisk passagerare rutschade längsfartygsskrovet ut i vattnet och lyckades tasig ombord i en tom flotte. Taket kundeinte resas och vågorna sköljde över pas-sageraren flera gånger. Omkring kl. 04.00räddades han av en helikopter.

Livflotte ”I”I flotten fanns många människor av vilka14 har identifierats genom sina vittnes-mål. De identifierade passagerarna var ennorrman, två estniska män, en lettiskman och sex svenskar (fem män och enkvinna). Besättningsmedlemmarna varett manligt estniskt butiksbiträde, en rysksvarvare, en kock och en motorman. Densenare hade en bruten arm och skallska-dor.

En av de svenska passagerarna hop-pade i vattnet från ESTONIA och simma-de för att få tag i en närbelägen flotte.Sedan han dragits upp av andra var hanhelt utmattad. Taket var då ännu interest. Svarvaren, som hade glidit ned ivattnet, fastnade mellan två flottar ochtog sig ombord på en av dem som endastinnehöll tre andra. Efter en stund lycka-des andra att på egen hand ta sig upp iflotten och några av dem som befann signära öppningarna drog in flera som sim-made.

Fem personer rusade till en flotte somlåg akterut på ESTONIAs skrov med bott-nen upp. Ett femtiotal personer hoppadeombord och klamrade sig fast vid den.När flotten gled över räckverket och neri vattnet ramlade de flesta ur. Det kvinn-liga vittnet, som var en svensk passagera-re, höll sig fast i tampar medan hon gledned tillsammans med flotten. Hon ham-nade under och foten snärjdes in av entamp. Hon kämpade under vattnet ochskar till sist av tampen med en kniv ochnådde vattenytan där hon höll sig fast i enuppochnedvänd flotte. En svensk mansom hade glidit ut med flotten höll sigockså fast. De flöt tillsammans i ca 30minuter tills mannen lyckades få tag i endrivande flotte som var full med folk somhjälpte dem ombord.

Kaskader av vatten sköljde med varjevåg in i den redan vattenfyllda flotten.Några personer öste och de lyckadesstänga öppningen efter omkring 45 mi-nuter. De kunde höra människor ropa påhjälp i vattnet men kunde inte se varifrånpå grund av mörkret och de stora vågor-na. Många kunde inte göra någonting föratt hjälpa till eftersom de var alltför ut-mattade. Några kämpade med en besätt-ningsmedlem om en ficklampa som hanförtvivlat höll fast i och de började signa-lera med den när de äntligen lyckades fåtag i den. Människorna i flotten försökteligga mycket nära varandra för att hållasig varma men på grund av den grovasjön kastades de omkring av vattnetombord. Många besättningsmedlemmaroch passagerare var mycket aktiva och deavfyrade också flera nödraketer. En ungnorsk passagerare gjorde en särskilt hjäl-temodig insats.

Efter flera timmar (efter dagningen)kunde de se ISABELLA. Flotten drev motfartyget som manövrerade för att gen-skjuta den. Ombord på ISABELLA hadebesättningen utlöst en flotte och tre be-sättningsmän i överlevnadsdräkter upp-manade enträget de drivande från ESTO-NIA att flytta från sin flotte till ISABEL-LAs som hade en tamp upptill och kundehivas ombord. ESTONIAs flotte slog motISABELLAs skrov upprepade gånger och

efter en stund började den ena överle-vande efter den andra att hala sig över tillISABELLAs flotte som under tiden fyll-des med vatten. Från ISABELLA gjordesflera försök att hiva upp flotten och be-sättningsmännen i överlevnadsdräkterhoppade till slut i vattnet för att minskavikten. Efter ungefär tio försök lyckadesde lyfta flotten men bottnen brast och allautom en föll i sjön. Ett vittne lyckadeshålla sig fast i flotten trots att han var stelav köld och utmattning. Flera hamnadeunder flotten och några försvann i vatt-net.

Efter en stund öppnade ISABELLA enport i skrovet och utlöste en slide. Män-niskorna i vattnet och några besättnings-män i överlevnadsdräkter hjälptes upppå sliden av besättningen. På detta sätträddades sexton personer från flottenoch ytterligare en räddades av en heli-kopter.

Livflotte ”J”I flotten fanns endast en passagerare, ensvensk, och han räddades av en helikop-ter.

Livflotte ”K”Från flotten räddades två personer, repa-ratören och en svensk manlig passagera-re, som båda spolades från skrovet av envåg. Svensken lyckades klättra ombordpå en flotte som flöt uppochned där detfanns två flickor i tjugoårsåldern. Denestniske reparatören simmade i ca 10minuter innan han drogs ombord påflotten av de andra. Alla fyra låg tätttillsammans för att hålla sig varma ochmasserade också och omfamnade varan-dra. Vågorna stänkte över dem oavbrutetoch fyra eller fem gånger spolades deöverbord. Varje gång hjälpte de varandratillbaka ombord då någon alltid lyckadeshålla sig fast vid något i flotten. Männenville vända flotten på rätt köl men flick-orna var mycket nervösa och rädda för attfrivilligt gå i sjön för att göra detta möj-ligt. När en våg återigen sköljde överflotten flöt de två flickorna bort och för-svann. Det sista vittnena hörde var att enav dem jämrade sig. Vågor spolade de två


.

männen i sjön åtminstone två gånger tilloch efter sista gången snärjdes svenskenav en tamp. Reparatören lyckades ta sigombord igen. Han försökte dra upp svens-ken men de var nu båda för svaga. Repa-ratören höll med händerna fast i svens-ken i vattnet tills en helikopter anländeoch räddade dem omkring kl. 07.00.

Livflotte ”L”En musiker i flytväst rutschade ut i vatt-net och lyckades få tag i en flotte som flötuppochned med en man på bottnen. Hanlyckades inte ta sig upp på den flottenmen kom upp på en annan som flöträttvänd. När kan kommit ombord hjälptehan en estnisk manlig passagerare ge-nom att ta tag i hans händer och dra upphonom. Det hördes många rop på hjälp inärheten men han kunde inte lokaliseradem i mörkret och efter en stund blev dettyst. De var alltså två på flotten vars takspändes upp. De hjälpte varandra ochavfyrade nödraketer som slutligen sågsfrån SILJA SYMPHONY. Strax efteråt räd-dades de av en helikopter som satte demombord på fartyget.

Livflotte ”M”En passagerare kröp in i en flotte påESTONIAs skrov. Andra kastade sig ovan-på taket på flotten som gled iväg ochfastnade på avbärarlisten. En annan pas-sagerare som stod ovanpå flotten såg etttjugotal personer komma springandelängs skrovet och flera av dem slängde sigpå takets översida. Det föreföll farligt attsjösätta flotten från denna höjd och dediskuterade om fartyget skulle fortsättaatt flyta eller sjunka. Vid gynnsam vinkelsläpade de flotten mot bryggan där åt-skilliga flottar flöt i vattnet. När flottengled iväg satt vittnet i färdriktningen ochdå flotten slog i vattnet träffades han iansiktet av ett flytande föremål och föllymnigt blödande överbord. Han såg tvåflottar med taken uppspända blåsa motsig och lyckades fånga en av dem som avvågorna flera gånger våldsamt slungadesmot ESTONIAs skrov.

Den passagerare som befann sig un-der taket blev tvungen att komma ut

eftersom flotten var full av vatten. Medanhan kämpade sig ut tappade han byxoroch skor och var helt naken. Han lycka-des komma över i en annan flotte medflera människor inuti och några ovanpåtaket. Han hade en känsla av att männis-kor byttes ut av vågorna, dvs. att någraspolades överbord men andra kom om-bord. Vittnet hörde rop på hjälp ochskrikande utanför och försökte länge drain en man i flotten. Han bad de andrainne i flotten om hjälp medan han hölltag i mannen. En av dem, en man, kundeinte hjälpa till eftersom han blödde svårtoch inte kunde luta sig framåt och enannan var kraftlös på grund av en rygg-skada. Efter omkring tio minuter släpptehan mannen. Han var rädd att förlorahela sin återstående kraft genom att för-söka dra upp honom eller t.o.m. baragenom att hålla honom fast. På grund avvattnet i flotten och eftersom vågornaoavbrutet plattade till taket stod han uppför att hålla det på plats.

Ett tredje vittne lyckades få tag i entamp till flotten. Han har berättat att detfanns åtskilliga personer ute i vattnet ochomkring flotten av vilka många var pa-nikslagna. Människor klättrade upp påryggen på honom och han fick åtskilligablåmärken och skrubbsår. Flotten kasta-des mot fartyget flera gånger av den grovasjön och vid ett flertal tillfällen klämdeshan mellan flotten och fartygssidan. Ge-nom att ta spjärn mot skrovet lyckadeshan ta sig ombord i flotten och underkampen skadade han ryggen.

Ett annat vittne har uppgett att flottenrutschade ned ”med full fart” och att hanhoppade av. Han föll i vattnet och sloghuvud och rygg. Han simmade mot flot-ten men hittade ingenting att ta tag i. Enkvinna i flotten tog hans hand och höllfast den. Många människor i vattnet klam-rade sig fast vid hans rygg och omkringhans ansikte och han fick också en handi munnen. Med kvinnans hjälp tog hansig upp i flotten och vid förhör har hanberättat att han inte hade klarat det utanhenne hjälp.

Flotten kolliderade med en annanflotte som vittnet med det skadade ansik-

tet lyckades få tag i. Många klättrade övertill den andra flotten på hans rygg. Närhan tappade taget fanns det bara femkvar ombord – fyra manliga passagerareoch en kvinnlig, alla svenskar.

Vittnet med ansiktsskadan har berät-tat att en man var mycket aktiv. I mer änen timme försökte han dra ombord enyngre estnisk man men var inte tillräck-ligt stark. Mannen försvann slutligen se-dan han ganska länge hade ropat på hjälppå estniska. Vittnet har också uppgett attdet var ganska mycket vatten i flotten ochatt en naken manlig passagerare stod ochhöll upp taket under större delen avtiden. Vittnet kunde inte röra sig, änmindre hjälpa till, eftersom varje rörelseökade blödningen. (Senare på sjukhusetbefanns mannen ha fem ansiktsfraktu-rer.)

Vittnet som höll uppe taket har berät-tat att en skadad man i flotten som blöd-de ymnigt från ansiktet höll en kvinnashuvud ovanför vattenytan. Hon var en-dast iklädd behå och trosor. Ibland plat-tade vågorna till taket och kastade om-kull vittnet men varje gång pressade hanupp det igen. Medan han stod upp för-sökte han stänga öppningarna för atthindra ytterligare vatten att strömma in.Han hittade öppningarnas snörningarmen fann ingenstans att fästa dem varförhan höll dem sträckta för hand. Han stodupprätt i omkring fyra timmar och blevmycket trött.

De andra försökte avfyra nödraketermen en av dem antändes inuti flotten ochfyllde den med rök. Vittnet fick sticka uthuvudet för att få luft eftersom ingenkunde kasta ut raketen. Han har uppgettatt kvinnan blev allt mer slapp och kraft-lös. Då och då gled hon ner i vattnet iflotten och drogs upp av de andra. Deförsökte hålla liv i henne genom skak-ningar och massage men en timme föreräddningen dog hon.

Efter åtskilliga timmar ändrades sjö-gången. Vatten kom in i flotten och takettrycktes ned igen. De ombordvarandehittade inget att ösa med och har sagt attdet då bara var en fråga om minuterinnan de skulle nödgas ge upp. De kunde


.

inte längre kämpa i en vattenfylld flottemed ett kollapsat tak.

De räddades i gryningen av en finskhelikopter. Räddningen tog tre eller fyraminuter. Vittnet som stod upp väntadesig att lugnt bli lyft av helikoptern somden sist räddade. I stället rycktes bådehan och hans räddare häftigt ur flotten avvajern, doppades djupt i vattnet och ryck-tes sedan häftigt upp igen till helikop-tern.

Livflotte ”N”En svensk kvinnlig passagerare sprangakteröver längs skrovet mot en flotte.Flera andra personer följde efter hennenär de plötsligt sköljdes i havet av enväldig våg. Ett annat kvinnligt vittne,en croupier, spolades också iväg, slog iskottet och hamnade till slut djupt un-der vattnet. Hon har sagt att hon helthade funnit sig i att drunkna eftersomhon upplevde situationen som hopplösmen kom slutligen upp till ytan näraen flotte. Uppe på skrovet hoppade enannan kvinnlig passagerare in i en flot-te som gled ut i sjön och slog runt. Allaombordvarande föll i vattnet och honsimmade en stund medan hon ropadepå hjälp. Medan flotten låg på fartygetsskrov hoppade också en manlig passa-gerare ombord. Flotten som innehöll tvåmän och en kvinna gled ut i vattnetmed några människor hängande på ut-sidan.

Den svenska kvinnan som just hadekommit upp till ytan simmade till enflotte och hjälptes ombord av en mansom befann sig inne i flotten. När honkommit ombord hjälpte hon upp crou-piern och de två kvinnorna drog sedanupp ytterligare fyra personer. Kvinnornabörjade ösa med sina skor och uppmana-de energiskt de andra att hjälpa till. Fler-talet av de övriga föreföll chockade ellerapatiska. Flotten tog in mycket vatten såen av de två kvinnorna skar av en tampsom var fastsatt i och hängde ut frånflotten (det var linan till drivankaret).Därefter minskade inflödet avsevärt. Deropade och uppfordrade varandra attkämpa och bemästra situationen och var

mycket aktiva. De ansträngde sig i cirka20 minuter för att dra ombord ett kvinn-ligt estniskt butiksbiträde som hade sim-mat en stund och ropat på hjälp. I sinredogörelse har hon uppgett att hon hjälp-tes av en svensk kvinna som under täm-ligen lång tid försökte dra henne om-bord. Efter en stund lyckades de också fåhjälp av andra. Utöver dessa tre kvinnorfanns det en rysk man och en rysk kvin-na, en estnisk servitris, ytterligare ettestniskt butiksbiträde samt en estnisk,en svensk och en tysk passagerare påflotten. Den sistnämnde drogs ombordefter cirka en halvtimme i vattnet.

Ett vittne har berättat att de hadesvårigheter med taket och att det intefanns någon belysning ombord. Då ochdå trycktes den vattenfyllda flotten ihopoch rätades ut igen och alla ombordva-rande kastades mot varandra. Flera avdem var sjösjuka och kräktes. Bara någrastycken var aktiva, signalerade med fick-lampor och försökte ösa. Ett vittne surra-de en tamp runt armen för att säkra sigmot att bli utkastad. De två mest aktivakvinnorna försökte avfyra nödraketer närde såg andra fartyg men hade svårigheteratt komma underfund med hur de fung-erade. Med viss hjälp lyckades de skjutaupp en som uppenbarligen iakttogs på enav färjorna.

Flotten flöt nära färjan som sänktened en flotte med en tamp. Besättningenombord på färjan ropade i megafon tillESTONIA-flotten att man skulle ta sigöver till deras flotte där några män iorangefärgade kläder hjälpte dem. Flott-en hivades sedan ombord på MARIELLAmed hjälp av en handdriven vinsch ochnio personer räddades.

Livflotte ”O”En svensk passagerare hoppade i sjönoch kom upp nära en flotte som flöt medbottnen upp. Han fick tag i den ochlyckades hålla sig fast en stund. Plötsligtvände en våg den rätt och nästa vågsköljde upp honom i flotten där det varmycket vatten. Han var ensam ombordoch hörde efter ca 15 minuter rop påhjälp men kunde inte se någon i mörkret.

Något senare vändes flotten uppochnedav en ny våg och omedelbart därpå vän-des den rätt återigen. Efter detta insåghan att det fanns ytterligare en man iflotten, en estnisk besättningsman. Be-lysningen i flotten tändes och han hittadeen överlevnadsfilt som han svepte in sigi. De två männen överfördes till en flottesom sänkts ned av en färja och hivadesombord omkring kl. 05.00.

Livflotte ”P”Ett vittne förlorade sin flytväst medanhan sprang längs skrovet mot vattnet. Ivattnet dunsade han mot fartyget fleragånger men plötsligt dök en flotte upp”som från ingenstans” helt nära honomoch den lyckades han få tag i. Ett annatvittne hoppade från skorstenen samti-digt som tyfonen ljöd och lyckades nå entom flotte. Överallt runt omkring hördesrop på hjälp och efter en stund lyckadeshan dra ombord en litauisk man. Dehjälpte in andra i flotten och efterhandvar de ca 15 personer. Bland dessa fannsflera besättningsmedlemmar – en motor-man, en förrådsman, en matros och hanshustru, svetsaren, ett hyttbiträde, chefs-pursern – samt en estnisk och fyra svens-ka passagerare.

Ett av vittnena har uppgett att han sågminst 20 flottar i närheten och att hanhörde många rop på hjälp men utan attkunna lokalisera de ropande. En av pas-sagerarna hittade en termisk skyddssäckoch försökte ta den på sig. Säcken varalltför tunn och brast på många ställen.Det fanns ingen belysning i flotten och dådet var trångt flyttade två personer övertill en annan flotte. De som stannade kvardrev mot MARIELLA som sjösatte enflotte. De ombordvarande klättrade övertill MARIELLAs flotte och besättningenhivade dem ombord.

Livflotte ”Q”Ett vittne utan flytväst spolades överbordfrån ESTONIA. Han sjönk djupt undervattnet flera gånger men lyckades slutli-gen få tag i en tamp från en flotte. En maninuti flotten lutade sig ut, tog ett stadigttag i hans krage och försökte dra honom


.

ombord. Mannen var emellertid intetillräckligt stark och vittnet bad honomsläppa taget eftersom han inte kundeandas och var nära att strypas av greppet.Flotten var för hög och han kunde intehitta något att klättra på. Han lyckades tasig upp i en annan, skadad, flotte och frånden krypa in i den första. Det fanns ca 15personer i flotten, många av dem mycketaktiva estniska besättningsmedlemmar.Man signalerade, vinkade och ropade tillfartyg i närheten och en finsk helikopterräddade alla och satte ombord dem påMARIELLA. Några har uppgett att de varhelt utmattade och bara hade svaga min-nen av att ha räddats.

Livflotte ”R”Vittnen från flotten har berättat att deförsökte dra den från skrovet ut i vattnet.Plötsligt rutschade den iväg med fleramänniskor ombord. Några vittnen måstesläppa taget och sjönk djupt under vat-tenytan. Andra lyckades hålla sig om-bord i flotten där det var mycket vatten.Ett annat vittne såg en man komma sim-mande mot flotten och försökte dra om-bord honom men han var tung och för-svann. Ett annat manligt vittne simmademot samma flotte och hamnade underden. Han lyckades frigöra sig och ropadepå hjälp. Hans rop uppfattades av någonombord som lyckades få tag om hansarm. Runt honom simmade många somockså ropade på hjälp. Han lugnades avatt mannen i flotten sade att han inteskulle släppa taget och efter en stunddrogs han helt utmattad in i flotten därdet fanns ca 15 personer. Många av demvar sjösjuka och de kräktes både innan-för och utanför flotten. Det var mycketvatten ombord och man hade svårigheteratt stänga taket. Ett vittne har berättat atthan använde sina stövlar att ösa med.Enligt vittnesuppgifter räddades 15 per-soner – elva män och fyra kvinnor – frånflotten och de fördes med helikopter tillSILJA EUROPA.

Livflotte ”S”Systemteknikern var i färd med att utlösaflottar på skrovet. Han förtöjde dem med

tampar och när vinkeln var den rättakapade han tamparna så att flottarnakunde glida ut i vattnet. Han gled i sjöntillsammans med en flotte och när hantagit sig in i den började han dra ombordmänniskor från en annan intilliggandeöverfylld flotte. En passagerare hjälptetill att dra ut flottar i sjön. Han föll ivattnet och lyckades, när flotten tippadeöver, få tag i en flytväst och klättra in. Välombord hjälpte han flera andra att kom-ma in i flotten.

En svensk kvinna och en man höllvarandra i handen, hoppade överbordoch sjönk djupt ner under vattenytan. Detappade taget och mannen fick sin fotinsnärjd i en tamp som drog honom ännulängre ned. Han började andas in vatteneftersom han trodde att han skulle dö.Genom att sparka av sig skon lyckadeshan till sist befria sig och kom så upp tillytan. Kvinnan hade fått sin flytväst runtbenen men kom upp till ytan alldelesintill en uppochnedvänd flotte och till-sammans lyckades de klättra ombord.Ett annat vittne klättrade upp på flottenoch började dra upp andra.

En estnisk passagerare som låg i vatt-net såg efter en stund en flotte menkunde inte nå fram till den. Efter ytter-ligare 20 minuter i sjön släpade andraombord honom på den vattenfyllda flot-ten. Man låg tillsammans med armarnarunt varandra för att hålla värmen. Vatt-net gjorde att de kanade runt i flottenoch det var svårt att hålla sig kvar om-bord om man inte höll sig fast i en tampeller i något annat. Ett vittne har erinratsig att åtskilliga personer försvann un-der natten. Flera andra spolades över-bord många gånger men lyckades få tagi något att dra sig upp med igen. Tidvisrådde panik och flera personer dog. Ettvittne har sagt att det på morgonen varsex eller sju döda i flotten. Den vaktha-vande matrosen hittade en annan flotteoch flyttade över dit där han var en-sam. Omkring kl. 08.30 räddades sam-manlagt 16 personer av finska helikop-trar. Under transporten upp till helikop-tern föll en person i sjön och hittadessenare död.

Livflotte ”T”En svensk passagerare kastades i vatt-net och spolades upp i en tom flotte.Han såg en hand på relingen och för-sökte förgäves dra upp den andra per-sonen. Medan han kämpade kastadesflotten uppochned av en våg och hanhamnade under. Han höll fast i ettgrabbräcke på utsidan, tappade taget nären våg till kom och hamnade till slutnära en flotte där han lyckades få tag ien tamp. Han kunde inte se var hanbefann sig men fann senare att han varunder en flotte som flöt med bottnenupp. Taket var utlöst och han lyckadessitta och stå innanför detta. Uppe påden felvända flotten fanns tre andra mänsom han lyckades få kontakt med ge-nom att slå på bottnen av flotten ovan-för honom. En av männen på ovansi-dan, den extra andrestyrmannen, hadehängt kvar en stund på utsidan oför-mögen att komma upp i flotten efter-som hans fötter var insnärjda i tampar.Hans flytväst hade hasat ned och häng-de runt midjan. En pojke hjälpte ho-nom upp. Liggande uppe på den upp-ochnedvända flotten fanns också en na-ken äldre man.

Passageraren under flotten skrek åtde andra där uppe att inte glömma ho-nom. Efter flera timmar hörde han enhelikopter och av fruktan att bli bort-glömd slog han återigen på bottnen meden nödraket. När helikopterns ytbärga-re hade hivat upp männen på ovansi-dan kunde han och svensken där nerelokalisera varandra genom att slå på flot-ten. Ytbärgaren skar med sin kniv uppett snitt i bottnen och passageraren drogsig ut genom detta. Omkring kl. 06.30eller kl. 07.00 räddades han tillsammansmed de andra av en svensk helikopter.

Livflotte ”U”En passagerare föll från slingerkölen ochkom upp till ytan nära ett flertal flottar.Han hjälptes ombord på en av dem ochbörjade dra in andra. Efter en stund fannsdet elva personer i flotten av vilka deflesta var passagerare. En kvinna hjälptesombord av en mycket stark norrman som


.

sade att flotten läckte och därför senareövergav den. Ett kvinnligt vittne somhade hängt på utsidan hjälptes av enpassagerare och av en kraftig våg ochlyckades åla sig in i flotten. Väl ombordvar hon helt utmattad och låg sjösjuk ochtidvis bortdomnad. I flotten var belys-ningen tänd och taket var uppspänt.

En kvinnlig svensk passagerare harberättat att en person tog befälet på flot-ten. Åtskilliga var utan flytvästar, någravar helt passiva. En tämligen berusadman, endast iklädd underkläder, blevupprörd och började slåss med ”ledaren”som försökte lugna ner honom och skyd-da sig. Mannen slogs våldsamt och varinte lätt att lugna. Efter ungefär en timmedog han i en annan passagerares armar.

Något senare började en annan manatt slåss med ”ledaren” och efter en deltumult lugnade han efter en stund nersig. Han höll sig fast i en tamp mitt påflotten och hade plötsligt blivit våldsamoch skrikit på engelska om knivar ochville uppenbarligen skära sig ut genomtaket.

En hjärtsjuk man och den ovannämn-de berusade mannen dog under natten.Ett vittne har uppgett att ”ledaren” varmycket aktiv och gjorde ett fantastisktoch heroiskt arbete. Efter cirka två tim-mar hörde vittnen någon utanför flottenoch lyckades dra ombord en tysk passa-gerare som hade simmat hela tiden. Enstark diesellukt omgav honom.

Vittnena i flotten försökte avfyra fleranödraketer av vilka en antändes inutiflotten som fylldes med rök. Folk hjälptevarandra, men några iklädda endast un-derkläder blev alldeles apatiska. Någrahöll upp andra människors huvuden övervattnet. Omkring kl. 07.00 räddades tolvpersoner från flotten av en helikopteroch sattes ombord på SILJA SYMPHO-NY.

Livflotte ”V”En kvinna hoppade i vattnet tillsammansmed sin man. Mannen förlorade sin flyt-väst och hennes egen hasade ner tillmidjan. Hon hörde sin man berätta omflytvästen varefter han försvann. Flera

andra inne i flotten hade rutschat frånskrovet ner i vattnet. Några tog sig övertill flotten från andra flottar och andradrogs upp ur vattnet. På bottnen av flot-ten var det cirka 20 cm vatten eftersomvatten stänkte in. Detta berodde på attman inte kunde stänga öppningarna.Nästan alla ombord var sjösjuka och kräk-tes och trots den förfärliga lukten var detvungna att ligga mycket nära tillsam-mans med armarna runt varandra för atthålla värmen.

Under natten uppstod ett hål i flott-ens botten som de ombordvarande repa-rerade med reflexband från sina flytväs-tar. De använde alla reflexband ombordoch öste också med sina skor. Man blevallt tröttare och ösandet gick efter handmycket långsamt. Omkring kl. 09.00 räd-dades alla ombord av en finsk helikopter.

Rapporter från livbåtarna

Livbåt ”A”En servitör ur besättningen slungadesöverbord från styrbordssidan. Han sim-made mot en livbåt och lyckades få tag iden men saknade styrka att ta sig upp.Han klamrade sig fast vid en tamp i fleratimmar och samlade till slut tillräckligtmed kraft för att ta sig ombord. Hanhörde många rop på hjälp runt omkringoch kom ihåg att en ung kvinna vid etttillfälle tog tag i livbåten men i nästaögonblick var hon borta. I båten hittadehan två nödraketer som han avfyrade.Efter fyra timmar ensam i livbåten rädda-des han av en helikopter.

Livbåt ”B”En estnisk hovmästare fick tag i grabb-räcket på en uppochnedvänd livbåt. Hanvilade en stund och lyckades sedan klätt-ra upp på bottnen. Där uppe fanns detredan tre män av vilka en var tredjema-skinisten. En man med svåra skallskadoravled senare.

Något senare lyckades hovmästarenhjälpa en annan man och en kvinna upppå livbåten. En av dem hade flutit på ettträskåp i ca 30 minuter. I mörkret hördeoch märkte han någon i vattnet som höll

sig fast i livbåten men han hade ingenmöjlighet att hjälpa personen som sedanförsvann. De som befann sig på livbåtenräddades av en helikopter omkring kl.04.00.

Livbåt ”C”En svensk passagerare hoppade i sjönoch kastades omkring med våldsam kraft.Medan han var under vattnet gav hanupp och andades in vatten men nådde tillslut ytan. Han såg en vrakspillra ochlyckades få tag i den. En kvinna höll sigfast vid samma vrakspillra och tillsam-mans förflyttade de sig mot en uppoch-nedvänd livbåt. Mannens flytväst sattrunt midjan. Kvinnan klättrade upp pålivbåtens köl och hjälpte upp andra. Vitt-net hjälptes upp på kölen och höll sighårt fast i propellern medan han bad ochåkallade Gud. Han har uppgett att haninte hade någon kontakt med människorrunt omkring även om han var medvetenom att det fanns folk i vattnet och bakomhonom. Han vågade inte släppa taget.Efter några timmar försvann kvinnan somhade hjälpt honom upp.

Ett annat vittne hoppade i vattnet ochhamnade mycket djupt. När han hadekommit upp till ytan simmade han ca 25meter och blev därvid utmattad. Dödamänniskor med ansiktet nedåt flöt i vatt-net runt honom. En uppochnedvänd liv-båt kom nära och på den fanns en mansom höll sig fast vid propellern och helatiden i panik bad och åkallade Gud.Vittnet har uppgett att han irriterades avdetta skrikande medan han själv hjälpteandra upp på båten. Han lyckades hjälpaen man upp och såg två andra ta sig uppav egen kraft. Han talade med en mycketrädd svensk kvinna som klamrade sigfast vid livbåten och försökte utan fram-gång hjälpa henne upp. Han har uppgettatt hon klamrade sig fast vid livbåtenunder en tid som föreföll vara en evighettills några stora vågor sköljde över livbå-ten och kvinnan försvann.

Livbåten drev i riktning mot en färjasom lyste på den med en strålkastare. Litesenare räddades vittnena av en svenskhelikopter.


.

Rapport från ett simmande vittne

Andremaskinisten spolades i sjön frånskrovet av en väldig våg. I vattnet lycka-des han hitta två flytvästar som han togpå sig. Han hade också en ficklampa medvilken han kunde signalera. Han rädda-des av ISABELLA kl. 04.45 efter drygt tretimmars simmande.

6.3.13Sammandrag av vittnesmål

rörande flytvästar

Många passagerare har rapporterat omsvårigheter med flytvästarna som alla varmärkta med ”VIKING SALLY”. Flera haruppgett att flytvästarna föreföll gammal-modiga och en passagerare har sagt att devar sammanbundna tre och tre och varsvåra att lösgöra från varandra. Andrakonstaterade att banden var för korta föratt kunna fastgöras i grenen. Flertaletvittnen förstod inte hur de skulle ta på sigflytvästarna som inte tycktes passa. Någ-ra har uppgett att band fattades eller varför korta. Många vittnen satte på sig tvåflytvästar och ett vittne som inte kundeknyta västen i grenen på grund av förkorta band knöt dem runt bältet.

Många vittnen förlorade sina flytväs-tar när de hoppade eller spolades över-bord och åtskilliga har uppgett att västar-na hasade ner runt midjan.


.

KAPITEL 7

Räddnings-insatsen

7.1Sammanfattning avräddningsarbetet

ESTONIA sjönk på internationellt vatteninom Finlands ansvarsområde för sjö-räddning (SRR). Hon sjönk i Skärgårds-havets sjöräddningsområde för vilket sjö-räddningscentralen (MRCC) i Åbo an-svarade. Följaktligen hade Finland an-svaret för den övergripande samordning-en av sjöräddningen (SAR).

Under olycksnatten var fyra storapassagerarfärjor i trafik mellan Finlandoch Sverige. MARIELLA och SILJA EU-ROPA gick västvart och SILJA SYMPHO-NY och ISABELLA ostvart. Ytterligare enpassagerarfärja, FINNJET, var på väg frånFinland till Tyskland.

Det första nödanropet från ESTONIAmottogs omkring kl.␣ 01.22 och besvara-des av MARIELLA som befann sig nord-ost om och närmast ESTONIA. När nöd-anropet uppfattades på SILJA SYMPHO-NY sattes en bandspelare i gång för attspela in radiotrafiken.

Ett andra nödanrop från ESTONIAmottogs kl.␣ 01.24 av 14 radiostationer.

En av dessa var MRCC Åbo som påtog sigledningen av sjöräddningsoperationen.

Kl.␣ 01.29 blev ESTONIAs positionkänd och sedan nödmeddelandet motta-gits girade närliggande fartyg mot olycks-platsen. MARIELLA befann sig då om-kring nio nautiska mil från ESTONIA.SILJA EUROPA hade direkt radiokontaktmed ESTONIA under nödtrafiken ochkl.␣ 02.05 utsåg MRCC Åbo hennes befäl-havare till ledare för räddningsarbetet påolycksplatsen (OSC).

Sedan MRCC Åbo hade mottagit nöd-meddelandet larmades räddningsenhe-ter och de som var ansvariga för rädd-ningstjänstens ledning. De första enhetersom larmades var gränsbevakningenspatrullfartyg TURSAS kl.␣ 01.26 och sjö-räddningens beredskapshelikopter OH-HVG i Åbo kl.␣ 01.35. Helikoptern lyftekl.␣ 02.30. MRCC Åbo betecknade for-mellt situationen som en storolyckakl.␣ 02.30 och däremot svarande larmåt-gärder vidtogs.

Kl.␣ 01.42 informerade MARIELLAHelsingfors Radio om olyckan. I ställetför att återutsända nödmeddelandet(Mayday Relay), skickade Helsingfors

Förkortningar1

CSS = Samordnare av efterspaningsarbetet på havsytan (Co-ordinator Surface Search)DO = Tjänstgörande befäl (Duty Officer)DSC = Digitalt selektivt anrop (Digital Selective Call)EDO = Jourhavande räddningsbefäl (Emergency Duty Officer)GMDSS = Globalt automatiserat nödradio- och säkerhetssystem till sjöss

(Global Maritime Distress and Safety System)HF = High FrequencyMF = Medium FrequencyMRCC = Sjöräddningscentral (Maritime Rescue Co-ordination Centre)MRSC = Sjöräddningsundercentral (Maritime Rescue Co-ordination Subcentre)OSC = Ledare för räddningsarbetet på platsen (On-Scene Commander)SAR = Sjöräddning (Search and Rescue)SDO = Jourhavande befäl (Stand-by Duty Officer)SRR = Sjöräddningsområde (Search and Rescue Region)VHF = Very High Frequency

Anm: Tidsangivelserna i föreliggande kapitel har hämtats från de olika loggböckerna, rapporterna ochvittnesmålen. Därför kan de klockslag som angivits för samma händelse variera med flera minuter, beroendepå källa.

1 I vissa fall skiljer sig de finlandssvenska benämningarna på befattningar från de benämningar som i Sverigeanvänds för motsvarande befattningar. I översättningen har genomgående använts de i Sverige användabenämningarna. Detta gäller såväl de befattningar som förekommer i förkortningslistan som en del andrabefattningar som nämns i bl.a. 7 och 17 kap.


.

Radio ett ilmeddelande (Pan-Pan)kl.␣ 01.50.

Sjöräddningsundercentralen MRSCMariehamn underrättade MRCC Stock-holm om olyckan kl.␣ 01.52, varpå larm-ningen av de svenska sjöräddningsheli-koptrarna inleddes. Den första av dessa,beredskapshelikoptern Q␣ 97, lyftekl.␣ 02.50.

MRCC Helsingfors underrättadeMRCC Tallinn om olyckan kl.␣ 02.55.

MARIELLA nådde som första fartygolycksplatsen kl.␣ 02.12. Många män-niskor, flottar, livbåtar och flytvästarkunde ses i vattnet och människor hör-des skrika. Kl.␣ 02.30 anlände SILJAEUROPA och kl.␣ 03.20 hade alla fempassagerarfärjorna nått fram till olycks-platsen.

OH-HVG anlände som första heli-kopter till olyckplatsen kl.␣ 03.05 ochQ␣ 97 anlände kl.␣ 03.50.

Omkring kl.␣ 04.50 fanns fyra heli-koptrar och åtta fartyg på platsen ochantalet räddningsenheter fortsatte att öka.TURSAS anlände kl.␣ 05.00 och kl.␣ 12.00hade 19 fartyg och 19 helikoptrar anlänt.Därtill medverkade tre flygplan i sökan-det och med samordning av radiotrafi-ken.

Helikoptrarna använde ytbärgare ochvinschar för att bärga folk från sjön ochlivflottar. Två helikoptrar förde överle-vande till de närmaste passagerarfärjor-na, medan de andra helikoptrarna flögdem till uppsamlingsplatser på land.

Fartygen sjösatte inte sina man-över-bordbåtar (MOB-båtar) eller livbåtar pågrund av den grova sjön. Istället sänkteslivflottar ned i vattnet och lyftes sedanupp med överlevande som överflyttatsfrån ESTONIAs flottar. ISABELLA fälldeut sin räddningsglidbana (slide) och 16överlevande räddades via den.

Den sista överlevande räddades om-kring kl.␣ 09.00. Därefter sökte helikop-trarna och fartygen efter döda i sjön ochpå flottar och tog upp dem.

Helikoptrarna opererade i områdetfrån tidigt på morgonen i cirka 15 tim-mar. De flesta fartygen sökte hela dagenoch löstes från sitt uppdrag först på kväl-len. Det sista fartyget som drogs tillbaka

var SILJA EUROPA som lämnade områ-det omkring kl.␣ 20.30, avlöst av TUR-SAS, vars befälhavare utsågs till samord-nare av efterspaningsarbetet på havsytan(CSS) fram till den 3 oktober.

Fartygen räddade 34 överlevande ochhelikoptrarna 104. En av de räddadeavled senare på sjukhus. Från sjön bärga-des 94 döda. Sammanlagt 757 personersaknades.

7.2Räddningsorganisationen

7.2.1Allmänt

Den rättsliga grunden för de internatio-nella regler som gäller vid sökande ochundsättning av människor till sjöss är1979 års Internationella sjöräddnings-konvention (SAR-konventionen). Denträdde i kraft år 1985 och har ratificeratsav Sverige och Finland. Några av bestäm-melserna i konventionen handlar om sjö-räddningstjänstens organisation och ominternationell samverkan. Dit hör beslu-tet att inrätta sjöräddningsområden (SRR)i samråd med grannländer, vart och ettmed minst en sjöräddningscentral(MRCC), och vid behov sjöräddningsun-dercentraler (MRSC).

Konventionen innehåller också före-skrifter om ansvarsfördelning och arbets-rutiner vid dessa räddningscentraler.Enligt föreskrifterna är en MRCC ”enenhet som ansvarar för att främja eneffektiv organisation för sjöräddning(SAR) och samordna ledning av sjörädd-ningsinsatser inom ett sjöräddningsom-råde (SRR)”. Om fartygets position ärkänd ansvarar den MRCC eller MRSCinom vars område fartyget befinner sigför att sjöräddningsoperationen initie-ras.

Förutom i SAR-konventionen har sjö-räddningscentralernas arbetsuppgifterfastställts i den internationella sjörädd-ningshandboken (IMO Search and RescueManual, IMOSAR) och i nationella före-skrifter. Några av deras huvuduppgiftersammanfattas här nedan:

• En MRCC skall ta fram detaljeradeplaner för ledning av sjöräddningsar-betet i sitt eget område. Varje MRCCoch MRSC skall lagra och uppdaterainformation, relevant för sjöräddnings-arbetet inom respektive område.

• En MRCC skall ha ständig beredskapför omedelbar insats.

• När en MRCC tar emot ett nödanrop,måste den göra sig underrättad om defaktiska omständigheterna för att kun-na ta ställning till graden av nödlägeoch omfattningen av den erforderligainsatsen.

• MRCC skall initiera och samordnainsatsen med de tillgängliga rädd-ningsenheterna i enlighet med enhandlingsplan.

• MRCC skall underrätta rederiet ochberörda myndigheter om de insatsersom vidtas. Andra MRCC och MRSCsom kan komma att beröras måsteockså underrättas och hållas infor-merade om händelseutvecklingen.

• När nödläget ej längre föreligger ellerom ytterligare eftersökning synesmeningslös, skall MRCC avsluta in-satsen och underrätta de juridiskaoch fysiska personer som har infor-merats tidigare.

• MRCC:s ansvarsområde i varje en-skilt land skall fastställas i nationellaföreskrifter.

Den internationella sjöräddningshand-boken är ett supplement till SAR-kon-ventionen. Den ger riktlinjer för en ge-mensam sjöräddningspolicy och en upp-maning till alla kuststater att utformasina organisationer enligt liknande prin-ciper och göra det möjligt för grannlän-derna att samverka och ge ömsesidigtbistånd.

IMO:s Internationella sjöräddnings-handbok för handelsfartyg (MerchantShip Search and Rescue Manual, MER-SAR) är en andra handbok, baserad påSAR-konventionen. Den innehåller rikt-linjer för befälhavare på sådana fartygsom kan komma att tas i anspråk förinsatser i samband med en sjöräddnings-operation.

Internationella sjösäkerhetskonven-


.

tionen (SOLAS-konventionen) är denviktigaste konventionen om sjösäkerhet.Den innehåller föreskrifter om ansvarethos en befälhavare som får kännedomom ett nödläge till sjöss som innebär faraför människors liv. Den ålägger även deanslutna staternas regeringar att tillse attalla nödvändiga åtgärder vidtas för be-vakning och räddning av personer i nödlängs landets kuster.

Radioreglementet (Radio Regulations,RR), som hör till den internationella tele-konventionen, innehåller föreskrifter förteletrafik i nödsituationer.

7.2.2Finland

Allmänt

Vid tidpunkten för olyckan bestod rädd-ningstjänsten i Finland av tre delar: all-männa räddningstjänsten, flygräddnings-tjänsten och sjöräddningstjänsten.

Inrikesministeriet ansvarade för ad-ministration och samordning av rädd-ningstjänsten.

Den allmänna räddningstjänsten sva-rade för insatser i samband med bränderoch allmänna räddningsoperationer somutförs av de lokala räddningsenheterna –såsom brandkårer, polis, vårdcentraleroch ambulansenheter – och av frivilligahjälporganisationer, t.ex. Centralkommit-tén för frivillig räddningstjänst. Finlandssjöräddningssällskap samordnar det fri-villiga sjöräddningsarbetet.

Flygräddningstjänsten svarade förräddningsinsatser avseende flygplan el-ler som utfördes med hjälp av flygplan.Den stödde också den allmänna rädd-ningstjänsten och sjöräddningstjänsten.Ansvarig myndighet för flygräddnings-tjänsten var Luftfartsverket under Trafik-ministeriet.

Flygräddningscentralen (Aeronauti-cal Rescue Co-ordination Centre, ARCC)för södra Finland låg i Tammerfors.

Sjöräddningstjänsten

Sjöräddningsarbetet i Finland regleradesav lagen och förordningen om sjörädd-ningstjänst. I dessa författningar fastställ-des vilka myndigheter som skulle ingå i

sjöräddningstjänsten och deras uppgif-ter enligt nedan:• Gränsbevakningen utförde sjörädd-

ningsinsatser och ombesörjde plane-ring, ledning och övervakning av sjö-räddningstjänsten samt samordningav verksamheten.

• Försvarsmakten svarade för sjöbevak-ning för att upptäcka och lokaliseranödsituationer och deltog även i sjö-räddningsoperationer.

• Sjöfartsstyrelsen svarade för nöd- ochsäkerhetstrafik och samordnade den-na samt deltog i räddningsinsatser.

• Polisen, Tullstyrelsen, Vägverket ochde lokala räddningsmyndigheternadeltog i räddningsinsatser.

• Sjuk- och hälsovårdsmyndigheternasvarade för den medicinska delen avräddningsarbetet.

• Luftfartsmyndigheterna deltog i sjö-räddningoperationer genom flygrädd-ningstjänsten.

• Helsingfors Radio var en nationellkustradiostation, ägd av Telecom Fin-land, från vilken Sjöfartsstyrelsenköpte nöd- och säkerhetstrafiktjäns-ter.

MRCC och MRSC

Finlands SRR omfattade finskt territori-alvatten och internationellt vatten enligtavtal med grannländerna. SRR var inde-lat i tre sjöräddningsområden – vart ochett med sin egen MRCC, belägen i Hel-singfors, Åbo respektive Vasa. Olyckanskedde i Skärgårdshavets sjöräddnings-område där MRCC Åbo var sjöräddnings-central.

Varje MRCC sköttes av gränsbevak-ningen. MRCC Helsingfors bemanna-des av personal från staben för Finskavikens sjöbevakningssektion, MRCCÅbo av personal från staben för Skär-gårdshavets sjöbevakningssektion ochMRCC Vasa av personal från staben förBottniska vikens sjöbevakningssektion.Chef för varje MRCC var en kommen-dör vid respektive sjöbevakningssek-tion, eller ett av honom utsett befäl.Chefen biträddes vid behov av en sjö-räddningsexpertgrupp. Denna expert-grupp bestod av representanter för de i

förordningen om sjöräddningstjänstnämnda myndigheterna, personal frånden frivilliga sjöräddningstjänsten ochandra experter allt efter behov.

Under MRCC Åbo sorterade MRSCMariehamn och MRSC Åbo. MRSC-verk-samheten leddes av chefen för respektivesjöbevakningsunderområde och kundevid behov biträdas av en sjöräddnings-expertgrupp. MRSC Åbo, belägen i Pär-näinen på ön Nagu, var en kombineradsjö- och gränsbevakningsstation, ävenkänd som Åbo Radio.

Alla MRCC var bemannade dygnetrunt med beredskap att ta emot nöd-meddelanden och initiera räddningsin-satser. Under kontorstid arbetade två tilltre personer i en MRCC – ett tjänstgö-rande befäl (DO), en radiooperatör ochen chef för centralen. Utanför kontors-tid varierade rutinerna, med en eller tvåpersoner i tjänst, beroende på sjöbevak-ningssektionens resurser. Radioopera-törerna arbetade dock i skift. Ett jourha-vande befäl (SDO) och ytterligare ettjourhavande befäl från sjöbevakningen(EDO) hade beredskap i hemmet, be-redda att infinna sig för kvalificerat ope-rativt ledningsarbete med en timmesvarsel.

Utanför kontorstid var en MRSC be-mannad av endast en person. I sin egen-skap av såväl sjötrafikcentral som sjö-räddningsundercentral var MRSC Åbodock bemannad av två personer.

Planering för storolyckor

I varje SRR fanns det en plan för arbetetsuppläggning i händelse av storolyckor.För Skärgårdshavets sjöräddningsom-råde antogs räddningsplanen för stor-olyckor den 18 juni 1991. De viktigastedelarna i planen var riskbedömningar,förutsättningar för sjöräddningsarbete,sjöräddningsplanen, kommunikationoch information till allmänheten. Sepa-rata bilagor innehöll scheman och orga-nisationstablåer för sjöräddningsorga-nisationens beslutsnivåer, larmsystem,samlingsplatser och radiokommunika-tioner.

Planens lämplighet hade testats vidflera sjöräddningsövningar – däribland


.

simulerade olyckor med passagerarfär-jor.

Enligt planen hade räddningsledarnavid MRCC Åbo följande arbetsuppgifter(supplement):

Tjänstgörande befäl, DO

– veta räddningsenheternas bered-skapsgrad,

– föra logg över radiotrafiken och förain informationen på en lägeskarta,

– beordra de snabbast operativa sjö-räddningsenheterna till olycksplat-sen, leda räddningsarbetet och ta framen detaljerad lägesbedömning,

– larma SDO och EDO,– påbörja larmning enligt larmtablå,– beordra fram de senaste väderrap-

porterna och väderprognoserna ochvid behov driftberäkningar.

Jourhavande befäl, SDO

– vid behov larma ytterligare resurser,– larma chefen och annan erforderlig

personal,– informera gränsbevakningens led-

ningscentral, intilliggande sjöbevak-ningssektion, Miljöministeriet ochberört rederi,

– skriva och skicka ut ett pressmedde-lande.

Jourhavande befäl, EDO

– leda insatsen som biträdande ellerställföreträdande chef,

– organisera sjöräddningsexpertgrupp-ens arbete,

– informera grannländerna.

Ytterligare arbetsuppgifter var tilldeladeMRCC generellt, ej enskilda befattnings-havare.

Övriga räddningsresurser

Under tjänstgöring till sjöss hade gräns-bevakningens fartyg, patrullbåtar ochhelikoptrar högsta beredskap för sjörädd-ningsuppdrag. Sjöräddningshelikoptrarsom befann sig på basen hade på kon-torstid beredskap för nästan omedelbarstart. Vid andra tider på dygnet hadetjänstgörande helikopterbesättningarhögsta beredskap (en timme).

7.2.3Sverige

Sveriges sjöräddningstjänst reglerades,förutom av de under 7.2.1 nämnda inter-nationella konventionerna, i 1986 årsräddningstjänstlag som skrevs för attstämma överens med dessa konventio-ner. Sjöräddningstjänsten utgjorde en delav den rikstäckande allmänna räddnings-tjänsten.

Sjöfartsverket ansvarade för Sverigessjöräddningsverksamhet.

Räddningsarbetet inom Sveriges sjö-räddningsområde i norra Östersjön led-des och samordnades av MRCC Stock-holm på Telia Mobitels kustradiostationi Stockholm. Enligt avtal med Sjöfarts-verket tillhandahöll Telia Mobitel ABpassning av nödradiotrafik och samord-ning av sjöräddningstjänster. I händelseav räddningsinsats kunde kustradiosta-tionens personal användas för att för-stärka MRCC:s normala bemanning ienlighet med en avtalad personalplan.På MRCC tjänstgjorde alltid en rädd-ningsledare och en biträdande rädd-ningsledare. Ytterligare en biträdanderäddningsledare kunde vara på platsmed 30 minuters varsel.

Räddningsenheterna bestod av stats-ägda fartyg, helikoptrar och flygplan samtbåtar tillhörande Sjöräddningssällskapet.Både marinen och flygvapnet hade heli-koptrar som lämpade sig för sjörädd-ningsinsatser (Boeing Kawasaki 107 res-pektive Super Puma).

Flygräddningscentralen (ARCC)fanns på Arlanda flygplats utanför Stock-holm. ARCC hade befälet över samtligamilitära helikoptrar vid sjöräddningsin-satser och ansvarade för utlarmning avcivila flygenheter.

För att samordna räddningsinsatser,främst på land, och för att tillhandahållalarmtjänster hade ett särskilt aktiebolag,SOS Alarm, bildats. Detta bolag hade 20SOS-centraler, som tillsammans täcktehela Sverige. Varje regional central hadeavtal med sjukvårdsinstitutionerna inomregionen, som innebar att centralernakunde larma och förbereda dem om enstörre olycka hade inträffat.

7.2.4Estland

I Estland ansvarade den nationella sjö-fartsmyndigheten för sjöräddningsverk-samheten med stöd av den estniska han-delssjöfartslagen. För att fullgöra dennauppgift hade sjöfartsmyndigheten inrät-tat kustbevakningsavdelningen, som för-utom sjöräddning också hade hand omupptäckt av och åtgärder mot föroreningav den marina miljön.

Även om Estland inte hade ratificeratSAR-konventionen före olyckan, arbeta-de kustbevakningen i största möjligaöverensstämmelse med konventionen.

Sjöräddningscentralen låg i Tallinnoch var bemannad dygnet runt. Om situ-ationen så krävde, inkallade räddnings-ledarna andra experter.

MRCC Tallinn utförde sjöräddnings-insatser i samverkan med landets gräns-bevakning, sjöfartsinspektion, livrädd-ningssällskap, räddningsverk och flyg-räddningscentralen i Tallinn.

7.2.5Samverkan

Finland och Sverige

Ett avtal mellan Finland och Sverige omsjö- och flygräddningsverksamheten medtillhörande protokoll trädde i kraft den20 mars 1994 och ersatte ett tidigareavtal från år 1982.

Avtalet föreskriver att gränsen mel-lan sjö- och flygräddningstjänsterna irespektive länder också är gränsen förflyginformationsområdena (Flight Infor-mation Regions, FIR). Det innehålleräven bestämmelser om underrättelse-plikt, ömsesidig assistans, gemensam-ma räddningsövningar, regelbundenprovning av kommunikationerna mel-lan länderna, ömsesidiga besök av rädd-ningstjänstexperter och utbyte av infor-mation om och erfarenheter av rädd-ningstjänst.

Samarbetet sedan år 1982 har inne-fattat sjöräddningsövningar som genom-förts åren 1990 och 1992 med simulera-de olyckor med passagerarfärjor.

Samverkan i praktiken har främst fö-


.

rekommit mellan MRCC Åbo och MRCCStockholm. MRSC Mariehamn har oftahaft kontakt med MRCC Stockholm,främst vid sjöräddning i Ålands hav ochBottenhavets södra del.

Finland och Estland

Finland och Estland ingick ett prelimi-närt avtal om sjöräddning den 15 juni1992, enligt vilket gränsen mellan rädd-ningsområdena är densamma som grän-sen mellan respektive flyginformations-område. Arrangemangen rörande aktivi-tets- och underrättelseplikt i händelse avsjöolyckor är desamma som i avtaletmellan Finland och Sverige.

Utöver detta avtal undertecknade definska och estniska gränsbevakningsmyn-digheterna den 24 maj 1994 ett protokollom samverkan vid livräddning till sjössoch om därmed sammanhängande flyg-insatser.

Estland utsåg sin sjöfartsmyndighettill ansvarig sjöräddningsmyndighet ochkustbevakningscentralen i Tallinn tillMRCC med verkan fr.o.m. den 1 januari1993.

De organ som ansvarar för själva in-satserna är Finska vikens sjöbevaknings-sektion och den estniska gränsbevak-ningens ledningscentral

Arrangemangen för besöksutbytetmellan representanter för respektive par-ter är desamma som i avtalet mellanFinland och Sverige.

Sedan det preliminära avtalet trätt ikraft organiserades den 21 oktober 1992en gemensam finsk-estnisk-rysk sjörädd-ningsövning med simulering av en pas-sagerarfärjeolycka utanför Helsingfors.

Mellan åren 1992 och 1994 har fin-ska och estniska sjöräddningsmyndighe-ter och frivilliga sammanträffat avsevärtoftare än vad som krävs enligt avtalet föratt utveckla samarbetet inom sjörädd-ningen.

Sverige och Estland

Vid tidpunkten för olyckan förelåg ingaavtal om sjöräddningssamarbete mellanSverige och Estland.

Emellertid har Sverige sedan år 1991utbildat estnisk personal i ledning och

samverkan inom sjöräddning. Kurser ochseminarier har genomförts i Sverige ochEstland.

7.3Marina nödradio- ochsäkerhetssystem samt

nödtrafiken

7.3.1Marina radiotrafiksystem

Enligt SOLAS-konventionen måste allapassagerarfartyg i internationell trafik ochalla lastfartyg på minst 300 bruttoregis-terton vara utrustade med en egen radio-station för nöd- och säkerhetstrafik. Tvåmarina radiosystem är i bruk, ett äldre”pre-GMDSS” (pre-Global MaritimeDistress and Safety System), och ett nyare”GMDSS”. Samtliga fartygsstationer ochkustradiostationer måste övergå tillGMDSS under en övergångsperiod somslutar den 1 februari 1999. Under dennaperiod får fartygen vara utrustade medettdera systemet.

I det äldre systemet kan fartygssta-tionen vara antingen en radiotelegrafi-station eller en radiotelefonistation. Deinternationella nöd- och säkerhetsfrek-venserna är 500 kHz för radiotelegrafisamt 2182 kHz och VHF-kanal 16 förradiotelefoni. På en radiotelegrafistationkrävs alla dessa frekvenser och ett fartygmåste ha en radiotelegrafist som inne-har radiotelegrafistcertifikat. På radio-telefonistationer krävs telefonifrekven-serna och stationen sköts av däcksbefälsom innehar allmänt radiotelefonicerti-fikat (GOC).

I GMDSS skall varje fartyg, när detbefinner sig till sjöss, kunna sända nöd-anrop till land med minst två separataoch inbördes oberoende kommunika-tionsmetoder. Radioutrustningen ombordpå ett fartyg regleras av fartområdet. Detfinns fyra olika områden: A1 (VHF-kom-munikation), A2 (MF-kommunikation),A3 (satellitkommunikation) och A4 (HF-kommunikation). Alla fartyg måste ävenkunna ta emot nödanrop från land samt

sända och ta emot nödanrop och sam-ordnad SAR-kommunikation mellan far-tyg. Utom när satellitkommunikationeranvänds, initieras förbindelsen med ettdigitalt selektivt anrop (DSC) som tasemot helt automatiskt av andra stationer.De internationella nöd- och säkerhets-frekvenserna för DSC är VHF-kanal 70,MF 2187,5 kHz och fem frekvenser påHF-bandet. Efter DSC-kontakten över-går stationerna till nöd- och säkerhets-frekvenser för radiotelefoni – på VHF tillkanal 16 och på MF till 2182 kHz. Far-tygsstationen sköts av däcksbefäl sominnehar allmänt radiotelefonicertifikateller ett begränsat telefonicertifikat(ROC).

På varje fartyg måste det finnas enreservkraftkälla för radiostationen, så attnöd- och annan radiotrafik skall kunnagenomföras om fartygets huvudelsystemoch nödgenerator slås ut.

I båda systemen ingår det också enEPIRB i fartygsstationen. Detta är en litenradioboj placerad så att den kan flytafritt. Om fartyget sjunker, frigörs bojen,stiger upp till ytan och börjar sända nöd-signaler. Tre (eller två) bärbara VHF-radiotelefoner krävs också. De kan tasmed i livbåtarna eller flottarna när farty-get överges.

Med pre-GMDSS larmar ett fartyg inöd främst andra fartyg i närheten. Av-sikten med GMDSS är att anropet alltidskall styras mot land, i första hand tillsjöräddningscentraler. Samtidigt kommerandra fartyg i närheten att larmas. Bådasystemen kan användas för att för andrasräkning vidarebefordra ett nödmedde-lande – Mayday Relay (pre-GMDSS) ellerDistress Alert Relay (GMDSS) – t.ex. närdet nödställda fartyget inte själv kan sän-da ett meddelande eller när ytterligareassistans behövs.

Nödtrafik måste alltid initieras ge-nom att man tillämpar de förfarandensom är närmare angivna i radioreglemen-tet (RR). Med det gamla systemet förradiotelegrafi på 500 kHz måste en sär-skild larmsignal för radiotelegrafi sändasoch för radiotelefoni på 2182 kHz måsteen särskild larmsignal för radiotelefonisändas. Syftet med larmsignalerna är att


.

väcka uppmärksamhet och att öppna deautomatiska larmmottagarna för radiote-legrafi och radiotelefoni, som automa-tiskt bevakar 500 kHz respektive 2182kHz. Efter larmsignalen sänds nödanrop,följt av nödmeddelande. På VHF-kanal16 sänds endast nödanrop och nödmed-delande.

I GMDSS initieras nödtrafiken på2187,5 kHz och VHF-kanal 70 genomatt ett nödanrop sänds med DSC. EfterDSC-kvittering, i första hand av en kust-radiostation, växlas nödtrafiken över tillnöd- och säkerhetsfrekvensen för radio-telefoni på det band där kvittensen mot-tagits.

ESTONIA var utrustad i enlighet meddet gamla systemet, med en station förbåde radiotelegrafi och radiotelefoni.Radioanläggningen och behörigheten hostjänstgörande personal uppfyllde SOLAS-kraven. Detaljerad redogörelse för ut-rustningen finns under 3.2.9. Vad beträf-far besättningens formella behörighet, se4.2.2. Därutöver hade olika besättnings-medlemmar totalt 30–35 bärbara VHF-radiotelefoner för marint bruk (med bl.a.kanal 16), som ej var angivna i fartygetsradiolicens.

Radiotelegrafisten på ESTONIA hadevakt kl.␣ 19.00–01.00, då han passadenöd- och säkerhetsfrekvens 500 kHz förradiotelegrafi. Under övrig tid passadesfrekvensen av ett automatiskt larm förradiotelegrafi. Radiotelefonifrekvenserna2182 kHz och VHF-kanal 16 passades påbryggan.

7.3.2Passning av nöd- och

säkerhetstrafik

Fartyg

Fartyg till sjöss måste ha kontinuerligradiopassning av nöd- och säkerhetstra-fik. Fartyg med radiotelegrafistationerbevakar 500 kHz, 2182 kHz och VHF-kanal 16. Frekvensen 500 kHz bevakasav en telegrafist eller av automatiskalarm för raditotelegrafi – medan 2182kHz passas med en högtalare, filtreradhögtalare eller passiv högtalare på bryg-

Tabell 7.1 Stationer som hade radiopassning under olycksnatten.

Kustradiostation 500 2182 VHF 16 DSC DSCkHz kHz 2187,5 VHF 70

kHz

Helsingfors Radio, Finland(kontrollerade även Mariehamn Radio) X X X XMRCC Åbo, Finland X X XMRSC Åbo, Finland X X XMRCC Helsingfors, Finland X X XMRCC Vasa, Finland X X XTallinn Radio, Estland X X XStockholm Radio, Sverige X X X XTingstäde Radio, Sverige X X XKarlskrona Radio, Sverige X X XRiga Radio, Lettland X X XVentspils Radio, Lettland X X XKlaipeda Radio, Litauen X X XKaliningrad Radio, Ryssland X X XGdynia Radio, Polen X X XWitowo Radio, Polen X X X XSzczecin Radio, Polen X X XRügen Radio, Tyskland X X X XLyngby Radio, Danmark X X X XLeningrad Radio, Ryssland(Sankt Petersburg Radio) X X XViborg Radio, Ryssland X X

Tabell 7.2 Mottagande radiostationer och noterade klockslag.

Radiostation Första Andra ReferensmaterialMaydayanrop Maydayanrop

SILJA EUROPA kl. 01.20 ja loggbokANETTE kl. 01.20 ja, ingen tid loggbok, befälANTARES kl. 01.20 ja, ingen tid utdrag ur loggbokSILJA SYMPHONY kl. 01.22 kl. 01.23 loggbok, utkikMRSC Åbo kl. 01.23 kl. 01.24 TEL, inspelningÅbo Radio kl. 01.23 kl. 01.25 TEL, radiologgMRCC Åbo – kl. 01.24 TEL, radiologgUtö kustbefästning – kl. 01.24 TEL, radiologgKökars sjöbevakningsstation – kl. 01.24 radiologgFINNJET – kl. 01.24 loggbokMRSC Mariehamn – kl. 01.25 radiologgFINNMERCHANT – kl. 01.30 andrestyrmanMARIELLA ja, ingen tid ja, ingen tid loggbok, protokollGARDEN – ja, ingen tid befälhavare


.

gan. Den sistnämnda metoden – därutrustningen fungerar som ett automat-larm för radiotelefoni – är den vanligas-te. VHF-kanal 16 passas på bryggan.Fartyg med radiotelefonistationer beva-kar kontinuerligt 2182 kHz och VHF-kanal 16 som ovan. Fartyg med GMDSS-radiostationer har automatisk bevakningpå bryggan av DSC på VHF-kanal 70och – om radioanläggningen är avseddför andra fartområden än A1, även på2187,5 kHz. Under övergångsperiodensom slutar i februari 1999 måste GMDSS-fartyg också passa 2182 kHz och VHF-kanal 16.

Kustradiostationer

Åtskilliga sjöräddningscentraler och kust-radiostationer passar kontinuerligt 2182kHz och VHF-kanal 16. Några sjörädd-ningscentraler och många andra kustra-diostationer bevakar 500 kHz. I börjanav år 1993 upprättade den finska sjö-fartsstyrelsen fartområde A2, som omfat-tade Finska viken, Norra Östersjön ochBottenhavet. De finska sjöräddningscen-tralerna och Helsingfors Radio har konti-nuerlig passning av nöd- och säkerhets-trafik på 2187,5 kHz via DSC.

Nattetid kan radiotrafiken i Östersjö-området på nödfrekvenserna 500 kHz,2182 kHz och 2187,5 kHz vanligen tasemot på hela Östersjön om frekvensernainte är mycket störda. Räckvidden förmeddelanden på VHF-kanaler beror istor utsträckning på antennens utform-ning och höjd och är normalt under 100km.

Enligt listan över kustradiostationerupprätthöll åtminstone stationerna i ta-bell 7.1 passning av nöd- och säkerhets-frekvenserna i Östersjön under olycksnat-ten.

På VHF-kanal 16 använde Helsing-fors Radio och MRCC Åbo samma bas-stationer på Utö och Järsö samt i Hangönära olycksplatsen. MRSC Åbo användeockså basstationen på Utö.

Kanal 16 passades också av MRSCMariehamn, MRSC Hangö, sjöbevak-ningsstationerna på Kökar, Storklubb ochHiittinen och lotsplatserna Nagu ochHangö nära olycksplatsen.

Tabell 7.3 Nödtrafiken.

Inspelning av MRSC Åbo:

Relativ Absolut Från Till Meddelandetid, tid,min h:min, s

–2.05 01:21.55 Estonia Mayday Mayday Estonia please(otydligt)

–1.46 01:22.14 Mariella Estonia Estonia, Mariella–1.26 01:22.34 Mariella Estonia Estonia, Mariella kom

Inspelning av SILJA SYMHONY:

–0.49 01:23.11 Estonia Europa, Estonia, Silja Europa,Estonia

–0.41 01:23.19 Silja Europa Estonia Estonia det här är Silja Europa som svararpå kanal 16.

–0.34 01:23.26 Estonia Silja Europa–0.27 01:23.33 Silja Europa Estonia Estonia detta är Silja Europa på kanal 16.

–0.06 01:23.54 Estonia Silja Europa, Viking, Estonia–0.02 01:23.58 Mariella Estonia Estonia, Estonia0.00 01:24.00 Estonia Mayday Mayday0.05 01:24.05 Estonia Silja Europa, Estonia0.07 01:24.07 Silja Europa Estonia Estonia, Silja Europa. Ropar du Mayday?0.28 01:24.28 Silja Europa Estonia Estonia, vad händer? Kan du svara?

0.31 01:24.31 Estonia Det här är Estonia. Vem där?Silja Europa, Estonia

0.40 01:24.40 Silja Europa Estonia Ja, Estonia, detta är Silja Europa0.42 01:24.42 Estonia Silja Europa God morgon. Talar du finska?0.45 01:24.45 Silja Europa Estonia Ja, jag talar finska

0.46 01:24.46 Estonia Silja Europa Ja, vi har ett problem här nu,svår slagsida åt styrbord. Jagtror den var 20, 30 grader.Kan ni komma till vår hjälpoch också be Viking Line attkomma till vår hjälp?

0.58 01:24.58 Silja Europa Estonia Ja, Viking Line är alldeles bakom oss och dehar säkert fått informationen. Kan du ge osser position?

1.04 01:25.04 Estonia Silja Europa ...(otydligt)...vi har blackout, vikan inte få den nu. Jag kan intege den.

1.12 01:25.12 Silja Europa Estonia OK, uppfattat, vi ska undersöka.1.24 01:25.24 Mariella Silja Europa, Mariella1.26 01:25.26 Silja Europa Mariella Ja Europa här, Mariella ... Mariella detta är

Europa 16.1.33 01:25.33 Mariella Silja Europa Fick du klart för dig deras position, är det de

som är här babord om oss?1.39 01:25.39 Silja Europa Mariella Nej, jag fick ingen position från dem, men de

måste nog vara här i närheten, de har 20–30graders styrbords slagsida och blackout.


.

7.3.3Den inspelade nödtrafiken

Fakta om nödtrafiken, på VHF-kanal 16,från ESTONIA bygger på inspelningaroch loggnoteringar om trafiken. Nödtra-fiken initierades av andrestyrman A. Tvåminuter senare övertog tredjestyrmanrollen som operatör. Nödtrafikens inled-ning spelades endast in av MRSC Åbo.Med undantag för inledningen speladesnödtrafiken in av bland andra SILJASYMPHONY. Den inspelningen har denbästa kvalitén.

MRCC Åbo hade ett system som kon-tinuerligt skulle spela in all radiotrafik påVHF-kanal 16. Utrustningen fungeradedock inte korrekt. Sålunda innehållerinspelningens inledning endast central-ens egen trafik.

Nödtrafiken skedde huvudsakligenpå antingen svenska eller finska. Engel-ska användes mycket litet.

Nödtrafiken började med ett anrop2

som lyder: ”Mayday Mayday Estonia plea-se”. Kort därefter sändes ett andra anrop”Mayday Mayday Silja Europa”.

Mayday-anropen mottogs av 14 far-tygs- och landbaserade radiostationer (ta-bell 7.2).

Det framgår av tabellen att det förelig-ger avsevärda skillnader mellan tid-punkterna för inspelningen av de tvåMayday-anropen. Minst fem radiostatio-ner, däribland MRCC Åbo, noterade iloggen det andra Mayday-anropet såsommottaget kl. 01.24. Räknar man bakåt påbandinspelningar från detta ögonblick,visar det sig att den mest sannolika tid-punkten för det första Mayday-anropetvar alldeles före kl. 01.22. Denna tidsan-givelse är dock osäker, då felmarginalenär plus/minus två minuter. Trots denbristande precisionen hos denna tidsan-givelse, redovisas utskriften sekund försekund, så att tidsskillnaden mellan oli-ka meddelanden kan iakttas; tidsangivel-sens relativa precision är god fram till dentidpunkt då bandet vändes.

Relativ Absolut Från Till Meddelandetid, tid,min h:min, s

1.50 01:25.50 Mariella Silja Europa Jag tror de är här på vårbabordssida här, ungefär 45 grader.

1.56 01:25.56 Silja Europa Mariella OK, ja, jag purrar skepparn just.2.41 01:26.41 Estonia Silja Europa, Estonia2.44 01:26.44 Silja Europa Estonia Estonia, Silja Europa

2.45 01:26.45 Estonia Silja Europa Kommer ni till assistans?2.47 01:26.47 Silja Europa Estonia Ja, det gör vi. Kan du säga mig om

du har en exakt position.2.50 01:26.50 Estonia Silja Europa Det kan jag inte säga, eftersom

vi har blackout här.2.54 01:26.54 Silja Europa Estonia Ja, kan du se oss, eller?

2.57 01:26.57 Estonia Silja Europa Ja, jag kan höra er.3.01 01:27.01 Silja Europa Estonia OK, vi börjar nu bestämma er

position här. Ett ögonblick bara.3.07 01:27.07 Silja Europa Estonia Ja, naturligtvis kommer vi till er assistans,

men nu måste vi bestämma er position.3.15 01:27.15 Mariella Helsingfors Radio, Helsingfors Radio ... anropar

på kanal 16 ... Helsingfors4.17 01:28.17 Silja Europa Mariella, Silja Europa4.25 01:28.25 Mariella Silja Europa Ja, här är Mariella4.27 01:28.27 Silja Europa Mariella Har du fått någon synkontakt med

Estonia alls?4.31 01:28.31 Mariella Silja Europa Nej4.35 01:28.35 Silja Europa Mariella Vi måste börja och försöka hitta henne

någonstans, det är lite svårt att säga då dominte gav någon position.

4.43 01:28.43 Estonia Silja Europa, Estonia4.45 01:28.45 Silja Europa Estonia Ja, Estonia, Silja Europa

4.47 01:28.47 Estonia Silja Europa Jag ger er vår position nu.4.50 01:28.50 Silja Europa Estonia Ja, vi lyssnar.

4.52 01:28.52 Estonia Silja Europa Latitud 58, ett ögonblick ...22 grader

5.01 01:29.01 Silja Europa Estonia OK, 22 grader, uppfattat, vi är på väg dit.5.05 01:29.05 Estonia Silja Europa Alltså latitud 59 och 22 minuter.5.16 01:29.16 Silja Europa Estonia 59.22 minuter och longitud?

5.19 01:29.19 Estonia Silja Europa Ost 21.40.5.23 01:29.23 Silja Europa Estonia Ost 21.40, OK.

5.27 01:29.27 Estonia Silja Europa Verkligen illa, det ser verkligenilla ut här nu.

5.36 01:29.36 Silja Europa Estonia Ja, det ser illa ut. Vi är på väg och det var21.40.

5.39 01:29.39 Estonia Silja Europa ... sade du (otydligt)5.42 01:29.42 Silja Europa Estonia 48, OK.

2 Kommissionen benämner detta anrop som förstaMayday-anrop och det andra som andra Mayday-anrop.


.

Nödtrafikens text finns utskriven itabell 7.3. Av ESTONIA sända medde-landen är i fetstil. Beträffande den full-ständiga utskriften av inspelningarna, sesupplementet. Efter nödtrafiken i tabell7.3 sänder ESTONIA inte längre.

Tabell 7.4 visar tidpunkterna för deandra stationernas första sändningar påVHF-kanal 16 som svar på ESTONIAsnödanrop.

7.3.4Flytande nödradiosändare

(EPIRBs)

Inga signaler togs emot från ESTONIAsnödradiosändare. Närmare uppgifterfinns under 8.4.

7.4Inledning av

räddningsinsatsen

7.4.1Allmänt

I och med att SILJA EUROPA kl.␣ 01.23besvarade det första Mayday-anropet blevhon den station som ledde nödtrafiken.De övriga fartyg och landbaserade statio-ner i området som hade mottagit May-day-anropen uppfattade och acceptera-de den därigenom uppkomna situatio-nen. När hela innebörden av nödmedde-landena uppfattades ombord på farty-gen, började de kontakta SILJA EUROPAför att kontrollera den mottagna infor-mationen, inrapportera sina positioneroch informera om vilka åtgärder somvidtogs.

Helsingfors Radio hörde inte ESTO-NIAs nödanrop, ej heller den följanderadiotrafiken. MARIELLA informeradeHelsingfors Radio via NMT-telefon omnödläget kl.␣ 01.42 efter misslyckade för-sök att få kontakt på kanal 16 och på2182 kHz. På SILJA EUROPAs begäranlarmades också Helsingfors Radio viaMRCC Helsingfors.

Nödtrafiken på kanal 16 som sändesav ESTONIA nådde inte kustradiosta-tionerna i Sverige eller Estland på grundav avståndet.

Helsingfors Radio sände kl.␣ 01.50ett Pan-Pan (ilmeddelande) om olyckani stället för ett Mayday Relay (återut-sändning av nödmeddelande) – vilketMRCC Åbo hade begärt flera gånger pertelefon, VHF och via MRCC Helsing-fors. Pan-Pan-meddelandet sändes tillsamtliga stationer på 2182 kHz och ka-nal 16. Dessa meddelanden hördes inteav kustradiostationerna i Sverige ellerEstland.

7.4.2Insats

Enligt den finska sjöräddningstjänstensorganisation och ansvarsfördelning hadechefen för Skärgårdshavets sjöbevak-ningssektion, eller den av honom utsed-de ställföreträdaren, det övergripandeansvaret för sjöräddningsinsatsen i ESTO-NIA-fallet. Staben för sjöbevakningssek-tionen i Åbo fungerade som MRCC, därett tjänstgörande befäl nattetid var berettatt initiera och genomföra alla påkalladeledningsfunktioner inom sjöbevakning-en. Han biträddes av två jourhavandebefäl, med en timmes beredskap i hem-met.

Två minuter efter att ha mottagit detandra Mayday-anropet kl.␣ 01.26 börjadeMRCC Åbo larma de olika berörda enhe-terna enligt organisationsschemat i rädd-ningsplanen för storolyckor (figur 17.2)3.

Viktigare händelser under larmningenoch räddningsarbetet redovisas i sam-manfattning i tabell 7.5. Endast finskaoch svenska beredskapshelikoptrar ochde fem första fartygen som anlände nämnsi tabellen. Händelser efter kl.␣ 05.00 kom-menteras mycket kortfattat.

7.5Räddningsinsatsen

7.5.1Sjötrafiken i området

Finska vikens mynning är det mest trafi-kerade området i norra Östersjön. Härgår trafiken mot södra Östersjön ellervästvart mot Sverige. Lastfartygstrafikeni Skärgårdshavet använder i första handUtö-rutten. I norra Östersjöns västra delgår en farled mellan ön Bogskärs fyr ochkasunfyren Svenska Björn till Bottenha-vet. Fartyg som kommer in i Finska vikenfrån södra Östersjön väljer den södrafarleden, norr om Dagö och runt Glotov-bojen. Fartyg som färdas i motsatt rikt-ning väljer en nordligare rutt enligt reglerför trafikseparation.

Utanför Hangö och Dagö bestämsvalet av rutt inom passagerarfärjetrafikenmellan Finland och Sverige över norraÖstersjön av väderförhållandena. Densödra rutten via Sandhamn föredras,medan den norra rutten via Söderarmanvänds när vädret är ogynnsamt förSandhamnsrutten.

Passagerarfärjetrafiken mellan Tallinnoch Stockholm följer Estlands norra kusti Finska viken. Ovannämnda alternativarutter används vid överfarten över norraÖstersjön.

Den aktuella natten var fartygstrafi-ken i norra Östersjön och Finska vikensmynning glesare än normalt. På grund avväderprognosen med hård vind hade fis-ke- och kusttrafikfartyg stannat i hamnoch ryska flodfartyg hade uppsökt skyd-dade ankarplatser.

Alla reguljära passagerarfärjor befannsig till sjöss. Vid midnatt fanns de fyravästgående färjorna, däribland ESTONIA,inom sitt vanliga område i Finska vikens

Tabell 7.4 Andra stationerssvarstider på kanal 16.

Relativ Absolut Stationtid, tid,min, s h:min, s

06.49 01:30.49 ANETTE12.25 01:36.25 FINNJET16.07 01:40.07 FINNMERCHANT17.21 01:41.21 Helsingfors Radio19.22 01:43.22 SILJA SYMPHONY19.30 01:43.30 ISABELLA20.44 01:44.44 MRCC Åbo32.10 01:56.10 ANTARES36.37 02:00.37 MASTERA

3 Fel i den engelska texten där det står ”figur 17.1”.


.

Tabell 7.5 Viktiga händelser

Tid Händelse

0126 MRCC Åbo anropar MRSC Åbo för att få bekräftat ESTONIAs nödanropoch larma gränsbevakningsfartyget TURSAS.

0127 MARIELLA anropar Helsingfors Radio på kanal 16 och på 2182 kHz.Inget svar.

0129 ESTONIA meddelar SILJA EUROPA sin position. Sista radiokontaktenmed ESTONIA.

0130 MRSC Mariehamn larmar chefen för Ålands sjöbevakningsområde.

0130 MRSC Åbo larmar TURSAS som kl. 0137 beordras att avgå.

0131 MRSC Mariehamn kontrollerar att MRCC Åbo har mottagit nödanropet.

0132 MARIELLA ändrar kurs mot olycksplatsen.

0132 Kökars sjöbevakningsstation kontrollerar att MRSC Mariehamn harmottagit nödanropet.

0133 MRCC Åbos DO larmar SDO.

0133 FINNJET ändrar kurs mot olycksplatsen.

0134 MRSC Åbo larmar chefen för sjöbevakningsområdet.

0134 SILJA EUROPA anropar Helsingfors Radio på kanal 16 utan svar.

0135 MRCC Åbo börjar sända ett meddelande till personsökarna hosberedskapsbesättningen på helikopter OH-HVG (Super Puma),som tillhörde Åbo flygbevakningsgrupp. DO ägnar fem minuter åtatt besvara telefonsamtal från besättningen på den larmadehelikoptern.

0140 SDO anländer till MRCC Åbo.

0140 SILJA EUROPA ändrar kurs mot olycksplatsen.

0142 SILJA EUROPA underrättar MRCC Helsingfors per mobiltelefon omESTONIAs nödanrop efter att förgäves ha försökt kontakta HelsingforsRadio på kanal 16 och 2182 kHz.

0142 MARIELLA informerar Helsingfors Radio per mobiltelefon om ESTONIAssituation efter resultatlösa försök på kanal 16 och 2182 kHz.

0144 Helsingfors Radio anropar SILJA EUROPA på kanal 16.

0145 MRCC Helsingfors underrättar Helsingfors Radio om situationen,och Helsingfors Radio börjar förbereda ett Pan-Pan-meddelande.Godkänt av MRCC Helsingfors.

0145 MRCC Helsingfors kontrollerar att MRCC Åbo har kännedom omnödläget. MRCC Åbo anhåller om att ett Mayday Relay skall sändas.Därefter anmodar MRCC Helsingfors per telefon Helsingfors Radioatt sända ett Mayday Relay.

0145 MRCC Åbo anmodar Helsingfors Radio på kanal 16 att sända ettMayday Relay.

0145 Chefen för Ålands sjöbevakningsområde anländer till MRSC Mariehamn.

0146 MRCC Åbo larmar EDO vid Skärgårdshavets sjöbevakningssektion.

0150 SILJA SYMPHONY ändrar kurs mot olycksplatsen.

0150 Helsingfors Radio börjar sända ett Pan-Pan-meddelande på kanal 16och på 2182 kHz med referens till ESTONIAs nödanrop.

0152 MRSC Mariehamn kontaktar MRCC Stockholm för att kontrollera omde känner till olyckan (kl. 0155 enligt MRCC Stockholm).

0155 ISABELLA ändrar kurs mot olycksplatsen.

Tid Händelse

0157 MRCC Stockholm kontaktar MRCC Helsingfors för att erbjudaassistans. MRCC Helsingfors svarar att MRCC Åbo samordnar arbetet.MRCC Stockholm anropar MRCC Åbo, får den senaste informationenoch erbjuder helikopterassistans (kl. 0158 enligt MRCC Åbo).

0158 MRCC Stockholm larmar ARCC Arlanda och begär larmning avsamtliga tillgängliga räddningshelikoptrar

0200 MRCC Åbo larmar ställföreträdande chef samt chefen försjöräddningsområdet och Skärgårdshavets sjöbevakningssektion, densistnämnde på ledighet i hemmet i Esbo.

0203 EDO vid sjöbevakningen anländer till MRCC Åbo.

0205 MRCC Åbo meddelar på kanal 16 att befälhavaren på SILJA EUROPAhar samtyckt till att vara OSC och har utsetts till sådan.

0206 MRCC Helsingfors underrättar MRSC Hangö om olyckan.

0207 Svenska beredskapshelikoptern Q 97 (Super Puma) larmas i Visby.

0207 MRSC Mariehamn underrättar Mariehamns distrikts sambandscentralom olyckan.

0209 Svenska beredskapshelikoptern Y 65 (Boeing Kawasaki) larmas på Berga.0210 Fartygsinspektören larmas i Åbo.

0212 MARIELLA når som första fartyg olycksplatsen.

0215 Svenska beredskapshelikoptern Q 99 (Super Puma) larmas under ettannat räddningsuppdrag nära Ölands södra udde.

0215 MRCC Åbo rapporterar om olyckan till sambandscentralen i Åbo.Brandchefen beger sig till MRCC i Åbo för att medverka iexpertgruppen.

0218 MRCC Åbo begär att MRCC Helsingfors larmar beredskapshelikopternOH-HVD (Agusta Bell 412) i Helsingfors.

0220 Ställföreträdande chefen för sjöbevakningssektionen anländer tillMRCC Åbo.

0221 MRCC Helsingfors larmar beredskapshelikoptern OH-HVD (Agusta Bell412) vid flygenheten i Helsingfors.

0222 MRCC Åbo beordrar fartygen att iordningställa sina helikopterplattor.

0224 MRSC Mariehamn kontaktar flygtrafikledaren för att anmäla sig tillMariehamns flygplats.

0230 MRCC Åbo fastställer formellt att situationen utgör en storolycka ochinitierar vederbörliga larm, t.ex. larmning av medlemmarna i denregionala sjöräddningsexpertgruppen.

0230 MRSC Mariehamn rapporterar till MRCC Stockholm att ESTONIAförmodligen har sjunkit, men meddelandet bekräftas inte.

0230 OH-HVG lyfter från Åbo.

0230 MRCC Åbo larmar länets räddningsinspektör för att han skall anslutasig till expertgruppen.

0230 Åbos brandchef och fartygsinspektör anländer till MRCC Åbo.

0230 Flygföraren på Y 65 larmar flygchefen på Berga som beordrariordningställande av Y 74.

0230 SILJA EUROPA anländer som andra fartyg till olycksplatsen.

0238 Trafikledaren på Mariehamns flygplats informerar ARCC Tammerforsom olyckan.


.

Tid Händelse

0240 SILJA SYMPHONY anländer till olycksplatsen.

0245 Svenska beredskapshelikoptern Y 68 (Boeing Kawasaki) larmas påSäve.

0250 Q 97 lyfter från Visby.

0252 MRCC Åbo begär att ARCC Tammerfors larmar flygvapenhelikoptrar.

0252 ISABELLA anländer till olycksplatsen.

0255 MRCC Helsingfors frågar MRCC Tallinn hur mångabesättningsmedlemmar och passagerare som finns ombord påESTONIA (kl. 0300 enligt MRCC Tallinn.)

0258 ARCC Tammerfors larmar finska flygvapenhelikoptrar.

0300 MRCC Tallinn inleder sin utlarmning.

0302 MRCC Tallinn svarar MRCC Åbo att det finns 679 passagerare och188 besättningsmedlemmar ombord på ESTONIA.

0305 OH-HVG anländer som första helikopter till olycksplatsen.

0305 Länets räddningsinspektör anländer till MRCC Åbo.

0315 MRCC Åbo larmar länspolisrådet och chefen förflygbevakningsgruppen för att de skall ansluta sig tillsjöräddningsexpertgruppen.

0315 Flygtransportdivisionens helikopter larmas i Utti i Finland.

0315 MRCC Helsingfors informerar den estniska gränsbevakningensledningscentral om läget.

0320 Rättsläkare larmas för att ansluta sig till sjöräddningsexpertgruppen.

0320 MRCC Helsingfors informerar OH-HVD om att ESTONIA har förlist,order att lyfta.

0320 Y 65 lyfter från Berga.

0320 FINNJET anländer till olycksplatsen.

0325 Ställföreträdande chefen för MRCC anmodar helikoptrarna att bärgamänniskor i vattnet och föra dem till närmaste färjor.

0328 Länets räddningsinspektör informerar jourhavande tjänstemannen vidInrikesministeriets räddningsavdelning om olyckan.

0328 Länspolisinspektören anländer till MRCC Åbo.

0330 OH-HVD lyfter från Helsingfors.

0330 MRCC Helsingfors informerar EDO vid gränsbevakningsstaben omolyckan.

0330 MRSC Mariehamn larmar polisen i Mariehamn.

0330 DO i ESCO försöker kontakta fartygen RAKVERE och HEINLAND föratt sända dem till olycksplatsen.

0335 Rättsläkare anländer till MRCC Åbo.

0345 Chefen för flygbevakningsgruppen anländer till MRCC Åbo.

0345 Landshövdingen informeras om olyckan.

0345 MRCC Stockholm beordrar den svenska kustbevakningensräddningscentral att vid behov ha ett flygplan som flygtrafikledare iområdet. SE-KVG i Åbo får order att delta i sjöräddningsinsatsen.

0345 Y 68 lyfter från Säve via Berga för tankning.

0350 Q 97, den första svenska helikoptern, anländer till olycksplatsen.

0355 Q 99 lyfter från Visby efter tankning efter en annan räddningsinsats.

Tabell 7.5 (forts.)

Tid Händelse

0358 MRCC Stockholm larmar SOS Alarms central i Stockholm och ber attsjukhusen skall larmas.

0358 MRCC Tallinn larmar kustbevakningsfartyget EVA-207 men hon kaninte gå ut på grund av vädret.

0359 MRCC Åbo informerar MRCC Stockholm med lägesrapport (SITREP)nr 1 ”Ingen ytterligare assistans begärs; vid behov kommerytterligare assistans att begäras”.

0400 ESCO meddelar att RAKVERE och HEINLAND är på väg.

0400 Chefen för flygbevakningsdivisionen i Rovaniemi informeras ochlarmar chefen för flygbevakningsgruppen.

0400 Finska beredskapshelikoptern OH-HVH larmas i Rovaniemi.

0400 Y 65 anländer till olycksplatsen.

0405 MRCC Helsingfors informerar MRCC Tallinn om läget.

0415 Chefen för sjöbevakningssektionen anländer till MRCC Åbo. MRCC ärnu bemannad enligt föreskrifterna i räddningsplanen för storolyckor.

0415 Danska sjöräddningstjänsten erbjuder ARCC Arlandahelikopterassistans.

0422 Jourhavande tjänstemannen vid Stockholms läns landsting meddelaratt tre sjukhus i Stockholmsområdet har larmats.

0425 EDO larmar ordföranden för planeringskommissionen för utredning avstorolyckor.

0425 MRCC Helsingfors sänder lägesrapport SITREP nr 1 till MRCC Tallinnoch den estniska gränsbevakningens ledningscentral. Ingen assistansbehövs.

0440 Q 99 anländer till olycksplatsen.

0445 Beredskapshelikopter OH-HVG lyfter för att flyga till Åbo och därhämta ytterligare en ytbärgare och flygräddningsledaren till SILJASYMPHONY.

0450 Åtta fartyg och fyra helikoptrar finns på plats.

0500 Gränsbevakningsfartyget TURSAS anländer till olycksplatsen.

0510 OH-HVH lyfter från Rovaniemi.

0532 OH-HVD anländer till olycksplatsen.

0645 Y 68 anländer till olycksplatsen.

0650 Flygräddningsledaren sätts ombord på SILJA EUROPA för attbiträda OSC.

0755 FINNJET tillåts fortsätta sin resa.

0900 De sista överlevande påträffade omkring kl. 0900.

0945 CSS med assistent och flygtrafikledare anländer till SILJA EUROPA.

1000 Inga fler överlevande funna. Helikoptrarna instruerade att ocksåbärga kroppar ur havet.

1015 OH-HVH anländer till olycksplatsen.

1200 19 fartyg och 19 helikoptrar på plats.

1300 En ny flygräddningsledare och en flygtrafikledare till SILJA EUROPA.

1320 Tre fartyg och några svenska helikoptrar tillåts avbryta sökandet.

1832 OSC meddelar att sökandet trappas ned. Samtliga handelsfartygbefrias från räddningsuppdraget.


.

Figur 7.1 Fartygens positioner vid tidpunkten för olyckan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brutto-operatör antal tonnage

pass

1. Mariella Passagerarfärja Viking Line Helsingfors–Stockholm 2 700 48 5292. Silja Europa Passagerarfärja Silja Line Helsingfors–Stockholm 3 000 59 9123. Isabella Passagerarfärja Viking Line Stockholm–Helsingfors 2 200 34 9374. Silja Symphony Passagerarfärja Silja Line Stockholm–Helsingfors 2 700 58 3765. Finnjet Passagerarfärja Silja Line Helsingfors–Travemünde 1 686 32 9406. Finnmerchant Lastfärja Finncarriers Kotka–Lübeck 21 1957. Finnhansa Lastfärja Finncarriers Helsingfors–Lübeck 32 5318. Antares Lastfärja Finncarriers Åbo–Lübeck 19 9639. Anette Lastfartyg Bror Husell Chartering Taalintehdas–Norrköping 56910. Garden Lastfärja Engship Åbo–Harwich 10 76211. Tursas Gränsbevakningens patrullfartyg Finska gränsbevakningen


.

mynning. Två passagerarfärjor befannsig på ostlig kurs norr om Bogskärs fyr.Två lastfärjor var på väg västvart söderom Hangö, två lastfartyg höll på att pas-sera Utö fyr på väg söderut och två last-fartyg befann sig mellan Dagö och Bog-skär.

På grund av det hårda vädret hadegränsbevakningsfartyget TURSAS,tillhörande Skärgårdshavets sjöbevak-ningssektion, ankrat vid Örö. Tolv stats-ägda fartyg, tre av dem svenska, hadedeltagit i en oljesaneringsövning iSkärgårdshavet nära Nagu, men befannsig i hamn i Pärnäinen vid olycks-tidpunkten. Två minfartyg tillhörandeden finska försvarsmakten låg nära Öröoch en av marinens minutläggare var iHangö.

Två gränsbevakningsfartyg från Fin-ska vikens sjöbevakningssektion befannsig till sjöss sydväst om Helsingfors.

I figur 7.1 visas fartygens positionervid tidpunkten för olyckan.

7.5.2Allmänna kommentarer om

fartygen

Befälhavarnas beslut att styra mot olycks-platsen för att undsätta de nödställdapåverkade även säkerheten vad gälldederas egna fartyg, besättningar, passage-rare och last. Alla de befälhavare sommottog meddelanden om olyckan ställ-

des inför samma val. De flesta beslöt attkomma de nödställda till hjälp, någrafartyg fick efter egen begäran tillstånd attfortsätta sin resa och en befälhavare be-slöt själv att inte ge assistans, då hangjorde bedömningen att detta skulle all-varligt äventyra hans fartygs och besätt-nings säkerhet.

De första fartygen som närmade sigolycksplatsen var tvungna att självstän-digt fatta beslut om på vilket sätt de bästkunde hjälpa till för att rädda människo-liv. Det hårda vädret gjorde det omöjligteller otillrådligt att sjösätta livbåtar ellerräddningsbåtar. Detta beslut diskutera-des mellan befälhavarna. Varje fartyg för-beredde sig för att rädda överlevandeinom ramen för sina möjligheter. De fles-ta firade ned lejdare längs fartygssidanner i vattnet. Under färden mot olycks-platsen iordningsställdes fartygen för attta emot överlevande.

Livflottar firades med vajrar och his-sades sedan upp igen för att föra uppöverlevande från ESTONIAs livflottar.ISABELLA fällde ut sin slide och 16 per-soner drogs upp via den.

Inledningsvis bestod sökandet i attförsöka hitta människor och livflottarnära olycksplatsen. När dagen gryddeinsåg de medverkande vidden av helaräddningsinsatsen.

Kl.␣ 10.00 – när inga överlevande läng-re påträffades – fortsatte fartygen med ensystematisk genomsökning av området i

formation i den beräknade drivriktning-en. Fartygen inrapporterade de omkom-na som observerades och helikoptrarnavinschade upp dem från havet. Det be-räknade området, som patrullerades frånluften, genomsöktes systematiskt fleragånger.

De flesta fartygen sökte hela dagenoch befriades från sina skyldigheter påkvällen. FINNJET tilläts fortsätta sin resakl.␣ 07.55 för att undvika ytterligare ska-dor på grund av den kraftiga rullningen.ISABELLA, MARIELLA och SILJASYMPHONY tilläts avbryta sökandetkl.␣ 13.20. Allteftersom flera fartyg anlän-de, ökades emellertid räddningskapaci-teten.

Samtliga handelsfartyg utom SILJAEUROPA tilläts fortsätta sina resorkl.␣ 18.32 vid mörkrets inbrott.

Det sista fartyg som tilläts avbryta varSILJA EUROPA som lämnade områdetomkring kl.␣ 20.30. En helikopter hämta-de då den biträdande OSC och flygrädd-ningsledaren samt deras assistenter. Stat-ligt ägda fartyg blev kvar på olycksplat-sen för sökande efter döda. SILJA EURO-PA avlöstes av gränsbevakningens pa-trullfartyg TURSAS.

Sammanlagt 34 personer räddadesfrån ESTONIAs flottar direkt till andrafartyg. TURSAS räddade 1 person, MA-RIELLA 15, ISABELLA 17 och SILJAEUROPA 1 person.

Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brutto-operatör antal tonnage

pass

12. Halli Oljebekämpningsfartyg Finlands miljöcentral/Finska sjöstridskrafterna

Hylje Oljebekämpningsfartyg Finlands miljöcentral/Finska sjöstridskrafternaSvärtan Oljebekämpningsfartyg Ålands myndigheterKBV Oljesaneringsfartyg Svenska kustbevakningen

RäddningsbåtarGräns/sjöbevakningsbåtar Finska sjöstridskrafterna och sjöbevakningenLotsbåt Finska sjöfartsstyrelsen

13. Russarö Räddningskryssare Finlands sjöräddningssällskap14. Diverse sjöbevakningsbåtar Finska sjöbevakningen

Diverse lotsfartyg Finska sjöfartsstyrelsen


.

7.5.3Fartygens insats

MARIELLA

Passagerarfärjan MARIELLA låg närmastESTONIA när nödanropet sändes. Honhade avgått från Helsingfors kl.␣ 18.00mot Stockholm.

Vakthavande styrman talade medbefälhavaren på telefon om att minskafarten, när det första Mayday-anropetmottogs. När befälhavaren hörde anro-pet gick han snabbt till bryggan. Fartygetbefann sig 9 nautiska mil (M) nordost omESTONIA kl.␣ 01.32, när hon ändradekurs mot olycksplatsen. På ett avstånd av4 M försvann radarbilden av ESTONIAomkring kl.␣ 01.50–01.55.

MARIELLA var det första fartyg somkl.␣ 02.12 nådde den förmodade olycks-platsen. Befälhavaren beordrade nöd-stopp kl.␣ 02.20, så att inga människoreller flottar skulle dras in i propellrarna.

När fartyget anlände till olycksplat-sen, kunde många skrikande människoriförda flytvästar ses i vattnet. Därtill flötlivbåtar och flottar omkring. Från farty-get kastades ca 150 flytvästar ner i vattnetoch fyra flottar sjösattes. Bunkerportenöppnades för att underlätta ombordtag-ning av upplockade människor, men manvar tvungen att stänga den snabbt dåvågorna sköljde ombord.

När inga människor kunde ses om-kring fartyget, manövrerade befälhava-ren försiktigt med styrbordssidan motvinden, från flotte till flotte. De flestaflottarna var dock tomma.

Fyra öppna flottar vinschades ner ihavet från MARIELLA, så att de sombefann sig ombord på ESTONIAs flottarskulle kunna ta sig över till dessa. En avflottarna var förtöjd vid MARIELLAs bogoch en annan vid aktern. Utrymmet där-emellan användes till att fånga upp ES-TONIAs flottar. Flottarna måste vinschasupp manuellt, även om två stora elektris-ka borrmaskiner användes som hjälp idetta arbete. På det sättet fördes 13 per-soner upp från ESTONIAs flottar.

De personer på flottarna som påträf-fades efter kl.␣ 05.00 var så utmattade attde inte längre kunde förflytta sig från en

flotte till en annan utan hjälp. I det skedetanmälde sig två besättningsmän på MA-RIELLA frivilligt för att låta sig firas nedtill fartygets flottar. Klädda i överlevnads-dräkter och fastbundna med tampar lyck-ades de dra över två personer till sin egenflotte, varifrån de vinschades upp tilldäck 8.

MARIELLA räddade sammanlagt 15personer från ESTONIAs flottar.

MARIELLA fortsatte räddningsarbe-tet till gryningen, när det allt sämre väd-ret hindrade henne från att ligga medstyrbordssidan mot vinden. Hon börjaderulla så kraftigt att passagerarnas ochlastens säkerhet hotades.

Fartyget girade upp i vind och rördesig långsamt framåt medan det sökte efterflottar. Påträffade flottar anmäldes tillhelikoptrarna som lyfte upp folk frånflottarna och förde dem till fartygen ochtill uppsamlingsplatser i land. På detsättet räddades ytterligare elva personer,som fördes till MARIELLA av helikop-tern OH-HVG kl.␣ 06.57. Dessa överle-vande behandlades av fartygets egen per-sonal tillsammans med tre läkare och 30sjuksköterskor bland passagerarna.

En av de överlevande fördes medhelikopter till Hangö för sjukhusbehand-ling av benbrott.

Kl.␣ 13.20 fick MARIELLA tillståndatt fortsätta till Stockhom. Hon anländedit kl.␣ 23.55 med de 25 överlevande.

SILJA EUROPA

Passagerarfärjan SILJA EUROPA hadeavgått från Helsingfors kl.␣ 18.00 motStockholm. Enligt skeppsdagboken ochradiologgen mottogs det första Mayday-anropet kl.␣ 01.20. Vakthavande styrmanhar uppgett att mottagningsförhållande-na var dåliga och att han inte kundeuppfatta fartygets namn.

När fartyget mottog Mayday-anro-pet befann det sig 10,5␣ M nordväst omESTONIA. Tio minuter efter att ha fåttbesked om ESTONIAs position börjadebefälhavaren enligt DGPS-skrivaren attgira till kurs 134° mot olycksplatsen.ESTONIA kunde då fortfarande urskil-jas på radarn. Enligt skrivaren var av-ståndet till ESTONIA ca 12,5␣ M när

kursändringen var genomförd. Kl.␣ 02.05utsåg MRCC Åbo befälhavaren till OSC.SILJA EUROPA anlände till olycksplat-sen kl.␣ 02.30.

Befälhavaren kallade ledningsgrup-pen till bryggan i enlighet med fartygetsnödplan. Gruppen bestod av befälhava-ren, maskinchefen, överstyrman ochchefspursern samt tredjestyrman4 för attföra logg över händelserna.

När fartyget hade ändrat kurs haderadarekot av ESTONIA försvunnit. Un-der resten av färden till olycksplatsenmanövrerade fartyget försiktigt med strål-kastarna tända. När man närmade sigplatsen förbereddes fartyget för rädd-ningsinsats och ombordtagning av över-levande.

När de andra passagerarfärjorna när-made sig olycksplatsen fördelade befäl-havaren, i sin egenskap av OSC, dem påolika sökområden och följde på sin radarhur fartygen intog dessa. OSC koncen-trerade sig på att sköta den övergripandeledningen av arbetet och placerade sittfartyg på viss distans från de övriga.

Två större flottar iordningställdes ochen av dem vinschades ner till vattnet.Den drev dock snart bort sedan denträffats av en våg som öppnade låsmeka-nismen och därigenom frigjorde den.Dessutom hängdes lejdare ut längs far-tygssidan ner i vattnet.

Kl.␣ 04.48 lyckades en man, som hadevarit ensam i en delvis vattenfylld flotte,klättra upp på en lejdare. Fartyget ma-növrerades så att flotten drev längs farty-gets sida. När mannen såg att lejdarennådde ner till vattnet hoppade han i ochsimmade fram till den, grep tag i den ochklättrade utan hjälp upp till sjätte däck.

Åtskilliga flottar som hittades ochgenomsöktes var alla tomma. Många flyt-västar fanns i vattnet, många fortfarandeihoppackade. Räddningsarbetet flyttadesostvart eftersom vind och vågor drevdem som befann sig i vattnet i den rikt-ningen.

4 I den engelska texten står hotel purser. I en kopiaav säkerhetshandboken står assistant purser. I enannan kopia, som borde vara den aktuella, finns enblyertsanteckning om tredjestyrman.


.

OSC ledde fartygens och helikoptrar-nas verksamhet, vidarebefordrade rap-porter från fartygen till helikoptrarnaoch upprätthöll kontakt med MRCC Åbo,samtidigt som han meddelade lägesrap-porter och vidarebefordrade instruktio-ner från MRCC till fartygen och helikop-trarna. En flygräddningsledare flögs utför att assistera OSC. Han sattes ombordpå SILJA EUROPA kl.␣ 06.50 med två 5Wbärbara flygradioanläggningar för att ledaflygverksamheten. Kl.␣ 09.45 fick SILJAEUROPA hjälp av en CSS med assistentoch en flygtrafikledare, utrustad med en25W bärbar flygradioanläggning.Kl.␣ 13.00 kom en ny flygräddningsleda-re och en flygtrafikledare ombord5.

Till hjälp för OSC sände MRCC Åboomkring kl.␣ 08.00 ett telefax med infor-mation om strömmarna i området, drift-beräkningar och väderprognosen. Pågrundval av denna information anmoda-des de för sökning formerade fartygenkl.␣ 10.00 att gå vidare på kurs 100°. Devände omkring kl.␣ 11.51, när den beräk-nade gränsen för drift hade nåtts. Dessut-om avspanades området av tre patrulle-rande övervakningsflygplan. Helikoptrar-nas arbetsområden fastställdes på grund-val av resultaten av patrullflygningarna.Tomma flottar observerades drivande iden hårda blåsten avsevärt bortom denframräknade gränsen.

OSC fortsatte att leda sökandet tillkl.␣ 18.32, då alla fartygen informeradespå finska, svenska och engelska om attsökandet skulle trappas ned. Alla tacka-des för sin medverkan.

SILJA EUROPA räddade en överle-vande. En helikopter förde fem överle-vande och en annan helikopter en ska-dad svensk ytbärgare till fartyget somankom till Stockholm den 29 septemberkl.␣ 03.13.

SILJA SYMHONY

Passagerarfärjan SILJA SYMPHONY varpå väg från Stockholm till Helsingfors.Kl.␣ 01.23 hade hon kasunfyren Finlands

Lejon i bäring 207° på ett avstånd av6,9␣ M. Avståndet till ESTONIA var ca25␣ M. SILJA SYMPONY hade kursen 97°med en fart av 21 knop.

Sedan nödanropet mottagits startadeutkiken på bryggan en bandspelare om-kring kl.␣ 01.23.

Kl.␣ 01.50 ändrade SILJA SYMPHO-NY kurs till 122° mot olycksplatsen medbibehållen full fart. Vind och sjö på styr-bords låring minskade inte farten.

Kl.␣ 02.40 nådde fartyget olycks-platsen och placerade sig på lovartsidanav MARIELLA på ett avstånd av ungefären nautisk mil. Från OSC erhöll honinstruktioner om sökningen och sökom-rådet.

Flottar, som hängde i vajern från enkran, firades ned i vattnet på fartygetsstyrbordsida i fall en av ESTONIAs flottarskulle kunna föras nära intill. De överle-vande skulle då kunna förflytta sig tillSILJA SYMPHONYs flottar, som sedanskulle kunna vinschas upp.

Kl.␣ 03.12 bemannades babords förli-ga slide.

Fyra överlevande, som lyfts upp frånflottar av en helikopter, fördes till fartygetkl.␣ 04.10 och fick läkarvård.

Med samma helikopter fördes femöverlevande ombord kl.␣ 06.20 och sena-re, kl.␣ 07.57, elva överlevande och enavliden.

SILJA SYMPHONY fortsatte sökan-det, försiktigt manövrerande och spa-nande efter flottar med överlevande.Kl.␣ 13.20 fick hon tillstånd att fortsättatill Helsingfors, dit hon anlände kl.␣ 18.48med 20 överlevande och en avliden.

ISABELLA

Passagerarfärjan ISABELLA var på vägfrån Stockholm till Helsingfors. Kl.␣ 24.00passerade hon kasunfyren Svenska Björni bäring 187°, på ett avstånd av 4,4␣ M.

I motsats till de ovannämnda färjornauppfångade ISABELLA inte nödanropetfrån ESTONIA. Omkring kl.␣ 01.50 sågden vakthavande bryggpersonalen SILJAEUROPA ändra kurs för att korsa derasegen kurs. Samtidigt meddelade SILJASYMPHONY, som gick norr om ISABEL-LA, på VHF att hon ändrade sin kurs i

riktning mot ESTONIA och därför skullebehöva passera för om ISABELLA. Närvakthavande styrman fått veta att ESTO-NIA var i nöd girade han mot den med-delade olycksplatsen – 17␣ M därifrån.

Enligt ISABELLAs befälhavare anlän-de fartyget till olycksplatsen omkringkl.␣ 02.52. Då stoppades propellrarna ochman lät fartyget driva tillsammans medden närliggande MARIELLA. ISABELLAinstruerades att börja sökandet söder omMARIELLA. Hon drev med styrbordssi-dan mot vinden.

Kl.␣ 03.14 firade fartyget ned en avsina flottar till vattnet. Bunkerportenöppnades, men måste stängas på grundav den grova sjön. Tio minuter senarefirades en andra flotte ned med två frivil-liga livräddare från fartyget. När de komned till vattnet räddade de en simmandeman iförd flytväst. Han fördes över tillderas flotte som sedan vinschades uppkl.␣ 04.45.

Nästa ESTONIA-flotte kom nära ISA-BELLA kl.␣ 05.30. Befälhavaren manöv-rerade fartyget så att tre frivilliga livräd-dare, som hade firats ned i en av ISABEL-LAs flottar, kunde få tag i den. Ca 20personer i flotten överfördes till ISABEL-LAs flotte. När ISABELLAs besättningförsökte vinscha upp flotten, var den förtung på grund av antalet människor ochvattnet som strömmade in i den. Flottenbrast och vattenfylldes, varvid minst tvåav de överlevande och de tre livräddarnaföll i vattnet. En tillkallad helikopter bär-gade en överlevande, som klamrade sigfast vid en livboj, och de tre livräddarna.Alla fyra fördes till Hangö. Åtminstone enav de personer som hade fallit i vattnetförsvann. De 16 överlevande som fortfa-rande befann sig på den skadade flottendrogs upp, en i taget, via sliden och in ifartyget.

En helikopter hämtade en starkt ned-kyld överlevande från ISABELLAkl.␣ 09.05 och flög honom till ett sjukhusi Åbo.

Fartyget fortsatte sitt sökande i när-heten av olyckplatsen fram till kl.␣ 13.20,då OSC gav henne tillstånd att fortsättatill Helsingfors, dit hon anländekl.␣ 19.00.

5 Fel i den engelska texten där det står ”two more airtraffic control officers”. Skall vara: ”en ny flygrädd-ningsledare och en flygtrafikledare”.


.

ISABELLA räddade 17 personer, avvilka 16 fördes till Helsingfors.

FINNJET

Gasturbinpassagerarfärjan FINNJET av-gick från Helsingfors kl.␣ 19.00 mot Tra-vemünde i Tyskland. Hennes medelfartvar ca 16 knop och hon använde sinadieselmotorer. När FINNJET mottogMayday-anropet kl.␣ 01.24 befann honsig ca 23␣ M öster om ESTONIA.

FINNJET girade mot olycksplatsenkl.␣ 01.33 med kursen 276°. Till en bör-jan gick hon med dieselmotorerna i 15knops fart men kl.␣ 02.15 startades gas-turbinerna för att förbättra manöverför-mågan.

Enligt befälhavarens rapport anländefartyget till olycksplatsen omkringkl.␣ 03.20.

För att hålla rullningen på en rimlignivå höll FINNJET 5–7 knops fart undersökandet. När fartyget ändrade kurs rul-lade det så kraftigt att besättningen varrädd för att lasten skulle börja förskjutas.Flera personbilar flyttade sig och skada-des och en föll nästan ned från fartygetshissbara bildäck.

Under sökandet inrapporterade far-tyget tre flottar med överlevande till OSC.

I början av insatsen arbetade däcks-befälen aktivt för att få helikoptrarnasnabbt larmade och engagerade i rädd-ningsarbetet. På grund av den oavbrutetförvärrade vädersituationen och för attförhindra ytterligare skador anhöll farty-get om tillstånd att fortsätta sin resa tillTravemünde. OSC gav detta tillståndkl.␣ 07.55 och det bekräftades av MRCCÅbo tio minuter senare.

Inga överlevande räddades ur haveteller fördes till fartyget med helikoptrar.

FINNMERCHANT

Lastfärjan FINNMERCHANT, på väg frånFinska viken till Lübeck i Tyskland, upp-fångade delar av nödtrafiken. Besättning-en anropade SILJA EUROPA omkringkl.␣ 01.45 och fick instruktioner att begesig till olycksplatsen. Fartygets fart tillolycksplatsen var ca 15 knop och honkom fram kl.␣ 03.25.

När hon närmade sig meddelade be-

fälhavaren OSC att den grova sjön hin-drade fartyget från att bärga överlevandeur vattnet.

Alla observerade flottar inrapporte-rades till OSC. De första flottarna iakt-togs redan när hon anlände. När OSCfrågade om några personer kunde ses iflottarna försökte befälhavaren styra sånära flottarna som möjligt, så att de skul-le vara lätta att belysa med strålkastare.Tiden räckte dock inte till för att under-söka alla flottarna på detta sätt, eftersomdet var svårt att manövrera. När gränsbe-vakningens patrullfartyg TURSAS nåddeolycksplatsen samarbetade de två farty-gen på så sätt att FINNMERCHANT be-lyste flottarna och den mer lättmanövre-rade TURSAS kontrollerade om det fannsöverlevande. Fartyget fortsatte sitt sö-kande under hela dagen och tillätskl.␣ 18.32 fortsätta sin resa till Lübeck.

Inga överlevande räddades ur haveteller fördes till fartyget med helikoptrar.

FINNHANSA

Ro-ro passagerar- och lastfärjan FINN-HANSA, som hade avgått kl.␣ 20.00 frånHelsingfors mot Lübeck, var söder omHangö omkring kl.␣ 01.30. Ca 30 minu-ter senare minskade hon farten från 18knop till 15 på grund av den hårda mot-vinden och vågorna.

Nödtrafiken på radion uppfattadesförst omkring kl.␣ 02.45 när hon var näs-tan 25␣ M från olycksplatsen. När befäl-havaren hade kallats till bryggan ändra-des kursen mot olycksplatsen och fartenökades. På grund av motvinden och dehöga vågorna måste farten dock minskasigen till 10–12 knop. Omkring kl.␣ 04.30nådde fartyget olycksplatsen.

När hon närmade sig platsen anmo-dades hon av OSC att leta efter männis-kor i vattnet och på flottar, lokalisera demexakt och inrapportera dem till OSC, såatt de skulle kunna bärgas av helikoptrar.Åtskilliga flottar sågs, de flesta var tom-ma, men i några av dem iakttogs överle-vande. Det fanns också en del uppoch-nedvända flottar liksom vattenfyllda el-ler kantrade livbåtar. Inga överlevanderäddades ur vattnet eller fördes till farty-get med helikoptrar.

Kl.␣ 18.32 fick hon tillstånd att fort-sätta sin resa till Lübeck

TURSAS

Gränsbevakningsfartyget TURSAS, somhade larmats kl.␣ 01.30, fick order attbege sig till olycksplatsen dit hon anlän-de kl.␣ 05.00. Kl.␣ 06.15 påträffades enöverlevande i den andra genomsökta flot-ten och fördes ombord på fartyget. Denöverlevande hade en höftskada, var lättnedkyld och när kroppstemperaturenbörjade stiga började han klaga översmärtor i höften. En helikopter tillkalla-des men kunde inte vinscha ombord denöverlevande. Kl.␣ 08.00 hittades en död ien vattenfylld flotte men kunde inte tasombord på fartyget trots flera försök.(Angående samarbetet med FINNMER-CHANT, se ovan.)

Mot slutet av sökandet kvarlämnadesTURSAS tillsammans med minutlägg-ningsfartyget UUSIMAA och gränsbevak-ningens patrullfartyg KIISLA och VAL-PAS i området. Befälhavaren på TURSASutnämndes till CSS kl.␣ 18.50 då fartygethade inspekterat 25 flottar.

Ett nytt försök att vinscha upp denskadade till en helikopter misslyckades.Kl.␣ 19.50 erhöll TURSAS tillstånd att föraden räddade mannen till Hangö för lä-karvård.

Fartyget återvände till sjöss och dessbefälhavare fungerade som CSS även den29 och 30 september och deltog i sökan-det efter omkomna. Ett flertal omkomnaoch vrakrester hittades. Efter detta bytteTURSAS besättning och fortsatte sitt upp-drag till den 3 oktober. TURSAS räddadeen person.

MINI STAR

Lastfartyget MINI STAR, på väg från Kieli Tyskland till Kotka i Finland, var 35␣ MSSV om ESTONIA och anlände till olycks-platsen omkring kl.␣ 04.30. Hon fick iuppgift att genomsöka området enligt sinbefälhavares egen bedömning. Fartygetinstruerades att gå nära observerade flot-tar för att kontrollera om det fanns någraombord. Kl.␣ 05.10 observerades rörelse ien flotte. När den hade satts fast vidfartyget med en lina sågs två personer i


.

flotten. Det visade sig omöjligt att föradem ombord på fartyget på grund av denkraftiga rullningen – upp till 45 grader.Då fördes en lotslejdare intill flotten så attde skulle kunna försöka klättra upp. Enman i flotten misslyckades flera gånger.Han förstod inte anvisningarna somskreks till honom att lugnt vänta på enhelikopter. När han gjorde ett nytt försökspolades han i sjön av en våg och för-svann. En helikopter anlände kl.␣ 05.20och hämtade upp den andre överlevandefrån flotten.

Fartyget fortsatte sitt sökande tillkl.␣ 18.30, då hon fick tillstånd att fortsät-ta sin resa till Kotka.

Slutkommentar

Två timmar efter ESTONIAs förlisninghade sex fartyg nått olycksplatsen.Kl.␣ 16.00 hade 29 fartyg anlänt för attgenomföra ytsökning. Ankomsttidernaär angivna i tabell 7.6.

7.5.4Allmänna kommentarer,

helikoptrar

Beredskap

Tre helikoptrar i Finland och fyra i Sverigehade beredskap och var de första somtillkallades. Därtill hade Danmark tvåhelikoptrar i beredskap enligt ett avtal attvid behov assistera vid svenska rädd-ningsinsatser.

Både i Finland och Sverige hade heli-kopterbesättningarna beredskap i hem-met. I Sverige gäller kravet att helikop-tern måste lyfta inom den fastställda be-redskapstiden. I Finland gäller kravet attbesättningen måste anlända till baseninom beredskapstiden. I praktiken kanockså finska helikoptrar lyfta inom den-na tid.

Planering av åtgärder

Kl. 03.25 fastställde den ställföreträdan-de chefen för räddningsinsatsen som prin-cip att helikoptrarna skulle användas föratt bärga människor från vattnet och frånflottarna och föra dem till närmaste pas-sagerarfärja. Avsikten med detta var attoptimera användningen av helikoptrar-

na och minimera transferflygningarna.De finska helikoptrarna OH-HVG

och OH-HVD landade på passagerarfär-jorna men de andra helikoptrarna fördede räddade till landstationer. Att landapå gungande och rullande färjor ansågsalltför farligt. Flygföraren på OH-HVGhar uppgett att landning på färjorna varden svåraste delen av hela räddningsin-satsen.

Läkargruppen på MRCC Åbo börjadeomedelbart att höja den medicinska be-redskapen och beslöt kl.␣ 02.45 att sändaen sjukvårdsgrupp under en läkares led-ning till kustbefästningen på Utö, den ösom låg närmast olycksplatsen. Inga he-

likoptrar var emellertid tillgängliga förtransport, varför en sjukvårdsgrupp un-der en läkares ledning skickades frånMariehamn till Utö kl.␣ 06.20.

När det stod klart att inte alla överle-vande kunde föras till fartygen, gav MRCCÅbo instruktioner om att vid behov föradem till Utö. Skälen var att flygtidenskulle bli kortare och att risken för ned-kylning (hypotermi) skulle minskas. Utöblev alltså den viktigaste uppsamlings-platsen för överlevande. Helikoptrar för-de 24 överlevande till befästningen förvidaretransport till sjukhusvård. Underledning av sjuksköterskor ombesörjdebefästningspersonalen behandling av deöverlevande. Sjukvårdsgruppen anländetill Utö omkring kl.␣ 06.50.

Det blev svårare att använda Utö somuppsamlingsplats från kl.␣ 06.30, när he-likopterbränslet tog slut. Helikoptrarnaanmodades att flyga till Nagu, Åbo ellerHangö för tankning. MRCC Åbo beor-drade sjukhusen att göra sig beredda föratt ta emot patienter, och landtransporterdit organiserades från tankstationer. He-likoptrar som anlände till Åbo för tank-ning landade först på landningsplatsenvid Åbo universitetscentralsjukhus föratt avlämna överlevande, innan de fort-satte till basen för tankning.

OSC gav kontinuerligt helikoptrarnaanvisningar om tankningsställen. Besätt-ningarna kunde utgå från att landtrans-porten av de överlevande hade ordnatsfrån tankningsställena.

Insatser

Fram till kl.␣ 06.00 var fyra räddningshe-likoptrar i verksamhet i området ochytterligare fyra anlände i gryningen, straxföre kl.␣ 06.00.

I gryningen förbättrades de operativaförutsättningarna för helikopterinsatsen,och flottarna hittades snabbare och lätta-re än med strålkastare i mörkret.

De sista överlevande påträffades om-kring kl.␣ 09.00. Helikoptrarna instrue-rades ca kl.␣ 10.00 att också hämta upp dedöda som observerats och inrapporteratsav fartygen.

Samma dag, kl.␣ 13.30, hade samtligaflottar undersökts. Därefter stannade sju

Tabell 7.6 Ankomsttider

Kl. 02.12 MARIELLA, passagerar- ochro-ro-fartyg,

Kl. 02.30 SILJA EUROPA, passagerar- ochro-ro-fartyg,

Kl. 02.40 SILJA SYMPHONY, passagerar- ochro-ro-fartyg,

Kl. 02.52 ISABELLA, passagerar- och ro-ro-fartyg,Kl. 03.20 FINNJET, passagerar- och ro-ro-fartyg,Kl. 03.25 FINNMERCHANT, ro-ro lastfartyg,Kl. 04.30 FINNHANSA, passagerar- och

ro-ro-fartyg,Kl. 04.30 MINI STAR, ro-ro lastfartyg,Kl. 05.00 TURSAS patrullfartyg,Kl. 05.10 INGRID GORTHON, torrlastfartyg,Kl. 07.00 UUSIMAA, minutläggare,Kl. 08.11 ARKADIA, bulkfartyg,Kl. 09.19 BREMER URANUS, styckegodsfartyg,Kl. 09.45 RAKVERE, styckegodsfartyg,Kl. 10.15 MAERSK EURO TERTIO, containerfartyg,Kl. 10.18 VALPAS patrullfartyg,Kl. 10.45 CRYSTAL PEARL, tankfartyg,Kl. 10.53 MICHEL, styckegodsfartyg,Kl. 11.58 WESTÖN, ro-ro lastfartyg,Kl. 12.20 KIISLA patrullfartyg,Kl. 12.58 BERGÖN, styckegodsfartyg,Kl. 13.05 FINNFIGHTER, styckegodsfartyg,Kl. 13.49 PETSAMO, styckegodsfartyg,Kl. 14.15 UISKO patrullbåt,Kl. 14.27 NAVIGIA, styckegodsfartyg,Kl. 14.31 BALANGA QUEEN, passagerar- och

ro-ro-fartyg,Kl. 14.55 CORTIA, ro-ro lastfartyg,Kl. 14.58 RANKKI, tankfartyg,Kl. 15.02 TIIRA, tankfartyg.


.

Tabell 7.7 Helikopterinsatsen.

Beteck- Nationalitet Huvud- Besättning Ytbärgarnas Kapa- Larmtid/Beredskap Starttid Bärgadening Operatör uppgift status citet Larmgivare Ankomsttid Över- DödaTyp Bas Larmningssätt levande

OH-HVG FIN Kontroll Pilot, co-pilot, Yrkes- 15–20 01.35, 1 timme 02.30 44 11Super Gränsbevak- och gräns- 2 mekaniker, officerare MRCC Åbo 03.05Puma ningen Åbo bevakning 2 ytbärgare eller gräns- Larm till besättningens

(1 på första flygn.) vakter personsökare

Q 97 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.07, 1 timme 02.50 15 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker, pliktig ARCC Arlanda 03.50Puma Visby ytbärgare Telefon

Y 65 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.09, 2 timmar 03.20 1 3Boeing Marinen spanare, mekaniker officerare ARCC Arlanda 04.00Kawasaki Berga ytbärgare Telefon

(2 på andra flygn.) (fel i MBS-systemet)

Q 99 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.15, 1 timme 03.55 9 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 04.40Puma Ronneby ytbärgare Radio

OH-HVD FIN Kontroll Pilot, co-pilot, Gräns- 5–7 02.18, 1 timme 03.30 7 14Agusta Gränsbevakn. och gräns- 2 mekaniker, vakter MRCC Åbo 05.32Bell 412 Helsingfors bevakning 2 ytbärgare Telefon

Q 91 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.20 03.45 6 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 05.50Puma Ronneby ytbärgare Telefon

Y 64 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.30 04.45 1 –Boeing Marinen spanare, mekaniker, officer Flygchefen hkpdiv. 05.52Kawasaki Berga ytbärgare Telefon

Y 74 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 03.30 05.46 6 5Boeing Marinen spanare, mekaniker, officerare Flygchefen hkpdiv. 06.42Kawasaki Berga 1 eller 2 ytbärgare Telefon

Y 69 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.47 04.30 – 6Boeing Marinen spanare, mekaniker officerare ARCC Arlanda 06.45Kawasaki Berga 2 ytbärgare Telefon

Y 68 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, mekaniker, Yrkes- 20–25 02.45, 1 timme 03.45 6 3Boeing Marinen spanare/ytbärgare officerare ARCC Arlanda 06.45Kawasaki Säve ytbärgare, telegrafist Telefon

O 95 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.45 04.10 6 3Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 06.45Puma Söderhamn ytbärgare Telefon

OH-HVF FIN Kontroll Pilot, co-pilot Gräns- 15–20 03.45 06.15 – 15Super Gränsbevak- och gräns- 2 mekaniker, vakter Chefen Åbo flygbevakn.grupp 06.45Puma ningen Åbo bevakning 2 ytbärgare Telefon

OH-HVD

OH-HVG

Y 65

Super Puma:

OH-HVG, OH-HVF, Q 97, Q 99, Q 91, 0 95, O 98

Boeing Kawasaki:

Y 65, Y 64, Y 74, Y 69, Y 68,Y 61, Y 75, Y 72 Y 76

Agusta Bell 412:

OH-HVD, OH-HVH


.

ES-XACMI-2

ESTAerocoTallinn

Observation Pilot, Co-pilot,Observer

6 11451405

- -

DesignationType

NationalityOperatorBase

Primaryfunction

Crew Status ofrescue men

Capacity Alert time/ReadinessAlerterHow alerted

Take-off timeArrival time

RecoveredSurvivors Dead

MI-8:

X 92, X 42, X 62, X 82

Sea King:

U 280, U 277

X 92MI-8

FINAir ForceUtti

MilitaryTransport

Pilot, Co-pilot,2 Mechanics,Rescue man

Regularofficer

16 - 24 0315ARCC TampereTelephone

04380650

- 13

X 42MI-8

FINAir ForceUtti

MilitaryTransport

Pilot, Co-pilot,2 Mechanics,2 - 3 Rescue men

Fire men 16 - 24 0315ARCC TampereTelephone

04450700

3 13

X 62MI-8

FINAir ForceUtti

MilitaryTransport

Pilot, Co-pilot, 3 Mechanics,2 Rescue men (from thebeginning of 2nd flight)

Fire men 16 - 24 0315ARCC TampereTelephone

05100720

- 1

U 280Sea King

DKAir ForceAalborg

Sea rescue Pilot, Co-pilot, Mechanic,Telegraphist - Rescue man,Mechanic - Rescue man

Regularofficers

15 - 20 Offered assistance at0417, 1 hour

04550815

- -

U 277Sea King

DKAir ForceVaerlose

Sea rescue Pilot, Co-pilot, Mechanic,Telegraphist - Rescue man,Mechanic - Rescue man

Regularofficers

15 - 20 Offered assistance at0417, 1 hour

05080815

- -

OH-HVHAgustaBell 412

FINFrontier GuardRovaniemi

Control andguarding offrontiers

Pilot, Co-pilot,Mechanic,1 - 2 Rescue men

Frontierguards

5 - 7 0400, 1 hourCommander of patrol squadronTelephone

05101015

- 4

Y 61BoeingKawasaki

SWENavyBerga

Antisubmarinewarfare

Pilot, Co-pilot, Mechanic,Tactical officer2 Rescue men

Regularofficers

20 - 25 10301140

- -

Y 75BoeingKawasaki

SWENavyBerga


Pilot, Co-pilot,Mechanic,2 Rescue men

Regularofficers

20 - 25 13001410

- 2

X 82MI-8

FINAir ForceUtti

Militarytransport

Pilot, Co-pilot,2 Mechanics, Rescue man,3 -7 Firemen

Regularofficer,Firemen

16 - 24 12261525

- -

O 98SuperPuma

SWEAir ForceSöderhamn

Air and searescue

Pilot, Co-pilot, Navigator,2 Extra pilots, 2 Mechanics,3 Rescue men

Conscripts 10 - 15 11551505

- -1100ARCC ArlandaTelephone

Y 72BoeingKawasaki

SWENavyBerga


Pilot, Co-pilot,2 Rescue men,Mechanic

Regularofficers

20 - 25 15001700

- 5

Y 76BoeingKawasaki

SWENavySäve


Pilot, Co-pilot, Mechanic,Tactical officer,Rescue man

Regularofficer

20 - 25 16001800

- -

MI-2:

ES-XAC

0730National Rescue BoardTelephone

X 92

U 280

Tabell 7.7 (forts.)


.

finska och tre svenska helikoptrar kvarpå olycksplatsen. Övriga tilläts återgå tillsina baser.

Under själva olycksdagen deltog 26helikoptrar i räddningsarbetet och i sö-kandet efter omkomna. Av helikoptrarnakom åtta från Finland, 14 från Sverige, enfrån Estland, två från Danmark och enfrån Ryska Federationen. Därtill tjänst-gjorde fem helikoptrar som transport-stöd t.ex. genom att flyga förstahjälpen-personal.

Helikoptrarna fortsatte att söka ochbärga omkomna fram till mörkrets in-brott när sökandet avbröts och de åter-vände till sina baser. Helikoptrarna arbe-tade i området i ca 15 timmar, frånkl.␣ 03.05 till kl.␣ 18.00.

Sökning och bärgning av omkomnaoch föremål i vattnet fortsatte till den 2oktober, varefter fortsatt sökande skeddemed reguljär patrullering med flygplanoch helikoptrar.

Helikoptrarna räddade 104 personeroch bärgade 92 döda inom de förstadagarna. Det korrekta antalet bärgadedöda avviker något från det antal somtotalt inrapporterats av flygförarna.

I avsnitt 7.5.5 redovisas resultaten avhelikopterinsatsen fram till kvällen den28 september i den ordningsföljd heli-koptrarna anlände till olycksplatsen. Sö-kandet efter de omkomna under de föl-jande dagarna behandlas endast kortfat-tat. Ytterligare data om helikopterinsat-sen redovisas i tabell 7.7.

Underhåll

Kl.␣ 03.00 sände MRCC Åbo en tankbiltill Nagu för att upprätta ett tanknings-ställe för helikoptrar. Senare på morgo-nen sändes en tankbil också till Hangöför att fylla på förråden där.

Utö hade en permanent tankningsan-läggning för sjöräddningshelikoptrar. Denoljebekämpningsövning som hade ge-nomförts föregående kväll hade emeller-tid tömt den och påfyllning kom förstföljande dag. Under tiden skedde tank-ningen i Hangö och Nagu.

Kl.␣ 10.00 var bränsleförrådet i Hangötomt och senare på förmiddagen skicka-des en tankbil dit.

Även utspisning av helikopterbesätt-ningarna hade ordnats vid tankningsstäl-lena.

7.5.5Räddningshelikoptrarnas

insats

OH-HVG (Super Puma)

Beredskapshelikoptern OH-HVG, somlyfte från Åbo kl.␣ 02.30 och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 03.05, började sitt sö-kande i mörkret och använde strålkastar-na för att lokalisera människor i vattnet.

Under sin första flygning inspektera-de OH-HVG fyra flottar och räddade fyrapersoner som fördes till SILJA SYMPHO-NY.

Besättningen på OH-HVG noteradeatt mörkret gjorde det svårt att upptäckamänniskor som flöt omkring iförda flyt-västar, även om man använde strålkasta-re. Det visade sig att med endast enytbärgare gick arbetet långsamt och varfarligt. Kl.␣ 04.45 flög OH-HVG till Åboför att hämta en andra ytbärgare ochsamtidigt fördes flygräddningsledaren tillolycksplatsen.

Under den andra flygningen, frånkl.␣ 05.15 till 09.15, genomsöktes fleraflottar. Fyrtio överlevande räddades ochen omkommen bärgades. Av de överle-vande flögs 11 personer till MARIELLA,16 till SILJA SYMPHONY och 13 tillNagu där de möttes av en läkare ochambulanser. De överlevande fördes tillen vårdcentral och därifrån fördes de tiosvårast skadade till sjukhus.

Under den tredje flygningen, frånkl.␣ 09.30 till 12.30, genomsökte OH-HVG 25 flottar, men endast omkomnapåträffades.

Efter byte av besättning och servicepå helikoptern transporterade OH-HVGrepresentanter för massmedia till olycks-platsen och till Utö och sedan tillbaka tillÅbo.

Under den fjärde flygningen, frånkl.␣ 16.00 till 19.15, bärgades döda frånflottar och från vattnet. Därefter flög OH-HVG tillbaka till Hangö. På returresanfrån Hangö till Åbo, mellan kl.␣ 19.50 och21.00, tog OH-HVG vägen över olycks-

platsen för att söka.Under de två följande dagarna var

OH-HVG engagerad i sökande efter ochbärgning av döda. I åtskilliga statistiskauppgifter som publicerats efter olyckanhar antalet överlevande som räddats avOH-HVG angetts till 37 personer. Dettaantal har också rapporterats av besätt-ningen. I själva verket räddade helikop-tern 44 personer. Detta har kontrolleratsmot fartygens loggböcker och vid upp-samlingsplatsen i Nagu.

Q 97 (Super Puma)

Den svenska beredskapshelikoptern Q␣ 97lyfte från Visby kl.␣ 02.50 och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 03.50. OSC anmodadehelikoptern att bärga så många som möj-ligt från vattnet.

På sin första flygning räddade Q␣ 97sex överlevande från kölarna på två upp-ochnedvända livbåtar. Enligt OSC:s an-visningar flög Q␣ 97 dem till Utö därhelikoptern landade kl.␣ 05.00. Underuppehållet ringde besättningen till ARCCArlanda, gav information om läget påolycksplatsen och anhöll om att få såmånga helikoptrar som möjligt.

Efter tankning återvände Q␣ 97kl.␣ 05.40 till olycksplatsen och räddadenio överlevande, fem från en flotte ochfyra från vattnet. De var i mycket dåligkondition. Flygföraren beslöt att ta demdirekt till Hangö på fastlandet. Q␣ 97 lan-dade på en idrottsplats i Hangö kl.␣ 07.35och några personer ur lokalbefolkningenkallade snabbt ambulanser till platsen.Besättningen tillråddes att flyga till sjöbe-vakningens flygfält i Hangö där de kundefylla på bränsle.

Q␣ 97 lyfte från Hangö kl.␣ 08.10 föratt gå mot olycksplatsen och återvändetill Hangö kl.␣ 10.50. Efter tankning åter-gick Q␣ 97 till sin bas och avslutade upp-draget kl.␣ 16.15.

Y 65 (Boeing Kawasaki)

Den svenska beredskapshelikoptern Y␣ 65lyfte från Berga kl.␣ 03.20. Då personssö-karsystemet var avstängt den natten pågrund av funktionsfel fördröjdes larm-ningen av besättningen med tio minuter.När flygföraren hörde från Berga att ESTO-


.

NIA förmodligen hade sjunkit, beslöthan att flyga direkt till olycksplatsen utanatt, enligt rutinerna, hämta sjukvårds-personal från Huddinge sjukhus.

Vid ankomsten till olycksplatsenkl.␣ 04.00 iakttog Y␣ 65 ett stort antalflottar öster om SILJA EUROPA ochbörjade genomsöka dem. De två förstavar tomma. I det skedet avfyrades ennödraket framför helikoptern. Männis-kor i en flotte blinkade med lampor ochviftade. På grund av den grova sjön vardet svårt att fira ned en ytbärgare, menhelikoptern lyckades rädda en personfrån flotten.

När helikoptern började lyfta upp detvå återstående överlevande brast en avvajerns kardeler och sedan slutade vinsch-motorn att fungera. Då helikoptern sak-nade fästen för nödvinsch var det omöj-ligt att lyfta upp de överlevande och mantvingades lämna dem i flotten. Ytbärga-ren måste föras, hängande i änden av en30–40 m vajer, till SILJA EUROPAs däck.Y␣ 65 kontaktade Berga för att få en nyvinsch och förde den överlevande tillsjukhus i Stockholm där en sjuksköter-ska togs ombord för att delta i räddnings-arbetet. Därefter fortsatte Y␣ 65 till Bergaför att byta vinsch och vajer.

Efter att ha tagit ombord två ytbärgaresamt en reporter och en fotograf från ettsvenskt TV-bolag lyfte Y␣ 65 återigenkl.␣ 08.12 för att gå mot olycksplatsen.Under denna andra flygning genomsök-tes ett stort antal flottar och hundratalstomma flytvästar. Inga ytterligare överle-vande hittades. Åtskilliga döda observe-rades, och Y␣ 65 informerade de övrigahelikoptrarna. Tre döda bärgades ochflögs till Hangö dit Y␣ 65 anlände kl.␣ 11.37.Efter tankning återgick Y␣ 65 till Berga,där man landade kl.␣ 15.50.

Q 99 (Super Puma)

När beredskapshelikoptern Q␣ 99 i Ron-neby mottog larmet befann den sig redanpå ett annat sjöräddningsuppdrag straxsöder om Öland, där den räddade tvåöverlevande från en fiskebåt. Detta upp-drag avslutades kl.␣ 02.38. Q␣ 99 beordra-des att omedelbart gå mot olycksplatsen,landade i Visby kl.␣ 03.25 för tankning

och komplettering av utrustningen, lyftefrån Visby kl.␣ 03.55 och nådde olycks-platsen kl.␣ 04.40.

Under sin första flygning fällde Q␣ 99två av sina flottar så att de skulle kunnadriva in i området. Tre överlevande vin-schades upp från en flotte och ytterligaretvå lyftes upp från en annan flotte. Däref-ter måste Q␣ 99 avbryta arbetet då ytbär-garen var utmattad.

Q␣ 99 gick mot Utö, där man landadekl.␣ 05.47. Efter tankning från de sistabränslereserverna på Utö återvände Q␣ 99kl.␣ 06.51 till olycksplatsen och upptäck-te en flotte med fyra personer. Medanman vinschade upp den första överle-vande kom en väldig, ca 12 meter, högvåg som nästan välte flotten. När alla fyrahade lyfts upp, återvände helikoptern tillHangö på grund av de räddades dåligakondition.

Q␣ 99 genomförde ytterligare en flyg-ning mellan kl.␣ 08.31 och 11.25, menkunde inte finna några fler överlevandeeller döda. Efter tankning i Hangö åter-gick Q␣ 99 till sin bas och landade därkl.␣ 16.10.

OH-HVD (Agusta Bell 412)

OH-HVD stod i beredskap på sin bas iHelsingfors. Kl.␣ 02.18 anmodade MRCCÅbo MRCC Helsingfors att beordra utOH-HVD. Besättningen larmadeskl.␣ 02.25 i sina hem. De anlände kl.␣ 02.55till basen och anmälde sig till MRCCHelsingfors som svarade att MRCC Åboansvarade för räddningsinsatsen och attde skulle tilldelas sitt uppdrag så snartsom MRCC Åbo och MRCC Helsingforshade klarlagt situationen. Kl.␣ 03.20 rap-porterade MRCC Helsingfors att ESTO-NIA hade sjunkit och beordrade OH-HVD att lyfta. Helikoptern anlände tillolycksplatsen kl.␣ 05.32.

När OH-HVD anmälde sig till OSCvid ankomsten fick den i uppgift attbärga överlevande från flottarna och frånvattnet, där 20–30 flottar, 2–3 livbåtaroch många flytvästar kunde ses.

OH-HVD började genomsöka flott-arna. Fyra överlevande som hittats i dentredje flotten flögs till SILJA EUROPA.Därefter fortsatte OH-HVD att genomsö-

ka flottar och snart påträffades en svårtskadad i en av dem. Han fördes också tillSILJA EUROPA. De övriga i flotten vardöda.

OH-HVD fortsatte att kontrollera flot-tar i 20 minuter. FINNMERCHANT hadeobserverat överlevande i en flotte i närhe-ten och OH-HVD tillkallades. Två över-levande i god kondition hittades i flotten.De flögs till Hangö där helikoptern tan-kade.

OH-HVD återvände till olycksplat-sen kl.␣ 08.00 och fann i vattnet fem dödaiförda flytvästar.

Under dagen fortsatte OH-HVD attsöka, med avbrott endast för tankning,till kl.␣ 19.45. Följande dag fortsatte manmed flygningarna och bärgade nio dödafrån sjön.

Q 91 (Super Puma)

Q␣ 91 lyfte från Ronneby kl.␣ 03.45 ochnådde olycksplatsen kl.␣ 05.50.

I början av insatsen fällde Q␣ 91 tvåflottar och började genomsöka ett områ-de 7–8 km väster om de andra enheter-nas sökområden. Flera flottar med över-levande påträffades i början. Fem överle-vande från en flotte vinschades upp. Frånnästa flotte lyftes en överlevande uppmen försök att vinscha upp en andraperson misslyckades. Denne var i etttillstånd av panik och dränkte nästanytbärgaren, varför vinschningen måsteavbrytas. Q␣ 91 förde de överlevande tillUtö och fortsatte till Mariehamn då manfått veta att det inte fanns mer bränsle atttillgå på Utö.

Under flygningen fick föraren tvåspånvarningar (varning för metallspån ihuvudrotorväxeln). Q␣ 91 landade välbe-hållen i Mariehamn men måste lämnaräddningsarbetet på grund av haveriet.


Y␣ 64 lyfte från Berga kl.␣ 04.45, hämtadeen läkare och en sjuksköterska från Hud-dinge sjukhus och nådde olycksplatsenkl.␣ 05.52.

Besättningen lade märke till att mångaflottar genomsöktes mer än en gång pågrund av att det inte fanns någon marke-ring som visade att en flotte redan hade


.

genomsökts. Därför föreslog besättning-en per radio att ytbärgarna skulle skäraupp taken på genomsökta flottar.

Y␣ 64 började med att undsätta trepersoner; en i en flotte, en liggande ivattnet och bunden vid flotten samt enlivlös snärjd i flottens drivankare. Heli-koptern firade ned sin ytbärgare till per-sonen som låg i vattnet. Trots att vinschva-jern krånglade lyckades ytbärgaren fåupp honom. Nästa person att lyftas uppvar mannen i flotten. Han hade inte flyt-väst. Alldeles innan han nådde helikop-tern föll han i vattnet. Ytbärgaren hoppa-de efter och lyckades få tag i honom.Vinschen totalhavererade nu och mantillkallade en annan helikopter, Y␣ 74, föratt undsätta dem. Innan Y␣ 74 anlände,avled emellertid mannen.

Y␣ 64 förde den överlevande till Utö.Sjukvårdspersonalen ombord lämnadeskvar för att hjälpa den finska vårdperso-nalen. Y␣ 64 förde på personalens begäran20 överlevande från Utö till Åbo univer-sitetscentralsjukhus. Därefter fick Y␣ 64tillstånd av OSC att återgå till Berga för attreparera den havererade vinschen ochlandade där kl.␣ 15.30.


Y␣ 74 lyfte från Berga kl.␣ 05.46. Med enläkare och en sjuksköterska från Hud-dinge sjukhus anlände Y␣ 74 till olycks-platsen kl.␣ 06.42. Dagen hade redan grytt.I början av insatsen hittade Y␣ 74 en flottesom innehöll en död med huvudet undervattnet. Samtidigt fick helikoptern ettradiomeddelande att Y␣ 64 hade måst läm-na sin ytbärgare i vattnet och flög för attassistera Y␣ 64.

Y␣ 74 hade svårt att hitta Y␣ 64, efter-som OSC saknade exakt informationom varje enskild helikopters position.Ytbärgaren på Y␣ 64 höll fast i en dödsom vinschades upp till Y␣ 74 med hjälpav dess egen ytbärgare. När den dödehade bärgats föll Y␣ 74-ytbärgaren om-kring en meter och fick ett kraftigt ryckav selen mot underkroppen. Han kräv-de ändå att få bli nedfirad för att ta uppen död till. Denne var emellertid hårtsnärjd i tamparna på flotten och kundeinte lyftas upp.

Föraren beslöt då att avbryta bärg-ningen av den döde eftersom det fortfa-rande kunde finnas överlevande i vatt-net och i flottar. Slutligen firades enreservsele ner till Y␣ 64-ytbärgaren, somdärmed kunde lyftas upp till helikop-tern. Y␣ 74-ytbärgarens skador visade sigvara så allvarliga att han inte kundefortsätta. Arbetet övertogs av Y␣ 64-yt-bärgaren.

Kl.␣ 07.15 påträffade Y␣ 74 en flottemed tre överlevande som vinschades upptill helikoptern. Vid ett tillfälle måsteytbärgaren tas upp då vågorna hade slititav hans simfenor.

Kl.␣ 07.40 rapporterade Y␣ 69 att ock-så de hade tvingats lämna sin ytbärgare ivattnet på grund av vinschhaveri. Därtillled ytbärgaren av en hjärnskakning, dåhan hade slagit huvudet mot en livbåtsom låg uppochnedvänd i vattnet.

Y␣ 74 ingrep för att bistå Y␣ 69. En krokoch en sele släpptes ned till ytbärgarenoch han kunde med dem ta sig upp tillhelikoptern.

Tre överlevande hade klamrat sig fastvid kölen på en uppochnedvänd livbåt.Ytbärgaren från Y␣ 64 firades ned och allatre överlevande vinschades upp. Vid rädd-ningen av den siste av dessa tre slungadesytbärgaren av en kraftig våg mot livbåtenoch skadades. Eftersom Y␣ 74 nu hade treskadade ytbärgare, måste helikopternavbryta räddningsarbetet. Dessutom höllbränslet på att ta slut. De sex överlevan-de, de skadade ytbärgarna och den avlid-ne fördes till Huddinge sjukhus, dit heli-koptern anlände kl.␣ 09.30. Y␣ 74 återvän-de till Berga kl.␣ 09.40 för att byta besätt-ning.

Y␣ 74 lyfte åter från Berga kl.␣ 10.25med en ny mekaniker och två nya ytbär-gare. En ny läkare och en ny sjuksköter-ska togs ombord från Huddinge sjukhus.När helikoptern nådde fram till olycks-platsen bärgade den fyra av de fem dödasom fanns i en flotte. Den femte som intehade flytväst spolades överbord och för-svann i vågorna.

Y␣ 74 tilldelades därpå ett sökområdelängs olycksplatsens södra begränsning,men kunde inte observera något somhade samband med olyckan. Y␣ 74 flög till

Hangö för tankning. Under uppehållet iHangö fick helikoptern meddelande frånARCC Arlanda att den inte behövde fort-sätta sökandet. Helikoptern återvändetill Berga efter att ha mellanlandat på Utöför att lämna de avlidna. Den landade påBerga kl.␣ 16.57.


Y␣ 69 lyfte från Ronneby kl.␣ 04.30. Vidankomsten till olycksplatsen kl.␣ 06.45anmälde den sig till OSC och fick orderatt avvakta. Samtidigt observerades enflotte som dock visade sig vara tom.Omedelbart därefter siktades en upp-ochnedvänd livbåt med tre personer somhöll sig fast vid dess köl. När ytbärgarenfirades ned i vattnet kastades han av enkraftig våg mot båten och skadades ihuvudet. När helikoptern försökte lyftaupp honom krånglade vinschen. Y␣ 69tvingades be Y␣ 74 om hjälp. Y␣ 74 kundeta upp ytbärgaren och de tre överlevan-de.

Eftersom OSC inte kunde tillldeladen vinschlösa helikoptern ytterligarearbetsuppgifter, gick den till Mariehamn.

Under resten av tiden fungerade Y␣ 69som spanings- och transporthelikopterfrån Åbo. Den avslutade sitt uppdrag påeftermiddagen och landade på Bergakl.␣ 15.30.

Följande dag sökte Y␣ 69 på olycks-platsen med en besättning som överflyt-tats från Y␣ 72. Sex döda bärgades.


Beredskapshelikoptern Y␣ 68 lyfte frånSäve kl.␣ 03.45, landade på Berga för tank-ning kl.␣ 05.15 och nådde olycksplatsenkl.␣ 06.45.

Omedelbart efter ankomsten hittadeY␣ 68 en uppochnedvänd flotte med sexöverlevande och fem döda. De sex över-levande vinschades upp. Detta arbete varmycket svårt, eftersom flotten for uppoch ned på vågorna och vajern riskeradeatt ryckas av. De överlevande led svårt avnedkylning. Då inga flottar eller sim-mande personer kunde ses i vattnet där-omkring beslöt föraren att så fort sommöjligt flyga de överlevande dit där dekunde få läkarvård.


.

Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ovan), somlämnade området samtidigt, hade tek-niska problem och var på väg till Marie-hamn. För att kontrollera att Q␣ 91 säkertkom fram, beslöt Y␣ 68 att också flyga tillMariehamn. På vägen dit bad Y␣ 68 att sexambulanser skulle finnas klara för att tahand om de överlevande.

Efter tankning återvände Y␣ 68 tillolycksplatsen för att utföra en ny sök-ning. Under den flygningen fann manbara en avliden som flöt iförd en flytväst.När sökningen avslutats flögs denne tillNagu.

Efter tankning i Nagu lyfte Y␣ 68 för entredje flygning. Två döda bärgades urvattnet och fördes till Åbo. Efter tankningåtervände Y␣ 68 till Berga där man landa-de kl.␣ 16.40.

Följande dag gick Y␣ 68 med en nybesättning från Berga till Åbo. Den hadeuppdraget att tillsammans med en finskhelikopter flyga representanter för mass-media till olycksplatsen mellan kl.␣ 12.00och 19.00. Under flygningarna hade Y␣ 68order att spana över havet men ingaöverlevande eller döda hittades.

O 95 (Super Puma)

O␣ 95 startade från Söderhamn kl.␣ 04.10och landade på Berga kl.␣ 05.10 för läges-orientering och tankning. Kl.␣ 06.00 lyfteO␣ 95 och omedelbart efter ankomsten tillolycksplatsen kl.␣ 06.45 observerade manmånga flottar och flytvästar i vattnet.Kl.␣ 07.20 hade sex överlevande plockatsupp från två flottar. Därefter gick O␣ 95 tillUtö för att lämna de överlevande ochdärifrån till Åbo för tankning.

Under den andra flygningen, mellankl.␣ 09.25 och 12.10, var O␣ 95 tilldeladett sökområde längs olycksplatsens östraområde. Helikoptern genomsökte åtskil-liga flottar, men inga fler överlevandepåträffades. Tre döda vinschades upp tillhelikoptern och fördes till Hangö.

Under den tredje flygningen hittadeO␣ 95 inga fler döda. Helikoptern åter-gick till sin bas i Söderhamn kl.␣ 15.30 viaHangö och Berga.

OH-HVF (Super Puma)

OH-HVF befann sig på sin bas i Åbo, men

hade demonterats för periodisk tillsyn.När chefen för Åbo flygbevakningsgruppanlände till MRCC Åbo kl.␣ 03.45 lät haniordningställa helikoptern för insats.Kl.␣ 05.40 intygade besiktningsmannenatt helikoptern var luftvärdig.

OH-HVF lyfte kl.␣ 06.15 och nåddeolycksplatsen kl.␣ 06.45. Då den inte kun-de få radiokontakt med flygräddningsle-daren anropade den OH-HVG, som be-fann sig i området, och instruerades att taupp överlevande från flottarna. OH-HVFgenomsökte flera flottar men alla vartomma. Den bästa metoden visade sigvara att fira ned en ytbärgare på flottarnasläsida varifrån denne kunde simma tillflottarna. En död kvinna låg i en flotte.När man försökte placera henne i lyftse-len fick en stor våg flotten att kantra ochhon försvann.

I det skedet gick OH-HVF till Naguför tankning, landade där kl.␣ 09.35, lyfteigen kl.␣ 10.25, och var kl.␣ 10.45 åter påolycksplatsen.

OH-HVG informerade OH-HVF omen flotte med flera döda i. OH-HVF hit-tade en uppochnedvänd flotte med tolvdöda. Intill hade två flottar snärjts in ivarandras tampar och två döda var fast-gjorda vid dessa. OH-HVF hämtade uppåtta döda från den uppochnedvälta flot-ten. Vinschlinan befanns då vara sliten.OH-HVF meddelade OSC detta och flögtill Utö där man landade kl.␣ 12.00. PåUtö var bränslet slut. Dessutom var va-jern så hårt sliten att den måste bytas ut.OH-HVF lyfte från Utö kl.␣ 12.45 och flögmed en ny flygräddningsledare och enflygtrafikledare ombord till SILJA EU-ROPA. På vägen dit kontrollerades ytter-ligare en flotte av ytbärgaren och mångafler från luften. Från SILJA EUROPA åter-gick OH-HVF till basen och landade iÅbo kl.␣ 13.55.

En andra besättning startade frånÅbo kl.␣ 15.35 och gick mot olycksplat-sen med två polisutredare till Utö. OH-HVF sökte efter överlevande och döda ien och en halv timme på olycksplatsenmen inga fler påträffades. Helikopternlandade i Hangö kl.␣ 18.55. Senare sam-ma kväll förde OH-HVF sex personer,som hade deltagit i räddningsinsatsen,

från SILJA EUROPA till Åbo.Följande dag genomförde OH-HVF

ytterligare en flygning, under vilken denbärgade sju döda. Den genomförde ocksåandra transporter.

X 92 (Mi-8)

Tillsammans med det finska flygvapnetsövriga helikoptrar av typ Mi-8 utkom-menderades X␣ 92 kl.␣ 03.15. Den lyftefrån Utti kl. 04.38, tankade i Åbo ochnådde olycksplatsen kl. 06.50.

Vid sin ankomst tilldelades X␣ 92 ensöksektor av flygräddningsledaren ochfick till uppgift att genomsöka flottarnaefter överlevande. Ytbärgaren genom-sökte flera flottar men alla var tomma.Efter detta instruerades besättningen attgenomsökta flottar skulle markeras meden boj eller få taket uppskuret. Underden första flygningen påträffades ingaöverlevande men ett stort antal dödaiakttogs.

Vid slutet av den första flygningenhämtade X␣ 92 en överlevande på en bårfrån MARIELLA och förde honom tillHangö. Uppgiften att hämta ytterligareen överlevande från ISABELLA måsteövertas av X␣ 42, eftersom det skulle hatagit viss tid att få upp honom på däckoch bränslet höll på att ta slut för X␣ 92.

Efter uppehåll i Hangö återvände X␣ 92till olycksplatsen och bärgade åtta dödasom fördes till Utö. Efter tankning i Nagugenomfördes en tredje flygning men ingaytterligare överlevande eller döda påträf-fades.

Följande dag gjorde X␣ 92 en flygningöver olycksplatsen med journalister.

Den 30 september genomförde X␣ 92tre flygningar och bärgade fem döda frånsjön. Tre av dem saknade flytvästar. He-likoptern återvände till Utti kl.␣ 19.43.

X 42 (Mi-8)

X␣ 42 lyfte från Utti kl.␣ 04.45, tankade iÅbo och tog ombord sju man från Åbobrandkårs specialenhet (EKA) för tjänst-göring som ytbärgare. De kunde intesättas ombord på SILJA EUROPA på grundav att fartyget rullade så kraftigt att detskulle ha varit farligt att landa på heli-kopterdäcket. De stannade därför kvar


.

på helikoptern hela dagen som första-hjälpenpersonal.

Ett femtiotal flottar kunde ses i vatt-net. Genom att gå på låg höjd kundeflottarna inspekteras visuellt. En ytbär-gare firades ned för att kontrollera flot-tar med oskadat tak. Han genomsöktetio flottar men inga överlevande hitta-des.

Medan X␣ 42 genomsökte flottarna,rapporterade OH-HVG att man var tvung-en att avbryta räddningen från en flottepå grund av låg bränslenivå. X␣ 42 vin-schade upp tre överlevande från dennaflotte. Därpå flög helikoptern till ISA-BELLA för att hämta en överlevande påen bår. Denne flögs till Åbo tillsammansmed de andra överlevande.

Under den andra flygningen tog X␣ 42ombord tre EKA-män för tjänstgöringsom ytbärgare och vinschoperatörer.Under en sökning inom det av OSCangivna området bärgade X␣ 42 två dödafrån livbåtar.

Efter att ha transporterat tre dödafrån Hangö till Utö återvände X␣ 42 tillolycksplatsen och hämtade upp ytterli-gare fyra döda från vattnet. De fördes tillUtö och X␣ 42 återvände till Åbo kl.␣ 18.03.

Följande dag genomförde X␣ 42 fleraflygningar och bärgade sju döda frånsjön. Helikoptern återgick till basenkl.␣ 21.44.

X 62 (Mi-8)

X␣ 62 lyfte från Utti, mellanlandade i Åbooch nådde olycksplatsen kl.␣ 07.20. Denanmälde sig till SILJA EUROPA. Efter-som X␣ 62 inte hade med sig någon ytbär-gare tilldelades den enbart spaningsupp-gifter. Kl.␣ 07.35 beordrades X␣ 62 att fly-ga läkare från Åbo till Utö. På väg till Åboblev man också ombedd att transporterabrandmän från Åbo till Utö och CSS frånNagu till SILJA EUROPA.

X␣ 62 lyfte från Åbo kl.␣ 08.41 medfem läkare, sex brandmän/ytbärgare ochen flygtrafikledare ombord. CSS hämta-des i Nagu. Läkarna och brandmännenavlämnades på Utö. Flygningen fortsattetill SILJA EUROPA där det dock visadesig omöjligt att landa, eftersom fartygetsakterdäck höjde och sänkte sig ca 10

meter per gång. De personer som manhaft för avsikt att sätta ombord på fartygetmåste firas ned på däcket. Innan den sistekunde firas ned uppstod en farlig situa-tion när vindturbulens, som orsakats avfartygets form, nästan gjorde att X␣ 62slog emot helikopterdäcket. Den sistapersonen kunde firas ned först sedanfartyget hade vänts.

Efter detta började X␣ 62 söka efteröverlevande i vattnet och eventuellt olje-spill från ESTONIA. Man fann snart enmindre oljefläck. Framför SILJA EURO-PAs bog flöt 20–30 döda i flytvästar meninga överlevande kunde ses.

X␣ 62 återvände till Åbo för att fyllapå bränsle och var kl.␣ 12.44 åter påolycksplatsen. Två brandmän/ytbärgarefrån Helsingfors brandkår togs ombordpå Utö. På olycksplatsen började X␣ 62genomsöka flottar och en uppochned-vänd livbåt. En död togs upp från enflotte.

Under räddningsarbetet skadades enav de två ytbärgarna när kroken på vin-schen slet upp hans kläder och fastnadei hans höft. Arbetet avbröts och denskadade ytbärgaren måste flygas till Hangöför läkarvård. X␣ 62 anlände till Hangökl.␣ 15.28.

X␣ 62 genomförde ytterligare en flyg-ning, från kl.␣ 16.00 till 19.00, men ingafler överlevande eller döda hittades. Föl-jande dag genomförde X␣ 62 en sökningtill, men inte heller då påträffades någrafler överlevande eller döda.

U 280 (Sea King) ochU 277 (Sea King)

Efter tankning i Visby flög U␣ 280 ochU␣ 277 tillsammans och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 08.15.

OSC tilldelade dem ett sökområdeoch de arbetade tillsammans. Inga över-levande påträffades under flygningen. Idet skedet vidtogs inga åtgärder för attbärga döda från vattnet. Båda helikop-trarna flög till Hangö och därifrånkl.␣ 12.15 till Danmark.

OH-HVH (Agusta Bell 412)

En Agusta Bell 206-helikopter (OH-HRH)stod i beredskap i Rovaniemi. Med tanke

på uppdragets karaktär beslöt besättning-en att använda den större Agusta Bell412-helikoptern OH-HVH. En reservbe-sättning togs också ombord.

OH-HVH lyfte från Rovaniemikl.␣ 05.10 och anlände till olycksplatsenkl.␣ 10.15. Flygräddningsledaren tillde-lade den först uppgiften att genomsökaflottar, förutom att söka efter eventuellaöverlevande i vattnet. OH-HVH infor-merades också om hur genomsökta flot-tar skulle märkas. Ingen ytbärgare firadesned under flygningen, utan flottarna in-spekterades medan helikoptrarna hovra-de. OH-HVH återvände till Hangökl.␣ 12.45.

Kl.␣ 13.30 startade OH-HVH på nyttför att spana efter oljespill som kundeange vrakets läge. En ca 0,5 nautisk millång oljesträng hittades på platsen. OH-HVH anmodades kort därefter att förflyt-ta sig till ett ryskt lastfartyg där mantrodde att en person hade fallit över bord.Det blev dock snart uppenbart att det vartre döda från ESTONIA som flöt i vattnetnära fartyget. Eftersom det fanns två an-dra helikoptrar på platsen, fick OH-HVHtillstånd att fortsätta längre bort. Efter attha bärgat en död och genomsökt ytterli-gare två flottar gav sig OH-HVH av för attföra den döde till Utö. Därefter gick OH-HVH till Åbo för att byta besättning ochlandade där kl.␣ 16.00.

Den andra besättningen startade sinförsta flygning kl.␣ 16.30. Flygräddnings-ledaren beordrade dem att genomförasökningsflygningar. När man hade in-formerats om att ett fartyg hade upp-täckt tre döda i vattnet, gick OH-HVHtill platsen där två döda togs upp ihelikoptern och fördes till Utö. Däreftergick OH-HVH till Nagu för tankning,landade där kl.␣ 19.20 och lyfte igenkl.␣ 19.50. Under kvällen transportera-de OH-HVH också ett förstahjälpenar-betslag och förde en vid olyckan skadadperson från Hangö till sjukhus i Åbo.Detta sista uppdrag varade till kl.␣ 00.55följande morgon.

De två följande dagarna ägnades åtsökning och transporter. Den 30 septem-ber bärgade OH-HVH ytterligare en om-kommen från sjön.


.


Y 61 startade från Berga kl.␣ 10.30 ochhämtade två sjuksköterskor från Hud-dinge sjukhus. När Y␣ 61 nådde olycks-platsen kl.␣ 11.40 tilldelades den ett sök-område nordost om vrakets förmodadeplats. Ingenting annat än tomma flytväs-tar påträffades. Därefter beordrades Y␣ 61att genomsöka livbåtar och flottar. Flot-tarnas tak skars upp efter genomsök-ningen och andra besättningar informe-rades om de vidtagna åtgärderna. Varkenöverlevande eller döda hittades.

Y␣ 61 flög till Hangö för tankning ochkontroll av vinschen som luktade bränt.Efter landningen beordrades Y␣ 61 att åter-gå till Berga. På vägen dit mellanlandadeden i Åbo, där sju döda avlämnades6.Y␣ 61 landade på Berga kl.␣ 19.00.


Y␣ 75 hade fått uppdraget att transporteraen läkare och en psykolog från Karolin-ska sjukhuset i Stockholm till SILJASYMPHONY. Helikoptern lämnade Ber-ga kl. 13.00. Då fanns också två journa-lister ombord. På vägen dit underrätta-des man av ett ryskt lastfartyg om att tredöda låg i vattnet nära fartyget. Y␣ 75 komtill platsen kl.␣ 14.10 och fann de döda,varav två låg helt under vatten och enhade huvudet ovanför vattenytan. Densistnämnda bärgades. Därefter fördes lä-karen och psykologen till SILJASYMPHONY där de firades ned kl.␣ 15.00.

Y␣ 75 återvände till det ryska fartygetoch bärgade ytterligare en omkommen.Den tredje hade bärgats av Y␣ 68 medanY␣ 75 var på väg till SILJA SYMPHONY.Y␣ 75 förde de döda till Utö och återgicktill Berga kl.␣ 17.05.

X 82 (Mi-8)

På morgonen bemannade personalen påhelikopterbasen i Utti flera helikoptrarför räddningsinsatsen. X␣ 82 startadekl.␣ 12.26. Tre brandmän/ytbärgare frånHelsingfors brandkår togs ombord påUtö. X␣ 82 anlände till olycksplatsen

kl.␣ 15.25 och anmodades att genomsökade flottar som hade drivit längst bort.Inga överlevande eller döda påträffadesunder denna flygning.

O 98 (Super Puma)

O␣ 98 lyfte från Söderhamn kl.␣ 11.55. Påväg till olycksplatsen hämtade O␣ 98 enflygförare och två ytbärgare från Uppsala.Efter tankning i Hangö gick O␣ 98 tillolycksplatsen kl.␣ 15.05 och återvändetill Hangö kl.␣ 18.40. Inga överlevandeeller döda påträffades under denna flyg-ning.

O␣ 98 stannade i Åbo över natten.Följande dag flög man till Hangö ochgenomförde ytterligare en flygning mel-lan kl.␣ 09.25 och 13.15 utan att hittaöverlevande eller döda. O␣ 98 återgick kl14.00 till Söderhamn.


Y␣ 72 utförde en sökning med start frånBerga kl. ␣ 15.00 och återkomst ditkl.␣ 19.40. Förutom besättningen befannsig två journalister ombord under flyg-ningen. Endast tomma flottar och flyt-västar påträffades i den av OSC angivnasöksektorn.

Nästa dag bytte besättningen till Y␣ 69.Y␣ 72 bemannades av en ny besättningoch lyfte från Berga kl.␣ 09.19 med ettläkarlag från Huddinge sjukhus. Y␣ 72gick till Åbo, där besättningen och vård-personalen fick en lägesorientering, ochlyfte kl.␣ 13.07 mot olycksplatsen.

Y␣ 72 började genomsöka sin tilldela-de sektor kl.␣ 13.50. Efter att ha bärgat tredöda märkte besättningen att döda ochvrakspillror drev omkring i ett tämligenbegränsat område. Ytterligare två dödabärgades från vattnet. Kl.␣ 16.40 flög he-likoptern till Utö för att lämna de döda.Besättningen kom överens med gränsbe-vakningsfartyget TURSAS, som leddeinsatsen, att Y␣ 69 skulle överta Y␣ 72:ssöksektor. Y␣ 72 lämnade områdetkl.␣ 19.50.


Y␣ 76 gick från sin bas i Säve via Berga,varifrån den lyfte kl.␣ 16.00 för att gå tillolycksplatsen. Två journalister var med

ombord. Y␣ 76 tilldelades ett sökområdesöder om det centrala olycksområdet.Den återvände till Berga kl.␣ 20.25. Underflygningen påträffades inga överlevandeeller döda.

ES-XAC (Mi-2) och ES-XAB (Mi-2)

På olycksdagen genomfördes en sök-ningsflygning längs Estlands norra kustav ES-XAC, en helikopter av typ Mi-2tillhörig det estniska företaget AeroCo.Flygningarna fortsattes de följande da-garna med en annan helikopter, ES-XAB,som tillhörde samma företag.

RA 22511 (Mi-8)

En rysk civil helikopter, RA 22511, avtyp Mi-8 anlände till olycksområdet sentpå olycksdagens eftermiddag. Senare påkvällen landade den i Åbo.

RA 22511 var utrustad för sjörädd-ning men besättningen hade inte riktigräddningsklädsel. Följande eftermiddagerhöll RA 22511 ett sökuppdrag, varefterden återvände till sin bas.

7.5.6Insatser med flygplan

OH-PRB (Piper Navajo)

Besättningen på det finska gränsbevak-ningsplanet Navajo OH-PRB i Åbo lar-mades kl.␣ 04.45. Planet lyfte kl.␣ 05.47och anlände till olycksplatsen kl.␣ 06.13.Det flög ovanför helikoptrarna, spanadeefter flottar och informerade helikoptraroch fartyg om var dessa befann sig. Dåradioförbindelserna inte fungerade or-dentligt fungerade OH-PRB som en relä-station mellan fartygen, MRCC och heli-koptrarna. Det återvände till Åbokl.␣ 10.25. Efter byte av besättning starta-de det igen kl.␣ 11.15 för att flyga tillolycksplatsen med samma uppgifter somförut. Det återvände till Åbo kl.␣ 15.35.En tredje flygning genomfördes mellankl.␣ 16.20 och 20.45.

Nästa morgon lyfte OH-PRB kl.␣ 06.10.Vid ankomsten begärde besättningen enlägesrapport så att helikoptrarna skullekunna orienteras på grundval av dennainformation. Flygplanet gjorde tre sök-ningsflygningar under dagen.

6 Av den engelska texten framgår inte att man av denfinska gränsbevakningen ombads transportera av-lidna från Hangö till Åbo sjukhus.


.

OH-PRB:s flygningar fortsatte framtill den 4 oktober.

SE-KVG (Casa)

På olycksnatten befann sig det svenskakustbevakningsflygplanet SE-KVG Casa212 i Åbo där det under föregående natthade deltagit i en gemensam finsk-svenskoljebekämpningsövning i närheten. Närledningscentralen för den svenska kust-bevakningen underrättades om olyckanlarmade den sina enheter i Finland.

När besättningen på SE-KVG larmatslämnade den omedelbart sitt hotell i Par-gas och for till Åbo.

SE-KVG var startklar kl.␣ 06.15. Dentilldelades uppgiften att tjänstgöra somspaningsflygplan och radiorelästation. Påolycksdagen genomförde den två flyg-ningar i området, från kl.␣ 06.30 till 09.30och från kl.␣ 11.25 till 14.45. Enligt OSC:sinstruktioner letade det efter flottar, liv-båtar och överlevande i flytvästar ochrapporterade till OSC.

Ytterligare ett svenskt kustbevak-ningsflygplan av typ Casa 212, SE-IVF,gick från sin bas på Sturup till Gotlandför att där avvakta eventuell insatsorder.Planet tilldelades dock ingen uppgift.

ES-PLW (L-410) och OH-AYH (AA-5)

Under olycksdagen och flera dagar efter-åt genomfördes flygspaning längs denestniska kusten av ES-PLW – ett flygplanav typ L-410 tillhörigt den estniska sta-ten. Med början den 29 september deltogäven OH-AYH – ett plan av typ AA-5 somleasats av AeroCo i dessa flygningar.

7.5.7Transport av räddade till

säkerhet.

Den första helikopter som nådde olycks-platsen hade instruktioner att föra deöverlevande som man påträffade till när-maste passagerarfärja och kl.␣ 02.22 be-ordrade MRCC Åbo fartygen att iord-ningställa sina helikopterlandningsplat-ser. Det var dock bara två helikoptrar,Super Puma OH-HVG och Agusta Bell412 OH-HVD, som kunde landa på fär-jorna.

Kustbefästningsön Utö, den ö somlåg närmast olycksplatsen, blev den vik-tigaste uppsamlingsplatsen för de rädda-de. Helikoptrarna förde sammanlagt 24överlevande till befästningen för vidare-transport till sjukhusvård.

Tabell 7.8 visar fördelning av de över-levande på olika sjukhus.

7.6Det mänskliga utfallet

7.6.1Fakta om omkomna och

överlevande

Baserat på de senaste passagerar- ochbesättningslistorna, daterade den 4 janu-ari 1996, antas 989 personer från 17länder ha befunnit sig ombord. Tabeller-na 7.9–7.13 innehåller statistiska upp-gifter om passagerare, besättning, överle-vande, identifierade döda och saknadepersoner.

Jämfört med 111 (22 %) av männenräddades endast 26 (5 %) av kvinnorna.Flertalet räddade var mellan 15 och 44 år.Av de över 65 år räddades endast 3 % avmännen och inga kvinnor.

7.6.2Obduktionsresultat

Den estniska polisen begärde hjälp frånden finska polisen för att kartlägga döds-orsak och för att identifiera offren. Sedande svenska myndigheterna hade godtagitdetta förfarande inleddes identifierings-arbetet officiellt.

Alla offer som påträffades under deförsta dagarna efter olyckan obducera-des. Samtliga obduktioner, utom en somgenomfördes i Stockholm, skedde på in-stitutionen för rättsmedicin vid Helsing-fors universitet som hade de bästa resur-serna i Finland för detta arbete.

I alla drunkningsfall ansågs nedkyl-ning som en bidragande dödsorsak. Avoffren var 25 nakna eller nästan nakna,18 hade mycket otillräcklig klädsel och40 otillräcklig klädsel för rådande väder-förhållandena. Endast 10 av dödsoffrenhade extra kläder.

Frakturer och/eller skador på inreorgan konstaterades i 28 fall. Alla dödahade fått mer eller mindre omfattandeytliga skrubbsår, krossår osv.

Alkohol och/eller läkemedel speladeinte någon avgörande roll. Endast tredöda hade mer än 0,5 promille alkohol iblodet. Inga vanliga narkotiska medelpåträffades.

Tabell 7.8 Överlevande som förtstill sjukhus

Sjukhus Antal

Helsingfors universitetscentralsjukhus (HYKS) 20Kirurgiska sjukhuset, Helsingfors 1Maria sjukhus, Helsingfors 16Västra Nylands kretssjukhus, Ekenäs 4Hangö hälsocentral 8Pargas hälsocentral 4Åbo universitetscentralsjukhus (TYKS) 38Ålands centralsjukhus 8Huddinge sjukhus 8Södersjukhuset (SÖS) 31

Totalt antal räddade 1381

Överlevande 137

1 En person avled på Huddinge sjukhus.


.

Tabell 7.9 Överlevande, identifierade döda och saknade personer.

Passagerare Besättning Alla ombordMän Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt

Överlevande 80 14 94 31 12 43 111 26 1371)

Identifierade 35 23 58 18 19 37 53 42 952)

dödaSaknade 303 348 651 37 69 106 340 417 7573)

Totalt 418 385 803 86 100 186 504 485 989

1 138 räddade, en avled senare.2 92 inom de allra första dagarna, två hittades senare, en räddad avled.3 759 inom de allra första dagarna, två hittades senare.

Tabell 7.10 Ombordvarandes nationalitet

Land Totalt Räddade Saknade Identifierade döda

Danmark 6 1 5Estland 347 631 237 47Finland 13 3 9 1Frankrike 1 1Kanada 1 1Lettland 23 6 13 4Litauen 4 1 3Marocko 2 2Nederländerna 2 1 1Nigeria 1 1Norge 9 3 6Ryssland 15 4 10 1Storbritannien 2 1 1Sverige 552 51 461 402

Tyskland 8 3 4 1Ukraina 2 1 1Vitryssland 1 1

Totalt 989 1381 757 94% 100 14 77 9

1 En av de räddade avled senare på sjukhus.2 En saknad påträffades den 17/10 1994 och en annan den 11/5 1996.

Tabell 7.11 Ombordvarandes ålder

Ålder Män % Kvinnor % Totalt %

<15 9 2 6 1 15 215–19 20 4 20 4 40 420–24 60 12 40 8 100 1025–34 85 17 77 16 162 1635–44 98 19 85 18 183 1845–54 82 16 106 22 188 1955–64 61 12 73 15 134 1465–74 76 15 69 14 145 15>75 13 3 9 2 22 2

Totalt 504 100 485 100 989 100


.

Tabell 7.12 De överlevandes fördelning på åldersgrupp och procentuellandel överlevande i varje åldersgrupp.

Ålder Män % Kvinnor % Totalt %

<15 1 11 0 1 715–19 7 35 2 10 9 2320–24 26 43 4 10 30 3025–34 25 29 10 13 35 2235–44 30 31 6 7 36 2045–54 16 20 3 3 19 1055–64 4 7 1 1 5 465–74 2 3 0 2 1>75 0 0 0

Totalt 111 22 26 5 137 14

Tabell 7.13 Dödsorsak.

Underliggande orsak Män Kvinnor Totalt

Drunkning 35 34 69Bidragande faktor:

Nedkylning 35 34 69Skador 6 8 14Hjärtsjukdom 2 – 2

Nedkylning 16 6 22Bidragande faktor:

Hjärtsjukdom 2 – 2Skador 1 1 2Bidragande faktor:

Nedkylning 1 – 1

Totalt 52 41 93

Anm: Två senare funna kvinnor ej inräknade.


.

KAPITEL 8

Konstaterandenefter olyckan

8.1Vrakets lokalisering

Arbetet med att lokalisera ESTONIAsvrak började den 29 september 1994,dagen efter olyckan. Det utfördes av dethydrografiska undersökningsfartygetSUUNTA som opereras av den finskasjöfartsstyrelsen. Vid sökningen använ-des en side-scan sonar och ett ekolods-system.

Arbetet försvårades av hårt väder.Vraket hittades den 30 september, posi-tionen fastställdes och platsen markera-des med en boj.

Vrakets position är N59°22,9',O21°41'. Det ligger på havsbottnen medca 120° styrbords slagsida och med stä-ven mot öster. Fartyget vilar på ett skiktav mjuk lera på ett vattendjup av 85 mvid fören och 74 m vid aktern. Lerskik-tets tjocklek varierar från 5 m, ungefärmidskepps, till ca 15 m vid aktern och 25m vid bogen. Under den mjuka leranbestår havsbottnen av fast moränlera.Fartyget har troligen kontakt med mo-ränleran midskepps. Vrakets högsta punktär vid aktern, på ett djup av 58 m.

Sonarbilderna indikerar också att detfanns vrakdelar inom ett område 100 till350 m väster om vraket.

8.2ROV-undersökningar

Vid sitt första sammanträde den 29 sep-tember 1994 beslöt kommissionen attvraket skulle undersökas med hjälp av enfjärrmanövrerad undervattensrobot (Re-motely Operated Vehicle, ROV) för attman skulle bilda sig en uppfattning omdess allmänna skick och ta reda på ombogvisiret hade lösgjorts. Detta arbeteutfördes av den finska gränsbevakning-ens sjöbevakningssektion i Skärgårdsha-vet. Det finska miljöministeriets oljebe-kämpningsfartyg HALLI användes sombasfartyg.

Videofilmningar gjordes den 2 okto-ber efter viss försening på grund av hårtväder.

Vid sitt sammanträde i Åbo den 3–4

oktober beslöt kommissionen att ytterli-gare videofilmningar skulle göras medROV för att man skulle få en mer detalje-rad bild av skadorna i bogvisirs- ochrampområdet. Dessa filmupptagningargjordes från det finska gränsbevaknings-fartyget TURSAS den 9–10 oktober.

8.3Bärgning av visiret

Vid sammanträdet i Åbo den 3–4 okto-ber beslöt kommissionen också att ettförsök skulle göras att lokalisera bogvi-siret. Sökningen genomfördes av TUR-SAS, utrustad med en side-scan sonaroch ett lågfrekvens-ekolod. Det estniskakustbevakningsfartyget EVA-200, utrus-tat med en side-scan sonar, deltog isökningen.

Visiret påträffades den 18 oktober påN59°23,0', O21°39,2', omkring en nau-tisk mil väster om vraket. ROV-video-upptagningar bekräftade att det var detsökta visiret.

Kommissionen beslöt att bogvisiretskulle bärgas och föras i land för attundersökas i detalj. Bärgningen skeddeden 12–19 november. Den svenska ma-rinens minsvepare FURUSUND och denfinska sjöfartsstyrelsens isbrytare NORD-ICA deltog i arbetet.

Bogvisiret bärgades den 18 novem-ber. Det fördes i land till Hangö i Finland.

8.4Dykarinsats

Den svenska regeringen beställde en dy-karundersökning av vraket för att fast-ställa i vilket skick fartygets inre befannsig och om det var möjligt att lyfta upphela vraket eller bärga enskilda offer. Ettprivat dykningsföretag fick svenska Sjö-fartsverkets uppdrag att utföra detta ar-bete. Samma företag fick också uppdra-get att för kommissionens räkning göraen undersökning av bryggan och områ-det kring bogen. Dykarnas undersök-ning kompletterades med ROV-filmningav vissa områden. Undersökningen ge-nomfördes den 2–5 december 1994.


.

Figur 8.1 Översikt över skadorna i bogområdet med hänvisningar till andra illustrationer.

BrustetgångjärnstyrbordSlagmärken

Brustet gångjärn babordSlagmärken (8.16)

Vridna ochbräckta delar

Uppslitet

Inslaget hål

Skrapmärken

Utslitetsidolåsörai sin försänkning(8.18)

Skador

Djupa hack(8.12)

Brustet

Brustna bottenlåsöron(8.13, 8.14)

SlagskadorSkadadgummitätning(8.3)

Uppslitet (8.2)

Skador

Skrapmärken

Utslitetsidolåsöra i sinförsänkning(8.17)

Skador

Rampens yttrebabordsgångjärn brustet(8.11)

Stoppvajrarlösgjorda

Rampensmanövercylindrarbrustna

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dykarnas observationer och ROV-undersökningarna dokumenterades påvideofilmer och i skriftliga rapporter. Vissadelar från visirinfästningarna hämtadesupp från vraket för undersökning. Deföljande avsnitten innehåller detaljeraderedovisningar av de fynd som gjorts påolika områden.

Nedanstående objekt avlägsnades ochtogs upp till ytan:• En stålhylsa till däcksgångjärnsbuss-

ning, mest sannolikt den inre på styr-bordssidan.

• Alla tre fästöronen för bottenlåsan-ordningen.

• Låsbulten för bottenlåset.• Ett brustet gångjärnsöra från ramp-

ens inre gångjärn på babordssidan.• Två distansringar av stål från det brust-

na rampgångjärnet.• En förvaringslåda för flytande nödra-

diosändare (EPIRB).• En GPS-mottagare.• En bärbar livbåtsradio.• En skeppsklocka.

8.5Skador på vraket

I den allmänna beskrivningen här ges ensummarisk redogörelse för skadorna påvisir- och rampinfästningarna. Dessa be-handlas mer i detalj under punkt 8.6.

8.5.1.Vrakets allmänna skick

Ingen annan yttre skada observerades påvraket än den på visiret och i områdetkring främre rampen. Fönsterpaneler varemellertid utpressade på flera ställen påinredningsdäcken och dörrar saknades iakterskotten på däck 5 och 7. En dörr ifrontskottet på däck 5 var öppen.

8.5.2Yttre skador på skrovet

Dykar- och ROV-undersökningarna avvrakets bogparti påvisade vissa skador påinstallationerna i området kring bogen,se figur 8.1.


.

Figur 8.2 Skadat däck och frontskott framför öppningen förvisirmanövreringscylindern på babordssidan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.3 Avsliten gummitätning på förpiksdäckets styrbordssida.

Föröver

➔

➔Babo

rd

Däckskant

Gummi-tätning

Däcksbeslagen för visirets gångjärnvar oskadade, med undantag för slag-märken på deras framsidor. Visirets par-keringsfäste var oskadat.

Däcket var uppslitet från öppning-

arna för visirets manövercylindrar ochföröver. Öppningarna fortsatte ett styckenedför frontskottet. Däcksskadorna varomfattande med ojämna brottytor, med-an öppningen på babordssidan hade täm-

ligen skarpskurna konturer (figur 8.2).Sidolåsöronen satt kvar i sina för-

sänkningar och var i ingrepp med låsbul-tarna.

Bottenlåsbultens hylsa liksom stöd-bussningen var bortsliten.

Fästkonsolen för låsbultens sensorerföreföll vara oskadad. Sensorerna fannsinte på fästkonsolen men magneten varfortfarande fastgjord vid konsolen på lås-bulten.

Diverse skador på frontskottet påträf-fades, särskilt på dess nedre del.

Det fanns olika skador på gummität-ningarna och deras plattjärnsstöd påfrontskottet och – i omfattande grad – påförpiksdäcket (figur 8.3).

Slagskador noterades på bordlägg-ningskanterna runt förpiksdäcket och påisförstärkningen på bulbstäven. Diverseskrapmärken noterades på bulbstäven.

8.5.3Skador på visiret

Figur 8.4 visar en översikt över skadornapå visiret.

Visirets bordläggningsplåt hade enomfattande intryckningsskada på sinfront, något styrbord om centerlinjen(figur 8.5). Denna utgjorde fortsättning-en av en djup intryckning och kraftigaskrapmärken längs stävskenan från visi-rets botten. Den djupa intryckningsska-dan fortsatte med skrapmärken längs endel av visirets styrbordssida. Skadan inne-höll omfattande färgmärken från farty-gets blå bottenfärg.

Den massiva stävskenan var vikt inåtoch hade sprickor på flera ställen. Stäv-skenan hade lösgjorts från bordläggnings-plåten genom att svetsfogarna hadespruckit.

Visirets botten var kraftigt slagen ochdeformerad (figur 8.6). Den var pressaduppåt i varierande grad upp till ca 0,5 mjämfört med sin ursprungliga form.

Visirets inre lodräta skott hade in-tryckningar och skrapmärken på babords-sidan (figur 8.7).

Den översta tvärbalken i visiret hadekraftiga slagmärken (figur 8.7). Övrigatvärbalkar hade mindre märken.


.

Figur 8.4 Översikt över skadorna på visiret med hänvisningar till andra illustrationer.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.5 Skador på visirets front. Figur 8.6 Skador på visirets bottenkonstruktion.

Visirets styrbordsgångjärn(8.23 och 8.24)

Öron för manövercylindern(8.9)

Rampinneslutning(8.7)

Visirets babordsgångjärn(8.21 och 8.22)

Inre skott(8.7)

Tvärbalk(8.7)

Försänkningför styrkonan(8.8)

Visirets botten(8.6)

Visiröra(8.10)

Manuella låsets fästöron(8.20)

Sidolåsöra(8.20)

Försänkning för styrkonan(8.20)

Relingsplåt

Babords manövercylinder(8.25 och 8.26)

Visiretsdäckskant

Styrbordsmanövercylinder

Sidolåsöra(8.19)


.

Figur 8.7 Slagmärken påbabordssidans inre skott, den

översta tvärbalken och rampensinneslutning på visirdäcket.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.8 Skador på försänkningenför babordssidans styrkona.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.10 Visirörat för bottenlåset.

Figur 8.9 Skrapmärken på styrbordssidan av fästöronen till babordsmanövercylinder.


.

Figur 8.11 Det brustna yttre gångjärnet på rampens babordssida,omgivet av trasor.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.12 Intryckningar på en balk på rampens undersida.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Trasor

Gångjärn

Visirets akterskott hade olika skador.I synnerhet hade försänkningen för ba-bords styrkona slitits helt upp i områdetunder försänkningen (figur 8.8). Vidarenoterades diverse slagmärken som här-rörde från hårda sammanstötningar mel-lan visiret och skrovet i samband med enviss förskjutning av visiret mot styrbordoch uppåt.

Båda sidolåsöronen hade slitits ut urvisirets skott och lämnat rektangulära håli skottplåten.

Gångjärnsbussningarna i gångjärns-balkarnas ändar hade lossnat från balkar-nas sidoplåtar.

Gångjärnsbalkarnas bottenplåtarhade stöt- och intryckningsmärken runtfästöronen för visirets manövercylindrar.Öronen för manövercylindrarna hadeskrapmärken på sina styrbordssidor (fi-gur 8.9).

Visirörat för bottenlåset var sträcktoch förskjutet åt styrbord, och infäst-ningen hade spruckit på babordssidan(figur 8.10)

Rampinneslutningen på visirdäckethade intryckningsskador på babords in-sida av dess aktra skott med böjda ochslagna bulbprofiler (figur 8.7).

Gångjärnsarmarnas aktra kanter ochvisirets däcksplåt hade kraftiga slagmär-ken.

Visirets relingsplåt längst akterut påstyrbordsidan ovanför däck 4 var utåt-vikt.

Manövercylindrarna, som lyfter visi-ret, hade slitits ur skrovet och hängdefortfarande kvar på visirets gångjärnsar-mar.

8.5.4Skador på rampen

Lastrampen vid bogen påträffades någotöppen, med ungefär en meters öppningupptill. Rampen inspekterades främst frånundersidan på grund av ovansidans be-gränsade åtkomlighet.

Babords två gångjärn vid rampensnedersta del var isärslitna (figur 8.11).Båda de hydrauliska manövercylindrar-na för rampen hade brustit i kolvstångs-ändarnas hål, dvs. vid fästpunkterna på


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.13 Brusten bottenlåsanordning.

➔Föröver

Bult

Kolvstång

Figur 8.14 Brustna öron för bottenlåsanordningen, styrbords och imitten.

Öron

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

rampen. Manövercylindrarna befann sigi delvis utdragen position, som när ram-pen är delvis öppen. Vajrarna, som skallhindra rampen från att falla ned på för-

piksdäcket, hade lossnat från öronen pårampens båda sidor.

Olika djupa intryckningar påträffa-des på balkarna på undersidan av ram-

pen, särskilt mot den nedre änden (figur8.12).

Rampens babordsbalk var skadad påflera ställen, mest i den övre änden.

Öronen för indragarkrokarna var vrid-na. Själva krokarna kunde inte besiktigasnärmare.

De lådliknande fästena på rampenssidobalkar, som svarade mot bultarna pårampens sidolås, hade slitits upp, medundantag för det nedre på babords sida.Låsbultarna var i helt utskjutet läge, medundantag för den nedre på babordssidan,som bara var delvis utskjuten.

8.6Skador på visir- och

rampfästanordningarna

8.6.1Visirets bottenlås

Alla de tre fästöronen för bottenlåsanord-ningen hade brustit (figurerna 8.13 och8.14). Låsbulten (figur 8.15) satt fortfa-rande fast vid manövercylinderns kolv-stång som var krökt (figur 8.13). Rester-na av fästöronen och låsbulten togs bortfrån vraket under dykarinsatsen för när-mare undersökning.

Det noterades att svetsfogarna mellanöronen och bulthylsan respektive stöd-bussningen hade brustit delvis i självasträngen och delvis i smältningszonen.Öronplåten hade brustit i sina tunnastesektioner, huvudsakligen i en riktningframåt-uppåt. De två öronen för bulthyl-san var vridna mot babordssidan.

När låsbulten togs bort från manöver-cylinderns kolvstång, var cylindern i fulltutskjutet, dvs. låst, läge. Kolvstången varböjd uppåt, bort från förpiksdäcket. Hy-drauloljeslangarna var anslutna. Bultenkontrollerades med avseende på förslit-ning och deformering. Bulten var rak ochhade en diameter av ca 78 mm. Endast ensmärre diameteravvikelse uppmättes vidkontaktytan mellan bulten och visiretsöra. Ingen annan skada på bulten notera-des. Bottenlåsets visiröra satt kvar på sinplats men var krökt cirka tio grader motstyrbord och den intilliggande struktu-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.15 Låsbult för bottenlåsanordningen.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.16 Däcksbeslag för visirets gångjärn, babordssidan. En avskildgångjärnsbussning synlig nere på bilden.

1 Fel i den engelska texten där det står figur 8.20.Skall vara figur 8.16.

ren var deformerad och sprucken (figur8.10). Hålet i örat för låsbulten hade enursprunglig diameter på 85 mm, menefter olyckan hade hålet blivit ovalt meddimensioner i mitten på ca 83 x 95 mm.

Sedan visiret hade förts i land togs visir-örat bort.

De bärgade komponenterna har un-dersökts med avseende på material, egen-skaper vid brottytor och deformationer.

8.6.2Visirets sidolås

Visirets sidolåsöron förblev kvar på sinalåsbultar i försänkningarna i fartygetsfrontskott. Babordsörat hade roterat sålångt det kunde i försänkningen i enriktning som tydde på en initial uppå-triktad rörelse av infästningen. Styrbords-örats undersida stack ut från försänk-ningen (figur 8.18), med endast en min-dre rotation i samma riktning som ba-bordsörat. Dykarna uppskattade speletmellan bultar och hål i låsöronen till ca10 mm. Öronen till det manuella låset påstyrbordssidan hade slagit in ett hål ifrontskottet alldeles ovanför styrbordssidolås.

Sidolåsens öron hade avskiljts frånvisiret genom att visirplåten skjuvats avomkring infästningssvetsarna, vilket läm-nat rektangulära öppningar i skottplåten(figurerna 8.19 och 8.20). Skadorna iskottplåten tydde på att öronen hadeslitits av i nedåtgående riktning akter-över.

Längden på öronens underkant upp-skattades till ca 380 mm på grundval avlängden på de efterlämnade hålen i visi-ret. Öronens tjocklek bekräftades vara60 mm. Plåttjockleken på visirets akter-skott bekräftades vara 8 mm.

8.6.3Visirets gångjärnsarrangemang

Visirets gångjärnsbeslag på däcket be-fanns under ROV-observation och dy-karundersökningar vara intakta medundantag för slagmärken på sidoplåtar-na, huvudsakligen på deras övre delar,ovanför gångjärnens centrum (figur8.16). Gångjärnsaxlarna hade nästan heltfallit ut ur hylsorna och axlarnas styr-bordsändar vilade mot räcket på däcket.Bussningen på babordsgångjärnets styr-bordssida var fortfarande fästad vid ax-eln, vilket framgår av figur 8.16 1.

Alla fyra hylsorna till gångjärnsbuss-ningarna hade avskiljts från gångjärnsar-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.18 Baksidan avstyrbordssidans låsöra.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.19 Skada på grund avavskiljning av babords sidolåsöra.

Det manuella låsets öron.

Figur 8.20 Skada på visiretsakterskott på styrbordssidan nära

det avskilda sidolåsörat.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.17 Baksidan avbabordssidans låsöra.

marnas sidoöron. Brotten hade ägt rum ikälsvetsarna och örats kant som löperrunt den del av hylsan som vetter akter-ut. Svetsfogarna hade i allmänhet brustiti smältningszonerna vid antingen hylsaneller sidoöronen. Figurerna 8.21, 8.22,8.23 och 8.24 visar brustna öron tillgångjärnsbalkar på babords- och styr-bordssidan.

En bussningshylsa, med största san-nolikhet till den inre bussningen på styr-bordssidan, bärgades av dykarna och hardetaljundersökts. Gångjärnsbalkarnassidoöron har också tagits bort från visiretoch detaljundersökts.

8.6.4Visirets manöversystem

Manöversystemet för att lyfta visiret ha-vererade genom att den nedre fästplatt-formen till babords manövercylinderbrast och genom att styrbords manöver-cylinder sträcktes ut helt, varefter fäst-plattformen drogs ut ur skrovet.

Babords manövercylinder hittadesstängd, men visade tecken på att hasträckts ut med ca 0,4 m – att döma avskrapmärken på kolvstången (figur 8.25)som hade förblivit rak. Den nedre fäst-plattformen utgjorde en förstärkt sek-tion av däck 3, omgiven av vertikala,längsgående och tvärgående förstyvning-ar. Två bulbförstyvningar var monteradenedanför plattformen som en del av däck-ets struktur. En av dessa bulbförstyv-ningar visade att en tidigare spricka hadereparerats nära dess infästning till detvertikala skottet. Plattformen – med enstorlek av ca 600 x 450 mm – drogs ut urskrovet genom skjuvning av plåten ochsvetsbrott (figur 8.26). Bulbförstyvning-arna avskiljdes från intilliggande skottpå grund av svetsbrott. Den gamla repa-rationen hade inte brustit. Brottytornavisar tecken på gamla sprickor längs enavsevärd del av deras längd.

Styrbords manövercylinder havere-rade först genom att hydrauloljetätning-arna runt kolvstången brast, varigenomstången kunde sträckas ut helt. Kolv-stången böjdes i framåtgående riktningmed ca 30 grader. Den nedre fästplattfor-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.22 Brustet babordsöra tillvisirgångjärn på babordssidan.

Figur 8.21 Brustnavisirgångjärnsöron på

babordssidan.

Figur 8.23 Brustet babordsöra tillvisirgångjärn på styrbordssidan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.24 Brustet styrbordsöratill gångjärn på styrbordssidan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

men drogs slutligen ut ur skrovet pågrund av skjuvbrott i plåten och brist-ningar i svetsfogarna. En bit av det förli-ga skottet vid fästplattformen drogs ut urskrovet tillsammans med plattformen.

Fästöronen till visirets däcksbalkaruppvisade hack och repor på förkant ochstyrbordssidans ytor (figur 8.9). Tätnings-anordningen runt omkring öppningarnai däcket för manövercylindrarna, bestå-ende av gummitätningar med plattjärns-stöd, var sammanpressad över störredelen av ytan, och en del färgmärkenvisade att gångjärnsarmarna hade varit ikontakt med däcksplåten.

8.6.5Rampens fäst- och

låsanordningar

Babordssidans två gångjärn på rampensunderdel hade brustit på grund av drag-brott i de på rampen monterade öronen.

Fästena till tapparna för de övre in-dragarkrokarna var kraftigt vridna. In-dragarkrokarna kunde inte besiktigas idetalj, men bekräftades vara i låst läge.De hydrauliska manövercylindrarna vari utsträckt (låst) läge.

Tre av de fyra låsbultarna på rampsi-dorna var i utskjutet läge och de lådlik-nande anslutningarna på rampens sido-balkar hade slitits upp. Babordssidansnedre låsbult var endast delvis utskjutenoch dess lådliknande anslutning var oska-dad.

8.6.6Övervakningsanordningar för

visir och ramp

Sensorerna av magnettyp för bottenlåsetfanns inte på plats på sin fästbricka,enligt bilder från ROV- och dykarund-ersökningarna. Elkablarna, som varitanslutna till systemet, och kabeländarnavar synliga i området. Fästbrickan före-föll vara intakt eller eventuellt någotbakåtböjd. Inga andra tecken på meka-nisk åverkan kunde iakttas på brickan.Bulthålen, med diametern 12 mm, för deursprungligen installerade mekaniskasensorerna var tomma. Det är inte helt


.

Figur 8.25 Skrapmärken påkolvstången till visirets

manövercylinder påbabordssidan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.26 Nedre änden av visiretsmanövercylinder på

babordssidan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

klart hur de magnetiska sensorerna hadevarit monterade på brickan.

Den magnet som var en del av indika-torsystemet för bottenlåsets läge var efterolyckan synlig på sin fästbricka i låsbul-ten. Enligt information som inhämtatsfrån den eltekniker som installerade demagnetiska sensorerna i mitten av 1980-talet var de av typ Siemens 3SE6.

Lägessensorerna för sidolåsöronenkunde inte inspekteras, men skadebil-den tyder på att låsanordningarna var ihelt stängt läge.

8.7Inredningens skick

Fartygets inredning hade fått omfattandeskador till följd av kantringen och pågrund av det snabba vatteninflödet närfartyget sjönk. Under dykarinsatsen in-spekterades dock bara en del av inred-ningsutrymmet.

All lös utrustning och diverse lösa

föremål hade glidit ned till de olika ut-rymmenas styrbordssida och samlats där.Takpaneler och andra delar av inred-ningen hade också lossnat och samlatslängs styrbordssidan. I den förliga hälf-ten av inredningsdäcken hade skottenoch taken blivit mindre skadade ochmånga hyttdörrar var fortfarande stäng-da.

Bildäcket undersöktes inte på grundav riskerna för dykarna som arbetade iområdet. Man vet därför inte om surr-ningarna hade kunnat hålla lastbilarnapå plats.

8.8Observationer på brygganBryggan, som var på däck 9, undersök-tes av dykarna främst för att de skullesamla in instrument och annat materialför utredningen av olyckan samt för attbestämma instrumentens och reglagenslägen. Det var svårt att inspektera bryg-

gan på grund av den dåliga sikten, detstora vertikala djupet inne i den kantra-de bryggan och frånvaron av föremålsom dykarna kunde klättra på. Underdenna inspektion såg dykarna tre dödapersoner. En låg nära dörren till detöppna däcket och en i karthytten. Dentredje sågs på styrbords bryggvinge aven dykare som ramlade ned till brygg-vingen och stötte på den döde av entillfällighet.

En stor mängd utrustning hade fallitned till styrbords bryggvinge, som varkrossad mot havsbottnen. Bryggvingenkunde inte inspekteras på grund av dyoch anhopning av lösa föremål samt avsäkerhetsskäl.

På manöverpanelen på babords brygg-vinge var reglagespaken för babordsmo-torn i fullt backläge och reglaget för styr-bordsmotorn i 10–20% framåtläge. Mot-svarande indikatorer för propellerstig-ningen visade 100% framåt. På huvud-manöverpanelen var babordsmotornsreglagespak i ca 50% backläge och styr-bordsreglaget i 95% backläge, medanbåda stigningsindikatorerna visade mel-lan 50% och 55% fram. Enligt informa-tion från leverantören, KAMEWA AB,skulle samtliga indikatorer återgå till nollvid elavbrott, oberoende av den faktiskastigningen.

Navigationsdatorn – med loggfunk-tion som skulle kunna ge detaljinforma-tion om resans sista del – hittades inte. EnGPS-mottagare bärgades, men ingen in-formation kunde inhämtas från den. Ing-en annan information kunde inhämtasfrån navigationsutrustningen.

Radiostationens klocka i karthyttenvisade 23.35 UTC. En annan klockamonterad på bryggans akterkantskottvisade 02.12.

EPIRB-behållarna spårades på topp-bryggan och en bärgades. De var bådaöppna och tomma.

8.9Dödsoffer

Sammanlagt 852 människor miste livet iolyckan. Av dem dog en person på sjuk-


.

hus och 92 påträffades i vattnet och iflottar under räddningsinsatsen och deföljande dagarna. Inga offer påträffadespå havsbottnen runt vraket eller på vra-kets yttre delar under dykarundersök-ningarna. Två döda har senare hittats iFinska viken – en av dem i öppna havetoch en på Estlands kust. Fortfarandesaknas 757 personer.

Undersökningen av fartygets innan-döme omfattade endast en del av helautrymmet och var väsentligen begränsadtill allmänna utrymmen och hytter längsvrakets babordssida. Omkring 130 offer,däribland de på bryggan, observerades iolika utrymmen. Många offer på olikaställen hade flytvästarna på. De delar avfartyget som inspekterats av dykarna ochde platser där offer iakttagits visas i figur8.27.

På däck 8 undersöktes babordssi-dans hytter akterut, babords aktergångoch akterdelen av befälsmässen. Ingaoffer sågs men större delen av inred-ningen, däribland hytter och skiljeväg-gar, hade störtat samman vilket gjordesikten dålig.

På däck 7 inspekterades hytterna påbabordssidan i midskeppssektionen ge-nom fönstren. Sikten var begränsad pågrund av flytande föremål, men tolvoffer sågs i fyra hytter. Huvudtrappan,delar av styrbordsgången i midskepps-sektionen och aktertrappan inspektera-des inifrån. Huvudtrappans styrbords-sida var blockerad av lösa föremål, vil-ket omöjliggjorde inspektion, men manfann nedhängande tampar som var fast-gjorda på det öppna däck 7. Ett offerpåträffades i huvudtrappan. En styr-bordshytt inspekterades och befannstom. I aktertrappan hängde en livbåts-lejdare från däck 7 till däck 6.

På däck 6 inspekterades trappupp-gången längst förut på babordssidan, därmånga offer påträffades. Hela styrbords-sidan av denna trappa var full av lösaföremål. Sex offer hittades i babordssi-dans gång i den förliga sektionen och iden tvärgående gången. I sju hytter sominspekterades i detta område hittadesinga offer. Två offer påträffades i danssa-longen nära scenen och ytterligare nio i

Baltic Bar. Högar av lösa föremål omöjlig-gjorde inspektion av styrbordssidan. Ihuvudtrappan kunde inga offer ses, menmånga lösa föremål hade ansamlats påstyrbordssidan. Aktra trappan och denintilliggande sittsalongen inspekterades.I salongen hittades tre offer och ytterliga-re fem nära trappan. Fyra hytter inspek-terades från utsidan. De innehöll ingaoffer.

På däck 5 inspekterades trappan längstförut på babordssidan genom fönstrenoch den innehöll många offer även pådenna nivå. Motsvarande trappa på styr-bordssidan inspekterades också och be-fanns tom. Angränsande hytter och gångarvar också tomma. Alla utåt vettande hyt-ter på babordssidan i den förliga sektio-nen inspekterades genom fönstren. Ing-en av dessa föreföll innehålla några offer,även om sikten var dålig på grund avflytande föremål. I gången utanför dessahytter sågs dock åtta offer. Dykarna togsig även in i butiksområdet midskepps.Många varor hade hopats i högar eller flötomkring och tre offer sågs i det begränsa-de område som kunde inspekteras. Trap-pan och den intilliggande hallen akterutinspekterades också. Två offer hittades.Innertaket hade emellertid kollapsat pådetta däck vilket omöjliggjorde ytterliga-re besiktning. Cafeterian inspekteradesfrån fönstren akterut och från insidan ombabord där två offer sågs.

På däck 4 inspekterade dykarna ut-rymmena genom alla fönster på babords-sidan. Sikten var ibland dålig, men treoffer kunde ses inuti hytter och ett i NightClub. Två förut belägna hytter i dettaområde, en yttre och en inre, innehöll tvårespektive tre offer, och i gången fanns tretill. I huvudtrappan räknade dykarna 35offer, men dykarna har uppgett att detfaktiska antalet offer i detta område varmycket högre.

På däck 1 gick dykarna in i tio hytteri den längst förut belägna delen av hytt-avdelningen. Inga offer påträffades ochhytterna föreföll inte ha varit använda.Längre akterut sågs två offer i en gång ochi sex inspekterade hytter i detta områdesågs sammanlagt fyra offer i tre av hytter-na.

8.10Livräddningsutrustning

Efter olyckan drev livbåtar, flottar ochflytvästar från ESTONIA mot den estnis-ka kusten i ostsydostlig riktning och bär-gades av fartyg och av folk på stranden.

En livbåt iakttogs på vraket, fortfa-rande fast i sina dävertar. De övriga niolivbåtarna var lösgjorda och bärgadesfrån havet. Från en av dem hittades dockbara två små delar. Man-över-bord-båten(MOB-båten) hittades drivande utanförHangö på den finska kusten.

Av flottarna har 52 av de 63 påträffats.Två av dem var inte uppblåsta. En flottehittades av en rysk helikopter, 21 hitta-des på den estniska kusten, och restenbärgades av fartyg i området.

Tio flottar, som tillhörde fartyg somdeltog i söknings- och räddningsarbetet,hittades, liksom tre som hade sjösatts avsvenska räddningshelikoptrar. Även enrysktillverkad flotte, som använts för ut-bildning ombord på ESTONIA, bärga-des.

I allmänhet har det inte varit möjligtatt fastställa vilka flottar som använts avöverlevande eller döda från olyckan.

Tekniska experter från den finskapolisen har undersökt all bärgad livrädd-ningsutrustning och hittat en del skador.Särskilt vad gäller flottarna bör det påpe-kas att de observerade skadorna medstörsta sannolikhet vållades när utrust-ningen bärgades eller spolades i land.

8.11Nödradiosändarna (EPIRB)De flytande nödradiosändarna påträffa-des tillsammans med några flottar ochflytvästar den 2 oktober 1994 av tvåestniska fiskefartyg i närheten av Dirha-mi på Estlands nordkust. Sändarna varavstängda när de hittades.

Den 28 december 1994 testades nöd-radiosändarna av de finska experterna.De befanns vara i fullt funktionsdugligtskick när de kopplats på.

Den 24 januari 1995 aktiverades bådanödradiosändarna ombord på den est-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 8.27 Dykarnas observationer av dödsoffer.Grön färg markerar dykarnas rörelser och inspektioner av fartygets innanmäte, både utifrån genom fönster ochinifrån. Röda cirklar och ovaler visar ungefär var man observerade offer. Vita siffror anger antalet offer på varjeställe. Vita kryss anger ospecificerat antal offer, t.ex. där dörringångar var blockerade och därigenom hindrade

dykarna från att ta sig in.


.

Figur 8.27 (fortsättning)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

niska isbrytaren TARMO och de fungera-de utan uppehåll i fyra timmar. Enligtden ryska kontrollcentralen COSPAS –vars ansvarsområde inbegriper de estnis-ka farvattnen – sände nödradiosändarnaut signalen på normalt sätt under helatestperioden.

8.12Andra observationer

Propellerstigningen observerades varanästan i läge noll och rodren i dikt styr-bordsläge. Den enda vattentäta dörren pådäck 1 som dykarna kunde inspekteravar stängd.

Öglebultarna till de manuella visirlå-sen var i öppet läge enligt ROV-under-sökningen. Öronen till det manuella lå-set på visirets styrbordssida var kraftigtvridna på grund av slag mot fartygetsfrontskott.

Vissa avvikelser noterades mellan vi-sirets struktur såsom det såg ut efterbärgningen, och tillverkningsritningar-na, t.ex.:

På visirets bottenplåt saknades tvålängsgående plattjärn och tillhörandetvärskeppsbrickor. Inga tecken på att så-dana plattjärn hade installerats kundeses.

Det lägsta stråket till stävskensplåtenvar bara svetsat uppifrån (reparerat om-råde efter isskada).

En bricka på akterskottet på babords-sidan mellan stringer 2 och 3 hade byttsut, med defekter i den nya svetsfogen.

En bricka saknades där akterskottetmöter skrov- ock däcksbordläggningenpå babordssidan. Skärmärken tydde påatt den hade avlägsnats.

Nedre kanten på visirets bottenlåsöraavvek från formen på ritningen genomatt dess främre hörn avlägsnats med skär-brännare.

Däcksbeslagen till det installeradegångjärnsarrangemanget avvek avsevärtfrån tillverkningsritningen.

Efter olyckan har man fått veta att enstudent, som arbetade tillfälligt i ett un-derhållsarbetslag ombord, i augusti 1994hade observerat men inte rapporteratvissa sprickor i kälsvetsarna mellan gång-järnsbalkarnas sidoplåtar och gångjärns-bussningarna. Sprickorna fanns i dennedre delen av svetsfogarna på den sidasom vetter mot däcksbeslagen. En sprickaca 100 mm lång och en kortare sprickaiakttogs i styrbords gångjärnsöron. En ca60 mm lång spricka iakttogs i ett öra påbabordssidans gångjärn. Sprickorna fannsinom ett område som inte var synligt närvisiret var stängt.

Den finska polisen har tagit flera färg-prover från visirets insida. Stickprovsana-lyser med TLC (tunnskiktskromatografi)och LC (vätskekromatografi) röjde ingaspår av sprängämnen.


.


.

DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA


.


.

KAPITEL 9

Internationellakonventioner,lagstiftning,föreskrifter ochsamverkan

9.1Internationella

samarbetsformer ochkonventioner

Sjöfart är en internationell verksamhetoch samarbetet för att främja säkerhetoch enhetlighet har pågått länge. En meromfattande internationell samverkan väx-te dock fram först efter Förenta nationer-nas beslut att inrätta Mellanstatliga rådgi-vande sjöfartsorganisationen (Inter-Go-vernmental Maritime Consultative Orga-nisation, IMCO). Organisationens förstaarbetsmöte hölls år 1959.

Organisationens befogenheter utöka-des år 1982 och dess namn ändrades tillInternationella sjöfartsorganisationen (In-ternational Maritime Organisation, IMO).IMO har sitt permanenta administrativakontor i London och bestod i september1994 av 149 medlemsstater.

Högsta instans i IMO är dess försam-ling som sammanträder en gång vartan-nat år. Ett råd sammanträder normalt tvågånger om året. Rådet fungerar som IMO:sexekutiva organ och består av 32 utvaldamedlemsstater. IMO är en teknisk orga-nisation och större delen av dess arbeteutförs i ett antal kommittéer och utskott.Organisationens uppbyggnad ändras allt-eftersom nya behov uppstår.

Organisationens två viktigaste tek-niska enheter är Sjösäkerhetskommittén(Maritime Safety Committee, MSC) ochKommittén till skydd för den marinamiljön (Marine Environment ProtectionCommittee, MEPC).

MSC, som ansvarar för alla säkerhets-ärenden utom föroreningar av havsmil-jön, har följande utskott som vart och etthar sitt särskilda kompetensområde:

• Fartygskonstruktion och fartygsut-rustning

• Stabilitet och lastlinjer samt fiskefar-tygs säkerhet

• Brandskydd• Navigeringssäkerhet• Flytande laster och gaser i bulk• Farligt gods i fast form och i contain-

rar

• Normer för utbildning och vakthåll-ning

• Flaggstaternas regelanpassning• Radiokommunikation och räddnings-

insatser.

MSC:s arbete kan i huvudsak beskrivasgenom dess målsättning att utveckla ochförbättra en rad internationella konven-tioner på sjösäkerhetsområdet. Resulta-tet återspeglas bl.a. i Internationella sjö-säkerhetskonventionen (InternationalConvention for the Safety of Life at Sea,SOLAS), Internationella lastlinjekonven-tionen (International Convention on LoadLines, ILLC), Internationella konventio-nen om normer för sjöfolks utbildning,certifiering och vakthållning (Internatio-nal Convention on Standards of Train-ing, Certification and Watchkeeping forSeafarers, STCW), Konventionen om in-ternationella sjövägsregler till förhindran-de av kollisioner till sjöss (Conventionon the International Regulations for Pre-venting Collisions at Sea, COLREG) ochInternationella skeppsmätningskonven-tionen (International Convention on Ton-nage Measurement of Ships).

Konventionerna träder i kraft när dehar ratificerats antingen av ett visst antalfördragsslutande stater eller av fördrags-slutande stater med ett sammantaget han-delstonnage som inte understiger en vissprocentandel av världshandelsflottansbruttotonnage.

Flertalet konventioner utvecklas kon-tinuerligt och uppdateras genom tilläggallteftersom arbetet inom IMO framskri-der. Nya frågor som påkallar uppmärk-samhet tas upp så snart de fördragsslu-tande staterna anser det lämpligt. Tilläggtill tekniska krav och föreskrifter träder ikraft automatiskt efter en viss tid och ärbindande för stater som har ratificeratsjälva konventionen. Ett antal minimi-standarder, vägledningar, tolkningar ochandra rekommendationer utfärdas somförsamlingsresolutioner (Assembly Re-solutions). Dessa rekommenderas förgenomförande men är inte bindande förmedlemsstaterna, om inte konvention-ens texter uttryckligen hänvisar till dem.

1960 års SOLAS-konvention – den


.

första som antogs under IMCO:s auspi-cier – trädde i kraft år 1965. Den ersattetidigare konventioner från åren 1914,1929 och 1948. Den nu gällande versio-nen antogs år 1974 och trädde i kraft år1980. Konventionen har ändrats och fort-sätter att ändras och förses med tillägg.Två protokoll (1978 och 1988) har anta-gits med anledning av de ökade säker-hetskraven och den tekniska utveckling-en. Ändringar som gjordes år 1988, kän-da som ”SOLAS 90”, höjde kraven såvittavsåg skadestabilitet för nya passagerar-fartyg och år 1992 utsträcktes liknandekrav till att gälla även för existerandepassagerarfartyg.

IMO-konventioner har i allmänhetinte någon retroaktiv verkan och de kravsom gäller för ett fartyg är därför de somvar i kraft när fartyget byggdes. På senareår har emellertid vissa bestämmelser gjortsretroaktivt tillämpliga för existerande far-tyg.

Problem som sammanhänger med hurvissa medlemsstater faktiskt genomföroch tillämpar IMO:s instrument har upp-märksammats av organisationen. Ett sär-skilt utskott för flaggstaternas regelan-passning har tillsatts i syfte att utvecklametoder att säkerställa att konventioner-na och andra relevanta instrument efter-levs.

Under intryck av ESTONIA-olyckanoch på initiativ av IMO:s generalsekrete-rare tillsattes i december 1994 en expert-panel under överinseende av en styrandekommitté, som stod öppen för alla med-lemsstater och berörda internationellaorganisationer. Panelens uppgift var attgöra en översyn av alla säkerhetsaspekterpå ro-ro fartyg och underrätta MSC omvilka åtgärder som eventuellt behövdevidtas (kapitel 19).

Telekommunikationer till sjöss styrsav regler och föreskrifter som utfärdas avett annat FN-organ, Internationella tele-kommunikationsunionen (InternationalTelecommunication Union, ITU). ITUsamordnar det världsomspännande tele-nätet och teletjänsterna och ansvarar för

fastställande av standarder för alla slag avtelekommunikationer. En kommitté inomITU handlägger alla frågor som samman-hänger med radiokommunikationer, där-ibland tilldelning av frekvenser och dentekniska utrustningen för radiotrafik tillsjöss. Kommittén fastställer standarderför de prestanda som maritim sjöradiout-rustning skall ha och föreskrifter för ut-färdande av certifikat1 för personal påradiostationer till sjöss och i land. ITUger ut de internationella radioföreskrif-terna och ett flertal maritima radiopubli-kationer, t.ex. listan över kuststationer,listan över fartygsstationer samt listanöver radiopejl- och specialtjänststatio-ner.

En annan FN-organisation, Interna-tionella arbetsorganisationen (Internatio-nal Labour Organisation, ILO), handläg-ger vissa frågor i anslutning till sjöfarten,t.ex. besättningarnas utrymmen, arbets-förhållanden och hälsa.

Även EU-kommissionen har vidtagitåtgärder för att höja säkerheten till sjöss,främst genom att anmoda sina medlems-stater att vara aktivare i IMO:s arbete förhögre säkerhetsnivåer, krav på utökadhamnstatskontroll och andra ansträng-ningar för att minska antalet olyckor somberor på mänskliga misstag.

Organisationen för ekonomisk sam-verkan och utveckling (Organisation forEconomic Cooperation and Develop-ment, OECD) har uttryckt oro för säker-heten till sjöss och har också betonat attfartygen måste uppfylla internationellabestämmelser. Med utgångspunkt i att deekonomiska förhållandena skall vara lik-värdiga anses det oacceptabelt att förtransporter använda undermåliga fartyg,eftersom det leder till snedvridning avkonkurrensen.

Regional samverkan mellan Öster-sjöländerna ledde till Helsingfors-kon-ventionen om skydd av Östersjöregio-nens marina miljö, HELCOM 1974, somträdde i kraft år 1982. Vad gäller sjöfartenär konventionen dock endast bindandeför fartyg som för Östersjöländernas flag-

gor. IMO har utfärdat en rekommenda-tion att denna konvention också bör ef-terlevas av andra nationers fartyg.

Ett avtal om hamnstatskontroll, dets.k. Paris-avtalet (Paris Memorandum ofUnderstanding, MOU), slöts år 1980mellan sjöfartsmyndigheterna i 14 euro-peiska stater och trädde i kraft år 1982.Detta avtal innehåller regler om hamn-statskontroll som syftar till att, utan flagg-diskriminering, tillse att utländska han-delsfartyg som anlöper en medlemsstatshamnar uppfyller gällande krav. MOUkräver bl.a. att en medlemsstat årligengenomför inspektioner motsvarande to-talt 25 procent av det uppskattade antaletutländska handelsfartyg som anlöper desshamnar under en tolvmånadersperiod.Sådana inspektioner består främst av ettbesök ombord för att kontrollera aktuellacertifikat och dokument och, i tveksam-ma fall, genomförande av en mer detalje-rad inspektion.

Liknande avtal har senare antagitsäven i andra regioner. IMO:s försam-lingsresolution A787(19) rekommende-rar bl.a. att medlemsstaterna i hamn-statskontrollerna också inbegriper ope-rativa kontroller av besättningens kom-petens.

9.2Nationell

sjöfartsadministrationoch lagstiftning

Förenta nationernas konferens om sjö-rätten (United Nations Conference onthe Law of the Sea, UNCLOS) har slagitfast att flaggstaten har huvudansvaret förgenomförande av den lagstiftning somgaranterar dess fartygs säkerhet. Ländersom har ratificerat en konvention är skyl-diga att införa konventionens bestäm-melser i sin egen nationella lagstiftningeller vidta likvärdiga åtgärder. En delländer har lagt till krav som går längre änkonventionens. Den allmänna filosofinär dock att minimikraven bör vara till-

1 Fel i den engelska texten där det står ”... utfärdar certifikat”. Skall vara ”...föreskrifter för utfärdande av certifikat”.


.

räckligt stränga för att kunna godtas ihela världen. Ett lands nationella rätts-regler gäller endast för fartyg som för detlandets flagga.

Normalt tillåter konventioner admi-nistrationen i en stat att delegera vissa ikonventionen föreskrivna uppgifter tillbehöriga organisationer, vanligen klass-ningssällskap. Ansvaret för att fartygetuppfyller konventionens bestämmelservilar icke desto mindre helt och hållet påden statliga tillsynsmyndighet på varsvägnar organisationerna handlar.

Den estniska administrationen

Det estniska sjöfartsverket har fyra avdel-ningar: Allmänna avdelningen, Sjösäker-hetsavdelningen, Kustbevakningsavdel-ningen (t.o.m. den 17 april 1995) samtFyr- och hydrografiavdelningen.

Sjösäkerhetsavdelningen består avfartygssektionen med två servicefunktio-ner, Fartygskontroll och Lotstjänst.

Fartygskontrollfunktionen, som in-rättades i april 1994, består av åtta sek-tioner: Navigerings- och kommunika-tionssektionen, Tekniska sektionen ochsex Hamnkaptenssektioner (fem för kus-ten och en för inre vattenvägar). Lots-tjänsten ansvarar för lotsning på inrevatten.

Kustbevakningsavdelningens huvud-uppgifter är att söka efter och räddamänniskor till sjöss, lokalisera och be-kämpa föroreningar till sjöss, övervakaavsiktligt utnyttjande av estniska vattenoch övervaka fartygens säkerhet.

Fartygssektionen ansvarar för under-hållet av det estniska sjöfartsverkets far-tyg.

Sjöfartsverket har bemyndigat sexklassningssällskap, alla medlemmar avIACS (angående IACS, se 9.3), att ge-nomföra föreskrivna besiktningar enligtSOLAS-, MARPOL-, lastlinje-, skepps-mätnings- och COLREG-konventioner-na och att utfärda tillhörande certifikat.

Den finska administrationen

Den finska sjöfartsstyrelsen består av encentralförvaltning och fyra sjöfartsdi-strikt. Sjöfartsstyrelsen är ett oberoendeorgan som är underställt trafikministe-

riet. Centralförvaltningen är uppdelad ifem avdelningar, av vilka en är sjöfartsav-delningen.

Sjöfartsavdelningen övervakar att far-tygen byggs, utrustas, bemannas och drivspå riktigt sätt. Avdelningen handhar ären-den som gäller internationell samverkanmed avseende på fartygssäkerhet ochmiljöföroreningar till sjöss.

Avdelningen är indelad i en sjöfarts-inspektionsbyrå och en fartygstekniskbyrå. Sjöfartsinspektionsbyrån handläg-ger frågor som gäller sjömäns behörig-het, bemanning, livräddnings-, navige-rings- och radioutrustning. Fartygstek-niska byrån handlägger frågor som gällerkonstruktionssäkerhet, stabilitet, lastlin-jer, brandsäkerhet, skeppsmätning, far-ligt gods och förebyggande av miljöför-oreningar. Avdelningen består av 35 per-soner.

Det finns 25 inspektörer, organisera-de i fyra distrikt, för besiktning av finsk-flaggade fartyg och för hamnstatskon-troll av utländska fartyg.

Finland har bemyndigat fyra klass-ningssällskap, som är anslutna till IACS,att genomföra besiktningar med avseen-de på efterlevnad av SOLAS-, MARPOL-och lastlinjekonventionerna.

Den svenska administrationen

Det svenska sjöfartsverket har sitt hu-vudkontor i Norrköping och består avsex avdelningar, av vilka Sjöfartsinspek-tionen är en.

Sjöfartsinspektionen leds av en sjösä-kerhetsdirektör, utnämnd av regeringen.Av de ca 140 anställda arbetar knappthälften på huvudkontoret och övriga ärfördelade mellan de regionala inspek-tionsområdena och Rotterdamkontoret.

Vid tiden för ESTONIA-olyckan varSjöfartsinspektionen vid huvudkontoretuppdelad i fyra sektioner: fartygsteknis-ka sektionen, fartygsoperativa sektionen,utredningssektionen och planeringssek-tionen. Ett internationellt sekretariat inomSjöfartsinspektionen handlägger interna-tionella angelägenheter som gäller säker-het och förebyggande av föroreningar avden marina miljön, däribland samord-ning av Sveriges deltagande i IMO:s arbe-

te. Organisationen har senare byggts utmed en miljösektion och en kvalitets-stab.

Inspektioner och därmed samman-hängande arbete har i stor utsträckningdelegerats till de regionala inspektions-områdena.

Sjöfartsverket har bemyndigat femklassningssällskap, medlemmar av IACS,att genomföra besiktningar och inspek-tioner som föreskrivs i SOLAS-, lastlinje-och MARPOL-konventionerna. Rätten attutfärda certifikat har i några fall delege-rats till klassningssällskap och i andra fallbehållits av Sjöfartsverket.

Ett fartygs befälhavare är enligt lagskyldig att rapportera olyckstillbud påett standardiserat formulär till utrednings-sektionen vid Sjöfartsinspektionen.

9.3Klassningssällskap

Det första klassningssällskapet bildades imitten av 1700-talet för att ge försäk-ringsgivarna objektiv information om ivilket skick de fartyg som skulle försäk-ras befann sig. Flera andra klassnings-sällskap bildades i början av 1800-talet.

Huvuduppgiften för ett klassnings-sällskap är att utföra oberoende besikt-ningar och inspektioner. Ett klassnings-sällskap anlitas för ett visst fartyg avrederiet från konstruktionsstadiet, överbyggnadsfasen och senare under farty-gets hela existens. I allmänhet kräverförsäkringsbolagen att klassning utförsav ett erkänt sällskap. Ett klassningssäll-skaps krav, som gäller när ett fartygbyggs, äger i regel tillämpning på farty-get under hela dess livslängd. Nya kravhar inte tillämpats retroaktivt även omvissa steg i den riktningen har tagits påsenare tid.

Klassningssällskapen är i regel orga-niserade som icke vinstgivande organisa-tioner och debiterar skeppsvarven ochrederierna för sina tjänster till självkost-nadspris. Ett klassningssällskap utföroberoende forskning om fartygs kon-struktion och säkerhet för framtagningav lämpliga regler.


.

Beroende på resurser, kompetens ochinternationell täckning är klassningssäll-skapen också verksamma med att försjöfartsmyndigheternas räkning genom-föra de i de olika internationella konven-tionerna föreskrivna besiktningarna.Detta sker med stöd av mellan ifrågava-rande tillsynsmyndighet och klassnings-sällskap ingångna avtal som definierar ivilken utsträckning delegering sker ochvem som utfärdar certifikat.

De elva större klassningssällskapenhar en samarbetsorganisation, Interna-tional Association of Classification Socie-ties (IACS), som samordnar sällskapenspolicy, organiserar utbyte av erfarenheteroch tekniskt kunnande samt ger ut en-hetliga rekommendationer för vilkenstandard som skall gälla i väsentliga tek-niska frågor. Bureau Veritas är en av IACS-medlemmarna. Det finns flera andra,nationella klassningssällskap, som inteär medlemmar i IACS och som inte upp-fyller kraven för sådant medlemsskap.

Klassningssällskapen har ibland, sär-skilt i början av nittiotalet, kritiseratsmed avseende på kvaliteten och objekti-viteten i det arbete som de utför. IACS hardärför tagit fram ett kvalitetssäkringsför-farande som alla medlemssällskapenmåste följa. Enskilda klassningssällskaphar också infört omfattande internut-bildning och vidareutvecklat arbetsru-tinerna för att effektivisera sitt arbete.

9.4Förhållandet mellan

rederi, varv,tillsynsmyndighet och

klassningssällskapFartyg har traditionellt byggts i nära sam-arbete mellan rederiet, varvet, flaggsta-tens tillsynsmyndighet och klassnings-sällskapet. Innan ett fartygsbyggnads-kontrakt undertecknas tas en översiktligspecifikation fram av rederiet eller varveteller av båda parter tillsammans. Närkontraktet har tecknats, utarbetar parter-na en detaljerad byggnadsspecifikationtillsammans. Denna specifikation är till-räckligt detaljerad för att innehålla ny-

byggets alla väsentliga karaktäristika, menär ännu tillräckligt flexibel för att varvetskall kunna välja praktiska konstruk-tionslösningar.

Varvet gör ritningar för nybygget. Deviktigare ritningarna granskas av klass-ningssällskapet för kontroll av att de över-ensstämmer med sällskapets krav och –när så är tillämpligt med stöd av bemyn-digande – internationella konventioner.Rederiet har rätt att granska alla ritningarsom det kan ha intresse av. Ändringar avritningarna görs ofta under detta arbete.Det resulterar till slut i att ritningarnagodkänns av rederiet och klassningssäll-skapet.

Ritningar med detaljerade uppgifterom säkerhet och bostadsstandard måstei regel också godkännas av tillsynsmyn-digheten i flaggstaten.

Varvet bygger fartyget i enlighet medde godkända ritningarna. På grund av ettstort fartygs komplexitet och det faktumatt oftast bara ett enda fartyg skall byggasenligt de aktuella ritningarna, görs i prak-tiken inte ritningar för varje enskild de-talj. Några detaljer lämnas därför ofta tillvarvets yrkeskunnande och klassnings-sällskapets och rederiets inspektion.

I klassningssällskapets uppdrag un-der byggnadsskedet ingår normalt ävenatt inspektera viktigare underentrepre-nörers produkter i deras tillverkningsan-läggningar. Inspektionsverksamheten påvarvet omfattar allmän okulärbesiktningav allt väsentligt arbete för kontroll av attdet överensstämmer med godkända rit-ningar och detaljerad inspektion ellericke-destruktiv provning av komponen-ter som måste undersökas på sådant sätt.Inspektören på varvet är klassningssäll-skapets representant. Inspektörens upp-gift är att förvissa sig om att fartyget byggsenligt gällande regler, men normalt kanhan inte utföra detaljgranskningar av varjeliten del av fartyget. Ansvaret för fullgottyrkeskunnande och överensstämmelsemed godkända planer och ritningar åvi-lar fortfarande varvet.

Rederiet får ha sina egna inspektöreroch har ofta större inspektionskapacitetför ett visst nybygge än vad klassnings-sällskapet har. Rederiets inspektörer ge-

nomför ofta en detaljerad besiktning avarbetet och kontrollerar också områdendär klassningssällskapet inte ställer pre-ciserade krav. I rederiets inspektions-grupp ingår ofta befälhavaren respektivemaskinchefen på fartyget efter leveran-sen.

När fartyget är färdigbyggt, görs provtill sjöss i enlighet med ett program somöverenskommits mellan varvet, rederietoch klassningssällskapet. Efter godkändprovtur och eventuella kompletterandearbeten överlämnas fartyget till rederiet.Varvet har nära kontakt med fartygetunder den därefter följande garantiperi-oden som i regel är ett år.

Klassningssällskapet följer noga far-tyget enligt sina bestämmelser och prax-is. Arbetet delas ofta upp på årliga ande-lar på basis av ett rullande schema påhögst fem år. De årliga översynerna görsi samband med den årliga dockningen avfartyg, för vilka det råder krav på ensådan periodicitet, eller i anslutning tillundervattensbesiktningar av fartyget tillsjöss i de fall där ett sådant förfarande hargodkänts.

Samarbetet mellan klassningssällska-pet och rederiet är kommersiellt, avsettatt hjälpa rederiet att få ett fartyg av godkvalitet och att under fartygets livstidvisa att i reglerna stipulerad standardupprätthålls.

9.5HERALD OF FREE

ENTERPRISE-olyckansbetydelse för utvecklingenav säkerhetsföreskrifternaÅr 1987 kantrade och förliste ro-ro pas-sagerarfärjan HERALD OF FREE EN-TERPRISE strax utanför hamnen i Zee-brugge i Belgien med många dödsoffersom följd. Fartyget hade lämnat hamnenmed bogportarna öppna. När fartygetökade farten, blev bogsvallet högre änfribordet och vatten började strömma inpå nedre bildäck genom de öppna bog-portarna. På mindre än två minuter hademinst 500 ton vatten samlats på bildäckoch fartyget kantrade.


.

Även om ro-ro fartyg hade gått förlo-rade före katastrofen med HERALD OFFREE ENTERPRISE, riktade denna olyckaåterigen uppmärksamheten mot behovetav att förbättra ro-ro fartygens säkerhet.Problemen med sådana fartygs bristfälli-ga stabilitet när de skadats var kändalångt tidigare, men behovet av praktiskaoch effektiva transporter synes ha fåttföreträde framför säkerhetsaspekterna.

HERALD OF FREE ENTERPRISE-olyckan utlöste en intensiv internationelldiskussion om alla aspekter på ro-ro far-tygens säkerhet. Förbättrade standarderför skadestabilitet avseende existerandefartyg föreslogs i syfte att introduceradem internationellt via IMO:s konven-tionssystem.

I diskussionen ansågs i allmänhet detstora öppna bildäcket nära vattenlinjenvara huvudproblemet med avseende påskadestabiliteten i ro-ro färjornas kon-struktion. Om bildäcksutrymmet intelängre är vattentätt, kan ogynnsammaomständigheter medföra vatteninström-ning på bildäck. Vattnet kan flöda frittöver det öppna däcket och stora, friavätskeytor uppstår snabbt, med stabili-tetsförlust och slagsida som följd. Närfartyget krängt, reduceras den fria väts-keytan och viss stabilitet återfås, menvanligen räcker det med en liten slagsidaför att bildäcket skall komma under vat-tenytan. Det föreligger stor risk för en

successivt ökande vattenfyllning och föratt slagsidan snabbt utvecklas till kant-ring.

Kollisionsrisken ansågs som det all-varligaste hotet mot bildäcksutrymmetsvattentäta skydd även om ro-ro fartygstatistiskt sett hade varit inblandade i fåkollisioner. Man räknade upp åtskilligaandra orsaker som kan äventyra den vat-tentäta konstruktionen, däribland ska-dor till följd av vågkrafterna. Forskning-en inriktades mot att ta fram data till stödvid utarbetande av nya standarder för ro-ro passagerarfärjors skadestabilitet, ävenandra områden studerades. Såvitt kom-missionen vet ägnades mycket liten upp-märksamhet åt vågkrafternas inverkanpå bogportar och låsanordningarnas håll-fasthet.

En av huvudpunkterna som fram-kom ur diskussionerna efter olyckan medHERALD OF FREE ENTERPRISE var demycket blygsamma formella kraven påpassagerarfartygs skadestabilitet i vatten-fyllningens slutskede. Ett skadat ro-ropassagerarfartyg med minimalt fribordoch återstående metacenterhöjd skulletroligen inte överleva annat än underlugna väderförhållanden. Detta hade på-visats redan i början av 1970-talet genommodellförsök rörande skadestabilitet ochbekräftades senare genom en lång radliknande försök efter HERALD OF FREEENTERPRISE-olyckan. De nya modell-

försöken tydde också på att t.o.m. krite-rierna för reststabilitet i SOLAS 90 endastskulle ge tillräckligt skydd mot förlisningför ett skadat typiskt ro-ro passagerarfar-tyg i vågor med en signifikant höjd avmindre än ca 1,5 m. Överlevnadschanser-na ökade i allmänhet betydligt med ökan-de återstående fribord och metacenter-höjd.

Eftersom förlisning av ett typiskt ro-ro passagerarfartyg innebär att fartygetkränger snabbt, ansågs evakueringen avett stort antal passagerare från en jumbo-färja med höga sidor vara ett stort pro-blem, särskilt då man kanske måste eva-kuera nattetid eller i grov sjö. Det påpe-kades att ”ro-ro färjor inte har någotmellanläge mellan överlevnadsbara olyck-or och fullständig katastrof”. Minimikra-vet borde vara att färjan under vattenfyll-nadsskedet skulle förbli tillräckligt upp-rätt tillräckligt länge för att passagerarnaoch besättningen skulle få en rimlig chansatt utrymma fartyget.

Många anordningar – däribland olikautbyggnader längs fartygssidan och rör-liga, partiella skott på fordonsdäcket –har utvecklats och testats i modellförsökför att förbättra överlevnadsmöjligheter-na för existerande ro-ro passagerarfartygsom skadats, men ingen av dessa anord-ningar har vunnit allmän acceptans.

142 estonia – slut rapport

.


.

KAPITEL 10

Ro-rofärjetrafikenshistoria påÖstersjön

10.1Inledning

Från omkring år 1960 utvecklades ro-rofärjetrafiken mellan sydvästra Finland ochStockholmsregionen i Sverige utomor-dentligt snabbt med avseende på antaletfartyg som var byggda för traden, farty-gens storlek, kapacitet och komfort samtantalet befordrade passagerare och for-don. Utvecklingen stimulerades av kon-kurrensen mellan de två större rederi-koncerner som var engagerade på traden,Viking Line och Silja Line, båda medblandade finska och svenska ägarförhål-landen. I flera hänseenden gick utveck-lingen förmodligen i snabbare takt än vadde internationella föreskrifterna och klass-ningssällskapen kunde klara. Utveck-lingstakten under 1970- och 1980-talenhar i allmänhet ansetts sakna motsvarig-het i något jämförbart trafikområde.

Det har ansetts nödvändigt att förstådenna utveckling för att man skall kunnabilda sig en uppfattning om de övergri-pande omständigheterna kring ESTO-NIA-olyckan. En separat historik överdenna färjetrafik beställdes därför frånett konsultföretag, ADC Support AB.Historiken ingår i supplementet.

10.2Trafikutvecklingen

Tidtabellsreglerad fartygstrafik mellanHelsingfors och Stockholm har funnitslänge. Passagerar- och godstrafiken be-drevs i allmänhet ej med samma fartyg.Ett mindre antal personbilar kunde frak-tas på passagerarfartygen. Dessa lyftesombord på traditionellt sätt.

Den 1 juni 1959 introducerade rede-riet SF Line i Mariehamn på Åland en ro-ro passagerarfärjelinje mellan Åland ochdet svenska fastlandet norr om Stock-holm. Ungefär vid samma tid anslöt sigett annat Mariehamnsbaserat rederi, Re-deri AB Sally, till projektet.

Endast fyra dagar efter det att denförsta ro-ro linjen öppnats, startades kon-kurrerande trafik på samma rutt av detsvenska Rederi AB Slite.

Ett av de fartyg som användes pådessa första ro-ro linjer var en ombyggdjärnvägsfärja och det andra ett mindrelastfartyg, ombyggt för att möjliggöra ro-ro hantering av last och för att kunnatransportera passagerare. Passagerarkom-forten ansågs inte viktig, eftersom resor-na endast varade några få timmar. Trafi-ken var i hög grad beroende av turismenoch under de allra första åren var trafikeninställd under vintersäsongen.

De tre rederier som var inblandade iden första ro-ro trafiken mellan Ålandoch det svenska fastlandet bildade senaredet gemensamma marknadsföringsbola-get Viking Line, ett av de företag somledde utvecklingen av trafiken mellansydvästra Finland och Stockholmsregio-nen.

Affärsidén visade sig framgångsrik ochför ändamålet särskilt byggda ro-ro färjorbeställdes. Den första, SKANDIA, levere-rades i maj 1961 till konkurrenten SiljaRederi AB, ett företag som ägdes gemen-samt av Bore Line AB, Finska Ångbåts ABoch Rederi AB Svea.

SKANDIA kunde ta 1␣ 000 passagera-re och byggdes med ett helt utbyggtbildäck med bogoch akterramper. Far-tyget sattes i trafik mellan Helsingforsoch Stockholm. I maj följande år levere-rades ett systerfartyg, NORDIA.

Nya fartyg tillkom varje år för atttillgodose det ökande behovet av trans-porter mellan olika hamnar i sydvästraFinland och Stockholmsregionen. Farty-gens standard förbättrades. Storlek ochmotoreffekt ökade och från 1965/1966kunde regelbunden trafik upprätthållasäven på vintern.

Ro-ro trafiken blev snabbt ett oum-bärligt transportmedel, i första hand förden finska exportindustrin, som nu kun-de leverera sina produkter till Sverigeoch vidare till västra Europa på ett säkert,bekvämt och tillförlitligt sätt.

Olika faktorer medverkade till att görafärjetrafiken genomförbar. Den minska-de efterfrågan på lastbilsburna transpor-ter under sommarsemesterperioden kom-penserades av turisttrafiken under sam-ma årstid. Att ta bilen till grannlandetblev ett bekvämt, ekonomiskt och prak-


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 10.1 Bogportsarrangemang

VISIR SIDOSTÄNGANDE DÖRRAR

Utbyggnad i visirets däck Utbyggnad i visirets däck och en barriär

Ingen utbyggnad i visirets däck Delad ramp

Väderdäck Visirdäck

Figur 10.2 Ramper i stängt läge

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tiskt arrangemang. Det stora antalet fin-ländare som arbetade i Sverige och demånga familjebanden mellan människorsom bodde på båda sidor av Östersjönökade behovet av passagerartrafik ytter-ligare. Skillnaderna i priser på dagligva-ror mellan de två länderna gjorde ”shop-pingresor” lönsamma, liksom möjlighe-terna att köpa tullfria varor ombord.

Under 1970-talet ökade snabbt svens-ka företags efterfrågan på konferensloka-ler. Färjerederierna svarade på efterfrå-gan och med en kombination av lägrepriser än landbaserade anläggningar ochspänningen med en båtresa blev färjornasnart ett populärt alternativ. Existerandefärjor byggdes om och stora konferensut-rymmen inkluderades när nya fartyg ut-formades.

De färjor som byggdes från mitten av1980-talet hade konferensanläggningar,restauranger, barer, butiksarkader ochnöjeslokaler med få motsvarigheter påland i de bägge länderna.

Tabell 10.1 Årlig trafikvolym

1960 1975 1994

Passagerare 500 000 2 800 000 6 000 000Personbilar 30 000 300 000 400 000Lastbilar 900 100 000 140 000

Underlaget för ro-ro färjetrafiken mellande två länderna ökade sålunda stadigt, såsom tabellen här ovan visar.

Konkurrensen krävde fortgåendeökning av komfort och fartygsstorlek.Färjorna var mycket attraktiva på andra-handsmarknaden och den finansiella risksom det innebar att beställa fler nybyg-gen med allt högre standard var liten.Inemot 50 färjor byggdes för denna trafikmellan åren 1960 och 1990 och i regelgick de i trafik endast i ca sju år. Enavsevärd utveckling ägde rum snabbtallteftersom erfarenheter samlades ochdet gavs ofta tillfälle att introducera för-bättrade lösningar av olika slag .


.

10.3Lastdäcksarrangemang

Lastdäckets utformning har i stort settförblivit oförändrat sedan SKANDIAbyggdes. Förbättringar har introduceratsmed avseende på ombordkörnings- ochsäkerhetsarrangemang. Hissbara bildäck,som täcker en del av lastdäcket, byggdesi regel in för att öka kapaciteten underresor då personbilarna dominerade.

Akterramper och akteröppningar harökat i storlek, men konstruktionen harförblivit densamma, dvs. i öppet lägeanvänds rampen för att ge tillträde tillbildäck och i stängt läge tätar den öpp-ningen till bildäcket.

Tillträde till bildäck via rampen i fö-ren blev önskvärt för att eliminera beho-vet av att vända långa fordon på bildäckoch sålunda minska lasthanteringstiden.Principen var känd från järnvägsfärjoroch en del lastfartyg.

Den yttre delen av en bogöppning –bogporten – kan arrangeras antingen somtvå dörrhalvor, upphängda i gångjärn vidsidorna och öppnade i sidled, eller somett visir, upphängt i gångjärn i det övredäcket och öppnat uppåt. Fig. 10.1 och10.2 visar olika port- och ramparrange-mang.

Visiralternativet blev mycket vanligtfrån och med 1960-talet. Sidostängandedörrar ansågs i början mer kompliceradeoch valdes före år 1985 endast på ettmindre antal färjor. De flesta större färjorsom har byggts sedan dess har docksådana dörrar.

Rampens längd bestämdes av avstån-det mellan kajrampen och gångjärnensplacering. Gångjärnens placering avgjor-des i sin tur av önskemålet att låta ram-pen fungera som ett övre kollisionsskott.SOLAS-konventionens bestämmelser omrampens placering med avseende på reg-lerna om en övre förlängning av kolli-sionsskottet ignorerades dock ofta. Hurdenna bestämmelse har efterlevts underåren redovisas i kapitel 18.

Den disponibla däckshöjden var oftaalltför låg för att rampen skulle kunnaresas och samtidigt fungera som en tätan-de dörr. De lösningar som utvecklades

innebar då antingen att man lät rampenskjuta upp ovanför väderdäcksnivå ochinneslutas i en utbyggnad på visiretsdäck eller att man delade rampen i tvåsektioner med ett gångjärnsarrangemangmellan sektionerna. Alternativet med enutbyggnad i visirets däck var mindrekomplicerat och valdes i allmänhet. Dethade emellertid nackdelen att visiret ochrampen då blev mekaniskt sammankopp-lade, en stor nackdel som insågs till fulloförst till följd av ESTONIA-olyckan.

Sidostängande dörrar som yttre delav en bogport har fördelen att sjölasternatas upp i fartygets struktur. Visserligenhar skador på sådana dörrar rapporte-rats, men de har av det nämnda skäletmycket sällan varit av allvarligare natur.

Visir kan å andra sidan, under ogynn-samma vågförhållanden, utsättas för be-lastningar i öppningsriktningen. Dettahar i flera fall lett till att visiret rört sig tillen mer eller mindre öppen position (sekapitel 11). När visiret omsluter ramp-ens översta ände är risken överhängandeatt rampen bryts upp om visirets infäst-ningar brister helt och visiret faller i sjön.Om fartyget i en sådan situation inte harnågra vattentäta dörrar bakom rampen,kan vattnet fritt strömma in på bildäck,så som fallet var vid ESTONIA-olyckan.

Tabell 10.2 innehåller en översikt överde färjor som Silja Line och Viking Linehar satt i trafik på rutten mellan åren1959 och 1993 med den typ av ursprung-lig bogports- och ramplösning som valtsi varje enskilt fall. Sidodörrar och akter-ramper anges inte.

10.4Färjetrafiken på rutten

Tallinn–StockholmFärjetrafiken mellan Tallinn och Stock-holm började år 1989, medan Estlandfortfarande var en sovjetrepublik. Strä-vandena att åter inrätta reguljär fartygs-trafik mellan Estland och Sverige leddetill att ett övergripande avtal tecknadesmellan den estniska transportnämndenoch Nordström & Thulin den 28 augusti1989.

Avtalet innebar att man fick en platt-form för etablering av färjetrafik i gemen-sam regi, som också inkluderade princi-perna om nödvändiga investeringar i till-hörande infrastruktur. Man avtalade attden estniska sidan skulle förbinda sig attåteruppbygga terminalen i Tallinn ochNordström & Thulin skulle förbinda sigatt iordningställa en terminal i Stock-holm. Avtalet föreskrev att Estline Mari-ne Company Limited skulle beviljas kon-cession på driften av färjelinjen under detio första åren.

För de gemensamma åtagandena påden estniska sidan bildades Estline Eestii november 1989 av transportföretagenunder estnisk jurisdiktion. I oktober1992, när Estland hade återfått sitt obe-roende, ombildade den estniska reger-ingen företaget till E-Line Limited ochutsåg Estonian Shipping Company(ESCO) att representera staten vid drif-ten av färjetrafiken mellan Tallinn ochStockholm. Beslutet fattades med hän-visning till det ovannämnda övergripan-de avtalet.

Reguljär färjetrafik på rutten startadeden 17 juni 1990 och bedrevs av N&TEstLine AB, ett helägt dotterbolag tillNordström & Thulin AB, i samverkanmed ett konsortium av mindre, statligtägda estniska företag med anknytning tillturism. Trafiken bedrevs med NORDESTONIA, en ro-ro passagerarfärja medkapacitet för 1␣ 060 passagerare, ägd avNordström & Thulin och registrerad iSverige. Fartyget opererades och beman-nades av N&T EstLine AB. NORD ESTO-NIA avseglade varannan dag från Tallinnrespektive Stockholm.

Färjeförbindelsen ansågs vara av denstörsta vikt för Estland. Etablerandet avfärjelinjen bidrog till att öppna landetvästerut och skapa möjligheter att etable-ra både handelsförbindelser och andraförbindelser med andra länder, en vä-sentlig faktor när det gällde att skapa nyaframtidsutsikter för landet.

Trafiken bedrevs med NORD ESTO-NIA i ca två och ett halvt år tills hon byttesut mot ESTONIA den 1 februari 1993.

Den 22 september 1994 chartradespassagerarfärjan DIANA II (se 3.1.1) av


.

ESCO på s.k. bare-boat charter. Syftet varatt bygga ut färjetrafiken mellan Tallinnoch Stockholm med en daglig avgång ivardera riktningen. Detta förverkligadesdock inte på grund av ESTONIA-olyck-an.

Efter omfattande förbättringar, däri-bland permanent förslutning av bogvisi-ret och den förliga rampen, sattes DIANAII i trafik i november 1994 under namnetMARE BALTICUM. I augusti 1996 ersat-tes hon av REGINA BALTICA.

Tabell 10.2 Ursprungliga bogarrangemang

Silja Line År Viking Line

Birger Jarl 1959 (Viking, Slite)Bore 1960 –

Skandia VI 1961 (Boge)Nordia VI, Svea Jarl 1962 –

Floria 1963 (Ålandsfärjan, Panny R)Ilmatar 1964 Apollo VI, (Drotten)

(Holmia VI) 1965 –Fennia VI 1966 –Botnia VI 1967 Kapella VI, (Visby VI)

– 1968 (Viking 2 VI)– 1969 –

Floria VI 1970 Apollo VR, Viking 1 VR, Marella VI– 1971 –

Aallotar CD, Svea Regina CD 1972 Viking 3 VR, Diana VRBore I VR 1973 Viking 4 VR, Aurella VR

– 1974 Viking 5 VR, (Viking 6 VI)Svea Corona VI, Wellamo VI 1975 –

Bore Star VI– 1976 (Apollo III)– 1977 (Ålandsfärjan VI)– 1978 –– 1979 Diana II VR, Turella VRB– 1980 Rosella VRB, Viking Song VI,

Viking Sally VR, Viking Saga VIFinlandia VRB 1981 –

Silvia Regina VRB– 1982 (Aurella VI, Ålandsfärjan VR)– 1983 (Ålandsfärjan VR)– 1984 (Ålandsfärjan VR)

Svea CD 1985 Mariella VRB, (Ålandsfärjan VI)Wellamo CD 1986 Olympia VRB

– 1987 (Ålandsfärjan VI)– 1988 Amorella CD– 1989 Athena CD, Cinderella CD,

Isabella CDSilja Serenade CD 1990 Kalypso CDSilja Symphony CD 1991 –

– 1992 –Silja Europa CD 1993 –

Silja Scandinavia CD

Anm. Fartyg inom parentes var inte byggda för aktuell trafik.R = Ramp som yttre boginneslutning.CD = Sidostängande dörrarVI = Fristående visir. Ingen inneslutning av rampens övre ände.VR = Visir och lådliknande konstruktion för ramp.VRB = Visir och lådliknande konstruktion för ramp och en separat barriär.


.

KAPITEL 11

Olyckor ochtillbud medbogportar

11.1Allmänt

Ett antal tillbud där bogvisirets infäst-ningar havererat eller delvis havererathar inträffat på Östersjön och Nordsjönunder ro-ro färjornas historia. De inblan-dade fartygen har alla varit klassade inågot av de fyra större klassningssällska-pen. Nedanstående lista över några avdessa tillbud innehåller bl.a. två inciden-ter som gäller fartyg utrustade med sido-stängande dörrar. Observera särskilt attmånga av tillbuden inträffade under detförsta året som fartyget var i trafik.

Med två undantag innehåller listanenbart svenska och finska fartyg och görinte anspråk på att omfatta samtliga till-bud som inträffat. Det finns skäl att antaatt liknande tillbud även har inträffat iandra delar av världen. Emellertid är detvärt att notera att kraftigt utsvängda bo-gar i många fall ansetts ha varit en bidra-gande faktor. Färjor byggda för trafik iÖstersjön hade vid den aktuella tidenmer utsvängda bogar än färjor som byggtsför annan trafik.

Efter ESTONIA-olyckan genomfördetillsynsmyndigheter och klassningssäll-skap omfattande besiktningar av låsan-ordningar och gångjärn på alla ro-ro far-tyg över vilka de hade tillsyn. Resultatenvisade en tämligen hög frekvens av mereller mindre allvarliga defekter som be-hövde åtgärdas. Ett av klassningssällska-pen rapporterade att vissa slag av fel, t.ex.sprickor i eller deformeringar av låsan-ordningar, påträffades i ca 30 procent avde inspekterade färjorna. De flesta defek-terna var dock relativt små.

11.2Kort historik överinträffade tillbud

VISBY, en passagerarfärja byggd år 1972,var i december 1973 på väg från Nynäs-hamn till Visby när hon mötte någrakraftiga vågor som fick visiret att öppnas.Fartyget vändes och tog sig utan miss-öden till Nynäshamn. Man konstateradeatt låsanordningarna var för klena och

kraftigare anordningar installerades. Till-budet var föremål för brevväxling mellanSjöfartsverket och berört klassningssäll-skap och man informerades om att säll-skapet hade kraftigt skärpt hållfasthets-kraven. Effekten av kraftigt utsvängdabogar diskuterades också.

STENA SAILER, en fraktfärja byggdår 1973, råkade i januari 1974 ut för hårtväder och motsjö. Farten minskades, menvisirets låsanordningar gick sönder. Ram-pen förblev intakt och fartyget vände ochgick mot mer skyddade vatten. Underutredningen framkom att ett liknandetillbud hade inträffat tidigare och att ettsysterfartyg under annan flagg hade drab-bats av ett liknande tillbud.

I en rapport från tillsynsmyndighe-ten drogs bl.a. slutsatsen att ”nästan allalåsanordningar till bogportar på existe-rande fartyg är för klena” och rekom-menderades att myndigheten först skulleundersöka hur sådana anordningar skul-le konstrueras och byggas och därefterbesiktiga existerande fartyg (se 15.13).

SVEA STAR, en passagerarfärja byggdår 1968, råkade ut för hårt väder i maj1974. En kraftig våg öppnade visiret.Vatten samlades i visiret, men rampenförblev stängd. Fartyget vände och åter-vände till hamn.

WELLAMO, en passagerarfärja byggdår 1975, mötte en sydvästlig storm påresa från Helsingfors till Stockholm endecembernatt 1975. Omkring tio nautis-ka mil söder om Bengtskärs fyr såg vakt-havande styrman att bogvisiret lyftes.Han väckte befälhavaren. Visiret belystesmed strålkastare, och ca fem minutersenare lyfte visiret igen. Farten minska-des genast från ca åtta till tre knop. Befäl-havaren och maskinchefen inspekteradeskadan och på grund av skadans omfatt-ning och stormen beslöt befälhavaren attåtervända till Helsingfors.

Följande morgon i Helsingfors note-rade man att låsfästena hade vridits lossoch att visirets armar var delvis brutna.Bordläggningsplåten på visirets bägge si-dor var krökt, vilket också gällde ettklenare skott inne i visiret. Det var ett litethål i förpiktankens däck, orsakat av visi-rets slag. Låsanordningarna förstärktes


.

lokalt, gångjärnsarmarna reparerades ochförstärktes, bordläggningen byttes ut ochbogvisirets förstyvningar reparerades påbåda sidorna. Skottet förstärktes medextra förstyvningar. Två systerfartyg för-stärktes på liknande sätt.

FINLANDIA, en passagerarfärjabyggd år 1981, mötte på resa från Hel-singfors till Stockholm hösten 1981 grovsydvästlig sjö söder om Hangö. Följandemorgon i Stockholm gick det inte attöppna visiret och allvarliga skador kon-staterades, bland annat var spanten kröktapå babordssidan och två låsjärn i center-linjen var knäckta.

Visiret hade lyfts några centimeteroch rört sig åt styrbord. Sålunda monte-rades ytterligare styrkonor på bägge si-dor och konstruktionen på akterkant för-stärktes. Låsanordningarna förstärktesockså. På liknande sätt förstärktes ettsysterfartyg.

SAGA STAR, en last- och passagerar-färja byggd år 1981, var på väg att lämnahamn i maj 1982. När visiret stängdesbrast babordssidans gångjärn. Detta led-de till att också styrbordssidans gångjärnbrast och visiret föll ned. Fartyget ficktillstånd att göra några resor utan visirtills reparationer hade genomförts.

VIKING SAGA, en passagerarfärjabyggd år 1980, fick omfattande skador iförskeppet och på nedre delen av bogvi-sirets babordssida söder om Hangö i ok-tober 1984 när fartyget var på resa frånHelsingfors till Stockholm. Tillbudet in-träffade när fartyget gick med 16 knopsfart i grov motsjö och vid en vindhastig-het av ca 14 m/s. Nästa morgon i Stock-holm noterade man att en stor del avvisirets bordläggning på babordssidanoch en horisontell plattform hade blivitdeformerade. En styrkona på babordssi-dan hade böjts mot centerlinjen ochsidolåsen hade skadats. Flera förstyv-ningar, balkar, stora delar av visirets bord-läggning och delar av plattformen byttesut. Visirkonstruktionen förstärktes inte,eftersom skadorna ansågs ha varit typis-ka för hårt väder.

STENA JUTLANDICA, en passage-rarfärja byggd år 1983, fick i oktober1984 brott på visirets gångjärn under en

normal öppningsmanöver. Huvudorsa-ken till gångjärnsbrottet var sprickor isvetsarna. Gångjärnen förstärktes ochdetta gjordes även på ett systerfartyg.

ILYICH, en passagerarfärja byggd år1973, mötte grov sjö vid en vindhastig-het på ca 18 m/s på resa från Leningradtill Stockholm i december 1984. Vid ca17 knops fart brast ett av visirets däcks-gångjärn helt, det andra delvis, och samt-liga låsanordningar till visiret brast. Visi-ret hängde på gångjärnet och rörde siguppåt, nedåt och i sidled varje gång detlyftes av sjöarna.. Tillbudet observeradessnabbt från bryggan, farten sänktes kraf-tigt och fartyget styrdes till mer skyddadevatten. Fartyget var också inblandat i etttillbud i september 1986 vid en fart av casju knop. Vid det tillfället brast tre avlåsbultarna till visiret och även andraskador konstaterades. Bogvisirets ochgångjärnens konstruktion förstärktes,låsanordningarna gjordes betydligt star-kare och styrkonor för att styra visiret isidled monterades år 1989.

MARIELLA, en passagerarfärja byggdår 1985, mötte grov sjö på resa frånHelsingfors till Stockholm i november1985. Styrbordssidans gångjärnsfästenskjuvades av. Gångjärnsbalkarna på bådestyrbords- och babordssidan knäcktesnästan helt. Låsanordningarna brast, dehydrauliska manövercylindrarna sträck-tes ut och visiret bröts upp. Indikationerpå sprödhetsbrott noterades senare påavskjuvade låsbultar. Tillbudet inträffadei ca 13 knops fart. Farten sänktes avsevärtnär tillbudet iakttogs från bryggan, med-an fartyget fortsatte sin resa i mer skydda-de vatten.

Visiret reparerades provisoriskt ome-delbart efter tillbudet. Permanenta repa-rationer, däribland kraftiga förstärkning-ar av låsanordningarna och andra berör-da delar av konstruktionen, utfördes se-nare. Förstärkningar gjordes t.ex. vid vi-sirets nedre lås och nedanför de övrelåsanordningarna. Ytterligare styrkonormonterades på båda sidorna och kon-struktionen på baksidan av dessa för-stärktes. Ett systerfartyg förstärktes påliknande sätt.

Under vintern 1986/87 havererade i

hårt väder visirets bottenlås och ett däcks-gångjärn på TOR HOLLANDIA, en pas-sagerarfärja byggd år 1973. Händelsenobserverades från bryggan och snabbaåtgärder förhindrade en olycka. Omfat-tande förstärkningar gjordes i sambandmed reparationen.

FINNHANSA, en passagerarfärjabyggd år 1966, förlorade sina bogdörrar(sidostängande) i januari 1977 i hårtväder nära Helsingfors fyr. Dörrarna varinte ordentligt skalkade. När man märk-te att dörrarna var ca 0,5 m öppna, stop-pades fartyget för att dörrarna skullestängas. Den grova sjön hade emellertidredan slitit loss dörrarna. Fartyget åter-vände till Helsingfors.

SILJA EUROPA, en passagerarfärjabyggd år 1993, fick babords bogdörrskadad samma natt eller morgon somESTONIA sjönk. Skadan noterades efterankomsten till Stockholm den 29 sep-tember när man försökte öppna bogdör-rarna. Styrbords dörrhalva öppnades somvanligt medan babords bara kunde öpp-nas ca 0,4 m. Bland skadorna kan näm-nas krökta plåtar i gångjärnsarmen och iett av spanten. Exakta tidpunkten förskadan är inte känd. Rederiet hävdar attskadan inträffade under räddningsarbe-tet efter ESTONIAs förlisning.

Tabell 11.1 redovisar kända bogvisirs-tillbud som inträffat före ESTONIA-olyck-an på passagerarfärjor byggda under åren1975 till 1986 för trafiken mellan Fin-land och Sverige. Listan innehåller samt-liga passagerarfärjor som byggts mellanåren 1975 och 1986 för den aktuellatrafiken, även om de inte har varit inblan-dade i sådana tillbud. Tabellen visar ombogvisiret har förstärkts efter tillbudet.Informationen för systerfartyg ges i sam-ma ruta. Efter år 1986 har alla passagerar-färjor som byggts för Sverige–Finlands-trafiken haft sidostängande dörrar (Ta-bell 10.2).

11.3DIANA II-tillbudet

I januari 1993 förekom det en period avhårt väder i södra Östersjön. Under peri-


.

Tabell 11.1 Skador på och förstärkning av bogvisir på passagerarfärjorsom ursprungligen byggts för trafiken mellan Sverige och Finland åren

1975–1986

Fartyg Byggnadsår Bogport2 Olyckstillbud Visiret förstärktSvea Corona 1975 VI Efter Wellamo-tillbudetWellamo 1975 VI 31.12.1975 Efter tillbudBore Star 1975 VI Efter Wellamo-tillbudetViking 5 1975 VRDiana II 1979 VR Januari 1993Viking Sally1 1980 VRTurella 1979 VRBRosella 1980 VRBViking Song 1980 VIViking Saga 1980 VI 20.10.1984Finlandia 1981 VRB Hösten 1981 Efter tillbudSilvia Regina 1981 VRB Efter Finlandia-tillbudetMariella 1985 VRB 7.11.1985 Efter tillbudOlympia 1986 VRB Efter Finlandia-tillbudetSvea 1985 CDWellamo 1986 CD

1Förliste under namnet ESTONIA.2Se tabell 10.2

Platsen för sidolåsörat

Figur 11.1 Avslitet låsöra påstyrbords sidolås.

DIANA II, januari 1993.oden förliste den polska ro-ro färjan JANHEWELIUSZ tidigt på morgonen den 14januari. DIANA II, ett svenskflaggat far-tyg som var nästintill systerfartyg tillESTONIA, gick utchartrad på rutten Trel-leborg i södra Sverige–Rostock i Tysk-land. Normalt gjorde hon två tur- ochreturresor varje dag med full fart ochvarje natt en tur- och returresa med redu-cerad fart. Enligt tillgängliga uppgifterobserverades inget onormalt under dennatt då JAN HEWELIUSZ förliste, närDIANA II i låg fart var på väg från Rostocktill Trelleborg. Hon gjorde de reguljäradag- och nattresorna den 14 och 15januari i dåligt men allt bättre väder.Under morgonen den 16 januari – med-an fartyget var på väg mot Trelleborg –gjorde den överstyrman som skulle gåiland på ledighet och hans kollega, somskulle avlösa honom, en gemensam in-spektionsrond genom hela fartyget, var-vid de lade märke till skador på visiretslåsanordningar.

Eftersom visirkonstruktionen på DI-ANA II var densamma som på ESTONIA,har kommissionen närmare undersöktdenna skada och reparationen av den-samma (supplementet).

Bureau Veritas tillkallades när farty-

get kom till Trelleborg. Besiktningsrap-porten i supplementet visar att låsörat påstyrbords sidolås hade slitits loss, att bot-tenlåset var krökt och dess svetsar spruck-na, att örat till babords sidolås var böjtoch dess svets sprucken. Figur 11.1 visarskadan vid styrbordslåsets fästöra. Ska-dan reparerades enligt gängse praxis föråterställande till det som bedömdes varaursprunglig standard.

När besiktningsrapporten lästes påBureau Veritas regionkontor i Göteborgansågs den inte indikera ett allvarligaretillbud. Därför togs inget initiativ till attutreda ärendet ytterligare, ej heller vid-togs några generella åtgärder.

Området vid det reparerade låsöratbesiktigades efter ESTONIA-olyckan.Besiktningen visade att reparation hadeskett genom upprepad svetsning av despruckna svetsfogarna och med lokalaförstärkningar. En del gamla sprickorupptäcktes också.

Visirets låsöra för bottenlåset på DIA-NA II togs också omhand tillsammansmed bottenlåsbulten. Låsbulten hadeomfattande förslitning på sin övre främresektor på det ställe som mötte örats ögla,som också var försliten. Visirets öra visa-de också tecken på överbelastning i drag-

riktningen, då dess ögla hade tänjts ut påörats bakre överdel. Förstärkningsplåtarhade fogats till örat, både för att stärkadess överdel och för att ge extra vertikalstyrka åt dess infästning på visiret. Det ärinte känt när dessa förstärkningar gjorts.Bottenlåsets bult var tillverkad av hög-hållfast stål med en brottgräns vid ca 700MPa. Visirets öra var av vanligt fartygs-stål.

Kommissionen har inte kunnat fåverifierat att det svenska sjöfartsverketsregionkontor informerades om DIANAII-tillbudet. Från fartygets sida hävdasdet att Sjöfartsverket informerades ge-nom ett telefonsamtal någon av de förstadagarna efter tillbudet och att den in-spektör som tog emot samtalet var nöjdmed det sätt på vilket reparationerna

hade utförts. Sjöfartsverket å sin sidapåstår att ingen information om tillbudetmottogs förrän efter ESTONIA-olyckan.En inspektör från Sjöfartsverket besökteDIANA II omkring en månad efter visir-tillbudet. Han var tillkallad för att besik-tiga en landgång och hävdar att han vidtiden för besöket inte hade någon infor-mation om någon skada på eller repara-tion av bogvisiret eller dess infästningar.


.


.

DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING


.


.

KAPITEL 12

Redovisning avseparataundersökningar

Tabell 12.1 Försöksprogram i SSPA

Kurs Fart, V Signifikant våghöjd, Hs

Nominell Uppmätt vid bogen Mättid

Släpränna:Motsjö: 180° 10 knop 4,0 m 3,9 m 30 min

180° 15 knop 4,0 m 3,9 m 320 min180° 19 knop 4,0 m 3,9 m 20 min180° 10 knop 5,5 m 5,1 m 60 min180° 15 knop 5,5 m 5,2 m 40 min180° 19 knop 5,5 m 5,2 m 30 min

MDL:Motsjö: 180° 15 knop 4,0 m 4,1 m 30 minBogsjö: 150° 10 knop 4,0 m 4,2 m 30 min

150° 10 knop 5,5 m 5,3 m 30 min150° 15 knop 5,5 m 5,3 m 30 min150° 14,5 knop 4,3 m 4,5 m 180 min

12.1Bestämning av

vågbelastningar på visiretgenom modellförsök

12.1.1Försöksprogram

Omfattande modellförsök har på upp-drag av kommissionen genomförts vidSSPAs skeppsprovningslaboratorier. Hu-vudsyftet var att bestämma vågbelast-ningarna på visiret för den fart, kurs ochde vågförhållanden som troligen gälldeför ESTONIA vid tidpunkten för visirha-veriet. Dessutom har man undersökt ef-fekterna av variationer i några av dessaparametrar. Resultaten från modellförsö-ken har vidare jämförts med datorsimu-leringar av vågbelastningar, som sam-manfattas i avsnitt 12.2. SSPAs fullstän-diga rapport finns bilagd i supplementet.

En modell av ESTONIA i skala 1:35byggdes och utrustades för självdrift ochmed reglerbara roder. Bogvisiret gjordesavskilt från skrovet och anslöts med en 6-komponenters mätvåg för att mäta inte-

grerade krafter och moment på visiret ialla sex frihetsgraderna. Visirets egenviktexkluderades från mätningarna och mo-menten överfördes till visirgångjärnsax-elns mittpunkt.

Våglastförsöken utfördes både i släp-rännan (TT) för rak motsjö och i manö-verlaboratoriet (MDL) för sned bogsjö. Ibägge fallen var modellen självdriven.Oregelbundna långkammiga vågor ge-nererades enligt JONSWAP vågspektrum.

Modellförsöken var främst inriktadepå att bestämma extremvärden och denstatistiska fördelningen av lasterna. Tvåav konditionerna testades därför i ettstort antal upprepade körningar mednågot modifierade vågamplituder ochfasförskjutningar.

Försöksprogrammet för oregelbun-den sjö innefattade de olika konditionersom redovisas i tabell 12.1.

En modalperiod av 8,0 s för vågspek-trumet användes vid alla konditionernamed undantag för den sista där periodenvar 8,3 s. Denna sista kondition antogs –när försöken genomfördes – bäst svaramot den kondition under vilken ESTO-NIAs bogvisir brast.


.

Figur 12.2 Uppmätt våginducerat vertikalt öppnande moment påvisiret i motsjö.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.1 Uppmätt våginducerat vertikalt öppnande moment påvisiret i bogsjö.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

30

20

10

0100010010

Genomsnittlig överskridandeperiod, [minuter]

Y moment, [MNm] 180° Motsjö

3.9 m10 kn

3.9 m15 kn

3.9 m19 kn

5.1 m10 kn

5.2 m15 kn

5.2 m19 kn

1

60

50

40

30

20

10

0100010010


Y moment, [MNm] 150° Bogsjö

1

4.2 m10 kn

4.5 m14.5 kn

5.3 m10 kn

5.3 m15 kn

12.1.2Resultat i sammandrag

På grund av den icke-linjära och slump-mässiga karaktären hos bogslagslastermåste de uppmätta belastningsvärdenabedömas med försiktighet. Små föränd-ringar i den relativa rörelsen mellan far-tygsbogen och vågorna, liksom i vågpro-filen, ledde till stora skillnader i belast-ningsvärden. De största lasterna upp-mättes i regel inte i de högsta enskildavågorna utan snarare i de värsta kombi-nationerna av vågor och fartygsrörelser.

Den mest kritiska våginducerade last-komponenten, det öppnande momentetrunt däcksgångjärnen, Y-momentet –uppmätt vid de olika försöksserierna –visas i figur 12.1 och 12.2 som funktionav den genomsnittliga överskridandepe-rioden. Den vertikala kraften, Z-kraften,visas på likartat sätt i figur 12.7 och 12.8.Med ”genomsnittlig överskridandeperi-od” avses här den genomsnittliga tidenmellan enskilda lasttoppar som är likamed eller högre än det motsvarande vär-det. Graferna har tagits fram genom attden sammanlagda fullskaletiden för var-je försöksserie delades med antalet last-toppar som överskrider en viss nivå en-ligt Weibull-diagrammen i SSPA Report7524.

I de redovisade våginducerade kraf-terna och momenten ingår inte visiretsegenvikt. Denna minskar den vertikalakraften med ca 0,6 MN och det öppnan-de momentet med ca 2,9 MNm (1 MNmotsvarar kraften av 102 ton).

12.1.3Långa försöksserien i sned

bogsjö

Den långa försöksserien i MDL i babordsbogsjö med en nominell signifikant våg-höjd, H

s, av 4,3 m och med en fartygsfart

av 14,5 knop ansågs – då försöken utför-des – motsvara de förutsättningar sområdde när infästningen till ESTONIAsbogvisir brast. Tabell 12.2 visar för dennaserie de största enskilda lastkomponen-ter som uppmättes under motsvarandetre timmars fullskaletid.

Alla lastkomponenters maximala vär-den utom Y-kraft och Z-moment upp-mättes samtidigt (Y-kraften uppmättestill 2,2 MN och Z-momentet till 3,8MNm vid samma tillfälle). När dessahögsta laster uppmättes var vågtoppensamplitud 3,7 m, den relativa rörelsenmellan bog och våg var 6,3 m och denrelativa hastigheten 6,2 m/s.

Toppvärdena av de längsgående ochvertikala krafterna uppträdde alltid i fas

och med ungefär samma storlek. Endastnågra få av dessa belastningstoppar re-sulterade dock i ett positivt öppnandemoment omkring gångjärnsaxeln somskulle ha varit tillräckligt stort för attöverstiga det stängande momentet frånvisirets egenvikt. Endast två öppnandemoment översteg 20 MNm. De flestalastcyklerna orsakade stängande mo-ment med toppnivåer på upp till ca 5MNm.


.

.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.3 Exempel på tidsserier från modellförsök i bogsjö.

4.5

Krafter:Longitudinell kraft X-kraft 7,7 MN (riktad akteröver)Sidkraft Y-kraft 2,7 MN (riktad mot styrbord)Vertikal kraft Z-kraft 7,4 MN (uppåtriktad)

Moment vid visirdäcksgångjärnets läge:Moment kring längsgående axel, X-moment 10,2 MNm (uppåt på babordssidan)Moment kring tvärgående axel, Y-moment 35,4 MNm (uppåt öppnande)Moment kring vertikal axel, Z-moment 4,1 MNm (föröver på babordssidan)

Figur 12.3 visar ett exempel på entidsserie av uppmätt vågprofil, vertikalkraft på visiret och öppnande momentomkring gångjärnsaxeln. Figuren omfat-tar ca 17 minuter fullskaletid.

12.1.4Våglastkomponenter –

våghöjdens, kursens ochfartens inverkan

Inverkan av våghöjd, kurs och fart på devåginducerade belastningarna samman-fattas i figurerna 12.4–12.6 och 12.9. Ijämförelsen används de mest sannolikamaximivärdena under 30 minuters ex-ponering. För flertalet försöksserier inne-bär detta att det givna värdet motsvarardet högsta enskilda uppmätta värdet,varför osäkerheten på dessa nivåer ärstor. I figurerna har samma konditionersammanbundits med räta linjer. Vågbe-lastningarna är emellertid en funktion avH

s upphöjd till en högre potens och de

heldragna linjerna skall inte användasför inter- eller extrapolering.

Det är uppenbart att våghöjdens på-verkan är mycket större i bogsjö än mot-sjö. Resultaten tyder på att det finns ett”tröskelvärde” för sjötillståndet vid bog-sjö under vilket de våginducerade laster-na på visiret är mycket små. När dettavärde överskrids ökar risken för storakrafter och moment snabbt, även om detallmänna tillståndet med avseende pårörelser och accelerationer ombord inteändras i någon större grad. För de testadekonditionerna befinner sig tröskelvärdetuppenbarligen vid ca 4 m signifikantvåghöjd.

Vågkrafterna visar ett i stort sett lin-järt förhållande till farten i bogsjö förbåda de studerade våghöjderna. Enminskning av farten från 15 knop till 10knop minskar sålunda krafterna medungefär en tredjedel. För motsjö verkarfartens inflytande minska vid större våg-höjder.

Tabell 12.2 Maximala våglastkomponenter i bogsjö med Hs=4,5 m.


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.4 Vågkrafter i långskepps- och tvärskeppsriktning på visiret.Modellförsöksresultat för motsjö och bogsjö vid 10 och 15 knops fart.

180°15 kn10 kn

12

10

8

6

4

2

06543

Signifikant våghöjd, [m]

X, Z moment, [MNm] 30 min överskridandeperiod

Z moment, 150° 15 kn, 10 kn

60

50

40

30

20

10

06543


Y moment, [MNm] 30 min överskridandeperiod

150°10 kn

150°14.5-15 kn

X moment, 150° 10 kn

X moment, 150°15 kn

Figur 12.5 Våginducerat moment omkring visirets längsgående ochvertikala axel. Modellförsöksresultat för bogsjö vid 10 och 15 knops fart.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.6 Våginducerat öppnande moment omkring visirdäcketsgångjärnsaxel. Modellförsöksresultat för motsjö och bogsjö vid 10 och

15 knops fart.

°

12

10

8

6

4

2

06543


X, Y kraft, [MN] 30 min överskridandeperiod

X kraft, 180°15 kn

10 kn

Y kraft, 150°15 kn,10 kn

14.5-15 kn

X kraft, 150°10 kn

12.2Numerisk simulering avvertikala våglaster på

bogvisiret

12.2.1Inledning

Vertikala våglaster på ESTONIAs bogvi-sir har även simulerats med hjälp av enicke-linjär numerisk metod för att upp-skatta lasternas storlek under olycksre-san och för att undersöka inflytandet frånde viktigaste lastparametrarna. De nu-meriska simuleringarna kompletterarSSPAs modellförsök eftersom det har varitmöjligt att simulera mycket längre tids-sekvenser än vad som kunde testas i enmodellbassäng.

På grund av de mycket kompliceradeströmningsfenomen som uppstår kringen kropp som slår ner i vatten finns detinga exakta numeriska metoder för ana-lys av strömningen och den här användasimuleringsmetoden baseras på en in-genjörsmässig metod med vars hjälp våg-lastens vertikala komponent har kunnatberäknas. Det har således inte varit möj-ligt att simulera de övriga lastkomponen-terna eller att beräkna tryckfördelningenpå visirets yta.

Den numeriska metoden diskuterasnärmare i den fullständiga rapporten isupplementet. För att utvärdera meto-dens noggrannhet har man jämfört desimulerade vertikala våglasterna med re-sultaten från modellförsöken.

Simuleringarna har genomförts förlångkammiga, oregelbundna vågsekven-ser, genererade enligt JONSWAP våg-spektrum. I varje enskilt fall var densimulerade tidssekvensen 36 timmar långoch bestod av sex 6-timmarssimulering-ar. Det fullständiga simuleringsprogram-met visas i tabell 12.3.

12.2.2Simuleringsmetod

Simuleringsmetoden baseras på den icke-linjära strip-teorin som är en praktisk


.

Tabell 12.3 Simulerade våginducerade vertikala laster på bogvisiret.Simuleringsprogram och exempel på resultat (visirets vikt exkluderad).

Kurs Fart Bogvåg Hs

Tp

Z-kraft (MN) Z-kraft (MN)(grader) (knop) (m) (m) (s) Genomsnittlig Genomsnittlig

överskridandeperiod överskridandeperiod30 minuter 10 timmar

Motsjö, 180 15 1.0 4.0 8.0 2.50 3.60180 15 1.0 4.0 8.5 2.55 3.95180 12 0.65 4.0 8.0 2.05 3.10180 10 0.4 4.0 8.0 1.70 2.70180 10 0.4 5.5 8.0 4.35 7.15180 12 0.65 5.5 8.0 4.80 7.50180 15 1.0 5.5 8.0 5.35 8.10180 15 1.5 5.5 8.0 6.30 9.60

Bogsjö, 150 15 1.0 4.0 8.0 2.95 4.20150 15 1.0 4.5 8.0 4.00 5.60150 15 1.5 4.0 8.0 3.45 4.80

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

metod för simulering av fartygsrörelseroch skrovbelastningar i vågor. Metodengår ut på att sekvenser av långkammigaoregelbundna vågor och fartygsrörelserkan genereras genom linjär superposi-tion. Bogvisiret betraktades som en litenkropp som slår ner i vatten. För att beräk-na den vertikala kraften på visiret harman sålunda antagit att dynamiskt våg-tryck och vågrörelse, hastighet och acce-leration är konstanta inom den av visiretupptagna volymen. Antagandet förutsät-ter att våglängden är betydligt längre änbogvisirets mått.

I den numeriska modellen ingår dehydrostatiska och hydrodynamiska kraf-ter som är inbyggda i strip-teorin och deicke-linjära hydrodynamiska krafternamed hänsyn till rörelsemängden. De icke-linjära egenskaperna hos de hydrodyna-miska krafter som uppkommer ur varia-tionen av den nedsänkta delen av visiretbeaktas genom att man vid varje tidsstegtar hänsyn till det momentana vattenlin-jeplanet. Följande kraftkomponenter ärinkluderade i den numeriska modellen:• Visirets vikt, antagen till att vara 0,6

MN (60 ton).• Tröghetskraften, beräknad ur farty-

gets stelkroppsrörelse vid visirets cen-trumpunkt.

• Hydrodynamisk kraft, som beror på

visirets adderade massa och dämp-ning och som antas vara proportio-nell till den vertikala relativa accele-rationen respektive hastigheten. Ko-efficienter för adderad massa ochdämpning vid hävningsrörelse be-räknades i förväg för olika vattenlin-jer med en tredimensionell ”sink-source”-metod och kurvanpassades.Vid varje tidssteg användes värdensom svarade mot det momentanadjupgåendet.

• Hydrostatisk lyftkraft beroende påden momentana nedsänkta volymenav visiret.

• Froude-Krylov-kraften, definieradsom integralen av det linjära hydro-dynamiska trycket i den ostörda in-fallande vågen över visirets nedsänk-ta yta.

• Icke-linjär vertikal kraft från vågslag,i vilken den dominerande termen ärändringstakten för adderad massamultiplicerad med vertikal relativhastighet i kvadrat.

• Kraften som beror på det stationäraflödet omkring det nedsänkta visiretberäknades i förväg med hjälp avSHIPFLOW-programmet i lugnt vat-ten för olika förliga djupgåenden.Vid varje tidssteg användes kurvan-passade värden.

Effekten av den stationära bogvågenbeaktades genom ett konstant tillägg tilldjupgåendet vid visiret. Bogvågens höjd,beräknad med hjälp av SHIPFLOW-pro-grammet för olika farter, adderades tillden vertikala relativa rörelsen på visiretsmittlinje.

12.2.3Resultat

Simuleringarnas huvudsakliga resultatredovisas i grafer, som beskriver sanno-likheterna för att den vertikala kompo-nenten av vågkraften på visiret överskri-der olika nivåer. Om sannolikhetsvärd-ena för överskridande med avseende påantalet vågmöten läggs in på en logarit-misk skala och den vertikala kraften påen linjär skala, förefaller räta linjer passaerhållna data tämligen väl. Det finns ing-en teoretisk bas för det linjära förhållan-det mellan logaritmen för överskridan-desannolikheten och den vertikala visir-lasten. Weibull-fördelningen har ofta til-lämpats för anpassning av långtidsför-delningar av våghöjder och våglaster, meni detta fall var det okänt hur väl den skullerepresentera fördelningens extremvärden.Av detta skäl har långa simuleringar ge-nomförts för att undvika extrapoleringav data.

Våglasten på bogvisiret är starkt icke-linjär med avseende på vågamplituden.Låga vågor når inte ens upp till visiret.Medan de simulerade vågorna har unge-färligen likvärdiga fördelningar av ampli-tuden för vågtoppar och vågdalar, visarden simulerade visirlasten toppvärdenendast när bogen dyker i den infallandevågen. När bogen höjer sig ur vattnet ärlasten på visiret nära nog likvärdig meddess vikt.

De högsta simulerade belastning-svärdena har en sannolikhet för överskri-dande på ca 1/30 000, vilket svarar motde ca 30 000 vågor som möttes underden totalt 36-timmar långa simulerings-tiden. Värdena för överskridandesanno-likheten kan således överföras till ge-nomsnittliga överskridandeperioder ge-nom att man använder antalet vågmötenunder ifrågavarande period. I motsjö vid


.

Figur 12.7 Jämförelse av vertikala visirlaster i bogsjö vid modellförsök(rött) och vid simuleringar (blått).

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Test 180°10 kn

10

12

10

8

6

4

2

010010


Z kraft, [MN] 150° Bogsjö

1

4.5 m14.5 kn

5.3 m10 kn

5.3 m15 kn

4.0 m15 kn

4.5 m15 kn

12

10

8

6

4

2

01000100


Z kraft, [MN] 180° Motsjö

3.9 m15 kn

5.1 m10 kn5.2 m

15 kn

1

5.5 m15 kn

5.5 m10 kn4.0 m15 kn

4.0 m10 kn

12

10

8

6

4

2

06543


Z kraft, [MN] 30 min genomsnittlig överskridandeperiod

Test 180°15 kn

Test 150°10 kn

Test 150°14.5-15 kn

Sim., 150°15 kn

Sim., 180°15 kn12 kn10 kn

4.2 m10 kn

1000

Figur 12.8 Jämförelse av vertikala visirlaster i motsjö vid modellförsök(rött) och vid simuleringar (blått).

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.9 Jämförelse av vertikala visirlaster vid modellförsök (rött)och vid simuleringar (blått). Våghöjdens och fartens inverkan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

15

10 knops fart mötte fartyget ca 780 vågori timmen och vid 15 knops fart 970 vågori timmen. I bogsjö vid 15 knops fart varantalet vågmöten 860 i timmen.

Tabell 12.3 sammanfattar de simule-ringar som genomförts och resultaten iform av visirlaster med genomsnittligaöverskridandeperioder av 30 minuterrespektive 10 timmar. Sannolikheten ärungefär 1/20 att, under 30 minuters ex-ponering, den extrema lasten var störreän det värde som svarar mot en 10 tim-mars genomsnittlig överskridandeperi-od. Resultaten redovisas på samma sättsom för modellförsöken med visirets sta-tiska vikt exkluderad.

Tabell 12.3 och figur 12.9 visar våg-höjdens stora effekt på de vertikala visir-lasterna. Om den signifikanta våghöjdenökar från 4,0 m till 5,5 m i motsjö, ökarlasten med 160% för 10 knops fart ochmed 120% för 15 knop. I bogsjö orsakaren ökning av våghöjden från 4,0 m till4,5 m en ökning av visirlasten med ca35%.

Effekten av fartygets fart på visirlas-tens vertikala komponent är i stort settlinjär i lägre sjötillstånd. Vid 15 knopsfart är visirlasten således ca 50% högreän vid 10 knops fart i motsjö med H

s =

4,0 m. I högre sjötillstånd ökar visirlas-ten förhållandevis mindre med farten äni lägre sjötillstånd. Visirlasterna ökar närkursen ändras från färd i motsjö till färdmed bogsjö med 15–20% i vågor med4 m signifikant våghöjd.

Effekten av den stationära bogvågenpå visirlasten är mycket mindre än effek-ten av den signifikanta våghöjden. Medden numeriska metod som använts be-aktas emellertid bogvågen på ett förenk-lat sätt och den kan i realiteten ha enstörre effekt på lasterna.

12.2.4Jämförelse med resultat från

modellförsöken

Kvalitativt ligger de simulerade resulta-ten väl i linje med de experimentelltuppmätta värdena. Modellförsökens tids-serier för den vertikala visirlasten harhöga toppvärden uppåt som liknar dem


.

Tabell 12.4 Sannolikhetsfördelningar för våglaster vid modellförsök:Hs = 4,5 m, 150° bogsjö, 14,5 knops fart.

Typ av last Fördelningsfunktion Maximivärde under 30 min.

Weibull: Antal last- Överskridande Mest sannolikt Överskridande[MN] F(x) = 1-exp(-(x/b)k) toppar per -sannolikhet maximum -sannolikhet[MNm] parametrar: 30 min. 0,95 0,05

b k n

X-kraft 1,41 1,04 50 3,85 5,23 9,01Y-kraft 0,58 0,93 11 0,85 1,49 3,53Z-kraft 1,40 1,05 53 3,86 5,20 8,86X-moment 1,00 0,60 8 1,28 3,39 14,88Y-moment 5,11 0,81 11 7,97 15,04 40,71

○

som noterats vid simuleringarna och inedåtgående riktning är lasterna försum-bara. Modellförsöken bekräftar våghöjd-ens mycket starka effekt på lasterna ochdet i stort sett linjära förhållandet mellanvisirlaster och fartygets fart. Även i mo-dellförsöken var visirlasterna större i bog-sjö än i motsjö.

Kvantitativt jämförs simuleringarnamed modellförsöken i figurerna 12.7 och12.8 som visar vertikal visirlast som funk-tion av genomsnittlig överskridandepe-riod och i figur 12.9 som visar våghöjd-ens och fartens inflytande för en genom-snittlig överskridandeperiod av 30 mi-nuter.

I samtliga fall var de simulerade las-terna lägre än de uppmätta lasterna. Iallmänhet var korrelationen bättre i hö-gre sjötillstånd än i lägre. Korrelationenvar mycket god i lägre sjötillstånd vid 10knop och motsjö. I 4,5 m bogsjö i 15knops fart stämde de simulerade resulta-ten tämligen väl med de experimentelltuppmätta värdena upp till en genom-snittlig överskridandeperiod av ca 40minuter, varefter visirlasterna från mo-dellförsöken ökade mycket snabbare ände simulerade värdena.

Utöver den allmänt approximativakaraktären hos den numeriska simule-ringsmetoden och de många därmed sam-manhängande förenklande antagandenakan det även finnas andra skäl för denökande skillnaden mellan de numeriskaoch de experimentella resultaten för ge-nomsnittliga överskridandeperioder somär längre än ca 30 minuter. Statistikenkan ha bidragit till skillnaden vid destörsta experimentella lastvärdena efter-som modellförsöken naturligt nog intevar särskilt långa.

En andra möjlig orsak till avvikelser-na är en skillnad i vågornas karaktäristik.De simulerade vågkammarna och våg-dalarna följde den symmetriska Rayleigh-distributionen, medan de högre vågornai försöksserierna var osymmetriska medhögre vågkammar än vågdalar. Några avvågkamsamplituderna i modellförsökenvar ganska extrema i jämförelse med densignifikanta våghöjden.

Såväl modellförsöken som simule-

ringarna tyder emellertid på att det inteär de högsta vågkammarna som ger destörsta belastningarna på visiret. Detframgår inte klart vilket slag av enskildavågegenskaper som krävs för höga laster,men det verkar som om vågkammenmåste vara relativt hög och brant. Oftahar vågdalen som föregick en hög visir-last varit ganska flack. Även om de hög-sta vågkammarna inte orsakade de hög-sta lasterna, tyder resultaten från mo-dellförsöken på att det kan finnas visskorrelation mellan den högsta vågkam-men i försöksserierna och den högstavertikala visirlasten. Det kan antas att omvågtopparna är extrema kan de vågka-raktäristika som krävs för höga visirlas-ter också vara extrema.

Vågor som uppmätts i öppen sjö medstort vattendjup följer i allmänhet Ray-leigh-fördelningen tämligen väl. Underhårda stormar börjar vågkammarna dockbli brantare och vågdalarna flackare såatt deras fördelningar avviker från demsom uppträder under lugnare förhållan-den. Även i korta vågserier kan det före-komma en eller några få mycket högaenskilda vågor.

12.3Skattning av maximalavåglaster på visiret vid

olyckstillfälletSedan ESTONIA hade ändrat kurs vidgirpunkten gick hon i omkring en halv-

timme med ca 14 knops fart med sjönmot babords bog innan visirets infäst-ningar brast. Den signifikanta våghöjdenhar av olika meteorologiska institut upp-skattats till 4,0–4,1 m kl. 01.00 på olycks-platsen. På grundval av resultaten frånmodellförsök och numeriska simulering-ar har kommissionen beräknat ett sanno-likt intervall av maximala våglaster påvisiret under denna sista period.

Den långa modellförsöksserien i bog-sjö med en signifikant våghöjd av 4,5 mhar använts som huvudsaklig utgångs-punkt för skattningarna. Weibull-fördel-ningar har anpassats till de olika last-komponenter som uppmätts vid försö-ken. Så som visas av de långa numeriskasimuleringarna förefaller denna typ avfördelning gälla även ned till mycket lågasannolikhetsnivåer. Från de grundläg-gande fördelningarna har extremvärdes-fördelningar för 30 minuters exponeringberäknats och från dessa de mest sanno-lika maximilasterna och deras intervallför ett 90% konfidensintervall. Den ana-lyserade försöksserien sammanfattas itabell 12.4. Eftersom antalet uppmättalasttoppar per 30 minuter var lågt blirspännvidden av beräknade maximivär-den stor. Särskilt X- och Y-momentensom har en betydligt lägre formparame-ter, k, än krafterna visar en stor spridningi fördelningen av maximala värden. För-delningen av Z-momentet har inte analy-serats i detalj.

Slutligen gjordes en grov skattning av


.

Tabell 12.5 Sammanfattning av skattade maximala våglaster för de vidolyckan rådande förhållandena. Sned bogsjö, Hs 4,0–4,1 m.

Lasttyp Lastriktning Maximalt värde under 30 minuter90%

konfidensintervall Mest sannolikt

Krafter på visiret:X-kraft (longitudinell) akteröver 2,7–6,3 MN 3,6 MNY-kraft (sidoriktad) styrbord 0,6–2,5 MN 1,0 MNZ-kraft (vertikal) uppåt 2,7–6,2 MN 3,6 MN

Moment vid däckgångjärn:X-moment uppåt på babordssidan 0,6–7,4 MNm 1,7 MNmY-moment öppnande runt gångjärn 4,0–20,0 MNm 7,5 MNmZ-moment föröver på babordssidan 0,5–2,5 MNm 1,0 MNm

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

01211109876543210

Y moment [MNm]

Z kraft [MN]

Figur 12.10 Inbördes förhållande mellan vertikala krafter ochöppnande moment från modellförsök. Ringarna visar det enskilt högstauppmätta värdet i de olika serierna, svarta prickar visar de 13 högsta

värdena i försöket med bogsjö och Hs = 4,5 m. Linjen visar det skattadeintervallet av maximilaster vid olyckstillfället.

lasterna vid olyckstillfället genom en re-duktion av modellförsökslasterna medavseende på skillnaderna i signifikantvåghöjd, 4,5 m respektive 4,0–4,1 m.Krafterna reducerades med 30% ochmomenten med 50%. Storleken av kraft-reduktionen har hämtats från de nume-riska simuleringarna, se tabell 12.3 ochfigur 12.9, medan reduktionen av mo-menten bygger på en analys av det inbör-

des förhållandet mellan krafter och mo-ment, figur 12.10.

Kommissionens uppskattning avmaximala våglaster på bogvisiret vidolyckstillfället redovisas i tabell 12.5.Eftersom vågorna i modellförsöken hadetämligen höga vågkammar jämfört medvågdalarna kan skattningen vara väl högttilltagen. Å andra sidan är, enligt demeteorologiska instituten, osäkerheten i

sjötillstånd ca 0,5 m signifikant våghöjd.Om man även skulle beakta denna osä-kerhetsfaktor, skulle de maximala värde-na inom de givna intervallen öka betyd-ligt.

12.4Beräkningar av

våginducerade rörelser12.4.1

BeräkningsmetodFör att analysera den allmänna situatio-nen ombord på ESTONIA med avseendepå våginducerade rörelser har numeriskaberäkningar genomförts med linjär strip-teori. Strip-teorin är en mycket välkändnumerisk metod som har validerats imånga jämförelser med resultat frånmodell- och fullskaleförsök. I det förelig-gande fallet visar även de teoretiska re-sultaten god överensstämmelse medmodellförsöken.

Studien har fokuserats på passagerar-komfort – bestämd av vertikala accelera-tioner, vatten på däck och bottenslag.Den fullständiga rapporten om vågindu-cerade rörelser ingår i supplementet.

De numeriska beräkningarna gjordesför långkammiga oregelbundna sjötill-stånd definierade av JONSWAP- ochISSC-vågspektra. De vågperioder sommotsvarade spektrumtopparna – modal-perioderna – var 7,0, 7,8, 8,5 och 9,5 s.För 7,8 s modalperiod som ligger näravågperioden vid olyckstidpunkten be-räknades våginducerade rörelser ocksåför kortkammig sjö. Den använda signi-fikanta våghöjden var alltid 4 m, dvs.uppskattningen av de förhållanden sområdde vid olyckstillfället.

Fartens effekt på de våginduceraderörelserna undersöktes på grundval avantagna farter 7, 12, 15 och 17 knop.Kursen mot vågorna var 180°, dvs. mot-sjö, samt 150° och 120° som represente-rade sned bogsjö. ESTONIA mötte vå-gorna något in om babord.

12.4.2Resultat

De numeriska resultaten visar att vågpe-rioden och riktningen mot vågorna i


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.11 Vertikal acceleration vid manöverstationen på bryggan ibogsjö med Hs = 4 m.

KURS 150 grader, Hs = 4 m

0

1

2

3

MODAL PERIOD [s]

ABSO

LUT V

ERTIK

AL ACC

ELER

ATION

[m/s2

]

V = 7 knV = 12 knV = 15 knV = 17 kn

6 7 8 9 10

SIGNIFIKANT AMPLITUD

allmänhet har en större effekt på vågin-ducerade rörelser än vad farten har inomde här aktuella vågperioderna och kur-serna. Signifikanta rörelseamplituder ökarmed ökande vågperiod och när kursenmot vågorna ändras från rak motsjö tillsjö in från sidan. Rörelserna var större ikortkammig sjö än i långkammig sjömed undantag för kursen 120°. Resulta-ten tyder på att vågorna var relativt kortaunder olycksnatten jämfört med farty-gets längd och att hon mer eller mindregick genom vågorna, särskilt före mid-natt.

Alldeles före olyckan var den vertika-la accelerationens signifikanta amplitudvid bogvisiret 2–2,5 m/s2 och de störstaamplituderna kan ha varit ca 0,4 g. Den-na accelerationsnivå är i stort sett halvaden nivå vid vilken lastfartyg ändrar kurseller sänker farten för att minska accele-rationerna och ungefär två tredjedelar avmotsvarande nivå för ro-ro lastfartyg.

I den förliga delen av passagerarav-delningen översteg strax före olyckan devertikala accelerationerna betydligt ISO-gränsvärdet för starkt obehag vid åksjuka(ISO 2631/3). Motsvarande ISO-gräns-

värde är 1,0 m/s2 i signifikant amplitudsom svarar mot en omfattning av åksjuka(kräkningar) av 10%. Omkring 20% avpassagerarna i ESTONIAs förliga hytterkan ha varit sjösjuka. Midskepps var devertikala accelerationerna betydligt läg-re än ISO-gränsvärdet och akterut låg depå ungefär detta värde. Före midnatt närvåghöjden var mindre var de vertikalaaccelerationerna minst 25% lägre änomedelbart före olyckan.

En minskning av farten från 15 knoptill 7 knop skulle ha minskat den signi-fikanta vertikala accelerationen från ca1,5 m/s2 till 1,3 m/s2 i den förliga delen avpassageraravdelningen eller vid manö-verstationen på bryggan (figur 12.11).Om kursen mot vågorna hade ändrats,skulle accelerationsnivån ha börjat mins-ka betydligt i låringssjö. Avsevärt högrevertikala accelerationer än de som be-räknats för ESTONIA har uppmättsombord på passagerarfartyg i hårda stor-mar i många havsområden, däribland påÖstersjön.

Vattennivån vid bogen steg ovanförbildäckets nivå vid nästan varje vågmötepå grund av bogens och vågytans kombi-

nerade vertikala rörelse. I genomsnittnådde en våg av hundra, dvs. en våg varfemte minut, nivån för rampöppningensövre kant. Härifrån var det fortfarande2,5 m fribord till förstäven. Vid dessatillfällen nådde skum och vatten fördäck-et. Överlevande har i allmänhet uppgettatt det var rätt mycket skum och vattenuppe i luften och att bogen då och då varhelt under vatten. Större mängder vattenpå fördäck var dock sällsynta, liksomverkliga bottenslag. Bogslag inträffadeförmodligen mycket oftare än botten-slag.

12.5Bestämning av

hydrodynamiskaegenskaper i krängt

tillstånd med hjälp avmodellförsök

Både genom sonarundersökningar avfragment på sjöbottnen och manövre-ringssimuleringar har det framkommitatt ESTONIA gjorde en babordsgir i etttidigt skede av olycksförloppet. För attfastställa om babordsgiren möjligen skulleha kunnat initieras spontant på grund avfartygets ändrade hydrodynamiska egen-skaper när hon började kränga i fartframåt, genomfördes en serie försök vidSSPAs manöverlaboratorium i sambandmed våglastförsöken. Försöksresultatenredovisas i sin helhet i supplementet.

Den självgående modellen av ESTO-NIA kördes med en fart av 14,5 knop ilugnt vatten respektive i bogsjö. Underkörningen placerades olika vikter på far-tygssidan. Vikterna gav statiska kräng-ningsvinklar från 9° till 27°. Med autopi-loten i arbete var det inga problem atthålla en rak kurs med hjälp av endastmåttliga rodervinklar. Med rodren låstatenderade fartyget att svänga i sammariktning som krängningsvinkeln, dvs. enstyrbords slagsida skulle förorsaka enstyrbordsgir. Det blev inga större skillna-der när vikterna placerades i olika lång-skeppspositioner.

Av modellförsöken kan man sluta sigtill att en eventuell babordsgir i ett tidigt


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.13 ESTONIAs slagsida som funktion av mängden vatten påbildäck.

010

2030

4050

6070

8090

VATTEN PÅ BILDÄCK [ton]

SLAG

SIDA

[grade

r]

0 1000 2000 3000 4000 5000

Kantring

Kantring

Statisk, hela sidan inkluderadStatisk, däcken 4–5 vid aktern ickeinkluderadeDynamisk, hela sidan inkluderad

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.12 ESTONIAs statiska stabilitetskurvor för olikavattenmängder på bildäck, fartygssidan antagen intakt.

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0 20 40 60 80 100KRÄNGNING [grader]

RÄTAND

E HÄ

VARM

GZ [m

]

= 0

=1000

=4000 =3000 =2000 =1400

= 200 = 400 = 600

Vatten på bildäck[ton]

skede av förlisningen inte kunde ha ini-tierats av fartygets ändrade hydrodyna-miska egenskaper i krängningsläge. För-söken genomfördes emellertid utan nå-gon vind. Genom manövreringssimule-ringar har det påvisats att med låsta roderoch avtagande fart skulle en bogvind hafått fartyget att gira upp i vind, men intehelt genom vindögat över till den andrasidan.

12.6Simulering av hur fartyget

vattenfylldes och sjönkPå uppdrag av kommissionen utfördesteoretiska studier för att kartlägga ochsimulera ESTONIAs snabba vattenfyll-ning, kantring och förlisning. I dessastudier ingick analys av hydrostatiskaflytlägen och stabilitet, våginduceraderörelser i krängningsläge och vattenin-flödestakt på bildäck i förlisningens in-ledningsskede. Fullständiga rapporterfinns i supplementet. Här nedan ges en-dast en kort sammanfattning av de vikti-gare resultaten.

12.6.1Flytläge och stabilitet under

vattenfyllning

Nya stabilitetsberäkningar gjordes förkommissionens räkning, baserade på detsenaste gällande krängningsprovet. Be-räkningarna bekräftar att ESTONIAs last-kondition under olycksresan uppfylldede krav som ställs i SOLAS 1974 medavseende på tvåsektionsskada. Skadesta-bilitetskraven gäller enbart fartygets vat-tentäta del under skottdäcket, dvs. i dettafall under bildäck.

Initialstabiliteten för en ro-ro färjamed ett stort öppet bildäck är ytterstkänslig för vatteninströmning på bildäck.Små vattenmängder leder till förloradstabilitet i upprätt läge och till stora kräng-ningsvinklar i jämviktsläge.

ESTONIAs statiska stabilitet med oli-ka vattenmängder på bildäck har ocksåanalyserats. Figur 12.12 visar kurvor förstatisk stabilitet vid ökande mängder vat-

ten från 0 till 4␣ 000 ton på bildäck. Dessakurvor gäller då fartygssidan är intakt.Analysen visar att 400 ton vatten påbildäck ger en statisk slagsida på drygt10° och 1␣ 000 ton drygt 20° (figur 12.13).Tillkommande krängningsvinkel vid ensnäv gir i 15 knop skulle vara ca 3°.

Även om slagsidan växer snabbt medvatten på bildäck, skulle det inte ensamtvara tillräckligt för att få fartyget att kan-tra och förlisa. Så länge som skrovet ärintakt och vattentätt under och ovanförbildäck förändras inte reststabiliteten på

något avgörande sätt vid stora kräng-ningsvinklar med vatten på bildäck (fi-gur 12.12). Förlisningen kunde bara hafullbordats genom att vatten trängde in iandra delar av fartyget.

Enligt de hydrostatiska beräkningar-na skulle en kontinuerligt ökande mängdvatten på bildäck göra akterfönstren pådäck 4 till de första möjliga vattenfyll-ningsvägarna till andra utymmen i farty-get (figur 12.14). Strax därefter skullefönstren och de aktra dörrarna på däck 5också komma under vatten. Knappt


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.14 Fribord till de första möjliga flödespunkterna som funktionav mängden vatten på bildäck. Öppningarna är de aktra sidofönstren pådäck 4 och 5 vid spant #6, bogrampens styrbordshörn, akterdörren på

däck 5 och förliga dörren på däck 5.

FRIBORD

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

0 1000 2000 3000 4000 5000

VATTEN PÅ BILDÄCK [ton]

FRIBOR

D [m

]

Fönster #6 däck 4Fönster #6 däck 5RamphörnDörr #4 däck 5Dörr #139 däck 5

2␣ 000 ton vatten på bildäck skulle räckaför att de första flödespunkterna skullenå ner till medelvattenytan. Slagsidanskulle då vara ca 35°. Rampöppningenslägsta hörn skulle då fortfarande ligganågot ovanför medelvattenytan.

Så snart som vattnet strömmar in påinredningsdäcken försvinner reststabili-teten och fartyget är i praktiken förlorat.Utan en intakt överbyggnad ovanför däck4 skulle den största möjliga krängnings-vinkeln vid jämvikt före fullständig kan-tring vara 40°. Detta tillstånd skulle över-skridas med ca 2␣ 000 ton vatten på bil-däck.

Stabilitetsberäkningar visar att ESTO-NIA skulle ha haft en liten positiv initial-stabilitet om de två bastuavdelningarnaoch den akterut angränsande avdelning-en på däck 0 hade vattenfyllts. Stabilite-ten skulle ha varit sämst i vattenfyllning-ens inledande skeden och skulle ha för-bättrats när mer vatten strömmade in tilldessa tre avdelningar.

Lastförskjutningens effekt har ocksåkartlagts i separata studier. På grund avfördelningen av fordonen på däck kunde

den största möjliga förskjutningen i sid-led av lastens tyngdpunkt bara ha varitnågra meter. Två meters lastförskjutningskulle ha lett till att vattenfyllningen avdäck 4 kunde börja med ca 10% mindrevatten på bildäck.

12.6.2Simuleringar av vatteninflödet

Vatteninflödet genom rampöppningensedan visiret hade lossnat och fallit över-bord har simulerats med hjälp av tvåolika numeriska metoder. En liknar dennumeriska simuleringen av våglasterna,dvs. en metod där de relativa rörelsernamellan bog och vågor beskrivs i tidsom-rådet. Den andra metoden använder sigav de relativa rörelsernas frekvensfördel-ning.

Gemensamma ingångsdata vid simu-leringarna är:• beskrivning av relativ rörelse i ett

oregelbundet sjötillstånd,• beskrivning av vattenpartiklarnas re-

lativa hastighet i fartygets långskepps-riktning som funktion av vertikal po-

sition, vågprofil samt fartygets kursoch fart,

• beskrivning av det ändrade flytlägetunder vatteninströmningen.

De erhållna resultaten från simulering-arna är mycket känsliga för små föränd-ringar i ingångsparametrarna och deninneboende osäkerheten i vågornas ochfartygsrörelsernas slumpmässiga karak-tär under korta tidrymder är mycket stor.Resultaten kan därför inte användas föratt ensamma bevisa en viss tidssekvensav vatteninflöde. Simuleringarnas värdeligger främst i att man kan kontrollera omdet antagna förlisningsscenariot är rim-ligt med hänsyn till beräknat vatteninflö-de.

Under olycksförloppets inlednings-skede antas ESTONIA ha gått med en fartav ca 14 knop i bogsjö och med ensignifikant våghöjd av ca 4 m. Det ge-nomsnittliga vatteninflödet i det ögon-blick då rampen slets upp helt har beräk-nats till 300–600 t/min, beroende påvilket antagande som görs med avseendepå fribordet i fören under fart (figurerna12.15 och 12.16). Detta betyder att inomendast en eller några få minuter kunde enkrängningsvinkel på ca 20° ha utveck-lats.

Förlisningens olika faser behandlasmer detaljerat längre fram i rapporten,där tidsföljden och det fullständiga för-lisningsscenariot analyseras på grundvalav vittnesuppgifter och en tolkning av deresultat som erhållits vid dessa simule-ringar. Här sammanfattas helt kort denallmänna effekten av ändrade förhållan-den.

Fartygets fart påverkar inflödestak-ten i hög grad. Om farten sänks från 15till 10 knop minskar inflödestakten imotsjö och bogsjö med ca 50%. Dennaeffekt beror delvis på minskad inflödes-hastighet, delvis på minskad bogvågs-höjd.

Mängden vatten på bildäck påverkarockså inflödestakten. När fartyget kräng-er minskar fribordet till rampöppningenoch inflödet accelererar. I viss mån mot-verkas denna effekt av ändrade rörelse-egenskaper i krängt tillstånd. De separata


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.15 Överskridandesannolikhet för inflöde till bildäck genombogrampsöppningen vid 15 knops fart i bogsjö och i motsjö med olika

stor slagsida. C = fribord till rampens styrbordshörn, BW =bogvågshöjd.

ÖVER

SKRIDA

NDESAN

NOLIK

HET

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

VATTENINFLÖDE, [ton/min]

KURS=150°, KRÄNGNING=0°, C=1.4 m, BW=1 m



KURS=180°, KRÄNGNING=35°, C=-0.35 m, BW=1 m0,001

0,010

0,100

1,000Hs = 4 m, V = 15 knop

Figur 12.16 Genomsnittligt vatteninflöde som funktion avfartygshastighet och vattenmängd på bildäck i bogsjö.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

undersökningarna påvisade vissa skill-nader beträffande rörelseegenskapernaoch resultaten avvek med avseende påkrängningsvinklar. Inflödestakten är docki allmänhet 2–3 gånger större när 1800ton har strömmat in på bildäck och kräng-ningen är ca 35° än vad den är i utgångs-läget med fartyget upprätt.

Vågornas riktning påverkar ocksåvatteninflödet. Det största inflödet upp-står i bogsjö på grund av stora amplituderför relativ rörelse. I sidsjö är inflödestak-ten mycket liten så länge som farten ochkrängningsvinkeln inte är alltför stora.

Simuleringarna tyder på att tiden fråndet första inflödet genom rampöppning-en tills vattenfyllningen av inrednings-däck 4 började var i storleksordningen5–15 minuter. Tidsuppskattningarnaberor emellertid i hög grad på vilka åtgär-der som antas ha vidtagits under de förstakritiska minuterna.

12.7Undersökning av visirets

infästning

12.7.1Allmänt

Olika undersökningar av de brustna vi-sirinfästningarna och delar i anslutningtill dem har genomförts. De innefattardetaljerade studier av bärgade delar frånden faktiska installationen, hållfasthets-analys och laboratorieprov. Komponen-ter från DIANA II – nästintill systerfartygtill ESTONIA – har undersökts för jämfö-relse. Detta avsnitt innehåller en kortsammanfattning av rapporterna i supple-mentet. En sammanfattande analys avvisirinfästningarnas hållfasthet redovisasi kapitel 15.

Material från bärgade delar identifie-rades genom analys av deras kemiskasammansättning och genom mekaniskprovning av hårdhet, draghållfasthet ochslagseghet enligt vad som befunnits lämp-ligt för att fastställa hållfasthet och grund-läggande data för kallsprödhet. Bottenlå-sets deformerade visiröra mättes för attuppskatta vilken typ av överbelastning

Genomsnittligt vatteninflöde [ton/min]

Vatten på bildäck [ton]

600

500

400

300

200

100

00 500 1000 1500 2000

Hs = 4 m, Tp = 8 s, 150°


..

Tabell 12.6 Översikt över material som använts för infästningarna ochgenomförda prov.

och vilken belastningsnivå det kunde havarit utsatt för. Det jämfördes med dedeformation-belastningssamband somerhållits vid prov med fullskalemodeller.Hela visirets styvhet uppmättes för be-dömning av dess betydelse för våglastför-delningen på de olika infästningspunk-terna.

Analytiska beräkningar och datorbe-räkningar med finita elementmetodenanvändes för att skatta hållfastheten hosde olika infästningarna under beaktandeav deras faktiska geometri och material.Svetsfogar och eventuella brister somkonstaterats bedömdes där så var påkal-lat.

Den sammantagna hållfastheten förvisirets infästningssystem skattades medjämviktsbetraktelser för olika externa las-ter. I beräkningarna användes antingenparametrar som beskrev lastfördelningoch/eller de enskilda infästningarnas styv-het; alternativt studerades lastfördelning-en genom att variera våglastens verk-ningscentrum i förhållande till infäst-ningarnas placering.

Färglagren på bottenlåsets yta under-söktes närmare för att få en ungefärligskattning av infästningens ålder.

12.7.2Identifiering av material ochmikroskopiska iakttagelser

Materialen i de olika infästningarna iden-tifierades enligt tabell 12.6. I tabellenredovisas också vilka prov som utförtsoch kommentarer ges till de viktigasteiakttagelserna.

Optisk mikroskopi och elektronmik-roskopi användes för att spåra tecken påsprickbildning och för att kartlägga deolika brottytornas karaktär. Särskilt upp-visade fästplattformarna för visirets ma-növercylindrar utmattningssprickor avklar betydelse för den slutliga hållfasthe-ten. På babordssidan hade ungefär halvaomkretsens tvärsnitt genom däck 3 ut-vecklat sprickor före olyckan. Viss repa-rationssvetsning hade utförts.

Under- Ytterligare Övrigt Materialidentifieringsökningens prov och andrahuvudsyfte anmärkningar

Bottenlås

Visiröra Mått Hårdhet Vanligt fartygsstål.HBS 10/3000 Förlängt ca 6 mm genom

belastning över sträckgränsen.

Brott på öron och Draghållfasthetsprov Hårdhet Mikroskopi Öron: vanligt fartygsstål.svetsfog i HV 10 Svets: höghållfast stål.förpiksstruktur Viss sprickbildning i svets.

Låsbult från Hårdhet och Hårdhet 5/250 230–235 HBS 5/250DIANA II. uppmätning av och HRB 96–98 HRB

dimensioner (UTS=760–785 MPa)

Visiröra från Hårdhet och Hårdhet 10/3000 Vanligt fartygsstål.DIANA II. uppmätning av Förlängt likartat med ESTONIAs

dimensioner visiröra.

Sidolås

Plåt från visirets Draghållfasthetsprov. Tjocklek 8 mm Vanligt fartygsstål.akterskott Dragprov i tjockleks- Ingen skadlig effekt av delami-

riktningen nering på hållfasthetenTestsektion – material av hög kvalitet.12x12mm2.Längd 8 mm.

Horisontell Draghållfasthetsprov Tjocklek 10 mm Kemisk Vanligt fartygsstål.stringer analys

Vertikal Tjocklek 20 mm Kemisk Vanligt fartygsstålförstyvning Svets a ~ 5 mm analys

Gångjärn

Gångjärnsöron Draghållfasthetsprov Vanligt fartygsstålSlagprov Kvalitet E (TKV28<-40°C)

Lagerbussning Kemisk analys

Bussningens Draghållfasthetsprov Brott övervägande genom 6,4 mmsvetsfog av 14 mm skiva inkl. brett snitt vid svetsfog, UFL 0,12

bussning, svetsfog MN, USS~717 MPa.och gångjärnsöra.

Manövercylinderinfästningar

Gångjärnsarmens Hårdhetsprovning Vanligt fartygsstålöra

Infästning däck 3 Slagprov Mikroskopi av Kvalitet C (TKV28<0°C)brottytor Utmattning och sprickbildning

p.g.a. kallsprödhet.

Hårdhetsmätningar: HBS 10/3000 är Brinell-hårdhet mätt med användning av stålkula med diameter 10 mm och 3000kg massa. HRB är Rockwell B-hårdhet och HV är Vickers pyramidhårdhet. Hållfasthetsvärden: UTS = dragbrottgräns. USS= skjuvbrottgräns och UFL = brottsbelastning. Kallsprödhetsegenskaper: TKV28 = temperatur för att nå 28 J slagseghetmed hjälp av Charpy-V metoden.


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.17 Visirörat tillbottenlåset med en skiva medsamma diameter som bulten

införd.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.18 Visirörats mått efter olyckan.

12.7.3Undersökningar av

infästningarna

Bottenlåsets infästning och visirörat

Prover från öronen till bottenlåsinfäst-ningen som bärgats från vraket testadesmed avseende på materialegenskaper.Materialet var vanligt fartygsstål med ensträckgräns på ca 240 MPa och en drag-brottgräns på ca 410 MPa. Brottytornaskaraktär är typiska för duktil stålplåt avgod kvalitet som brustit på grund avlokal överbelastning. Några förgrenadesprickor som var små i jämförelse medöronens storlek upptäcktes nära primär-brottytorna på svetsarna mellan plåtarnaoch låsbulthylsan. Dessa sprickor kan hauppkommit under normal drift på grundav cykliskt varierande driftsbelastningareller exempelvis under den sekvens somledde till att bottenlåset brast. Den sepa-rata effekten av dessa små sprickor harinte varit möjlig att kvantifiera, men de-ras kombinerade effekt på låsets lastbä-rande förmåga var uppenbarligen litenpå grund av stålplåtens töjbarhet.

Brottytorna på alla de tre bottenlåsin-fästningarna undersöktes med hjälp avoptiskt stereomikroskop och ett svepe-lektronmikroskop. Slutsatsen var att allabrottytorna hade duktil karaktär och attbrotten var följden av överbelastning.Det noterades också att de kälsvetsarsom sammanfogade hylsan och låsbuss-ningen visade tecken på dålig samman-

smältning och bristfällig genombränning.Hårdheten uppmättes på svetsar och

plåt till öronen på förpiksdäcket för attman skulle få en skattning av svetsför-bandets hållfasthet. Hårdheten av svets-godset mellan bussning och öra varHV10=270–275, som kan omräknas tillen brottgräns på 865 MPa (DIN 50150)för svetsmaterialet. Öronplåtarnas hård-het var HV10=128–150 vilket stämmerväl överens med den uppmätta brott-gränsen av 417 MPa. Svetsgodset ochden angränsande värmepåverkade zo-nen var sålunda betydligt starkare änmaterialet i de plåtar som hade samman-fogats.

Brotthållfastheten på varje infästnings-öra beräknades på grundval av de mate-rialegenskaper som konstaterats vid pro-ven och det faktiska tvärsnittet av varjebrottyta.

Svetsfogarna bidrar i betydande gradtill öronenhetens hållfasthet. Brottytanlängs svetsen uppvisade stor variation,vilket gjorde mätningarna av den svets-storlek som bidrar till hållfastheten myck-et svår. Det mest entydiga värdet förbottenlåsets styrka erhölls genom en ana-lys av visirörats deformation. En överfö-ringsberäkning som utvecklats vid un-dersökningen användes för att uppskattasvetsarnas bidrag. Beräkningen tyder påatt svetsfogens faktiska storlek skulle hakunnat vara ca 3 mm. Detta iakttogsockså, även om den verkliga svetsfogenvar tämligen oregelbunden.

Visirets anslutande öra var böjt ochförlängt (figurerna 12.17 och 12.18).Hårdhetsprovet visade att plåtmaterialetmest sannolikt var vanligt fartygsstål ochav samma typ som materialet i gång-järnsöronens plåtar. Visirörats aktra delmed hålet hade förlängts och krökts motstyrbord. Genom att analysera hålets ochöronkantens form drog man slutsatsen

ATLANTLÅSETS VISIRÖRADeformationsanalys

Ursprunglig form markerad med tunn streckad linje

57,8 och 57,3

fas 1

fas 2


.

att de urpsrungliga måtten för örats aktradel hade stämt överens med ritningen. Isitt bärgade skick hade den aktra delen avhålkanten konstruktionsritningens mått47,5 mm, vilket tyder på att ingen nöt-ning drabbat denna sida av hålet.

Jämförelser med prov av åtskilligalaboratoriemodeller i full och förmin-skad skala visade att örat hade sträcktsut, mest sannolikt innan det böjdes. Prov-resultaten tyder på att permanent töjningi det verkliga örat startade vid en dragbe-lastning av ca 0,5 MN. Den uppmättanettoförlängningen på ca 6 mm kan hainträffat under en last av ca 1,5 MN.Därtill iakttogs förslitning av upp till 2mm på hålets förliga kant, vilket tyder påatt visiret har vilat mot låsbulten. Mått-analysen pekade på att den förliga delenav visirörats ursprungliga längd var 3mm mindre än ritningsmåtten.

Lastkapaciteten hos förpiksdäcketslåsöron skattades genom beräkningarmed två olika metoder. Den ena metodenbyggde på deformationsantaganden ochpå att man antog att låsbulten var heltstyv. Den andra utgick från en förenkladhållfasthetsberäkning baserad på anta-gandet att svetsen nådde sin hållfasthets-gräns i skjuvning i snittlinjen mellan denavskjuvade delen av örat och projektio-nen av svetsens omkrets, medan den iverkligheten utsattes för blandad skjuv-och dragpåkänning. Båda metodernainnehöll parametrar som krävde kvanti-fiering genom provresultat.

Det var omöjligt att fastställa om drift-skador – t.ex. utmattningssprickor – hadereducerat bottenlåsets hållfasthet. Ingautmattningssprickor påträffades i förpiks-däckets öron, men sprickor kan ha fun-nits i svetsarna före bristningen. Om manantar att så varit fallet och att hälften ellermer av svetsfogens lastbärande förmågahade gått förlorad, skulle bottenlåsetshållfasthet ha varit lägst ca 0,8 MN, såsom påvisats vid Tekniska högskolan iHamburg (se 15.3). Logiskt sett måste idetta fall den belastning av 1,5 MN somnågon gång hade fått visirörat att töjasfaktiskt ha inträffat tidigare. Denna be-lastning måste då ha initierat skadan påsvetsarna och bottenlåsets ursprungliga

hållfasthet skulle ha varit större än ca 1,5MN. Det har också beräknats att botten-låsets hållfasthet teoretiskt inte skulle hakunnat överstiga 1,8 MN, vilket är denskattade last som skulle behövts för attdra sönder visirörat genom skjuvning, såsom framkommit vid proven vid Teknis-ka högskolan i Hamburg.

Bottenlåsdetaljer från DIANA II meden liknande visirlåsinstallation som påESTONIA undersöktes också. Bland demvar visirörat och bulten. Bultmaterialetkonstaterades ha en högre hållfasthets-kvalitet än visirörat. Materialet i visiretsöra identifierades som vanligt fartygs-stål. Örats aktra del med hålet hadeförlängts med flera millimeter, uppen-barligen genom överbelastning på lik-nande sätt som ESTONIAs visiröra. Ör-ats hål och bulten hade flera millimetermer av förslitning på sina förliga kanterpå grund av visirets anliggning mot lås-bulten och den friktion som uppstått.

Analys av färgskikt

Analys gjordes av prover på färgskiktfrån förpiksdäckets styrbordsöra (figur12.19) och från visirörat till bottenlåset(figur 12.20). Målningen bestod av flerafärgskikt, från 4 till 7 i proverna frånförpiksdäcksörat och 8 skikt i provetfrån visirörat. Många av skikten var osam-manhängande. Färgskiktens kemiskasammansättning tyder på att båda öro-nen hade liknande ljusbrun ”fernissa”och grå grundfärg. Den gulaktiga grund-färgen närmast stålet i visirörat upptäck-tes inte i färgproverna från förpiksdäck-ets öra. Vita och röda färgfläckar sompåträffats mellan de översta skikten ochpå förpikdäcksörats yta hade liknandekemisk sammansättning som de rödaoch vita färglagren i provet från visirörat.Det förefaller således uppenbart att helabottenlåset var gammalt och härrördeåtminstone från fartygets tidiga historia.Detaljerade rapporter från undersökning-arna av målarfärgen finns i supplemen-tet.

Sidolåsen

Sidolåsens öron med en del av visiretsskottplåt finns kvar på vraket och ärfortfarande fästade vid låsbultarna. De

enda detaljer i den befintliga installatio-nen som man kunde undersöka komalltså från visirets struktur vid sidolås-öronens ursprungliga position.

Skottets plåt har undersökts i deområden där sidolåsens öron hade mon-terats. Slutsatsen drogs att öronen hadeåtskiljts genom skjuvning av den hori-sontella stringerplåten, av den vertikalaförstyvningen vid anslutande svets ochgenom visirets aktra skottplåt. Viss dela-minering av materialet i skottplåten ob-serverades. Snittytan i skottplåten barspår av kraftig nötning.

Infästningen för sidolåsens öron un-dersöktes i detalj och dess hållfasthetutvärderades både med prov med full-skalemodeller och med datormodelleroch beräkningar. Främst beaktades enbelastningsriktning som överensstämmermed visirets frigörelse genom rotation,antingen runt gångjärnsaxeln eller stäv-skenan utan vridning eller svängning. Iproven beaktades sålunda endast drag-spänning vid 38° vinkel mot visirets ak-terskott, men andra riktningar skattadesgenom beräkningar.

Fyra prov med fullskalemodeller ge-nomfördes med olika grader av styvhet iplåtfältet och de förstyvningsplåtar motvilka örat hade svetsats (figur 12.21). I deaktuella proven var brotten mycket likade verkliga, dvs. sönderslitning av akter-bordläggningen. Plåtfältets och förstyv-ningens styvhet hade en betydande ef-fekt på infästningsmodellens hållfasthet.Det prov som ansågs som det mest repre-sentativa gav en brottlast för öroninfäst-ningen på ca 1,8 MN. Draghållfasthets-prov gjordes på de verkliga plåtarna. Ettsvetsfel noterades på den verkliga hori-sontella stringerns infästning på babords-sidan (figurerna 12.22 och 12.23). Den-na defekt beräknades reducera hållfas-theten till 1,2 MN, varvid man ävenbeaktade skillnaderna mellan materialeni laboratoriemodellerna och de verkligaplåtarna. På liknande sätt beräknadeshållfastheten på styrbordslåsets infäst-ning till 1,6 MN. Brotten skedde genomskjuvning, först av stringerplåten ochsedan i plåten runt örats kälsvets, vilketefterlämnade skador som liknade dem


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.19 Tvärsnitt av färgprov från förpikdäckets styrbordsöra.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.20 Tvärsnitt av färgprov från visirörat till bottenlåset.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.21 Test påfullskalemodell av sidolåsörats

struktur.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.22 Bristning på platsenför babords sidolåsöra vid

horisontella stringern.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 12.23 Bristning på platsenför styrbords sidolåsöra vid

horisontella stringern.

som noterats i den verkliga konstruktio-nen.

Beräkningar som gjorts jämsides medproven bekräftade försöksresultaten. Ennumerisk skattning på en begränsad delav visirets struktur med hjälp av finitaelementmetoden – där man använde detverkliga materialets spännings-töjnings-kurva – gav en brottlastnivå på 1,6 MN.Öroninfästningens brottlast skulle ha varitlägre om den verkande kraften hade varitparallell med skottets bordläggning, dvs.om visiret hade lyfts vertikalt i stället föratt ha roterat runt sina ändpunkter.

Gångjärnen

Gångjärnsbalkarnas brottytor undersök-tes delvis på samma sätt som bottenlåsetsöron. De studerade brottytorna hade ka-raktär av segt brott och man fann ingatecken på utmattning. En spricka somgenomträngde svetsen observerades i ettprovstycke. Håligheten på svetsens insi-da var fylld av magnetit, vilket är etttecken på långsam korrosion i en atmos-fär med låg syrehalt. Detta uppfattadessom en indikation på att sprickan hadefunnits en lång tid före olyckan vilketmedgett att en del fukt kunnat tränga in.

I efterföljande undersökningar be-kräftades det även att svetsarna vid gång-järnsbussningarna hade omfattande


.

sprickbildning i rötterna och att dessasprickor i viss mån hade växt underutmattningsbelastning. Slutsatsen blev attbristningarna i kanterna till gångjärns-balkarnas sidoöron började med att dennedre delen av periferin brast genom segtbrott till följd av överbelastning, följt avbrott i den övre delen på grund av böj-ning, vilket styrks av tvärkontraktionenpå dragsidan /inre sidan och utvidgning-en av den yttre sidan /trycksidan. Iaktta-gelser i mikroskop visade på segt brott.

De delar av brottytorna i kanterna tillgångjärnsöronen som var flata krävdenärmare undersökning också med avse-ende på materialets slagseghet eller kall-sprödhet. Därför testades prover frångångjärnsbalkens sidoplåtar med avse-ende på slagseghet. Värdena tyder på högslagseghet och sålunda ingen tendens tillminskad hållfasthet genom sprödhet.

Genom dragprovning av standardtypbefanns plåtmaterialets brottgräns vara450–460 MPa, dvs. vanligt fartygsstål.

Två dragprov genomfördes också påsvetsfogarna under användning av enskiva av fogen mellan stödbussning ochgångjärnsörats kant. Provstycken iord-ningställdes av segment från en bärgadgångjärnsbussning, med delar av denyttre kanten till visirgångjärnsbalkens örafästade vid den. Provresultaten gav enbrottlast av 0,12 MN för den dragprova-de sträckan (14 mm) av de verkliga käl-svetsarna. Brottet inträffade främst i skjuv-ning med en brottskjuvspänning på ca700 MPa. Svetsgodset hade således enmycket hög hållfasthet.

Ett komplett gångjärns hållfasthetberäknades på grundval av provresulta-ten för den starka dragriktningen akter-över 21° ned från horisontalnivå och förden svaga skjuvriktningen nedåt 21° för-över från lodrätt. Den starka riktningenantas sammanfalla med bisektrisen tillgångjärnsbalkens vinkel i dess aktra deloch den svaga riktningen är vinkelrätmot denna.

Hållfastheten för ett gångjärn skatta-des till 4,6 MN för skjuvbrott i svetsfogenmellan bussning och öra och ytterligare

2,3 NM för örats kant belastad till sträck-gränsen, om detta tillägg tillämpas vidliten frigång mellan öra och bussning.

En tidigare observerad spricka i dennedåtriktade delen av gångjärnsbussning-ens svetsfogar, som inrapporterats tillkommissionen, beaktades vid hållfast-hetsberäkningarna. Rotsprickor som upp-täckts i de framåtriktade segmenten be-aktades inte separat och kan ha minskathållfastheten från de givna värdena.

Manövercylindrarnas infästningar

Infästningarna till manövercylindrarnahade sekundärt inflytande på att visiretlossnade. Materialidentifiering och stu-dier av brottytorna utfördes för att kom-plettera undersökningen. Det konstate-rades att fästplattformen vid nederdelenav babordscylindern på däck 3 hadesprickbildning som i betydande gradpåverkade plattformens hållfasthet. Plå-ten på däck 3 hade slutligen brustit ge-nom sprödbrott. Ett öra av fyra på gång-järnsbalkarna – som svarade för manö-vercylindrarnas övre infästning – konsta-terades med hjälp av hårdhetsprovningvara av vanligt fartygsstål.

Infästningssystemet

Visirinfästningarnas kombinerade styr-ka skattades med beräkningar som om-fattade hållfasthetsskattningar för de en-skilda infästningarna och studier av last-fördelningen inom systemet.

Ett system av fem infästningar är sta-tiskt obestämt och reaktionskrafternaberor på såväl den totala styvheten somden lokala styvheten vid infästningspunk-terna. Även dålig passning och spel mel-lan bultar och öron vid låsen kan påverkalastfördelningen. Det ansågs därför varaav begränsat värde att göra en fullständignumerisk analys av hela visiret. I ställetbedömdes systemets gränslast för olikaantagna last- eller styvhetsfördelningar.Resultaten av analyserna är därför snara-re indikativa än definitiva.

Visirets sammantagna styvhet upp-mättes i sitt uppochnedvända förvaradeläge så som det uppbärs vid gångjärns-

balkarna. Genom att lägga till en vikt viden gångjärnsbalk och lyfta upp vid denandra erhöll man en vertikal flexibilitetav ca 25 mm/1 MN. Visiret var alltsåmåttligt flexibelt tvärs över centerlinjen iförhållande till de förväntade belastning-arna på flera MN. Varje sida av visiretbestår av en lådliknande konstruktionoch bedöms vara relativt styv i jämförelsemed visirets flexibilitet från sida till sida.Den nedre delen av visirets struktur somhåller fast bottenlåsets öra är också flex-ibel i jämförelse med sidorna.

Tre olika beräkningsmetoder basera-de på jämviktssamband utarbetades föruppskattning av lastnivåerna och last-riktningarna vid infästningarna för engiven yttre lastnivå och riktning. Vidtillämpningen av en av metoderna varie-rade man lastfördelningen systematisktmellan infästningarna, enligt en annanvarierades infästningspunkternas relati-va styvhet och enligt den tredje variera-des placeringen av våglastens verknings-centrum. De förhållanden mellan olikavåglastkomponenter som erhållits frånSSPAs modellförsök användes för skatt-ning av den totala belastning som kräv-des för att få visirinfästningarna att brista.Resultaten tyder på att babords sidolåstroligen har brustit i bogsjö vid en lägrebelastningsnivå än vad som krävts för attbryta upp nästa infästning. Det kundeinte fastställas vilken av de återståendeinfästningarna – bottenlåset eller babords-gångjärnet – som skulle brista därnäst,eftersom osäkerheten vid beräkningenav hållfasthetsnivån i gångjärnet var täm-ligen stor. Skattade nivåer av den totalaerforderliga brottbelastningen i bogsjövar betydligt lägre än de som gällde förmotsjö.

Observerade skador på visiret tyderpå att gångjärnet kan ha brustit somandra komponent, varefter visiret kundelyftas med åtföljande skador på försänk-ningen för babords styrkona och en mar-kant nedåtböjning av visirets bottenlås-öra.


.


.

KAPITEL 13

Olycksförloppet

13.1Väderförhållanden

Vädret på olycksplatsen omkring kl.01.00 var hårt men inte extremt. Vindenvar sydvästlig med 18–20 m/s i medel-vind. Statistik visar att vindar av dennastyrka förekommer fem till tio gånger omåret under höst och vinter i norra Öster-sjön. Signifikanta våghöjden var ca 4meter. För att ett vågtillstånd av denstorleken skall kunna genereras, behövsen vindhastighet på 15–20 m/s från S–SVunder en tid av minst tio timmar.

Flera studier av vågstatistik visar att,om den signifikanta våghöjden är 4 me-ter, kommer en våg av hundra att blihögre än 6 meter. Maximal våghöjd upp-skattas till två gånger den signifikantahöjden.

Väderprognosen förutspådde en sig-nifikant våghöjd av endast 2,5 till 3,5meter vid midnatt – medan den faktiskahöjden var ungefär 1 meter högre. Ävenom prognoserna hade varit korrekta skulledetta med största sannolikhet inte haändrat det sätt på vilket resan genomför-des.

Ombord på de två passagerarfärjorsom samma dag avgick från Helsingforsmot Stockholm ansågs väderprognoseninte särskilt allvarlig. De valde båda kust-rutten på grundare vatten i stället för denrutt i djupare vatten som följs i hårtväder.

Vågriktningen är, såsom angivits avde olika meteorologiska instituten (se5.4.2), svår att fastställa. Kommissionenär av den uppfattningen att innan ESTO-NIA nådde girpunkten (way-point) möt-te hon vågor nästan rätt förifrån. Efter attha girat ca 25 grader styrbord fick hon insjön cirka 30 grader på babords bog.

Den allmänna vågstatistiken för deolika rutter som ESTONIA hade trafike-rat (se 2.3) tyder på att mer än fyra meterssignifikanta våghöjder mot bogen skulleha förekommit sammanlagt i mindre änca tjugo timmar under fartygets hela drift-historia. Större delen av den tiden fallerinom den 20 månader långa perioden pårutten Tallinn–Stockholm.

En genomgång av väderrapporterna

under hela den tid under vilken fartygetvar i trafik på rutten Tallinn–Stockholmvisar att vind- och vågförhållanden, lik-nande dem som rådde under olycksre-san, endast har förekommit en eller tvågånger.

Sålunda kan man sluta sig till attfartyget allmänt sett hade varit förskonatfrån grov sjö under sin livstid.

Figur 13.1 visar en sannolik utveck-ling av vindriktning, vindstyrka och våg-höjd timme för timme längs rutten.

13.2Händelseförlopp

13.2.1Inledning

Det allmänna händelseförlopp som be-skrivs i det här avsnittet har samman-ställts på grundval av observationer avvraket och analys av vittnesutsagor samtanalys av skador på och hållfasthetsbe-räkningar av visirets och rampens låsan-ordningar. Beräkningar och modellför-sök av fartygets beteende i vågor harockså använts. Vissa delar av händelse-förloppet redovisas detaljerat i 13.3 till13.6. Figur 13.2 illustrerar händelseför-loppet.

Kommissionen har analyserat 258utsagor från 134 överlevande. Kommis-sionen är medveten om att ingen av deöverlevande är ett vittne i egentlig me-ning, dvs. en utomstående iakttagare.Samtliga vittnen är olycksoffer – inblan-dade i och en del av händelsekedjan.Deras iakttagelser och hågkomster är så-ledes påverkade av långvarig ångest, ut-mattning och stress. Vidare inskränkersig alla utsagorna till individuella upple-velser ombord och utanför fartyget. Ingetvittne har haft någon möjlighet att skaffasig en heltäckande överblick.

Vid sin analys av händelseförloppethar kommissionen vanligen fäst ett någotstörre avseende vid tidigare utsagor änsenare sådana. Orsaken till detta är att detidigare utsagorna gjordes vid en tid-punkt då vittnenas hågkomster förmod-ligen var mindre påverkade av informa-


.

Figur 13.1 Väderförhållandenas utveckling längs ESTONIAs rutt.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

Figur 13.2 Händelseförlopp enligt navigationssimulatorn vid Sjöbefälsskolan i Kalmar

N59°23.00

01

KL 01.14C: 281S: 14Visiret lossnar

KL 01.15C: 281S: saktar nedRoder: babord 20Slagsida: 15

KL 01.16C: 261S: 9Slagsida: 15

KL 01.20C: 122S: 6Slagsida: 30BB huvudmotorerstannar

KL 01.22C: 140S: 4.5Slagsida: 35SB huvudmotorerstannar1:a Mayday

KL 01.24C: 160S: 2.1Slagsida: 402:a Mayday

KL 01.30C: 154S: 1.7Slagsida: 60–70

E21°38.00 E21°40.00

0.05 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60

62 0 125 250 375 500 625 750 875 1000 1125

NM

Metres

Visir Vrak

Vågor och strömONO-gående0,5 knop

VindSV 18 m/s

C = kurs i graderS = fart i knopSlagsida i grader

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tion från andra vittnen och massmedier-na.

Kommissionen har också fäst störreavseende vid vittnenas hågkomster avfaktiska och upplevda händelser än vidutsagor om tid eller tidrymder. Dettaberor på att de flesta faktiska händelsernaupplevdes av många personer på olikaplatser, medan utsagorna om tidpunktervarierar kraftigt och bedöms ha varit mersubjektivt påverkade. Även uttalandenom slagsidans storlek anses vara avsevärtsubjektiva. Något större trovärdighet till-mäts dock sådana uppskattningar somgjorts av besättningsmedlemmar liksomderas bedömningar av ljud, detta på grundav deras erfarenhet.

Några besättningsmedlemmar vardock vid förhören mer benägna att lämnaexakta och precisa upplysningar om åt-

gärder och tidpunkter än att avslöja even-tuell osäkerhet. I sådana fall uppgav deofta att de hade handlat enligt sina in-struktioner.

Ett av nyckelvittnena, vakthavandematrosen, förhördes flera gånger och endel detaljer överensstämmer inte sins-emellan i alla hans utsagor. Hans senasteutsaga förefaller dock vara tillförlitligarebeträffande enskilda avsnitt och kom-pletterande detaljer, eftersom han då av-slöjade nya uppgifter som delvis var oför-delaktiga för honom och också kommen-terade sina tidigare utsagor.

13.2.2Förberedelser för resan

Väder- och våghöjdsprognosen för denaktuella rutten mottogs från SMHI enligt

den tjänst som man abonnerade på. Manfick även andra prognoser. Befälhavareninformerades före avgång om att ett låg-tryck med ökande vindstyrka var att vän-ta under natten.

Ingen reseplanering har stått till kom-missionens förfogande eftersom plane-ringen endast gjordes ombord. Det ansesdock troligt att avsikten var att följa dennormala rutten med full marschfart sålänge som fartyget befann sig i skyddatvatten i Finska viken och därigenomtjäna in en viss tidsmarginal inför resanöver Östersjön.

Lastningen började kl. 16.20 via denförliga rampen och avslutades strax föreavgång. Lastningen övervakades av an-drestyrman A. Enligt vittnen placeradesstora lastbilar nästan stötfångare mot stöt-fångare akterut och midskepps. Mindre


.

lastbilar och personbilar placerades påden förliga delen av bildäck.

Tunga fordon förefaller ha lastats påbildäck utan erforderlig hänsyn till vikt-fördelningen tvärskepps, vilket ledde tillatt fartyget lämnade hamnen med ba-bords krängningstank nästan full ochstyrbordstanken tom. På grund av dennalastfördelning och vindtrycket på ba-bordssidan hade ESTONIA – enligt tred-jemaskinisten – omkring en grads styr-bords slagsida när hon nådde öppen sjö.

När hårda vindar väntas är det gängsepraxis att man på ro-ro färjor på kortarutter försöker placera större delen avlasten på lovartsidan för att maximeramöjligheterna att kompensera slagsidasom orsakas av vinden. ESTONIA bordesåledes ha lastats på annat sätt.

Däcksbesättningen hade instrueratsatt surra den tunga lasten extra noggrantpå grund av det väntade vädret. Överle-vande besättningsmedlemmar har vitt-nat om att lastbilarna var ordentligt sur-rade, i regel med fyra surrningar perfordon. Det är enligt uppgift normalt attsurrningen av fordonen inte är avslutadnär fartyget avgår, utan slutförs snarastefter avgång. Allt tyder på att lasten varsurrad enligt rådande normer.

I detta sammanhang har kommissio-nen noterat att antalet reklamationer pågrund av skador på lasten var lågt underden tid då fartyget gick i trafik på ruttenTallinn–Stockholm och att ingen skadahar haft samband med bristande surr-ning av lastbilar, containrar eller annanlast.

13.2.3Bogvisirets och

rampinstallationens skick

Genom observationer på vraket har kom-missionen noterat att den förliga ram-pens ena låsbult med största sannolikhetinte befann sig i sitt rätta utskjutna lägevid tidpunkten för olyckan. Den därtillhörande kontrollampan på bryggan vardärför inte tänd. Felet utgjorde ingethinder för stängningen av bogvisiret.

Det är möjligt att låsbulten hade be-

funnit sig i sitt rätta läge men glidit ut föreolyckan på grund av rörelsen mellanrampen och rampsargen i kombinationmed hydrauloljeläckage, t.ex. i kolvpack-ningen. Sådana låsbultsrörelser har note-rats på andra ro-ro färjor.

Det har inte gått att klargöra om dettafel förelåg vid avgång, och om någonåtgärd i så fall hade påkallats. Detta even-tuella fel skulle inte ha påverkat olycks-förloppet, eftersom rampen skulle habrutits upp av bogvisiret även om samt-liga låsbultar hade befunnit sig i rätt läge.

En del trasor kan iakttas på bildersom tagits med en fjärrstyrd undervat-tenskamera (ROV) i området kring dentill hälften utskjutna nedre låsbulten pårampens babordssida. Detta kan tyda påatt ett packningsproblem i rampen –nämnt av andremaskinisten i hans vitt-nesmål – hade åtgärdats provisoriskt ge-nom att trasor packats in i öppningen.Kommissionen anser det dock troligt attmadrasserna och trasorna spolades in idet aktuella området från de intillliggan-de förrådsutrymmena under slutskedetav vattenfyllningen av bildäck. De iakt-togs på en punkt som var den högsta påbildäck och ännu ovanför vattenytan näraktern nådde havsbottnen. Andra flytan-de föremål och bråte iakttogs också ibogområdet – allt förmodligen instängtinnanför den delvis stängda rampen närbogen började sjunka.

Om trasor hade packats in längs ramp-ens sidor, skulle de med största sannolik-het ha spolats bort när rampen bröts upp.Trasorna låg delvis i ett läge mellan debrustna gångjärnsöronen och fästörat iskrovet, dit de inte kunde ha trängt in närgångjärnet var oskadat. Madrassernasplastöverdrag förefaller oskadade, vilkettyder på att de inte varit utsatta för hårdnötning. Det skulle knappast ha varitmöjligt att stänga fem ramplås, om trasorhade packats i de observerade positio-nerna.

Lastbilschaufförer har påpekat att detibland var problem när ramplåsen skulleöppnas och att verktyg måste användas.Sådana problem har också förekommitpå andra fartyg.

Magneten till lägesindikatorn för bog-visirets bottenlåsläge fanns på brickan ilåsbulten, men sensorerna kunde intehittas under ROV- och dykundersök-ningarna. Sensorkablarnas tomma änd-tampar låg nära sensorernas fästbricka.Brickan föreföll oskadad liksom de åter-stående delarna av det brustna babords-örat och däcksplåten nära bottenlåset.Detta tyder på att sensorerna inte var påplats under olycksresan. Då emellertidavståndet från magneten till den när-maste sensorn var några få centimeter,kvarstår det en liten möjlighet att detslående visiret slog bort sensorerna. En-ligt besättningsmedlemmar och den tek-niske inspektören hade bottenlåsindika-torn varit i funktionsdugligt skick. Ävenom sensorerna var borta – vilket be-döms som mest troligt – skulle detta inteha haft någon inverkan på olyckan, ef-tersom det inte fanns någon kontrollam-pa på bryggan som visade denna lås-bults position.

Enligt uppgifter som lämnats av med-lemmar i den alternerande besättningenföljdes en strikt rutin vid stängning ochlåsning av ramp och visir. Teknisk assis-tans tillkallades om det uppstod någonfunktionsstörning. Det fanns inga upp-enbara problem vid tidpunkten för detsista besättningsbytet. Inte heller hadenågra rapporter om brister i rampenseller visirets låssystem lämnats till farty-gets tekniske inspektör.

Kommissionens slutsats, som stödsav olycksförloppet, är att visiret hadestängts och låsts ordentligt vid avgångoch att det inte fanns några fel i rampensom påverkade olycksförloppet.

13.2.4Resan fram till olyckan

ESTONIA avgick från Tallinn kl. 19.15.Besättningen var inne på den 13:e dagenav sin pågående 14-dagars tjänstgörings-period.

Farten var ca 19 knop i resans börjanoch när ESTONIA passerade fyrenOsmussaar omkring kl. 22.00 var hon istort sett på sin ordinarie tidtabell trots


.

att hon hade lämnat Tallinn 15 minuterförsenad. Vädret försämrades under nat-ten, vind- och sjömotståndet ökade ochfarten sjönk successivt. Efter kursänd-ringen vid girpunkten omkring kl. 00.25mötte ESTONIA sjön på babords bog ochförhållandena försämrades – med ökadrullning och stampning och hårdare våg-slag mot bogen. Stabilisatorerna hadeaktiverats alldeles efter det att girpunk-ten passerats. Strax före olyckan hadefarten sjunkit till ca 14 knop.

Det kan vara av intresse att jämföraESTONIAs fart med MARIELLAs ochSILJA EUROPAs – två andra passagerar-färjor som var på väg till Stockholm påsamma kurs och gick i likadana sjöför-hållanden som ESTONIA. På MARIELLAsänktes farten omkring kl. 23.00 på be-fälhavarens order till 12 knop. SILJAEUROPA gick med ungefär samma fartsom ESTONIA, dvs. 14,5 knop omkringkl. 00.55. Strax efter den tidpunktenminskade vakthavande styrman fartenpå grund av vädret.

13.2.5Bogvisiret lossnar

Det första tecknet på att något var i olagi bogområdet noterades och rap-porterades till bryggan omkring kl. 00.55av vakthavande matrosen när han på sinrutinrond vid den förliga rampen hördeen hård metallisk smäll från bogområdetsamtidigt som en kraftig uppåtgåenderörelse nästan kastade omkull honom.Han rapporterade ljudobservationen tillbryggan. Han stannade kvar omkringfem minuter nära rampen och fortsattesedan sin runda till däcken 1 och 0 ochslutligen till bryggan. Han hörde inga flerovanliga ljud och iakttog inget onormalt.

Strax efter klockan ett träffades bog-visiret av några sjöar som gjorde att desslåsanordningar helt brast. Visiret börjadeskära hål i väderdäcksplåten och angräns-ande struktur. Snart kom visirhusets ak-tra skott i kontakt med rampen och slogmot dess övre kant och bröt därigenomsönder rampens låsanordningar. Ram-pen föll framåt och förblev vilande inuti

visiret. Efter några minuter började visi-ret falla framåt.

Rampen följde då visiret i en framåt-tippande rörelse. Visirets styrbords hy-draulcylinder sträcktes ut i sin fulla längdoch drogs ut ur skrovet. Därefter föllvisiret över stäven och lämnade rampenhelt öppen – varigenom stora vattenmas-sor kunde strömma in på bildäck. Närvisiret föll ned i vattnet slog det motfartygets bulbstäv. Händelseförloppetbeskrivs detaljerat i 13.5.

Förloppet styrks av vittnen från åt-skilliga platser ombord som hörde upp-repat metalliskt buller från bogområdetunder en period av ca 10 minuter medbörjan strax efter klockan ett. Den exaktatidsföljden är dock osäker. Vittnena hargivit många goda beskrivningar av dessaljud och det är ställt utom tvivel attljuden orsakades av visirets rörelser ochslag mot förpiksdäcket. Några av de me-talliska slagen åtföljdes av vibrationer iskrovet. Ljuden från bogområdet slutademed några kraftiga, metalliska krasch-ljud, som orsakades av att visiret lossna-de helt och kolliderade med fartygetsbulbstäv. Detta skedde omkring kl. 01.15.Denna kollision kan påvisas genom tyd-liga intryckningsmärken på visiret. Vitt-nenas iakttagelser beskrivs detaljerat ikapitel 6.

13.2.6Slagsidan ökar och fartyget

förliser

På däck 1 lämnade de första passagerarnasina hytter redan när de började hörametalliska slag från bogområdet. Någraav dem har uppgivit att de såg smärrevattenmängder i gångarna på däck 1 ochatt de kände att fartyget redan i det skedethade en lätt slagsida.

Medan rampen var delvis öppen inn-anför visiret strömmade vatten in på bil-däck längs rampens sidor. Detta observe-rades av tredjemaskinisten kl. 01.10–01.15 på den TV-monitor som visadebildäckets förliga del. Det vatten somobserverades av de första passagerarnasom flydde från sina hytter på däck 1,

skulle i detta skede ha kunnat sippra nedtill inredningsutrymmena på däck 1. Se-nare, under utrymningen, iakttog åtskil-liga passagerare på däck 2 att vatten komut i trapporna genom springorna runtbranddörrarna till bildäck.

Sedan rampen hade brutits upp heltav visiret, kan vågorna ha fått rampen attröra sig mellan fullt öppet och delvisstängt läge. Mestadels fanns det dock enavsevärd öppning för vågorna som slogin på bildäck, så som beskrivs i 13.5längre fram. De stora vattenmassornasom forsade in på bildäck fick fartyget attkränga och efter några rullningar utveck-lades en markant styrbords slagsida. Det-ta hände under de första minuterna efterdet att bogvisiret hade lossnat från farty-get. Enligt vittnen stabiliserade sig farty-get tillfälligt med ca 15 graders slagsida.

Alldeles före det ögonblick då slagsi-dan uppkom lade många besättningsmed-lemmar och passagerare märke till enförändring i fartygets rörelse. Detta sam-manföll tidsmässigt med den tidpunkt dåvisiret lossnade och kan ha berott på denförsta större mängden vatten som ström-made in på bildäck.

Ungefär vid den tidpunkt då slagsi-dan uppkom drogs motorerna ner tillnästan tomgångsfart och fartyget giradesbabord upp i vind, så som kommenterasnärmare i avsnitt 13.3. Hon passeradevindögat och fortsatte att gira babordmed minskande fart. Information somlämnats av några överlevande tyder på attmotorvarvtalet minskades alldeles föreolyckan, men tidpunkten är osäker. Detär dock kommissionens uppfattning attfull effekt bibehölls ända fram till dentidpunkt då slagsidan uppkom.

Under babordsgiren fortsatte vattenatt forsa in på bildäck och slagsidan öka-de till 20–30 grader, där fartyget stabili-serades i några minuter när vattenin-strömningen avtog. Omkring kl. 01.20hade alla fyra huvudmotorerna stannatmed några minuters mellanrum på grundav förlust av smörjoljetryck; de förstasom stannade var babordsmotorerna.Huvudgeneratorerna stannade cirka femminuter senare.


.

Sedan huvudmotorerna hade stannatdrev ESTONIA med ca 40 graders slagsi-da och med styrbordssidan mot vågorna.Vatten fortsatte att strömma in på bildäckgenom bogen, men i betydligt långsam-mare takt. Vågor slog mot fönstren pådäck 4. Fönsterrutor och dörrar på akter-däck slogs sönder, varigenom inrednings-däcken började vattenfyllas. Allteftersomvatten fortsatte att strömma in, ökadeslagsidan och det akterliga trimmet ochfartyget började sjunka. Vid ca 80 gra-ders slagsida var bryggan delvis vatten-fylld. Detta inträffade strax efter kl. 01.30,att döma av en klocka i karthytten varsvisare hade stannat på kl. 23.35 UTC.Nödgeneratorn upphörde att fungera vidungefär samma tidpunkt, men nödbatte-rierna levererade elkraft som räckte fören begränsad belysning. Fartyget fortsat-te att sjunka med aktern före och för-svann från havsytan omkring kl. 01.50.Detta skede av olycksförloppet behand-las ytterligare i 13.6. Figur 13.3 visarslagsidans successiva utveckling och far-tygets förlisning.

13.2.7Utrymningen

Strax före olyckan befann sig de flestapassagerarna i sina hytter. Större delen avbesättningen hade frivakt – en del besätt-ningsmedlemmar hade gått och lagt sigmedan andra uppehöll sig i mässarnaeller hytterna på däck 7 och 8.

Passagerare rörde sig i foajéutrym-men, gångar och trappor. Några kvardrö-jande passagerare och en del besättnings-medlemmar befann sig i Night Club ochi Pub Admiral fanns det 30 till 60 perso-ner. Några passagerare vilade sig eller sovi sittsalongerna och i cafeterian. Ett be-gränsat antal uppehöll sig i andra allmän-na utrymmen, i gångar och trapphus.

En del passagerare hade lämnat sinahytter på ett tidigt stadium på grund avfartygets rörelser och oljud. Allteftersomslagsidan ökade blev det svårt för passa-gerarna att komma ut ur hytterna pågrund av att möbler och bagage blocke-

rade dörrarna. Slagsidan gjorde det alltsvårare att röra sig inuti fartyget och nåöppet däck. I början försökte man hjälpavarandra, t.ex. genom att bilda kedjor,men det blev snart omöjligt på grund avden ökande slagsidan.

Omkring kl. 01.20, dvs. fem minuterefter det att slagsidan uppkommit, hör-des en svag kvinnoröst i fartygets allmän-na högtalarsystem ropa på estniska ”Hä-ire, häire, laeval on häire” (dvs. ”Alarm,alarm, det är alarm på fartyget”). Straxdärefter gav andrestyrman A larmet ”MrSkylight to number one and two”. Cirkatvå minuter senare utlöstes det allmännainternationella livbåtslarmet.

Många av de personer som hade lyck-ats ta sig ut på öppet däck hade svårt attta på sig flytvästarna på rätt sätt. Folk hölltag i räckverken och klättrade ut på far-tygssidan när fartyget nästan låg helt påsidan. En del spolades ner i vattnet avvågorna och andra började hoppa i sjönomkring klockan halv två. För de flestavar det svårt att nå fram till livflottarnasom flöt i tiotal runt omkring fartyget. Ettfåtal kunde borda en flotte på fartygs-sidan. Figur 13.4 visar slagsidans utveck-ling så som den upplevdes på öppet däcknära skorstenen.

Den tid som stod till förfogande förutrymning till öppet däck var mellan 10och 20 minuter. Under denna periodlämnade minst 237 personer fartyget.Utrymningen analyseras ytterligare i ka-pitel 16.

13.3Åtgärder på bryggan

När ESTONIA befann sig till sjöss bestodvakten på bryggan alltid av två styrmänoch en matros. Matrosens uppgift var attgå vaktronder på fartyget och fungerasom extra utkik. Arbetsrutinerna redo-visas närmare i 4.3.

När de vakthavande styrmännenmottog matrosens rapport om det me-talliska slagljudet strax före klockan ett,beordrade andrestyrman B honom attstanna kvar i området och ta reda på

orsaken till ljudet. Efter omkring femminuter rapporterade han att han intehade funnit något onormalt och att lju-det inte upprepats. Matrosen beordra-des att fortsätta sin inspektionsrond.

Vaktavlösning på bryggan ägde rumklockan ett, när andrestyrman A ochfjärdestyrman avlöste andrestyrman B ochtredjestyrman. Normalt anlände pågåen-de vakt till bryggan senast fem minuterinnan vakten började – och det finnsingen anledning att förmoda att rutin-erna inte följdes denna natt.

Det anses bekräftat att det inrappor-terade ljudet från bildäck var känt för destyrmän som gick på vakten klockan ett.Kommissionen drar slutsatsen att denmottagna informationen inte ansågs oro-ande, eftersom den avgående vakten läm-nade bryggan som vanligt.

När den vakthavande matrosen åter-vände till bryggan från sin rond omkringkl. 01.05 såg han befälhavaren gå inalldeles före honom. Befälhavaren gjordeallmänna påpekanden om farten ochderas förmodligen försenade ankomst tillStockholm. Ingenting har rapporteratssom tyder på att hans besök var någotannat än rutin – alltså inte orsakat avnågon oro beträffande den rådande situ-ationen.

Kort efter sin ankomst till brygganbeordrades matrosen att hämta båtsmanoch följa med honom till bildäck för attkontrollera bogområdet och den allmän-na situationen. Andrestyrman A som gavordern hade mottagit ett telefonsamtal –med största sannolikhet från en besätt-ningsmedlem som rapporterade om kraf-tiga oljud som uppfattades komma frånbildäckets förliga del. Båtsman var ansva-rig för manövreringen av ramp och bog-visir. Det faktum att han tillkallades påsin frivakt tyder på att läget ansågs allvar-ligt av de vakthavande befälen. Det finnsinga indikationer på att någon annanåtgärd vidtogs på detta stadium.

Bryggan hade då fått två rapporterom ljud. Kommissionen anser att dessarapporter var så oroande att befälet åt-minstone borde ha minskat farten i detskedet.


.

Figur 13.3 Datoranimerade bilder som visar slagsidans utveckling och fartygets förlisning. Ungefärligatidpunkter och slagsida i grader är angivna i nedre högra hörnet av varje bild.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 13.4 Slagsidans utveckling sedd från öppet däck.

Matrosen har vittnat om att när hanbeordrades att bege sig till bildäck varbefälhavaren på bryggan. Det anses där-för högst sannolikt att befälhavaren varunderrättad om situationen och godkän-de de vidtagna åtgärderna samt att hanstannade kvar på bryggan under olycks-förloppet.

Matrosen lyckades aldrig nå bildäck.Han väntade vid informationsdisken pådäck 5 för att få dörrarna till bildäckupplåsta och samtidigt, eller möjligennågra minuter tidigare, lossnade bogvisi-ret och rampen bröts upp. Medan hanväntade vid informationsdisken krängdefartyget till och blev kvar med ca 15graders styrbords slagsida. Matrosen be-gav sig genast nedåt men hindrades av enström av passagerare som flydde från denedre däcken, några skrikande att det varvatten på däck 1. Han vände om och

sprang mot båtdäck. Var båtsman befannsig under den tiden är inte känt.

Det är inte känt vilken ytterligareinformation som befälet på bryggan mot-tog efter det att matrosen hade lämnatbryggan. Det är emellertid uppenbart förkommissionen att åtminstone ljudet frånvisirets kollision med bulbstäven måsteha uppfattats.

Kommissionen anser det klarlagt attbefälet på bryggan initierade fartminsk-ning och en babordsgir på grund av slag-sidan och ljudet från kollisionen. Någraminuter senare lät de också stänga allavattentäta dörrar.

Tre till fem minuter efter det att slagsi-dan hade uppkommit informerades bryg-gan av den vakthavande matrosen, somnu befann sig på båtdäck om att passage-rare i stora mängder flydde från de nedredäcken, skrikande att det var vatten på

däck 1. Han beordrades åter att gå ned ochundersöka läget närmare. Ungefär samti-digt beordrades tredjemaskinisten per te-lefon att räta upp slagsidan genom attpumpa ballast. Han försökte pumpa sjö-vatten till den nästan fulla krängningstan-ken men pumpen sög luft. Slagsidan vardå ca 30 grader och befälet på brygganförsökte uppenbarligen inhämta mer in-formation för att förstå vad det var sompågick. De trodde uppenbarligen att pro-blemen kunde bemästras.

Efter vad som är känt om den snabbahändelseutvecklingen och den därige-nom korta tiden för utrymning, finnerkommissionen det högst olyckligt att liv-båtslarmet gavs först omkring fem minu-ter efter det att slagsidan uppkommit ochnär den var ca 35 grader. Inte heller gavsnågon information till passagerarna viadet allmänna högtalarsystemet.


.

Figur 13.5 Slagsidans utvecklingsedd från bryggan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Det första nödanropet från ESTONIAmottogs omkring kl. 01.22, dvs. vid un-gefär samma tidpunkt som livbåtslarmetutlöstes och alldeles efter det att huvud-motorerna hade stannat. Det var ett myck-et kort meddelande som inte innehöllnågon annan information än ordet ”May-day” och namnet ESTONIA. Operatörenhar identifierats som vakthavande andre-styrman A. I senare radiotrafik har opera-tören identifierats som tredjestyrman. Enröst som hörs i bakgrunden har identifie-rats som överstyrmans. Han och tredje-styrman hade kommit till bryggan up-penbarligen oroade.

Den tid under vilken nödtrafikenpågick var totalt åtta minuter från detförsta anropet till dess trafiken upphör-de. Ingenting nämns som tyder på attbefälen hade någon uppfattning om vadsom hade orsakat fartygets slagsida ochvatteninströmning. Den information somgavs var:1 ”Ja, vi har ett problem här nu,en svår styrbords slagsida. Jag tror att denvar tjugo, trettio grader”, senare följt av”Vi har blackout” och, i slutet av nöd-meddelandet, ”Verkligen illa, det ser verk-ligen illa ut här nu”. Det tog omkring sjuminuter innan ESTONIA uppgav sinposition. På grund av det snabba olycks-förloppet hade nödtrafikens sena startdock inte någon större betydelse för rädd-ningsoperationens slutresultat. Nödtra-fiken återges i sin helhet i 7.3.3. Figur13.5 illustrerar slagsidans utvecklingunder nödtrafiken, så som den upplev-des på bryggan.

Av de fem befälspersoner som manvet var på bryggan sågs andrestyrman Aoch tredjestyrman lämna bryggan i olyck-ans slutskede. Man tror att befälhavaren,överstyrman och fjärdestyrman stanna-de kvar på bryggan under hela olyckan.Detta antagande stöds också av det fak-tum att tre döda iakttogs inne på brygganunder dykundersökningen.

De två styrmän som lämnade bryg-gan sågs senare dela ut flytvästar ochförsöka sjösätta livbåtar och flottar. Även

båtsman – som alldeles före olycksför-loppets inledning kallades ut för att hjäl-pa till att undersöka ljuden på bildäck –sågs hjälpa till på däck 7.

Det är anmärkningsvärt att så litetinformation synes ha utbytts mellan bryg-gan och maskinkontrollrummet underolycksförloppet. Tredjemaskinisten infor-merade inte bryggan om den vattenin-

strömning han observerade (se 6.2.3). Ejheller kontaktades han av de vakthavan-de styrmännen för att göra en lägesbe-dömning. Om observationen på moni-torn hade diskuterats och utvärderatsomedelbart, skulle det fortfarande hafunnits en möjlighet att påverka olycks-förloppet.

Ingenting tyder på att befälet insåg attbogen var helt öppen – även om detmåste ha varit uppenbart att situationenvar mycket allvarlig och att fartygets över-levnad var hotad.

Av kommissionen genomförda simu-leringar visar att en snabb fartminskningoch kursändring skulle ha minskat vat-teninströmningshastigheten avsevärt. Detsäkraste läget för fartyget med bogenöppen skulle ha varit att ligga tvärs sjönutan fart. Det har också konstaterats atten styrbordsgir inte skulle ha äventyratfartygets stabilitet. Vindtrycket skulle haökat slagsidan med endast några grader.Att vända fartyget mot vinden och dehöga vågorna med bogen helt öppen varsålunda inte den bästa åtgärden. Å andrasidan måste man förstå att från befäletssynpunkt skulle en styrbordsgir ha inne-burit att man utsatte babordssidan förvindens och vågornas fulla kraft. Dettaskulle ha ökat slagsidan och rullningenytterligare. Mot den bakgrunden är be-slutet att gira babord och upp i vindförståeligt.

Frågan huruvida en lägre fart möjli-gen skulle ha förhindrat olyckan har prö-vats av kommissionen. Omfattande mo-dellförsök och numeriska simuleringarhar genomförts och redovisas kortfattat i12.1 och 12.2. Resultat bekräftar att enlägre fart generellt skulle ha minskat be-lastningen på bogvisiret och därigenomsannolikheten för haveri. Även vid en fartav 10 knop skulle påkänningarna ändåha legat nära gränsen för visirinfästning-arnas hållfasthet.

Kommissionen har också övervägtom de vakthavande styrmännen hadeanledning att minska farten innan olycks-förloppet började.

Liksom på många andra fartyg sakna-des det på ESTONIA väldefinierade ruti-

1 Citaten är översatta från den engelska översätt-ningen av ursprungligen finskspråkiga yttranden.


.

ner och rederiinstruktioner för svåra vä-derförhållanden. Kommissionen har no-terat att det normalt är passagerarnasvälbefinnande, vilket lätt kan observerasav besättningen, som är den främsta an-ledningen till fartminskning på dennatyp av stora färjor. Enligt kommissionenserfarenhet anser de flesta befälhavare attfarten måste sänkas för komfortens skulllångt innan den når gränsen för fartygetshållfasthet och säkerhet.

Även om några överlevande har be-tecknat resan som besvärlig före olyckan,fann befälet uppenbarligen inga skäl attminska farten med hänsyn till komfor-ten.

Som jämförelse kan nämnas att mo-dellförsök och numeriska beräkningarvisar att i den förligaste delen av ESTO-NIA översteg efter midnatt den vertikalaaccelerationen ISO-gränsvärdet för obe-hag vid olika former av åksjuka med 50procent. I restaurangen och nöjeslokal-erna midskepps och akterut var å andrasidan den vertikala accelerationen klartunder respektive nära gränsvärdet förstarkt obehag. Avsevärt högre accelera-tionsvärden än de som beräknats förESTONIA har uppmätts ombord på pas-sagerarfartyg i hårt väder i många havs-områden, däribland Östersjön. Beräk-ningar visar också att de allmänna förhål-landena ombord med avseende på verti-kala accelerationer och sjösjuka inte skulleha förbättrats särskilt mycket, även omfarten hade reducerats avsevärt (se12.4.2).

Slutsatsen är alltså att resan var obe-haglig för många passagerare, men inteexceptionell. Fartyget framfördes övereller nära komfortkriteriernas gränsvär-den. Med hänvisning till ovanståendekan man anta att befälet uppenbarligenansåg att det fortfarande fanns en godmarginal till bogens hållfasthetsgräns.

Olyckan påvisar nödvändigheten avatt besättningar på större ro-ro färjorhar instruktioner och utbildning för ma-növrering i hårt väder. Det är ett allvar-ligt tillkortakommande för hela sjöfarts-näringen att det, för befälet på stora far-tyg med stor maskineffekt, normalt inte

finns någon information att tillgå omgränserna vid manövrering med hän-syn till fartygets hållfasthet – i synner-het som fartygens storlek gör deras rö-relse mindre påtaglig. Vad beträffarESTONIA-olyckan var gränsvärdet förfartygets manövrering med avseende påhållfastheten hos bogvisirets fästpunk-ter klart lägre än vad besättningen hadeanledning att anta.

13.4Indikationer ochlarmsignaler från

bogområdetSå som beskrivits i 3.3.5 visade indika-torlampor på bryggan om bogvisir ochramp var låsta respektive olåsta. Indika-torlamporna för rampen var koppladetill låsanordningarna på sådant sätt attalla anordningarna måste vara i avsettläge för att lamporna skulle tändas: gröntför låst ramp och rött för olåst ramp.Eftersom en av låsbultarna med störstasannolikhet inte var i fullt utskjutet lägevid avgång, fanns det på bryggan ingenoptisk signal som indikerade att rampenvar låst.

Såvitt kommissionen har kunnat kon-trollera, var indikatorlamporna för bog-visirets låsning anslutna på ursprungligtsätt och enbart styrda via lägesindikato-rerna för sidolåsen. Lamporna angav allt-så inte direkt visirets läge. Sidolåsen var ilåst läge under den sista resan och lam-pan som visade visirets läge visade såle-des grönt ljus. Det gröna ljuset förblevtänt även efter att visiret fallit av, eftersomsidolåsanordningarna fortfarande var ilåst läge. Därför gavs ingen optisk signaltill bryggan när visiret började lossna.

Den första hörbara indikationen kanha sammanfallit med att en av visiretsfästpunkter delvis brast. Före den tid-punkten skulle kraftigare metalliska ljudknappast ha kunnat uppstå.

Fyra TV-kameror övervakade bildäckmed monitorer på bryggan och i ma-skinkontrollrummet. Monitorerna valde

bilder manuellt eller automatiskt från defyra kamerorna. En kamera visade om-rådet innanför den förliga rampen. Moni-torn på bryggan var uppsatt vid ingång-en till karthytten med skärmen vänd åtstyrbord. Den kunde inte observeras frånmanöverplatsen. Inflödet av vatten längsrampens sidor iakttogs först på moni-torn i maskinkontrollrummet. Det harinte varit möjligt att fastställa om befäletpå bryggan gjorde samma observation.

Vid många andra incidenter som va-rit lika allvarliga såvitt avser defekter påolika infästningsanordningar har manvisuellt från bryggan kunnat iaktta attvisiret öppnats och vakthavande befälhar kunnat vidta erforderliga åtgärder. PåESTONIA var visiret dock inte synligtfrån manöverplatsen.

Omständigheterna och arrangemang-en gav alltså inte befälet på bryggan nå-gon direkt information eller varning omvad som hände visiret under olycksför-loppet.

13.5Skadeförlopp på bogvisir

och rampI detta avsnitt redovisas kommissionensuppfattning om vilket som är det mestsannolika händelseförlopp som ledde tillatt bogvisiret lossnade och rampen öpp-nades.

De belastningar som visiret var utsattför i det sjötillstånd som rådde vid olycks-tillfället har simulerats teoretiskt ochundersökts med modellförsök för mot-svarande förhållanden.Resultaten av för-söken och de teoretiska beräkningarnaredovisas i 12.1–12.3 och sammanfattasi 15.2.

Det största öppnande moment somvisiret var utsatt för sedan fartyget hadegirat vid den sista girpunkten beräknasha legat mellan 4 och 20 MNm och denmaximala kraftresultanten mellan 4 och9 MN. Sådana höga påkänningar ochöppnande moment uppträdde slump-mässigt. Den undre gränsen i intervalletkan ha överskridits ett antal gånger inom


.

en halvtimme under de förhållanden sområdde. Sannolikheten att det förekommitnivåer ovanför intervallets övre gräns ärliten, men kan inte uteslutas. Större de-len av vågslagen skapade inget öppnings-moment alls.

Såsom redovisats i 15.10 dras slutsat-sen att hållfastheten på visirets fästpunk-ter var otillräcklig för att stå emot envågkraftresultant på 7–9 MN, vilket mot-svarar ett öppnande moment i området13–20 MNm. Det finns en teoretisk san-nolikhet av mer än 1 på 20 att en endavågbelastning skulle överskrida fästpunk-ternas största kombinerade hållfasthetinom 30 minuter efter den sista girpunk-ten. Babordssidans lås kan ha givit vikapå en lägre belastningsnivå än det ovanangivna maximala värdet.

Visirets alla fästpunkter: låsanord-ningarna, däcksgångjärnen och hydraul-cylindrarnas fästen gav vika för lokalöverbelastning i drag. Fästpunkterna kanha givit vika i ett eller eventuellt i några fåsteg. Det första brottet kan ha samman-fallit med det metalliska slagljud somnoterades av matrosen.

Det huvudsakliga haveriet tros ha in-träffat under ett efterföljande vågslag,kort efter det metalliska slagljudet. Där-vid gav de återstående låsanordningarnahelt vika så att visiret kunde öppnas tillen del. Så snart som visiret hade lyfts ursina styrkonor, gav babords gångjärn vikaunder överbelastning orsakad av högavridmoment i kombination med lyftandekraft. Styrbords gångjärn gav vika tillföljd av vridning när visiret roterademedurs. Vågkrafter pressade visiret motfrontskottet längs vilket det gled uppåt.Hydraulcylindrarna kan ha givit vika isamma ögonblick eller kan ha förblivitintakta ytterligare någon tid. Babordshydraulcylinder – som på något stadiumdrogs ut ur skrovet genom att den redanförsvagade bottenfästplattan brast – hadedragits ut med minst 0,4 m. Hydraulikeni styrbordscylindern upphörde att fung-era men cylindern förblev ansluten. Denslets ut från skrovet i fullt utsträckt läge,som den sista fysiska kopplingen mellanbogvisiret och skrovet.

Sedan låsanordningarna och gångjär-nen hade brustit och hydraulcylindrarnahade förlorat sin tillbakahållande verkan,hade visiret en naturlig tendens att fallaframåt på grund av sin framåtskjutnatyngdpunkt i förhållande till det nya rota-tionscentrum, dvs. området kring stäv-skenan. Visirets läge styrdes i detta skedeav hydraulcylindrarna och dessas fäst-öron på gångjärnsbalkarna, som gick in iöppningarna i backdäcket. Visiret vardärigenom låst i längsgående riktning.

Vågslag som följde påverkade visiretså att det rörde sig bakåt och framåt ikombination med vertikala rörelser, vil-ket vållade olika intryckningsskador påskottet och gångjärnsbalkarna. Intryck-ningsmärken tyder på våldsamma tvärgå-ende rörelser och uppåtgående rörelserpå ca 1,4 m. Skadan beskrivs detaljerat ikapitel 8. Att döma av intryckningsmär-ken på akterkanterna av visirets gång-järnsbalkar var antalet hårda slag akterutåtminstone två, men förmodligen färre änfem. Den vertikala vågkraften överstegvisirets vikt i genomsnitt en gång i minu-ten under de rådande förhållandena.Dynamiken i denna visirets bakåt- ochframåtriktade rörelse alstrade anslagskraf-ter som var tillräckligt starka för att gång-järnsbalksöronen skulle kunna skära öpp-ningar i den tvärgående däcksbalken –som var det kraftigaste konstruktionsele-ment som hindrade visiret från att röra sigframåt.

Det var när däcksbalken och därefterca 360 mm av däcksplåten hade genom-skurits som utbyggnaden i visirets däckkom i kontakt med rampens översida, iförsta hand på babordssidan, eftersomvågtrycket hade fått visiret att vridas nå-got mot styrbord. Troligen drog visiret ien enda rörelse rampen framåt så att desslåsanordningar och hydraulcylindrarbrast. Därmed fanns det inget som hin-drade rampen från att falla framåt motvisirets översta tvärstöttor. Senare skarfästöronen på visirets hydraulcylinder uppresten av däcks- och frontskottsplåtentills visiret kunde falla fritt framåt ochöverbord.

Exakt tidsföljd för denna händelseut-

veckling kan inte fastställas, då den på-verkades av oregelbundet uppträdandevågbelastningar som var tillräckligt högaför att förflytta visiret. Det krävdes åtskil-liga visirrörelser för att skära igenomdäck och balk. Det var först i slutskedet,när rampen delvis hade öppnats, somvattnet i visiret kunde strömma in påbildäck längs rampens sidor. Den tid somförflöt – mellan det första vatteninflödetpå bildäck tills visiret lossnade från farty-get och styrbordsslagsidan började ut-vecklas – var således troligen kort, om-kring fem minuter.

Större krafter behövdes bara två gång-er under denna slutfas av skadeförlop-pet, när däcksbalken genomskars ochnär rampen slets upp.

De många osäkra faktorerna i händel-seförloppet gör detaljerade beräkningarmeningslösa. Beräkningar gjorda medhjälp av förenklade antaganden styrkerdock att ovan beskrivna händelseutveck-ling är fullt möjlig. Tiden för hela förlop-pet, som illustreras i figur 13.6, kan havarit 10–20 minuter.

13.6Inredningsdäcken

vattenfylls och fartygetsjunker

Även om stabilitetsföreskrifterna enbartgäller den vattentäta delen av ett fartygunder skottdäck, återstår en stor sta-bilitetsreserv i överbyggnaden så längesom den förblir intakt. I stabilitetsbokenför ESTONIA hade skrovet upp till däck4 medräknats i stabilitetsvidden.

På grund av slagsidan nådde vågornaupp till inredningsdäcken och krossadedörrar och fönster. De inre utrymmenavattenfylldes och stabilitetsreserven för-svann. Kritiska öppningar var (se 12.6.1)de stora akterfönstren på däck 4 och 5,cafeteriadörrarna på däck 5, en vädertätdörr till backdäcket samt rampöppning-en. Ventilationstrummor till bildäck myn-nade i höjd med däck 4. Enligt vittnesmålfrån en medlem av den alternerande be-


.

Figur 13.6 Sannolikt händelseförlopp vid visirhaveriet.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Visiret skär genom däcksplåten och träffar rampen.Gångjärnen bristerLåsen brister

Bulben träffar visiretVisiret faller framåtRampen delvis öppen

sättningen var spjällen till ventilations-trummorna normalt stängda. Trummor-na kan dock ha öppnats under vattenin-strömningen.

De första öppningar som kunde pres-sas ned i vattnet var akterfönstren pådäck 4. I lugn sjö skulle detta ha skett omca 2␣ 000 ton vatten, eller ca 70 cm jämntfördelat, hade runnit in på bildäck ochförorsakat ca 40 graders slagsida. Vågormed avsevärd anslagsenergi skulle slåmot fönstren tidigare. Även om fönstrenvar kraftigt konstruerade stod de troligen

inte emot sådana anslagskrafter. De för-sta fönstren krossades förmodligen kortefter det att huvudmotorerna hade stan-nat och när fartyget drev med styrbords-sidan mot vågorna. Också akterfönstrenoch akterdörren på däck 5 pressadessnabbt ned under vattenytan. Detta in-träffade när slagsidan var ca 50 grader,vilket styrks av ett vittnes iakttagelse fråncafeterian på däck 5.

När några av de stora fönstren pådäck 4 och 5 krossades, vattenfylldesdessa däck successivt och inget stabili-

tetstillskott fanns sedan att tillgå fråndenna del av överbyggnaden. Slagsidanoch det akterliga trimmet ökade och vatt-net strömmade in genom öppningarna iallt snabbare takt. När inredningsutrym-mena börjat vattenfyllas kunde inström-ningen inte upphöra förrän fartygetsjönk. Stabiliteten kunde inte längre upp-rätthållas då de olika däcken var sins-emellan förenade via trapphus och an-dra genomgångar. De vattentäta avdel-ningarna under bildäck fylldes alltsåuppifrån.


.

Inströmningshastigheten beroddeemellertid på storleken av öppningarnamot sjön och på utströmningen av luftfrån skrovets innandöme. Beträffandedetta finns det flera vittnesobservatio-ner. Beräkningar visar som ett exempel,att 18␣ 000 ton vatten ombord – fördelatmellan bildäck och däcken 4 och 5 –skulle ha givit en krängningsvinkel påca 75 grader. Denna vattenmängd hadeträngt in i fartyget på ca 15 minuter,vilket tyder på en genomsnittlig flödes-

hastighet av 20 ton per sekund. Detta ärmöjligt genom öppningar med en sam-manlagd area av 5–10 m2. Den ökandevattenfyllningen spreds till flera däck ochutrymmen – samtidigt som de övre däck-en gradvis sjönk under den genomsnitt-liga vattennivån.

Om fönstren och dörrarna inte hadekrossats, kunde fartyget möjligtvis haförblivit i ett stabilt krängningsläge un-der någon tid. Det är dock föga sannoliktatt någon rimlig styrka på de stora fönst-

ren skulle varit tillräcklig för att motståvågornas anslagskrafter.

Man kan sluta sig till att även omfartyget uppfyllde SOLAS-konvention-ens skadestabilitetskrav som gällde närhon byggdes, hade hon inga möjligheteratt stå emot ökande vattenfyllning ge-nom överbyggnadens öppningar från dentidpunkt då krängningsvinkeln närmadesig 40 grader. När fönster på inrednings-däcken krossades av vågslagens kraft varförlisningen oundviklig.


.


.

KAPITEL 14

Ägar-förhållandenoch drifts-former

Färjetrafiken mellan Tallinn och Stock-holm startades den 17 juni 1990 ochbedrevs av N&T EstLine AB – ett helägtdotterbolag till Nordström & Thulin AB– i samverkan med ett konsortium avmindre, statliga estniska bolag med tu-ristanknytning. Den första tidens positi-va utveckling av trafikvolymen bröts tvärtår 1991 på grund av den politiska oron iEstland. Detta ledde till stora ekonomis-ka förluster för N&T EstLine AB, som ipraktiken bar trafikens hela finansiellabörda. Försök att minska driftkostnader-na genom att anställa seniorbefäl frånSverige och resten av besättningen frånEstland misslyckades på grund av in-vändningar från de svenska fackliga or-ganisationerna. Trafiken upprätthöllsemellertid och år 1992 inleddes en posi-tiv utveckling av passagerar- och lastvo-lymer, vilket visade på ett framtida behovav en större färja. På grund av de acku-mulerade förlusterna ansågs det dockinte möjligt för Nordström & Thulin ABatt ensamma finansiera ytterligare en storinvestering i N&T EstLine AB. För attfortsatt trafik skulle kunna säkerställasträffade man därför ett avtal med denestniska regeringen om att N&T EstLinesverksamhet skulle upphöra och trafikentas över av ett nytt samarbetsbolag (jointventure company).

Därför bildades Estline Marine Com-pany Limited och registrerades på Cy-pern. Bolaget ägdes till lika delar av Esto-nian Shipping Company Limited (ESCO)och Nordthulin Luxembourg S.A. (förytterligare uppgifter se kapitel 2). ESTO-NIA förvärvades av Estline Marine Com-pany. Dessa invecklade ägarförhållandenvar nödvändiga för att fartyget skullekunna finansieras på hypoteksbasis ochförefaller inte ha haft någon annan funk-tion.

Den estniska partnern i samarbetsbo-laget, ESCO, fick ansvaret för driften avfartyget. Ansvar för teknisk drift och förförsäkringsfrågor lades ut på Nordström& Thulin AB enligt ett managementavtalav standardtyp. Den kommersiella verk-samheten, däribland catering, sköttes avdet svenska företaget Estline AB. Dettabolag ägdes till lika delar av ESCO och

Nordström & Thulin AB och hade ettdotterbolag i Estland med uppgift atttillhandahålla motsvarande tjänster i Tal-linn.

Invecklade arrangemang mellan denegentliga ägaren och dem som faktisktutför de olika operativa uppgifterna ärvanliga i rederibranschen och har blivitallt vanligare då konkurrensen har krävthög effektivitet till lägsta möjliga kost-nad.

Kommissionen har inte funnit någotbelägg för att ESTONIAs ägar- och drifts-arrangemang på något sätt kan ha påver-kat olycksförloppet eller att några förhål-landen av vikt för fartygets säkerhet åsi-dosatts på grund av dessa arrangemang.

Det förefaller som om Nordström &Thulin AB höll närmare uppsikt överfartygets drift än vad som krävdes enligtdet tekniska managementavtalet. Dettasynes ha positivt påverkat driftsförhål-landena, då Nordström & Thulin ABhade tidigare erfarenhet av trafiken. An-svarsområdena förefaller dock ha varittydligt avgränsade och ha respekterats avsamtliga parter. Samarbetet mellan par-terna har varit acceptabelt, så långt somkommissionen har kunnat kontrolleradet.

ESCO hade det övergripande ansva-ret för fartygsdriften – däribland beman-ningen, besättningens kompetens ochbesättningsmedlemmarnas vidareutbild-ning. Med stöd av managementavtalethade Nordström & Thulin AB dock veto-rätt vid anställning av befälhavare ochmaskinchefer för att säkerställa att godkommunikation kunde upprätthållas påengelska. Ett antal kandidater avvisadesav Nordström & Thulin AB såsom varan-de otillräckligt kvalificerade i det avseen-det.

ESCO tillhandahöll också kvalifice-rad cateringpersonal. Undantaget var attEstline AB – via det svenska företagetRederi AB Hornet – tillhandahöll rådgi-vare för rekrytering av de högsta chefsbe-fattningarna i cateringorganisationen.

ESCO:s landorganisation var stelbentoch hade en traditionell, strikt hierarkiskstruktur. Denna miljö främjade möjligenen mentalitet som innebar att de enskilda


.

individerna noggrant utförde sina före-lagda arbetsuppgifter men inte uppmunt-rades att ta egna initiativ. Frågor beträf-fande fartygets drift vilade helt på befäl-havaren. Det ålåg honom att bestämmafartygets operativa gränser, rutiner förhandhavande av nautiska instrument,användningen av automatik och det fjärr-manövrerade styrsystemet samt genom-förande och uppdatering av säkerhets-systemet ombord. Kommissionen har intefunnit några dokumenterade förfaran-den eller instruktioner på dessa områ-den. Emellertid har kommissionen note-rat att radiotelegrafisten enligt säkerhets-handboken inte ansvarade för radiotrafi-ken i nödsituationer.

De kontroller av den operativa verk-samheten som utfördes i anslutning tillhamnstatskontrollerna – liksom en stör-re brandövning som genomfördes underdet svenska sjöfartsverkets överinseende– föranledde goda vitsord med aktiv ochambitiös medverkan från besättningen.

Nordström & Thulin AB:s organisa-tion med ansvar för den tekniska driftenbestod endast av en heltidsarbetande tek-nisk inspektör som rapporterade direkttill chefsinspektören, som i sin tur rap-porterade till den för fartygsdriften an-svarige direktören. Inspektören träffade

befälhavaren och maskinchefen regelbun-det under fartygets besök i Stockholmoch diskuterade underhåll och andra tek-niska frågor som kan ha varit aktuella.Han reste ofta med fartyget. En inköparevar också involverad. Detta arrangemangsynes ha varit fullt tillfredsställande föravsedda syften.

Enligt lotsföreskrifterna för Stock-holms skärgård får ett fartyg av ESTO-NIAs storlek framföras i Stockholms far-leder med stöd av lotsdispensreglernaendast om befälhavaren och ytterligareett befäl med likvärdig kompetens inne-har lotsdispenscertifikat för farleden ochfartyget. Fram till tidpunkten för olyckanhade bara ESTONIAs befälhavare förvär-vat sådana dispenscertifikat och enbartför farleden via Sandhamn (4.2.2). Föratt undvika besväret och kostnadernaförenade med att ta ombord en lots påvarje resa, hade man gjort ett arrange-mang med Rederi AB Hornet om attHornet skulle tillhandahålla två alterne-rande svenska befäl med de erforderligakvalifikationerna. De utsedda befälenhade tidigare varit anställda av Nord-ström & Thulin AB och hade seglat iledande befattningar på den tidigare fär-jan på samma rutt. Kommissionen harnoterat att dessa svenska lotsbefäl inte

ingick i besättningen och inte hade nå-gon annan formell funktion ombord änatt medverka vid navigeringen i Stock-holms skärgård.

Ett av dessa svenska befäl rådfrågadesibland av ESTONIAs befälhavare i frågorsom gällde förbättringar av säkerhetsor-ganisationen och därtill hörande doku-mentation. De två svenska befälen kanockså delvis ha fungerat som Nordström& Thulin AB:s observatörer av verksam-heten ombord.

Den omständigheten att fartyget be-mannades och handhades av ett estnisktrederi och förde estnisk flagg utlöste in-ledningsvis en intensiv debatt i Sverigeom arrangemang med ”bekvämlighets-flagg” och undermålig drift. Kommissio-nen har inte funnit någon grund fördenna debatt.

Kommissionen anser att driftsarrange-mangen generellt fungerade på ett till-fredsställande sätt och att traditioner ocherfarenheter från den etablerade ro-rofärjetrafiken i norra Östersjön inkorpo-rerades i driften genom Nordström &Thulin AB:s inflytande och genom denpersonal som ställdes till förfogande avRederi AB Hornet.

estonia – SLUTRAPPORT 187

.

KAPITEL 15

Utvärdering avvisir- ochrampinfäst-ningarnashållfasthet

15.1Konstruktionsunderlag för

bogvisiret

15.1.1Bureau Veritas krav på

visirinfästningarna

Bogvisirsstrukturen byggdes i enlighetmed dimensioneringskraven i BureauVeritas regler av år 1977. I denna under-sökning har det inte gjorts någon detalje-rad kontroll av att dessa regler följdes.

Enligt Bureau Veritas då gällande reg-ler skulle bogporten bli ”ordentligt säk-rad” med låsanordningarna. I allmännaformuleringar specificerades att struktu-rella förstärkningar krävdes vid infäst-ningspunkterna för lås, gångjärn och lyft-anordningar.

I Bureau Veritas regler specificeradesalltså inte dimensionerande tryckhöjdersom skulle appliceras på visirets horison-tella och vertikala ytor. Varvet har upp-gett att man därför använde en av BureauVeritas utgiven ”Note Documentaire”,nummer BM2 daterad den 5/4 1976, förbestämning av konstruktionsbelastning-ar. Denna not var avsedd som vägledningvid konstruktion av bogen på stora tank-och bulkfartyg. Det har inte varit möjligtatt helt utreda hur denna vägledande nottolkades och tillämpades när man komfram till de applicerade belastningarna.De på detta sätt framtagna lasterna vardock av samma storleksordning som desom vid den tiden krävdes av några andraklassningssällskap.

Konstruktionsbelastningar för bog-visirinfästningar på ro-ro fartyg har ut-vecklats kontinuerligt med hänsyn till nyinformation och var rent allmänt intesärskilt väletablerade när ESTONIA bygg-des. Tryckhöjd och beräkningsförfaran-de fastställdes mer exakt och detaljeraderegler utfärdades, t.ex. i 1982 års enhet-liga krav från det internationella klass-ningssällskapsförbundet (IACS) och isenare rekommendationer. I 1982 årsIACS-krav specificerades konstruktions-belastningar per låsanordning som varungefär två gånger så höga som de som

användes vid konstruktionen av ESTO-NIA. Germanischer Lloyd hade dock re-dan år 1978 en särskild formel för ettbogvisirs konstruktionsbelastning, somskulle ha gett omkring tre gånger denbelastning som användes vid konstruk-tionen av ESTONIA.

15.1.2Varvets

konstruktionsförfarande

Från det yttre konstruktionstrycket påvisirets bordläggning – som fastställtsgenom ovannämnda förfarande – beräk-nades de sammanlagda yttre belastnings-komponenterna av varvet till 536 ton(5,3 MN) i uppåtgående vertikal riktningoch 381 ton (3,7 MN) i akteröver hori-sontell riktning. Dessa laster antogs ver-ka i centrum av de projicerade ytorna.Reaktionskraften vid bottenlåsets posi-tion fastställdes till 152,5 ton (1,5 MN)genom att man beräknade momentetkring den längsgående mittpunkten mel-lan gångjärn och sidolås på gångjärnensnivå. Denna horisontella kraft och dentotala vertikala lasten minskad med egen-vikten dividerades med 5, och en kon-struktionskraft på 100 ton (1,0 MN) er-hölls som en resultant för varje infäst-ningspunkt inklusive gångjärnen.

Även om det finns en uppenbar bristpå logik i det använda förfarandet stöd-des det i viss mån av andra klassnings-sällskaps regler vid den tiden, t.ex. LloydsRegister of Shipping. Enligt dessa kon-struktionsregler skulle emellertid de be-räknade reaktionskrafterna fördelas jämntenbart på fästena och inte på gångjärnen.Det är kommissionens uppfattning attvarvets beräkningar resulterade i avse-värt lägre konstruktionslast per infäst-ningspunkt än vad som skulle ha varitfallet om en mer realistisk fördelning avkonstruktionsbelastningen hade använts.

Konstruktionsbelastningen användesav varvet för att beräkna en minsta lastbä-rande tvärsnittsarea på 6␣ 100 mm2 för eninfästningsanordning. Detta erhölls ge-nom att man applicerade en normal-spänning på 164 N/mm2 beräknad frånen tillåten normalspänning på 123 N/

188 estonia – SLUTRAPPORT

.

mm2 för vanligt fartygsstål dividerat meden materialfaktor på 0,75 på grund avden avsedda användningen av höghåll-fast stål, St52-2. Vid beräkningarna be-aktades inte den reducerade hållfasthe-ten i skjuvning, vilket många av infäst-ningselementen skulle utsättas för. Enkopia av varvets beräkningar finns i supp-lementet.

Varvets handskrivna beräkningarskickades inte till Bureau Veritas förgranskning. I den faktiska installationenvar den beräknade erforderliga tvär-snittsarean inte inbyggd i bottenlåset. Ejheller användes höghållfast stål i något avde infästningsöron som undersökts avkommissionen.

Monteringsritningarna från von Tellredovisar, i enlighet med inköpsordern,de driftsbelastningar som skrovet skullebehöva ta upp via gångjärn och manöver-don på grund av visirets och rampensvikt och geometri. Belastningar som skulletas upp vid infästningsanordningarna pågrund av våginducerade krafter var inteangivna på dessa ritningar.

I mars 1980 utväxlade Bureau Veritasmeddelanden med firma von Tell angå-ende de konstruktionslaster som von Tellanvänt vid beräkningen av den hållfast-het som skulle byggas in i låsanordning-arna. Firma von Tell redogjorde i ettkortfattat telexmeddelande för att de hadeanvänt Lloyds Register of Shippings reg-ler i avsaknad av regler från Bureau Veri-tas och hade beräknat en last av ca 80 tonför varje anordning. Även om inga detal-jer är kända synes utfallet av denna kor-respondens ha varit tillfredsställande förBureau Veritas.

I två noteringar av Bureau Veritasinspektör – den ena på varvets samman-ställningsritning av visiret och den andrapå von Tells sammanställningsritning avvisir- och rampinstallationen – angavs”låsanordningsarrangemanget föremål förde nationella myndigheternas godkän-nande” och ”lokala förstärkningar av far-tygets struktur vid låsanordningar, cylin-drar och gångjärn enligt inspektörensönskemål”. På varvets ritning fanns detockså en anmärkning att ”lyftörat på(gångjärns)armar, atlantlåsets öra och

sidolåsöronen krävs tillverkade i stålkva-litet St52-3”, dvs. i höghållfast stål. Dessaritningar godkändes av Bureau Veritasmed de citerade kommentarerna i no-vember 1979 beträffande von Tells rit-ning och i juni 1980 beträffande varvetsritning.

Varvets ritning för visiret sändes tillBureau Veritas för godkännande endastkort tid innan fartyget levererades. Bu-reau Veritas lokale inspektör fäste emel-lertid varvets uppmärksamhet vid note-ringen på von Tells ritning i mars 1980,enligt anteckning i hans dagliga arbetsre-dovisning. Det är också värt att notera attfirma von Tell kommunicerade med denfinska sjöfartsstyrelsen i december 1979om godkännande av von Tells ritningrent allmänt, men nämnde inte då någotom noteringen på von Tell-ritningen enmånad tidigare om Bureau Veritas kravpå särskilt godkännande av låsanord-ningarna från den nationella sjöfartsmyn-dighetens sida.

Med stöd av en inhemsk förordningvar den finska sjöfartsstyrelsen befriadfrån skyldigheten att genomföra en be-siktning av skrovet om fartyget hade ettgiltigt klasscertifikat som utfärdats av ettbehörigt klassningssällskap. Å andra si-dan gjorde Bureau Veritas inte någondetaljerad inspektion av visirinfästning-arna, eftersom deras dåvarande reglerinte inkluderade några krav för dem.Denna situation och den förvirrande tids-följden för korrespondensen om god-kännande av låsanordningarna förefallerha lett till att beräkningarna och kon-struktionen av infästningspunkterna förlåsanordningarna inte granskades förgodkännande av vare sig Bureau Veritaseller den finska sjöfartsstyrelsen.

15.2Våglaster på visiret

Ett bogvisir utsätts för hydrodynamiskaoch hydrostatiska laster när fartyget rörsig framåt i hård sjö. På grund av visiretsgeometri ökar våglastens amplitud på etticke-linjärt sätt med avseende på denrelativa vertikala rörelsen mellan bog och

vågyta. En liten ökning av rörelsen ochrörelsehastigheten orsakar en betydligtstörre ökning av våglasterna.

I rak motsjö eller sned bogsjö rikta-des den resulterande kraften på ESTO-NIAs visir ca 45 grader från vattenlinjenpå grund av visirets form och förorsaka-de uppåt- och akterriktade lastkompo-nenter av likvärdig styrka. I sned bogsjöuppstod det dessutom en tvärgåendelastkomponent – oftast mindre. Verk-ningscentrum för de större krafterna påvisiret var placerat högt upp och framåtoch förorsakade öppnande moment ochi sned bogsjö även vrid- och girmomentrunt de längsgående respektive vertikalaaxlarna. Krafterna från lättare vågslagorsakade i regel stängande moment påvisiret.

På grund av osäkerheten vid bedöm-ningen av sjötillståndet, de relativa rörel-sernas slumpmässighet och icke-linjär-iteten av de krafter som uppstått på ES-TONIAs visir, blir osäkerheten i upp-skattningarna av de maximala lasternaavsevärd. På grundval av numeriska si-muleringar och modellförsök (se 12.1–12.3) har kommissionen slutit sig till attden mest sannolika största resulterandekraften på visiret som utvecklades i ensignifikant våghöjd av ca 4 meter – ochefter det att fartyget hade ändrat kurs vidgirpunkten – var mellan 4 och 9 MN.Delas detta upp i kraftkomponenter,motsvarar det samtidiga uppåt- och ak-terriktade krafter på 3 till 6 MN och enstyrbords tvärgående kraft på 0,5 till 2,5MN. De resulterande maximala momen-ten omkring gångjärnspunkterna var 4till 20 MNm öppnande moment, 0,5 till7,5 MNm vridmoment och 0,5 till 2,5MNm girmoment. Kraft- och momentni-våer i den nedre delen av skalan skullemycket väl ha kunnat överskridas ettantal gånger. Nivåer ovanför den övregränsen av intervallet bedöms ha en lågsannolikhet för överskridande, men kaninte uteslutas.

Kommissionen har noterat att de skat-tade maximala våglasterna vid olyckstill-fället uttryckta som vertikala och längs-gående krafter på visiret var av sammastorleksordning som de som användes av


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 15.1 Styrbordssidans brustna infästningsöra tillbottenlåsanordningen.

varvet som konstruktionsbelastningar.Senare under olycksnatten ökade våg-höjden och krafterna skulle ha ökat be-tydligt om fartyget hade fortsatt medsamma fart och kurs mot vågorna.

Reaktionskrafternas fördelning ochderas riktningar i visirinfästningarna på-verkas av infästningspunkternas place-ring i förhållande till centrum av våg-lastens verkan på visiret, spelet i låsan-ordningarna, visirets allmänna styvhetoch den lokala styvheten vid infästnings-punkterna. I de följande avsnitten dis-kuteras de olika infästningarnas hållfast-het separat på grundval av beräkningaroch försök som redovisas i supplemen-tet. En uppskattning av den totala kom-binerade bärförmågan redovisas i avsnitt15.10.

15.3Utvärdering av

bottenlåsanordningenBottenlåset brast i sina infästningar tillförpiksdäcket (figur 8.13). Skadan upp-kom genom brott i de tre öronen avstålplåt samt i svetsfogarna mellan öro-nen och bulthylsan respektive stödbuss-ningen (figur 8.14). De olika brottytornatyder på dragbrott med belastningen rik-tad framåt.

Däcksöronen på styrbordssidan och imitten hade brustit huvudsakligen i far-tygets längdriktning, medan babordsörathade hämmat låsbultens och hylsansframåtrörelse och blivit vridet. Låsbultenhade glidit ut från visirörat vid en vinkelav ca 30 grader.

De brustna öronen har bärgats frånvraket och har undergått metallurgiskoch hållfasthetsteknisk undersökning avbrottytor och basmaterial (supplement).Alla indikationer tyder på att öronenbrast genom en eller några få cyklerslokala överbelastning. De brustna öron-ens allmänna utseende framgår av figur15.1. Brottet i svetsfogarna skedde delvisi svetssträngarna och delvis i det omgi-vande materialet. Svetssträngarnas tjock-lek var ca 3 mm. Indikationer på sprick-bildning i svetsroten före olyckan eller

bristande sammansmältning kan ses isvetsfogarnas brottytor.

Bottenlåsenhetens (figur 15.2) last-bärande förmåga fram till brott har upp-skattats med hjälp av beräkningar somredovisas i detalj i supplementet. Endasttvå öron – symmetriskt placerade på var-dera sidan av visirets öra – bidrog effek-tivt till att bära lasten som angrep i längs-gående riktning via visirörat. Detta brott-förlopp styrks också av resultatet av deprov som genomförts i Hamburg ochsom refereras här nedan.

Lasten bars av öronens kanter och avsvetsarna mellan öronen och hylsan res-pektive stödbussningen till låsbulten.Brottytan för varje öra var ca 1␣ 100 mm2

vanligt fartygsstål, vilket bidrog med ca0,3 MN till hela den svetsade enhetenslastbärande förmåga. Detta värde byggerpå en bristningsmodell, där öronen en-dast skulle ha belastats till sträckgränsennär svetsarna brast på grund av deraslägre töjbarhet. Svetsarna hade en bäran-de förmåga av 0,3 till 0,5 MN vid varjeöra beroende på svetsens kvalitet ocheventuella rotsprickor.

Enhetens sammantagna brotthållfast-het torde ha varit svetsarnas brottgränsplus belastning av de två öronen till derassträckgräns, eller sammantaget 0,6 till0,8 MN per öra. Två bidragande öron

skulle då ha gett hela bottenlåsenhetenen bärförmåga av ca 1,5 MN inklusive ettlitet bidrag från styrbordskonsolen. Kom-missionen anser detta vara ett realistisktmaximivärde.

Kommissionen är informerad om la-boratorieprov som genomfördes år 1996vid Hamburgs Tekniska högskola för var-vets räkning med fullskalemodeller avbottenlåsenheten, tillverkade av höghåll-fast stål. Vid dessa prov som utfördesmed olika kraftiga svetsförband mellaninfästningsöronen och låsbultshylsan varbrottlasten mellan 1,0 och 2,0 MN. Ettprov med intermittenta svetsar resultera-de i brott vid 1,42 MN.

Visirets bottenlåsöra hade en drag-brottstyrka av ca 1,8 MN under beaktan-de av materialet (vanligt fartygsstål) ochdet förhållandet att hålkanten var merkritiskt belastad i skjuvning än i dragbe-lastning som hade antagits vid konstruk-tionen. Visirets öra var därför bara någotstarkare än förpiksenheten. Det bärgadeörats deformation har analyserats medberäkningar och experiment och resulta-ten tyder på att örat vid någon tidpunktkan ha varit utsatt för en dragbelastningav upp till 1,5 NM (supplementet).

Enligt vad som meddelats kommis-sionen tillverkades bottenlåsenheten avvarvet som en färdig delkomponent som


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 15.2 Bottenlåset

SETT FRÅN STYRBORD SETT UPPIFRÅN ANSLUTANDE VISIRÖRA

BROTT-BELASTNING

BROTTBABORD

BULT

ÖRA BRICKA

FÖRPIKSDÄCK

BULTHYLSA STÖDBUSSNING

STYRBORD

därefter svetsades fast på förpiksdäcket.Ingen detaljerad ritning med svetsdatautarbetades särskilt för denna underen-het då svetsdata i regel fanns i varvetsstandardtabeller. Kommissionen har intehittat några uppgifter om ändringar ellerreparationer av bottenlåset. Färganaly-sen (se 12.7 och supplementet) och upp-gifter från personer som medverkat vidunderhållet av låset tyder på att det är detursprungliga eller att det härstammarfrån ett mycket tidigt stadium av farty-gets historia.

Om varvets konstruktionsberäkning-ar hade följts, skulle öronen ha haft ettstörre minimitvärsnitt. Det verkar somom infästningsöronen tillverkats enligtmått som angetts schematiskt på en sam-manställningsritning för bottenlåsanord-ningen från von Tell snarare än på grund-val av varvets beräkningar. Det noterasatt konstruktionsberäkningarna ocksåutgick från att materialet skulle vara hög-hållfast stål, medan de faktiska infäst-ningsöronen var tillverkade av vanligtfartygsstål. Med vanligt stål skulle bot-tenlåsinfästningarnas lastbärande tvär-snitt enligt varvets beräkningar ha varitca 8␣ 300 mm2, medan det inbyggdamotsvarande tvärsnittet bara var ca 4␣ 600mm2, inklusive de mindre svetsarna och

den last som faktiskt bars upp av tvåöron.

Slutsatsen är att det installerade bot-tenlåsets lastbärande kapacitet inte vartillräcklig med hänsyn till konstruktions-belastningen och beräknade minimikravpå det lastbärande tvärsnittet.

15.4Utvärdering av

sidolåsanordningarnaSidolåsen brast vid öronens infästning tillvisirets akterskott. Ingen ritning som vi-sar detaljer av installationen och svets-ningen av öronen till skottplåten har på-träffats. Ett utdrag ur von Tells samman-ställningsritning för sidolåsarrangemang-et verkar ha utlämnats för tillverkning avsidolåsöronen. Enligt den skissen haröronen en längd nedtill på 370 mm,vilket skall jämföras med ca 550 mm såsom anges på den allmänna samman-ställningsritningen till visiret.

Öronen slets ut ur visirplåten tillsam-mans med en del av själva plåten, varvidrektangulära öppningar på ca 390 x 85mm efterlämnades med brottytor huvud-sakligen i form av skjuvning genom skott-plåten (fig. 8.19 och 8.20). Öronen finns

kvar på låsbultarna i vraket. Öronensundre ytor visas i figur 8.17 och 8.18.

Visirets akterskott hade en plåttjock-lek av 8 mm. Två vertikala förstyvningarhade monterats bakom vardera örat föratt svara mot inspektörens begäran omlokal förstärkning av strukturen bakomlåsanordningarna (fig. 15.3). En av dessaförstyvningar var placerad på sådant sättatt det var en överlappning av örats käl-svets och en av förstyvningarnas svets tillskottets bordläggning. Den andra verti-kala förstyvningen hade ingen överlapp-ning. Dessa förstyvningars bidrag tillhållfastheten har bedömts som liten. Enhorisontell stringer på visirets akterskott,placerad nära örats övre hörn, hade brus-tit i plåten och delvis i svetsen mellanstringern och skottet. Inget annat konti-nuerligt styrkeelement var inbyggt bak-om öronen.

Den kraft som behövs för att brytaloss örat från visiret i en riktning som ärtangentiell till rotationen omkring gång-järnspunkterna och i örats plan har upp-skattats med hjälp av modellprov ochberäkningar till högst ca 1,2 MN på ba-bordssidan och 1,6 MN på styrbordssi-dan (supplementet). I dessa värden harman beaktat ett svetsfel vid stringernbakom babordsörat och den ojämna för-delningen av kälsvetsen mellan förstyv-ningarna och skottplåten. Bärförmåganskulle ha varit lägre för en belastning somapplicerats i en mindre vinkel mot skott-plåten och större för en belastning somvar mer rätvinklig mot skottet.

Det noteras särskilt att sidolåsen hadebristfällig bärförmåga, eftersom derasgeometri skapade skjuvbelastning i visi-rets skottplåt. Även om öronens minstatvärsnitt var nästan likvärdigt med detsom krävdes enligt konstruktionsberäk-ningen, var hållfastheten sålunda – myck-et ungefärligt – endast hälften av vad denskulle vara för ett motsvarande dragbe-lastat tvärsnitt. Tvärsnitten från den ho-risontella stringern och den mycket blyg-samma svetsen till den vertikala förstyv-ningen ökade dock bärförmågan något.

Svetsfogen runt sidolåsets öra beräk-nades ha en mindre lastbärande kapaci-tet än ovannämnda värde för en 8 mm


.

Figur 15.3 Visirets sidolåsöra med skottets bordläggning avlägsnad.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

UPPÅT

HORISONTELLSTRINGER

ÖRA

FÖRSTABRISTNINGEN

SVETS

LÅSBULT

VERTIKALAFÖRSTYVNINGAR

BELASTNING

svetssträng, men svetsgodsets tjocklekoch hållfasthet är osäkra faktorer. Denfaktiska bristningen inträffade dock intei svetsarna.

Slutsatsen är att frånvaron av tillräck-ligt detaljerade tillverknings- och monte-ringsritningar för öronen och den bak-omliggande strukturen resulterade i otill-räcklig lastbärande förmåga i jämförelsemed de belastningskrav som beräknadespå konstruktionsstadiet.

15.5Utvärdering av gångjärnen

på däckGångjärnen vid den aktra änden av visir-däcksbalkarna var utsatta för belastning-ar av ca 1,2 till 1,5 MN vid normaltöppnande och stängande av visiret, meden belastningsriktning växlande mellannedåt och akteröver, beroende på visiretsläge. Gångjärnsöronens nedre kanter hadebrustit under huvudsakligen dragbelast-

ning och lämnat tungor med kraftigtsammandragna avskjuvade brottytor. Deövre kanterna hade böjts och brottytornavar släta med tydliga tecken på överbe-lastning i böjning (fig. 8.21–8.24). Svet-sarna till bussningen brast i den främredelen och lämnade kanten fästad vid denavskilda delen.

Öronen och en bärgad gångjärnsbuss-ning har genomgått metallurgiska ochhållfasthetstekniska undersökningar en-ligt avsnitt 12.7 och mer detaljerat redo-visat i supplementet. Undersökningen avden bärgade gångjärnsbussningen haravslöjat omfattande sprickbildning i svets-strängarna, främst i det område som vet-ter nedåt. Denna sprickbildning initiera-des av sprickor i svetsens rot och fortsattegenom svetsen, vanligen i en av smält-ningszonerna. På några ställen har sprick-bildningen fortsatt till svetsarnas yttreyta, så som rapporterats efter olyckan aven studerande som utförde målningsar-bete ombord. De belastningar som gene-reras under normal drift bedöms ha varit

tillräckligt stora för att få utmattnings-sprickorna att propagera i svetsarna se-dan de initierats av de ursprungliga rot-sprickorna.

Öronkanterna brast genom drag i denundre och böjning i den övre utan före-gående utmattningssprickbildning så somtydligt kan iakttas på de bärgade prov-styckena. Öronens brottytor tyder på attden slutliga bristningen ägde rum inomen eller ett par lastcykler.

De iakttagna sprickorna hade endastmarginellt påverkat gångjärnens hållfast-het mot våginducerade laster, främst pågrund av de genererade belastningsrikt-ningarna.

Gångjärnens lastbärande tvärsnittbestod av kanterna på visirgångjärns-balkarnas öron och kälsvetsarna omkringgångjärnsbussningarna. Öronens kanterhade ett tvärsnitt av 60 x 25 mm i varjesidoplåt. Öronen till en gångjärnsenhet(två plåtar) skulle då – enligt förenkladeantaganden och beräkningar – ha haft enlastbärande förmåga under bakåtriktaddragbelastning på högst 2,7 MN, meddragbrottsspänningen 450 N/mm2, veri-fierad genom provning. Med de minstatvärsnitten av kanterna belastade tillsträckgränsen i en svetsad enhet skullederas bidrag till draghållfastheten underbakåtriktad dragbelastning vara 1,5 MN.I samma belastningsförhållande skullesvetsen bidra med ca 5,8 MN, vilketskulle göra den totala bärförmågan moten enskild last till högst ca 7,0 MN.

Ett gångjärns brottgräns mot en lyf-tande last har uppskattats till ca 4,6 MN,varvid man antagit en större klarning änca 1 mm mellan stålbussningen och öron-plattan.

Ytorna på hålkanterna i öronen därbussningarna hade varit införda hadelängs stora delar av omkretsen en mycketskrovlig kontur, som från manuell gas-skärning. Detta gällde alla fyra öronen,men mest tydligt för styrbordsgångjär-net. Skärmärkena fanns bara på öronen,utan några motsvarande märken på denbärgade bussningen. Hålens främre kon-turer i öronen till styrbordssidans gång-järn var därtill belägna ca 10 mm längrefram i förhållande till gångjärnsbalkens


.

yttre konturer än de på babordssidan.Det har inte varit möjligt att finna orsa-ken till den grova ytan – om den uppståttvid justering av gångjärnen under mon-tering eller om den är spår av en senarereparation. Ingen dokumentation frånnågon reparation i detta område haremellertid blivit funnen.

Troligast är att de krafter som fickgångjärnen att brista genererades när vi-siret under uppåtgående rörelse runt sinagångjärn – och efter att ha förlorat stödfrån styrkonorna – utsattes för vrid- ochgirmoment. Med tanke på däcksgång-järnens relativt höga styvhet, jämfört medden hos låsanordningarnas infästningar,är det också möjligt att babordsgångjär-nets första bristning orsakades av högareaktionskrafter innan alla låsanordning-arna brast.

Kommissionen noterar att gångjärn-ens hållfasthet i stort överensstämde medavsikterna på konstruktionsstadiet. Desprickor som bildats under normal drifttyder dock på otillräcklig hållfasthet hosgångjärnens öronkanter och lagerbuss-ningarnas svetsfogar. Öronkanternas styv-het mot vertikalt riktade belastningaranses även dålig på grund av den måttligalagerbussningssvetsen och det utskurnabussningshålet med dess tämligen storatolerans.

15.6Manuella låsanordningar

De manuella låsen på vardera sidan be-stod av två öron av stålplåt som varsvetsade vid visirets akterskott med enöglebult i en försänkning i skrovet, mon-terad på sådant sätt att den kunde vridastill läge mellan öronen och dras åt. Demanuella låsens totala lastbärande kapa-citet har uppskattats till högst 0,7 MNvardera. Om de hade använts kunde de iviss mån ha bidragit till visirlåsens ge-mensamma lastbärande förmåga. Denomständigheten att det inte fanns någrainstruktioner för hur de skulle användashar dock tolkats som ett tecken på att deinte betraktades som en del av det opera-tiva låsningssystemet.

15.7Utvärdering av visiretsmanövercylindrar och

deras infästningarVisiret hade två kraftiga manövercylin-drar för styrning av dess öppnande ochstängning. Dessa var anslutna till visiretsgångjärnsbalkar på ett avstånd av 1,3meter från gångjärnen och var montera-de på förstärkta horisontella plattformari skrovets frontstruktur. Manövercylin-drarna var hydrauliskt anslutna till enmagnetisk reglerventil som alltid varstängd utom när visiret manövrerades.Olika strypventiler var installerade i sys-temet för att begränsa öppnings- ochstängningsrörelsernas hastighet. Hydraul-pumparna hade bytts ut en gång mot nyasom gav ett högre hydrauliskt tryck då deursprungliga hade befunnits otillräckli-ga.

När våglasterna började öppna visiretskapades en uppåtriktad kraft även påmanövercylindrarna, vilka motverkadeöppningsrörelsen. Hävarmen från våg-lasternas angreppscentrum i förhållandetill cylindrarnas ledde till att en stor drag-kraft överfördes till cylindrarna. Babordscylinder slets då ut ur skrovet (figur 8.26)medan den endast var delvis utdragen,då den instängda hydraulvätskan över-förde kraften till den nedre infästningen.Den vertikala kraft som skar ut cylinder-fästet från skrovet har uppskattats från 4MN ned till eventuellt så litet som 2 MN,varvid man har beaktat lastens osymme-triska angreppspunkt och omfattandesprickbildning i plattformskanterna ochsvetsarna samt den stålkvalitet som an-vänts för däck 3. Utförda prov har avslö-jat tecken på kallsprödhet i detta stålt.o.m. vid rumstemperatur. Manövercy-linderns infästningsplattform har under-gått en detaljerad undersökning (supple-ment).

De normala driftsbelastningarna frånmanövercylindrarna förefaller ha varittillräckligt stora för att initiera utmatt-ningssprickbildning i plattformens plåtoch i svetsarna, särskilt där en del sprick-främjande oregelbundenheter eventuellt

har funnits. Plattformen på babordssi-dan uppvisade sprickor runt en stor delav dess omkrets genererade av vertikalabelastningar vid normalt öppnande ochstängande av visiret.

Tätningarna i styrbords cylinder brastoch hindrade därigenom hydraulväts-kan från att överföra belastningen. Kolv-stången i denna cylinder sträcktes därförut och cylindern förblev ansluten i skro-vet under visirrörelsens inledningsske-de. Den inledande belastningsnivån ärosäker men måste ha legat under platt-formens brottgräns, uppskattad till lägreän 8 MN.

15.8Rampens lås

Rampen var i stängt läge låst med sexlåsanordningar, dvs. två indragningskro-kar i den övre änden och två fästen längsvardera sidan av rampen.

Efter olyckan befann sig de övre in-dragningskrokarna i stängt läge, så somverifierats av ROV-inspelade videobilderav manövercylindern och hävstångsmek-anismen. Emellertid har det inte varitmöjligt att fastställa på vilket sätt självakrokarna släppte. En övre gräns för enkroks lastbärande förmåga kan ha varitden last vid vilken metallen i kontaktytanmellan kroken och tappen började plas-ticeras. Denna last var ca 0,2 MN. Detantas att tappen gled av kroken när plas-ticering började i krokmaterialet, efter-som kroköverdelens överlappsvinkel varliten.

Låsbultarna på sidan sträckte sig i låstläge in i lådliknande konstruktioner, somvar fastsvetsade vid rampens sidobalkar.Dessa lådor slets upp till följd av brist-ningar i deras svetsfogar. Den kraft sombehövdes för att slita upp någon av dessalådor har uppskattats till 0,2–0,3 MN.Den nedre lådan på babordssidan vardock inte skadad, och slutsatsen är attlåsbulten inte var i ingrepp när rampenöppnades av visirets kraft. Låsanordning-ens skick alldeles före olyckan är oklar.Detta hade dock ingen effekt på olyckansallmänna förlopp.

Låsen brast efter varandra till följd av


.

last som först angrep på babordssidan.En kraft på rampens överdel från kontaktmed visiret hade större hävarm än vadlåsanordningarna hade, vilket minskadedet faktiska behovet av kraft för att brytasönder låsen. Den kontaktkraft som be-hövdes för att deformera förstyvningarnai visirets inneslutning för rampen haruppskattats till 0,3–0,4 MN, vilket vartillräckligt för att öppna rampens lås.

15.9Övriga skador på visiret

Andra skador på visiret som samman-hänger med olyckan är bl.a. omfattandeslagmärken på bottendelen och intryck-ningar i fronten. Bottenplåten tvingadesuppåt och har sprickor på många ställen,främst i svetsar. Förstävsskenan hade loss-nat från sidobordläggningen och viktsinåt tillsammans med bottenplåten (figur8.6). Skademärken tyder på att dettahände när visiret började tippa föröveroch roterade nedåt på bulbstävens is-brytningsskena. Denna skada som vål-lats av isbrytningsskenan fortsätter upp-åt längs stäven och kulminerar i en störreintryckning halvvägs upp (figur 8.5).Ytterligare hack, skrapmärken och färg-märken på visirets styrbordssida vittnarom visirets fortsatta rörelse när det gledav bulbstäven och försvann i djupet ned-anför fartyget.

En analys av färgmärken i de störrehacken visar att dessa kom från färg avsamma typ som den som användes underfartygets vattenlinje, inklusive på bulb-stäven.

Slutsatsen är att visirets botten defor-merades när visiret föll tillbaka efter attha lyfts upp av vågorna och till en börjanslog mot förpiksdäcket och därefter iomfattande utsträckning mot förstäven.

Några indikationer på gamla sprickorhar påträffats i svetsar, främst i dem mel-lan förstävsskenan och sidobordläggning-en samt mellan sidobordläggningen ochbottenplåten. En del av dessa fogar kanha varit utsatta för cyklisk belastning tillföljd av öppnande och stängande ochfrån vågor och is. Utmattningssprickor

kan ha utvecklats, i regel med början ispänningskoncentrationer i svetsrötter-na. Det har dock varit svårt att fastställade spruckna ytornas egenskaper på grundav den efterföljande omfattande korro-sionen.

Förstävsskenan som var vikt inåt un-der visiret hade fyra tvärgående sprickorpå sin framsida. Det antas att dessa bilda-des under deformeringen av skenan ge-nom slagverkan mot isbrytningsskenan,även om det finns indikationer i sprick-ytorna som tyder på att sprickor kan hafunnits före olyckan.

Små färgmärken med färg som liknarden som använts på skrovet påträffades ien av sprickorna. Det har emellertid intekunnat fastställas huruvida dessa mär-ken var flagor från den omgivande färgeneller om färgen verkligen hade trängt in ien redan befintlig spricka under mål-ningsarbete.

Slutsatsen är att en del sprickor kanha bildats i några svetsar under fartygetslivstid. Med tanke på fartygets ålder an-ses dessa sprickbildningar normala ochbidrog inte till olyckans initiering ellerutveckling. Utmattningssprickor i någrasvetsfogar kan bara ha påverkat det se-kundära skadeförloppet när väl skadanhade initierats.

Två längsgående plattjärn – som finnsutmärkta på ritningen över visirets stål-struktur löpande på vardera sidan avförsänkningen för styrkonan på visiretsbottenplåt – verkar inte ha blivit inmon-terade. Visirets botten hade därför ingaandra kontinuerliga konstruktionsele-ment för sin lastupptagning än den längstakterut belägna balk vid vilken visiretslåsöra var fästat. Visirbotten har därförvarit klenare än avsett, särskilt vid uppta-gande av vertikala laster. Detta har ocksåtroligen haft inverkan på deformationenunder olycksförloppet och påverkat för-mågan hos visirets bottenstruktur att ståemot de vertikala krafter som kan hautvecklats under olyckan.

Visirets inre visar flera smutsiga ”vat-tenlinjer”, vilket tyder på att vatten hadefunnits inuti visiret under någon tid. Endel olja – förmodligen hydraulolja somläckt ut från bottenlåsets hydraulsystem

– hade flutit upp på överdelen och lagt sigpå de vertikala ytorna och på så sätt gettupphov till ”vattenlinjerna”. Tätningenpå förpiksdäcket hade uppenbart intealltid varit i ett sådant skick att denkunde hålla den nedre delen av visiretvattentät. Enligt uppgifter som lämnatstill kommissionen av personer med erfa-renhet av arbete på andra färjor är dettamycket vanligt på många färjor, då tät-ningarna på förpiksdäcket mycket lättblir skadade till följd av nötning underöppning och stängning av visiret.

Kommissionens slutsats är att visiretsallmänna underhållsstandard var tillfreds-ställande. Korrosionen på stålstrukturenvar liten och ingen minskning av bord-läggningsplåtens tjocklek eller punktkor-rosion har noterats på de olika kompo-nenter som insamlats för närmare under-sökningar.

15.10Bristningsförlopp och

infästningarnaskombinerade hållfasthet

Skademönstret för samtliga infästningartyder på en överbelastning på grund avvisirets rörelse uppåt–föröver. Kommis-sionen har tagit olika möjligheter somskulle ha kunnat få infästningarna attbrista under övervägande, men har dra-git slutsatsen att det var ett yttre vågslagpå visiret som alstrade den erforderligabelastningen.

ESTONIAs bogvisir var inte helt vat-tentätt och förmodligen trängde en delvatten in i det i den grova sjö som fartygetmötte. Hydrostatiskt tryck från vattensom var instängt inne i visiret skulleskapa en resulterande kraft som var rik-tad ca 45 grader föröver och nedåt. Trycketoch den resulterande kraften skulle för-stärkas av bogens vertikala acceleratio-ner. Den möjliga mängden av instängtvatten skulle dock inte ha kunnat alstradragpåkänningar i infästningarna somvar tillräckligt stora för att få någon avdem att brista. Så t.ex. skulle 3 metervatten inuti visiret skapa en hydrostatiskresultantkraft av endast ca 0,5 MN.


.

Vatten på däck skulle kunna varafarligt på grund av den ofördelaktigahävstångsverkan till visirets aktra gång-järn. Omkring en meter vatten på däcketskulle fördubbla visirets vikt, men detskulle behövas flera gånger denna höjdför att bryta upp infästningarna. Modell-försöken och de numeriska simulering-arna visar att sannolikheten för någonbetydande mängd vatten på däck varförsumbar för de sjöförhållanden sområdde vid tidpunkten för olyckan.

I huvudsak förorsakade den lägre nivåav våginducerade krafter på visiret somuppträdde var femte minut under derådande sjöförhållandena, stängandemoment omkring däcksgångjärnen. Depå det sättet alstrade reaktionskrafternatogs upp av förstävsskenan och stålklack-arna på förpiksdäcket. Resultaten avmodellförsöken tyder på att det maxima-la stängande momentet, inklusive visi-rets vikt, var ca 8,0 MNm. Om förstävs-skenan ensam hade burit upp visiret,skulle detta moment ha resulterat i tryck-spänningar av ca 120 N/mm2, eventuelltmed vissa tillkommande böjspänningar.Om visirets lås hade tagit upp det stäng-ande momentet skulle reaktionskrafter-na ha riktats framåt och förorsakat trycki visirets öron. Fallet med stängandemoment betraktas inte som kritiskt förinfästningssystemet.

När de resulterande våginduceradekrafterna överskred 2,0–2,5 MN passe-rade verkningslinjen ovanför gångjärns-axeln och skapade ett öppnande mo-ment. Med en genomsnittsperiod av ca10 minuter under de förhållanden sområdde vid olyckan var öppningsmomen-ten tillräckligt stora – ca 3 MNm – för attöverstiga visirets statiska vikt. Mindrefrekventa större våglaster orsakade myck-et större öppnande moment. Öppnandemoment skapade dragbelastning i lås-öronen på visiret och föröver–nedåtrik-tad tryckbelastning i visirets gångjärns-öron. I sned bogsjö blev reaktionskrafter-na ojämnt fördelade mellan sidoöronenmed ökad dragbelastning på den sidasom mötte vågorna. Denna effekt är klartsynlig i de visirskador som visar kraftigrörelse från babord till styrbord.

Infästningssystemet var statiskt obe-stämt och reaktionskrafternas fördelningpåverkades därför av strukturens styvhetoch av spelet i låsen. Genom att studeraolika storlekar och kombinationer avvåglastkomponenter och olika möjligafördelningar av reaktionskrafter har manfått en uppskattning av den totala lastbä-rande kapaciteten innan någon av infäst-ningarna brast. De enskilda infästningar-nas skattade hållfasthet har beskrivitstidigare i detta kapitel. Om man antar attalla låsen fungerade effektivt och använ-der realistiska förhållanden mellan våg-lastkrafter och moment som erhållits urmodellförsöken i sjö mot babords bog,kan man göra skattningen att den kombi-nerade hållfastheten hos infästningssys-temet skulle överskridas av en yttre re-sulterande våglast av 7–9 MN, vilketmotsvarar öppnande moment på 13–20MNm.

Med största sannolikhet brast babordssidolås först, möjligen vid en lägre belast-ning än det ovan skattade maximivärdet.Det därefter följande brottförloppet kanha inträffat antingen genom skjuvning avbabords gångjärnsöron eller genom drag-belastning i bottenlåset. Den skattadeerforderliga storleken av vågbelastning-en vid ettdera av dessa möjliga sekundärabrottförlopp är ungefär densamma. Detfullständiga skadeförloppet skulle såle-des kunna ha behövt endast ett eller tvåvågslag. Om enbart babordslåset brast iett första kraftigt vågslag och de övrigainfästningarna förblev intakta hölls visi-ret förmodligen på plats – och förefölloskadat – under avsevärd tid. Hypotesenatt ett sidolås brast först stöds av detliknande skademönstret som drabbadevisirinfästningarna på DIANA II år 1993.

Figur 15.4 visar ett exempel på enmöjlig fördelning av reaktionskrafter överinfästningarna när babords sidolås bris-ter. Belastningen på gångjärnen verkar,även om den är stor, i en icke-kritiskriktning medan bottenlåset och styrbordssidolås bara belastas till ungefär hälftenav den kritiska nivån. En möjlig fördel-ning av reaktionskrafterna efter det attbabords sidolås har brustit visas i figur15.5.

Slutfasen av skadeförloppet som led-de till att visiret lossnade bestod av brotti de återstående gångjärnsöronen och imanövercylinderns tätningar och infäst-ningsplattformar när visiret kunde rörasig fritt. Betydande krafter i manövercy-lindrarna bedöms ha kunnat utvecklasförst när låsen hade brustit. Den störstamöjliga resulterande våglast som krävdesför att cylindrarna skulle gå sönder sam-tidigt var ca 6 MN, men mest sannoliktgick de sönder efter varandra under in-verkan av dynamiska förhållanden vid enavsevärt lägre belastningsnivå.

Fördelningen av extremvärden förvåginducerade belastningar under de för-hållanden som rådde vid olyckan – somges i avsnitt 12.3 – tyder på en teoretisksannolikhet av mer än 5% att en endavåglast skulle överstiga den största skat-tade kombinerade styrkan hos infäst-ningarna under 30 minuter i sned bogsjövid en fart av ca 14 knop och med ensignifikant våghöjd av 4,0–4,1 meter.Sannolikheten för att våglaster överskri-der infästningarnas hållfasthet ökarsnabbt med ökande våghöjder.

Kommissionen drar slutsatsen att destörsta krafterna som genererats av våg-laster under de rådande förhållandenavar högre än infästningarnas kombinera-de hållfasthet och sålunda förorsakadederas sönderbrytning och därefter för-lusten av visiret.

Det bör noteras att visirinfästningar-nas brottgräns överskreds redan vid enbelastningsnivå som var ungefär likvär-dig med den använda konstruktionsbe-lastningen och att denna belastningsnivåuppkom under väderförhållanden somvar långtifrån de värsta som fartyget kun-de ha väntats möta. Följaktligen fannsdet ingen säkerhetsmarginal inbyggd ivisirinfästningssystemet.

15.11Kommentarer tillkonstruktionen

Efter att ha granskat konstruktion, till-verkning och rutiner för godkännandefinner kommissionen att ingen av de


.

Figur 15.4 Exempel på fördelning av reaktionskraften som resulterar iatt babords sidolås brister.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 15.5 Exempel på fördelning av reaktionskraften efter det attbabords sidolås brustit.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Bristningsexempel:Våglast

Krafter:X -5.4 MNY 2.0 MNZ -5.4 MN

Moment:X 5.0/2 MNmY 15.5 MNmZ 2.0 MNm

67% av Y-momentet nettotas upp av sidolåsen

X- och Z-momenten delaslika mellan gångjärn ochsidolås

4.51 MN (Styrbord)

4.39 MN (Babord)

(Styrbord) 0.78 MN

(Babord) 1.20 MNBABORDSSIDOLÅS BRISTER

0.63 MN

Bristningsexempel:Babords sidolås brustet

Våglast

Krafter:X -5.4 MNY 2.0 MNZ -5.4 MN

Moment:X 5.0/2 MNmY 15.5 MNmZ 2.0 MNm

21% av Y-momentets nettotas upp av styrbordssidolås

4.72 MN (Styrbord)

4.04 MN (Babord)

W 0.6 MN(Styrbord) 0.61 MN

1.50 MNATLANTLÅSET

BRISTER

berörda parterna betraktade visirinfäst-ningarna som vitala komponenter förfartygets säkerhet. Det finns emellertidingen indikation på att rutinerna i dettaavseende rent allmänt avvek från rutinersom följdes av andra parter vid andranybyggen av fartyg i Östersjöområdetunder den aktuella tiden. Det finns dockuppgifter om att bogvisir och deras in-fästningar konstruerades på ett noggran-nare sätt och ansågs avgörande för farty-gets säkerhet i vissa andra delar av värl-den under 1970-talet.

ESTONIA konstruerades och bygg-des efter ett decennium av mycket snabbutveckling inom skeppsbyggnad ochskeppsteknik. Fartygens storlek ökade,varvstekniken moderniserades och nyadatoriserade direkta metoder för beräk-ning av strukturhållfasthet och vågindu-cerade laster infördes i konstruktions-processen. Som en följd därav höll drifts-erfarenheten inte jämna steg med dentekniska utvecklingen. Normalt byggsfartyg med en hög grad av optimering ifråga om strukturell hållfasthet och erfa-renheter av skador. Tillbud och olyckorhar alltid varit en viktig bas för utform-ningen av regler och förfaranden.

Ro-ro passagerarfärjorna för Öster-sjötrafiken utvecklades mycket snabbtunder 1970-talet, så som framgår av ka-pitel 10. ESTONIA var då hon byggdesen av de största färjor med bogvisir somnågonsin konstruerats och erfarenheter-na av liknande konstruktioner var upp-enbarligen begränsade.

Idag, med facit i hand, är det lätt atthitta flera punkter att kritisera i visiretskonstruktion. Om någon emellertid hadegjort en rationell analys av konceptet,skulle samma punkter ha kunnat kritise-ras även då fartyget konstruerades. Härtas några sådana aspekter på konstruk-tionen upp som kommissionen betraktarsom viktiga.

Alla infästningspunkter för en bog-port skall betraktas som högbelastadekonstruktionsobjekt och skall underkas-tas en detaljerad belastnings- och håll-fasthetsanalys.

Om erfarenheterna av praktisk driftär begränsade och konstruktionsregler


.

och rekommendationer ger svagt stöd ärdet ytterst viktigt att analysera konse-kvenserna av en skada. T.o.m. en mycketenkel analys skulle i detta fall ha riktatuppmärksamheten mot den riskfylldakopplingen mellan bogvisir och rampoch de möjliga konsekvenserna av vattenpå bildäck om visirets infästningar skullebrista. Slutsatsen skulle då ha varit attman antingen separerade de två barriär-erna eller byggde in en mycket stor säker-hetsmarginal i konstruktionen av infäst-ningarna.

Beräkningen av konstruktionslastenoch antagandet av jämn fördelning avkrafterna på infästningsöronen – för vil-ket det även fanns visst stöd i en delklassningssällskaps konstruktionsreglervid den tiden – hade ingen rationellförankring. De erhållna reaktionskrafter-na var inte i balans med den yttre belast-ningen och inga bestämda kraftriktning-ar beräknades. Eftersom konstruktions-tryckhöjden antogs jämnt fördelad övervisirets bordläggning, togs snedbelast-ning inte ens med i beräkningen. Kom-missionen anser att det även i mycketförenklade konstruktionsberäkningar avviktiga komponenter bör ingå analys avolika tänkbara belastningsriktningar ochskadeförlopp. I ett statiskt obestämt sys-tem av stödjande punkter skall man an-tingen göra en detaljanalys med beaktan-de av flexibiliteten, eller beräkna tillräck-lig hållfasthet för varje kombination avreducerade system som skulle kunna ut-värderas genom enkla kraftjämviktssam-band.

Låsanordningar av vanlig konstruk-tion – sådana som de som fanns på ESTO-NIA – är utsatta för förslitning och korro-sion på låsbultarna och de anslutandeöronen, vilket leder till spel i arrange-manget. Ett visst initialt spel är ocksåinbyggt för att säkerställa funktionsdug-ligheten när låsen stängs och öppnas.Spelet var ca 10 mm i ESTONIAs lås ochomfattande spel på ca 35 mm är känt frånandra fartyg. Spel mellan de samman-kopplade delarna har till följd att lastför-delningen mellan låsen ej kan beräknasoch i en extrem situation kan ett enda låsvara utsatt för hela den yttre belastning-

en. Spel i en koppling som är utsatt fördynamiska belastningar leder alltid tillökad förslitning och kan orsaka utmatt-ning. Kommissionen anser därför att lås-anordningar skall ha en sådan konstruk-tion att spel elimineras under stängnings-förloppet och att bogportar i stängt lägeskall vara fysiskt åtdragna mot anslutan-de ytor.

Detaljkonstruktionen av ESTONIAsvisirinfästningar visar svagheter, i syn-nerhet på grund av att den minskadehållfastheten i skjuvning inte hade beak-tats. Gångjärnen var klena på grund avskjuvbelastade svetssnitt och den böj-ning av öronkanterna som orsakas ge-nom vertikalt riktad reaktion. Sidolåsetskapade skjuvbelastning i visirets akter-skott i alla belastningslägen och bottenlå-sets konstruktionskapacitet skulle habegränsats av skjuvning av visirörats ytt-re del, även om förpiksenheten hadesvetsats på ett bättre sätt.

15.12Jämförelse mellan

konstruktionskrav ochfaktisk installation

Då fartyget byggdes angavs allmänt ikonstruktionskraven för visirinfästning-arna en last av ca 1 MN per infästning,baserat på antagandet att bogbelastning-en var jämnt fördelad på alla infästnings-punkterna. Detta gällde för det sätt påvilket lasterna beräknades av varvet ochvar också i enlighet med några andraklassningssällskaps regler vid den tiden.

Brottgränsen – som motsvarade kon-struktionsbelastningen 1 MN – skulle ivarvets förenklade analys ha varit ca 3MN per anordning, taget som förhållan-det mellan brottgräns och tillåten spän-ning. I en sammansatt konstruktion, därolika konstruktionselement ingår ochbrottförloppet utvecklas i olika steg, ärdock detta förhållande inte direkt till-lämpbart.

Bottenlåsets och sidolåsanordningar-nas brottgräns efter installation har be-räknats till ca 1,5 MN per anordning,varvid hänsyn har tagits till osäkerheten

i fråga om belastningsriktning och brott-förlopp.

För kommissionen synes det uppen-bart att infästningssystemets och dessenskilda anordningars brottstyrka skulleha varit avsevärt högre om den reducera-de hållfastheten i skjuvning hade beak-tats och om tillverkningen hade skettenligt avsikten på konstruktionsstadiet.

Konstruktionslasterna var emellertidsmå och det bör påpekas att inte heller eninstallation som till fullo motsvarade dekonstruktionsantaganden som var til-lämpliga då fartyget byggdes med säker-het skulle ha stått emot de hydrodyna-miska krafter som genererades underolycksnatten med hänsyn till de ökandevåghöjderna. Detta kan illustreras medresultat från modellförsöken, enligt vilkadet maximala öppnande moment somgenererades av våglasterna skulle vara tregånger större än vad som uppskattats förolyckskonditionen i bogsjö med en sig-nifikant våghöjd av 5,3 m och en fart av10 knop.

15.13Klassningssällskapens ochtillsynsmyndigheternas

genomdrivande avföreskrifter

Ett antal allvarliga tillbud nämns i kapitel11. De omnämnda fallen är de som kom-missionen har kunnat inhämta informa-tion om utan omfattande forskning. Deinblandade fartygen gick i de flesta falleni trafik i nordiska farvatten. Det är rimligtatt anta att ett antal tillbud har ägt rumockså på andra trader.

På de enskilda fartyg som varit in-blandade i ett tillbud förstärktes i deflesta fall ifrågavarande strukturer underden nödvändiga reparationen. I flera fallgjordes förstärkningar även på systerfar-tyg. I några fall nöjde sig dock berörtklassningssällskap med en reparation somåterställde anordningens hållfasthet tillden ursprungliga standarden. Detta vart.ex. fallet efter tillbudet med DIANA II ijanuari 1993. Fartyget var då 13 år gam-malt och skadorna tycks ha betraktats


.

som en isolerad företeelse och inga ytter-ligare varningar gavs eller åtgärder vid-togs.

Kommissionen har noterat att i åt-skilliga fall kommunicerade den berördatillsynsmyndigheten med ifrågavarandeklassningssällskap och nöjde sig medupplysningen att hållfasthetskraven hadeökats. Detta brukade dock enbart gälla

nya fartyg. Retroaktiv uppgradering avexisterande fartyg genom regler och före-skrifter med retroaktiv verkan har i all-mänhet ansetts som oacceptabelt inomsjöfartsnäringen. Detta förhållningssätthar godtagits inom den Internationellasjöfartsorganisationen (IMO) liksombland klassningssällskapen.

Kommissionen finner denna inställ-

ning oacceptabel vid fall av tillbud medallvarliga säkerhetsaspekter. Kommis-sionens uppfattning är att tilläggskrav,som motiveras av uppdagade risker, skallgälla med retroaktiv verkan i såväl IMO:sföreskrifter som klassningssällskapensregler. Kommissionen har också noteratatt åtgärder i denna riktning har vidtagitsefter ESTONIA-olyckan.


.


.

KAPITEL 16

Analys avutrymningen

16.1Utrymningens början

Många passagerare, särskilt i hytter pådäck 1 och i förliga hytter på andra däck,hörde under ca tio minuter metalliskaljud som de efter hand uppfattade somonormala och oroande. Dessa ljud skräm-de en del av dem och några lämnade sinahytter – säkra på att det var någonting sominte stod rätt till. En del gav sig iväg för attta reda på vad som stod på och andra föratt bege sig till det öppna däck 7.

Flertalet passagerare och besättnings-medlemmar oroade sig emellertid inteförrän de hörde de kraftigare slagen föreden första krängningen. Oväsendet ochden efterföljande slagsidan fick dem up-penbarligen att omedelbart inse att situ-ationen var livshotande. Många av demflydde skyndsamt utan att ta sig tid att kläpå sig ordentligt. Reaktionsmönstret va-rierade; vissa passagerare tycktes emel-lertid inte – trots att de var uppskrämda– inse eller förstå situationens allvar ellervar oförmögna att handla rationellt.

De flesta passagerarna och besätt-ningsmedlemmarna blev alltså alarmera-de av själva olyckan och började spon-tant, och i de flesta fall var och en för sig,att ta sig ut till de öppna däcken. Alarm-signalerna synes inte ha haft någon bety-delse för passagerarna eller för störredelen av besättningen.

16.2Mobiliseringen av

ledningsgruppen påbryggan

De befäl som hade vakten efter kl. 01.00var andrestyrman A och fjärdestyrman.Befälhavaren kom till bryggan 5-10 mi-nuter före den första överhalningen ochtros ha stannat kvar på grund av denpågående undersökningen om ljud frånvisiret och rampområdet. Hela lednings-gruppen samlades inte på bryggan.

Chefspursern väcktes av slagsidan ochgick direkt till öppet däck. Överstyr-mans, andrestyrman A:s och tredjestyr-mans röster har identifierats från nödtra-

fiken. De två sistnämnda klättrade ut frånbryggan när ESTONIA hade ca 80 graderslagsida. Kommissionen har ingen infor-mation om maskinchefen eller pursernsassistent.

Frånsett chefspursern överlevde ing-en från ledningsgruppen.

16.3 Larmning och åtgärder

på brygganBryggan sände ut larm ungefär fem mi-nuter efter slagsidans uppkomst, när si-tuationen redan hade förvärrats. Det larmsom de först använde, ”Mr Skylight tonumber one and two”, var ett brandlarmsom var kodat för att inte oroa passage-rarna. Det var också, i likhet med de flesta”Mr Skylight-larm”, samtidigt en upp-maning till ledningsgruppen och livbåts-grupperna att samlas.

Detta larm, som inte var så lämpligtför situationen, gavs vid en tidpunkt dådet redan fanns folk i flytväst på däcketunder bryggvingen och då slagsidan varca 30 grader. En av de två brandgrupper-na, som detta larm var riktat till, skulleenligt instruktionen samlas på bildäck,där det då fanns ca 1 500 ton vatten.

Enligt säkerhetsmanualen kundebryggan ha använt ett ”Mr Skylight-larm”,om man ville förbereda och organiserabesättningen för en utrymning innan allapassagerarna larmades. För att samman-kalla livbåtsgrupperna borde lednings-gruppen enligt säkerhetshandboken haanvänt ”Mr Skylight-larmet” utan någotsuffix. För att sammankalla livbåtsgrup-perna och utrymningsgrupperna samti-digt borde den ha använt ”Mr SkylightEvac”, följt av numren på varje utrym-ningsgrupp.

Ungefär två minuter efter ”Mr Sky-light-larmet” gavs livbåtslarmet.

En möjlig förklaring till att man an-vände ett ”Mr Skylight-larm” före livbåts-larmet är att bryggan ännu inte hadeförstått situationens allvar utan ville före-bereda besättningen för utrymning. Attdetta larm användes var emellertid olämp-ligt och det kom försent. Detta tyder på


.

att det rådde förvirring på bryggan ochatt man saknade en klar uppfattning omsituationen. Eftersom livbåtslarmet gavssenare är det rimligt att anta att detta larmoch nödanropet på radion kom tidsmäs-sigt nära varandra och inte förrän bryg-gan till fullo hade uppfattat situationensom både livshotande och oåterkallelig.

En del överlevande har uppgett att dehörde larmen, medan andra påstår siginte ha hört något alls. Andra överlevan-de hörde bara delar av dessa larm överoväsendet i fartyget och flertalet passage-rare förstod inte vad larmen betydde.Ingen ytterligare information gavs frånbryggan.

Det snabba olycksförloppet omöjlig-gjorde organiserade insatser från övrigbesättning.

16.4Besättningsmedlemmars

aktiviteterMeddelandet, ”Häire, häire laeval on hä-ire” (Alarm, alarm, det är alarm på farty-get), som sändes ut före larmen, varförmodligen inte sanktionerat från bryg-gan, utan sändes på initiativ av besätt-ningsmedlemmen vid informationsdis-ken. Meddelandet kan ha haft viss effektpå utrymningen men förstods i stort settendast av ester. Tydligen avbröts det justdå det skulle upprepas på engelska.

Några enskilda besättningsmedlem-mar tog emellertid ansvar för och initiativtill att varna passagerarna och organise-rade utrymningen lokalt genom att väg-leda och hjälpa passagerare, ordna ked-jor, dela ut flytvästar och utlösa flottar.Dykarnas iakttagelser av tampar och enlivbåtsrepstege nedför den aktra trappanpå däck 6 är ytterligare belägg för besätt-ningsmedlemmars ansträngningar attundsätta dem som befann sig inne i farty-get. En vittnesuppgift om personer, för-modligen besättningsmedlemmar, somhöll tillbaka passagerarna i en trappa,kan avse ett försök att organisera utrym-ningen. Det är förståeligt att besättnings-medlemmar, innan de hade blivit beor-drade att utrymma eller hört några larm-

signaler, kan ha försökt motverka spon-tan utrymning.

Besättningens huvuduppgift var attorganisera evakueringen av passagerar-na. Kommissionen förstår emellertid attdetta blev nästan omöjligt, eftersom situ-ationen senare utvecklades till en över-hängande livsfara för samtliga oavsettvilken kategori man tillhörde.

Att ta ansvar innefattar att ta risker,och dessa var under olycksförloppet likastora för besättning och passagerare. Be-sättningsmedlemmarnas uppgift var attta hand om passagerarna och att användasina kunskaper och sin utbildning aktivtunder räddningsinsatserna. Passagerarehar rätt att förvänta sig att besättnings-medlemmar skall vara medvetna om sittansvar och åtminstone vara aktiva. Upp-gifterna om passivitet hos några besätt-ningsmedlemmar, de försenade larmenoch avsaknaden av ledning från bryggantyder på att utbildning och förberedelservar otillräckliga.

Ytterligare tecken på detta är att med-lemmar ur cateringpersonalen uppen-barligen inte spelade någon särskild rollvid utrymningen. Deras åligganden varatt bilda en samaritgrupp, en vaktgruppoch elva utrymningsgrupper. Om de intehade andra uppgifter, var de anvisade attbemanna livbåts- och livflottestationer-na. Enskilda medlemmar ur däcks- ochmaskinpersonalen tog emellertid ansvarför passagerare och arbetskamrater i be-sättningen. Några av dessa, däribland tvåsom inte överlevde, gjorde heroiska in-satser och var mycket aktiva uppenbarli-gen utan hänsyn till sin egen säkerhet.Passagerare hjälpte och stödde också var-andra och höll sig ofta tillsammans parviseller i små grupper. Ett fåtal särskilt ener-giska och aktiva passagerare hjälpte ock-så till att organisera och dirigera andra.

16.5Hinder för utrymningen

Det som, förutom den ökande slagsidan,gjorde utrymningen besvärlig var ESTO-NIAs konstruktion. De flesta gångar ochtrappor i hyttavdelningarna var 1,2 me-

ter breda. Det var förmodligen tillräckligtmed utrymme för att två normalt byggdapersoner skulle kunna passera varandra.När folksamling uppstod, och männis-kor stod stilla, låg eller kröp på durken,blev det emellertid svårt att förflytta sigpå ett sådant begränsat utrymme underrimligt hänsynstagande till andra ochutan att tvinga sig fram. Det blev uppen-barligen också svårt att röra sig i sådanasmala långskeppsgångar då slagsidanöversteg 30 grader. Vid ca 45 grader blevdet i praktiken nästan omöjligt för ennormalt byggd vuxen människa att för-flytta sig längs gångarna.

På däck 1 fanns det hytter för 358passagerare. Samtliga tvärskeppsgångarmynnade i den enda, i centerlinjen beläg-na och nästan lika smala, långskepps-gången där det fanns sex trappor. I kom-bination med trängseln och många pas-sagerares oorganiserade beteende skapa-de långskeppsgångens begränsade breddett oöverstigligt hinder när utrymningenbörjade.

Gångarnas begränsade bredd i kom-bination med slagsidan tros vara bidra-gande orsaker till folkträngseln och män-niskornas irrationella beteende.

Även om gångarnas och utrymnings-trappornas bredd uppfyllde kraven iSOLAS-konventionen anser kommissio-nen att denna begränsning utgjorde ettbetydande utrymningshinder för flerta-let passagerare. På grund av vad som visatsig vid denna olycka drar kommissionenslutsatsen att den tillämpliga föreskrifteni SOLAS inte var ändamålsenlig.

Endast ett fåtal vittnesmål kommerfrån människor som undkom via denlängst förut belägna trappan om babord.En av dessa personer har uppgett att detinte förekom någon trängsel. Dykarnasundersökning avslöjade emellertid att ettstort antal personer hade fastnat i dennatrappa på alla inspekterade däck ochtrappavsatser. En möjlig förklaring ärdärför att det var svårare att ta sig uppförtrappan på grund av att den gick tvär-skepps och att det fåtal personer somverkligen lyckades nå öppet däck gjordedet medan slagsidan ännu var ganskaliten.


.

Andra utrymningshinder utgjordesav de föremål som lossnade och blocke-rade utrymningsvägarna eller som träffa-de människor som försökte undkomma.Tunga föremål, som exempelvis varuau-tomater, spelautomater, blomkrukor ochvissa möbler i gångar och foajéer, bordeha varit fast monterade i däck eller skott.En del föremål gled iväg, andra lossnademedan slagsidan ännu var begränsad ochtunga fast monterade föremål bröts sena-re loss när slagsidan ökade. Även glidan-de mattor och halt golvbeläggningsmate-rial hindrade några från att komma utoch försenade andra.

Kommissionen har noterat att vissaprydnadsföremål inte var ordentligt fast-gjorda och att även tunga, fast monteradeföremål bröts loss när slagsidan ännu varsådan att folk fortfarande hade möjlighetatt undkomma. Dessa föremål skadadenågra och hindrade på annat sätt andra.Det är därför uppenbart att fler männis-kor skulle ha kunnat nå öppet däck, omde inte hade hindrats av dessa lösa före-mål.

Kommissionen anser att alla föremålsom är utplacerade längs utrymningsvä-gar, som t.ex. gångar, trappor och foajéer,skall vara monterade på ett sådant sätt attde omöjligt skall kunna lossna så längeslagsidan ännu är sådan att människorkan röra sig och har möjlighet att ta sig ut.Golvbeläggningen skall också vara fast-gjord, och speciellt i öppna områden avtyp foajéer bör hala material undvikas föratt underlätta framkomligheten då dur-ken rör sig och lutar.

16.6Passagerares och

besättningsmedlemmarsreaktioner

Det stora antalet människor och derasolika reaktionsmönster vållade också hin-der vid utrymningen. Det blev allt svåra-re att förflytta sig på grund av den tillta-gande slagsidan. Ett antal människor fölleller halkade och hindrade därigenomandra. Andra stod upprätt men rörde siginte och blockerade därigenom vägen.

Många sågs bara hålla sig fast utan att rörasig och andra åter föreföll förlamade ochsynbarligen ur stånd att förstå vad somhöll på att hända. Från slagsidans allraförsta början rapporterades många varapassiva och förstenade trots relativt godamöjligheter att undkomma.

Några få av dem som överlevde upp-trädde irrationellt, men de flesta gjordedet inte. En del personer reagerade medmisstro på de allra första tecknen. Debörjade långsamt inse att de ljud de hör-de var onormala, eller snarare misslyck-ades de med att övertyga sig själva om attläget fortfarande var normalt. När de blevmedvetna om situationen handlade deomgående och inriktade sig målmedve-tet på att komma ut på däck 7. Dessa varde första som tog sig ut.

En majoritet av de räddade förefalleremellertid ha uppfattat situationens all-var när slagen hördes och slagsidan upp-stod. De förstod också genast vad deskulle göra och reagerade alltså tydligtoch riktigt. Fastän de var rädda lyckadesde ändå att förbli rationella och röra sigmålmedvetet.

Många äldre människor sågs göra ingaeller bara svaga försök att undkomma.Åtskilliga människor var panikslagna,vilket tog sig uttryck i att de skrek ochuppträdde utan självkontroll. Några för-flyttade sig men inte på ett rationellt ellermeningsfullt sätt. Andra var apatiska ochnågra höll sig bara fast vid något utan attgöra ytterligare försök att rädda sig.

En del människor var i chocktillståndoch synbarligen ur stånd att förstå vadsom stod på eller vad de skulle göra.Några av dem tycks ha varit oförmögnaatt tänka eller bete sig rationellt på grundav sin rädsla och skrek och kved hjälp-löst. Andra föreföll förstenade och kundeinte förmås att förflytta sig. En del panik-slagna, apatiska och chockade männis-kor var inte kontaktbara. De reageradeinte när andra passagerare försökte hjäl-pa dem – inte ens när de använde våldeller skrek till dem. Andra försökte und-komma men saknade styrka nog att fort-sätta klättringen. De blev utmattade ochklamrade sig fast vid ledstänger och stoddärvid i vägen för andra.

Kommissionen anser att informationvia det allmänna högtalarsystemet skulleha kunnat påverka människornas bete-ende – särskilt om systemet hade använtsför ordergivning till passagerare och be-sättning. Auktoritativa instruktioner skul-le ha kunnat rädda många förvirrademänniskor och borde ha givits underolycksförloppets första minuter.

Spontant osjälviskt beteende underutrymningen synes ha varit mer före-kommande i de tidigare skedena. Mångamänniskor hjälpte då varandra och upp-manade varandra att förflytta sig och attklättra. Att bilda kedjor engagerademånga, både besättningsmedlemmar ochpassagerare, men dessa ansträngningarupphörde när det blev svårt att hålla sigfast och när folk blev rädda. Kollektivaoch samordnade insatser upphörde dåoch övergick till individuella ansträng-ningar. En del gemensamma och sponta-na försök gjordes senare när folk kändesig tryggare. De som hade lyckats ta sigtill öppet däck hjälpte återigen varandraoch försökte också hjälpa dem som fort-farande var fångade i trapporna. Det finnsockså indikationer på att konstruktivkommunikation mellan de flyende upp-hörde när de började fly individuellt.

Många av de överlevande tvingadesig fram. Andra förefaller att, vid en vissgräns, ha slutat kämpa som om de givitupp hoppet. Några har berättat att ocksåde, vid en viss tidpunkt, kände en starklust att ge upp även om de fortfarandehade krafter kvar. Denna starka känslakom över dem när de plötsligt upplevdesituationen som hopplös. Förkrossadeförlorade de all psykisk och fysisk styrkaoch blev passiva. De återfick sin kraft ochviljestyrka när de började tänka på sinanära och kära och då särskilt på barnen.De beslöt då omedelbart att fortsätta käm-pa och på alla sätt försöka överleva. Detvar som om de behövde en yttre orsak tillatt hålla sig vid liv.

Under kampen skadades människoreller tvingades ur vägen av andra. Hän-syn och regler för socialt beteende upp-hörde tidvis att gälla när enskilda män-niskor uppfattade sig som fångade i endödsfälla. Situationer uppstod då många


.

bara såg till sig själva. Mer primitivabeteenden avslöjades och en del rädda-des uppenbarligen på andras bekostnad.

16.7Gränserna för

utrymningen ochresultatet

Kommissionen har gjort bedömningenatt möjligheterna att undkomma till ES-TONIAs öppna däcksutrymmen upphör-de när slagsidan var mellan 45 och 50grader. Vid dessa krängningsvinklar skul-le det kanske fortfarande finnas vissamöjligheter att ta sig ut för de få som vartillräckligt viga, hade lämpliga skor ochsom fick hjälp av andra inuti fartyget ellerute på däck. Tidsrymden under vilkenman kunde ta sig ut på öppet däck, frånden tidpunkt då folk började utrymning-en tills slagsidan var 45–50 grader, varsålunda mellan 15 och 20 minuter. Förmajoriteten som inte blev varse faranförrän vid den första överhalningen vardenna tidsrymd ca 10 minuter. Med tan-ke på de smala gångarna och det storaantalet människor var denna period yt-terst kort.

Under detta tidsintervall nådde åt-minstone 237 personer de öppna däck-en. Antalet inkluderar de som sågs pådäck 7 och 8 och som fortfarande saknas,138 som räddades – av vilka en senare

avled på sjukhus – samt 70 av de 94påträffade döda personerna. Följande daghittades 24 döda nära vraket och det ärmycket troligt att de hade flutit upp frånvrakets innandöme. Siffran 237 överens-stämmer med vittesmålen om att mellan200 och 300 personer sågs på öppetdäck.

16.8Räddningsutrustningen

Besättningsmedlemmar sågs arbeta me-todiskt med att utlösa flottar och dela utflytvästar. Passagerare ute på däck hadeemellertid svårigheter att förstå hur deskulle sätta på sig flytvästarna. I de flestafall varken letade man efter, hittade, lästeeller förstod instruktionerna rätt. Dettaberodde i vissa fall på att passagerarnabefann sig under ett överväldigandeemotionellt tryck och även i en stresslik-nande reduktion av medvetenhetsgradoch uppfattningsförmåga. Det fanns ävenpassagerare som kämpade med att utlösaflottar på egen hand trots att denna upp-gift enbart var avsedd för besättnings-medlemmar. I andra fall gjordes planlösaoch synnerligen stressade försök avmånga passagerare samtidigt utan attnågon kunde ta ledningen eller ta sig tidatt arbeta mer metodiskt. Enskilda pas-sagerare som var såväl kompetenta somaktiva och rationella misslyckades ocksåi sina försök.

Minst en livbältslår lossnade och föll

i sjön. Många överlevande har uppgett attflytvästarna föreföll gammalmodiga ochdet var en vanlig uppfattning bland deräddade att det var svårt att förstå hurman skulle använda dem och sätta dempå sig. Många flytvästar var hopbundnatre och tre och var svåra att sära på.Flytvästar slets också av när folk slog ivattnet. Överlevande har uppgett att flyt-västarna inte föreföll kompletta. De sak-nade band eller hade band som tycktesvara för korta. Folk var tvungna att hjälpavarandra både med att förstå hur flyt-västarna skulle användas och med attsätta dem på sig.

Vittnesmålen överensstämmer medrapporter från räddningsenheter ochräddningspersonal som avsökte vattnetdagen efter olyckan. De fann flera drivan-de buntar av sammanbundna flytvästar.Personal i många räddningsenheter harockså bekräftat att de fann mycket fåmänniskor som hade satt på sig flytväst-arna korrekt.

Det är därför kommissionens upp-fattning att flytvästarnas konstruktion börförenklas så att det rätta sättet att använ-da dem framstår som självklart även förovana personer. Anvisningarna på flottaroch containrar bör vara mycket kortfat-tade, tydliga och lätta att hitta och förstå.

Ingen lämnade fartyget i ordnad form.Några tvingades hoppa i vattnet. De fles-ta spolades emellertid överbord av vågoreller halkade i sjön inuti eller utanförflottar.


.

KAPITEL 17

Räddnings-insatsen

17.1Inledning

ESTONIA sjönk redan omkring en tim-me efter de första observationerna somförebådade olyckan och bara ca 30 minu-ter efter det första Mayday-anropet.

Omkring 680–750 personer inne-stängdes i fartyget, medan åtminstone237 men förmodligen 310 nådde de yttredäcken. Flytvästar delades ut och livflot-tar blåstes upp och sjösattes av besätt-ningen och av passagerare. Ingen av detio livbåtarna kunde sjösättas, men niobröts loss och flöt upp till ytan när farty-get sjönk.

De personer som föll eller hoppade ivattnet utan flytvästar och de som varsvårt skadade drunknade eller omkompå annat sätt så snabbt att ingen rädd-ningsorganisation eller räddningsenhetskulle ha nått fram till dem i tid.

Omkring 160 personer lyckades tasig ombord på flottar eller livbåtar. Avdem omkom cirka 20 på grund av ned-kylning eller drunkning till följd av ned-kylning. Minst två personer förloradesunder räddningsinsatsen.

MARIELLA nådde fram till olycks-platsen 50 minuter efter det första May-day-anropet, dvs. 20 minuter efter det attfartyget sjönk. Fyra passagerarfärjor ochden första räddningshelikoptern var påplats inom en timme och tio minuterefter förlisningen. Under de tre nästföl-jande timmarna anlände ytterligare sexfartyg och sex helikoptrar.

Mellan kl.␣ 03.30 och 09.00 räddadefartygen 34 personer och helikoptrarna104. Med hänsyn till omständigheternakunde en stor andel av människorna iflottarna räddas. Nästan alla som saknasstängdes inne i fartyget eller kunde inte tasig ombord på en flotte.

I planer och övningar hade man iavsevärd utsträckning litat till livrädd-ningsfartyg samt livbåtar från passagerar-färjor och andra fartyg. Det första rädd-ningsfartyget, TURSAS, anlände tillolycksplatsen omkring tre timmar efterdet att ESTONIA hade sjunkit. Inga liv-båtar eller MOB(man över bord)-båtarsjösattes av fartygen på platsen.

17.2Nödtrafiken

ESTONIA riktade sina nödanrop till pas-sagerarfartygen i närheten. Varken dettaeller det sätt på vilket nödanropen ochnödmeddelandet genomfördes var i en-lighet med föreskrifterna i radioregle-mentet. Kommissionen har med bekla-gande erfarit att nödtrafik nuförtidenmycket sällan sker i korrekt form.

Eftersom ESTONIA inledde trafikengenom att använda Mayday-nödanropet,anser kommissionen dock att meddelan-dets mottagare inte borde ha svävat itvivelsmål om att ESTONIA begärdeomedelbar assistans och att det råddenödläge ombord.

Nästan hela nödtrafiken genomför-des på finska. Detta språk förstods avsjöräddningscentralerna och kustbevak-ningsstationerna i området samt ombordpå de nio fartyg som befann sig närmastESTONIA.

ESTONIA ombads att ange sin posi-tion men kunde inte göra det omedelbartpå grund av slagsida och blackout. Dettog omkring sju minuter från det förstaMayday-anropet tills positionen hademeddelats. Inga ytterligare nödanrop el-ler nödmeddelanden mottogs från ESTO-NIA.

Flera minuter gick innan någon sta-tion försökte återupprätta radiokontak-ten. Kl.␣ 01.39, dvs. tio minuter efter detatt ESTONIAs positionsangivelse hademottagits, anropades ESTONIA av SILJAEUROPA mycket kortfattat och utan re-sultat. Ingen annan station försökte kon-takta ESTONIA.

MRCC Åbo bekräftade inte motta-gandet av nödanropet från ESTONIA ochdärmed inte heller att denna central led-de räddningsoperationen. Därför vissteinte SILJA EUROPA och MARIELLA omnödanropen hade mottagits av kustradio-stationerna och båda fartygen ägnadeavsevärd tid åt att försöka kontakta Hel-singfors Radio för att få information omde mottagna nödmeddelandena. Kom-missionen anser att MRCC Åbo skulle habekräftat nödanropet även om det varriktat till färjorna.


.

Enligt de av Finlands inrikesministe-rium utfärdade räddningsinstruktioner-na skall nödtrafik handhas av Helsing-fors Radio eller Mariehamn Radio. Dettaarrangemang fungerade inte som avsettoch medverkade enligt kommissionensuppfattning till att information försena-des i inledningsskedet av insatsen.

Under själva händelsen hörde Hel-singfors Radio inte ESTONIAs nödanropoch besvarade inte heller anrop frånMARIELLA eller SILJA EUROPA på VHF-kanal 16 och på MF-nödfrekvensen 2182kHz. MARIELLA lyckades få kontakt medHelsingfors Radio via mobiltelefon (NMT)kl.␣ 01.42 och rapporterade om nödanro-pen från ESTONIA. Efter resultatlösa för-sök att kontakta Helsingfors Radio infor-merade SILJA EUROPA – också omkringkl. 01.42 – MRCC Helsingfors om nö-danropen. Två minuter senare kontakta-de Helsingfors Radio SILJA EUROPA påVHF-kanal 16 och svarade kl.␣ 01.45 påMRCC Åbos anrop på kanal 16 utanproblem.

Kommissionen finner ingen annanförklaring till att Helsingfors Radio intehörde nödanropen än att nödfrekvenser-na inte passades kontinuerligt. Med en-dast en person på vakt under flera tim-mar måste det av naturliga skäl finnasperioder då bevakningen avbryts. Dettavar även noterat och accepterat i avtaletmellan den finska sjöfartsstyrelsen ochTelecom Finland om handhavandet avnödtrafiken på radio.

Efter att ha kontaktat HelsingforsRadio hade SILJA EUROPA och MARI-ELLA goda skäl att anta att HelsingforsRadio skulle ta hand om nödtrafiken. Detvar en diskussion på kanal 16 mellanfartygen om att sända Mayday Relay menman antog att Helsingfors Radio skullegöra detta.

Kommissionen anser att Mayday Re-lay borde ha sänts, i första hand av farty-gen, omedelbart efter det att ESTONIAhade meddelat SILJA EUROPA sin posi-tion och, när de inte gjorde det, av MRCCÅbo och Helsingfors Radio. Både pre-GDMSS- och GDMSS-förfarandena, lik-som VHF- och MF- nödfrekvenserna,kunde och skulle ha använts. Hade detta

gjorts skulle kustradiostationerna ochandra fartyg ha kunnat ta emot informa-tionen om nödläget samtidigt och utandröjsmål.

De finska instruktionerna för radio-trafik drar en skiljelinje mellan ledning-en av nödtrafiken och den egentliga rädd-ningsorganisationen. I ESTONIA-falletvar detta en bidragande faktor till attMayday Relay inte sändes. Kommissio-nen ser mycket allvarligt på att så ejskedde.

Kl.␣ 01.45 hade telegrafisten på Hel-singfors Radio för avsikt att sända ettPan-Pan-meddelande. Detta diskutera-des med tjänstgörande befäl på MRCCHelsingfors som gav klartecken.

När MRCC Åbo informerades avMRCC Helsingfors om att HelsingforsRadio ämnade sända ett Pan-Pan-med-delande kontaktade MRCC Åbo Helsing-fors Radio på VHF-kanal 16 och begärdeatt ett Mayday Relay skulle sändas. Tele-grafisten på Helsingfors Radio svarade atthan just höll på att förbereda ett sådantmeddelande. Trots detta gick han vidareoch sände Pan-Pan-meddelandet på ka-nal 16 och 2182 kHz om ESTONIAsslagsida och hennes Mayday-anrop. Det-ta gjordes kl.␣ 01.50 – fem minuter efterdet att MRCC Åbo hade begärt att May-day Relay skulle sändas och ca 20 minu-ter efter det att nödtrafiken från ESTO-NIA hade upphört.

Kommissionen anser det anmärk-ningsvärt att telegrafisten på HelsingforsRadio inte efterkom en begäran från rädd-ningsledaren och att MRCC Åbo intevidtog korrigerande åtgärder.

Det är kommissionens uppfattningatt larmen i olyckans inledningsskedegavs sent. Huvudorsaken till detta ansesvara personalsituationen på sjöräddnings-centralerna och radiostationerna medbara en man på vakt på respektive ställe.Det var också för mycket för endast enperson på MRCC Åbo att initiera denlarmgivning som krävs vid en storolyckaoch samtidigt följa situationen och deltai nödtrafiken.

Följderna av personalminskningen påsjöräddningscentralerna och kustradio-stationerna hade diskuterats i organisa-

tionen. Betänkligheter om att kostnads-besparingarna hade lett till otillräckligaresurser för hantering av större olyckorhade framförts till ansvariga organ föreESTONIA-olyckan.

Bemanningen hade beslutats med tan-ke på vanligen förekommande olycks-händelser till sjöss när en sjöräddnings-central förväntades kunna ta emot nöd-anrop dygnet runt och initiera räddnings-insatser. Tjänstgörande befäl på MRCCÅbo fullgjorde dessa uppgifter, även ompersonalstyrkan visade sig vara otillräck-lig vid ESTONIA-katastrofen. Systemetvar underdimensionerat för en storolyckatill sjöss.

Så som påpekats i avsnitt 8.11 varESTONIAs flytande nödradiosändare(EPIRBs) inte påslagna när de placeradesi sina behållare. Detta var den enda orsa-ken till att de var avstängda när de påträf-fades.

17.3Svar på Mayday-anropen

17.3.1Fartyg

Nästan alla fartyg som deltog i rädd-ningsoperationen anlände sedan de hademottagit ESTONIAs nödanrop eller in-formerats av andra fartyg i närheten.Endast fartygen från den finska sjöbe-vakningen och de finska sjöstridskrafter-na larmades av kustradiostationerna.

Positionerna för fartygen omkringESTONIA den 28 september 1994kl.␣ 01.30 visas i figur 7.1.

Det fanns fem passagerarfärjor i norraÖstersjön i närheten av ESTONIA. När-mast befann sig MARIELLA på ett av-stånd av ca 9 nautiska mil (M) och längstbort SILJA SYMPHONY på 23 M. Inomen radie av 35 M från ESTONIA fanns detytterligare tre fartyg som uppfattade hen-nes nödanrop.

När MARIELLA hörde det första May-day-anropet försökte hon besvara det tvågånger – men ESTONIA svarade inte.Vakthavande styrman såg ESTONIAs ljusoch hennes radareko. Enligt en landba-


.

serad radar satte MARIELLA kurs motESTONIA kl.␣ 01.32 och nådde olycks-platsen omkring kl.␣ 02.10.

SILJA EUROPA var den enda radio-station som hade kontakt med ESTO-NIA. Meddelandet från ESTONIA inne-höll endast information om att man hadeen kraftig slagsida och blackout, att situ-ationen såg allvarlig ut och att man be-hövde assistans. Omfattningen av olyck-an och assistansbehovet var inte kända idet skedet.

Figur 17.1 visar några fartygsrörelserunder olyckan, baserade på radarobser-vationer.

Omkring tio minuter förflöt mellanmottagandet av det första Mayday-anro-pet och två minuter mellan mottagandetav beskedet om ESTONIAs position ochMARIELLAs kursändring mot olycksplat-sen. Motsvarande tider för SILJA EURO-PA var 16 respektive 8 minuter. Kommis-sionen anser att ett Mayday-anrop frånen stor passagerarfärja i sig självt är såalarmerande att fartygen borde ha ändratkurs omedelbart. ESTONIAS ungefärligaposition måste ha varit känd.

MRCC Åbo utsåg kl.␣ 02.05 SILJAEUROPAs befälhavare till räddningsle-dare på olycksplatsen (OSC).

De två andra passagerarfärjorna näraESTONIA – SILJA SYMPHONY och ISA-BELLA – styrde västerifrån mot ESTO-NIA med full fart. Tre andra fartyg när-made sig olycksplatsen från öster. Deanmälde sig till OSC och deltog i sjörädd-ningsarbetet. Tre fartyg, som befann siglängre västerut i förhållande till ESTO-NIA, fortsatte sydvästvart. Två av demanmälde sig till OSC och fick tillstånd attfortsätta sina resor. Befälhavaren på dettredje fartyget ansåg att hans fartyg underde rådande omständigheterna inte kun-de assistera och noterade skälet till dettai radiologgen. Kommissionen anser attdet var sakligt motiverat att låta dessa trefartyg fortsätta.

Kommissionen anser att fartygen inärheten handlade korrekt, trots vissafördröjningar.

17.3.2MRCC och MRSC

Olyckan ägde rum inom MRCC Åboräddningsområde. I den då gällande rädd-ningsplanen för storolyckor till sjöss in-gick det larmschema som visas i figur17.2.

Vid olyckan fanns endast ett tjänstgö-rande befäl på MRCC Åbo.

Enligt räddningsplanen för storolyck-or till sjöss ålåg det tjänstgörande befälatt:• beordra de snabbast operativa sjö-

räddningsenheterna till olycksplat-sen, leda räddningsarbetet och ta framen detaljerad lägesbedömning,

• larma de jourhavande befälen (SDOoch EDO)

• inleda allmän larmning enligt larm-schemat.

Det tjänstgörande befälets första åtgärdvar att ringa till MRSC Åbo för att bekräf-ta nödanropet och larma gränsbevak-ningens patrullfartyg TURSAS som lågtill ankars i skärgården. Detta gjordeskl.␣ 01.26, eller två minuter efter inled-ningen av det andra Mayday-anropet.Tjänstgörande befälet avlyssnade nöd-trafiken tills den upphörde kl.␣ 01.30 ochkl.␣ 01.33 larmade han SDO. Sedan hanfått besked om ESTONIAs exakta posi-tion kl.␣ 01.29 larmade han kl.␣ 01.35gränsbevakningens beredskapshelikop-ter som under rådande omständighetervar den snabbast operativa räddningsen-heten. Mellan kl.␣ 01.35 och 01.451 be-svarade han telefonsamtal från den lar-made helikopterns besättningsmedlem-mar.

När SDO anlände kl.␣ 01.40 övertoghan ansvaret för verksamheten vid sjö-räddningscentralen. Efter att ha gjort enlägesbedömning ägnade han fem minu-ter åt att kontakta MRCC Helsingfors ochHelsingfors Radio för att få ett MaydayRelay sänt.

EDO larmades först kl.␣ 01.46 ochanlände kl.␣ 02.03.

Den första kontakten mellan MRCCÅbo och fartyg till sjöss ägde rum straxföre kl.␣ 02.00 när SDO frågade om befäl-havaren på SILJA EUROPA gick med påatt leda räddningsinsatsen på olycksplat-sen.

Kl.␣ 01.52 informerades MRCC Stock-holm av MRSC Mariehamn som enligtgängse praxis hade kontaktat MRCCStockholm för att kontrollera om de hadekännedom om olyckan. MRCC Stock-holm ringde kl.␣ 01.57 först till MRCCHelsingfors och sedan till MRCC Åbooch erbjöd helikopterassistans.

Kl.␣ 02.18 beordrade MRCC ÅboMRCC Helsingfors att larma beredskaps-helikoptern i Helsingfors. Besättningenlarmades kl.␣ 02.21. MRCC Åbo larma-de kl.␣ 02.52 flygräddningscentralen,ARCC Tammerfors, för att utverka mili-tära helikoptrar från flygtransportdivi-sionen i Utti. Kl.␣ 02.58 ringde ARCC tillflygvapnets ledningscentral och begär-de så många flygvapenhelikoptrar sommöjligt. Alla dessa larmingar av heli-koptrar var sena.

Kl.␣ 02.00 hade man insett olyckansallvar och chefen och ställföreträdandechefen för MRCC Åbo larmades. Förstkl.␣ 02.30 – eller omkring tio minuterefter den ställföreträdande chefens an-komst – fastslog MRCC Åbo formellt attdet var fråga om en storolycka och börja-de kalla in medlemmarna i sjöräddnings-expertgruppen. Gruppens medlemmarlarmade i sin tur sina egna organisatio-ner, informerade dem om situationen,fördelade arbetsuppgifter och tog emotläges- och åtgärdsrapporter.

Som kommissionen har framhållit härovan måste ett Mayday-anrop från enstor passagerarfärja anses som en högstallvarlig situation och omedelbart bedö-mas som en storolycka. Instruktionernaoch personalstyrkan var naturligtvis otill-räckliga för att en olycka av denna stor-leksordning skulle kunna hanteras. Avdet skälet följdes inte räddningsplanenför storolyckor till sjöss till fullo. Blandannat fördröjdes tillkallandet av MRCCÅbos personal. Dessutom meddelade inte

1 I kapitel 7, sid 100, står kl 01.35–01.40. Femminuter mellan kl 01.35–01.45 användes åt detta.(Anm. till svenska översättningen).


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 17.1 Fartygsrörelser under olyckan och räddningsoperationen.

h


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 17.2 Larmplan för storolyckor till sjöss vid MRCC Åbo som gällde vid tiden för olyckan.

MRCCVASA

LARMCENTRAL

FRIVILLIGRÄDDNINGSTJÄNST

BRANDKÅR

SJUKHUS

UTRYMNING

LARMCENTRAL

MILITÄRRADIOCENTRAL

ARCCTAMMERFORS

MRCCHELSINGFORS

EXPERTGRUPP VIDMRCC

GRÄNS-BEVAKNINGENS

STAB

FLYGPLAN

BOTTNISKA VIKENSSJÖBEVAKNING

LARMCENTRALHELSINGFORS

HELIKOPTER-GRUPP

HELSINGFORS

MRCCI ANDRALÄNDER

FINSKA VIKENSSJÖBEVAKNING

MILITÄRA STABER

LÄNSSTYRELSENI ÅBO OCH

BJÖRNEBORGS LÄN

ÖVRIGALARMCENTRALER

ÅBOUNIVERSITETS-

SJUKHUS

SAMVERKANDEMYNDIGHETER

INRIKES-MINISTERIET

NATIONELLA RÅD-GIVANDE NÄMNDEN

FÖR RÄDDNINGSTJÄNST

MRCC ÅBO

SJÖBEVAKNINGS-STATIONER

FLYGTRAFIK-LEDNING

FINLANDSSJÖRÄDDNINGS-

SÄLLSKAP

JOURHAVANDEBEFÄL (2)

SJÖBEVAKNINGS-FARTYG

HELIKOPTRAR

MRSC

FÖRSTÄRKNINGAV SJÖBEVAKNINGEN

SJÖSTRIDS-KRAFTERNA


.

MRCC Åbo att det var den egna sjörädd-ningscentralen som ledde räddningsope-rationen.

Ett annat förbiseende var att ingensamordnare av insatsen utsågs – någotsom rekommenderas i den internatio-nella sjöräddningskonventionen. Den ar-betsuppgiften fullgjordes till en börjanav det tjänstgörande befälet, DO. SDOtog över arbetet vid sin ankomst ochavlöstes av EDO vid dennes ankomst.Han avlöstes i sin tur av den ställföreträ-dande chefen, som slutligen avlöstes avsjöräddningscentralens chef. Kontinui-teten upprätthölls genom lägesoriente-ringar vid varje avlösning. Ett systemmed så många avlösningar kan inte an-ses effektivt, eftersom så mycket tid ochenergi krävs för att säkerställa kontinu-iteten.

Med den ställföreträdande chefensankomst kl.␣ 02.20 var fyra högre rädd-ningsbefäl i tjänst på MRCC Åbo. Ocksådenna grupp visade sig vara alldeles förliten för en räddningsinsats som denaktuella, och först efter sjöräddningsexp-ertgruppens ankomst var kapaciteten till-räcklig.

Personalen vid MRCC Åbo deladesupp i fyra grupper. En stabsgrupp, medtre högre befäl och två lägre befäl, beva-kade situationen, planerade och beor-drade åtgärder samt biträdde chefen.Förbindelsegruppen som bestod av tresambandsbefäl ansvarade för radio- ochtelefontrafiken.

Sjöräddningsexpertgruppen bestodav experter från olika områden av bety-delse för räddningsarbete. Varje medlemi gruppen hade sitt eget ansvarsområde.Informationsgruppen slutligen organise-rade presskonferenser och lägesoriente-ringar för massmediarepresentanter ocholika officiella delegationer. Trots grup-pens arbetsinsatser tog dessa oriente-ringar en avsevärd del av chefens kapaci-tet i anspråk.

Kommissionen anser att arbetet för-bättrades efter den första timmen ochfungerade bra trots svårigheterna i bör-jan. Beslut fattades och verkställdessnabbt under chefens övergripande led-ning.

17.4Räddningsenheternas

beredskapFinska viken och norra Östersjön utgörett område med stark koncentration avsjöräddningsenheter då i genomsnitt34␣ 000 passagerare färdas över detta lillahavsområde varje dag. Helikopterbaser-na i Helsingfors, Åbo och Berga ligger iutkanterna av detta område (figur 17.3).Vilket passagerarfartyg som helst somanvänder de vanliga trafiklederna kannås från dessa baser på mindre än tvåtimmar. Åbobasens placering, halvvägsmellan destinationerna, anses särskiltlämplig även om den bästa tillgänglighe-ten och kortaste flygtiden skulle erbjudasfrån Hangöhalvön.

Tre finska helikoptrar fanns med entimmes larmberedskap på olika baser,vilket innebar att besättningarna skullevara på plats inom den tiden. Tre av desvenska beredskapshelikoptrarna skul-le vara i luften inom en timme och enskulle vara i luften inom två timmar.Samtliga beredskapshelikoptrar uppfyll-de dessa krav. De första helikoptrarnalyfte tidigare än vad de aktuella larmti-derna krävde.

Vid olyckor som den aktuella är detav största vikt att räddningshelikoptrar-na når olycksplatsen snabbt, eftersomöverlevnadstiden i kallt vatten är kort.Det är kommissionens uppfattning attberedskapstiderna kan förkortas, till ettminimum av kostnader, genom:• effektivare sätt att larma helikopter-

besättningar och annan personal somkrävs för start, t.ex. genom använd-ning av modernare teknik,

• att orientera besättningarna undertransporten till helikopterbaserna ochi början av flygningen,

• kortare transporttider, särskilt förbesättningsmedlemmar som är bo-satta långt från baserna.

Sjöräddningsfartygens insatser förblevbegränsade. Några kom fram sent tillolycksplatsen på grund av den försenadelarmningen och deras låga fart i det rå-dande vädret med hård motvind. En del

mindre räddningsfartyg med några tim-mars gångväg från olycksplatsen larma-des inte. Detta anser kommissionen varaett godtagbart beslut med hänsyn tillomständigheterna.

17.5Ledning

17.5.1MRCC Åbo

Organisation och ansvarsfördelning försjöräddningstjänsten i Estland, Finlandoch Sverige var upplagda enligt de prin-ciper som skisserats av IMO. Norra delenav Östersjön var uppdelad i områdensom de tre MRCC-centralerna i Åbo,Stockholm och Tallinn ansvarade för.Den grundläggande principen var att denför området ansvariga MRCC-centralenskulle leda insatsen medan de övrigaskulle tillhandahålla bistånd på begäran.Speciella undantag skulle kunna kommaifråga vid behov.

Så som beskrivits ovan tog MRCCÅbo ansvaret för räddningsinsatsen i ochmed att man mottog Mayday-anropen.MRCC Åbo hade nyligen omorganiseratsoch dess organisation och kommunika-tionsutrustning hade moderniserats.

Den interna ansvarsfördelningen vartydlig och enkel. Chefen hade det slut-liga ansvaret för räddningsinsatsen ochtill sitt förfogande hade han personalenoch sjöräddningsexpertgruppen. Ex-pertgruppens arbete hade övats ochlarmningsförfarandet av medlemmarnafungerade.

Samarbetet mellan de olika nationel-la räddningstjänsterna reglerades av detfinska inrikesministeriets instruktion frånår 1985 för ledning och upprätthållandeav sjöräddningstjänst. I instruktionenheter det att ”gränsbevakningens hög-kvarter leder, samordnar och övervakarsamarbetet mellan sjöräddningsenheter-na, vid behov assisterad av sjöräddnings-avdelningen vid Nationella rådgivandenämnden för räddningstjänst.”

I strid med instruktionen utfördesarbetsuppgifterna av säkerhetslednings-


.

Figur 17.3 Baser för deltagande helikoptrar

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

FINLAND

SVERIGE

NORGE

POLENTYSKLAND

LITAUEN

LETTLAND

ESTLAND

DANMARK

StockholmTallinn

Helsingfors

Rovaniemi

Utti

Åbo

Visby

Ålborg

Ronneby

Berga

Söderhamn

Oslo

Köpenhamn

Vaerlose

Göteborg

Säve

Helsingfors-Malm

Luleå

HelsingforsRovaniemiTurkuUtti

BergaRonnebySäveVisby

VærløseÅlborg

Tallinn

120 M420 M60 M

185 M

95 M275 M300 M170 M

450 M420 M

100 M

200 km

Avstånd från basentill olycksplatsen

Beredskapshelikoptrar är markerademed rött, övriga med svart

Hangö


.

gruppen, som leddes av inrikesminis-tern. Detta organ lämnade ingen praktiskassistans vid det operativa genomföran-det av räddningsinsatsen. Vid en stor-olycka som ESTONIA-katastrofen bordealla åtgärder ha vidtagits för att stödjaMRCC Åbo.

Redan före ESTONIA-olyckan hadedet inom den finska gänsbevakningenspersonal förekommit kritik mot att sjö-räddningstjänsten ägnades för liten upp-märksamhet.

17.5.2Räddningsledaren påolycksplatsen (OSC)

Befälhavaren på SILJA EUROPA utnämn-des till OSC trots att detta inte låg i linjemed SAR-konventionen. Beslutet var enlogisk konsekvens av det förhållandet attSILJA EUROPA ledde nödtrafiken ochsålunda tjänstgjorde som samordnings-station för trafiken. Befälhavaren på SIL-JA EUROPA var också personligen kändför personalen på MRCC Åbo och be-dömdes vara kapabel att fullgöra dessakrävande uppgifter.

Även om befälhavaren på SILJA EU-ROPA fullgjorde sina arbetsuppgifter ochskyldigheter som OSC på ett föredömligtsätt, utan att ha någon egentlig utbild-ning eller tidigare erfarenheter, är detkommissionens uppfattning att det ärlämpligt att ge vissa befälhavare i dennatrafik den utbildning som behövs förledning av sådana insatser.

Under de första timmarna leddes helaräddningsinsatsen av OSC personligenbiträdd endast av hans egen besättning.På hans instruktioner genomförde farty-gen eftersökning och räddning av överle-vande. När ett fartyg hittade en flotte somantogs innehålla överlevande rapporte-rades detta till OSC, som antingen tillkal-lade en helikopter för att kontrollera flot-ten eller sände ett allmänt meddelandepå radion. Ibland kontaktade också del-tagande fartyg helikoptrarna direkt.

De helikoptrar som anlände tillolycksplatsen anmälde sig till OSC ochtilldelades ett uppdrag. Med det ökandeantalet helikoptrar fick OSC svårigheter

att överblicka deras arbete.Kl.␣ 06.50 flögs ytterligare personal-

resurser ut för att assistera OSC. En flyg-räddningsledare sattes då ombord på SIL-JA EUROPA. Han övertog ledningen avflygverksamheten i området. En samord-nare av efterspaningsarbetet (CSS), somutnämnts av MRCC Åbo, lämnade Nagumed helikopter kl.␣ 07.00 åtföljd av enassistent och en flygtrafikledare. De komombord på fartyget först kl.␣ 09.45 efter-som den helikopter som de först hadeanvänt inte kunde landa på fartyget ellerfira ned dem.

I början av räddningsinsatsen, närdet fanns många flottar i ett litet område,agerade helikoptrarna självständigt. Närflygräddningsledaren övertog ledningenav flyginsatsen gav han de nyanländahelikoptrarna instruktioner och infor-merade dem om andra helikoptrar i om-rådet. Han gav dem också instruktioneroch order med avseende på genomföran-det av räddningsinsatsen, t.ex. om tank-ningsmöjligheter. Senare fördelade hansökområden och ledde i praktiken flyg-insatsen.

Säkerheten för de deltagande heli-koptrarna var huvudsakligen beroendeav radioförbindelserna via de överbelas-tade nödfrekvenserna, eftersom flygtra-fikradarna inte kunde följa helikoptrarnapå låga höjder och det inte fanns någotövervakningssystem över havet. Kom-missionen anser att helikopterbesättning-arnas yrkesskicklighet och erfarenhet påett positivt sätt bidrog till räddningsin-satsens resultat.

Vid denna typ av större flyginsatser ärdet väsentligt att OSC biträds av personalmed erfarenhet av flygtrafikledning. Flyg-räddningsledaren var inte på plats underde kritiska mörka timmarna, och denflygtrafikledare som behövdes för över-vakningen av flygtrafiken och säkerstäl-lande av flygsäkerheten anlände förstkl.␣ 09.45.

När CSS med assistent och flygrädd-ningsledaren hade kommit ombord påSILJA EUROPA kunde OSC:s personalanses ha uppnått erforderlig kapacitet föratt genomföra en insats av denna stor-leksordning. Detta hände dock först ca

45 minuter efter det att de sista överle-vande påträffats.

17.6Åtgärder på olycksplatsen

17.6.1Fartyg

Förberedelser ombord

På väg till olycksplatsen gjorde de assis-terande fartygen nödvändiga förberedel-ser för räddningsinsatsen och för om-händertagande av överlevande.

Helikopterplattorna förbereddes förlandning. Mottagnings- och behand-lingsplatser för de överlevande iordning-ställdes och vårdpersonal förbereddes.Frivilliga läkare och sjuksköterskorbland passagerarna larmades för att bi-träda den tjänstgörande vårdpersona-len. Förberedelserna ombord och män-niskors yrkeskunnande och vilja att hjäl-pa uppskattades senare mycket av deöverlevande.

Inga livbåtar eller räddningsbåtar sjö-sattes från de deltagande fartygen. Möj-ligheterna att sjösätta båtar diskuteradesmellan några av befälhavarna men underrådande väderförhållanden ansågs ettsådant företag alltför riskfyllt. I ställetiordningställdes flottar för användningoch på några färjor diskuterades möjlig-heterna att använda slides, som därefteriordningställdes.

Befälhavarna insåg att räddningsope-rationen skulle bli svår och möjligheter-na att rädda människor i vattnet varbegränsade när man inte kunde användalivbåtar och räddningsbåtar.

Räddning från fartyg

Ombord på MARIELLA placerades enuppblåst flotte i vardera änden av fartygetslångsida. Fartyget manövrerades med densidan mot vinden och fångade in drivandeflottar från ESTONIA mellan de egna flot-tarna. Ytterligare en flotte firades ned ochanvändes som en hissbar plattform. Per-soner från ESTONIAs flottar flyttade övertill den nedsänkta flotten och vinschadesupp. Vinscharna till flottarnas dävertar


.

manövrerades manuellt. Under räddnings-arbetet kopplades emellertid elektriskaborrmaskiner till vinscharna för att ökavinschningshastigheten.

Två frivilliga från MARIELLA firadesned till en flotte från vilken de lyckadesrädda två utmattade personer i en annanflotte.

ISABELLA firade också ned en flottemed frivilliga räddare ombord.

De lyckades få över ca 20 personerfrån en av ESTONIAs flottar till sin egenflotte. Tyngden av människorna och vatt-net i flotten förorsakade en reva i bottnennär flotten höll på att hissas upp. Minstfem personer föll i vattnet, bland dem detre räddarna. Fyra av dessa hämtadesupp av en helikopter. En eller flera perso-ner förlorades under detta arbete.

För att rädda de 16 personer somklamrade sig fast vid den skadade flottenblåste man upp sliden och sänkte återned flotten i vattnet. En räddare firadesned på slidens plattform och hjälpte folkatt ta sig från flotten till plattformen.Sliden visade sig vara ett bra hjälpmedelför att rädda människor från flottarnaoch från vattnet. Från plattformen drogsfolk uppför själva sliden och i säkerhet.

Beslutet att blåsa upp sliden var ut-omordentligt med hänsyn till omstän-digheterna och vittnar om ett välutveck-lat kreativt tänkande.

Även om de deltagande fartygen med-verkade till att många liv kunde räddashar det konstaterats att deras lämplighetför räddningsarbete var begränsad underdessa svåra väderförhållanden. Att på ettsäkert sätt sjösätta räddningsbåtar ellerlivbåtar ansågs omöjligt och att räddafolk direkt till fartygen visade sig mycketsvårt. Båtdäcket på färjorna, som i deflesta fall var det enda öppna däcket, lågmer än 15 meter över vattnet och att lyftaombord de överlevande visade sig varabåde riskabelt och svårt. Erfarenheternafrån räddningen belyser vikten av att hautrustning som gör det möjligt för storafärjor att rädda människor och flottarfrån vattenytan. Det understryker ocksåbehovet av att ha flottar som är tillräckligtkraftiga för att hivas upp från vattnet medfull last.

17.6.2Helikoptrar

Helikopterinsatsen

När den första helikoptern, OH-HVG,anlände till olycksplatsen kl.␣ 03.05 kun-de ingen ännu ge dess besättning enexakt beskrivning av situationen. Besätt-ningen antog att människor som hadekunnat lämna fartyget flöt i flottar ellerfanns i vattnet. På väg till olycksplatsenhade besättningen beslutat att de förstskulle försöka rädda dem som befann sigi vattnet och först därefter börja undsättafolk i flottar och livbåtar. Efter ankom-sten flög helikoptern på ca 20 m höjdmedan besättningen letade efter överle-vande med strålkastarna påslagna. Be-sättningen såg ett antal flytvästar ochflottar, men inga människor i vattnet.Därför började de, omkring tio minuterefter ankomsten, att undersöka flottarnaoch rädda överlevande från dessa. I dettaskede hade helikoptern ännu inte fåttnågra instruktioner från dem som ansva-rade för räddningsinsatsen (OSC ellerMRCC Åbo) varför besättningen måstefatta beslut på egen hand.

När de två följande helikoptrarnaQ␣ 97 och Y␣ 65 anlände till platsen om-kring kl.␣ 04.00 anmälde de sig till OSCoch instruerades av honom att koncen-trera sig på att rädda de överlevande ochatt tills vidare inte ägna sig åt dem somhelt säkert var döda.

På grund av den kraftiga sjöhävning-en var det mycket svårt att landa påfartygen. Få besättningar var tränade ilandning på fartyg i hårt väder. Endast definska helikoptrarna OH-HVG och OH-HVD genomförde lyckade sådana land-ningar och avlämnade 36 personer. Heli-koptrars möjlighet att landa på stora pas-sagerarfärjor i hårt väder under rädd-ningsinsatser borde förbättras.

De svenska helikoptrarna förde över-levande i första hand till Utö men även tillHangö, Mariehamn och Huddinge sjuk-hus i Sverige. Dessa flygningar motivera-des av tekniska problem (t.ex. fel påvinsch, indikering om risk för motorha-veri). Föraren på Q␣ 97 hade också på denförsta flygningen noterat att de överle-

vande var i så dålig kondition att demåste flygas direkt till fastlandet för ome-delbar sjukhusvård. Av det skälet flöghan direkt till Hangö och landade på enidrottsplats. Inga förberedelser hade gjortsi Hangö för patienternas mottagande menlokalbefolkningen hjälpte till med attsnabbt transportera de överlevande frånhelikoptern till behandling och vård.

De medicinskt sakkunniga i expert-gruppen vid MRCC Åbo, som börjadearbeta strax efter kl.␣ 03.00, beslöt att deöverlevande utan dröjsmål skulle förastill fartygen eller till Utö för att minskarisken för nedkylning. Flygningen frånolycksplatsen tog 5–10 minuter till farty-gen, 10–15 minuter till Utö, 20–25 mi-nuter till Mariehamn, Nagu och Hangösamt 25–30 minuter till Åbo.

När MRCC Åbo informerades om attdet ansågs farligt att landa med helikop-trar på fartygen beslöts det att i främstahand använda Utö där medicinsk perso-nal och utrustning fanns tillgänglig.

I figur 17.4 visas antalet helikoptrarpå olycksplatsen vid olika tidpunkteroch antalet räddade. Diagrammet är del-vis baserat på uppskattningar. Eftersomde klockslag då överlevande vinschadesupp inte infördes i loggen, har antaleträddade under en enskild flygning förde-lats jämnt över hela flygtiden. Helikop-trar har ansetts vara inom området ävennär de transporterade överlevande till ettfartyg eller till Utö. Helikoptrar som flögöverlevande längre bort än så anses halämnat olycksplatsen vid den beräknadeavgångstiden.

Problem under insatsen

Vid en tidpunkt då överlevande ännuskulle ha kunnat räddas drabbadesvinschvajrarna på tre Boeing Kawasaki-helikoptrar av funktionsstörningar ochvinschmekanismen på en av dem kollap-sade. Dessa helikoptrar nödgades avbry-ta räddningsinsatsen i flera timmar ochen överfördes till transportuppgifter.Överlevande och ytbärgare som lämna-des kvar i flottarna eller i sjön när vin-scharna krånglade räddades av andrahelikoptrar och en ytbärgare transporte-rades hängande i vajern till ett fartygs-


.

Figur 17.4 Sammanställning av räddningsinsatsen med helikoptrar, antalet räddade personer och tider.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

0300

0300

Genomsnittligt antalhelikoptrarAntalet räddade perhalvtimme

TID

TID

OH-HVG

U 277

Q 97

Y 65

Q 99

OH-HVD

Q 91

Y 64

Y 74

Y 69

Y 68

O 95

OH-HVF

X 92

X 42

X 62

U 280

0330 09300400 0430 0500 0530 0600 0630 0700 0730 0800 0830 0900

0330 09300400 0430 0500 0530 0600 0630 0700 0730 0800 0830 0900

1 1.3 2.3 2.7 1 4 6 10.3 10 6.3 4.5 5.7 4.1

— 4 4 5 2 5 13 23 21 15 6 5 1

4 40

6 9

1

5 4

7

6

1

6

6

6

3


.

Figur 17.5 ESTONIAs flytväst för vuxna.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 17.6 En vattenfylld livbåt från ESTONIA efter olyckan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

däck. Dessa olägenheter minskade deresurser som stod till förfogande för rädd-ningsarbetet. Dessa vinschars bristfälligadriftsäkerhet var känd före olyckan ochhade också inrapporterats till ansvarigaorgan som en fara för ytbärgarna. Tyvärrhade inga åtgärder vidtagits. Den fjärdehelikoptern, en Super Puma, fick spån-varning (indikering om risk för maskin-haveri) och måste återgå till basen.

Helikoptrarnas aktionstid begränsa-des av bränslemängd och ytbärgarnasutmattning. Med två ytbärgare var detmöjligt att fortsätta så länge som bränsleträckte. Räddningsarbetet var såväl fy-siskt som psykiskt synnerligen påfres-tande. Redan föraren på den första heli-koptern på plats märkte att en ytbärgareinte var tillräckligt, då denne snabbt blevutmattad och således utgjorde den be-gränsande faktorn för operationen.

Många av ytbärgarna skadades ocksåmer eller mindre allvarligt av krokar ochav föremål i vattnet, t.ex. livbåtar.

Det har i efterhand påpekats av mångaytbärgare att under de rådande förhållan-dena, med våldsamma rörelser hos flot-tarna som fick vajrarna att rycka kraftigt,skulle NATO-selen där ytbärgaren arbe-tar sittande ha varit lämpligare.

Ytbärgarna hade varierande utbild-ning och erfarenhet. Bland dem fannsanställd militär personal och gränsvakts-personal, brandmän och – i det svenskaflygvapnet – värnpliktiga. Det finns ingetsom tyder på att ytbärgarnas utbildningvar otillräcklig. Kommissionens uppfatt-ning är emellertid att – under en rädd-ningsinsats då mer än ett fåtal personerförmodas bli bärgade från vattnet – varjehelikopter borde ha med sig minst tvåytbärgare.

I början av insatsen blev de flottarsom hade genomsökts inte markeradepå något sätt, vilket innebar att sammaflotte kan ha genomsökts flera gånger.Senare under räddningsinsatsen gavsinstruktioner att markera genomsöktaflottar genom att skära upp taket med enkniv.

Omkring kl.␣ 06.30 tog bränsleförrå-det på Utö slut. Därefter flög helikoptrar-na överlevande och avlidna till Hangö


.

Figur 17.7 ESTONIAs flotte modell Viking 25-K.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

eller Nagu där bränslepåfyllning ägderum. Bränsleförrådet i Hangö tog emel-lertid slut omkring kl.␣ 10.00 och femhelikoptrar tvingades vänta i en halvtim-me på påfyllning.

17.7Övriga observationer

17.7.1Räddningsutrustning

Flytvästar

ESTONIAs flytvästar var av en godkändtyp, vanlig på passagerarfartyg (figur17.5). De var inte utrustade med lamporeftersom detta inte var ett krav. I hytternaoch på olika ställen på båtdäck fannsinstruktioner om hur de skulle tas på.Många passagerare hade ändå, så sombeskrivits i 16.8, svårigheter med attsätta på dem på rätt sätt,.

Många av dem som räddades frånflottar har uppgett att de hade hört rop påhjälp i mörkret i vattnet nära intill. Efter-som det inte fanns några lampor, kundede emellertid inte lokalisera de männis-kor som ropade på hjälp.

Om flytvästarna varit försedda medlampor skulle det ha haft avgörande be-tydelse under räddningsoperationen.

Livbåtar

Besättningen lyckades inte sjösätta nå-gon av de tio livbåtarna. Nio bröts lossnär fartyget sjönk och den tionde ärfortfarande fast i sina dävertar. Den snabbtökande slagsidan och bristen på tid föratt organisera besättningen anses varahuvudanledningarna till detta tillkorta-kommande. De livbåtar som påträffadesdrivande under räddningsinsatsen hadeantingen slagit runt eller var vattenfyllda(figur 17.6).

Tre livbåtar påträffades nära den platsdär ESTONIA sjönk. En besättningsmed-lem hade lyckats kliva upp i en av dem.På var och en av de andra två som flötuppochnedvända klamrade sig sex per-soner fast vid bottnen. En person frånvardera båten spolades senare bort avsjön.

Än en gång visade sig traditionellalivbåtar vara oanvändbara i nödläge.

Livflottar

Livflottarna (figur 17.7) sjösattes såväl avbesättningsmedlemmar och passageraresom genom automatisk frigöring ochuppblåsning när fartyget sjönk. Flotta-rna befanns vara mycket svåra att använ-da under de rådande förhållandena –delvis av följande skäl:• Många flottar slog runt på grund av

vindtrycket och drev uppochnedvän-da och många luftfylldes inte helt.

• Några av de flottar som drev upp-ochnedvända rättades senare uppav vågorna (figur 17.8). När dettainträffade kastades emellertid desom var i flotten åter i havet ochhade stora svårigheter att ta sig uppigen.

• Kantrade flottar med taket under vatt-net gav inget skydd för de ombordva-rande.

• Flottarnas tak blåstes inte upp auto-matiskt och öppningarna kunde intestängas tillräckligt.

• Mycket vatten samlades på flottar-nas botten. I det värsta av de inrap-porterade fallen fanns det 20 cmvatten på flottens botten. Öskaren

var för små och många överlevandeanvände sina skor att ösa med.

• Knivarna ombord på flottarna visadesig vara oanvändbara.

• När flottarna drev utgjorde de olikautlösningslinorna och linorna för atthålla flotten i läge för bordning hin-der för människor som försökte ta sigombord. Repstegen hamnade underflotten och snärjde fötterna på demsom försökte klättra ombord och vardärför praktiskt taget inte till någonhjälp (figur 17.9).

• Manöverenheten var inte ordentligtansluten till tryckluftsbehållaren imånga av de flottar som påträffadesefter olyckan. Detta kan vara orsakentill att många flottar inte var heltuppblåsta.

• Tilltrasslade fånglinor påträffadesomkring manöverenheterna.

Som nämnts tidigare hade flottarna ingaindividuella identifieringsmärken ochkunde därför inte skiljas från varandra.Helikopter- och fartygsbesättningarnakunde inte hålla reda på vilka flottar somredan hade genomsökts. Många tros hablivit genomsökta många gånger ochdärigenom fördröjt genomsökningen avandra flottar.


.

Figur 17.8 En flotte från ESTONIA drivande uppochnedvänd.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Figur 17.9 Tampar och repstege till en av ESTONIAs flottar, upphittadeefter olyckan.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

(Leh

tikuv

a O

y)

Ett annat problem var den svarta fär-gen på flottarnas underdel som gjordedet svårt att upptäcka dem när de flötuppochnedvända.

Undersökning av de bärgade flottar-na visar att nästan alla drivankarna medlinor saknades – liksom många nödut-rustningspaket. Den saknade utrustning-

en kan ha gått förlorad under räddnings-arbetet eller senare.

Flottar var värdefulla räddningshjälp-medel under de rådande omständighe-terna. De ovan påtalade allvarliga defek-terna minskade emellertid deras värde igrov sjö och när folk måste klättra upp idem från vattnet.

17.7.2Journalister i helikoptrar

Under olycksmorgonen, från kl.␣ 08.12till 11.37, medförde en svensk BoeingKawasaki-helikopter två TV-reportrar.Mellan kl.␣ 13.00 och 20.25 samma efter-middag medförde tre svenska BoeingKawasaki-helikoptrar två reportrar var-dera. En finsk Super Puma-helikopterflög journalister till Utö från kl.␣ 13.25 till15.30 samma dag. Följande dag flög bådefinska och svenska räddningshelikoptrarjournalister in i området.

Den svenska försvarsmakten motive-rade beslutet att låta journalister medföl-ja vid flygningarna med vikten av god PRoch genom att hänvisa till det goda gen-svar som erhållits. Helikopterbesättning-arna informerades om att de hade rätt attvägra att ta med journalister.

Den förbandschef som gav tillståndetmotiverade sitt beslut ytterligare genomatt påpeka att han före flygningenkl.␣ 08.12 hade underrättats av helikop-terförarna om att inga ytterligare överle-vande hade påträffats på olycksplatsen.

Representanter för den finska gräns-bevakningen påpekade att journalister-na flögs in till området mer än fyra tim-mar efter det att de sista överlevandehade påträffas och efter ett beslut attminska antalet helikoptrar i området.Den finska helikopterbesättningen pro-testerade mot att beordras göra detta ochgjorde rundflygningen med journalister-na så snabbt som möjligt för att kunnaåtergå till sökning.

Att ta med passagerare ombord påhelikoptrar, som medverkar i en rädd-ningsinsats, är inte tillåtet utan rädd-ningsledarens godkännande och ärolämpligt under en sådan stor och svårinsats. I kritiska situationer minskas trans-portkapaciteten om passagerare medförs.Vidare kan det ifrågasättas om inte deöverlevandes integritet kan ha äventyratsgenom att de omedelbart efter räddning-en utsattes för kameror och journalister.


.


.

KAPITEL 18

Efterlevnad avbestämmelsernaom kollisions-skott

18.1Historik över

efterlevnaden avbestämmelserna

Alltsedan sin tillkomst har SOLAS-kon-ventionen innehållit krav på en övre för-längning av kollisionsskottet på passage-rarfartyg som har långa överbyggnaderförut. Klassningssällskapens regler åter-speglade inte vid den tiden SOLAS-kra-ven.

I 1981 års tillägg till SOLAS 1974utsträcktes kraven till att även gälla last-fartyg. Tidigare hade ro-ro lastfärjor kon-struerats med en ramp som var placeradtillräckligt långt förut för att kunna nåland. Denna placering var i allmänhetlängre förut än vad SOLAS-konventio-nen tillät för passagerarfartyg, om ram-pen var tänkt att utgöra en del av den övreförlängningen av kollisionsskottet.

I Finland och Sverige förefaller ar-rangemanget med den förliga rampen iro-ro passagerarfärjor ha ärvts från last-färjorna. Kommissionen har inte påträf-fat några formella dokument innehållan-de godkännande, dispens eller avslagavseende någon sådan konstruktion un-der hänvisning till SOLAS-konventionen.Den första hänvisningen till att SOLAS-föreskrifterna om en övre förlängning avkollisionsskottet inte behöver tilllämpastill fullo är ett brev från januari 1979angående två passagerarfärjor för Got-landstrafiken. Det finns också ett utbyteav telexmeddelanden i mars 1981 mellanrederiet och det svenska sjöfartsverket,där placeringen av rampen på KRON-PRINSESSAN VICTORIA – 1␣ 800 mmför långt förut enligt SOLAS 1974 ochomkring 500 mm enligt 1981 års änd-ringsförslag – accepterades under hän-visning till ”internationell och svenskpraxis”. Ingen sådan dokumentation harpåträffats för VIKING SALLY/ESTONIAeller DIANA II. I ett brev av den 20/41977 från den finska sjöfartssstyrelsentill varvet slås dock fast att en alltför långtförut placerad ramp inte kunde accepte-ras som en övre förlängning av kollisi-onsskottet på TURELLA. Partiella kollisi-

onsportar byggdes sålunda på exempel-vis TURELLA och ROSELLA (se 18.2).

Några av de första passagerarfärjornamed bogvisir som byggdes i början av1960-talet hade en motsvarighet till enövre förlängning av kollisionsskottet pårätt plats, men enbart längs sidorna ochsålunda med fritt tillträde till bildäckakter om bogrampen. De första passage-rarfärjorna användes i skyddade farvattennära land, varför SOLAS-föreskriften omdispens – om resan aldrig går längre änhögst 20 nautiska mil från närmaste land– kan ha funnits i bakgrunden när beslu-ten fattades.

Det blev sålunda vanligt vid de finskaoch svenska sjöfartsmyndigheterna attgodta arrangemanget med den förligtplacerade rampen. Många färjor sombyggdes för trafik i Östersjön från år1961 till omkring år 1985 hade en förligramp som inte uppfyllde SOLAS-kravenför passagerarfartyg med avseende påplaceringen av kollisionsskottets övreförlängning.

En orsak till underlåtenheten att tillfullo tillämpa föreskrifterna om den för-liga rampens placering kan ha varit IMO:sarbete inom detta ämnesområde underhela 1970-talet, vilket slutligen ledde till1981 års tillägg. De praktiska problemenmed att fullständigt tillämpa SOLAS-kra-ven på ro-ro lastfärjor utgjorde en av defrågor som togs upp under detta arbete.IMO-arbetet resulterade även i alternati-va föreskrifter om passagerarfartygs in-delning i avdelningar och stabilitet, en-ligt vilka en övre förlängning av kollisi-onsskottet endast krävdes under vissaförutsättningar. Det kan förhålla sig så atttillsynsmyndigheterna avvaktade resul-tatet av det arbetet innan de börjadeändra en sedan länge etablerad praxis.

Tilläggen från år 1981 tillät att kolli-sionsskottets övre förlängning placera-des längre förut på fartyg med bulbstävän vad SOLAS 1974 hade tillåtit. Atttexten fanns tillgänglig redan i slutet av1970-talet kan vid den tiden ha under-byggt praxis att placera bogrampen när-mare fören.

Det har således inte varit möjligt attfinna att det i de berörda länderna skulle


.

ha vidtagits några formella åtgärder förgodkännande av den förliga rampensplacering på något fartyg som byggdesunder den aktuella perioden. Tillsyns-myndigheterna kan vid denna tid ha haften överseende inställning på grund av attde hade en mycket ansträngd personal-situation och var i hög grad beroende avklassningssällskapen. Dessa hade å sinsida mestadels inte behörighet att svaraför kontrollen av om SOLAS-kraven varuppfyllda.

Först när 1981 års tillägg till SOLAS1974 trädde i kraft den 1 september1984 – med mer detaljerade bestämmel-ser om kollisionsskottet på såväl passa-gerarfartyg som lastfartyg – börjadeskeppsvarv, tillsynsmyndigheter ochklassningssällskap att följa föreskrifternafullt ut.

18.2Följderna av att kraven

inte efterlevtsOm rampen på ESTONIA skulle ha an-vänts som ett förlängt kollisionsskott ienlighet med 1960 eller 1974 års SOLAS,skulle det ha krävt att rampen placeratslängre akterut och sålunda varit avsevärtlängre. För att den längre rampen skulleha kunnat få plats på bildäck, hade detvarit nödvändigt att dela upp den i sek-tioner. Ett alternativ skulle ha varit enandra, rörlig barriär i rätt läge som nåddeupp till däck 4. Båda dessa lösningarskulle ha varit dyrare och mer komplice-rade än det valda alternativet.

I 1981 års tillägg till SOLAS 1974godtogs rampen som en del av ett för-längt kollisionsskott under förutsättningatt det fanns en andra, minst 2,3 meter

hög barriär i rätt läge. Den lösningen varvanlig på ro-ro passagerarfärjor som bygg-des för trafiken mellan Finland ochSverige vid samma tid som och efter attESTONIA byggdes, bl.a. på TURELLAoch ROSELLA (se tabell 10.2). Dennalösning övervägdes också i byggnadsspe-cifikationen för ESTONIA. Den förkasta-des emellertid eftersom ”den finska sjö-fartsstyrelsen inte krävde det för denavsedda trafiken”. Kommissionen har intehittat något underlag som styrker attnågon representant för den finska sjö-fartsmyndigheten medverkat vid formu-leringen av denna passus.

Kommissionen anser att ett förlängtkollisionsskott – byggt i enlighet medantingen SOLAS 1974 eller 1981 årstillägg – skulle ha ökat ESTONIAs chan-ser att överleva förlusten av visiret. De2,3 meter höga barriärerna som byggdespå TURELLA och ROSELLA år 1979respektive år 1980, hade dock en ganskalåg konstruktionsbelastning av ca 2 mstatiskt vattentryck och var inte konstru-erade för att stå emot de hydrodynamiskabelastningar som kan uppkomma omrampen är helt öppen i grov mot- ellerbogsjö.

18.3Tillsynsmyndighetens roll

Enligt en finsk förordning, som ur-sprungligen utfärdades år 1920 (3.6.4),behövde den finska sjöfartsmyndighe-ten inte genomföra någon besiktning avskrovet som en del av underlaget förutställande av passagerarfartygssäker-hetscertifikat, om fartyget hade ett gil-tigt klasscertifikat. Myndigheten inspek-terade därför inte skrovkonstruktionenmedan ESTONIA byggdes.

Enligt Bureau Veritas bestämmelserför den första besiktningen av skrovetskulle det uppfylla alla då gällande kravi sällskapets föreskrifter. Dessa föreskrif-ter innehöll inga krav på en övre förläng-ning av kollisionsskottet och således ing-en uppgift om var en sådan förlängningskulle placeras.

Enligt den finska sjöfartsmyndighe-ten var problemet att rampens placeringavvek från SOLAS-kraven för en övreförlängning av kollisionsskottet inte käntför myndighetens inspektörer. Enligt sam-ma källa skulle myndigheten ändå hagodtagit avvikelsen i linje med tidigarepraxis, som också tillämpades av detsvenska sjöfartsverket.

Kommissionen har noterat att enligtSOLAS är det tillsynsmyndigheten somalltid bär det fulla ansvaret för att kon-ventionens bestämmelser tillämpas. Kom-missionen har också noterat att den fin-ska sjöfartsmyndighetens oinskränkta rättatt i detta avseende förlita sig på klass-ningssällskapens skrovbesiktningar av-skaffades med den nya förordningen omfartygsbesiktningar som utfärdades år1983.

Det förefaller uppenbart för kommis-sionen att den tolkning av SOLAS-kon-ventionens föreskrifter om kollisionsskot-tet som var vanlig under den aktuellatiden inte garanterade tillfredsställandeefterlevnad av tillämpliga regler och gjor-de det möjligt att konstruera ESTONIApå ett sätt som kan ha bidragit till hennesförlisning. Kommissionen finner det o-acceptabelt att det utvecklas en praxissom gör det möjligt att avvika från enkonvention utan dokumentation ellerdispenser angivna i certifikatet.


KAPITEL 19

Regelverketsutveckling efterolyckan

1 Fel i den engelska texten där det står: ”De träddei kraft...”. Skall vara: ”De flesta trädde i kraft...”

En expertpanel tillsattes inom den inter-nationella sjöfartsorganisationen (IMO)kort efter olyckan. Den hade till uppgiftatt utreda alla säkerhetsaspekter avseen-de ro-ro passagerarfartyg.

Panelen rapporterade till IMO:s Sjö-säkerhetskommittés (MSC) sammanträ-de i maj 1995 och arbetet fortsatte attförberedas inför SOLAS-konferensen somskulle hållas i IMO:s huvudkontor sistaveckan i november 1995.

De omfattande förslag som föreladeskonferensen inkluderade kontroversiel-la frågor som exempelvis ett krav att allaro-ro passagerarfartyg skall kunna bibe-hålla positiv stabilitet i skadat skick meden vattenmängd på bildäck som motsva-rar en halv meter över hela däcksytan.

Uppfyllelsen av detta krav skulle inne-bära omfattande ombyggnader på existe-rande färjor. Detta befanns vara oaccep-tabelt för flera medlemsstater inom IMOoch kravet antogs därför inte.

Konferensen i november 1995 antogett antal tillägg till SOLAS-konventionen1974. De flesta1 trädde i kraft den 1 juli1997. Ändringarna byggde på förslagsom framlagts av panelen.

De viktigaste tilläggen gäller kravenpå bogportarna och på ro-ro passagerar-fartygens stabilitet. Konferensen enadesom att i betydande grad skärpa läckstabi-litetskraven och att göra skärpningarnatillämpliga på samtliga existerande ro-ropassagerarfartyg.

En ny regel II-1/8-1 kräver att existe-rande ro-ro passagerarfartyg till fullo skalluppfylla SOLAS 90 i enlighet med ettavtalat infasningsprogram som utgår frånfartygens läckstabilitetsindex (A/Amax-värde).

En ny regel II-1/8-2, som innehållersärskilda krav för ro-ro passagerarfartygsom medför 400 eller fler passagerareeller mer, antogs också. Kraven innebärsuccessiv avveckling av såväl nya fartygsom byggs enligt standard för vattenfyll-ning av en avdelning, som av existerandefartyg som redan byggts enligt sådan

standard. Alternativt skall tillses att farty-gen efter skada kan överleva med tvåavdelningar vattenfyllda.

Andra tillägg till Kapitel II-1 behand-lar sådana frågor som förlängning avkollisionsskottet, stängande under resaav dörrar som inte uppfyller konvention-ens bestämmelser, hållfastheten hos ven-tilationskanaler som går genom fribords-däcket och placeringen av luftkanalernasmynningar. Kollisionsskottets förläng-ning över fribordsdäck måste vara ar-rangerad på ett sådant sätt att det intefinns någon risk för att en bogport skadarskottets förlängning om bogporten skul-le skadas eller lossna.

Tre nya regler som fogats till KapitelII-1 behandlar den vattentäta indelning-en mellan ro-ro däcket (fribordsdäck)och utrymmena därunder, tillträde tillro-ro däck när fartyget är på resa (närpassagerarna skall förbjudas tillträde) ochstängning av skotten på ro-ro däck.

Regel II-1/23-2, som handlar omskrovets och överbyggnadens integritet,skadeförebyggande och kontroll, har byttsut helt.

Bryggan skall vara utrustad med indi-katorlampor för alla portar i bordlägg-ningen. Detta omfattar lastportar ochstängningsanordningar för dörrar somskulle kunna vålla vattenfyllning av ro-routrymmen om de lämnades öppna.

TV-övervakning och system för de-tektering av vattenläckage skall installe-ras så att bryggan och maskinkontroll-rummet blir informerade om läckagegenom inre eller yttre bogportar, akter-portar eller portar i skrovet som skullekunna leda till vattenfyllning av ro-rolastutrymmen.

Tillägg har också gjorts i kapitel II-2.En ny regel II-2/28-1 handlar om utrym-ningsvägar på ro-ro passagerarfartyg. Medden införs normer för ledstänger i gångarlängs utrymningsvägar. Inga hinder förutrymning får finnas i gångarna. För far-tyg byggda från och med den 1 juli 1997gäller att den nedre delen av skottenlängs utrymningsvägar måste förstärkasså, att man säkert skall kunna gå påskotten när fartyget har stor krängnings-vinkel.


Tilläggen i Kapitel III, som handlarom livräddningsutrustning och livrädd-ningsarrangemang, innehåller ett antalviktiga tillägg. Kraven på livflottar harskärpts. Fartygens utrymningssystemmåste vara anpassade till dess flottar sommåste var automatiskt självrätande ellervara av reversibel typ med tak, så att dekan fungera säkert oberoende av vilkensida som är uppåt.

Det krävs att ro-ro passagerarfartygskall medföra minst en snabbgående rädd-ningsbåt. Fartygen måste också vara ut-rustade med hjälpmedel för att bärgaöverlevande från vattnet och överföradem från räddningsenheter till fartyget.

Tillräckligt antal flytvästar skall fin-nas att tillgå nära samlingsstationen. Var-je flytväst skall vara utrustad med ljus.Några av de ovannämnda tilläggen tillKapitel III kommer inte att gälla för exis-terande fartyg förrän fr.o.m. den 1 juli2000.

Den nya regeln III/24-2 gäller infor-mation till passagerarna.

Enligt regeln III/24-3 skall alla ro-ropassagerarfartyg vara försedda med ettområde från vilket helikoptrar skall kun-na hissa upp personer och föremål. Dettagäller fartyg som konstruerats före den 1juli 1997 och skall träda i kraft senastfrån den första periodiska besiktningenefter detta datum. Passagerarfartyg meden längd av minst 130 meter, som kon-struerats den 1 juli 1997 eller senare,skall fr.o.m. den 1 juli 1999 vara utrusta-de med en helikopterlandningsplats.

Ett antal tillägg har gjorts i Kapitel IVsom handlar om radiokommunikation.En nödpanel skall vara installerad påmanöverplatsen så att ett nödlarm skallkunna avges genom att trycka på en endaknapp. Alla passagerarfartyg skall varautrustade för tvåvägs radioförbindelserpå flygtrafikfrekvenserna för att kunnaanvända dessa vid sjöräddningsinsatser.Minst en person med behörighet måste ien nödsituation kunna avdelas för attenbart handha nödtrafiken.

Kapitel V (navigeringssäkerhet) harockså ändrats.

Skyldigheter och förfaranden i nöd-lägen har förtydligats. Ett arbetsspråkskall fastställas på passagerarfartyg ochfartyg som trafikerar fasta rutter måste haen plan för samverkan med aktuella sjö-räddningsenheter.

En ny regel 23 behandlar operativabegränsningar såsom restriktioner avse-ende trafikområden, väderrestriktioner,sjötillstånd, gränser för tillåtna belast-ningar, fart och andra faktorer. Listanöver alla sådana restriktioner skall doku-menteras och finnas ombord och vara lätttillgänglig för befälhavaren.

Kapitel VI (befordran av last) harändrats så att lastenheter skall lastas,stuvas och säkras i enlighet med en last-säkringsmanual.

Utöver tilläggen antog konferensen13 resolutioner. Många är utformade såatt de skall kunna användas som hjälpvid genomförandet av de av konferensenantagna tilläggen.

Fem resolutioner om ro-ro passage-rarfartygens säkerhet antogs av IMO:sbeslutande församling i november 1995.Det sammanträdet föregick SOLAS-kon-ferensen.

Resolution A.793(19) gäller hållfast-het samt säkrings- och låsarrangemangpå portar i skrovet på ro-ro passagerarfar-tyg. I resolutionstexten noteras att deenhetliga krav gällande bogportar somklassningssällskapens internationellasammanslutning (IACS) kom överens omår 1995 skall tillämpas – inte bara på nyaro-ro passagerarfartyg utan även retroak-tivt på existerande fartyg.

År 1996 reviderade IACS sina enhet-liga krav gällande portar i skrovens sidoroch akter med retroaktiv verkan för exis-terande ro-ro passagerarfartyg.

Då sju länder var missnöjda med attkonferensen avvisade de föreslagna nyastabilitetskraven rörande vatten på bil-däck, hölls två möten i Stockholm i janu-ari och februari 1996 med deltagare som

krävde strängare regionala regler. Nittonländer deltog.

Vid dessa möten enades man om sär-skilda krav på färjors förmåga att bibe-hålla stabiliteten med vatten på bildäck.Mängden vatten på däck är avhängig avdet resterande fribordet efter skada, avsignifikant våghöjd och av den varieran-de krängningsvinkeln åt färjans skadadesida.

Stockholmsmötena antog förslag tillöverenskommelse. Den 25 september1996 hade sju länder anslutit sig ochöverenskommelsen trädde i kraft den 1april 1997.

Enligt överenskommelsen skall sär-skilda stabilitetskrav tillämpas på samtli-ga ro-ro passagerarfartyg som, oavsettnationalitet, trafikerar angivna hamnar iNordvästeuropa och Östersjön i tidta-bellsbundna internationella resor. Nå-gon välvilligare behandling kommer intesådana fartyg till del som har rätt att förasådana länders flagg som inte har anslutitsig till överenskommelsen. Ro-ro passa-gerarfartyg skall börja efterleva överens-kommelsens regler inte senare än datumsom varierar från den 1 april 1997 till den1 oktober 2002 beroende på fartygetsstabilitetsindex (A/Amax).

I juli 1995 hölls konferensen för par-terna till 1978 års Internationella kon-vention om normer för sjöfolks utbild-ning, certifiering och vakthållning(STCW), varvid konferensen antog änd-ringar i STCW-annexet.

Vid sjösäkerhetskommitténs (MSC)67:e session i december 1996 godkändesytterligare tillägg till STCW-konventio-nen med tillhörande kod.

Dessa ändringar innehåller krav påatt befälhavare, övrigt befäl, manskapoch annan personal på ro-ro passagerar-fartyg skall genomgå utbildning i kris-hantering och mänskligt beteende.


DEL 4 SLUTSATSER



KAPITEL 20

Undersöknings-resultat

Olyckan

• Ro-ro passagerarfärjan ESTONIA för-liste i norra Östersjön under de tidigamorgontimmarna den 28 september1994. Av de ombordvarande 989 per-sonerna överlevde 137. Alla de 95offer som hittats i havet har identifie-rats. Fortfarande saknas 757 perso-ner.

Vädret

• Vinden på olycksplatsen omkring kl.01.00 var sydvästlig, 18–20 m/s, ochden signifikanta våghöjden var ca 4meter.

• Vid tiden för olyckan mötte ESTO-NIA vågorna på babords bog.

• Sjöhävningen gjorde många passage-rare sjösjuka, men situationen om-bord var inte exceptionell.

Fartygets skick

• Fartyget var sjövärdigt och behörigenbemannat.

• Lasten var surrad enligt gängse normoch bogvisiret vederbörligen stängtoch låst vid avgång.

• Fartyget hade ungefär en grads styr-bords slagsida när hon nådde öppensjö.

Skadeförloppet

• Skadeförloppet kan ha inletts om-kring kl. 00.55 när matrosen hördeen metallisk smäll vid bogrampen.

• Bogvisirets låsanordningar och gång-järn brast kort efter kl. 01.00 till följdav belastningarna av ett eller två våg-slag mot visiret.

• Bogvisiret arbetade sig framåt ochtvingade rampen att delvis öppna sigpå grund av att den var inbyggd ivisiret. Vatten började strömma in påbildäck längs den delvis öppnaderampens sidor.

• Rampen vilade inne i visiret en stundinnan visiret omkring kl. 01.15 föllöverbord och drog med sig rampen såatt den öppnades helt.

Förlisningen

• Stora vattenmängder strömmade inpå bildäck och på några få minuter

fick fartyget en slagsida på drygt 15grader.

• Huvudmotorerna stannade omkringkl. 01.20, den ena efter den andra, pågrund av förlust av smörjoljetryckorsakad av ca 30 graders slagsida.

• Fartyget drev med styrbordssidan motvågorna.

• Omkring kl. 01.25 var slagsidan stör-re än 40 grader. Fönster och en dörrpå styrbordssidans akterkant hade dåkrossats och inredningsdäcken bör-jade vattenfyllas. Huvudgeneratorer-na stannade.

• Med ökande slagsida började ESTO-NIA sjunka med aktern före. Om-kring kl. 01.35 var slagsidan ca 80grader.

• Fartyget försvann från havsytan om-kring kl. 01.50.

Besättningens agerande

• Två rapporter om ovanliga ljud frånbogen gavs till de vakthavande styr-männen, den första ca 20 minuterinnan visiret lossnade.

• Försök gjordes att ta reda på orsaker-na till ljuden.

• Befälhavaren kom till bryggan ochvar närvarande när det andra försö-ket påbörjades strax efter kl. 01.00.

• Den inställda maskineffekten bibe-hölls tills slagsidan började utveck-las. Omkring kl. 01.00 var farten ca14 knop, med alla fyra huvudmoto-rerna arbetande med full marschfart.

• De indikatorlampor för visiret somfanns på bryggan visade inte att visi-ret lossnade och visiret kunde inte sesfrån manöverplatsen. Ej heller visadelamporna när rampen öppnades.

• Vatteninströmningen längs den del-vis öppnade rampens sidor observe-rades på en monitor i maskinkon-trollrummet, men något informations-utbyte med bryggan skedde inte.

• Allteftersom slagsidan förvärrades lätde vakthavande styrmännen minskafarten och initiera en babordsgir. Debeordrade också maskinisten att kom-pensera slagsidan genom att pumpavatten, men pumpen sög luft ochdessutom var tanken nästan full. De


lät också stänga de vattentäta dörrar-na.

• Det första kända nödanropet (May-day) sändes kl. 01.22 och ungefärsamtidigt gavs livbåtslarm. Kort dess-förinnan hade ett kortfattat larm påestniska givits via det allmänna hög-talarsystemet. Alldeles därefter lar-mades besättningen av ett kodatbrandlarm. Någon allmän informa-tion lämnades inte till passagerarnaunder olyckan.

• Förutom befälhavaren och de två vakt-havande styrmännen befann sig åt-minstone överstyrman och tredjestyr-man på bryggan under den tid dånödtrafiken pågick.

Tekniska frågor

• När ESTONIA byggdes fanns det ingadetaljerade konstruktionskrav förbogvisir i det berörda klassningssäll-skapet Bureau Veritas regler.

• Enligt en inhemsk förordning varden finska sjöfartsmyndigheten be-friad från skyldigheten att utföra be-siktningar av skrov på fartyg sominnehade giltiga klasscertifikat, ut-färdade av auktoriserade klassnings-sällskap.

• Visirets låsanordningar besiktigadesinte för godkännande av vare sig denfinska sjöfartsmyndigheten eller Bu-reau Veritas.

• De belastningsnivåer och fördelning-ar på infästningarna som användesför dimensionering återspeglade interealistiska vågkrafter.

• De installerade visirlåsanordningarnavar inte tillverkade i enlighet meddimensioneringsberäkningarna.

• Ingen säkerhetsmarginal var inbyggdi visirinfästningarnas totala bärför-måga.

• Så som de var byggda kunde visirin-fästningarna stå emot en resulterandevågkraft som bara låg något över denanvända konstruktionsbelastningen.

• En lång rad tillbud med bogvisir påandra fartyg hade inte lett till någrasamlade åtgärder för att förstärkabogportarnas infästning på andra ro-

ro passagerarfärjor, ej heller på ESTO-NIA.

• De våglaster som genererades påolycksnatten översteg visirinfästning-arnas kombinerade hållfasthet.

• Våglasterna på visiret ökade mycketsnabbt med ökande signifikant våg-höjd medan farten framåt hade min-dre betydelse för belastningarna.

• SOLAS-konventionens krav på enövre förlängning av kollisionsskottetvar inte uppfyllda.

• Visiret var i stort sett tillfredsställandeunderhållet. Förekommande smärrebrister i underhållet hade inte någonbetydelse för olyckan.

Utrymningen

• Den tid som stod till förfogande förutrymning var mycket kort – mellan10 och 20 minuter.

• Det förekom ingen organiserad ut-rymning.

• Utrymningen försvårades av slagsi-dans snabba ökning, av smala gångar,av tvärskeppsgående trappor, av lösaföremål och av trängsel. Omkring300 personer nådde de yttre däckenmen de flesta förblev instängda i far-tyget.

• I många fall fungerade inte livrädd-ningsutrustningen så som var avsett.Livbåtar kunde inte sjösättas.

Nödtrafiken

• Nödanrop mottogs av 14 radiostatio-ner, däribland MRCC Åbo. Från för-sta början fördes nödtrafiken medSILJA EUROPA.

• Nödtrafiken genomfördes inte enligtföreskrifterna i radioreglementet.

• ESTONIAS två epirbar var inte akti-verade och kunde därför inte sändanär de lösgjorts.

• MRCC Åbo meddelade inte över ra-dion att de ledde räddningsarbetet.

• Helsingfors Radio hörde inte ESTO-NIAs nödanrop eller nödtrafiken.

• Helsingfors Radio sände ett Pan-Pan-meddelande (ilmeddelande) kl. 01.50i stället för den av MRCC Åbo begärda

återutsändningen av nödmeddelan-det.

Räddningsarbetet

• Inledningsvis behandlades olyckaninte som en storolycka. Den beteck-nades formellt som sådan kl. 02.30.

• MRCC Åbo började larma räddnings-enheter kl. 01.26. En beredskapshe-likopter larmades kl. 01.35, ytterliga-re en kl. 02.18 och de militära heli-koptrarna kl. 02.52.

• Kl. 01.58 kom man överens om assis-tans av svenska helikoptrar.

• Befälhavaren på SILJA EUROPA ut-sågs till On-Scene Commander (OSC)kl. 02.05.

• Den första räddningsenheten, MARI-ELLA, anlände kl. 02.12 till olycks-platsen, 50 minuter efter det förstanödanropet.

• MRCC Tallinn informerades kl. 02.55om olyckan av MRCC Helsingfors.

• Den första helikoptern anlände kl.03.05.

• Två finska helikoptrar förde överle-vande till passagerarfärjorna. Övrigahelikoptrar förde räddade personertill land.

• En flygräddningsledare kom till OSCshjälp kl. 06.50 och en samordnare avefterspaningsarbetet på havsytan(CSS) anlände kl. 09.45.

• De deltagande fartygen sjösatte intelivbåtar eller MOB-båtar på grund avdet hårda vädret. Deras räddningsut-rustning var inte lämplig för att bärgamänniskor från vattnet eller från flot-tar.

• Tre av den svenska marinens helikop-trar hade problem med vinscharna,vilket allvarligt begränsade deras rädd-ningskapacitet.

• Några helikoptrar medförde journa-lister under de senare räddningsflyg-ningarna.

• Av de ca 300 personer som nåddeöppna däck lyckades omkring 160 tasig ombord på livflottar och några togsig upp på uppochnedvända livbåtar.Helikoptrarna räddade 104 personeroch fartygen 34.


KAPITEL 21

Slutsatser

Visirhaveriet

• Låsanordningarna till ESTONIAs bog-visir brast till följd av belastningarfrån vågslag som skapade ett öppnan-de moment kring däcksgångjärnen.

• Endast en eller två gånger tidigare påresa från Tallinn till Stockholm hadeESTONIA varit utsatt för lika hårtväder till sjöss som på olycksnatten.Sannolikheten för att fartyget skullemöta grov sjö mot bogen på de rutterhon tidigare hade trafikerat var mycketlåg. Haveriet inträffade sålunda un-der vågförhållanden som troligen varde värsta som hon någonsin varitutsatt för.

• Visirinfästningarna var inte konstru-erade i enlighet med realistiska kon-struktionsantaganden avseende bl.a.belastningsnivå, lastfördelning på in-fästningarna och potentiell skadebild.Infästningarna var utförda med lägrehållfasthet än vad de förenklade be-räkningarna krävde. Troligen berod-de denna skillnad på avsaknad avtillräckligt detaljerade tillverknings-och monteringsanvisningar för vissadelar av anordningarna.

• Bogvisirets låsanordningar skulle havarit flera gånger starkare för att detskulle ha funnits en rimlig säkerhets-marginal för den reguljära trafikenmellan Tallinn och Stockholm.

• Vid den tid då ESTONIA byggdes var– trots att viss information fanns till-gänglig – skeppsbyggnadsindustrinserfarenheter av hydrodynamiska be-lastningar på större fartygsskrov be-gränsade och konstruktionsunderlagför bogportar var inte väletablerade.

• Klassningssällskapens krav på bog-portarna preciserades bättre och kon-struktionslastnivåerna höjdes rentallmänt under perioden efter attESTONIA byggdes, men i enlighetmed gängse praxis ägde de nya regler-na inte tillämpning på existerandefartyg.

• Ett flertal bogvisirstillbud hade föreolyckan inträffat på fartyg som byggtsbåde före och efter ESTONIA för fär-jetrafiken mellan Sverige och Fin-

land. Ett av dessa tillbud drabbadeDIANA II som i det närmaste varsysterfartyg till ESTONIA. Incident-erna ledde emellertid inte till någonsystematisk inspektion eller krav påförstärkning av visirinfästningarna påexisterande fartyg.

• Inom rederinäringen och skeppsbygg-nadsindustrin förekom ingen syste-matisk insamling, analys och sprid-ning av information om bogvisirstill-bud. Befälhavarna hade således i all-mänhet mycket liten kunskap om derisker som sammanhängde med bog-portar av visirtyp.

Förlisningen

• ESTONIA kantrade till följd av attstora vattenmängder strömmade inpå bildäck, stabiliteten gick förloradoch inredningsdäcken därefter vat-tenfylldes.

• Det helt öppna bildäcket medfördeatt slagsidan utvecklades snabbt. Ba-bordsgiren – som först exponeradeden öppna bogen och senare dennedkrängda styrbordssidan för vå-gorna – förkortade tiden fram till dessde första fönstren och dörrarna slogsin, vilket ledde till fortsatt tilltagandevattenfyllnad och förlisning.

• Konstruktionslösningen med bog-rampen sammankopplad med visiretvia däcksinneslutningen hade avgö-rande konsekvenser för olycksförlop-pet.

• SOLAS-föreskrifterna om kollisions-skottets övre förlängning hade inteefterlevts, vilket kan ha bidragit tillfartygets förlisning. Avvikelsen hadeursprungligen accepterats av den na-tionella tillsynsmyndigheten.

Besättningens agerande

• De åtgärder som inledningsvis vid-togs av befälen på bryggan tyder påatt de inte insåg att bogen var heltöppen när slagsidan började utveck-las.

• Befälen på bryggan minskade intefarten sedan de mottagit två rappor-ter om metalliska ljud och beordrat


undersökning av bogområdet. Ensnabb fartminskning vid den tidpunk-ten skulle betydligt ha ökat möjlighe-terna att överleva.

• Kommissionen anser att det faktumatt visiret inte kunde ses från manö-verplatsen avsevärt bidrog till förlis-ningen. I alla de för kommissionenkända tillbud där visiret öppnats tillsjöss på grund av brustna låsanord-ningar har detta observerats visuelltfrån bryggan och vakthavande befälhar snabbt kunnat vidta åtgärder.

• Det finns indikationer på att besätt-ningen inte använde alla medel för attsöka och utbyta information om detinträffade i ett skede då det fortfaran-de skulle ha varit möjligt att påverkaolycksförloppet. Personalen på bryg-gan tittade uppenbarligen inte på TV-monitorn, som kunde givit informa-tion om att vattnet strömmade in påbildäck; inte heller frågade de perso-nalen i maskinkontrollrummet, vari-från inströmningen iakttogs, eller fickinformation därifrån.

• Sensorerna till indikatorlamporna förvisirets lås var anslutna till sidolåsensbultar på ett sådant sätt att lampan på

bryggan visade låst visir även efter detatt visiret hade gått förlorat. Den indi-rekta informationen om visirets lägevar alltså missvisande. Indikatorlam-pan för rampens lås var högst sanno-likt inte tänd, eftersom en av låsbult-arna inte var helt utskjuten. Det fannsalltså inget optiskt larm om att visiretdelvis hade brutit upp rampen och attrampen vilade inne i visiret.

• Besättningen var med största sanno-likhet omedveten om tillbud medbogvisir på andra fartyg, inklusiveDIANA II.

Utrymningen

• Slagsidans snabba ökning bidrog tilldet stora antalet dödsoffer.

• Livbåtslarmet gavs först cirka femminuter efter det att slagsidan upp-kommit. Ingen information gavs tillpassagerarna via det allmänna högta-larsystemet. När larmet väl gavs, gjor-de slagsidan det mycket svårt att ta sigut från fartygets inre. Detta – tillsam-mans med problem med livräddnings-utrustningens användning – bidrogtill den tragiska utgången.

Räddningsinsatsen

• Helikoptrarna larmades sent.• Helikoptrarna spelade en nyckelroll i

räddningsarbetet genom att de räd-dade de flesta av de personer somhade lyckats ta sig upp på flottar ellerlivbåtar.

• En ytbärgare per helikopter var intetillräckligt på grund av det mycketkrävande räddningsarbetet.

• Det anses olämpligt att helikoptrarmedför journalister i kritiska lägenoch i situationer där de kan inkräktapå de räddades integritet.

• Huvudorsaken till de sena utlarm-ningarna var generellt att nödtrafikenleddes separat från MRCC Åbo ochatt det bara fanns en tjänstgörande påplats på respektive MRCC Åbo, MRCCHelsingfors och Helsingfors Radio.

• På de finska MRCC-stationerna varanvisningarna för nödtrafik otillräck-liga.

• Livräddningsutrustningen på de far-tyg som deltog i räddningsarbetet vi-sade sig vara olämplig för att räddamänniskor ur vattnet under de hårdaväderförhållanden som rådde.


KAPITEL 22

Rekommenda-tioner

Inledning

Kommissionen noterar att arbete har in-letts med att ta fram föreskrifter i linjemed de tre rekommendationer som gavsi delrapporten. I det arbetet ingår IACSnya, strängare krav på hållfastheten pålåsanordningar för portar i fartygsskro-vet. Dessa krav kommer att gälla retroak-tivt för existerande fartyg. Nya tillägg tillSOLAS-konventionen kräver att om enbogport skadas eller slits loss får dettainte vålla skada på kollisionsskottets övreförlängning. Internationella sjöfartsorga-nisationen (IMO) har också beslutat attSOLAS 90-konventionens föreskrifter omskadestabilitet skall genomföras till fullo.Flera nordeuropeiska länder har enatsom strängare regionala föreskrifter omskadestabilitet för ro-ro passagerarfärjori reguljär trafik. I dessa föreskrifter beak-tas effekten av vattenansamlingar på bil-däck. IMO:s arbete efter ESTONIA-olyck-an redovisas i kapitel 19 av föreligganderapport. Kommissionens uppfattning äratt tillämpning av de nya föreskrifternaavsevärt kommer att förbättra säkerhetenpå ro-ro passagerarfartyg. Mot bakgrundav ESTONIA-erfarenheterna har kom-missionen emellertid funnit skäl att där-utöver framlägga följande rekommenda-tioner.

Fartygets konstruktion ochbyggnadssätt

De installerade låsanordningarna för bog-visiret var inte konstruerade och tillver-kade på ett genomtänkt sätt och hade intebesiktigats för godkännande av någonextern institution. Installationen hade intetillräcklig säkerhetsmarginal med hän-syn till den använda konstruktionslastni-vån. Konsekvensen av mekanisk kontaktmellan visir och ramp insågs dessutominte före denna olycka. Av dessa skäl

• måste metodisk säkerhetsanalys (for-mal safety assessment) och striktakvalitetssäkringsförfaranden tilläm-pas vid konstruktion, tillverkning,montering och godkännande av kom-ponenter som har avgörande bety-delse för passagerarfartygs säkerhet.En översyn av konstruktionsprincip-

erna för äldre tonnage måste göras iljuset av nya kunskaper och säker-hetsnormer. I detta sammanhangmåste en tydligare avgränsning ochfördelning av ansvar göras mellan varv,redare/operatörer, klassningssällskapoch tillsynsmyndigheter.

Bryggans indikatorlampa för bogvisiretslås hade godtagits av den nationella sjö-fartsmyndigheten som svarande mot till-läggen till SOLAS-konventionen efterolyckan med HERALD OF FREE EN-TERPRISE. Lampan visade dock inte attvisiret hade lossnat. Därför

• bör kontrollsystem konstrueras påsådant sätt att hela funktioners faktis-ka och fullständiga status övervakas,snarare än bara delar av dem. Larmenbör begränsas till viktigare funktio-ner och bör alltid utlösa vissa, påförhand fastställda åtgärder.

Drift

Skärpning av konstruktionsregler och ettflertal visirtillbud i Östersjön hade intelett till förstärkning av låsanordningarnaeller till några speciella instruktionerombord. Omfattningen av tidigare inci-denter med bogvisir var inte allmänt kändbland rederier vid tidpunkten för ESTO-NIA-olyckan. Därför

• måste rutinerna för insamling ochanalys av data från tillbud förbättrasoch en regelmässig uppgradering avexisterande fartyg med avseende påsäkerheten till liv införas. Metoderför spridning av denna informationeffektivt och internationellt måste fast-ställas. Ansvaret för uppföljningen avexisterande fartygs skick måste tas avde nationella tillsynsmyndigheternaunder medverkan av klassningssäll-skapen.

• bör operativa riktlinjer och gränsvär-den för manövrering i hårt väder ut-färdas för samtliga passagerarfärjor.Säkerhetsgränserna bör baseras påursprungliga konstruktionsnivåer ochpå fartygets uppgraderingsnivå medavseende på strängare konstruktions-


krav som tillkommit efter byggandet.Dokumentation om operativa gräns-värden måste införas i fartygscertifi-katen, och

• bör besättningarna på ro-ro passage-rarfärjor ha tydliga instruktioner omhur de kan maximera fartygets möj-ligheter att överleva i fall av vattenin-strömning på bildäck. Lämpliga åt-gärder bör simuleras och övas.

Utrymning

En betydelsefull faktor i ESTONIA-olyck-an var slagsidans mycket snabba ökningtill mer än 30 grader, vilket gjorde farty-get manöverodugligt, försämrade möj-ligheterna att ta sig ut ur fartyget ochledde till att fartyget började vattenfyllas.Utredningar har visat att relativt småkonstruktionsändringar skulle ha kun-nat få en avsevärd effekt på resultatet avutrymningen. Därför

• bör alla existerande passagerarfartyg

gås igenom med avseende på utrym-ningsmöjligheter och alla påkalladeåtgärder vidtas för att öka tiden föroch möjligheterna till utrymning.

Undsättning

Allvarliga brister i möjligheterna att ef-fektivt använda räddningsutrustningenombord avslöjades under ESTONIA-olyckan och vid räddningsarbetet. Ut-rustningen uppfyllde formella krav ochvar av den typ som är vanlig på jämförba-ra fartyg.

• Kommissionen rekommenderarskyndsamma åtgärder för att ta framnya livräddningssystem och ny liv-räddningsutrustning, särskilt för pas-sagerarfartyg där ett stort antal oträ-nade människor skall undsättas.

• System bör utvecklas för att öka pas-sagerarfartygens förmåga att räddamänniskor ur vattnet i hårt väder.

• System – anpassade till alla väder-

situationer – bör utvecklas för attunderlätta samarbetet mellan heli-koptrar och färjor vid räddningsak-tioner.

Nödtrafik

Ingen radiostation genomförde nödtrafi-ken i enlighet med de regler som ärfastställda i radioreglementet. I däcksbe-fäls och radiooperatörers normala arbeteär det av förståeliga skäl svårt att upprätt-hålla mycket fasta rutiner för nöd-trafik.Goda simulatorer för träning avmarin radiokommunikation finns dockatt tillgå. Därför

• bör vissa nyckelpersoner – som t.ex.däcksbefäl på större passagerarfartygoch operatörer på räddningscentra-ler – regelbundet uppgradera sinafärdigheter i nöd- och säkerhetstrafiki simulator för marin radiokommuni-kation.

POSTADRESS: STOCKHOLMFAX - , TELEFON -

E-POST: [email protected]: www.fritzes.se

ISBN 91-38-31458-4

Documents

SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan MS ESTONIAs2 estonia – slutrapport. Rapporten har översatts från engelska. Om den svenska texten avviker från den engelska, gäller den engelska