Smernice za obravnavo arterijske - mf.uni-lj.si · PDF fileTelesno stanje Sekundarna hipertenzija Cushing sindrom nevrofibromi (feo?) palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice)

Smernice za arterijsko hipertenzijo

Predstavitev ESH/ECS smernic za obravnavo arterijske hipertenzije (2007); J Hypertens 2007;

25: 1105-1187 Posodobitve smernic ESH/ECS (2007); J Hypertens 2009; 27: 2121-58.

ter Slovenskih smernic za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn

2008; 77: 349-63. .

Smernice za obravnavo arterijske hipertenzije (2007) - 1

  Namenjene so vsem, ki se ukvarjajo z obravnavo bolnikov z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo.

Smernice za obravnavo arterijske hipertenzije (2007) - 2

  Definicija in klasifikacija arterijske hipertenzije   Pojem celotnega srčno-žilnega tveganja   Diagnostični postopek   Zdravljenje (nefarmakološki pristopi, zdravljenje z zdravili,

posebne indikacije pri zdravljenju)   Vodenje bolnika s hipertenzijo

Arterijska hipertenzija (AH) – kronično zvišan krvni tlak

Dodatni dejavniki tveganja   SKT in DKT   moški >55 let   ženska >65 let   Kajenje   KS 5.6 do 6.9 ( amnormni OGTT)   dislipidemija

  H>5 mmol/l ali   LDL >3 mmol/l, ali   HDL

  Ž<1,2mmol/l,   M<1 mmol/l)

  prezgodnje KV bolezni v družini   Ž <65 let   M <55 let

  obseg pasu   M>94 cm,   Ž> 80 cm)

Prizadetost tarčnih organov (PTO)   Srce: HLP

  EKG Cornel produkt: ( R v AVL +S V3) x širina ORS >2440, Sokolow-Lyon: R v >V5 ali V6 >35

  UZ IMLP   M >125   Ž > 110 g/m2

  Žile:   UZ karotidnih in femoralnih arterij (zadebelitev intime-medije ≥0,9 mm, plaki)   Gleženjski indeks >0.9   Ledvica:   povišanje s-kreatinina

  (M 115-133 umol/l,   Ž 107-124 umol/l)

  izračunan klirens kreatinina po formuli MDRD (<60 ml/min)   mikroalbuminurija

  (30-300 mg/24h;

Sladkorna bolezen (ekvivalent PTO)

Računanje klirensa kreatinina

Pridružena klinična stanja

  Cerebrovaskularna bolezen (TIA, CVI, krvavitev)   Bolezni srca (IBS, popuščanje srca)   Bolezni ledvic (diab.nefropatija,kreatinin m>133, ž

>124, proteinurija >300 mg/24 ur)   Prizadetost žilja   Maligne spremembe na očesnem ozadju (KWB st. 3 in

4)

Metabolni sindrom- vsaj trije od petih dejavnikov

Razvrstitev dodatnega tveganje

Stopnje tveganje Framingham

(10 letno absolutno tveganje za srčno – žilne bolezni)

  < 15%   15 – 20%   20 – 30%   > 30%

SCORE (10 letno absolutno tveganje za

srčno – žilno smrt)

  < 4%   4 – 5%   5 –8%   > 8%

Framingham – 10 letna ogroženost za koronane dogodke

Score (Systemic Coronary Risk Evaluation – 10 letna ogroženost za fatalne srčno žilne dogodke)

Tabele nizkega tveganja: Belgija, Francija, Grčija, Italija, Luksemburg, Španija, Švica, Portugalska

Diagnostični postopek   Anamneza   Telesno stanje   Laboratorijske preiskave   12-kanalni EKG   fundoskopija   Priporočene (neobvezne) preiskave

Anamneza   Višina krvnega tlaka ter trajanje   Sekundarna hipertenzija? ◦  bolezni ledvic v družini (policistične ledvice) ◦  ledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikov ◦  zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...) ◦  palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo) ◦  mišična slabost, tetanija

  Dejavniki tveganja ◦  družinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimi ◦  hiperlipidemija ◦  sladkorna bolezen ◦  kajenje ◦  prehranske navade ◦  debelost, telesna aktivnost ◦  osebnostne značilnosti

  Simptomi prizadetosti tarčnih organov ◦  možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit) ◦  srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog) ◦  ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija) ◦  periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije)

  Prejšnja terapija ◦  zdravila, učinkovitost, stranski učinki

  Socialna anamneza

Telesno stanje   Sekundarna hipertenzija

  Cushing sindrom   nevrofibromi (feo?)   palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice)   Šum v abdomnu (stenoza renalne arterije)   Šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte)   Zakasnitev femoralnih pulzov

  Prizadetost tarčnih organov   možgani (motorični in senzorični deficit)   retina (spremembe ob fundoskopiji)   srce (iktus, nenormalen ritem, šumi)   periferne žile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne noge,

ishemićne lezije kože)

Laboratorijske preiskave Rutinske preiskave

  krvni sladkor na tešče   lipidi v serumu (lipidni profil)   sečna kislina   Kreatinin   Izračuna klirens kreatinina   kalij   hemoglobin in hematokrit   urin (testni lističi in sediment)   mikoalbuminurija (obvezna pri vseh bolnikih Z AH)

Priporočene preiskave:   24-urna proteinurija po Biretu ( če so prisotni proteini določani kvantitativno)   OGTT test: če je KS na tešče >5,6 mmol/l

Ostale preiskave Obvezne:   EKG   Fundoskopija (obvezna le pri hudi hipertenziji) Priporočene:   24-urno neinvazivno merjenje RR ali samomeritve krvnega tlaka

  Fundoskopija

  Gleženjski indeks

  ehokardiografija

  UZ karotidnih in femoralnih arterij

  UZ ledvic in suprarenalk

Zdravljenje - cilj

  Dolgoročno in največje možno zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi srčno-žilnih in ledvično-žilnih bolezni:

  Ustrezen nadzor krvnega tlaka   Odprava oz. nadzor dodatnih dejavnikov tveganja   Odpravljanje oz. zdravljenje prizadetosti tarčnih

organov   Zdravljenje pridruženih kliničnih stanj

Ciljni krvni tlak   < 140/90 mmHg oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik še

prenaša

  < 130/80 mmHg pri sladkorni in ledvični bolezni, ter pri bolnikih z veliko ali zelo veliko ogroženostjo za srčno-žilno bolezen ( možganska kap, srčni infarkt, ledvična insuficinca, proteinurija)( 2007)

  <140/90 mm Hg oziroma nižje pri bolnikih s sladkorno boleznijo in srčno-žilno boleznijo. Individualizacija pristopa (2009)

  Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni sistolični tlak.   Priporočeno je doseči tlak pod 150 mm Hg (2009)

Krvni tlak (mm Hg)

Drugi dejavniki tveganja, OO ali bolezen

normalen SKT 120–129

ali DKT 80–84

visoko normalen SKT 130–139

ali DKT 85–89

HT stopnja 1 SKT 140–159

ali DKT 90–99

HT stopnja 2 SKT 160–169

ali DKT 100–109

HT stopnja 3 SKT ≥180

ali DKT ≥110

Brez drugih dejavnikov tveganja

brez intervencije za KT

brez intervencije za KT

spremembe življenjskega stila nekaj mesecev, nato zdravila, če

KT ni urejen

spremembe življenjskega stila

nekaj tednov, nato zdravila, če KT ni urejen

spremembe življenjskega stila + zdravila takoj

1-2 dejavnika tveganja








3 ali več dejavnikov tveganja, MS, OO ali sladkorna bolezen

spremembe življenjskega stila spremembe

življenjskega stila + zdravila takoj




Sladkorna bolezen



Izražena srčnožilna ali ledvična bolezen






Nefarmakološki pristop   Opuščanje kajenja pri kadilcih   Hujšanje pri pretežkih in debelih   Zmanjšanje vnosa alkohola (max. 20-30 g/dan moški,

10-20g/dan ženske)   Omejitev uživanja soli (max. 6 g/dan)   Zdrava prehrana   Telesna dejavnost (min. 3-4 x tedensko po 30-45 minut

aerobne aktivnosti)

Zdravljenje hipertenzije z zdravili Antihipertenzivna zdravila uvedemo:

1.  takoj: pri velikem ali zelo velikem dodatnem srčno-žilnem tveganju (Framingham >=20%, Score >=5%)

2.  zmerno tveganje: po nekaj tednih izboljševanja življenjskih navad, če je krvni tlak še vedno >=140/90 mmHg

3.  majhno tveganje: po nekaj mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je KT 140-159/90-99 mmHg

Zdravljenje z zdravili - 1: zdravila prvega izbora

  Diuretiki   Blokatorji receptorjev beta   Zaviralci angiotenzinske konvertaze   Kalcijevi antagonisti   Blokatorji receptorjev angiotenzina

Zdravljenje z zdravili - 2: tehnika nadzora hipertenzije

  Monoterapija ali kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih

  Prednost kombininacije pred monoterapijo (2009)

  Uporaba fiksnih kombinacij – adherenca (2009)   “Razumni odmerek zdravila”   V kombinaciji treh ali več zdravil je obvezen diuretik   Optimalna trojna kombinacija: zaviralec RAS +

antagonist kalcijevih kanalčkov+diuretik (2009)

Izbrati med

Če ciljni KT ni dosežen

Če ciljni KT ni dosežen

Strategija zdravljenja

Katero zdravilo izbrati?  Bolniku, glede na njegove predhodne izkušnje

 Učinku zdravila na druge prisotne dejavnike tveganja

 Upoštevati moramo prisotnost subkliničnih okvar organov in drugih bolezni

 Upoštevati moramo možnost medsebojnega delovanja z zdravili, ki jih bolnik prejema zaradi drugih bolezni

 Predpisujemo dolgo delujoča zdravila, ki učinkovito znižujejo krvni tlak 24 ur

 Pomembna je tudi cena zdravila

Kombinacije antihipertenzijskih zdravil

Tiazidni diuretiki

Blokatorji β

Blokatorji receptorj

ev angiotenz

ina Kalcijevi antagoni

sti

Blokatorji α

Inhibitorji konvertaz

e Optimalno

Možno

*

* Manj priporočljivo

*

**

** Odsvetujemo kombinacijo β blokatorjev z verapamilom ali diltiazemom

*

Subklinična okvara organov HLP ACEI, CaA, ARB asimpt. ateroskleroza CaA, ACEI mikroalbuminurija ACEI, ARB ledvična okvara ACEI, ARB Klinični zapleti predhodni CVI katerokoli AH zdravilo, verjetno prednost ACEI in

indapamid predhodni MI BB, ACEI, ARB angina pektoris BB, CaA srčno popuščanje D, BB, ACEI, ARB, spironolakton

atrijska fibrilacija paroksizmalna ACEI, ARB obstojna BB, ne-DHP CaA ledvična odpoved/proteinurija ACEI, ARB, D (zanke pri GFR<50ml/min/1,73 m2) PAOB CaA glavkom BB Bolezensko stanje ISH (starejši) D, CaA metabolični sindrom ACEI, ARB, CaA sladkorna bolezen ACEI, ARB nosečnost CaA, metildopa, BB BHP blokatorji alfa

Prednostna izbira antihipertenzijskih zdravil

Zdravljenje z zdravili: povzetek   Najpomembnejše je ustrezno znižanje krvnega tlaka,

izbira zdravila je sekundarnega pomena   Kot začetni izbor lahko izbiramo med petimi različnimi

antihipertenzivnimi razredi   Beta-blokatorji, zlasti v kombinaciji z diuretikom so

odsvetovani pri bolnikih z metabolnim sindromom ali tveganjem za razvoj DM

  Večina bolnikov potrebuje kombinacijsko zdravljenje   15-20% bolnikov potrebuje kombinacijo treh ali več

zdravil   Uporabljajte zdravila, ki delujejo 24-ur in omogočajo enkrat

dnevno jemanje

Spremljanje

  Ob uvajanju zdravljenja in nenadzorovanem krvnem tlaku: 1-3 tedne

  Ob nadzorovanem krvnem tlaku:   Majhno in zmerno tveganje: do 6 mesecev   Veliko ali zelo veliko tveganje: 1 do 3 mesecev   Domače meritve krvnega tlaka lahko podaljšajo

interval med ambulantnimi meritvami   Napotitev: v 6 mesecih po uvedbi zdravljenja tlak ob

sodelovanju bolnika ni nadzorovan

  Je funkcija bolnikovega zaupanja v zdravnika, strahu pred zapleti hipertenzije in bolnikove odločitve, da želi imeti nadzorovan krvni tlak

  Zakaj bolniki ne sodelujejo pri zdravljenju: 1. dvom o koristnosti jemanja zdravil 2. prisotnost stranskih učinkov

 Seznaniti bolnika s tveganji visokega krvnega tlaka in pridruženih dejavnikov tveganja, namenom in cilji zdravljenja ter učinki zdravljenja

 Jasna ustna in pisna navodila o zdravljenju  Zdravljenje prilagoditi bolniku  Čim bolj enostaven režim jemanja zdravil  Vključevanje bolnikovega partnerja in družine  Samomeritve krvnega tlaka  Aktivno poizvedovanje po stranskih učinkih zdravljenja in

prilagajanje zdravljenja bolniku  Sporazumevanje z bolnikom - partnerski odnos

Kako doseči boljše sodelovanje bolnika pri zdravljenju?

Nujna stanja v poteku hipertenzije -1

  Maligna hipertenzija   Možgansko žilne: (hipertenzivna encefalopatija, CVI s hudo

hipertenzijo, SAH, zmotrajmožganska krvavitev)   Srčne: (dissekcija aorte, pljučni edem, AKS, po ACBG)   Ledvične: akutni GN, po presaditvi ledvice)   Prebitek kateholaminov: (feokromocitom, interakcije zdravil z

zaviralci MAO, odtegnitvena hipertenzija)

Nujna stanja v poteku hipertenzije -2   Kirurška: -  huda hipertenzija pri bolnikih, predvidenih za takojšen

operativni poseg -  -pooperativna hipertenzija -  -pooperativna krvavitev iz zašitih žil   Hude telesne opekline   Huda epistaksa

Nujnost ukrepanja določa klinična slika!

Predpisovanje aspirina in drugih antiagregacijskih in/ali antikoagulantnih zdravil   Antiagregacijsko zdravljenje

  Aspirin v nizkem odmerku (ali drugo ustrezno antiagregacijsko zdravilo) naj bi prejemali vsi bolniki z arterijsko hipertenzijo s srčno-žilno boleznijo

  Vsi bolniki z arterijsko hipertenzijo ≥ 50 let - z visokim ali zelo visokim srčno-žilnim tveganjem - z zmerno zvišanim kreatininom

  Pred uvedbo je treba urediti krvi tlak (<150/90 mm Hg) – manjše tveganje za krvavitev

Dislipidemija   Nefarmakolološki pristop pri vseh bolnikih z AH •  Zdravila: vsi bolniki s srčno-žilno boleznijo, prizadetimi

tarčnimi organi, familiarno dislipidemijo, sladkorno boleznijo in celokupno SŽ ogroženostjo >20% v 10 letih, tudi če nimajo zvišanega celokupnega in LDL holesterola

•  Ciljne vrednosti: •  SŽ bolezen in diabetes: cel. hol. pod 4,5 (4,0) mmol/l, LDL pod

2,5 (2,0) mmol/l, •  Ostali: cel. holesterol pod 5 mmol/l, LDL pod 3 mmol/l.

Glikemični nadzor

  Ciljne vrednosti:   krvni sladkor na tešče ≤ 6 mmol/l oz. po obroku ≤ 8 mmol/l

  HbA1c < 6,5%

Primeri bolnikov z arterijsko hipertenzijo

Marija Petek Šter

Ljubljana, 4. marec 2011

Primer 1   46-letni bolnik, fizični delavec, je bil v zadnjem letu zaradi

bolečin v križu, vratu in glavobola 3-krat v Vaši ambulanti. Vsakič ste mu predpisali NSAR in nekaj dni počitka. Sedaj prihaja z izvidom ORL, kamor ga je poslal dežurni zdravnik zaradi krvavitve iz nosu ob tlaku 210/120.

  Izmerite mu tlak 190/100.   Kako naprej?

Primer 1   Ali ima bolnik arterijsko hipertenzijo?   Katere preiskave bomo pri bolniku izvedli?   Kako bomo dosegli bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju?   Ali ima bolnik pravico odkloniti zdravljenje?

Primer 2   40-letni zasebnemu avtoprevozniku ste ob obisku zaradi zvitega

gležnja ugotovili zvišan krvni tlak (170/100). Po opravljeni anamnezi, telesnem pregledu in osnovnih preiskavah ob ponovnem obisku ugotovite:

  Krvni tlak 174/98, domače meritve krvnega tlaka povišene (160/95)   Dejavniki tveganja: -Anamneza:kadi 20 cigaret/dan, telesno neaktiven, neredna prehrana,

vsi v družini visok krvni tlak, alkohol le priložnostno

-Teleseni pregled: BMI 29, obseg pasu 105 cm, v ostalem statusu ni odstopanj od normale

-Laboratorij: KS 5.2, hol 6.6, LDL 4.9, HDL 0.9, TAG 2.2, kreatinin 78, MDRD 96 ml/min, urin -normalen

-EKG - normalen

Stopnja srčno-žilnega tveganja

Primer 2   Kakšna je bolnikova srčno-žilna ogroženost   Kako hitro in na kakšen način bomo terapevtsko

pristopili?   Dodatna zdravila (hipolipemik, antiagregacijsko zdravilo)

Primer 3   81-letna bolnica, ki se zdravi zaradi osteoporoze in prihaja

zaradi ponovnega predpisa zdravil za osteoporozo, večkrat zapored izmerite KT med 160/80 do180/90 mm Hg.

  Bolnica nima simptomov hipertenzije, ne zapletov, povezanih z visokim krvnim tlakom

  Je nakadilka, z normalnim holesterolom in kreatininom ter normalnim krvnim sladkorjem

Primer 3   Ali in kdaj začnemo zdravljenja hipertenzije pri starostnikih?   Katera zdravila?   Kakšna je ciljna vrednost krvnega tlaka?

Primer 4   45-letni poslovnež prihaja z izvidom managerskega pregleda,

kjer so mu ugotovili KT 170/100 mm Hg, UZ srca: hipertonično srce, hiperlipidemijo, mejno bazalno glikemijo 6,5 mmol/l, ITM=29, kadi.

  Pove, da potrebuje le zdravila (zaviralev angiotenzinskih receptorjev in statin), ki mu jih je svetoval že kardiolog, kjer se bo tudi naprej kontroliral, Vas pa ne bo “obremenjeval” več kot to, da mu napišete recepte.

  V nadaljnem pogovoru ugotovite, da bolnik sploh ni seznanjen s pomenom dejavnikov tveganja in potrebi po spremembi življenjskega sloga in doživljenjskem rednem zdravljenju, ter ne pozna ciljev zdravljenja

Primer 4   Vključevanje bolnika v zdravljenje   Predpisovanje zdravil z omejitvijo predpisovanja primeru, ko jih

indicira specialist, vendar predpis zdravila ni v skladu s pravili ZZZS

  Optimalna kombinacija antihipertenzivnih zdravil pri visoko ogroženih bolnikih?

Primer 5   72-letni bolnik je večkrat prihajal v ambulanto zaradi

zdravljenja visokega krvnega tlaka, ki je z zdravili ustrezno nadzorovan. Zadnje 3 mesece pa je navajal bolečine v hrbtenici in občasno slabenje leve noge, za katere se je izkazalo, da so posledica kostnih metastaz karcinoma prostate, ki je že zelo napredoval.

  Sedaj prihaja z izvidom kardiologa, ki ga je samoplačniško opravil na pobudo soseda, ki svetuje takojšno uvedbo hipolipemika (holesterol 6,9 mmol/l), aspirina ter dodatno diagnostiko za oceno prizadetosti tarčnih organov ( Ehokardiogram srca…)

  Bolnik od zdravnika pričakuje svetovano zdravilo in napotnico

Primer 5   Ali je bolnik seznanjen s svojo prognozo?   Ali je bil kardiolog seznanjen z dejanskim stanjem bolnika?   Ali bi pri bolniku uvedba hipolipemika in ehokardiogram srca

pomenila kakovostno obravnavo?

Primer 6   49-letno gospodinjo z AH vodite v skladu s priporočili

smernic, ciljnega tlaka pa kljub trotirni terapiji ne dosežete: KT 165/95, ITM 36. Bolnica vztrajno zatrjuje, da jemlje vsa predpisana zdravila.

  V zadnjem letu ste ji zaradi težav z “živci” dvakrat predpisali benzodiazepine, iz pogovora s kolegi pa izveste, da se večkrat oglasi v dežurni službi, vsa razburjena, in zahteva pomirjevala.

Primer 6   Odporna hipertenzija?   Lažno odporna hipertenzija?   Kako pristopiti k obravnavi bolnice?

Primer 7   36-letna bolnica z blago AH se eno leto zdravi z zaviralcem

konvertaze + diuretikom, ki ste ji ga predpisali. Sedaj je nepričakovano zanosila (11. teden) in želi obdržati otroka. Skrbi jo, kako naprej in kakšne so lahko posledice za plod.

Primer 7   Korist medikamentoznega zdravljenja pri mlajših ženskah ob

blagi hipertenziji?   Pozornost pri izbiri antihipertenzivnih zdravil ob posebnih

indikacijah?   Hipertenzija v nosečnosti?

Primer 8   68-letna bolnica z dolgoletno arterijsko hipertenzijo, ki je slabo

nadzorovana (RR>160/100) kljub trotirni antihipertenzivni terapiji preskoči v obstojno atrijsko fibrilacijo s fr. okrog 100/minuto. Bolnica je neprizadeta, nastopa nerednega utripa ni čutila.

Primer 8   Kako postopati pri bolnici?   Katere dodatne preiskave je priporočeno opraviti?   Uvedba antikoagulantne/antiagregacijske terapije?

Primer 9   Pri 79 letni bolnici s sekundarno arterijsko hipertenzijo

po odstranitvi ene ledvice zaradi tumorja pred 10 leti, po posebu na perifernih arterijsh, ob kombinirani antihipertenzivni terapiji ( ACE inhibitor, kalcijev antagonist, diuretik) in s poprej nadzorovanim krvnim tlakom pove, da je krvni tlak v zadnjem mesecu stalno visok ( 180-200/90-100 mm Hg).

  Bolnica redno jemlje predpisano terapijo

Primer 9   Kaj bi bil lahko vzrok nenadnega porasta krvnega tlaka?   Kaj lahko storimo v ambulanti?   Kakšna bo nadaljna pot bolnice?

Primer 10   Pri 52-letnem novoodkritem moškem bolniku z zmerno

arterijsko hipertenzijo med preiskavami minimalnega diagnostičnega programa ugotovite mejno povišan hemoglobin in tematokrit ( Hb 182, Ht 0,52).

  Bolnik se počuti zdrav

Primer 10   Kateri so vzroki povišanega hematokrita?   Katere dodatne preiskave lahko še opravimo v naši

ambulanti?

Primer 11   44-letnemu bolniku smo ob zmerni arterijski hipertenziji

po opravlejnih preiskavah minimalnega diagnostičnega programa, ki so bile v mejah normale, uvedli kombinacijsko zdravljenje s fiksno kombinacijo ACE inhibiotrja ter hidroklorotiazida 25 mg.

  Tlak je ob navedeni terapiji ustrezno nadzorovan   Ob kontroli elektrolitov ugotavljate nizek K= 3,4 mmol/l,

kreatinin je normalen.

Primer 11   Kaj bi lahko povzročilo nizek kalij?   Kako bi postopali naprej?

Primer 12   V ambulanto pripeljejo 56-letno bolnico, ki toži zaradi

glavobola, bruha in ima težave z vidom, ki je megled. Navaja tudi tiščanje v prsih in vrtoglavico. Težave trajajo zadnje dve uri.

  V preteklosti se je že zdravila zaradi visokega tlaka, ko pa se je tlak uredil, je zdravljenje opustila

  Izmerite ji krvni tlak 214/134

Primer 12   Kakšna je najverjetnejša diagnoza?   Kako boste postopali z bolnico?   Kateri so najpogostejši razlogi za opustitev zdravljenja z

zdravili?

Primer 13   Vaš 56 letni diabetik na kombinirani peroralni terapiji ter

dvotirni antihipertenzivni terapiji (Verapamil 240/trandolapril 4) ima v včerajšnjem izvidu iz laboratorija ugotovljeno vrednost serumskega kreatinina 134 (oGR 48 ml/min) ter prisotno mikroalbuminurijo.

  Krvni sladkor je zadovoljivo nadzorovan, vrednosti krvnih lipidov so s statinom znotraj ciljnih vrednosti. Vrednosti krvnega tlaka pa se doma gibljejo med 140-150 mm Hg

Primer 13   Kakšna na bo nadaljnja obravnava bolnika?   Kakšne ciljne vrednosti krvnega tlaka želite doseči pri

bolniku?   V katerih primerih bi se odločili za:  Nujno napotitev?  Redno napotitev k nefrologu?

Documents

Smernice za obravnavo arterijske - mf.uni-lj.si · PDF fileTelesno stanje Sekundarna hipertenzija Cushing sindrom nevrofibromi (feo?) palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice)