30-10-2009 LH 1

Smerter under graviditet

30-10-2009 LH 2

Smerter under graviditet

• Graviditetsrelateret

• Ikke graviditetsrelateret

30-10-2009 LH 3

Case 1

• 29-årig grav.1 • Menostasi 9 uger + 6 dage• Pletblødning • Tiltagende blødning• Smerter

30-10-2009 LH 4

Case 1

• Upåvirket• GU• Moderat blødning• Orificium lukket• Uterus øm • Lille cystisk udfyldning sv t venstre adneks

30-10-2009 LH 5

Case 1

UL• Intrauterin GS• Blommesæk• Ikke sv t GA• Missed ab

30-10-2009 LH 6

GraviditetstypeIntrauterin• Dobbeltsidige-

menseslignende• Turevise

• Blødning evt kraftig• Ikke peritoneal

Ekstrauterin• Ensidige smerter• Konstante• Jag

• Pletblødning• Evt peritoneal• Præ-shockeret

30-10-2009 LH 7

Intra- og ekstra uterin gravid?

• Spontan konception 1:10.000

• IVF gravid 1:100

30-10-2009 LH 8

Diagnose - ultralyd

Intrauterin• Intrauterin GS• Blommesæk• Fosterekko

Ekstrauterin• Bred slimhinde• Pseudo GS• Væske i Fossa

Douglassi• Synlig X-ut grav

30-10-2009 LH 9

Graviditetsproblemer

• Spontan abort• Ekstrauterin graviditet• Hyperstimulationssyndrom

• HELLP-syndrom• Abruptio placenta• Præterme veer

30-10-2009 LH 10

Graviditetsrelaterede• UVI• Hydronefrose• Fibromnekrose• Facetsyndrom• Bækkeninsufficiens• Øvre dyspepsi • Obstipation• DVT• Lungeemboli

30-10-2009 LH 11

Andre diff diagnoser

• Appendicitis acuta• Cholecystitis• Cholelithiasis• Ureterolithiasis• Etc

30-10-2009 LH 12

Smerter af anden årsag

• OBS anamnese

• OBS malign sygdom

30-10-2009 LH 13

Case 2

• 34-årig grav. 1• Ukompliceret graviditet• Uge 34+4 • Smerter i epigastriet

– Natlige– Intermitterende

• Opleves at være uden relation til grav• Velbefindende om dagen

30-10-2009 LH 14

Case 2

• Rutineus egen læge uge 35• Obj. us. - BT og urin i.a. • Rh.neg. – antistofus• ”Håber snart de natlige smerter ophører”

30-10-2009 LH 15

Case 2

• Gyn-obs afd dagen efter pga smerter• Obj. us. - BT og urin i.a.

• Sover i stuen • Ukontaktbar• Intraperitoneal blødning

30-10-2009 LH 16

Case 2

• Efterfølgende analyse af antistof-prøven• Ekstrem trombocytopeni, forhøjede

levertal - ALAT

30-10-2009 LH 17

HELLP• Manifestation af præeklampsi• Ofte uden forhøjet BT og proteinuri• 2. og 3.Trimester• Smerter i epigastriet/under højre curvatur• Ofte intermitterende • Gastrointestinale symptomer – diarré,

opkastning• Almen sygdomsfølelse• Opleves ofte at være uden relation til graviditet

30-10-2009 LH 18

HELLP

Diagnose• H Hæmolyse

» Hb, haptoglobin

• EL Elevated liverenzymes » ALAT, LDH

• LP Low platelets» Trombocyter

En del tilfælde er ELLP

30-10-2009 LH 19

Case 3

• 31-årig grav 1

• Uge 35+2

• Smerter venstre side uterus

30-10-2009 LH 20

Hvad nu

Spørg• Liv• Smertedebut• Konstant/turevis• Blødning• Almen påvirket• G-I sympt

30-10-2009 LH 21

Hvad nu?

Spørg• Liv? Indtil smertedebut• Smertedebut? Pludselig • Konstant/turevis? Konstant• Blødning? Nej• Almen påvirket? Smertepåvirket• GI sympt? Nej

30-10-2009 LH 22

Undersøg

• Uterus – afslappet/toniseret– irritabel

• Ømhed lokalisation• Blødning • FHR – UL/CTG• BT – Puls - Temp

30-10-2009 LH 23

Undersøg

• Uterus – afslappet/toniseret? Afslappet– irritabel Ja

• Ømhed lokalisation? Uterus• Blødning Nej• FHR – UL/CTG 90-100• BT – Puls - Temp 110/70 – 100

37,3

30-10-2009 LH 24

Diagnose

• Abruptio placenta

• Klinik versus ultralyd

• Handling– Abruptio med påvirket barn: sectio

30-10-2009 LH 25

Case 4

• 23-årig grav 1• Uge 31+4• Akut på fødegangen med smerter over

symfysen• Ingen blødning• Normal fosteraktivitet

30-10-2009 LH 26

Case 4

• Urinstix 4 + leucocyter, pos nitrit• Jdm us Normalt fosterskøn

Ikke veer• Handling Urin D+R

SelexidHjem

30-10-2009 LH 27

Case 4

• 5 timer senere med tiltagende smerter

• Turevise smerter • Vag. Expl Cervix udslettet

Orificium 4-5 cm

• Forsøger vehæmning – føder 4 timer senere

30-10-2009 LH 28

Case 4

• UVI ass m øget risiko for preterm fødsel• Ved smerter og UVI SKAL cervix vurderes

– bedst ved UL

• Tidlig diagnose – mulighed for tocolyse og celeston bedre

prognose barn

8 mm

30-10-2009 LH 29

Case 5

• 23-årig grav. 2 • Uge 32 • UVI uge 29

• Akut pga smerter i højre flanke

30-10-2009 LH 30

Spørg

• Liv• Pludselig smerte• Konstant/turevis• Blødning• Temperaturforhøjelse• Almen påvirket

30-10-2009 LH 31

Spørg

• Liv? Ja• Pludselig smerte? Nej• Konstant/turevis? Turevise• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse Nej• Almen påvirket? Smertepåvirket

30-10-2009 LH 32

Undersøg

• Uterus – Øm– afslappet– Irritabel

• Ømhed lokalisation• Fosterets tilstand • BT – Puls - temp

30-10-2009 LH 33

Undersøg

• Uterus – Øm? Nej– afslappet? Ja– Irritabel? Nej

• Ømhed lokalisation? Højre flanke/nyreloge• Fosterets tilstand FHR i.a.• BT – Puls – temp 37,8 øvrige i.a.

30-10-2009 LH 34

Diagnose

• Hydronefrose?

• Ultralyd

• Us for UVI

• Aflastning – dobb J – nefrostomi

30-10-2009 LH 35

Case 6

• 29-årig grav 2, para 1• BMI 29• Tidl PP ved termin pga bækkengener• Rask barn

• Uge 33+2• Smerter nedadtil højre side

30-10-2009 LH 36

Spørg

• Liv? Ja• Smertedebut Gradvist 1 uge• Konstant/turevis? Konstant m jag• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse Nej• Almen sygdomsfølelse Nej • Gastrointest sympt Nej

30-10-2009 LH 37

Undersøg

• Uterus – Øm? Nej– afslappet? Ja– Irritabel? Nej

• Ømhed lokalisation? Ingen abd ømhedParavertebralmusk

• Fosterets tilstand i.a.• BT – Puls – temp i.a.

30-10-2009 LH 38

Diagnose

• Facetsyndrom?

• Hudrulletest• Hyp-dysæstesi dermatom

• Diff app ac.

30-10-2009 LH 39

Case 7

• 35-årig grav 2 para 1• Tidl PP a terme pga bækkeninsufficiens

• Uge 32 tiltagende smerter bækken• Smerteforværring gang• Behov for krykker

30-10-2009 LH 40

Case 7

• Tolkes som recidiv bækkeninsufficiensDog• Påfaldende bevægeindskrænkning• Yderligere anamnese

– Mammacancer 5 år tidl• MR-scanning – udbredte

knoglemetastaser

30-10-2009 LH 41

Case 8

• 28-årig grav 3 para 2• Tidl ukompl grav x 2

• Uge 30+2 smerter i højre side abdomen• Kvalme, opkastning

30-10-2009 LH 42

Spørg

• Liv? Ja• Pludselig smerte? 1 døgn• Konstant/turevis? Konstant tiltagende

& kontraktioner• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse ?• Almen sygdomsfølelse Ja • Gastrointest sympt Kvalme, opkastn

30-10-2009 LH 43

Undersøg

• Uterus – Øm Højre side– afslappet regelm kontraktioner– Irritabel Nej

• Ømhed lokalisation Ovenfor umb højre • Dir/indir/peritoneal Dir, inddir• Fosterets tilstand i.a.• BT – Puls – temp 37.9

30-10-2009 LH 44

Diagnose?• Appendicitis• Cholecystitis• Pyelonefritis• Intrauterin infektion• Abruptio• HELLP

• Infektionstal• HELLP prøver• Us for UVI• UL foster + cervix

30-10-2009 LH 45

Handling

• Mistanke om appendicitis • Eksplorativ laparotomi

• Peritonit risikabelt for mor og barn