Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med

Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav RøiseOrtopedisk senterBevegelsesdivisjonenUllevål universitetssykehus

Disposisjon

• Historien bak blødningsprotokollen ved UUS

• Bruk av laken/slynge ved blødning• Anbefalt protokoll ved blødning

• Teknikken ble beskrevet av T Pohlemann;– ”Bekkenkongress” i 1994–Artikkelen kom i 1995–Søkte kilden for blødning inkludert

venepleksus presacralt–Brukte ekstern klemme samtidig (C-

clamp)

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Ullevålprotokollen - 1994

• Modifisering av Pohlemanns teknikk for pakking– ”Misforståelse” av beskrevet teknikk–Unngikk å søke blødningen presacralt

• Ingen forsøk på å gå presacralt i motsetning til Pohlemann

–Resulterte i en ”forenklet” og etter vår mening en mer sikker teknikk


• Bekkenlaken for å stabilisere ustabile bekkenbrudd–”Enkelt å anlegge og effektiv”

Bruk av laken

C Routt, 1994, Bekkenkongress Pittsburgh


• Angiografi promotert som den mest effektive teknikken for å kontrollere blødning

• Angio i mottakelsen– ”Kirurgen den største trussel for pasient

med bekkenblødning”

Angiografi

Ben-Menachem, 1994, bekkenkongress, Pittsburgh

Ben-Menachem Yet al, 1991, Am J Roentg;157:1005-14


Severe bleeding

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1994 - 1995)

Patient in Extremis

Ekstraperitoneal packing

Angio and embolisation

Fracture stabilization

Bed sheet (sling)

Tolerate transfer from ER to angio


Laken/slynge ved bekkenblødning

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1995)

Effect - not examined


Sling in pelvic fracture• Two cases where

sling was used for fracture reductionand primarystabilisation

RI Worland and HA Keim, Clin Orthop Rel Res, 1975


C Lee and K Porter, Emerg Med J, 2007

Clinical evaluation of pelvic fractureis worthless

Low sensitivity and specificity


Cadaver study - methods

M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002


Methods



Results

• Sling placementover trochantermost efficient

• Sling pressure to reduce the pelvis was 180 Newtons (18 kg)



Clinical case

JC Krieg et al, J Trauma, 2005


• No clinical trials or case series • One case report is published

–Effect in combination with transfusion– temporary resuscitation aid

C Routt et al, J Orthop Trauma, 2002

• Personal experience in favour of theuse

ComplicationsHistorien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Complications

• No series oncomplications

• Case reports– Soft tissue

problems

JC Krieg et al, J Trauma, 2005


Complications

• Nerve injuries

• Vsselinjuries


• Increasingly used in ER since 95• Prehospital use has increased during

the last years–No assigned guidelines


• Advocate routinely immobilisationwith a circumferentile device (sheet) if fracture is suspected


Aim of treatment in bleeding trauma

• Stop bleeding• But, don’t do further harm


Potentail risks with circumferentialdevice

• Lateral compressionmechanismpose a medial dislocationof thefracture


Conclusions

• Save life is the first priority• Stop the bleed


Conclusions – In-hospital use

• Experimental data and clinicalexperience support the use of thedevice–Quick to mount and effective

• Need for clinical documentation ofpotential side effects

• Necessitate close follow up


Conclusion – Prehospital setting

• Clinical examination is of no value• Ask for mechanism of injury• Ask for pelvic pain – radiating leg pain• Research is necessary to explore benefits

and disadvantages• No routine use of sheet in a painful pelvis• When bleeding is suspected - put the

sheet on


Blødningskilder ved bekkenskader

• Venøs – Post mortem studie ved Huittinen og Slatis 73

• Fra frakturene• Arterieblødninger

– Iliaca internagrener hyppigst


Strategi for blødningskontroll

• Venøs - Pakking/reponering avfraktur

• Frakturblødning - Reponering• Arteriell - Embolisering/Pakking


Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Eks fiks

– Tar lang tid– C-klemme


Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Laken

– Effektiv og enkelprosedyre


Kasuistikk – behandling blødning

• Fall fra 4. etg• Rett fra skadested

til mottak i løpet av minutter

• Sirkulatorisk labil• Multitraumatisert• Volum og

transfusjons-krevende


• Reposisjonmed traksjon og lateral kompresjon

• Forbigående effekt påsirkulasjon

• Anleggelse av ekstern fiksasjon

Kasuistikk – behandling blødning


Blødningskontroll ved bekken-frakturerReponering og

stabilisering av frakturen

EmboliseringHovedmetode

Ekstraperitoneal pakkingAlternativ ved større blødning


Bekkenblødning – Emboliseringeller pakking?

• Avgjørelsen bestemmes av:–Klinisk status–Er det mulig å gjøre

embolisering?

Hvis svaret ernei

Pakking


Ekstraperitoneal eller intraperitoneal pakking?


Intraperitoneal pakking

• Intraperitoneal pakking kombinert med C-klemme er effektivt– ISS 41 (20 – 66)– 9 of 14 (64 %) overlevde– 4 tidlige dødsfall og et sent på grunn av MOF– Personlig serie

Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001


Complications - intraperitonealpelvic packing• High incidence of abdominal

compartment syndrome (ACS)• 5/14

Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001


Bakgrunnen for bruk avekstraperitoneal pakking


Rasjonalet for ekstraperitonealpakking

• Blødningen erlokalisert i det lillebekkenet

• Gamle lærebøker i kirurgi advarte mot ååpne peritoneum vedblødninger frdiperitoneum gir mottrykk


The Rationale for ExtraperitonealPacking• The abdominal

cavity is large and outside the true pelvis


Begrensningen ved intraabdominellpakking ved bekkenblødning

• Kompresser i bukhulenhar en indirekte ogbegrenset effekt

• Gir høyt trykk i bukhulen med risiko for abdomineltkompartmentsydrom


Rationale for Extraperitoneal Pelvic Packing


Ekstraperitoneal pakking

Oppretthold ekstern stabilisering



Nedre midtlinjesnitt


Symfysen

Ekstraperitoneal Pakking - TeknikkInn til peritoneum

Peritoneum

Extraperitoneale rom Blære

Ekstraperitoneal pakking• Målrettet pakking

mot frakturertområdet

• Store kompresser i det lille bekken mellom symfysen og blæra fra IS-leddet



• Ved eksplorativ laparotomi først - lukkes peritoneum før ekstraperitoneal pakking


Initial Behandling ved Lokalt SykehusBlødning

Utelukke annen årsak

Ustabil sirkulasjon og

tåler ikke transport

Tåler transport

Stabilisering av bruddet og pakking

Sendes til spesialavdeling med tilgang angioservice

Stabilisering av fraktur (laken, strekk,

ekstern fiksasjon)


Initial Behandling ved Sykehus med Angioservice

Tåler transport

Stabilisering av bruddet


Angiografi

Stabilisering av fraktur (laken, strekk,

ekstern fiksasjon)

Ustabil og tåler ikke transport til angiolab

BlødningUtelukke annen årsak


Indikasjon for angiografi

• >6 enheter SAG i løpet av første 6 timer

• >4 enheter SAG per døgn utover 1. døgn


Indikasjon for pakking

• Ustabil sirkulasjon–Hypotensjon (< 90 mmHg)–Uten respons på tilførsel av 2-3 l

væske


72 % survival, one patient died ofbleeding

• 18 of 661 were packed extraperitoneally– by resident on call

• ISS was 47 (9 – 66)• 7 of 18 (39 %) had no measureable BP on

arrival• Emergency thoracotomy with clamping of

aorta in 4 patients• Survival rate within 30 days was 28 %

(13/18)– 3 of the 4 patients with aorta clamping died later– Only 1 patient died of exanguination due to

pelvic bleeding during the first 24 hours

Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53



Hvor effektiv er ekstraperitoneal pakking på arteriell blødning?


Effect on Arterial Bleeding?• A subgroup of 5 patients who went to

angiography after EPP with a negative angiogram were studied

• Retrospective analysis of angiogramsshowed

• Reduced caliber of either the external or internal iliac or the left obturator artery in three

• Delayed flow in the right internal iliac artery in one

• Occlusion of the right internal iliac artery in one

Nordaas et al 2002


Delayed flow in the internal iliac artery

Occluded internal iliac arteryby the packing

Complications – EPP

• Abdominal compartment syndrome is not seen due to extraperitoneal packing– Bladder pressure is within normal limits

(preliminary results, UUS)

• Overlooked dressing at secondary operation in one patient – Septicemia - survived

• Septicemia in one patient with late second look operation – died on day 9 due to MOF


Konklusjoner

• Slynge eller laken forbeholdes pasienter med blødning

• Observer underekstremiteter for venestase ved bruk av laken/slynge

• Ekstraperitoneal pakking er en enkel prosedyre som redder liv–Må innøves ved alle sykehus

• Embolisering er endelig behandling ved arterielle blødninger

Documents

Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med