1

Smjernice za reanimaciju Europskog vijeda za reanimatologiju (ERC) 2010

Smjernice za reanimaciju Europskog vijeda za reanimatologiju (ERC) 2010.godine objavljene su

18.10.2010. godine na web stranicama ERC-a i CroRC. Prenosimo Vam saetak novih smjernica ERC-a

prevedenih i objavljenih i od strane Hrvatskog drutva za reanimatologiju Hrvatskog lijenikog zbora

(Croatian Resuscitation Council), koji kao punopravni lan ERC-a, ima ekskluzivna prava za objavu

hrvatskog prijevoda ovih smjernica.

Uvod

David Zideman Objavljivanjem ovih Smjernica za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR, odnosno CPR,

prema engl. cardiopulmonary resuscitation) Europskog vijeda za reanimatologiju (ERC, prema

engl.European Resuscitation Council) obnavljaju se smjernice objavljenje 2005. godine te se

nastavlja ved ranije utvren petogodinji ciklus izmjene smjernica.1 Poput onih prethodnih, smjernice

iz 2010. godine temelje se na najnovijem dokumentu Meunarodnog konsenzusa o znanosti KPR s

preporukama za lijeenje (CoSTR, prema engl. International Consensus on CPR Science with

Treatment Recommendations ),2 koji je rezultat sustavnih pregleda literature o irokom opsegu tema

koje se odnose na KPR. Reanimacijska znanost neprekidno napreduje te se klinike smjernice moraju

redovito obnavljati kako bi odraavale taj razvoj i zdravstvenim djelatnicima preporuile najbolje

postupke lijeenja. U petogodinjem razdoblju izmeu obnavljanja smjernica, privremeni znanstveni

izvjetaji obavjetavaju zdravstvene djelatnike o novim nainima lijeenja koji znaajno mogu utjecati

na ishod.3

U ovom su izvrnom saetku prikazani osnovni algoritmi reanimacije djece i odraslih te su istaknute

glavne promjene smjernica od 2005. godine. Detaljnije smjernice su prikazane u svakom od

preostalih devet odjeljaka, koji su objavljeni kao zasebni dijelovi unutar ovog izdanja asopisa

Resuscitation. Poglavlja Smjernica iz 2010.godine su:

Izvrni saetak

Osnovno odravanje ivota odraslih te uporaba automatskih vanjskih defibrilatora4

Lijeenje strujom: automatski vanjski defibrilatori, defibrilacija, kardioverzija i srana

elektrostimulacija5

Napredno odravanje ivota odraslih6

Poetno zbrinjavanje akutnih koronarnih sindroma7

Odravanje ivota djece8

Reanimacija djece na porodu9

2

Kardijalni arest u posebnim okolnostima: poremedaji elektrolita, trovanje, utapanje, sluajna

hipotermija, hipertermija, astma, anafilaksija, kardijalna kirurgija, trauma, trudnoda, strujni udar10

Naela poduavanja reanimacije11

Etika u reanimaciji i odluke o kraju ivota12

Smjernice koje slijede ne opisuju jedini nain na koji se moe provesti reanimacija: one samo

predstavljaju iroko prihvadeno miljenje kako bi se reanimacija trebala provoditi sigurno i

uinkovito. Objavljivanje novih i izmijenjenih preporuka lijeenja ne znai da je sadanje kliniko

zbrinjavanje nesigurno ili neuinkovito.

Saetak glavnih promjena Smjernica od 2005. godine

Osnovno odravanje ivota

Promjene u osnovnom odravanju ivota (BLS, prema engl. basic life support) u odnosu na Smjernice

iz 2005. su slijedede:4, 13

Dispeer bi trebao biti osposobljen za postavljanje pitanja pozivatelju po strogom protokolu kako bi

sakupio podatke. Ova pitanja moraju biti usmjerena na prepoznavanje odsutnosti reagiranja i

kakvodu disanja. Odsutnost disanja ili bilo kakva abnormalnost disanja udruena sa odsutnodu

reagiranja trebala bi usmjeriti dispeera na protokol za

suspektni kardijalni arest. Mora se naglasiti vanost povremenih tekih udaha kao znaka kardijalnog

aresta.

Svi spaavatelji, bilo osposobljeni ili ne, kod rtava kardijalnog aresta moraju primijeniti vanjsku

masau srca. I dalje je bitan snaan naglasak na visokoj kvaliteti vanjske masae srca. Cilj je pritisnuti

prsni ko do dubine od najmanje 5 cm, frekvencijom od najmanje 100 kompresija u minuti, ali i

dopustiti ponovo odizanje prsita, te smanjiti prekide u kompresijama. Osposobljeni spaavatelji bi

takoer trebali primijeniti i ventilaciju s omjerom kompresija-ventilacija (CV, prema engl.

compressionventilation) od 30:2.

Telefonom voena reanimacija samo sa vanjskom masaom srca preporua se samo za spaavatelje

koji nisu osposobljeni.

Potie se uporaba ureaja s glasovnim uputama/ povratnom informacijom tijekom reanimacije jer

spaavatelju omoguduju trenutnu povratnu informaciju. Podatci pohranjeni u opremi za reanimaciju

mogu se koristiti za nadzor i poboljavanje kakvode izvoenja kardiopulmonalne reanimacije, te

pruaju povratnu informaciju profesionalnim

spaavateljima tijekom podnoenja izvjetaja.

3

Lijeenje strujom: automatski vanjski defibrilatori, defibrilacija, kardioverzija i elektrostimulacija srca

Najvanije promjene u Smjernicama ERC-a iz 2010. godine za lijeenje strujom su slijedede:

Kroz cjelokupne smjernice naglaava se vanost ranih, neprekinutih kompresija na prsni

ko.

Mnogo je vedi naglasak na smanjivanju trajanja stanki prije ili poslije defibrilacije; preporua se

nastavak vanjske masae srca tijekom punjenja defibrilatora.

Takoer se naglaava i nastavak vanjske masae srca neposredno nakon defibrilacije; u kombinaciji

s nastavkom vanjske masae srca tijekom punjenja defibrilatora, sama defibrilacija se moe izvesti uz

prekid vanjske masae srca koji nije dui od 5 sekundi.

Sigurnost spaavatelja i dalje ostaje najvanija, iako je u ovim smjernicama prepoznato da je rizik od

ozljede spaavatelja defibrilatorom vrlo mali, osobito ukoliko spaavatelj nosi rukavice. arite je

sada usmjereno na brzu provjeru sigurnosti kako bi se smanjila pauza prije defibrilacije.

Pri zbrinjavanju izvanbolnikog kardijalnog aresta, osoblje hitne medicinske pomodi (HMP,

odnosno EMS, prema engl. Emergency Medical Services) trebalo bi primijeniti KPR visoke kakvode do

donoenja, prikljuivanja i punjenja defibrilatora, ali se rutinsko provoenje KPR tijekom nekog

prethodno utvrenog vremena (primjerice dvije ili tri minute) prije procjene ritma ili isporuke

defibrilacije vie ne preporua. Zbog pomanjkanja uvjerljivih dokaza koji bi ili podupirali ili pobijali

ovaj nain rada, razumljivo je da de HMP koje su ved u potpunosti usvojile prethodno utvreni period

vanjske masae srca prije defibrilacije, i dalje nastaviti ovu praksu.

Primjena do tri defibrilacije u slijedu moe se razmotriti ukoliko ventrikulska fibrilacija/ventrikulska

tahikardija (VF/VT) nastane tijekom kateterizacije srca ili u tijeku ranog postoperativnog razdoblja

nakon operacije srca. O tri defibrilacije u slijedu moe se takoer razmisliti kod posvjedoenog

kardijalnog aresta s poetnom VF/VT kada je bolesnik ved spojen na manualni defibrilator.

Potie se daljnji razvoj programa automatskih vanjskih defibrilatora (AED, prema engl. Automated

External Defibrillator) postoji potreba za daljnjim postavljanjem AED-a, kako na javnim, tako i u

stambenim podrujima.

Napredno odravanje ivota odraslih

Najvanije promjene u Smjernicama ERC-a iz 2010. godine za napredno odravanje ivota (ALS,

prema engl. Advanced Life Support) su slijedede:6, 15

Povedan je naglasak na vanost minimalnog prekida visoko kvalitetnih kompresija na prsni ko

tijekom provoenja ALS-a: vanjska masaa srca prekida se nakratko samo kako bi se omogudili

specifini postupci.

4

Povedan je naglasak na primjeni sustava prati i djeluj ( prema engl. track and trigger) za

prepoznavanje bolesnika kojemu se stanje pogorava te lijeenja kako bi se sprijeio kardijalni arest

u bolnikim uvjetima.

Povedana je svijest o upozoravajudim znakovima povezanim s mogudim rizikom od iznenadne

srane smrti izvan bolnice.

Uklanjanje preporuke o potrebi prethodne kardiopulmonalne reanimacije tijekom odreenog

vremena prije defibrilacije nakon kardijalnog aresta izvan bolnice, kojemu nije posvjedoilo osoblje

hitne medicinske pomodi.

Nastavak vanjske masae srca tijekom punjenja defibrilatora to de smanjiti pauzu prije

defibrilacije.

Smanjena je uloga prekordijalnog udarca.

Primjena do tri brze defibrilacije u slijedu za VF/VT bez pulsa nastalih tijekom kateterizacije srca ili

u ranom postoperativnom razdoblju nakon operacije srca.

Primjena lijekova putem endotrahealnog tubusa se vie ne preporua ukoliko se intravenski

pristup ne uspije uspostaviti, lijekovi se moraju primijeniti intraosealnim (IO) pristupom.

U lijeenju kardijalnog aresta uzrokovanog VF/VT, 1 mg adrenalina se primjenjuje nakon trede

defibrilacije, ali tek po nastavku vanjske masae srca, te potom svakih 3-5 minuta (tijekom svakog

drugog ciklusa KPR). Amiodaron u dozi od 300 mg se takoer daje nakon trede defibrilacije.

Atropin se vie ne preporua za rutinsku primjenu tijekom asistolije ili elektrine aktivnosti bez

pulsa (PEA, prema engl. pulseless electrical activity).

Smanjen je naglasak na ranu endotrahealnu intubaciju ukoliko ju ne provodi visoko struna osoba

uz najmanji mogudi prekid vanjske masae srca.

Povedan je naglasak na uporabu kapnografije za potvrdu i kontinuirano pradenje poloaja

endotrahealnog tubusa, kakvode reanimacije te kao ranog pokazatelja povratka spontane cirkulacije

(ROSC, prema engl. Return of Spontaneous Circulation).

Prepoznata je moguda uloga ultrazvunog prikazivanja tijekom reanimacije.

Prepoznat je mogud tetan uinak hiperoksemije nakon ROSC-a: jednom kada je ROSC postignut te

se saturacija arterijske krvi kisikom (SaO2) pouzdano moe pratiti (pulsnim oksimetrom i/ili analizom

plinova u arterijskoj krvi), udahnuti kisik se titrira kako bi se postigla SaO2 od 94-98%.

Mnogo vie detalja i naglasak na lijeenje postarestnog sindroma.

Prepoznato je da bi ukljuivanje iscrpnog, strukturiranog protokola postreanimacijskog zbrinjavanja

moglo poboljati preivljavanje rtava kardijalnog aresta nakon ROSC-a.

Povedan je naglasak na izvoenje primarne perkutane koronarne intervencije kod prikladnih

bolesnika (ukljuujudi komatozne) sa dokazanim ROSC-om nakon kardijalnog aresta.

5

Revidirana je preporuka za kontrolu glikemije: u odraslih s trajnim ROSC-om nakon kardijalnog

aresta, hiperglikemija >10 mmol/l (>180 mg/dl) se mora lijeiti, ali se mora izbjegavati hipoglikemija.

Primjena terapijske hipotermije kod komatoznih nakon kardijalnog aresta povezanog s poetnim

ritmovima koji se ne defibriliraju, kao i onih koji se defibriliraju. Uzeta je u obzir smanjena razina

dokaza za njenu primjenu nakon kardijalnog aresta kod ritmova koji se ne defibriliraju.

Prepoznato je da su mnogi pretkazatelji loeg ishoda kod komatoznih nakon kardijalnog aresta

nepouzdani, osobito ukoliko je bolesnik podvrgnut terapijskoj hipotermiji.

Poetno zbrinjavanje akutnih koronarnih sindroma

Promjene u poetnom zbrinjavanju akutnih koronarnih sindroma (AKS) u odnosu na smjernice iz

2005. godine su slijedede:7, 16

Uveden je pojam infarkt miokarda bez ST-elevacijeakutni koronarni sindrom (NSTEMI- ACS, prema

engl. non-ST-elevation myocardial infarction-acute coronary syndrome) koji obuhvada infarkt

miokarda bez elevacije ST spojnice i nestabilnu anginu pektoris, obzirom da se diferencijalna

dijagnoza temelji na laboratorijskim biomarkerima koji se mogu otkriti tek nakon nekoliko sati, dok

odluka o lijeenju ovisi o klinikim znakovima u asu pojave tegoba.

Anamneza, kliniki pregled, laboratorijski biomarkeri, elektrokardiografski (EKG) kriteriji i zbroj

imbenika rizika nisu pouzdani za prepoznavanje bolesnika koje se sa sigurnodu moe rano otpustiti.

Uloga opservacijskih jedinica za pradenje bolesnika s boli u prsima (CPU, prema engl. chest pain

observation units) jest da, temeljem ponavljanih klinikih pregleda te analize EKG-a i laboratorijskih

biomarkera, omogude prepoznavanje onih bolesnika koji trebaju biti primljeni u bolnicu radi

invazivnih postupaka lijeenja. Ovo moe ukljuivati i provokacijske testove i, u odabranih bolesnika,

metode slikovnog prikaza poput srane kompjuterizirane tomografije, magnetske rezonance, itd.

Trebalo bi izbjegavati nesteroidne protuupalne lijekove (NSAIDs, prema engl. non-steroidal anti-

inflammatory drugs).

Nitrati se ne bi trebali upotrebljavati u dijagnostike svrhe.

Dodatni kisik bi se trebao upotrebljavati samo kod bolesnika s hipoksemijom, zaduhom ili zastojem

na pludima. Hiperoksemija moe biti tetna kod nekompliciranog infarkta.

Smjernice za lijeenje acetilsalicilnom kiselinom (ASA, prema engl. acetyl salicylic acid) su postale

slobodnije: ASA sada mogu davati i nazoni prema ili bez uputa dispeera HMP.

Izmijenjene su smjernice za nove antitrombocitne i antitrombinske lijekove kod bolesnika sa STEMI

ili non-STEMI-AKS, temeljene na terapijskim postupcima.

Uporaba Gp IIb/IIIa inhibitora prije angiografije/perkutanog koronarnog lijeenja (PCI, prema engl.

percutaneous coronary intervention) se ne potie.

Osuvremenjen je reperfuzijski pristup kod infarkta miokarda s ST-elevacijom:

6

Primarna PCI (PPCI) je najpoeljniji reperfuzijski postupak, uz uvjet da ga obavi iskusan tim i u

skladu s vremenskim okvirima.

Hitna medicinska pomod moe zaobidi oblinju bolnicu, uz uvjet da se PPCI moe obaviti bez

prevelikog odgaanja.

Prihvatljiv vremenski razmak izmeu poetka fibrinolize i prve inflacije balonom vrlo je razliito,

izmeu 45 i 180 minuta, ovisno o lokalizaciji infarkta, dobi bolesnika, te trajanju simptoma.

Spaavajuda PCI treba se poduzeti ukoliko fibrinoliza ne uspije.

Ne potie se rutinska PCI neposredno nakon fibrinolize (facilitirana PCI).

Nakon uspjene fibrinolize u bolnicama koje ne obavljaju PCI, bolesnike treba premjestiti u one koje

ju obavljaju, radi angiografije i evenutalne PCI, koje bi se optimalno trebale obaviti 6-12 sati nakon

fibrinolize (farmako-invazivan pristup).

Angiografija i, ukoliko je potrebna, PCI mogu biti opravdane u bolesnika s povratkom spontane

cirkulacije nakon kardijalnog aresta i mogu biti dio standardnog postarestnog protokola.

Kako bi se postigli ovi ciljevi, korisno je stvaranje mree koja bi obuhvadala HMP, bolnice koje ne

obavljaju PCI i bolnice koje ju obavljaju.

Preporuke za primjenu beta-blokatora su vie ograniene: nema dokaza za rutinsku intravensku

primjenu beta-blokatora osim u osobitim okolnostima poput lijeenja tahiaritmija. U suprotnom,

beta-blokatori se mogu primijeniti u malim dozama tek kada je bolesnik stabiliziran.

Preporuke za primjenu profilaktikih antiaritmika, inhibitora angiotenzin konvertirajudeg enzima

(ACE, prema engl. angiotensin converting enzyme) i blokatora angiotenzinskih receptora (ARBs,

prema engl. angiotensin receptor blockers) te statina ostaju nepromijenjene.

Odravanje ivota djece

Najvanije promjene u ovim novim smjernicama za odravanje ivota djece su slijedede:8, 17

Prepoznavanje kardijalnog aresta Zdravstveni djelatnici ne mogu pouzdano odrediti prisutnost ili

odsutnost pulsa u manje od 10 sekundi bilo kod dojeneta, bilo kod djeteta. Zdravstveni djelatnici bi

trebali traiti znakove ivota i, ukoliko su sigurni u postupak, mogu pipati puls kako bi utvrdili

kardijalni arest i odluili trebaju li zapoeti s vanjskom masaom srca ili ne. Odluka o zapoinjanju

reanimacije mora se donijeti u manje od 10 sekundi. U skladu s djetetovom dobi, moe se

provjeravati karotidni (djeca), brahijalni (dojenad) ili femoralni (djeca i dojenad) puls.

Omjer ventilacija i kompresija (CV omjer) koji de se primijeniti ovisi o tome izvode li reanimaciju dva

ili jedan spaavatelj. Laike, koji obino ue samo postupak reanimacije s jednim spaavateljem,

trebalo bi se poduavati primjeni omjera od 30 kompresija naprama 2 ventilacije, to je jednako kao i

kod smjernica za odrasle, te svakome osposobljenom za BLS omogudava reanimirati dijete s

najmanjom koliinom dodatnih informacija.

7

Spaavatelji koji imaju dunost odgovoriti na poziv moraju nauiti primjenjivati i CV omjer od 15:2;

meutim, ukoliko su sami, mogu primijeniti omjer od 30:2, osobito ukoliko ne mogu postidi

primjereni broj kompresija. Ventilacija i dalje ostaje vrlo vana sastavnica reanimacije asfiksijskog

aresta. Spaavatelje koji ne mogu ili ne ele pruiti disanje usta-na-usta potie se provoditi barem

reanimaciju samo sa vanjskom masaom srca.

Naglasak je na postizanju kvalitetnih kompresija primjerene dubine s minimalnim prekidima kako bi

se smanjilo vrijeme bez protoka. Kod sve djece pritisnite prsni ko u dubini od najmanje 1/3 antero-

posteriornog promjera (primjerice priblino 4 cm kod dojenadi te priblino 5 cm kod djece.).

Naglaava se potpuno odizanje prsnog koa nakon pritiska. I kod dojenadi i kod djece, frekvencija

kompresija trebala bi biti najmanje 100, ali ne via od 120 u minuti. Tehnike vanjske masae srca kod

dojenadi obuhvadaju kompresije s dva prsta za jednog spaavatelja, te tehnike s palcima koji

obuhvadaju prsnih ko za dva ili vie spaavatelja. Kod starije djece moe se primijeniti tehnika s

jednom ili dvije ruke, ovisno o sklonosti spaavatelja.

Automatski vanjski defibrilatori su sigurni i uspjeni kada se primjenjuju kod djece starije od jedne

godine. Posebno izraene pedijatrijske rune elektrode ili kompjuterski programi smanjuju izlaznu

snagu aparata na 50-75 J, to se preporuuje za djecu starosti od 1-8 godina. Ukoliko nije dostupna

mogudnost smanjenja jaine elektrinog oka ili aparat koji se moe runo podesiti, kod djece starije

od 1 godine moe se koristiti neprilagodljiv AED za odrasle. Postoje izvjetaji o uspjenoj uporabi

AED-a kod djece mlae od godine dana; u rijetkim sluajevima pojave ritmova koji se defibriliraju kod

djece mlae od godine dana, prihvatljivo je koritenje AED-a (po mogudnosti onog kod kojeg se moe

smanjiti jaina elektrinog oka).

Kako bi se smanjilo vrijeme bez protoka, kod uporabe manualnog defibrilatora, vanjska masaa srca

mora se nastaviti tijekom pripreme i punjenja defibrilatora ili velikih samoljepljivih elektroda (ukoliko

veliina djetetova prsnog koa to doputa). Vanjska masaa srca se kratkotrajno prekida kada je

defibrilator napunjen kako bi se izvrila defibrilacija. Radi jednostavnosti i sukladnost sa BLS i ALS

smjernicama kod odraslih, i

za defibrilaciju kod djece preporua se jedna defibrilacija od 4 J/kg ija se jaina ne povedava (po

mogudnosti bifazna, no prihvatljiva je i monofazna).

Sa sigurnodu se mogu koristiti endotrahealni tubusi s balonidem i kod dojenadi i kod mlae

djece. Veliina se moe odabrati primjenom vaede formule.

Sigurnost i vrijednost pritiska na krikoidnu hrskavicu tijekom endotrahealne intubacije nisu jasni.

Prema tome, primjena pritiska na krikoidnu hrskavicu treba se prilagoditi ili prekinuti ukoliko ometa

ventilaciju, brzinu ili lakodu intubacije.

Monitoriranje izdahnutog ugljikovog dioksida (CO2), najbolje kapnografijom, korisno je za potvrdu

pravilnog poloaja endotrahealnog tubusa i preporua se tijekom reanimacije kao pomod u

poboljanju njezine kakvode.

Nakon uspostave spontane cirkulacije, udahnuti kisik treba se titrirati kako bi se smanjio rizik od

hiperoksemije.

8

Ukljuivanje sustava brzog odgovora u pedijatrijsko bolniko okruje moe smanjiti broj kardijalnih i

respiratornih aresta i bolniku smrtnost.

Nove teme u smjernicama iz 2010. godine ukljuuju kanalopatije te nekoliko novih posebnih

okolnosti: traumu, univentrikulsko srce prije i nakon prvog stupnja korekcije, cirkulaciju nakon

operacije po Fontanu i pludnu hipertenziju.

Reanimacija novoroenadi na porodu

U nastavku slijede glavne promjene smjernica iz 2010.godine za reanimaciju novoroenadi na

porodu :9, 18

Kod neugroene novoroenadi, sada se preporuuje odgaanje podvezivanja pupane vrpce od

najmanje jedne minute po potpunom roenju djeteta. Do sada ne postoji dovoljno podataka

temeljem kojih bi se moglo preporuiti prikladno vrijeme za podvezivanje pupane vrpce kod roenja

teko ugroene novoroenadi.

Za donoenu novoroenad, tijekom reanimacije pri porodu trebao bi se koristiti zrak. Ukoliko je,

unato uinkovitoj ventilaciji, oksigenacija (u idealnom sluaju voena oksimetrijom) i dalje

neprihvatljiva, treba razmotriti primjenu viih koncentracija kisika.

Nedonoad mlaa od 32 tjedna gestacije moda na zraku nede modi postidi jednaku transkutanu

saturaciju kisikom kao donoena djeca. U tom sluaju treba razumno primijeniti mjeavinu kisika i

zraka te primjena treba biti voena pulsnim oksimetrom. Ukoliko mjeavina kisika i zraka nije

dostupna, primijenite ono to imate.

Nedonoad mlau od 28 tjedana gestacije trebalo bi se neposredno po roenju u potpunosti do

podruja vrata omotati plastinom folijom za uvanje hrane ili plastinom vredicom, bez suenja.

Nakon toga bi ih se trebalo zbrinuti pod grijalicom i stabilizirati.

Nedonoad bi trebala ostati omotana sve dok im se ne provjeri tjelesna temperatura po prijemu u

bolnicu.Za tu djecu bi temperatura u raaonici trebala biti najmanje 26 C.

Preporuen omjer kompresija-ventilacija u reanimaciji novoroenadi ostaje 3:1.

Ne preporua se pokuavati aspirirati mekonij iz nosa i usta jo neroenog djeteta, dok mu je glava

jo uvijek na meici. Ukoliko ste suoeni s mlohavim, apnoinim novoroenetom roenom uz

mekonij, preporuljivo je brzo pregledati orofarinks i odstraniti mogud sadraj.Ukoliko je prisutna

struna osoba, korisna bi mogla biti endotrahealna intubacija i sukcija. Meutim, ukoliko se pokuaj

intubacije odui ili je neuspjean, zaponite ventilaciju putem maske, osobito ako je prisutna stalna

bradikardija.

Ukoliko se daje adrenalin, preporua se intravenska primjena u dozi od 10-30 g/kg. U sluaju

endotrahealne primjene, vrlo je vjerojatno da de biti potrebna doza od najmanje 50-100 g/kg za

postizanje uinka jednakog dozi od 10 g/kg primijenjenoj intravenski.

9

Uz kliniku procjenu, preporua se i detekcija izdahnutog ugljikovog dioksida, kao najpouzdanijeg

naina potvrde poloaja endotrahealnog tubusa u novoroenadi sa spontanom cirkulacijom.

Kod terminske ili gotovo terminske novoroenadi kod koje se razvija umjerena do teka

hipoksino-ishemijska encefalopatija, ukoliko je mogude, mora se primijeniti terapijska hipotermija.

Ovo ne utjee na neposrednu reanimaciju, ali je vano tijekom postreanimacijskog razdoblja.

Naela poduavanja reanimacije

Kljuni problemi koje je istaknula radna skupina za Edukaciju, primjenu i timove (EIT, prema engl.

Education, Implementation and Teams) Meunarodne suradne komisije za reanimatologiju (ILCOR,

prema engl. International Liaison Committee on Resuscitation) tijekom procesa evaluacije

znanstvenih dokaza za Smjernice iz 2010.godine su slijededi:11, 19

Edukacijski postupci trebaju se ocjenjivati kako bi se osiguralo pouzdano postizanje ciljeva uenja.

Cilj je osigurati da polaznici steknu i zadre vjetine i znanje koje de im omoguditi ispravno djelovanje

tijekom stvarnog kardijalnog aresta te poboljati ishod bolesnika.

Kratki video/kompjutorski teajevi za samostalno uenje, s minimalnom ulogom instruktora ili bez

njega, udrueni s praktinom nastavom mogu se smatrati jednako uinkovitom alternativom

teajevima osnovnog odravanja ivota (BLS i AED) koje vode instruktori.

U najboljem sluaju, svi bi graani trebali biti osposobljeni za standardnu KPR koja ukljuuje vanjsku

masau srca i ventilaciju. Meutim, postoje okolnosti u kojima je prikladna KPR samo sa vanjskom

masaom srca (primjerice, prikladno osposobljavanje u vrlo ogranienom vremenu). Osposobljene za

KPR samo sa vanjskom masaom srca treba poticati na uenje standardne reanimacije.

Znanje i vjetine osnovnog i naprednog odravanja ivota smanjuju se u samo tri do est mjeseci.

estim ocjenjivanjima prepoznati de se oni kojima je potreban teaj obnavljanja kako bi zadrali svoje

znanje i vjetine.

Ureaji s glasovnim uputama tijekom reanimacije ili povratnim informacijama unaprjeuju

stjecanje i zadravanje vjetina i o njima treba razmisliti tijekom teajeva KPR i za laike i za

zdravstvene djelatnike.

Povedani naglasak na ne-tehnike vjetine (NTS, prema engl. non-tehnical skills) poput voenja

tima, timskog rada, savladavanja zadataka i strukturirane komunikacije pomodi de u poboljanju

izvoenja reanimacije i zbrinjavanja bolesnika.

Dogovori tima o planiranju reanimacije i izvjetaji o uspjenosti provoenja simulirane ili stvarne

reanimacije trebaju se iskoristiti za poboljanje uinka cijelog reanimacijskog tima, ali i pojedinca.

Istraivanja o utjecaju osposobljavanja iz reanimacije na ishod stvarnih bolesnika su ograniena.

Iako su istraivanja na lutkama korisna, istraivae bi trebalo poticati na istraivanja i objavljivanja

utjecaja edukacijskih postupaka na ishod stvarnih bolesnika.

10

Epidemiologija i ishod kardijalnog aresta

Ishemijska bolest srca vodedi je uzrok smrti u svijetu.20 Procjenjuje se da su kardiovaskularne bolesti

u Europi odgovorne za 40% svih smrti osoba mlaih od 75 godina.21 Iznenadni kardijalni arest u

odraslih odgovoran je za vie od 60% smrti od koronarne bolesti srca.22 Zbirni podatci iz 37

europskih zajednica ukazuju da je godinja incidencija izvanbolnikog kardiorespiratornog aresta

(OHCAs, prema engl. out-of-hospital cardiopulmonary arrests) koji su zbrinuti od HMP, za sve

ritmove, 38 na 100 000 stanovnika. 22a Temeljeno na ovim podatcima, godinja je incidencija

kardijalnog aresta zbog VF zbrinutog od HMP iznosi 17 na 100 000 stanovnika, a preivljenje do

otpusta iz bolnice je 10.7% za sve ritmove i 21.2% za kardijalni arest uzrokovan VF. Noviji podatci sa

10 lokacija Sjeverne Amerike izvanredno se dobro podudaraju s ovima: srednja stopa preivljenja do

otpusta iz bolnice bila je 8.4% nakon kardijalnog aresta zbrinutog od HMP, s bilo kojim ritmom, te

22.0% nakon VF.23 Postoji i neto dokaza da se stopa dugoronog preivljenja nakon kardijalnog

aresta povedava.24, 25 Pri prvoj procjeni ritma, oko 25-30% rtava izvanbolnikog

kardiopulmonalnog aresta ima VF, i taj se postotak smanjuje tijekom posljednjih 20 godina.26-30 Vrlo

je vjerojatno da mnogo vie rtava na poetku kolapsa ima VF ili brzu VT, no do vremena kada osoblje

HMP zabiljei prvi EKG, ritam se pogorao u asistoliju.31, 32 Kada se ritam snimi ubrzo nakon kolapsa,

osobito pomodu AED-a na mjestu dogaaja, udio bolesnika s VF moe biti ak od 59% 33 do 65%.34

Incidencija kardijalnog aresta u bolnikim uvjetima mnogo se vie razlikuje, no krede se od 1-5 na

1000 prijema.35 Podatci koji su nedavno objavljeni u Nacionalnom registru za KPR Amerikog

kardiolokog drutva (prema engl. American Heart Association's Registry of CPR) pokazuju da je

preivljenje do otpusta iz bolnice nakon kardijalnog aresta 17.6% (svi ritmovi).36 U 25% sluajeva

poetni ritam je bio VF ili VT bez pulsa, a 37% od njih je doivjelo otpust iz bolnice; nakon elektrine

aktivnosti bez pulsa ili asistolije, 11.5% bolesnika doivi otpust iz bolnice.

Meunarnodni konsenzus o kardiopulmonalnoj znanosti (The International Consensus on

Cardiopulmonary Science)

Meunarodna suradna komisija za reanimatologiju (International Liaison Committee on

Resuscitation, ILCOR) okuplja predstavnike Amerikog kardiolokog drutva (American Heart

Association, AHA), Europskog vijeda za reanimatologiju (European Resuscitation Council, ERC),

Kanadske zaklade za srane bolesti i inzult (Heart and Stroke Foundation of Canada, HSFC), Australske

i novozelandske komisije za reanimatologiju (Australian and New Zeland Committee on

Resuscitation, ANZCOR), Vijeda za reanimatologiju June Afrike (Resuscitation Council of Southern

Africa, RCSA), Meuamerike zaklade za srane bolesti (Inter-American Heart Foundation, IAHF) i

Vijeda za reanimatologiju Azije (Resuscitation Council of Asia, RCA). Od 2000.godine, istraivai vijeda

koja su lanovi ILCOR-a procjenjuju znanost iz reanimatologije u petogodinjim ciklusima. Zakljuci i

preporuke sa Meunarodne konsenzus konferencije o kardiopulmonalnoj reanimaciji i hitnom

kardiovaskularnom zbrinjavanju s preporukama za lijeenje 2005 (2005 International Consensus

Conference on Cardiopulmonary Resuscitaion and Emergency Cardiovascular Care With Treatment

Recommendations, CoSTR 2005) objavljeni su krajem 2005. godine.37, 38

11

Posljednja Meunarodna konsenzus konferencija odrana je u Dallasu u veljai 2010.godine, a

objavljeni zakljuci i preporuke s tog dogaaja ine temelj ovih Smjernica ERC-a iz 2010. godine.2

Svaka od 6 radnih skupina ILCOR-a *osnovno odravanje ivota (BLS); napredno odravanje ivota

(ALS), akutni koronarni sindromi (ACS); odravanje ivota djece (PLS); odravanje ivota

novoroenadi (NLS); edukacija, primjena i timovi (EIT)+ utvrdila je podruja koja zahtijevaju

evaluaciju dokaza i pozvala je meunarodne strunjake kako bi ih pregledali.

Pregledi literature su slijedili standardizirani predloak oblika radnog lista koji je ukljuivao u tu

svrhu osmiljen sustav ocjenjivanja kako bi se za svako istraivanje odredila razina znaajnosti

dokaza.39 Kada god je bilo mogude, pozvana su po dva struna recenzenta kako bi provela neovisnu

ocjenu svakog od podruja. Na Meunarodnoj konsenzus konferenciji 2010.godine sudjelovalo je 313

strunjaka iz 30 zemalja. Tijekom trogodinjeg razdoblja koje je prethodilo ovoj konferenciji, 356

autora je pomodu radnih listova pregledalo tisude relevantnih, recenziranih publikacija kako bi

odgovorili na 277 pojedinanih pitanja o reanimaciji, od kojih je svako bilo u standardnom PICO

(prema engl. Population, Intervention, Comparison Outcome) formatu.2 Svaka znanstvena tvrdnja

saela je sva struna tumaenja svih relevantnih podataka u pojedinom podruju te je svaka od

radnih skupina ILCORa dodala konsenzusni nacrt preporuka za lijeenje. Konano oblikovanje

znanstvenih priopdenja i preporuka za lijeenje dovreno je nakon daljnjeg pregleda organizacija

lanica ILCOR-a i urednikog odbora.2

Sveobuhvatna politika sukoba interesa (COI, prema engl. conflict of interest) je oblikovana za

Meunarodnu konsenzus konferenciju 2005.godine,40 te je nadopunjena za konferenciju 2010.

godine.41 Predstavnici proizvoaa i industrije nisu sudjelovali na konferenciji niti 2005. niti 2010.

godine.

Od znanosti do smjernica

Kao i 2005.godine, organizacije za reanimatologiju koje ine ILCOR objaviti de pojedinane smjernice

koje su u skladu sa znanosti u konsenzusnom dokumentu, ali de takoer uvaiti zemljopisne,

ekonomske i sustavne razlike u praksi, kao i dostupnost medicinskih ureaja i lijekova. Ove Smjernice

ERC-a iz 2010. godine izvedene su iz CoSTR dokumenta od 2010. godine, ali predstavljaju konsenzus

meu lanovima Izvrnog vijeda ERC-a. Izvrno vijede ERC-a ove nove preporuke smatra

najuinkovitijim postupcima koji se lako ue, te koji se mogu poduprijeti sadanjim saznanjima,

istraivanjima i iskustvom. Neizbjeno de, ak i unutar Europe, razlike u dostupnosti lijekova, opreme

i osoblja zahtijevati lokalne, regionalne i nacionalne prilagodbe ovih smjernica. Mnoge od preporuka

iz Smjernica ERC-a iz 2005. godine su u Smjernicama iz 2010. godine ostale nepromijenjene, bilo jer

nisu objavljena nova istraivanja, bilo jer su novi podatci nakon 2005. godine samo utvrdili injenice

koje su ved ranije bile poznate.

Politika sukoba interesa za Smjernice ERC-a iz 2010. godine

12

Svi autori Smjernica ERC-a iz 2010. godine potpisali su izjave o sukobu interesa.

Lanac preivljavanja

Postupci koji rtvu iznenadnog kardijalnog aresta povezuju s preivljenjem nazivaju se lanac

preivljavanja (Slika 1.1). Prva karika ovog lanca ukazuje na vanost prepoznavanja ljudi rizinih za

kardijalni arest i pozivanja pomodi u nadi da de rano lijeenje sprijeiti arest.

Sredinje karike prikazuju integraciju KPR i defibrilacije kao temeljnih sastavnica rane reanimacije u

pokuaju oivljavanja. Neposredna KPR moe udvostruiti do utrostruiti preivljenje kod VF

izvanbolnkog kardijalnog aresta.42-45 Provoenje KPR samo sa vanjskom masaom srca bolje je

nego da se KPR uopde ne provodi.46, 47 Nakon VF izvanbolnkog kardijalnog aresta,

kardiopulmonalna reanimacija s defibrilacijom unutar 3-5 minuta od kolapsa moe dovesti do stope

preivljenja od 49%-75%.48-55 Svaka minuta zakanjenja defibrilacije smanjuje mogudnost

preivljenja do otpusta iz bolnice za 10%-12%.42-56

Posljednja karika u lancu preivljavanja, uinkovita postreanimacijska skrb, usmjerena je na ouvanje

funkcija, osobito mozga i srca. U bolnicama je sada dobro usvojena vanost ranog prepoznavanja

kritinih bolesnika i aktivacije hitnog medicinskog tima, uz lijeenje s ciljem prevencije kardijalnog

aresta.6 Vanost zbrinjavanja nakon kardijalnog aresta, koju opisuje etvrta karika lanca

preivljavanja, se tijekom proteklih nekoliko godina sve vie priznaje.3

Razlike u skrbi nakon kardijalnog aresta mogu dovesti do razlike u ishodu nakon kardijalnog aresta

izmeu pojedinih bolnica.57-63