Smärtbehandling av barn och ungdomar

1 (13)

Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!

NU-sjukvården Barium.ID: 50234

Rutin

Publicerat för enhet: Avdelning 23 Version: 3

Innehållsansvarig: Agneta Borgemyr, Barnsjuksköterska, Avdelning 23 (agnbo) Giltig från: 2021-04-15

Granskad av: Ann Olsson, Överläkare, Barn- och ungdomssjukvård läkare (annol7) Giltig till: 2023-04-15

Godkänt av: Magdalena Åberg, Verksamhetschef, Område III gemensamt (magst)

Välj i första hand läkemedel från ”Pyramiden”! Nedan följer utvidgad

information om smärtbehandling av barn och ungdomar.

Tänk alltid på att förbereda och informera, lindra rädsla och oro, som i sig

förstärker smärtupplevelsen, och välj en beredningsform av läkemedlet som

barnet accepterar, ge i god tid

Förebygg förväntad smärta, ge regelbundet, utvärdera effekten med

smärtskattningsskala. Obs! undvik intramuskulära / subcutana injektioner till barn.

Lätt – måttlig smärta

Paracetamol

Oralt, intravenöst eller rektalt

För bästa möjliga effekt vid akut smärta samt som premedicinering inför

operation, ge i.v infusion alternativt laddningsdos p.o. ,

Maxeffekt efter 2 timmar då det ges oralt, efter 1 timma de det ges i.v.

Rektalt upptag är sämre än det orala och ska endast användas då i.v / oral

tillförsel ej är möjlig

ALDRIG laddningsdos i.v.

Laddningsdos räknas ej in i dygnsmängden.

Fortsätt efter 6 timmar med underhållsdos

Efter 3 dygns behandling dosreducering

Försiktighet vid infektioner med feber, nedsatt njur- och leverfunktion,

malnutrition samt tidigare långvarig fasta.

Paracetamol har kort halveringstid 1,5-2 tim. Upprepa dosen var 4-6 tim.

Tänk på att ge i god tid - 2-4 tim. före smärtsam procedur för att hinna få

effekt.

För Doser se Eped.

Smärtbehandling av barn och ungdomar

2 (13)


NU-sjukvården Smärtbehandling av barn och ungdomar

Barium.ID: 50234

Rutin

Kodein / Tramadol

Kodein och Tramadol skall inte användas till barn och ungdomar !

Kodein metaboliseras i varierande grad till morfin ( aktiva substansen)

med risk för både underbehandling och överdosering.

Tramadol rekommenderas inte vid behandling av nociceptiv smärta hos

barn

NSAID

OBS ej NSAID vid ASA-överkänslighet, njur – och hjärtsjukdomar,

blödningsbenägenhet

Ej till onkologpatienter under behandling

Dessa preparat kan ges till barn med känd astma, såvida inte barnet

reagerat på dessa läkemedel tidigare !!

Diklofenak

Är miljöbelastande !

Finns som supp och tablett

God effekt vid postoperativ smärta, ortopediska ingrepp och skelettsmärtor.

Har ingen negativ effekt på benläkningen vid kortare tids användning

5 – 7 dagar

Skillnaden mellan enterotabletter och filmdragerade tabletter ( T ) är att

filmdragerade tabletter innehåller ett annat salt av Diklofenac och har en

annan dragering som gör att tillslagstiden blir något snabbare

Från 3 månader

Skall kombineras med paracetamol.

Ketorolac

Spädes med Nacl och ges som en intravenös injektion

Kan ges till barn från 6 månaders ålder

Ges i MAX 48 timmar ! pga risk för biverkningar

3 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Ibuprofen

Oralt, rektalt eller intravenöst

Kontraindicerat vid ökad blödningsbenägenhet

Försiktighet vid nedsatt leverfunktion, gastroenterit och långvarig feber

Är det NSAID preparat med minst biverkningar och mest evidens för säker

användning till barn

Maxeffekt analgetisk effekt inträder efter 1 - 2 timmar när det ges p.o. /

rekt

Den i.v. infusionen ges på 30 minuter, får ges i högst 3 dygn,

Maxkoncentration i blodet efter 40 minuter

Försiktighet vid varicella zosterinfektion

Instruktion för denna beredningen finns i de nationella riktlinjerna, kommer

att komma för VGregionen inom kort

Kombineras med Paracetamol vid tex postoperativ smärta

För doser se Eped

Naproxen

Används fram för allt vid reumatiska besvär

Ingen Epedinstruktion i nuläget

Morfin

Ges med fördel intravenöst

Morfin har en centralt verkande effekt och bör kombineras med

paracetamol.

Viktigt att anpassa dosen efter behov hos patienten.

Vid akut nociceptiv smärta stor variation avseende vilka doser som krävs

för att uppnå smärtfrihet. Vidare varierande behov mellan olika åldrar.

PCA

Fungerar bra från 4 – 5 års ålder, att tänka på vid förväntad smärta

> 24 timmar

Genom att späda morfin till 1 mg/ml och tillföra morfin långsamt

intravenöst på 15 minuter undviks de vanligaste biverkningarna i form av

illamående, yrsel och oro. Om man erhåller smärtlindring innan man givit

4 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

hela den planerade dosen avbryts tillförseln. Om man däremot ej erhållit en

tillräcklig smärtlindring kan man fortsätta med ytterligare tillförsel av

morfin ( efter ordination )

Dosen kan upprepas efter 3 timmar vid behov.

För doser se Eped

OBS övervakning; se nedan

Vid övergång från parenteral till peroral tillförsel måste dosen ökas 2-3

gånger för att få samma effekt.

Morfinets vanligaste biverkningar: trötthet, illamående, obstipation,

urinretention och klåda.

Behandla eventuella biverkningar frikostigt istället för att sätta ut

morfinmedicineringen!

Oxykodon

Är ett Morfinliknande preparat med bättre p.o biotillgänglighet än Morfin

Oxykodon är bra till barn och ungdomar med svår smärta som vid

cancersmärta, akut smärta, procedurrelaterad smärta och där man inte

kommit tillrätta med bassmärtbehandlingen

Mindre biverkningar jämfört med Morfin

Oxycodon trappas ut på samma sätt som Morfin.

OxyContin är långtidsverkande och har en verkningstid på 12 timmar.

Finns i tablettform.

Targiniq är långtidsverkande och har en verkningstid på 12 timmar, finns i

tablettform, ges med fördel då den förutom Oxycodon även innehåller

Naloxon som motverkad obstipation

OxyNorm är korttidsverkande och har en verkningstid på 6 timmar. Finns

som injektion, tablett och mixtur. Den orala lösningen smakar inte illa.

Ges vid akut smärta tex postoperativt eller innan man hunnit sätta venflon.

Vid administrering av Oxycodon är det viktigt att börja med den

korttidsverkande substansen (OxyNorm) för att lättare titrera dosen och se

hur stor dygnsdosen blir, för att senare ev. gå över till den

långtidsverkande.

5 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Konvertering Oxycodon p.o. –> i.v. 2:1

För doser se Eped

Ketogan

Anse var lika eller mer potent än Morfin, ger en snabbare ” kick”, stor risk

för tillvänjning

Är ett alternativ till morfin tex. vid nedsatt njurfunktion, gallstenssmärtor

Naloxone – opioidantidot

Ges vid andningspåverkan i.v., dosen kan upprepas efter 2 – 3 minuter

v.b.

Klåda – vid svår klåda kan man ge Naloxon i.v. i engångsdoser. Man ger

Naloxon 0,001mg / kg i.v., avvaktar därefter 20 minuter, utvärderar

effekten samt upprepar sedan dosen v.b.

Var beredd på att opioidinfusionen ev. kan behöva ökas

Illamående – om man inte lyckas med vanlig antiemetikabeh. kan man

prova att ge bolus av Naloxon 0,001mg / kg, alternativt kan man koppla en

kontinuerlig infusion av Naloxon 0,003 - 0,005 mg / kg / tim parallellt med

opioidinfusionen.

Vänta 3 - 4 timmar innan effekten kan utvärderas. Var beredd på att

opioidinfusionen kan behöva ökas

Förstoppning - kan förebyggas och behandlas med Naloxone per os, 0,004

– 0,010 mg / kg x 4

Tillhandahålls av Apoteksbolaget, ATL Barn

Ska helst starta innan första dos med opioid. Om man inte får effekt

dubblerar man dosen till dess att effekt uppnås

Risken för andningsdepression är liten hos ett barn som är äldre än

3-4 mån och har en nociceptiv smärta. Hos prematura och nyfödda barn har

man en ökad känslighet för morfin och dessa utvecklar lättare en

andningsdepression som kan vara svår att häva med Naloxon.

6 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Vid upprepad morfintillförsel, regelbunden övervakning av

vakenhetsgrad och andningsfrekvens.

På vårdavdelning kontrolleras smärtintensitet, andningsfrekvens och

sederingsgrad innan, under pågående injektion samt 30 minuter efter

avslutad injektion. Därefter kontroll 1 ggr/tim i 2 tim.

Nattetid kan saturationsmätare lämpligen användas.

Vid behov av kontinuerlig morfintillförsel intravenöst kan sprutpump

alternativt PCA-pump användas - se särskilt PM.

Vid morfintillförsel kontinuerligt > 4 dagar tänk på att trappa ut

medicinen!

Klonidin

Klonidin har en omfattande användning vid pediatrisk smärtlindring och

sedering på sjukhus trots att läkemedlet inte är godkänt på denna indikation

vare sig hos barn eller vuxna.

Klonidin har en måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärta och är

samtidigt sederande utan egen andningsdeprimerande effekt.

Klonidin kan ges som intravenös injektion, som peroral mixtur

( apoteksberedd ) eller som tablett ( licenspreparat )

Kan ges som premedicinering som ett alternativ till Midazolam.

Klonidin ensamt ger enbart måttlig smärtlindring men man har visat att

klonidin förstärker den smärtstillande effekten av opioider.

Används för behandling av postoperativ smärta och vid komplexa

smärtsituationer, som en förstärkning / förlängning av övrig smärtlindring

Motverkar abstinens vid utsättning av opioider

Är väletablerat vid dom större barnklinikerna i Sverige.

Vissa undersökningar har även visat en antiemetisk effekt av klonidin.

Flera administrationssätt är möjliga – för doser se Eped

Observera att injektionslösningen har koncentration 150 mikrogram / ml.

Till barn rekommenderas spädning till 15 mikrogram / ml.

Behandlingsförslag

Kirurgi

Brännskador Paracetamol/ NSAID / Morfin / Oxycodon / buffrad Xylocain/ ev.Midazolam

7 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Buksmärtor odiagnostiserade Paracetamol / NSAID / Oxycodon enl. ord.

Buksmärtor diagnostiserade OBS! om patienten skall till op. starta smärtbehandling preoperativt med laddningsdos Paracetamol + Morfin alt. Oxycodon Postop. enl. generella direktiv för sjuksköterska på barnkliniken

Commotio Ge laddningsdos Paracetamol för huvudvärk / ökat välbefinnande, då smärtan försvinner upphör oftast illamåendet / kräkningarna

Små sårskador Paracetamol / NSAID / ev. Oxycodon p.o., lokalbedövning med buffrad Xylocain, inj / cutan lösning 10 mg / ml innan suturering / rengöring

Stora sår- och mjukdelsskador Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon / ev. PCA, buffrad Xylocain vid rengöring

Ortopedi

Frakturer Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon , spikade femurfrakturer / bäckenfrakturer kan behöva PCA de första dygnen, EDA / blockad är ett annat alternativ Femurfraktur i sträck - smärtbehandlingen kan behöva kombineras med Stesolid pga. Muskelryckningar

Coxiter/osteomyeliter Paracetamol / NSAID / Oxycodon

Öron

Tonsillektomi, öronplastik ,mononukleos Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon, Klonidin

Övrigt

Neurogena smärtor oftast ingen effekt av Morfin, antiepileptika kan ha effekt,

ev. Pregabalin (Lyrica ) / Gabapentin eller blockad

Ledsmärta

8 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

NSAID till exempel Naproxen i kombination med Paracetamol

Huvudvärk /migrän: Paracetamol / NSAID / Sumatriptan ( Imigran )

Blåsor i mun och hals Paracetamol / NSAID / Oxycodon som bas Andolex munsköljvätska ,alt munhålespray Bertolix Salva Lidocain 5% , Lidocainhydroklorid oral cleaner

Aftex gel lokalt, Episilspray, Se FASS / Eped för dosering Vid svåra smärtor t.ex. efter cytostatikabehandling/ mucosit kan PCA med Morfin behövas. OBS ! EJ NSAID till onkologpatienter under behandling

Källa : Eped

Procedurrelaterad smärta

Vad är vårt mål med behandlingen vid procedursmärta?

9 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Vaken ( om möjligt)

Smärtfri

Lugn

Inga negativa beteendeförändringar efter proceduren

Snabb återhämtning - hur lång tid kommer proceduren att ta ?

- räcker det med ETT läkemedel ?

Faktorer som påverkar smärtupplevelsen

Ålder

Tidigare smärtupplevelser

Oro och ångest

Föräldrars attityder

Kulturella aspekter

Sociala aspekter

Personalens attityder

Förberedelse / information

Det är viktigt att både barn och föräldrar är väl förberedda och informerade

inför proceduren

Muntligt

Skriftligt

Visa – prova

Lek – tex. leksaker, såpbubblor

Bildserie – foto – www.narkoswebben.se

Välj lämpliga läkemedel och administrationssätt

Avsätt personal till att avleda – tex. musik, film, guidning

Blodprovstagning / perifer nål

Sätt alltid på EMLA / Maxilenekräm - ej Maxilene till nöt / sojaallergiker !

Låt EMLAn sitta minst 1 - helst 1½ timme. På mörkhyade barn bör den sitta minst 2

timmar.

Den analgetiska effekten ökar under de första 15 min efter avlägsnandet och kvarstår ca

1 timma.

http://www.narkoswebben.se/

10 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

EMLA bör inte sitta längre än tre timmar , Tapinkräm 5 timmar. Viss försiktighet vid

samtidig behandling med sulfa / trimetoprim.

Maxilene har effekt efter 30 minuter

OBS! använd värmekudde om det är svårt att se kärlet.

Är det bråttom - sätt på EMLA och lägg på en värmedyna, då bedövar det fortare /

djupare på kortare tid, alternativt använd kylspray

Rapydanplåster är ett alternativ till Emla, tex, vid akuta situationer.

Effekt efter 30 min, djupare effekt efter en timma. Värmeavgivande

komponent vilket leder till kärldilatation.

Används från 3 års ålder. Max 1-2 st applikationer per dygn.

OBS risken för brännskada om det sitter för länge

Ge sedering med Midazolam / lustgas v.b,

Spädbarn: Venös blodprovstagning är att föredra. Ej kapillära prover på

barn < 3 månader

Respektera spädbarnets sovtider och hjälp barnet att komma till ro efter

provtagningen. Barnet skall vara nymatat innan provtagningen.

Ge därefter 30% Glukos, upp till 1 ml per os, låt barnet suga och stick inom

2 min.

Även spädbarn kan EMLAs, högst 1g ( =1 ml ) = max dygnsdos,

Prematura barn < v 37 max 0,5 g ( =0,5ml ) i högst 1 tim.

Lumbalpunktion

EMLA 2 - 3 timmar före.

Ge Paracetamol laddningsdos i god tid innan för att förebygga huvudvärk.

Ge Midazolam / Catapressan enl. PM. alt. lustgas

Planläge ett par timmar för att förebygga postspinal huvudvärk - om detta

uppkommer behandlas det oftast med vätska och Koffeintabletter

Benmärgspunktion

Utförs oftast i narkos, alternativt Midazolam / Catapressan / lustgas.

EMLA 2 – 3 timmar före.

Ge Paracetamol laddningsdos, och ev. premedicinering.

Bedöva med Xylocain på op. Om barnet är vaket - använd buffrad

Xylocain.

11 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Ledpunktion

Utförs oftast i narkos

EMLA + ge Paracetamol laddningsdos 2 timmar innan.

Bedöva med buffrad inj. Xylocain .

Ge Midazolam / Catapressan vb.

Överväg möjligheten att använda lustgas som sederande / smärtlindring.

Omläggning

Till exempel rengöring av sår / sårhålor, brännskador

Ge Paracetamol / NSAID / Oxycodon v.b.

Ge Midazolam vb.

Xylocainspray alternativt

Buffrad lösning direkt i såret, kompresser indränkta med ljummen buffrad

Xylocain lösning för att lindra sveda vid applicering – låt verka ca 20

minuter.

Max dos 4 mg Xylocain / kg / dos, denna dos kan ökas – se Eped

Var observant på följande biverkningar; bedövningskänsla i munnen,

ringningar i öronen, dubbelseende, yrsel, artikulationssvårigheter, tryck

över panna och bröst samt muskelryckningar.

Avlägsna i så fall Xylocainet omedelbart och tillkalla narkospersonal!

Miktionsuretrocystografi / Kateterisering / Tappning

Ge Midazolam v.b

2% Xylocaingel i uretra, låt verka i minst 5 min.

Applicera Xylocain på katetern.

Lägg på extra Xylocain vid uretramynningen, detta gör att mynningen

vidgar sig och katetersättningen underlättas.

12 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Blåspunktion

EMLA 1½ - 2 timmar.

Observera noga när barnet åt senast. Blåspunktion ca 30 min efter!

Ev. kan man göra ultraljud över blåsan innan för att se om där finns urin.

Ge 30 % glukos p.o. ca 2 minuter innan, se blodprovstagning spädbarn.

Intramuskulär injektion

Görs enbart då det ej kan undvikas, till exempelt vid administrering av

viss cytostatika.

Sätt EMLA, gärna 2 timmar innan.

Ge 30% glukos till små barn, att slicka på en klubba kan hjälpa vissa barn

Använd kylspray v.b., Midazolam v.b.

Stiftdragning Görs oftast i narkos. Premedicinering med Paracetamol / NSAID,

Midazolam v.b.

Som alternativ till narkos kan man överväga att dra stiften med hjälp av

lustgas och guidning.

Övrigt

Tänk på smärtlindring / sedering vid vaccinationer – se appen Lilla

Barnsmärtguiden, byte av PEG till knapp, suturering av sårskada,

borttagande av dränage / tamponader, incidering av abcesser, reponering av

frakturer.

Överväg alltid om ingreppet kräver narkos !

Ta bort häfta

Elite kan sprayas på häfta som skall tas bort, då lossnar den lättare

På Opsite / Tegaderm kan man använda en Removekompress. Man kan

också prova att blöta upp häftan med barnolja / vatten.

13 (13)



Barium.ID: 50234

Rutin

Referenser

Broschyren Morfin till barn som innehåller rekommendationer utarbetade av

Smärtbehandlingsenheten på Astrid Lindgrens barnsjukhus. 1999

FASS

Eped

Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden Svensk

barnsmärtförening

Smärta hos barn och ungdomar. Gunnar L Olsson Stefan Lundeberg, Studentlitteratur Lund

2016

Nationella riktlinjer för behandling av postoperativ smärta hos barn. Ingemar Brunsson, Mats

Karling, Stefan Lundeberg. 2006

Läkemedelsverkets rekommendationer om behandling av barn i samband med smärtsamma

procedurer i hälso – och sjukvård 2019

Ann Olsson Magdalena Åberg

Medicinskt ansvarig läkare T.f verksamhetschef

Barn - och ungdomskliniken Barn - och ungdomskliniken

Documents

Smärtbehandling av barn och ungdomar