Smärta och smärtbehandling

877

LäkemedelsverketLäkemedelsboken 2011–2012

Smärta och smärtbehandling

Sökord Innehåll

Smärta och smärtbehandlingSune Fredenberg, Smärtrehab Kronoberg, Växjö

Ellen Vinge, Läkemedelssektionen, Landstinget i Kalmar län, KalmarMats Karling, Operationscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Inledning

Smärta är ofta ett symtom på en underlig-gande sjukdom eller skada. Men smärtakan också vara en sjukdom i sig. Smärta ären varningssignal som väcker oro ochmedför en handlingsberedskap. Så längesmärtan är oförklarad finns oron kvar. Ensmärtanalys är väsentlig som underlag förutredning, behandling och förklaring tillpatienten.

Detta kapitel beskriver bedömning ochbehandling av icke-malign smärta hos vux-na och barn, såväl akut som långvarig. Be-handlingsrekommendationer för malignsmärta hos vuxna se kapitlet Palliativ vård,s 905.

BakgrundSmärta är en av de vanligaste besöksorsa-kerna i sjukvården. Mellan 20 och 40% avbesöken hos läkare i primärvården angesvara föranledda av smärttillstånd (1). Menpatienterna finns representerade inom allaspecialiteter och även på akutmottagning-arna. Enligt den svenska delen av multicen-terstudien ”Pain in Europe 2003” hade 18%av befolkningen > 18 år långvarig smärtamed minst intensitet 5 på en 10-gradigVAS-skala och endast en fjärdedel av dessakunde arbeta full tid. Trots att patienternatar stora sjukvårdsresurser i anspråk kän-ner sig många otillfredsställda med de in-satser som görs.

Baserat på uppgifterna om förekomst från”Pain in Europe” har SBU (Statens bered-ning för medicinsk utvärdering) försöktskatta de samhällsekonomiska kostnadernaför långvarig smärta (1). Som exempel be-räknas den årliga kostnaden för läkarbesökuppgå till 4,7 miljarder kronor och för läke-medel till 1,5 miljarder kronor. De indirektakostnaderna, dvs kostnaderna för sjukför-säkring och produktionsbortfall, beräknastill ca 80 miljarder kronor/år.

Definition av smärtaIASP (International Association for the Stu-dy of Pain) har fastställt en definition avsmärta:

Smärta är en obehaglig sensorisk ochkänslomässig upplevelse förenad med väv-nadsskada eller beskriven i termer av sådanskada.

Smärta är alltså en personlig upplevelsesom inte kan påvisas eller uteslutas medobjektiva metoder. Det är därför menings-löst att ifrågasätta en patients smärtupple-velse; patienterna upplever ett sådant ifrå-gasättande som kränkande. Smärta kan fö-rekomma utan att det är möjligt att påvisanågon vävnadsskada.

Det är viktigt att skilja på akut och lång-varig smärta. Vid akuta smärttillstånd ärdet ofta lättare att fastställa en sannoliksmärtorsak och ordinera en verksam be-handling. Den långvariga smärtan kan intebetraktas som akut smärta utsträckt i tideftersom andra smärtmekanismer är verk-samma. Den långvariga smärtan är i regel

Smärta

878


SmärtaSmärta och smärtbehandling

Sökord Innehåll

multifaktoriell och innebär i många fall enterapeutisk utmaning.

SmärtfysiologiNociceptiv smärta har samband med väv-nadsskada eller -irritation. Den uppstårgenom retning av nociceptorer belägna ihud, muskulatur, benhinnor, inre organ ochmånga andra vävnader. Smärtsignalenleds genom A-delta- och C-fibrer till rygg-märgens bakhorn där omkoppling sker tillandra ordningens neuron. Den spinalatransmissionen sker i huvudsak via två ba-nor, som båda passerar talamus. Den late-rala av dessa leder signaler till hjärnbar-kens gyrus postcentralis som svarar försmärtans sensoriskt-diskriminativa karak-tär (intensitet, lokalisering). Den medialabanan avger grenar till bl a hypotalamus,limbiska systemet och prefrontala kortex.Förbindelsen med hypotalamus ger förut-sättningar för de autonoma reaktioner somhör till smärtstimuleringen (Figur 1). Akti-vering av strukturer i det limbiska syste-met svarar för smärtans emotionella-affek-tiva komponenter (ångest, rädsla, stress)medan aktivitet i den främre hjärnbarken

avspeglar de kognitiva-evaluerande kom-ponenterna (orsak-betydelse).

Neuropatisk smärta kan uppstå vid ska-dor på sensoriska nerver. Orsaken till ska-dan kan vara t ex mekanisk, toxisk eller in-fektiös. Skadade axoner kan ge upphov tillektopisk impulsbildning som kan förorsakaparestesi, dysestesi och smärta i nervensförsörjningsområde. Skadade nerver harökad känslighet för mekaniska stimuli vil-ket utnyttjas i klinisk diagnostik vid t expåvisande av karpaltunnelsyndrom medhjälp av Tinels tecken (perkussion över ska-dad nerv ger utstrålande smärta) eller utfö-rande av Lasègues test.

Perifer och central sensitiseringSenare års smärtforskning har visat attöverföring och bearbetning av smärtsigna-lerna från deras ursprung i nociceptorernaeller skadade nervtrådar är en dynamiskoch synnerligen komplex process (2). Smärt-signalerna kan genom olika mekanismer så-väl förstärkas som dämpas. Vid vävnads-skada frisätts ett stort antal ämnen, t exprostaglandiner, serotonin och bradykinin, iskadeområdet vilket bl a ger upphov till eninflammatorisk reaktion och sensitiserarnociceptorerna så att tröskeln för smärtper-ception sänks (perifer sensitisering).

Ihållande nociceptivt inflöde medför enrad händelser i ryggmärgens bakhorn, bl afrisättning av olika neuropeptider. Det skerockså en aktivering av s k NMDA (N-metyl-D-aspartat)-receptorer som medför ett ökatkalciuminflöde vilket förorsakar en kraftigtökad retbarhet av sekundärneuronet. Detsker även strukturella förändringar såsomuppreglering av vilande synapser. Dessahändelser medför en ytterligare sänkningav tröskeln för smärtperception, en ökningav perceptiva fält, dvs en spridning avsmärtan utanför det primärt skadade områ-det och att det s k wind-up-fenomenet upp-träder. Det sistnämnda innebär att uppre-pad nociceptiv stimulering med oförändradintensitet leder till successivt ökandesmärtsvar. Händelserna i ryggmärgensbakhorn sammanfattas under begreppetcentral sensitisering. Sannolikt sker för-ändringar även på högre nivåer i centralanervsystemet men detta är otillräckligt ut-forskat.

Figur 1. Schematisk bild av smärtbanorna

Hjärna igenomskärning

Hypotalamus

PAG

Nucleus raphemagnus (NRM)

Ganglion

Smärtreceptor(nociceptor)

Ryggmärg

Formatioreticularis

Hjärnstam

Talamus

SmärtaSmärta och smärtbehandling 879


Sökord Innehåll

Den tidiga hyperexcitabiliteten är oftaövergående om den nociceptiva stimule-ringen upphör, men fortsatt eller upprepadperifer nociception kan medföra en kvarstå-ende sensitisering. Genetiska men ävenkognitiva och emotionella faktorer kan habetydelse för risken att utveckla beståendecentral sensitisering (3).

Endogen smärthämningCentrala nervsystemet har i huvudsak tresystem för att balansera och hämma inkom-mande smärtsignaler.

Den spinala grindteorin formulerades på1960-talet. Sensorisk stimulering medföraktivitet i A-beta-fibrer vilket leder till enhämning av den nociceptiva signalöverfö-ringen i bakhornet. Fenomenet utnyttjas te-rapeutiskt bl a vid användning av högfre-kvent TENS (Transkutan Elektrisk Nerv-stimulering).

På 1970-talet kunde man isolera neuro-peptiderna endorfin och enkefalin och påvi-sa specifika receptorer för dessa i den gråsubstansen runt akvedukten (PAG). Vidakut smärta frisätts endorfiner i PAG somaktiverar nedåtgående bansystem medkraftigt hämmande effekt på den nocicepti-va signaltransmissionen i bakhornet. Manhar senare kunnat påvisa att också seroto-nin och noradrenalin är aktiva i systemet.

Ett tredje system är DNIC (diffuse nox-ious inhibitory control). Systemet består aven spino-bulbo-spinal feed-backslinga ochinnebär minskad aktivitet i vissa smärtle-dande neuron i ryggmärgen vid ospecifiksmärtstimulering var som helst på kroppen.

Det finns belägg för att störningar i dennedåtgående smärthämningen är en vä-sentlig mekanism vid långvariga smärttill-stånd, t ex vid fibromyalgi (4).

BehandlingsprinciperMed kännedom om basal smärtfysiologikan vissa farmakologiska behandlingsprin-ciper anges.

Inflammationen vid vävnadsskada kanbehandlas med medel som hämmar pro-staglandinsyntesen (COX-hämmare). Där-igenom motverkas perifer sensitisering.Antiepileptiska medel kan användas för attminska ektopisk impulsbildning vid nerv-skada. Medel som hämmar funktionen hos

vissa typer av kalciumkanaler i CNS (vissaantiepileptika) kan användas för att neu-tralisera effekten av NMDA-receptorakti-vering. Den endogena smärthämningenkan förstärkas av opioider men även av se-rotonin- och noradrenalinåterupptagshäm-mande medel (antidepressiva).

Symtom, diagnostik och differentialdiagnostik

Grunden för all smärtbehandling är ensmärtanalys vars syfte är att fastställa vil-ken eller vilka smärtmekanismer som gerupphov till smärtan. Som underlag för ana-lysen används anamnes, kroppsundersök-ning och en smärtteckning (Figur 2, s 880).Smärtteckningen består av en kroppsscha-blon, eventuellt kompletterad med särskil-da bilder för huvud och hand. På schablo-nen ritar patienten in de smärtande områ-dena vilket ger läkaren en betydligt bättreöversikt än när patienten pekar på sin egenkropp. Teckningen kan dessutom skannasin i journalsystemet och användas för sena-re jämförelse och utvärdering.

SmärtkategorierTraditionellt indelas smärta utifrån sin ge-nes i nociceptiv, neuropatisk, psykogen ochidiopatisk smärta. Med anledning av deframsteg som gjorts inom smärtforskning-en har den indelningen på senare tid ut-satts för kritik (5). Många av de långvarigasmärttillstånden klassificeras enligt denäldre indelningen som idiopatiska vilketknappast är relevant eftersom vi idag veten hel del om mekanismerna bakom lång-varig smärta. En alternativ indelning harföreslagits och används idag på vissa håll iSverige (Faktaruta 1, s 881) (6).

Med hjälp av smärtanalysen, övriga an-amnestiska data och eventuell komplette-rande utredning fastställs en smärtdiagnos.Smärtdiagnosen utgör grunden för behand-ling men också för att ge patienten en för-klaring till smärtan och en bedömning avprognosen. Om patienten får en förklaringsom känns rimlig och som hon känner atthon kan tro på minskar den ångest som all-tid är förknippad med smärta. Chansen ärdå också större för att behandlingen blirframgångsrik (7).

880



Sökord Innehåll

Smärtintensitet och smärttröskelNär det gäller att skatta smärtans intensi-tet hos den enskilda patienten kan man hanytta av en VAS-sticka (Figur 3). Patientenskattar sin smärta på en steglös skala mel-lan ”ingen smärta” och ”värsta tänkbarasmärta”. På stickans andra sida kan be-handlaren avläsa ett siffervärde mellan 0och 10 som motsvarar skattningen. Stickankan användas för att t ex utvärdera effek-

ten av insatt behandling. Patienter medlångvariga smärttillstånd skattar ofta sinsmärta högt. Detta kan tyckas motsägelse-fullt då patienterna ofta uppvisar ett gan-ska ”friskt” beteende. Det är rimligt att tol-ka fenomenet så, att patienterna lägger inen hel del av den oro och frustration somofta följer med sådana tillstånd i skatt-ningen.

Det finns anledning att kommentera be-greppet smärttröskel eftersom det ofta gerupphov till missförstånd mellan läkare ochpatient. Smärttröskel för perception, per-ceptionströskel, innebär den lägsta stimu-lansnivå där patienten uppfattar ett sti-mulus som smärtsamt. Smärttröskel förtolerans, toleranströskel, innebär den sti-mulansnivå som medför den högsta smärtapatienten kan tolerera.

Vid akuta smärttillstånd är perceptions-tröskeln ofta sänkt lokalt pga perifer sensi-

Figur 2. Smärtteckning

Molande: MMM Brännande: XXX Ilande: - - - MM XX - -

Huggande: /// /// /// Bultande: BBB Stickande: • • • • /// /// BB • • •

• •Tryckande: TTT Övrigt: SSS

TT SS

MMExempel på del av ifylld kroppsschablon

BBBMMMTBBBT

MM/// /// ///

/// MMMMM ///MM /// /// /// MMM

MM

/// //////

MM///

XXXX• •M

MMMM

Kroppsschablonersedda framifrånoch bakifrån

Figur 3. VAS-sticka



Sökord Innehåll

tisering medan toleranströskeln är oföränd-rad eller eventuellt sänkt. Vid långvarigasmärttillstånd är perceptionströskeln oftasänkt pga central sensitisering medan tole-ranströskeln ofta är höjd allteftersom pa-tienten finner olika strategier för att hante-ra sin ständigt pågående smärta, ”vänjersig vid smärtan”.

Refererad smärta innebär att smärtanuppfattas komma från ett annat område änskadeområdet. Fenomenet beror på attsmärtnervtrådar konvergerar på rygg-märgsnivå så att smärtsignaler från t ex ettvisst hudområde och ett inre organ fortledsi samma sekundärneuron. Hjärnan kan dåha svårt att lokalisera smärtans ursprung.Refererad smärta kan också utlösas från so-matiska strukturer såsom muskler, periostoch ärrvävnad. Smärtan följer i dessa fallinte några enkla dermatomgränser utankan ibland följa muskelns förlopp. Fenome-net är karaktäristiskt för det myofasciellasmärtsyndromet (se nedan).

SmärtmekanismerNociceptiv smärta

Vid nociceptiv smärta går det i regel att fin-na belägg för pågående vävnadsskada.Smärtan är välavgränsad och lätt att beskri-va. Detta gäller dock inte viscerala smärttill-stånd som kan uppfattas som mer diffusaoch kan ha inslag av refererad smärta. Manhar ofta hjälp av bilddiagnostik (t ex rönt-genundersökning vid artros eller ultraljuds-undersökning vid gallstenssjukdom) eller la-boratoriediagnostik (t ex inflammatoriskaparametrar vid RA, hematuri vid ure-tärsten). Muskelspänningssmärta, som ärvanlig vid nack- och skuldersmärta liksomvid spänningshuvudvärk, räknas också somnociceptiv även om central sensitiseringockså ofta är aktuell vid långvariga sådanaproblem.

Perifer neuropatisk smärtaVid perifer neuropatisk smärta finner manförändrad sensibilitet i försörjningsområ-det för perifer nerv eller, när det gällerrotsmärta, i motsvarande segment. Det kangälla hypestesi (Faktaruta 2, s 881), dyses-tesi, allodyni eller hyperalgesi. Det kan ock-så finnas andra tecken på nervskada såsommotorisk svaghet eller reflexbortfall. EMGkan vara till diagnostisk hjälp för att påvisanervskada.

Central neuropatisk smärtaVid central neuropatisk smärta finns oftaandra tydliga belägg för skada i CNS, t exstroke. Observera dock att svårtolkade

Smärtkategorier

Nociceptiv smärtaSmärtan leds via smärtreceptorer från skadad vävnad.Exempel: inflammation, fraktur.

Perifer neuropatisk smärtaSmärtan uppkommer pga skada i perifer nerv eller nervrot.Exempel: rizopati, herpes zoster.

Central neuropatisk smärtaSmärtan uppkommer genom skador i centrala nervsystemet.Exempel: stroke, MS.

Centralt störd smärtmoduleringStörningar i den centrala smärttransmissionen såsom central sensitisering och/eller störd smärt-hämning är en väsentlig del av den aktuella smärtmekanismen.Exempel: fibromyalgi, långvarig smärta efter pisksnärtskada.

Psykogen smärtaSmärta som uppkommer av enbart psykiska orsaker. Exempel: djupa depressioner, vissa psykoser.

Idiopatisk smärtaSmärta som ej kan hänföras till någon av ovan-stående kategorier.

1 SmärtbegreppHypestesi: nedsatt känselAnalgesi: bortfall av smärtkänselParestesi: stickning, myrkrypning; spontant uppträdande eller framkallad av hudretningDysestesi: obehaglig, men inte nödvändigtvis smärtsam parestesiAllodyni: smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kylaHyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt på smärtsam stimuleringNeuralgi: smärta orsakad av skada eller dys-funktion i perifer nervRizopati: nervrotssmärta

2

882



Sökord Innehåll

smärttillstånd ibland kan vara tidiga sym-tom på MS.

Centralt störd smärtmoduleringVid centralt störd smärtmodulering (cen-tral sensitisering och/eller störd centralsmärthämning) uppfattas smärtan ofta sommer diffus. Smärtspridning från ett ur-sprungligt smärtfokus är vanlig. Smärtanflyttar sig ofta mellan olika delar av krop-pen och varierar i intensitet mellan olikadagar. Episoder med motorisk svaghet (mo-torisk smärtinhibering) är ett vanligt feno-men. Patienterna uppger att de har lätt atttappa saker, lätt att snubbla och svårt attgå i trappor. Fenomenet eftersmärta inne-bär smärta utlöst av t ex tillfällig muskelbe-lastning eller fysikalisk undersökning kankvarstå under timmar till dagar. Iblanduppträder smärtan först efter viss latens-tid, smärtlatens.

Vid undersökning finner man ofta en ut-bredd allodyni och hyperalgesi som inte ärbegränsad till segment eller perifera nerversförsörjningsområden som vid perifer neuro-patisk smärta. Wind-up-fenomenet kan på-visas genom att man anbringar en icke-smärtsam stimulans (t ex måttligt tryckmed fingret). Efter en kort latensperiod upp-fattar patienten stimulansen som smärtsam.

Vid den diffusa och ofta utbredda smär-tan vid centralt störd smärtmoduleringmed ofta åtföljande trötthet kan en lång raddifferentialdiagnoser vara aktuella men detligger utanför ramen för detta kapitel attnärmare penetrera dessa. Det finns dockofta anledning att göra en bred laborato-riegenomgång för att utesluta sådant somhypotyreos, brist på järn eller vitamin B12,störningar i kalciumbalansen, borrelia, kol-lagenos, glutenenteropati och maligna sjuk-domar. Observera också att alkoholmiss-bruk eller riskbruk inte är ovanligt, intesällan för att dämpa den ångest och desömnproblem som är en följd av smärtan.Diffus muskelvärk kan också i vissa fallvara en biverkning av läkemedel.

Psykogen smärtaRen psykogen smärta, dvs smärta som upp-kommer av enbart psykiska orsaker är san-nolikt mycket sällsynt (8). Det är dock van-ligt med en samsjuklighet mellan långvarig

smärta och olika ångest- och depressions-tillstånd, och återkommande depression ären riskfaktor för att utveckla långvarigasmärttillstånd (9).

Flera smärtmekanismerVid många smärttillstånd är flera smärt-mekanismer aktuella. Vid långvarig rygg-värk kan det finnas en nociceptiv smärtasom har grund i degenerativa förändringaroch samtidigt en smärtförstärkning pgacentral sensitisering. Vid fibromyalgi orsa-kas smärtan till största delen av centraltstörd smärtmodulering, men det kan samti-digt finnas muskelspänningar som ger ettnociceptivt bidrag.

Smärta som en sjukdom i sigI den kliniska vardagen uppfattar vi vanli-gen smärta som ett symtom på en underlig-gande sjukdom vilket det naturligtvis oftastockså är. Det kan emellertid vara relevantatt i vissa situationer uppfatta smärtan somen sjukdom i sig. Så är fallet när man intekan identifiera väsentliga vävnadsföränd-ringar eller nervskador som underlag försmärtan. Det finns i sådana fall skäl att vid-ga smärtanalysen till en s k biopsykosocialsmärtanalys (10). Vid en sådan analys görman en bred genomgång av faktorer somkan ha betydelse för att smärttillståndethar etablerats men också av de konsekven-ser som smärtan har för patientens funk-tionsförmåga och förmåga till delaktighet ifamilj, arbete och samhälle (Faktaruta 3,s 883). För detta arbete finns det skäl för lä-karen att ta hjälp av andra teammedlem-mar såsom sjukgymnast, arbetsterapeut,psykolog och/eller kurator. En sådan bredanalys kan ha en terapeutisk funktion i siggenom att patienten känner sig bekräftadoch tagen på allvar.

Smärtsjukdomarna kan debutera på detmest skiftande sätt. Det kan röra sig omolycksfall, ibland med omfattande vävnads-skador, postoperativ smärta, diskbråck, be-lastningsvärk, viscerala sjukdomar som MbCrohn, svår IBS eller endometrios. Menäven infektionssjukdomar eller en utmatt-ningsreaktion kan ge upphov till långvarigasmärtproblem. I dessa fall fanns ofta redantidigare ett smärtproblem som inte medför-de någon större funktionsinskränkning men



Sökord Innehåll

som efter t ex en utmattningsreaktion väx-er, sprider sig och blir svårhanterligt. Sena-re i förloppet uppvisar dock smärtsjukdo-marna många gemensamma drag. Det gäl-ler t ex stresskänslighet, väderkänslighet,långvarig sömnstörning, tendens till kata-stroftänkande, minnes- och koncentrations-problem, depressivitet och tendens till socialisolering.

Några vanliga smärtsjukdomarFibromyalgi

Fibromyalgi är en kronisk smärtsjukdomsom kännetecknas av generaliserad smärta,ömhet, morgonstelhet, sömnstörning och ut-talad trötthet. Smärtan är kontinuerlig mendet mest smärtande området flyttar sig oftamellan olika delar av kroppen. Smärtan för-läggs vanligen till muskulaturen men ävenledvärk är vanligt. Belastande aktiviteteroch kyla brukar förvärra symtomen medanvärme kan förbättra dessa. Patienterna ärofta markant stresskänsliga och minnes-och koncentrationsstörningar är vanliga.Störd tarmfunktion (IBS) är vanligt liksomsamtidigt förekommande depressions- ochångesttillstånd.

De diagnoskriterier som används idaghar fastställts av American College ofRheumatology 1990 (ACR 90). Kriteriernaframgår av Faktaruta 4. Den svåraste delenav diagnostiken är bedömningen av ömmapunkter (tender points; TP). Man anläggerett tryck på 4 kg (prova på badrumsvågen!)med tumme eller pekfinger på angivenpunkt. Patienten ska reagera med avvärj-ningsrörelse, ”jump sign”, eller tydligt ver-

balt uttryck för smärta för att punkten skaregistreras som positiv. Undersökningenkräver viss träning men så småningom sit-ter tekniken i fingrarna. Observera att öm-heten kan variera mellan olika dagar. Vidosäkert resultat kan undersökningen behö-va upprepas.

En bred lab-genomgång bör göras för attutesluta differentialdiagnoser.

För ytterligare information om bl a be-handling se Faktaruta 9, s 891. För mer ut-förlig beskrivning se t ex Regionalt vård-program Fibromyalgi (11). Se även kapitletReumatiska sjukdomar, s 841.

Myofasciellt smärtsyndromMyofasciellt smärtsyndrom kallas ocksåför triggerpunktssyndrom pga karaktäris-tiskt inslag av triggerpunkter, intensivtömma punkter oftast belägna i muskulaturvarifrån en intensiv utstrålande smärtakan framkallas vid palpation. Smärtan äroftast regional, t ex skuldra-arm, nacke-huvud eller bäcken-ben. Smärtdebutensker inte sällan i samband med belastningeller trauma. Internationellt fastställda di-agnoskriterier saknas men viktigt är attpatienten ska kunna identifiera och känna

Biopsykosocial smärtanalysFaktorer av betydelse i den biopsyko-sociala smärtanalysen. Faktorerna kan under-lätta eller försvåra tillståndet.• Smärthanteringsförmåga (coping)• Känslor, kognitioner, beteenden• Komorbiditet, somatisk och psykisk• Familjesituation, bakgrund och nuvarande• Socialt nätverk• Fritid och intressen• Arbetssituation• Etnicitet• Religion

3 Diagnoskriterier för fibromyalgi enligt ACR 90• Utbredd smärta i minst 3 månader.• Smärtan ska finnas i båda kroppshalvorna,

ovan och nedanför midjan samt axialt.• Smärta vid digital palpation i minst 11 av 18

definierade punkter med en kraft av 4 N/cm2, se Figur 4, s 884.– Suboccipitala muskelfästen– Transversalutskotten vid C5–C7 framifrån

(ungefär i höjd med sköldbrosket)– M. trapezius, mitten av pars descendens– M. supraspinatus, vid ursprunget nära

mediala kanten av scapula– Andra revbenet, strax lateralt om andra

kostokondrala övergången– Laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna– Glutealt, övre laterala kvadranten– Trochanter major, baksidan– Fettkudden proximalt medialt om knäleds-

springan

Samtliga kriterier ska vara uppfyllda för diagnos.

4

884



Sökord Innehåll

igen den smärta som framkallas vid palpa-tion av triggerpunkterna. Det brukar ocksågå att palpera spända ömmande band i deangripna musklerna. Nerventrapment ocht ex epikondylit är viktiga differentialdia-gnoser. En utförlig beskrivning av tillstån-det ges i (12) som också innehåller en ma-nual med vanliga triggerpunkter för krop-pens samtliga muskler.

WAD (whiplash associated disease)”Whiplash-skada” är egentligen inte ensjukdom utan en skademekanism som inne-bär en pisksnärtliknande rörelse som upp-kommer i halsryggen i typiska fall vid på-körningsolyckor bakifrån. Skademekanis-men kan dock vara en annan vid t ex rid-eller dykolyckor. I samtliga fall brukar mankunna identifiera förutsättningar för enkraftig ytterlägesbelastning av nackstruk-turer. Övergående smärttillstånd och funk-tionsnedsättningar är vanliga vid sådanaolyckor. I 10–30% av fallen blir dock smär-tan och funktionsbegränsningen långvarigeller bestående. Det är då också vanligt meden smärtspridning ned längs ryggraden, tillarmarna eller eventuellt en generaliseringsom vid fibromyalgi. Patienterna kan hamer eller mindre uttalade minnes- och kon-centrationsproblem.

CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome)Tillståndet (beskrivs även i avsnittet ombarn och smärta. s 897) har tidigare be-nämnts kausalgi, reflexdystrofi eller Su-decks atrofi. Ibland görs en uppdelning i typ1 och typ 2 beroende på om man kan identi-fiera en nervskada eller ej. Vanligen finnsdock anamnes på en skada. Angripen extre-mitet uppvisar allodyni, hyperalgesi, oftaödem och förändringar i hudfärg, hudtem-peratur och svettning. Tillståndet anses hasamband med en aktivering av det sympa-tiska nervsystemet som delvis underhållersmärtan.

Viscerala smärttillståndVid vissa viscerala smärttillstånd har manidentifierat central sensitisering som enviktig smärtmekanism, t ex vid IBS (13) ochkronisk abakteriell prostatit, som föresla-gits benämningen kroniskt bäckensmärt-syndrom (14).

BehandlingAkuta smärttillstånd

Principen för behandling av akuta smärt-tillstånd bör vara kraftfull analgetisk tera-pi, i första hand för att minska patientenslidande. Det kan även finnas andra skäl,som t ex att minska syreförbrukningen ihjärtmuskeln vid myokardischemi eller attöka patientens rörelseförmåga vid akutlumbago. Det finns också visst belägg för atteffektiv smärtlindring i det akuta skedetpostoperativt eller efter trauma minskarrisken för kvarstående sensitisering.

Nociceptiv smärtaLindrig eller måttligt svår smärta från rö-relseorganen, t ex muskelsträckningar ochsmärre trauma, behandlas i första handmed paracetamol (se Faktaruta 5, s 885),med tanke på biverkningsprofilen.

Finns misstanke om inflammatoriskt in-slag, t ex olika entesopatier (inflammationoch smärta i muskel- och senfästen), kanNSAID, dvs cyklooxygenas (COX)-hämma-re, (se Faktaruta 6, s 885) prövas som alter-nativ. Vid lokala inflammatoriska processeri anslutning till skulderleden kan en korti-kosteroid tillsammans med ett lokalaneste-tikum injiceras subakromiellt. Det finns

Figur 4. Ömma punkter vid fibromyalgi



Sökord Innehåll

även visst stöd för behandling av trokanter-bursit med lokal infiltration av kortikoste-roid och lokalanestetikum medan sådan be-handling vid epikondylalgi (epikondylit) börundvikas då det finns risk för hudatrofi ochlångtidseffekten är dåligt dokumenterad.

Det finns ett visst stöd för att utvärtes be-handling med gel och spray innehållandeCOX-hämmare kan ha effekt vid ytliga in-flammatoriska tillstånd. Observera att med-len kan ge hudbiverkningar vid solexpone-ring.

Vid kraftigare smärta som vid akut lum-bago eller akut cervikalgi (nackspärr) kan

svaga opioider (se Faktaruta 8, s 886), dvspreparat innehållande kodein eller trama-dol, behöva tillgripas. Ett viktigt mål vid så-dan behandling är utöver smärtlindringenatt hjälpa patienten uppnå så god rörelse-förmåga som möjligt i syfte att kunna utövasina vanliga dagliga aktiviteter i störstamöjliga utsträckning. Det finns risk för ut-veckling av beroende av båda dessa opioi-der, speciellt för kodein. Det är därför vik-tigt att behandlingen följs upp och omprö-vas, se nedan.

Vid större trauma som frakturer eller merutbredda mjukdelsskador kan morfinanal-

ParacetamolParacetamol är ett gammalt preparat som har använts som febernedsättande och smärtstil-lande medel sedan slutet av 1800-talet. Trots detta är man idag inte säker på verkningsmekanismen. Flera förklaringar finns: via cannabinoidsystemet, via serotonin, via hämning av cyklooxygenas (typ 3?), via TRPV1 (tidigare under namnet kapsaicinre-ceptorn) (15) och dessutom verkar det genom att motverka aktiveringen, genom fria radikaler, av perifert cyklooxygenas. Då den smärtstillande ef-fekten är bäst korrelerad till koncentrationen i lik-vor är troligen de centralt verkande mekanismer-na viktigast.

Då paracetamol inte tas upp direkt i ventrikeln utan i tarmen, är upptaget av oralt givet paraceta-mol osäkert vid förlångsammad ventrikeltömning, som exempelvis är vanligt vid smärta och illamåen-de och vid samtidig behandling med morfin.

Den smärtlindrande effekten är dosberoende inom intervallet 0,3–1 gram och det lönar sig säl-lan att ge högre doser. Det är välkänt att höga do-ser av paracetamol är levertoxiska. Det är ovanligt med överkänslighet mot paracetamol, men det fö-rekommer i enstaka fall.

För dosering av paracetamol till barn se avsnit-tet Farmaka och barn, s 895.

5 CyklooxygenashämmareCyklooxygenashämmare (COX-hämmare, NSAID) har sin huvudsakliga effekt genom att blockera cyklooxygenas och därmed bildningen av prostaglandiner från arakidonsyra som både med-verkar till inflammation men också i smärttrans-missionen. Det finns oselektiva COX-hämmare och COX-2-selektiva hämmare. Det finns dock inga COX-2-selektiva hämmare registrerade för barn. De negativa effekterna av COX-hämmare är bl a påverkan på trombocytfunktion, minskad njurge-nomblödning, framför allt vid hypovolemi, samt påverkan på magsäckens skydd mot saltsyra.

För att skydda mot magsår kan det vara klokt att sätta in protonpumpshämmare. COX-2-selekti-va preparat kan övervägas, men många äldre har samtidig behandling med lågdos acetylsalicylsyra (Trombyl) och då är det tveksamt om det är till nyt-ta med de selektiva preparaten.

Det är känt att COX-hämmare kan öka risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar som hjärtinfarkt och stroke, men risken är dosberoen-de och kan troligen variera mellan olika substan-ser. Minst belastat tycks naproxen vara, medan diklofenak kan vara förenat med förhållandevis hög risk. Celecoxib och etoricoxib tycks inte med-föra högre risk än diklofenak.

6

Terapirekommendationer – Behandling av kortvarig nociceptiv smärta

Lindrig eller måttligt svår smärta • Paracetamol, maximal dos 1 g x 4• Vid misstanke om inflammatoriskt inslag: COX-hämmare, t ex ibuprofen

200–400 mg x 3 eller naproxen 250–500 mg x 2

Kraftigare smärta • Tramadol 50–100 mg x 4• Kodein + paracetamol (t ex Citodon 1–2 x 4)

Uppföljning • Behandlingen bör i regel inte pågå längre än 4–8 veckor. Uppföljning och omprövning av behandlingseffekten är viktig.

886



Sökord Innehåll

OpioidanalgetikaOpioidanalgetika verkar genom att binda till opioidreceptorer som vid aktivering ger en cen-tral smärthämmande effekt. Alla opioider har ungefär samma biverkningar som är dosberoende. Dessa är sedation, illamående, förstoppning, klåda och vid högre dos andningsdepression. Alla opioidreceptorrelaterade effekter kan reverseras med naloxon. Vissa opioider har dock ytterligare effekter som medieras via andra mekanismer, t ex aminåterupptagshämning av tramadol.

Alla opioider medför också tolerans vilket gör att man för morfin måste öka dosen efter ca 2 veckor för att bibehålla effekten. Detta medför också att abstinenssymtom utvecklas om utsätt-ning efter denna tid går för fort.

Det finns individuella variationer för hur olika opioidanalgetika verkar både vad gäller effekt och biverkningar. Detta gör att det kan löna sig att vid behov byta från en opioid till en annan.

Morfin är standard för all akut behandling av svår smärta. Morfin binder till µ-receptorn i centra-la nervsystemet och verkar där genom att hämma vidare fortledning av smärtsignalen. Effekten av morfin är mycket individuell och man måste titrera ut dosen. Oralt givet morfin tas upp till ca 30% (va-riation 10–60%) av motsvarande parenterala dos vilket främst har betydelse när man ska hitta rätt dos vid inledning av en behandling. Morfin har fle-ra metaboliter med både analgetisk och antianal-getisk effekt. Vid hög dosering eller njursvikt kan dessa aktiva metaboliter bidra med farmakologisk effekt.

Vanliga biverkningar är trötthet och illamåen-de. Vid högre dosering hämmas andningscentrum och både andningsfrekvens och storleken på ande-tagen minskar. Barn < 3 månader är särskilt känsli-ga för andningspåverkan. Naloxon bör alltid finnas till hands när man använder morfin vid aku-ta tillstånd.

För användning till barn se avsnittet Farmaka och barn, s 894. För användning i palliativ vård se kapitlet Palliativ vård, s 905.

Ketobemidon har ungefär samma potens som morfin och samma orala biotillgänglighet, dvs ca 35%. Oxikodon har samma farmakologiska potens som morfin, men oral biotillgänglighet är 60–70%. Vid enstaka doser är 5 mg oxikodon ekvi-effektivt med 10 mg morfin. Vid upprepad dose-ring med individuell titrering blir förhållandet för ekvieffektiva doser snarare 7,5/10 mg. DDD för oxikodon anges till 75 mg, och för morfin 100 mg. Även dessa medel ska ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

getika, dvs starka opioider (se Faktaruta 7),tillfälligt behöva användas. COX-hämmarebör undvikas vid misstanke om mjukdels-blödningar.

Vid dysmenorré finns god dokumentationoch goda erfarenheter av behandling medCOX-hämmare. Menstruationsblödningar-na ökar inte vid behandling med COX-häm-mare.

Neuropatisk smärtaHerpes zoster-infektion är i det akuta ske-det ofta smärtsam. Risken för att långvari-ga smärttillstånd utvecklas ökar med sti-gande ålder. Patienter > 50 år bör därför be-handlas med virushämmande medel (16).Sådan behandling kan förkorta sjukdoms-

Svaga opioider

KodeinKodein räknas till opioiderna. Kodein metabolise-ras till en viss del till morfin, som anses svara för huvuddelen av den smärtlindrande effekten av ko-dein. Denna metabolism, som sker via cytokrom P-450 (CYP2D6), har stora genetiska variationer. Cir-ka 7% av befolkningen i Norden har nedsatt meta-boliseringsförmåga pga mutationer i genen, och får sämre effekt av kodein. Metabolismen kan ock-så minskas av läkemedel som blockerar enzymet, t ex fluoxetin, vilket leder till minskad bildning av morfin. Omkring 1 % av befolkningen har dupli-kation eller multiplikation av genen, och metabo-liserar ”ultrasnabbt”. De löper större risk att få biverkningar av kodein, t ex i form av andnings-depression. Detta är en förklaring till att svaret på kodein varierar mycket mellan olika individer. I kombination med paracetamol har kodein en god analgetisk effekt. Kodein verkar också ha en takeffekt, så högre dos ger inte bättre analgesi, enbart mer biverkningar.

TramadolTramadol räknas liksom kodein till de svaga opioi-derna. Tramadol metaboliseras via cytokrom P450-systemet (CYP2D6). Metaboliten har större analge-tisk effekt än tramadol via opioidreceptorn. Effek-ten är till ca en fjärdedel som opioid medan resten av effekten är beroende på återupptagshämning av noradrenalin och serotonin i centrala nervsyste-met. Tramadol medför mindre risk för andningspå-verkan än t ex morfin och kan därför vara ett lämpligt medel om paracetamol och COX-hämma-re inte har tillräcklig effekt.

7 8



Sökord Innehåll

perioden och även minska risken för senareutvecklad allodyni. Behandlingen bör på-börjas inom 3 dygn efter det att blåsor harbörjat uppträda för att vara effektiv. Smär-tan under blåsbildningsskedet har en in-flammatorisk komponent som kan behand-las med inflammationsdämpande medel,t ex ibuprofen. Om smärtan kvarstår efterläkning av lesionerna brukar vanliga anal-getika inte ha särskilt god effekt, men dåkan andra medel prövas, se nedan och ävenkapitlet Hudsjukdomar, s 397.

Neuralgismärta kännetecknas av en in-tensivt huggande smärta inom angripennervs utbredningsområde. Den vanligasteformen är trigeminusneuralgi som kan be-handlas med karbamazepin. Se även kapit-let Allmän neurologi och multipel skleros,s 921.

Långvariga smärttillståndVid långvariga smärttillstånd har olikaanalgetika oftast sämre verkan än vid deakuta smärttillstånden. En anledning tilldetta kan vara mer eller mindre uttaladestörningar i den centrala smärtmodulering-en. För att behandlingen ska få avsedd ef-fekt är det därför viktigt att vid smärtana-lysen bilda sig en uppfattning om i vilkenomfattning sådana störningar föreligger.Långvarig smärta innefattar ofta flerasmärtmekanismer, s k blandsmärta. I defall kontinuerlig analgetikabehandling skaanvändas har man ofta nytta av att använ-da slow release-beredningar för att uppnåen jämnare serumkoncentration. Beaktadock att COX-hämmare med lång halve-ringstid medför ökad risk för biverkningar.

Nociceptiv smärtaTill de långvariga nociceptiva smärttill-stånden hör bl a de inflammatoriska led-sjukdomarna samt artros. De inflammato-

riska ledsjukdomarna behandlas i kapitletReumatiska sjukdomar, s 831.

Artros Smärtan vid artros kan variera över tid hosen och samma patient. Fysioterapi är doku-menterat effektivt och bör prövas tidigt iförloppet (17). Den farmakologiska basbe-handlingen är paracetamol som kan ges vidbehov, intermittent eller kontinuerligt. Ikliniska studier, med några veckors dura-tion, har man sett att paracetamol ger svagtill måttligt god effekt på smärta vid artros,men ingen eller obetydlig effekt på funk-tionsnedsättningen. Dokumentationen avparacetamol vid artros under längre tid än6 månader är sparsam, och den smärtlind-rande effekten vid kontinuerlig användningi hög dos (3–4 g/dygn) är inte helt överty-gande bättre än placebo. Den kliniska erfa-renheten talar för att biverkningarna är få,förutom risk för leverpåverkan. Observa-tionsstudier indikerar att högdos paraceta-mol är associerad med en viss ökad risk förmag-tarmbiverkningar, men det är oklartom det rör sig om ett kausalsamband elleren effekt av att man gärna väljer att ge pa-racetamol till patienter med hög risk förmagsår (17). Under senare år har man ock-så diskuterat om det finns ett samband mel-lan paracetamolanvändning och utvecklingav astma (18).

COX-hämmare (traditionella NSAID el-ler COX-2-hämmare) i låg till medelhög do-sering ger inte säkert bättre smärtlindringvid artros än paracetamol. Vid hög doseringger COX-hämmare däremot både bättresmärtlindring än paracetamol och vissfunktionsförbättring. På grund av högrerisk för allvarliga biverkningar med COX-hämmare bör dock användningen vara be-gränsad, särskilt hos äldre personer. Inter-mittent behandling bör övervägas. Preparat

Terapirekommendationer – Läkemedelsbehandling av artros

Paracetamol i första hand 0,5–1 g x 4 eller om kontinuerlig behandling är aktuell 665 mg i retardform 2 x 3.

Vid behandling med COX-hämmare bör i regel intermittent behandling väljas för att minska risken för biverk-ningar från främst mag-tarmkanal och hjärta-kärl. Välj t ex naproxen 250–500 mg x 2. Kombinera gärna med pro-tonpumpshämmare för att minska risken för magsår.

Intraartikulär injektion av kortikosteroid kan ge symtomlindring under några veckor.

888



Sökord Innehåll

med lång halveringstid bör undvikas, t expiroxikam och retardberedningar.

Det finns belägg för att intraartikulärainjektioner med kortikosteroider ger smärt-lindring under några veckor men det finnsingen evidens för långtidseffekter.

Glukosamins roll vid behandling av artrosär fortfarande oklar. Resultaten från klinis-ka studier är motstridiga. Det finns inte en-tydigt stöd för att användning av glukosa-min ger bättre symtomlindring än placebo.Det finns inte heller belägg för att glukosa-min påverkar sjukdomsprocessen vid artros.

Se även kapitlet Reumatiska sjukdomar,s 840.

SpänningshuvudvärkTillfällig spänningshuvudvärk (behandlasäven i kapitlet Huvudvärk, s 943) är ett tri-vialt problem som kan behandlas med para-cetamol om läkemedelsbehandling är nöd-vändig. Ett alternativ till paracetamol är enCOX-hämmare i låg dos. Ibuprofen i doser-na 200–400 mg fungerar utmärkt somsmärtstillande medel mot spänningshuvud-värk, och medför i enstaka och upprepadedoser mindre risk för biverkningar än ace-tylsalicylsyra. Givetvis bör man undvika attge ibuprofen till patienter med kända risk-faktorer för biverkningar av COX-hämmare.

En kombination av paracetamol och ibu-profen kan ge högre effekt än var och en försig, men det finns också data som tyder påatt risken för biverkningar kan vara högrenär de kombineras (19). Man bör därför integenerellt rekommendera kombinationsbe-handling.

Tätt återkommande eller kontinuerligspänningshuvudvärk är ett betydligt störreproblem och ofta svårbehandlat. Centralsensitisering är ofta en bidragande smärt-mekanism (20). Inslag av triggerpunkts-smärta är också vanligt (21). Blandformer av

spänningshuvudvärk och migrän förekom-mer inte sällan vilket försvårar diagnosti-ken. Vid långvariga huvudvärksproblem ären biopsykosocial smärtanalys väsentlig.

Kontinuerlig behandling med COX-häm-mare, inklusive acetylsalicylsyra, bör und-vikas. Framför allt preparat som innehållerkodein eller koffein ger lätt upphov till be-roende. Har ett sådant beroende ändå eta-blerats måste patienten få hjälp med läke-medelsnedtrappning (se nedan). Migränin-slag behandlas på sedvanligt sätt (sekapitlet Huvudvärk, s 943). Observera dockatt även triptaner kan ge upphov till bero-ende (22). Amitriptylin i dosen 10–75 mg/dygn kan vara ett stöd vid medicinned-trappning. Psykosocial resurs behöver oftaanlitas. Vissa patienter kan behöva remit-teras till specialiserad smärtrehabilitering.

Neuropatisk smärtaVanliga långvariga neuropatiska smärttill-stånd är diabetesneuropati, smärtsam poly-neuropati och smärta efter herpes zoster.Amitriptylin och gabapentin är förstahands-preparat (23).

Amitriptylin är det tricykliska antide-pressiva medel som har mest omfattandedokumentation för neuropatisk smärta ochlång klinisk tradition. Amitriptylin häm-mar återupptaget av serotonin och noradre-nalin i synapserna och blockerar dessutomalfa-1-adrenoceptorer, histaminerga och ko-linerga (muskarina) receptorer. De antiko-linerga effekterna brukar vara begränsan-de för användningen. Det är viktigt attkomma ihåg att amitriptylin inte ska kom-bineras med andra preparat som hämmarupptaget av serotonin eller noradrenalin,t ex SSRI, tramadol eller bupropion. SSRIhar ringa effekt på neuropatisk smärta.

Gabapentin är ett antiepileptiskt medelsom binder till spänningsreglerade kalci-

Terapirekommendationer – Läkemedelsbehandling av spänningshuvudvärk

Tillfällig huvudvärk • Paracetamol 0,5–1 g.• Ibuprofen 200–400 mg.

Tätt återkommande eller kontinuerlig spänningshuvudvärk

• Biopsykosocial smärtanalys!• Finns inslag av migrän?• Kontinuerlig behandling med acetylsalicylsyra, COX-hämmare och

preparat som innehåller kodein eller koffein måste undvikas.• Amitriptylin 10–75 mg/dygn kan verka symtomlindrande.



Sökord Innehåll

umkanaler i CNS och antas hämma derasfunktion. Gabapentin har oftast relativtlindriga biverkningar vid normal dosering,och få interaktioner av betydelse. Vid högredoser dominerar CNS-biverkningar.

För både amitriptylin och gabapentin gäl-ler att man börjar med låg dos för att mins-ka problemet med biverkningar, för att se-dan successivt öka dosen. Vid avslutning avbehandlingen bör doseringen gradvis sän-kas, för att undvika utsättningssymtom.

Pregabalin är ett andrahandspreparat.Det är osäkert om pregabalin har effekt hospatienter som inte svarar på gabapentin.Gabapentin och pregabalin har sammaverkningsmekanism. Båda substansernaelimineras i hög grad via njurarna, så manbör vara försiktig med dosen till patientermed nedsatt njurfunktion. Liksom med ga-bapentin kan utsättningssymtom förekom-ma. På senare tid har man uppmärksam-mat allt fler fall av missbruk av pregabalin.

I tredje hand kan SNRI-preparat prövassåsom venlafaxin och duloxetin (24). Venla-faxin är inte formellt godkänt för använd-ning vid neuropatisk smärta, men det finnspublicerade studier som visar effekt. Dulo-xetin är formellt godkänt för diabetesneuro-pati. Båda substanserna kan förstärka ef-fekten av noradrenalin, och man bör därförvara uppmärksam på risken för blodtrycks-ökning och takykardi.

Ytterligare ett tredjehandsalternativ ärlokal behandling med lidokainplåster. Dettaförutsätter att smärtutbredningen är tämli-gen begränsad. Särskilt för patienter medområden av beröringsallodyni kan dettavara ett alternativ eller komplement till an-nan behandling.

Capsaicinkräm har en underordnad roll i be-handlingen pga av svag effekt och besväran-de biverkningar.

Opioider har varierande effekt på neuro-patisk smärta. Bäst stöd finns för morfin,oxikodon och tramadol. Risken för beroen-deutveckling måste beaktas. Tramadolfungerar både som en svag opioid, via enmetabolit, och som en svag återupptags-hämmare av serotonin och noradrenalin (seockså Faktaruta 8, s 886). Det är oklart vil-ken mekanism som har störst betydelse vidbehandling av neuropatisk smärta. Trama-dol bör inte kombineras med tricykliskaantidepressiva, SSRI eller SNRI, eftersomdet ökar risken för serotoninergt syndrom.

Vissa patienter kan ha nytta av TENS-be-handling. Observera att smärtlindring oftabara kan påräknas så länge behandlingenpågår. I en del fall kan dock en viss kvardrö-jande analgesi erhållas. Å andra sidan kanbehandlingen ges frikostigt då den är prak-tiskt taget fri från biverkningar.

Vid CRPS (Chronic Regional Pain Syn-drome) prövas ofta blockader i syfte attdämpa sympatikusaktiviteten (Ismelin-blockad, stellatumblockad). Detta är fallför anestesiolog/smärtspecialist.

Central neuropatisk smärta efter strokeeller ryggmärgsskada samt vid MS behand-las med amitriptylin, gabapentin, pregaba-lin eller lamotrigin. Det finns begränsad do-kumentation för varje enskild indikationoch enskilt preparat. Smärtspecialist behö-ver ofta konsulteras.

Centralt störd smärtmoduleringI de fall där störningar i den centrala smärt-moduleringen (central sensitisering och

Terapirekommendationer – Läkemedelsbehandling av långvarig neuropatisk smärta

I första hand • Amitriptylin 50–100 mg/dygn. • Gabapentin 1 800–2 400 mg/dygn. För båda dessa preparat rekommenderas långsam

dosupptitrering för att minska risken för biverkningar.

I andra hand • Pregabalin 300–600 mg/dygn. Både gabapentin och pregabalin bör sättas ut gradvis för att minska risken för utsättningssymtom.

I tredje hand • Venlafaxin 75–225 mg/dygn.• Duloxetin 60 mg/dygn. Börja med 30 mg/dygn för att minska risken för initialt illamående.

Både venlafaxin och duloxetin bör sättas ut gradvis för att minska risken för utsättnings-symtom.

• Lidokainplåster (Versatis) vid begränsad smärtutbredning.

I fjärde hand • Tramadol 200–400 mg/dygn. Retardform bör användas.

890



Sökord Innehåll

störd smärthämning) bedöms vara den vikti-gaste smärtmekanismen, blir förhållnings-sättet ett annat än vid de nociceptiva ochneuropatiska smärttillstånden. Ofta finnsen nociceptiv eller neuropatisk grundsmär-ta men det som dominerar den kliniska bil-den är patientens utpräglade smärtkänslig-het och lättprovocerade smärta. Den bio-psykosociala smärtanalysen är väsentligför att kartlägga bakgrundsfaktorer, menockså de konsekvenser som smärtan förmed sig och som i vissa fall kan utgöra stör-re problem än smärtan i sig. Exempel på så-dana problem är trötthet, sömnstörningar,depression och stresskänslighet. Ett inkän-nande, terapeutiskt förhållningssätt i rela-tionen till patienten är viktigt för att pa-tienten ska känna sig förstådd och bekräf-tad. Den upplevda smärtan är verklig ochska inte ifrågasättas, men patientens tolk-ning av smärtorsaken är ofta ofullständigoch präglad av katastroftänkande (25).Smärtan väcker oro, och en viktig del av be-handlingen är därför en ingående förkla-ring av mekanismen bakom långvarigsmärta.

Patienter med denna typ av tillstånd harofta också en utpräglad stresskänslighet.Man har kunnat påvisa ett biologiskt under-lag för detta fenomen i form av störningar iHPA (hypotalamiska-hypofysära-adrenokor-tikala)-axelns funktion som är av sammaslag som de man ser vid långvariga stress-tillstånd.

Det är vidare vanligt med en psykiatrisksamsjuklighet, särskilt depressions- och oli-ka ångesttillstånd såsom paniksyndrom,posttraumatiskt stressyndrom eller socialfobi.

RehabiliteringFör patienter med relativt väl bibehållenfunktions- och aktivitetsförmåga kan en in-gående förklaring, kompletterad med lätta-re analgetika att tas vid behov ”dåliga da-gar”, vara tillräcklig behandling. En konti-nuerlig läkarkontakt, som patienten kanutnyttja vid behov om nya oroande symtomuppträder, är dock väsentlig.

Patienter med mer uttalade begränsningari funktions- och aktivitetsförmåga är i behovav multimodal rehabilitering. Sådan rehabi-litering kan ges av primärvårdens rehabilite-

ringsteam, eller i svårare fall av specialise-rad smärtrehabiliteringsenhet som finns ide flesta landsting. För urval av patienterlämpade för rehabilitering kan olika skatt-ningsskalor vara till hjälp, t ex The ÖrebroMusculoskeletal Pain Screening Question-naire (26).

I rehabiliteringsteamet ingår läkare, sjuk-gymnast, arbetsterapeut, psykosocial resurs(psykolog och/eller kurator) och ofta sjukskö-terska. Rehabiliteringen bygger på en indivi-duell rehabiliteringsplan. I planen, som görsupp tillsammans med patienten, fastställspatientens mål med rehabiliteringen. Vidaregör man en kartläggning av de individuellahindren respektive resurserna för att uppnåmålen, och en plan för vilka insatser som skagöras och hur uppföljningen ska ske. Patien-tens delaktighet och aktivitet är väsentligför att rehabiliteringen ska bli framgångs-rik.

Kognitiv beteendeterapiAll modern smärtrehabilitering bygger påprinciperna för kognitiv beteendeterapi(KBT) som också har visat sig vara effektivför att uppnå minskad smärta, förbättradfunktionsförmåga och ökade möjligheter tillarbetsåtergång (27). Syftet med program-met, som gärna genomförs i grupp, är bl aatt öka patientens kunskaper, modifiera s kdysfunktionella tankar särskilt katastrof-tankar, uppnå acceptans samt att lära utett ändamålsenligt beteende.

Ett program kan ha varierande innehållberoende på teammedlemmarnas kompe-tens och erfarenheter, men patientundervis-ning om smärtmekanismer och sambandetsmärta och stress ingår alltid. På mångahåll använder man sig numera av mindful-nessbaserade tekniker för att bättre hante-ra dysfunktionella tankar. ACT (acceptanceand commitment therapy) används också iviss utsträckning. I beteendedelen använ-der man sig av t ex kroppskännedomsträ-ning, ergonomi och fysisk träning.

Läkemedelsbehandling vid långvarig smärtaLäkemedelsbehandling vid långvarigasmärttillstånd som präglas av störningar iden centrala smärtmoduleringen har of-tast begränsad effekt och bör ses mer somett komplement. Kontinuerlig analgetika-



Sökord Innehåll

behandling bör helst undvikas. Eftersomde flesta patienter upplever stora sväng-ningar i sin smärtnivå, kan de uppmuntrasatt använda analgetika endast ”dåliga da-gar” och brukar då uppleva en bättre ef-fekt.

Paracetamol är baspreparatet som kanreducera den nociceptiva komponenten frånt ex muskelspänningar som ofta förekom-mer. Fulldos, 3–4 g/dygn måste ofta använ-das. I vissa fall kan man komplettera medtramadol 50 mg 3–4 gånger/dygn. Kodein-haltiga preparat bör undvikas dels pga ris-ken för beroende, dels också pga dåligt do-kumenterad effekt vid långvarig smärta.Morfinanalgetika har i svensk behandlings-tradition ett mycket begränsat använd-ningsområde vid långvarig icke-cancerrela-terad smärta. De kan komma till använd-ning i vissa fall vid svår neuropatisksmärta. Behandlingen bör i sådana fall ini-tieras av eller i samråd med smärtspecia-list. De kan också i vissa fall komma till an-vändning i geriatrisk vård; se nedan omsmärta hos äldre.

Samtidigt förekommande depressions- el-ler ångesttillstånd kan kräva läkemedelsbe-handling och principerna för sådan behand-ling framgår i kapitlet Förstämningssyn-drom, s 1030, respektive kapitlet Ångest ochoro, s 1016.

Sömnstörningar är mycket vanliga vidlångvariga smärttillstånd. Sömnhygieniskaåtgärder är viktiga som grund, se kapitletSömnstörningar, s 1005. Eftersom sömn-störningarna är långvariga och ofta konti-nuerliga bör beroendeframkallande prepa-rat undvikas. Amitriptylin i lågdos (10–50mg) som tas ett par timmar före sänggåen-det är ofta effektivt. Ett annat alternativ ärmirtazapin 15–30 mg.

RLS (Restless legs syndrome) är ett an-nat tillstånd som är vanligt i samband medlångvarig smärta och som kan bidra till för-sämrad sömnkvalitet. För utrednings- ochbehandlingsprinciper, se kapitlet Allmänneurologi och multipel skleros, s 926. Tänkpå att tricykliska antidepressiva och vissasömnmediciner ibland kan förvärra symto-men vid RLS.

Uppföljning, omprövning och av-slutande av läkemedelsbehandling

Akuta smärttillståndSom ovan nämnts bör den analgetiska be-handlingen vid akuta smärttillstånd varakraftfull. Doseringen bör vara tillräckligthög för att effektiv smärtlindring ska upp-nås. Behandlingstidens längd avpassas ef-ter förmodad läkningstid för underliggandeskada, i de flesta fall 4–8 veckor när det gäl-ler nociceptiva tillstånd. Vid neuropatiskatillstånd kan behandlingstiderna bli längre.

Handläggning av fibromyalgiSymtom och diagnos redovisas på s 883.• Biopsykosocial smärtanalys.• Noggrann diagnostik och utförlig information

till patienten. • Överväg multimodal rehabilitering vid stora be-

gränsningar i funktions- och aktivitetsförmåga.• Utred och behandla relaterade tillstånd såsom

depression, olika ångesttillstånd, sömnproblem, IBS och RLS.

• Vid misstanke om nociceptivt inslag i smärt-bilden, behandla enligt principerna ovan men utvärdera noggrant och sätt ut icke verksamma analgetika.

Några depressions- respektive epilepsimedel har visat sig i vissa fall ha symtomlindrande egenska-per vid fibromyalgi. För samtliga dessa medel gäl-ler att de saknar registrering på indikationen fibromyalgi i Sverige. Med undantag för amitripty-lin bör användningen av dessa medel vara synner-ligen restriktiv och endast användas i samband med ett rehabiliteringsprogram.

• Amitriptylin i dosen 10–30 mg ett par timmar före sänggåendet förbättrar ofta sömnen (28,29). Om det är möjligt att öka dosen till 50–75 mg/dygn kan man få ytterligare symtom-lindring men användningen begränsas ofta av biverkningar.

• Duloxetin, en kombinerad serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, fick av den europeiska läkemedelsmyndigheten avslag på ansökan med indikationen fibromyalgi med mo-tiveringen att behandlingseffekten är av tvek-sam klinisk relevans och inte uppväger biverkningarna. Den europeiska läkemedels-myndigheten har också ansett att nyttan av epi-lepsimedlet pregabalin inte har visats, vare sig i korttids- eller långtidsstudier, och har avslagit ansökan med indikationen fibromyalgi.

9

892



Sökord Innehåll

Om ett behandlingskrävande tillstånd kvar-står efter förmodad läkning måste en förny-ad smärtanalys göras.

Långvariga smärttillståndVid långvariga smärttillstånd är en nog-grann utvärdering av den farmakologiskabehandlingen mycket viktig. Som nämntsär läkemedelsbehandling ofta av begränsatvärde. Inte sällan använder patienter medi-ciner som är ineffektiva därför att de intehar något annat att ta till. Patienterna bördå få möjlighet att i ett rehabiliteringspro-gram lära sig alternativa smärthanterings-strategier. Ibland utnyttjas medlens ångest-dämpande effekt snarare än den analgetiska(morfin, kodein, tramadol). Det finns då enuppenbar risk för beroendeutveckling. Pa-tienter som använder flera olika preparatkan uppmuntras att göra utsättningsförsökav ett preparat åt gången under några da-gar för att utvärdera effekten. Man kan dåanvända sig av en smärtdagbok, där patien-ten dag för dag bokför läkemedelsdoseringoch skattad smärtnivå på en skala från 0till 10 (se Figur 3, s 880), 2–3 gånger/dag.Vid ett sådant förfarande blir det ofta tyd-ligt både för patienten och läkaren vilkeneffekt en given behandling har.

LäkemedelsberoendeDe preparat som främst medför risk för be-roendeutveckling är olika morfinanalgetika,kodeinhaltiga preparat, tramadol och, närdet gäller långvarig huvudvärk, COX-häm-mare inklusive acetylsalicylsyra, särskilt depreparat som innehåller koffein. I de falllångtidsbehandling med morfinanalgetikaeller tramadol är indicerad, bör slow relea-se-beredningar användas för att uppnå enjämn serumkoncentration och undvika”kickeffekter”. Extradoser vid behov börundvikas. Vid maligna smärtor gäller andraprinciper, vilka ej behandlas här, se kapitletPalliativ vård, s 905. Kodein bör överhuvud-taget inte användas vid långtidsbehandling,ej heller COX-hämmare vid långvarig hu-vudvärk annat än i mycket speciella fall.Missbruk och beroende av pregabalin harockså rapporterats under senare år.

Vid ett etablerat läkemedelsberoende börhjälp med nedtrappning kunna erbjudas,eventuellt inom ramen för ett rehabilite-

ringsprogram. Det behöver inte innebäraalltför stora svårigheter under förutsätt-ning att patienten är motiverad och har för-stått syftet med nedtrappningen. Ett förstasteg är att patienten under någon vecka i endagbok registrerar sin läkemedelskonsum-tion. Nästa steg är att utifrån aktuell kon-sumtion gå över från en eventuell vid be-hovsdosering till en dosering jämnt fördeladöver dygnet. När denna är etablerad kanman börja nedtrappningen i en takt som av-görs i samråd med patienten. Kodein börtrappas ner relativt snabbt (halverad dospå 2 veckor) medan tramadol kan kräva ennågot längre utfasningstid.

Smärta hos äldrePrinciperna för läkemedelsbehandling hosäldre skiljer sig inte från dem hos övriga pa-tienter. En förskjutning av sjukdomspano-ramat kan dock förväntas med en ökad be-tydelse av olika degenerativa tillstånd så-som artros. Man måste också vid doseringta hänsyn till en med åldern försämradnjurfunktion och uppmärksamma rekom-mendationer i produktresumé/Fass. Äldreär ofta mer känsliga för biverkningar, sär-skilt antikolinerga sådana, som förekom-mer t ex vid behandling med tricykliskaantidepressiva.

Fysisk aktivitet bör uppmuntras då dettahar dokumenterade positiva effekter på så-väl smärta som stress.

Depressiva tillstånd behöver uppmärk-sammas då det precis som hos yngre är van-ligt med samsjuklighet av smärta och de-pression.

Bedömning av smärttillstånd hos förvir-rade eller dementa patienter är särskilt

Nedtrappning vid läkemedels-beroende• Patienten registrerar aktuell läkemedels-

konsumtion i dagbok.• Gå över till dosering jämnt fördelad över

dygnet. Undvik ”vid behovsmedicinering”.• Påbörja nedtrappning enligt schema som görs

upp i samråd med patienten.• Öronakupunktur (NADA-behandling) kan vara

till hjälp.

10



Sökord Innehåll

svår. Oväntade förändringar i beteendet så-som ökad förvirring, ökad oro eller olika ut-agerande beteenden såsom skrik eller ag-gressivitet kan misstänkas ha grund i ettunderliggande smärttillstånd. Utvärderingoch omprövning av insatt behandling ärsärskilt viktig, så att inte patienten kvar-står på en behandling trots att orsaken tillbehandlingen inte längre är aktuell.

Basbehandling vid nociceptiv smärta börvara paracetamol. Vid svår nociceptiv smär-ta såsom ischemisk smärta vid gangrän ellersmärta vid kotkompression, bör morfinan-algetika kunna användas under en tid omsvagare analgetika inte ger effektiv smärt-lindring. Perorala slow release-beredningarbör i första hand användas. Den för indivi-den lägsta effektiva dosen bör titreras fram,för att reducera de dosberoende biverkning-arna. Tarmfunktionen måste uppmärksam-mas och behandlingen kombineras medlämpligt laxermedel. För närmare riktlinjerse (30). När det gäller behandling av neuro-patisk smärta, t ex diabetesneuropati ellersmärta efter herpes zoster, se s 886.

För patienter som är institutionsboendekan behandling med taktil beröring iblandvara ett alternativ eller komplement till lä-kemedel vid långvariga smärttillstånd.

Barn och smärtaNu för tiden vet man att även små barn harett utvecklat smärtsinne. Smärtreceptoreroch nervfibrer utvecklas mycket tidigt i gra-viditeten men fibrerna är tunna och delvisomyeliniserade. Från ca vecka 30 är däre-mot smärtfibrerna helt myeliniserade.Även tidigare under utvecklingen når docksmärtsignaler subkortikala områden ochkan aktivera reflexer och sympatikussyste-met. Från vecka 23 har man sett ett hormo-nellt svar på stimuli och från vecka 25 harman också fysiologiska svar. I denna ålderuppträder också en ökning av blodflödet isensoriska delar av hjärnan vid smärtsam-ma stimuli. Smärtutryck i bl a ansiktet ut-vecklas gradvis.

Smärta tidigt i livet verkar kunna ge lång-varig påverkan på smärtsinnet, både somökad och minskad smärtkänslighet. Prema-turfödda barn kan visa mindre smärtkäns-lighet senare under livet, medan smärta ti-

digt i livet hos fullgångna barn ger ökadsmärtkänslighet vid senare smärtsammaingrepp som t ex vid vaccinering. Det verkarockså som att obehandlad smärta kan med-föra apoptos, celldöd, i delar av hjärnan påsmå barn (31).

Smärtsamma ingrepp på barn kan medfö-ra problem vid efterkommande sjukvårds-besök och även medföra långvarig sjuk-vårdsrädsla. Otillräckligt behandlad smär-ta i samband med sjukvård och tidendärefter kan också medföra beteendepro-blem efter vårdtillfället i form av sömnsvå-righeter, mardrömmar, ätstörning, och se-parationsproblem (32).

Mätning av smärtaSmärta är en subjektiv upplevelse och själv-rapportering anses som ”golden standard”.Hos barn som ännu inte kan kommuniceraverbalt måste man lita på indirekta måttsom fysiologiska parametrar, t ex puls, blod-tryck, andningsfrekvens, men huvudsakli-gen använder man sig av beteendeskatt-ning. Det mest validerade verktyget i dettasammanhang är FLACC (Face, Legs, Activi-ty, Cry, Consolability). Denna skala är ocksåvaliderad på svenska (se Tabell 1, s 894) ochkan användas från 0 till 7 år men också tilläldre med kognitiva eller kommunikativahinder. För den senare gruppen finns ocksåinstrumentet BOSS (Beteende Observationoch Skattning av Smärta) validerat påsvenska (33).

Ansiktsskalor används för barn från ca 4upp till 16 år och den mest använda och va-liderade är FPS-R (Faces Pain Scale-Revi-sed). Denna är validerad och översatt till enmängd språk. Den kan laddas ned från nä-tet, www.usask.ca/childpain/fpsr/.

VAS-skalan kan användas från ca 7 år.

Tolkning av smärta Även på andra sätt kan barns beteendeändras om de har ont. Det finns instrumentför detta men inga har översatts till svens-ka. De beteenden som är förknippade medsmärta hos små barn är framför allt dåligaptit eller matvägran, gråt eller mer änvanligt gnyende och klagande. Andra bete-enden är att barnen inte gör saker eller le-ker mindre än vanligt och vill heller inte blilämnade på egen hand. Det vanligaste bete-

http://www.usask.ca/childpain/fpsr/

894



Sökord Innehåll

endet hos en tonåring som har ont är attvara tyst och still (34). Information om det-ta till föräldrar kan hjälpa dem att bättrebehandla barnets smärta.

Smärta vid vanliga procedurerBlodprovstagning

Vid provtagning m m där nålstick är aktu-ellt, som är den mest vanliga och kanskeockså den mest fruktade av procedurer påbarn, används hudanalgesi. Det vanligasteär att använda EMLA, som innehåller lido-kain och prilokain. Man får så pass hög kon-centration att krämen penetrerar intakthud och bedövning sker på mellan 60 och 90minuter. Effekten av EMLA kan påskyndasgenom värmning. Bedövningen sitter sedani under flera timmar. Ett alternativ är attanvända plåster Rapydan som innehållertetrakain och lidokain samt består av ettvärmealstrande skikt. Detta gör att manfår tillräcklig analgesi på 20–30 minuter.Värmen kan också dilatera hudkärl så attvenprov eller sättande av venös infart un-derlättas.

Smärtbehandling vid vaccineringVaccinationssmärta kan ge ökade reaktio-ner vid senare sjukvårdskontakter. Bedöv-ningsplåster/kräm (EMLA), sockerlösning imunnen (35) eller amning samt kombina-tioner av dessa åtgärder minskar barnetssmärtreaktioner. Andra effektiva åtgärderär att stryka huden i området före ellertrycka på området samtidigt som injektio-nen ges. Vid flera samtidiga injektioner bör

den minst smärtsamma ges först. Att låtabarnet sitta upp eller låta föräldern hållabarnet ger också mindre smärtreaktion hosbarnet. För större barn är distraktion ocksåeffektiv (36).

SårskadorLokalbedövning är ofta smärtsam både avsticket men också av svedan när medlet in-jiceras. Det finns olika sätt att reduceradenna smärta. Uppvärmning till kropps-temperatur av medlet innan injektion är ettsätt. Ett annat sätt är att buffra medlet: till5 ml lidokain 10 mg/ml sätts 1 ml natrium-bikarbonatlösning 50 mg/ml. Denna föränd-ring av pH gör att det svider mindre och attbedövningen dessutom tar snabbare. Und-vik också adrenalintillsats (37).

Ett annat sätt är att bedöva en sårskadautan att injicera. Det finns flera sätt menett sätt är genom att till 20 ml bupivakain5 mg/ml tillsätta 1 ml noradrenalinlösning1 mg/ml. En kompress indränks med ca3 ml av denna lösning och läggs sedan påsåret tills området är avbleknat. Därefterkan såret tvättas och sys. Vid behov kanman komplettera med buffrad lidokain inji-cerat från bedövat område (38).

Vävnadslim, cyanoacrylate (Dermabond),kan också användas för att limma ihopmindre sår i stället för att sy.

Läkemedel och barnVanligtvis utgår man vad gäller dosering avläkemedel till barn från vikt och/eller ålder,men organens utveckling är också av stor be-

Tabell 1. Tolkning av smärta hos barn enligt FLACC. Barnet observeras och man bestämmer för varje del (ansikte, ben etc) vilken poäng (0, 1 eller 2) barnets beteende överensstämmer med. Poängen summeras och resultatet kan variera mellan 0 och 10 som för en vanlig VAS-skala.

Poäng 0 Poäng 1 Poäng 2

Ansikte Neutralt ansikte eller ler Bister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresserad

Frekvent eller konstant rynkad panna

Ben Normal ställning eller avslappnad

Oroliga, rastlösa eller spända ben

Sparkar eller har uppdragna ben

Aktivitet Ligger lugnt, normal position, rör sig obehindrat

Skruvar sig, ändrar ofta ställ-ning, spänd

Sprättbåge, rycker till eller är stel

Gråt Ingen gråt (vaken eller sover) Gnäller eller jämrar sig, klagar av och till

Gråter ihållande, skriker eller snyftar, klagar ofta

Tröstbarhet Nöjd, avslappnad Kan lugnas med beröring, kramar eller prat. Avledbar.

Svår att trösta eller lugna



Sökord Innehåll

tydelse. Lever- och njurfunktion har intemognat förrän efter ca 1 år då clearance avläkemedel har uppnått vuxen kapacitet.I relation till sin kroppsstorlek har barn frånca 1 år till ca 7 år en ökad metabolism av lä-kemedel, vilket beror på att leverns och nju-rarnas relativa storlek är större än senare ilivet. Det gör att dessa barn kan behöva hög-re doser än äldre barn och vuxna. Att enbartutgå från kroppsvikten vid dosering, gör attman inte tar hänsyn till andra faktorer somkroppsyta, metabolism m m (41).

ParacetamolDoseringen av paracetamol till barn är intefullständigt undersökt. Det verkar finnasen tröskeleffekt vid ca 60 mg/kg kroppsviktrektalt och 40 mg/kg kroppsvikt oralt videngångsdosering av paracetamol, dvs omman ger en större dos medför detta ingenökad analgetisk effekt. Vid smärta efteradenoidoperation har 20 mg/kg kroppsviktgivet per os som engångsdos inte varit bätt-re än placebo. Läkemedelsverket har dockså sent som 2009 hävdat att det inte finnsnågon anledning till att ändra den rekom-menderade doseringen till barn i produktin-formationen (Hearing om dosering av para-cetamol till barn. Information från Läkeme-delsverket 2009;6:12–16). Anledningen äratt risken för fel blir stor då paracetamolsäljs receptfritt och olika doseringar kaninnebära risk för misstag.

Rektalt är upptaget långsamt och osä-kert, framför allt hos äldre barn, och uppta-get av en engångsdos är ca 2/3 av den oraladosen. Absorptionshastigheten kan också

bero på själva formuleringen, dvs lösning/rektalgel eller suppositorium, vid rektal ad-ministration. Paracetamol tas inte upp di-rekt i ventrikeln utan i tarmen. Vid förlång-sammad ventrikeltömning, som är vanligtvid smärta och illamående, är även uppta-get av oralt givet paracetamol osäkert. Ävenmorfinpreparat fördröjer ventrikeltömning-en.

Barn mellan 6 månader och 7 år kan be-höva högre doser av paracetamol än äldrebarn och vuxna, vilket beror på deras rela-tivt bättre lever- och njurfunktion.

Den toxiska gränsen av paracetamol ver-kar ligga vid ca 200 mg/kg kroppsvikt perdygn; tidigare har denna gräns angivits till140–150 mg/kg kroppsvikt per dygn (42).Det finns dock enstaka fall beskrivna av le-verpåverkan även vid låga (75 mg/kg kropps-vikt/dygn) upprepade dygn av paracetamoltill barn. Vad detta beror på är oklart mensvält, feber, dehydrering, vissa leverinduce-rande läkemedel (t ex barbiturater, isonia-zid) och alkohol kan antingen minska le-verns förmåga att avgifta, eller öka bildning-en av den levertoxiska metaboliten av para-cetamol (NAPQI). Även genetiska variatio-ner av cytokrom P450-systemet och de glu-kuroniderande enzymerna, kan eventuelltbidra till att några har lättare att bildaNAPQI.

CyklooxygenashämmareAllmänt om cyklooxygenashämmare (COX-hämmare, NSAID) se Faktaruta 6, s 885.

Det finns inga COX-2-selektiva medel re-gistrerade för barn utan bara oselektiva

Tabell 2. Dosering1 av paracetamol i mg/kg kroppsvikt (39)

1. I sluten vård kan man ge större startdoser: 40 mg/kg kroppsvikt (60 mg/kg kroppsvikt rektalt) till barn mellan 20 och 50 kg vilket ger snabbare insatt effekt (40).

Oral dosering Rektal dosering

Ålder Startdos Underhållsdos Dygnsdos Startdos Underhållsdos Dygnsdos

Nyfödd 30 15 x 3 45 37,5 20 x 3 60

1 månad 25 15 x 4 60 30 20 x 4 80

3 månader 25 15 x 5 72 35 22,5 x 4 90

6 månader 25 15 x 6 90 35 17,5 x 6 105

1 år 25 15 x 6 90 30 20 x 6 120

5 år 25 15 x 6 90 30 20 x 6 120

8 år 20 12,5 x 6 75 30 15 x 6 90

http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Hearing%20om%20dosering%20av%20paracetamol%20till%20barn_webb%20.pdf

http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Hearing%20om%20dosering%20av%20paracetamol%20till%20barn_webb%20.pdf

896



Sökord Innehåll

hämmare. Det är viktigt att barn som fårCOX-hämmare vid t ex magsjuka också fårtillräckligt att dricka för att minska riskenför njurskada orsakad av hypovolemi. COX-hämmare ska inte ges till dem med intole-rans mot acetylsalicylsyra. Icke-allergiskastma och näspolyper är vanliga vid dennas k ASA-intolerans. Vanlig allergisk astmaär inte en kontraindikation för COX-häm-mare.

De preparat som är bäst studerade hosbarn är ibuprofen, diklofenak och ketopro-fen. Effekten av dessa preparat vid postope-rativ smärta är lika bra som 10 mg morfintill en vuxen.

COX-hämmare vid frakturer är ett kon-troversiellt ämne. I djurstudier har mansett att COX-hämmare kan hämma benny-bildning. Det finns dock inget kliniskt stödför att de inte kan ges i samband medsmärtbehandling vid vanliga frakturer hosbarn under en begränsad tid, 7–10 dagar(43).

IbuprofenIbuprofen kan användas till barn från 6 må-nader med dosen 5–10 mg/kg kroppsvikt 3gånger/dygn. Beredningar som finns till-gängliga är mixtur, tabletter och supposito-rier. Ibuprofen har en säkerhetsdokumen-tation i klass med paracetamol och bättreän t ex naproxen (44).

DiklofenakDiklofenak anses också som säkert med godanalgetisk effekt. Läkemedlet kan använ-das från 1 år med dosen 1 mg/kg kroppsvikt2–3 gånger/dygn (45,46). Diklofenak finnssom suppositorier, tabletter och för parente-ralt bruk.

KetoprofenKetoprofen (Orudis) är också välstuderathos barn. Dosen är 3–5 mg/kg kroppsvikt/dygn uppdelat på 2–3 doser (47). Ketopro-fen finns bara som kapslar.

OpioidanalgetikaAllmänt om opioidanalgetika, se Faktaruta7 och 8, s 886.

KodeinDosen är 1 mg/kg kroppsvikt 6 gånger/dygn(48). Citodon finns som ett kombinations-preparat med paracetamol och kodein.

TramadolDosen för tramadol är 1–2 mg/kg kropps-vikt 4–6 gånger/dygn (49,50).

MorfinVid parenteral behandling av barn ska mange läkemedlet intravenöst, och undvikasubkutan och intramuskulär injektion. Ef-fekten efter en intravenös injektion sätterin efter ca 5 minuter.

Det finns inga studier på barn om dos-ef-fektförhållanden men för barn > 3 måna-ders ålder börjar man med 0,1 mg/kgkroppsvikt och om effekten inte är tillräck-lig ger man sedan 0,025 mg/kg kroppsviktvar femte minut tills adekvat smärtlindringerhålls eller tills biverkningarna som seda-tion och andningspåverkan blir för stora, seäven Faktaruta 7, s 886. Effekten sitter iunder ca 4 timmar (51).

Alternativ till morfin vid akuta svåra smärttillstånd

Vid akut svår smärta, som t ex frakturer, ärintravenöst givet morfin standard. Proble-met kan då vara att man saknar venös in-fart. Att etablera en sådan på ett barn kanvara besvärligt, framför allt om man intehar tid att ge hudanalgesi (EMLA).

Ett alternativ för akutmottagningar kanvara att ge fentanyl nasalt (1,7 mikrog/kgkroppsvikt vilket motsvarar 0,1 mg morfinintravenöst) eller nebuliserat (3–4 mikrog/kg kroppsvikt). Detta ger lika bra och snabbanalgesi som morfin intravenöst (52).

Liksom vid all tillförsel av opioider måsteman ha beredskap för och kunskap om att tahand om biverkningen som kan vara and-ningspåverkan vilken kan förstärkas av an-dra sedativa läkemedel. Andningspåverkankan kräva behandling med naloxon somockså kan ges nasalt eller nebuliserat. Na-loxon absorberas snabbt och nästan full-ständigt genom nässlemhinnan (53) ochsamma doser som intravenöst kan ges. Bör-ja med 2 mikrog/kg kroppsvikt och ge upp-repade doser till önskad effekt.



Sökord Innehåll

Man kan administrera läkemedlen nasaltmed hjälp av en sprayflaska (0,1 ml/tryck)eller via en MAD Nasal (Infinity MedicalAB) som ansluts till en vanlig spruta. Injek-tionslösningarna av fentanyl och naloxonanvänds.

Långvariga smärttillståndPrevalens

Långvariga eller återkommande smärttill-stånd hos ungdomar är vanligt. En av treskolungdomar drabbas av huvudvärk, ma-gont eller muskuloskeletal smärta minst engång/vecka och 2 av 3 drabbas minst engång i månaden. Mellan 5 och 6% har dagligsmärta. De som har smärta minst en gång iveckan har ofta smärta från flera ställenoch ungdomar med frekventa smärtor, ellersmärtor från flera ställen, har också en av-sevärt sänkt livskvalitet (54,55).

Vid anamnes i samband med långvarigasmärttillstånd är det, att förutom somatiskorsak, också viktigt att utesluta andra utlö-sande faktorer som inlärningssvårigheter,mobbning, familjeproblem men också psykia-trisk komorbiditet. Sömnproblem är vanligthos denna grupp.

HuvudvärkStudier har nyligen visat att ca vart femteskolbarn i Sverige mellan 10 och 18 år harhuvudvärk minst en gång i veckan. Huvud-värken är ungefär lika fördelad mellan mi-grän och spänningshuvudvärk. Vid uppfölj-ning 3 år senare hade 80% fortfarande hu-vudvärk (56). Möjligtvis är det så att preva-lensen av huvudvärk har ökat under senaretid; framför allt tonårsflickor visar en ökadfrekvens av spänningshuvudvärk.

För farmakologisk behandling av migränhänvisas till kapitlet Huvudvärk, s 943.Vad gäller båda sorterna av huvudvärk haravspänningsteknik och kognitiv beteende-terapi visat sig vara effektiva, vilket är spe-ciellt viktigt för spänningshuvudvärk somsvarar sämre på farmakologisk behandling(57).

Återkommande buksmärtorFör skolbarn mellan 6 och 13 år har 10–20%ont i magen minst en gång i veckan. Fördem som söker vård finner man i ca en fjär-dedel av fallen någon organisk orsak. De öv-

riga har psykosomatiska eller stressrelate-rade orsaker och under 10% är av okänd or-sak (58). Vid återkommande buksmärtor avicke somatiskt ursprung har psykologiskainterventioner effekt. Föräldrarnas inställ-ning till magsmärtorna har stor betydelseså tillvida att avledning minskar smärtor-na, medan föräldrarnas oro och uppmärk-samhet av smärtan tenderar att förvärratillståndet (59).

CRPS 1Complex regional pain syndrome type 1(CRPS 1), som även beskrivs på s 884 i det-ta kapitel, är ett relativt ovanligt tillståndsom liknar en nervskada med berörings-smärta, förändrad sensibilitet, ofta medfärgförändring och så småningom kan äventrofiska förändringar uppkomma som änd-rad behåring och hudutseende. Andra teck-en kan vara svullnad och ändrad hudtem-peratur i det påverkade området. Kyla ochblånad antyder involvering av sympatiskanervsystemet. Tillståndet kan drabba olikakroppsdelar, men hos ungdomar är oftastfot eller underben berörda och kan medföragångsvårigheter. CRPS 1 kommer ofta efterett mindre trauma men detta är inte nöd-vändigt utan det kan uppkomma spontant.Flickor mellan 10 och 13 år är överrepre-senterade. Psykosocial komorbiditet är van-ligt (60).

Differentialdiagnoser är framför allt nerv-skada, men vid CRPS 1 följer ofta avgräns-ningen av det smärtande området inte någotinnerveringsområde.

Den viktigaste interventionen är att för-klara att tillståndet inte är farligt och över-gående samt att uppmuntra till att använ-da extremiteten så mycket som möjligt, t exmed hjälp av intensiv sjukgymnastik. An-vändning av kryckor brukar förvärra till-ståndet. Det är relativt vanligt att tillstån-det kan återkomma. Om tillståndet inte för-bättras genom träning/sjukgymnastik re-kommenderas remiss till barnsmärtspecia-list.

898



Sökord Innehåll

Referenser

1. SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006.SBU-rapport nr 177/1+2. s 53–6. ISBN 9185413089.

2. SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006.SBU-rapport nr 177/1+2. s 40. ISBN 9185413089.

3. Jensen KB. Brain mechanisms in pain regulation. Akademisk avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 2009. ISBN 9789174096460.

4. Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition.Pain. 2005;114:295–302.

5. Wolff C, Decosterd I. Implications of recent ad-vances in the understanding of pain pathophy-siology for the assessment of pain in patients. Pain. 1999;Suppl 6:S141–7.

6. Lidbeck J. Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta.Läkartidningen. 2007;104:2959–64.

7. SBU. Patient-läkarrelationen – Läkekonst på ve-tenskaplig grund. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 1999. s 67–8. ISBN 9127073432.

8. SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006.SBU-rapport nr 177/1+2. s 89. ISBN 9185413089.

9. Sullivan M, Turk D. Psychiatric illness, depression and psychogenic pain. I: Loeser J, red. Bonica´s Management of Pain. 3:e uppl. Philadelphia, USA: Lippincott & Wilkins; 2001. s 483–5. ISBN 0683304623.

10.SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 84–8. ISBN 9185413089.

11.Kosek E, Löfgren M. Regionalt vårdprogram Fibromyalgi. Stockholms läns landsting. 2009. ISBN 9185211613.

12.Simons G, Travell J, Simons L. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. 2:a uppl. Baltimore, USA: Williams & Wilkins; 1999. ISBN 068308366X (Vol 1). ISBN 0683083678 (Vol 2).

13.Knowles CH, Aziz Q. Basic and clinical aspects of gastrointestinal pain. Pain. 2009;141:191–209.

14.Hedelin. Kronisk abakteriell prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom.Läkartidningen. 2010;107:837–9.

15.Mallet C, Barriere DA, Ermund A, Jönsson BA, Eschalier A, Zygmunt P, Högestätt E. TRPV1 in brain is involved in acetaminophen-Induced anti-nociception. PLoS One. 2010; 5(9): e12748.

16.Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when trea-ted with tricyclics. Eur J Pain. 2003;7:1–7. Erratum in: Eur J Pain. 2003;7:201.

17.Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommenda-tions for the management of hip and knee osteo-arthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research publis-hed through January 2009.Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:476–99.

18.Etminan M, Sadatsafavi M, Jafari S, Doyle-Waters M, Aminzadeh K, Fitzgerald JM. Acetaminophen use and the risk of asthma in children and adults: a systematic review and metaanalysis.Chest. 2009;136:1316–23.

19.Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postopera-tive pain. Anesth Analg. 2010;110:1170–9.

20.Linde M, Nordlander E, Carlsson J. Kronisk daglig huvudvärk – ett folkhälsoproblem.Läkartidningen. 2007;104:1820–4.

21.Fernández-de-Las-Peñas C, Ge HY, Arendt-Niel-sen L, Caudrado ML, Pareja JA. The local and re-ferred pain from myofascial trigger points in the temporalis muscle contributes to pain profile in chronic tension-type-headache.Clin J Pain. 2007;23:786–92.

22.Cupini LM, Sarchielli P, Calabresi P. Medication overuse headache: neurobiological, behavioural and therapeutic aspects. Pain. 2010;150:222–4.

23.Farmakologisk behandling av neuropatisk smär-ta – Behandlingsrekommendation.Information från Läkemedelsverket. 2007;6:9–16.

24.Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007115.

25.Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science.J Pain. 2004;5:195–211.

http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/


http://diss.kib.ki.se/2009/978-91-7409-646-0/thesis.pdf

http://diss.kib.ki.se/2009/978-91-7409-646-0/thesis.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15733656


http://ltarkiv.lakartidningen.se/2007/temp/pda34054.pdf



http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Vit/Patient-lakarrelationen-Lakekonst-pa-vetenskaplig-grund/






http://www.webbhotell.sll.se/PageFiles/10715/RV_Fibromyalgi_2009_webb.pdf

http://www.webbhotell.sll.se/PageFiles/10715/RV_Fibromyalgi_2009_webb.pdf







http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Neuro%20rek.pdf



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=mallet%20c%20and%20trpv1%20and%202010



Sökord Innehåll

26.Linton S. Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur; 2005. s 219–41. ISBN 9144033869.

27.SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1+2. s 159 och 215. ISBN 9185413089.

28.O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis.J Gen Intern Med. 2000;15:659–66.

29.Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with anti-depressants: a meta-analysis.JAMA. 2009;301:198–209.

30.Användning av opioider vid långvarig icke-can-cerrelaterad smärta – Rekommendationer. Infor-mation från Läkemedelsverket. 2002:(12)1. www.lakemedelsverket.se

31.Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci. 2005;6:507–20.

32.Karling M, Stenlund H, Hägglöf B. Child beha-viour after anaesthesia: associated risk factors. Acta Paediatr. 2007;96:740–7.

33.Johansson M, Carlberg EB, Jylli L. Validity and re-liability of a Swedish version of the non-commu-nicating children's pain checklist – postoperative version. Acta Paediatr. 2010;99:929–33.

34.Tesler MD, Holzemer WL, Savedra MC. Pain beha-viors: postsurgical responses of children and adolescents. J Pediatr Nurs. 1998;13:41–7.

35.Harrison D, Stevens B, Bueno M, Yamada J, Adams-Webber T, Beyene J, Ohlsson A. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child. 2010;95:406–13.

36.Shah V, Taddio A, Rieder MJ. Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined in-terventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic re-view and meta-analyses.Clin Ther. 2009;31 Suppl 2:S104–51.

37.Knapp JF. Updates in wound management for the pediatrician.Pediatr Clin North Am. 1999;46:1201–13.

38.Smith GA, Strausbaugh SD, Harbeck-Weber C, Shields BJ, Powers JD, Hackenberg D. Comparison of topical anesthetics without cocaine to tetra-caine-adrenaline-cocaine and lidocaine infiltra-tion during repair of lacerations: bupivacaine-norepinephrine is an effective new topical anes-thetic agent. Pediatrics. 1996;97:301–7.

39.Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:125–34.

40.Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH. Acetami-nophen analgesia in children: placebo effect and pain resolution after tonsillectomy.Eur J Clin Pharmacol. 2001;57:559–69.

41.Anderson BJ, Meakin GH. Scaling for size: some implications for paediatric anaesthesia dosing. Paediatr Anaesth. 2002;12:205–19.

42.Tenenbein M. Acetaminophen: the 150 mg/kg myth. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:145–8.

43.Clarke S, Lecky F. Best evidence topic report. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause a delay in fracture healing?Emerg Med J. 2005;22:652–3.

44.Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety.Inflammopharmacology. 2009;17:275–342.

45.Standing JF, Savage I, Pritchard D, Waddington M. Diclofenac for acute pain in children.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD005538.

46.Standing JF, Howard RF, Johnson A, Savage I, Wong IC. Population pharmacokinetics of oral diclofenac for acute pain in children.Br J Clin Pharmacol. 2008;66:846–53.

47.Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children.Paediatr Drugs. 2003;5:103–23.

48.Tremlett M, Anderson BJ, Wolf A. Pro-con deba-te: is codeine a drug that still has a useful role in pediatric practice?Paediatr Anaesth. 2010;20:183–94.

49.Zernikow B, Michel E, Craig F, Anderson BJ. Pedi-atric palliative care: use of opioids for the mana-gement of pain. Paediatr Drugs. 2009;11:129–51.

50.Bozkurt P. Use of tramadol in children.Paediatr Anaesth. 2005;15:1041–7.

51.Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommen-ded use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2-Clini-cal use. Paediatr Anaesth. 1997;7:93–101.

52.Borland M, Jacobs I, King B, O'Brien D. A ran-domized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency depart-ment. Ann Emerg Med. 2007;49:335–40.

53.Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal drug delivery: an alternative to intravenous administration in selected emergency cases.J Emerg Nurs. 2004;30:141–7.


























http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/opioider.pdf

900



Sökord Innehåll

54.Petersen S, Bergström E, Brulin C. High prevalen-ce of tiredness and pain in young schoolchildren. Scand J Public Health. 2003;31:367–74.

55.Petersen S, Hägglöf BL, Bergström EI. Impaired health-related quality of life in children with re-current pain. Pediatrics. 2009;124:e759–67.

56.Laurell K, Larsson B, Mattsson P, Eeg-Olofsson O. A 3-year follow-up of headache diagnoses and symptoms in Swedish schoolchildren.Cephalalgia. 2006;26:809–15.

57.Larsson B, Carlsson J, Fichtel A, Melin L. Relaxa-tion treatment of adolescent headache sufferers: results from a school-based replication series. Headache. 2005;45:692–704.

58.Alfvén G. One hundred cases of recurrent abdo-minal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis.Acta Paediatr. 2003;92:43–9.

59.Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS, Willi-ams AC, Morley S. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an up-dated meta-analytic review.Pain. 2010;148:387–97.

60.Wilder RT. Management of pediatric patients with complex regional pain syndrome.Clin J Pain. 2006;22:443–8.

För vidare läsning61.Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling.

2: uppl. Stockholm: Liber AB; 2010. ISBN 9147084138.

62.Linton SJ. Att förstå patienter med smärta. 1:a uppl. Studentlitteratur AB. 2005. ISBN 9144033869.

63.SBU. Metoder för behandling av långvarig smär-ta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-06-2.

64.Farmakologisk behandling av neuropatisk smär-ta – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2007:(18)6. www.lakemedelsverket.se

Preparat1

Lätta analgetika och antipyretika

Anilider Paracetamol

Alvedon GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, brustabletter 500 mg, munsönderfallande tablett 250 mg, 500 mg, oral lösning 24 mg/ml, suppositorier 60 mg,125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, tabletter 500 mg, tablett med modifierad frisättning 665 mgAlvedon forte GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, tabletter 1 gPamol Nycomed, tabletter 500 mgPanodil GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, pulver till oral lösning dospåse 500 mg, oral sus-pension 24 mg/ml, suppositorier 60 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, tabletter 500 mg Panodil Brus GlaxoSmithKline Consumer Health-care, brustabletter 500 mgPanodil Forte GlaxoSmithKline Consumer Health-care, tabletter 1 gPanodil Zapp GlaxoSmithKline Consumer Health-care, tabletter 500 mgParacetamol APL APL, suppositorier 30 mgParacetamol Apofri Evolan, tabletter 500 mgParacut Vitabalans, tabletter 500 mgPerfalgan Bristol-Myers Squibb, infusionsvätska 10 mg/mlReliv GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, brustabletter 500 mg, oral lösning 24 mg/ml, tabletter 500 mg

Salicylsyraderivat Acetylsalicylsyra

Acetylsalicylsyra APL APL, suppositorier 130 mg, 250 mg, 500 mgAlbyl minor Recip, tabletter 250 mgAlka-Seltzer Bayer, brustabletter Aspirin Bayer, tabletter 500 mgBamyl Meda, brustabletter 500 mg, tabletter 500 mgMagnecyl brus McNeil, brustabletter 500 mg

Acetylsalicylsyra + koffeinBamyl-koffein Meda, brustabletter 500 mg/50 mgMagnecyl-koffein brus McNeil, brustabletter 500 mg/50 mgTreo McNeil, brustabletter 500 mg/50 mgTreo Citrus McNeil, brustabletter 500 mg/50 mg

Pyrazolonderivat Fenazon + koffein

Koffazon N Recip, tabletter 400 mg + 50 mg

1. Aktuell information om parallellimporterade läkemedel och generika kan fås via apotek. För information om miljömärkning, se kapitlet Läkemedel i miljön, s 1182, samt www.janusinfo.org


http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Neuro%20rek.pdf







www.janusinfo.org



Sökord Innehåll

Medel som verkar på opioidreceptorer

Svaga opioiderKodein

Kodein Recip Recip, tabletter 25 mgTramadol

Gemadol Meda, depotkapslar 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mgNobligan Grünenthal, kapslar 50 mg, orala drop-par 100 mg/mlNobligan Retard Grünenthal, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mg Tiparol BMM Pharma, brustabletter 50 mg, kapslar 50 mgTiparol OD AstraZeneca, depottabletter 150 mg, 200 mgTiparol Retard AstraZeneca, depottabletter 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mgTradolan Nordic Drugs, injektionsvätska 50 mg/ml, tabletter 50 mg Tradolan Retard Nordic Drugs, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mgTramadol Flera fabrikat, injektionsvätska 50 mg/ml, kapslar 50 mg, 100 mgTramadol Retard Flera fabrikat, depottabletter 100 mg, 150 mg, 200 mg

Starka opioiderAlfentanil

Rapifen Janssen-Cilag, injektionsvätska 0,5 mg/ml

BuprenorfinNorspan Mundipharma, depotplåster 5 mikrog/timme, 10 mikrog/timme, 20 mikrog/timmeTemgesic RB Pharmaceuticals, injektionsvätska 0,3 mg/ml, resoribletter 0,2 mg, 0,4 mg

FentanylAbstral ProStrakan, resoribletter 100 mikrog, 200 mikrog, 300 mikrog, 400 mikrog, 600 mik-rog, 800 mikrogActiq Swedish Orphan Biovitrum, sugtabletter 200 mikrog, 400 mikrog, 600 mikrog, 800 mik-rog, 1 200 mikrog, 1 600 mikrogDurogesic Janssen-Cilag, depotplåster 12 mik-rog/timme, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timmeFentanyl Flera fabrikat, depotplåster 12 mikrog/timme, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timme, injektions-vätska 50 mikrog/mlInstanyl Nycomed, nässpray 50 mikrog/dos, 100 mikrog/dos, 200 mikrog/dos Matrifen Nycomed, depotplåster 12 mikrog/tim-me, 25 mikrog/timme, 50 mikrog/timme, 75 mikrog/timme, 100 mikrog/timme

HydromorfonHydromorfon APL APL, infusionsvätska 10 mg/ml, 20 mg/ml Palladon Mundipharma, depotkapslar 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg, kapslar 1,3 mg, 2,6 mg, injektions-/infusionsvätska 2 mg/ml, 10 mg/ml 20 mg/ml, 50 mg/ml,

KetobemidonKetobemidon APL APL, injektionsvätska 1 mg/ml, 20 mg/mlKetogan Novum Pfizer, injektionsvätska 5 mg/ml, tabletter 5 mg

MetadonMetadon Recip Recip, injektionsvätska 10 mg/ml, tabletter 10 mg

MorfinDepolan Nordic Drugs, depottabletter 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mgDolcontin Pfizer, depotgranulat till oral suspen-sion 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, depottablet-ter 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mgDolcontin Unotard Pfizer, depotkapslar 30 mg, 60 mg, 90 mg, 150 mg, 200 mgMorfin Epidural Meda Meda, injektionsvätska 0,4 mg/ml, 2 mg/ml, 10 mg/mlMorfin Meda Meda, injektionsvätska 10 mg/ml, oral lösning 2 mg/ml, 5 mg/ml, tabletter 10 mg, 20 mgMorfin Special BioPhausia, injektionsvätska 0,4 mg/ml, 2 mg/ml, 10 mg/mlMorfin APL APL, infusionsvätska 1 mg/ml, 10 mg/ml, rektalgel 1 mg/ml, suppositorier 5 mg, 10 mg, 20 mgMorfin Special APL APL, infusionsvätska 1 mg/mlOramorph Abcur, oral lösning 2 mg/ml, 20 mg/ml, oral lösning endosbehållare 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml

OxikodonOxycodone ratiopharm rathiopharm, depotta-bletter 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mgOxyContin Mundipharma, depottabletter 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mgOxyNorm Mundipharma, injektionsvätska 10 mg/ml, kapslar 5 mg, 10 mg, 20 mg, oral lös-ning 1 mg/ml, 10 mg/ml

PetidinPetidin Meda Meda, injektionsvätska 50 mg/ml

SufentanilSufenta Janssen-Cilag, injektionsvätska 5 mikrog/ml, 50 mikrog/ml

Kombinationspreparat Kodein + ibuprofen

Ardinex Mundipharma, tabletter Kodein + ASA + koffein

Treo comp McNeil, brustabletter Paracetamol + kodein

Citodon BioPhausia, brustabletter 500 mg/30 mg, tabletter 500 mg/30 mgCitodon forte BioPhausia, suppositorier 1 g/60 mgCitodon minor BioPhausia, suppositorier 350 mg/15 mgPanocod sanofi-aventis, brustabletter 500 mg/30 mg, tabletter 500 mg/30 mg

902



Sökord Innehåll

Medel som verkar på opioidreceptorer + spasmolytika

Hydromorfon + spasmolytikaHydromorfon-atropin APL APL, injektionsvätska 2 mg/ml + 0,3 mg/ml

Ketobemidon + spasmolytika Ketogan Pfizer, suppositorier 10 mg/50 mg

Morfin + spasmolytikaMorfin-skopolamin Meda Meda, injektions-vätska 10 mg/ml + 0,4 mg/mlSpasmofen Meda, injektionsvätska, suppositorier

Oxykodon + spasmolytika Oxikodon-hyoscin APL APL, injektionsvätska 8 mg/ml + 0,4 mg/ml

Analgetika + muskelrelaxerandeParacetamol + orfenadrin

Norgesic Meda, tabletter

Icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel (NSAID)

Oselektiva COX-1- och COX-2-hämmareDexibuprofen

Tradil Nordic Drugs, tabletter 300 mg, 400 mgDiklofenak

Diklofenak/Diclofenac Flera fabrikat, enterota-bletter 25 mg, 50 mg, suppositorier 50 mg, 100 mgDiklofenak T/Diclofenac T Flera fabrikat, tabletter 25 mg, 50 mgEeze Antula, kutan spray, gel 40 mg/ml, tablet-ter 25 mgEezeneo Antula, tabletter 25 mgVoltaren Novartis, enterotabletter 25 mg, 50 mg, gel 11,6 mg/g, injektionsvätska 25 mg/ml, suppositorier 25 mg, 50 mg, 100 mgVoltaren T Novartis, tabletter 25 mg, 50 mg, kapslar 25 mg

Diklofenak + misoprostolArthrotec Pfizer, tabletter 50 mg/0,2 mgArthrotec forte Pfizer, tabletter med modifierad frisättning

Ibuprofen Alindrin Recip, tabletter 200 mg, 400 mg Brufen Abbott, oral suspension 20 mg/ml, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mg Brufen Retard Abbott, depottabletter 800 mgBurana Orion Pharma, brustabletter 200 mg, 400 mg, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mgIbumetin Nycomed, gel 5%, tabletter 200 mg, 400 mg, 600 mgIbuprofen Flera fabrikat, tabletter 200 mg, 400 mgIpren McNeil, gel 5%, oral suspension 20 mg/ml, suppositorier 125 mg, tabletter 200 mg, 400 mg

IndometacinConfortid Actavis, suppositorier 50 mg, 75 mg, 100 mg

KetoprofenOrudis sanofi-aventis, gel 2,5%, kapslar 50 mg, 100 mg Orudis Retard sanofi-aventis, depotkapslar 200 mgSiduro Meda, gel 2,5%Siduro Retard Meda, depotkapslar 100 mg, 200 mgZon Antula, gel 2,5%, kapslar 50 mg

KetorolakToradol Roche, injektionsvätska 30 mg/ml

LornoxikamXefo Nycomed, pulver och vätska till injektions-vätska 8 mg, tabletter 4 mg, 8 mgXefo Akut Nycomed, tabletter 8 mg

MeloxikamMeloxicam Flera fabrikat, tabletter 7,5 mg, 15 mg

NabumetonNabumeton BMM Pharma BMM Pharma, tabletter 500 mgRelifex Meda, lösliga tabletter 1 g, tabletter 500 mg, 1 g

NaproxenAlpoxen Actavis, tabletter 250 mg, 500 mgNaprosyn Entero Roche, enterotabletter 250 mg, 500 mgNaproxen Flera fabrikat, tabletter 250 mg, 500 mgPronaxen Orion Pharma, suppositorier 500 mg, tabletter 250 mg, 500 mg

PiroxikamBrexidol Nycomed, pulver till oral lösning 20 mg, tabletter 20 mgPiroxicam Mylan Mylan, tabletter 20 mg

TenoxikamAlganex Meda, tabletter 20 mg

Coxiber (COX-2-hämmare)Celecoxib

Celebra Pfizer, kapslar 100 mg, 200 mgEtoricoxib

Arcoxia MSD, tabletter 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mgTauxib Flera fabrikat, tabletter 60 mg, 90 mgTurox MSD, tabletter 60 mg

ParecoxibDynastat Pfizer, pulver till injektionsvätska 40 mg

Övriga NSAID/antireumatiska medelGlukosamin

Artrox Pfizer, tabletter 625 mgComfora Nordic Drugs, tabletter 595 mgDonacom Algol Pharma, pulver till oral lösning dospåse 1 178 mgGlucomed Vitaflo, tabletter 625 mgGlukosamin/Glucosamine Flera fabrikat, tabletter 400 mg, kapslar 400 mg, pulver till oral lösning 1 178 mgGlucosine Recip, tabletter 400 mg, 625 mgPerigona MIP, tabletter 400 mg



Sökord Innehåll

Medel för mukosaprotektion

Protonpumpshämmare, misoprostolSe kapitlet Sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm, s 83.

KortikosteroiderBetametason

Celeston Bifas MSD, injektionsvätska 6 mg/mlMetylprednisolon

Depo-Medrol Pfizer, injektionsvätska 40 mg/ml injektionsvätska förfylld spruta 40 mg/mlDepo-Medrol cum lidokain Pfizer, injektions-vätska 40 mg/ml + 10 mg/ml

PrednisolonPrecortalon aquosum MSD, pulver till injektions-vätska 25 mg

TriamcinolonKenacort-T Bristol-Myers Squibb, injektions-vätska 10 mg/ml, 40 mg/mlLederspan Meda, injektionsvätska 20 mg/ml

Medel vid neuropatisk smärta

TCA m fl antidepressiva läkemedelAmitriptylin

Saroten Lundbeck, tabletter 10 mg, 25 mgTryptizol MSD, tabletter 10 mg, 25 mg, 50 mg

DuloxetinAriclaim Lilly, enterokapslar 30 mg, 60 mg Cymbalta Lilly, enterokapslar 30 mg, 60 mg

KlomipraminAnafranil Novartis, tabletter 10 mg, 25 mgAnafranil Retard Novartis, depottabletter 75 mgKlomipramin Mylan Mylan, tabletter 10 mg, 25 mg

Nortriptylin Sensaval Lundbeck, tabletter 10 mg, 25 mg

VenlafaxinEfexor Depot Pfizer, depotkapslar 37,5 mg, 75 mg, 150 mgVenlafaxin Flera fabrikat, depotkapslar 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, depottabletter 75 mg, 150 mg, 225 mg, tabletter 75 mg

AntiepileptikaGabapentin

Gabapentin Flera fabrikat, kapslar 100 mg, 300 mg, 400 mg, tabletter 600 mg, 800 mgNeurontin Pfizer, kapslar 100 mg, 300 mg, 400 mg, tabletter 600 mg, 800 mg

KarbamazepinHermolepsin Orion Pharma, oral suspension 20 mg/ml, tabletter 200 mgHermolepsin Retard Orion Pharma, depot-tabletter 100 mg, 200 mg, 300 mgTegretol Novartis, oral suspension 20 mg/ml, suppositorier 125 mg, 250 mg, tabletter 100 mg, 200 mg, 400 mg Tegretol Retard Novartis, depottabletter 200 mg, 400 mg

Trimonil Retard Desitin, depottabletter 150 mg, 200 mg, 400 mg

Lamotrigin Lamictal GlaxoSmithKline, dispergerbara tablet-ter/tuggtabletter 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, tabletter 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mgLamotrigin Flera fabrikat, dispergerbara tablet-ter 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, tablet-ter 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg

Pregabalin LYRICA Pfizer, kapslar 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 225 mg, 300 mg

Medel vid zosterassocierad smärtaAciklovir, famciklovir, valaciklovir

Se kapitlet Hudsjukdomar, s 405.Kapsaicin

Capsina Bioglan, kräm 0,075%Qutenza Astellas Pharma, kutant plåster 179 mg

Antiepileptika och TCA Se ovan.

LokalanestetikaBupivakain

Marcain AstraZeneca, injektionsvätska 2,5 mg/ml, 5 mg/mlMarcain adrenalin AstraZeneca, injektionsvätska 2,5 mg/ml + 5 mikrog/ml, 5 mg/ml + 5 mikrog/ml

CinkokainCincain Meda, ögonsalva 0,5%

LevobuprokainChirocaine Abbott, infusionsvätska 0,625 mg/ml, 1,25 mg/ml, injektionsvätska/koncentrat till in-fusionsvätska 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 7,5 mg/ml

LidokainInstillagel Abbott, gel 20,9 mgLidokain APL APL, munhålepasta 5%Lidokain APL APL, näs-/munhålelösning 40 mg/mlLidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL APL, munsköljvätska 5 mg/ml Versatis Grunenthal Sweden, medicinskt plåster 5%Xylocain AstraZeneca, gel 2%, injektionsvätska 10 mg/ml, 20 mg/ml, kutan spray 10 mg/dos, salva 5%Xylocain utan konserveringsmedel AstraZeneca, gel 2%, injektionsvätska 10 mg/mlXylocain adrenalin AstraZeneca, injektionsvät-ska 10 mg/ml + 5 mikrog/mlXylocain viskös AstraZeneca, oral lösning 20 mg/ml

Lidokain + prilokainEMLA AstraZeneca, kräm 25 mg/g + 25 mg/g, medicinskt plåster 25 mg/g + 25 mg/gTapin Orifarm Generics, kräm 25 mg/g + 25 mg/g

Lidokain + tetrakainRapydan Eurocept, medicinskt plåster 70 mg/70 mg

MepivakainCarbocain AstraZeneca, injektionsvätska 10 mg/ml, 20 mg/ml

904



Sökord Innehåll

Carbocain adrenalin AstraZeneca, injektionsvät-ska 5 mg/ml + 5 mikrog/ml, 10 mg/ml + 5 mikrog/ml, 20 mg/ml + 5 mikrog/ml

OxibuprokainOxibuprokain Chauvin Novartis, ögondroppar 0,4% (4 mg/ml), endosbehållare (Minims)

PrilokainCitanest AstraZeneca, injektionsvätska 5 mg/ml

RopivakainNarop AstraZeneca, injektions- och infusions-vätska 2 mg/ml, injektionsvätska 5 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/mlRopivacain Fresenius Kabi Fresenius Kabi, infusionsvätska 2 mg/ml, injektionsvätska 2 mg/ml, 5 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml

TetrakainTetrakain Chauvin Novartis, ögondroppar 1%, endosbehållare (Minims)

Övriga läkemedelLaktulos och laktitol

Se kapitlet Tarmkanalens funktionsrubbningar, s 134.

Antihistaminer vid illamåendeSe kapitlet Palliativ vård, s 919.

Documents

Smärta och smärtbehandling