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Carrer García Mariño, 4 [email protected] 08022 Barcelona [email protected]
Tel. 93 417 46 02 [email protected] Fax 93 418 91 72 www.serveisclinics.com
INFORME SOCIAL: PROPUESTA DE INGRESO
Propuesta para: Serveis Clínics Etoda
Persona que propone el ingreso: Teléfono: Hospital o centro de referencia: Fecha:
1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre y Apellidos: DNI / Pasaporte / NIE: CIP:
Fecha y lugar de nacimiento: Estado Civil:
Dirección: Teléfono: Población: Provincia:
2. SITUACIÓN FAMILIAR
Vive solo Con cónyuge / pareja Con cónyuge / pareja e hijos
Con hijos Con otros familiares En una institución Con amigos Sin techo Otros
3. SITUACIÓN LABORAL
Activo con estabilidad laboral Activo sin estabilidad laboral Pensionista
Paro con prestación Paro sin prestación Economía sumergida
4. VIVIENDA
Tipo de vivienda: Situación:
5. SITUACIÓN JUDICIAL
Temas pendientes con la Justicia: SI NO
6. SEGUIMIENTO SERVICIOS SOCIALES ATENCION PRIMARIA
SI (Referente) NO
7. DIAGNÓSTICO SOCIAL
Serveis Clínics S.A.U. |
