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NO POS
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Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos
I .Datos GeneralesActa No:Caso N:CiudadFecha de diligenciamientoTipo
AmbHospUrg
Nombre del AfiliadoEdadTipo de IdentificacinOtro
RCTICCCENUIPNo:__________________
I.P.S. AsignadaOficinaTipo de Afiliado
CotBenOtro
Mdico Tratante:SexoHistoria ClnicaFecha de Diagnstico
FMNo:DaMesAo
EspecialidadIPS que presta el servicio
II. Caso Clinico.
Diagnstico:
Codigo CIE
Descripcin del caso clnico (Breve resumen de la historia clinica del paciente) :
Tratamientos realizados (resumen de las prescripciones previas relacionadas con el caso clinico):
III.Medicamento No Pos solicitado
Numero ded
Grupo terapeuticodiasNumero deSolicitad
NoPrincipio(s) Activo(s)segn ATCConcentracionForma Farmaceutica:tratamiento:dosis diaaPosologia
1
2
3
IV.Medicamentos POS del mismo grupo terapeutico que se reemplaza o sustituyeNumero de
diasNumero deCantidad
NoPrincipio(s) Activo(s)ConcentracionForma Farmaceutica:tratamientodosis diaequivalente
1
2
3
Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos
V.Justificacion medicamento 1
Justificacion Genera
Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico
Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado
Justificacion medicamento 2
Justificacion General
Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico
Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado
Justificacion medicamento 3
Justificacion General
Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico
Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado
VI. Aspectos Relacionados con Farmaco y tecnovigilancia.
Seale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada con el empleo y abuso, del medicamento NO POS solicitado.
Medicamento 1
Medicamento 2
Medicamento 3
Consentimiento Informado.
Se ha obtenido cosentimiento Informado: SiNo
Nombre del mdico tratanteFirmaRegistro mdico
A LA SOLICITUD FAVOR ANEXAR:
COPIA DE DOCUMENTO IDENTIDADCOPIA FORMULA MEDICACOPIA HISTORIA CLINICA ACTUALIZADA
EPS-FT-121Mod. Julio/2008