8/19/2019 solicitud_licencia_funcionamiento

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DATOS DEL SOLICITANTEPERSONA NATURAL

D.N.I. L.E. C.E.

Nº

D.N.I. L.E. C.E.

Nº

PERSONA JURIDICA

D.N.I. L.E. C.E.

Nº

DOMICILIO FISCAL

TIPO DE AUTORIZACIONComercial Industrial Servicios Profesional Educativo

SOLICITO TRAMITE

Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 100 metros) Licencia por Cambio de Denominación y/o Razón Social

Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 500 metros) Básica Licencia por modificación de giro y/o área del establecimiento

Licencia Municipal de funcionamiento (de 501 m2 a más) Detalle o Multidisciplinaria Duplicado de Autorización Municipal

Autorización Temporal por Campaña y/o Promoción Licencia Municipal de Funcionamiento Temporal……………..

Autorización Temporal para el Desarrollo de Feias o Exportaciones Lic. Munic. Para el Uso de Retiro Municipal o Áreas Comunes

UBICACIÓN DEL LOCAL

CONDICION

PROPIO CEDIDO ARRENDADO CONTRATO VIGENTE HASTAAREA AUTORIZADA M2 AREA CONSTRUIDA M2 AREA DE TERRENO M2

NOMBRE DEL ARRENDADOR (De ser el caso)

GIRO(S)

RUC Nº

ESTACIONAMIENTO (Indicar el número según corresponda de acuerdo a la normatividad vigente)

DENTRO DEL PREDIO ARRENDADO CEDIDO

Documento de IdentidadRazón Social

OTROS

Apellidos y Nombres Completos Documento de Identidad

Representante Legal (Se debe adjuntar el documento que lo acredite como tal) Documento de Identidad

OTROS

Representante Legal (Se debe adjuntar vigencia de poder) Documento de Identidad

OTROS

Urbanización

Provincia

Av. / Calle / Jr. / Pasaje

Correo Electrónico:

FaxDepartamento Teléfono

DistritoNº Dpto. Interior

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARIASOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER

LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO

Nº Dpto./Tienda Mz. / Lt. Urbanización Telefóno E - mailAv. / Calle / Jr. / Pasaje

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOSCONSIGNADOS EN LA PRESENTE SOLICITUDEXPRESAN LA VERDAD Y SOY RESPONSABLE DE

LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS EINFORMACIÓN, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DEPRESUNCIÓN DE VERACIDAD ESTIPULADO ENLA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOGENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER YME SOMETO A LAS SANCIONES DE ACUERDO ALEY Y DEMÁS NORMAS MUNICIPALESVIGENTES DE SER EL CASO, ASÍ COMO A LOESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 411º DELCÓDIGO PENAL.

Santa Maria , ____ de ________________ del 20____

Apellidos y Nombres del Titular o ___________________________

Representante Legal ___________________________

Firma de Titular o Representante ___________________________Legal

D.N.I/C.I./C.E. ___________________________