Sorun Olan Mikroorganizmalar - acibademhemsirelik.com · sıklıkla beta laktam direncine ilave olarak aminoglikozidlere, makrolidlere, ... •Antibiotik kullanımı, •Hastanede

Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Olan Mikroorganizmalar

Dr. Nevin SARIGÜZEL

Acıbadem Sağlık Grubu

Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı

1 Kasım 2013 tarihinde Acıbadem Kadıköy Hastanesi’nde yapılan Dirençli Mikroorganizmaların Kontrolü Seminerinde sunuldu.

• Staphylococcus aureus

• Koagülaz negatif stafilokoklar

• Enterococcus faecium, Enterococcus fecalis

• Corynebacterium jeikeium

• Enterobacteriaceae

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter baumannii

• Stenotrophomonas maltophilia

• Burkholderia cepacia

Mikroorganizma Anahtar Dirençler İlave Dirençler

Staphylococcus aureus Metisilin (tüm beta-laktamlar), vankomisin Penisilin, makrolidler, tetrasiklinler, klindamisin,

florokinolonlar

Koagülaz negatif stafilokoklar Metisilin (tüm beta-laktamlar) Penisilin, makrolidler, tetrasiklinler, klindamisin,

florokinolonlar

Enterococcus faecium,

Enterococcus fecalis

Vankomisin, ampisilin, aminoglikozidler Sefalosporinler, klindamisin, florokinolonlar, trimetoprim-

sulfametoksazol

Corynebacterium jeikeium Sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozidler,

florokinolonlar

Makrolidler, tetrasiklinler

Enterobacteriaceae Sefalosporinler, florokinolonlar aminoglikozidler,

karbapenemler

Penisilinler, trimetoprim-sulfametoksazol

Pseudomonas aeruginosa Antipsödomonal sefalosporinler, Antipsödomonal

penisilinler, aminoglikozidler, florokinolonlar,

karbapenemler

Diğer beta laktamlar, trimetoprim-sulfametoksazol,

tetrasiklin

Acinetobacter baumannii Sulbactam, karbapenemler, aminoglikozidler Sefalosporinler, penisilinler, trimetoprim-sulfametoksazol,

florokinolonlar

Stenotrophomonas

Maltophilia

Trimetoprim-sulfametoksazol, tikarsilin klavulanat Karbapenemler, sefalosporinler, penisilinler,

aminoglikozidler, florokinolonlar

Burkholderia cepacia Trimetoprim-sulfametoksazol, karbapenemler,

florokinolonlar

Sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozidler, tetrasiklinler

• Çok ilaca dirençli mikroorganizma

(Multidrug-resistant, MDR); ≥ 3 antibiyotik sınıfında, o sınıflar içindeki ≥ 1 ajana dirençli olan mikroorganizmalar

• Yaygın ilaç direnci (Extensively drug-resistant, XDR); Sadece ≤ 2 antibiyotik sınıfındaki ajanlara hassas, diğer tüm sınıflardaki ≥ 1 ajana dirençli olan mikroorganizmalar

• Tüm ilaçlara dirençli mikroorganizma

(pandrug-resistant); tüm antibiyotiklere dirençli olan mikroorganizmalar

Magiorakos AP, et al. Clin Microbiol Infect, 2012; 18:268-281

Direnç mekanizmaları;• Enzim üretimi ile antibiyotiklerin parçalanması:

Beta-laktamazlar ve aminoglikozidleri modifiye eden enzimler gibi

• Antibiyotiğin bağlanma bölgesinde değişiklik olması: Gram negatif bakterilerde gelişen florokinolon direnci

• Dış membranda veya porinlerde değişiklik sonucu ilaç geçirginliğinde azalma:P. aeruginosa’da OprD dış membran protein kaybı ile imipenem

direncinin gelişmesi

• Dışa atım (eflüks) pompası: Hücre içinden antibiyotiği dışarı atar. P. aeruginosa ve A.

baumannii’de görülür

Beta laktamazlar:

Gram negatif bakterilerde ilk plasmid aracılık eden beta laktamaz, 1960’da Yunanistan’da.

TEM (Temoniera) olarak adlandırıldı

TEM-1 ve TEM-2, en sık plamid aracılık eden beta laktamazlar; penisilinleri ve dar spektrumlu sflsp. (sefazolin ve sefalotin) hidroliz eder.

Bradford PA, et al. Clin Microbiol Rev 2001; 14:933

Enterobacteriaceae ve P. aeruginosa’da;

Plazmid kaynaklı sefamisinazlar,

Genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar,

Karbapenemazlar

GSBL,

İlk kez Almanya’da, 1983’te, Klebsiellapneumoniae

Enzim, SHV ile ilişkili

TEM ilişkili GSBL, Fransa’da, 1984’te

Çoğu sınıf A Ambler içinde sınıflandırılır

Kliebe C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28:302

GSBL,

• GSBL çoğu beta laktam antibiyotiklere (penisilinler, sefalosporinler ve monobaktamaztreonam) dirence neden olan enzimlerdir

• Sefamisinleri (sefoksitin, sefotetan ve sefmetazol) ve karbapenemleri (imipenem, meropenem, doripenem ve ertapenem) etkilemez

• Beta-laktam inhibitörlerine (klavulanat, sulbaktam ve tazobaktam) de hassastır

GSBL, Gram-negatif organizmalarda yaygınKlebsiella pneumoniae,Klebsiella oxytoca, ve Escherichia coliAcinetobacter, Burkholderia, Citrobacter, Enterobacter,Morganella, Proteus, Pseudomonas,Salmonella, Serratia, ve Shigella spp.

Falagas ME, et al. J Hosp Infect 2009; 73(4): 345-54

GSBL çeşitleri;

• TEM beta-laktamazlar

• SHV beta-laktamazlar

• CTX-M beta-laktamazlar

• OXA beta-laktamazlar

• Diğerleri; PER, VEB, GES seyrektir, P. aeruginosa’da

BES, SFO, TLA nadir, Enterobacteriaceae

• Karbapenemazlar;

Karbapenemleri hidrolize eden beta laktamazlar

Karbapenemaz aktiviteli sınıf A beta-laktamazlar,

SME (Serratia marcescens enzim), kromozomal

NMC (non-metalloenzim karbapenemaz)ve

IMI (imipenem hidroliz eden) Enterobacter spp.

KPC (Klebsiella pneumoniae karbapenemaz) plazmid

GES (Guiana extended spectrum) –

Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae

• Sınıf B beta-laktamazlar (metallo-beta-laktamazlar);

beta laktamaz inhibitörleri ile inhibe edilemez, EDTA ile inhibe edilir

İlk kez IMP-1, 1991’de Japonya’da

IMP, VIM, GIM, SPM ve SIM

Doğal olarak oluşan- kromozomal kodlanır;

Aeromonas hydrophilia,

Chryseobacterium spp. ve

Stenotrophomonas maltophiliaWatanabe M, et al. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:147

Walsh TR, et al. Clin Microbiol Rev 2005; 18:306

• Kazanılan- plazmidde yerleşen integronlarla kodlanır,

türler ve cinsle arasında aktarılır

New Delhi metallo-beta-laktamaz (NDM-1);

ilk 2009’da, İsveç’te

kolistin ve tigesikline hassas

Klebsiella pneumoniae,

E. coli ve Enterobacter cloacaeYong D, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:5046

Kumarasamy KK, et al. Lancet Infect Dis 2010; 10:597

• Penisilinlere, sefalosporinlere ve karbapenemlere dirençli, aztreonama hassas suşlarda MBL’den şüphelenilmeli

• Geniş spektrumlu sflsp. ve/veya karbapenemkullanımı önemli risk faktörü

• Enf. kontrol;

yüksek riskli hastalarda rektal tarama (Gijón D, et al. J Clin Microbiol 2012; 50:1558)

• Sınıf D beta-laktamazlar: OXA-tip enzimler Tercihen oksasilini hidroliz etmektedir

Acinetobacter baumannii ve

Enterobacteriaceae (özellikle K. pneumoniae,

E. coli, and E. cloacae)

Walther-Rasmussen J, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57:373

Poirel L, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67:1597

100’den fazla enzim, 5 alt aile (OXA-23, OXA-

24/OXA40, OXA-48, OXA-58, and OXA-51)

Enf. veya kolonizasyon gelişmesinde belirlenen risk faktörleri;• İleri yaş,• Altta bulunan hastalıklar ve bu hastalıkların ağırlığı,• Hastanın kurumlar arası transferi (özellikle bir

bakımevinden), • Hastanede yatış süresinin uzaması, • Gastrointestinal cerrahi veya transplantasyon,• İnvaziv araçlara maruz kalınması (özellikle sentral venöz

kataterler) ve • Antibiyotiklere özellikle sefalosporinlere maruz kalınması

Safdar N, et al. Ann Intern Med, 2002; 136: 834-844

Hastanelerde çok ilaca dirençli bazı mikroorganizmaların ortaya çıkışında seçilmiş faktörlerin önemi

Birçok ilaca dirençli

mikroorganizmalar (anahtar

direnç belirleyicileri ile

tanımlandı)

Sağlık bakım

çalışanlarının

kontamine elleri yoluyla

hastadan hastaya bulaş

Sağlık bakım

çalışanlarının

kontamine elleri

yoluyla çevreden

hastaya bulaş

Kolonize sağlık bakım

çalışanından

doğrudan hastaya

bulaş

Hava

yoluyla

bulaş

Antibiyotik baskısı

ile endojen

seleksiyon

Metisilin dirençli

S. aureus (MRSA)

+++ +/++ + +/- +

Vankomisin dirençli

enterokok (VRE)

+++ ++ _ _ ++

Genişlemiş spektrumlu beta

laktamaz (ESBL) oluşturan

Enterobacteriaceae

+++ + _ _ +++

İmipenem dirençli

Pseudomonas aeruginosa

+ + + _ +++

İmipenem dirençli

Acinetobacter baumannii

+++ +++ _ _ ++

Staphylococcus aureus


Mec A geni

• Mec geninin yapısal komponenti

• Anormal düşük affiniteli penisilin bağlayan protein 2a (PBP2A)’yı kodlar

• Metisilin vd. beta laktam ab.e direnç gelişir

• Mobil genetik element olan stafilokokal kaset kromozom (SCCmec) da bulunur


• Nozokomiyal MRSA - SCCmec Tip 1-3

sıklıkla beta laktam direncine ilave olarak

aminoglikozidlere,

makrolidlere,

linkozamidlere (örn. Klindamisin) ve

tetrasiklinlere de yaygın direnç

Deresinski S. Clin Infect Dis, 2005; 40: 562-573


• MRSA enf. ağır, fatal.

Ciddi MRSA enf.nın % 20’si ex, % 86’sı hastanede kazanılmış

Klevens RM, et al. JAMA 2007; 298:1763


HA-MRSA için risk faktörleri; • Antibiotik kullanımı, • Hastanede yatışın uzaması, • Yoğun bakım, • İnvasive araçlar, • Hemodiyaliz,• MRSA kolonizasyon, ve• MRSA kolonizasyon veya enfeksiyonlu diğer

hastalara yakın mesafe **Bulaş temas veya kontamine damlacıklarla


• Bazı Avrupa ülkeleri (Hollanda, Finlandiya ve Fransa) MRSA’nın düşük prevalansınısağlayabilmekte;

aktif surveyans kültürleri ve

temas önlemleri

• UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan S. aureus’ un % 53.8’i metisiline dirençli bulunmuştur

UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan 2013. www.uhes.saglik.org

http://www.uhes.saglik.org/


• Hastanedeki ana rezervuarı, hastaların ön burun delikleri• Daha az oranda koltuk altı, el, kol ve kasık bölgesinde

sağlam deride yerleşirSağlık çalışanının bu bölgelere dokunmasıyla ellerine veya

eldivenlerine bulaşır • Rektal taşıyıcılık ve dışkı kolonizasyonu da tanımlandı

Boyce JM, et al. J Clin Microbiol, 2005; 43: 5992-5995

• Cansız objelere de bulaştığı, sağlık çalışanlarının hastaya dokunmasa bile, bunlara dokunduktan sonra eldivenli ellerine bulaştığı gösterildi

Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 622-627


Hastanenin endemik MRSA oranını ve salgınını azaltmada;• doğru laboratuvar tanı, • yeniden başvuruda önceden kolonize hastaların

tanınması,• tüm enfekte/kolonize hastaların izolasyonu, • çevresel temizlik ve dekontaminasyon• MRSA ile kolonize olan hastaların sayısı, enfeksiyonlu

hastaların sayısını aştığı zaman, aktif sürveyanskültürlerinin yapılması

Coia JE, et al. J Hosp Infect, 2006; 63: 1-44

Enterococcus spp.

• VRE ilk Avrupa’da 1980’lerde tanımlandı

Leclercq R, et al. N Engl J Med 1988; 319:157

• Ülkemizde HE’a neden olan

enterokokların % 17’si vankomisine dirençliUHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan 2013. www.uhes.saglik.org


Enterococcus spp.

Glikopeptidlere hem yüksek hem de düşük düzeyde direnç oluşabilmektedir• Düşük düzey vankomisin direnci,

E. gallinarum ve E. casseliflavus’ da yapısal direnç (intrinsik)

MICs 8 to 16 mcg/mLD-alanil:D-serin ligaz genleri (vanC-1 and vanC-2)

her iki tür için spesifik"normal" D-alanin- ending peptidoglikan yerine

D-serin-ending peptidoglikan prekürsörleri

Enterococcus spp.

• Bu direnç, plazmid veya transpozonlardabulunmaz. Bu nedenle, hastaların izolasyonu gerekmemektedir

Ancak, E. gallinarum’ un neden olduğu hastanede geniş bir salgında, virülan bir suşunyayılımından şüphelenildiği zaman, izolasyon önerilmektedir

Contreras GA, et al. J Hosp Infect, 2008; 70:346

Enterococcus spp.

Yüksek düzey vankomisin direnci,

• Enterokoklarda en problemli direnç

• Sıklıkla ampisiline dirençli olan suşlarda

• Esas olarak E. faecium’da

• Vankomisin direnç gen kümeleri (VanA, B, D ve M gen kümeleri gibi) ile kodlanır

Enterococcus spp.

• D-Ala-D-Ala-ending peptidoglycan yerine D-alanyl-D-lactate ile sonlanmakta,

• Vankomisin daha düşük affinite ile bağlanmakta ve MIC 1000 kat artırmaktadır

bunlar sıklıkla aktarılabilen plazmidlerdebulunan bir transpozonda bulunur

http://freeuptodate.com/contents/mobipreview.htm?27/107/28076?source=see_link

Enterococcus spp.

VanA;

• en sık direnç tipi

• Diğer tiplerden daha yüksek düzeyde direnç

• Teicoplanine de çapraz direnç

• Bir plazmidde bulunan transpozonda (Tn1546 ile ilişkili) bulunur

• Diğer bakteri kümelerine yayılır (MRSA)

Enterococcus spp.

VanB;• İkinci en sık tip• Taramada kullanılan van. konsantrasyonu çok

yüksek (>20 mcg/mL) kullanılırsa, bazı enterokoklar atlanmaktadır

• Teikoplanin VanB gen kümesi için iyi bir indükleyici değil; bu da VanA ve VanB arasındaki major fenotipik farklılıkVanB içeren bakteri genellikle teikoplanine

hassas

Enterococcus spp.

• Ancak, spontan mutasyon ile teikoplanindirençli suşlar oluşabilir

• VanB gen kümesindeki genlerin çoğu, VanAkümesindeki genlerle homolog.

Ancak, Van B gen kümesi farklı bir gene sahip, VanW; VanZ yok, VanY geni farklı bir lokasyonda

• Plazmidde lokalize olan mobil elementler ile suştan suşa transferi mümkün

Enterococcus spp.

• VRE enfeksiyonlarında mortalite hızı, vankomisin hassas enterokok enfeksiyonlarına göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (odds ratio 2.5, 95% CI 1.9-3.4)

DiazGranados CA, et al. Clin Infect Dis, 2005; 41:327

Enterococcus spp.

Bir kuruma VRE girdikten sonra,

• O kurumdaki antibiyotiklerin selektif basıncı,

• Kolonize hastaların oranı,

• Hassas hastaların varlığı ve

• Önlem çabalarına bağlılık

bulaşı belirlemektedir

Enterococcus spp.

VRE ile kolonizasyon ve enfeksiyon için tanımlanan risk faktörleri;• Önceden antibiyotik kullanımı (özellikle vankomisin, sflsp.ler)

Fridkin SK, et al. Ann Intern Med 2001; 135:175

• Hasta özellikleri;Hastanede 72 saatten daha uzun süreli yatış, Öyküde önemli hastalık bulunması (diyaliz gerektiren son

dönem böbrek hastalığı, kanser, organ nakli), Yoğun bakım biriminde yatış, ve İnvaziv araç

Hidron AI, et al. N Engl J Med 2001; 344:1427

Enterococcus spp.

• Kolonizasyon basıncı Bonten MJ, et al. Arch Intern Med 1998; 158:1127

• Kontamine yüzeylere maruzYatak kenarlarına ve yatak başındaki masalara dokunan

sağlık çalışanlarının % 46’sının eldivenlerinin VRE ile kontamine olmakta

Ray AJ, et al. JAMA 2002; 287:1400

Kontamine yüzeylerle temas eden sağlık çalışanının, kontamine olmamış yüzeylerin % 10’una VRE’yi aktarmakta

Duckro AN, et al. Arch Intern Med 2005; 165:302

• Bakım evlerinde kalma

Elizaga MB, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:441

Enterococcus spp.

• Tezgah üstlerinde 5-7 gün,

• Yatak kenarlarında azalma olmaksızın 24 saat,

• Telefonun elle tutulan bölümünde 60 dakika,

• Steteskobun diaframında 30 dakika canlı kaldığı gösterilmiştir

Noskin GA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:577

Enterococcus spp.

VRE’nin önlenmesinde ve kontrolünde;

• El hijyeni,

• Temas önlemleri,

• Kolonize hastaların toplanması (kohort),

• Sürveyans kültürleri ve

• Kaynak kontrolü (çevre ve ekipmanların dekontaminasyonu)

Siegel JR, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. CDC

Enterococcus spp.

• Akılcı antibiyotik kullanımı-VRE kontrolünde önemi belli değilvankomisin, 3. Kuşak sefalosporinler ve anti-

anaerobik ilaçlardırSiegel JR, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare

settings, 2006. CDC

**Geçmiş 6-12 ay içinde VRE pozitif olduğu bilinen hastalardan sürveyans kültürleri alınmaz**VRE dekolonizasyonu amaçlı antibiyotik kullanımı önerilmemektedir

Enterobacteriaceae

• E. coli, Klebsiella spp. ve Enterobacter spp. özel epidemiyolojik öneme sahip

• Geçmiş 20 yılda Enterobacteriaceae’ larda antibiyotik direnci arttı

• Kinolon, sefalosporin ve karbapenemlere direnç özellikle problemliflorokinolon ve sefalosporinlere direnç

karbapenemlerin daha çok kullanımı,

karbapenemlere direnç

panrezistan

Enterobacteriaceae

• Panrezistan K. pneumoniae bildirildi

Miriagou V, et al. J Antimicrob Chemother, 2005; 55: 810-811

Geniş spektrumlu direnci aktaran genetik elementler (plazmidler ve integronlar) sıklıkla hareketlidir ve gram negatif türler arasında da aktarılmaktadır.

Enterobacteriaceae

• Enterobacteriaceae’larda 3. kuşak sflsp.e direnç sıklıkla plazmid ile taşınan GSBL’lerle aktarılmaktadır

• Geçmişte, nozokomiyal GSBL salgınları, TEM veya SHV genotipleri içeren Klebsiella spp. ve E. coli’ nin klonalyayılması veya plazmid salgınları sebebiyle idi.

• Daha yakın zamanlarda ise, GSBL oluşturan Enterobacteriaceae (birincil olarak CTX-M taşıyan E. colisuşları) önceden hastaneye maruzu olmayan hastalarda toplumda tanımlanmıştır

Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis, 2006; 42: 925-934

• UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan

E. coli suşlarında GSBL oranı % 46

K. pneumoniae suşlarında GSBL oranı % 50.6



Enterobacteriaceae

• Bazı Enterobacteriaceae’ larda geniş spektrumlu pen. ve sflsp. direnci kromozomal AmpC β-laktamazlarla oluşmakta

Aşırı AmpC β-laktamaz üretimine yol açan • kromozomal mutasyonlar Enterobacter spp.,

Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp. ve Morganella spp. de görülmüştür

• Plazmidin kodladığı AmpC direnci de Klebsiella spp. ve Proteus spp.’e yayılmıştır.

**AmpC oluşturan bakteriyel izolatlar, klavulanatgibi β-laktamaz inhibitörlerine dirençli iken GSBL oluşturan izolatlar genellikle hassastır; sürveyanstaayrımı sağlamaktadır

Enterobacteriaceae

Karbapenem direnci, karbapenemlerin yoğun olarak kullanıldığı bölgelerde gelişmiştir.

• AmpC β-laktamazların hücre yüzey reseptörlerinde artış,

• Zar porinlerinin değişmesi ve

• Karbapenemlere karşı etkin çeşitli beta laktamazlar(karbapenemazlar) direnç gelişiminde rol oynamaktadır

**Karbapenemaz üreten organizmalarla salgın durumunda, rektal kolonizasyon için tarama önerilmektedir

Gijón D, et al. J Clin Microbiol 2012; 50:1558

Enterobacteriaceae

• Dirençli Enterobacteriaceae gastrointestinal, üriner ve respiratuvar kanalı asemptomatikolarak kolonize edebilir- çapraz bulaşa kaynak

• Serratia spp. gibi bazı Enterobacteriaceae’ larcansız ıslak ortamlarda yaşarlar.

• Epidemi kontrolünde temas önlemleri ve çevresel dekontaminasyon önemli

Enterobacteriaceae

Dirençli Enterobacteriaceae’ların kontrolünde en iyi yol, bakteri cinsine ve direnç mekanizmasına bağlıdır;

• ESBL oluşturan K. pneumoniae sıklıkla klonalsalgınlara neden olmaktadır; kontrolünde temas önlemleri önemli

• Kromozomal AmpC β-laktamazın aşırı üretimi (E. cloacae’ da görüldüğü gibi), sefalosporinlerinseçici basıncını azaltarak en iyi kontrol edilmektedir


Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik dirençli

• Efflux pompalara (MexAB-OprM ve MexXY-OprM) sahip. Heterojen grup antibiyotikleri (beta laktamlar, florokinolonlar, makrolidler, sulfonamidler, tetrasiklin ve trimetoprim) hücre içi boşluktan dışarı uzaklaştırır

• İndüklenebilir kromozomal AmpC β-laktamaztaşımaktadır, beta laktam direncine yol açar


Direnç gelişiminde çoklu mekanizma mevcut;• Florokinolon direnci, DNA giraz (gyrA) ve

topoizomeraz 4 (parC)’ün hedef genlerinde mutasyon

• AmpC β-laktamazın derepresyonu (adım adım baskılanması ve ardışık aşırı üretimi)-karbapenem hariç antipsödomonal beta laktamajanlara direnç

• Efflux pompalarının upregulasyonu- çoğu beta laktam, meropenem (imipenem değil), florokinolonlar ve aminoglikozidlere direnç


• Amg.e panrezistan-Aminoglikozid modifiyeeden enzimler ile birlikte artmış efflux, azalmış membran geçirgenliği

• Imipenem direnci- membran porin OprD kaybı

Gerçek panrezistan,

• Kromozomal mutasyonlarla (artmış efflux, OprD kaybı ve aminoglikozid geçirgenliğinin bozulması)

• epidemik yayılımında integronlar


• Metallobetalaktamazlar (VIM, IMP ve SPM gibi), sıklıkla aminoglikozid asetiltransferazlarve diğer direnç genleri ile bağlantılıdır ve panrezistan P. aeruginosa salgınlarına yol açmaktadır

Lolans K, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2005; 49: 3538-3540


P. aeruginosa suşlarında karbapenem direnci

% 33.9




• Hastanede ıslak yüzeyler, hasta ekipmanları, distile su ve diyalizat gibi sıvı içerikler üremesi için uygun ortamlar

• Hastada gastrointestinal kolonizasyon önemli bir rezervuardır ve diğer hastalara horizontalbulaşın önemli bir kaynağı

• Çoğul ilaca dirençli P. aeruginosa kontrolünde,

hastane hijyeninin ve antibiyotik basıncının

kontrolü gerekli

Acinetobacter spp.

Bazı Acinetobacter türlerinin, mevcut antibiyotiklere tamamen direnç geliştirdiği gösterildi

Mahgoub S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 23: 477-479

Direnç;

• Kromozomal, integron- plazmid kaynaklı beta laktamazlar (penisilinazlar, metalloenzimler ve oksasilinazlar),

• porin protein mutasyonları ve

• hedef bölge mutasyonları gibi direnç mekanizmaları ile majör antibiyotiklere (seftazidim, aminoglikozidler, florokinolonlar, ampisilin-sulbaktam ve imipenem) direnç gelişmektedir


A. baumannii suşlarında

karbapenem direnci % 77.3

kolistin direnci % 4.5



Acinetobacter spp.

• Acinetobacter spp. kuru, cansız yüzeylerde uzun süre-çok ilaca dirençli suşların rezervuarı olduğu düşünülmektedir

• Birkaç Acinetobacter spp. sağlıklı insanların deri florasında yaygın, ancak A. baumannii salgın dışında sağlıklı insanların el veya diğer derilerinde geçici olarak nadiren bulunur

Çok ilaca dirençli Acinetobacter salgınlarının kontrolü, • dikkatli çevresel dezenfeksiyon ve • kaynak kontrolü ile birlikte • temel enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmesi

ile başarılmaktadır

Koagülaz negatif Stafilokok (KNS)

• Çok ilaca dirençli KNS hastanelerde endemik

• Tüm KNS’lerin % 70’den fazlası metisilinedirençlidir

Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis, 2001; 32: S114-S132

• UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan KNS’ ların % 74.7’ si metisiline dirençli bulunmuştur




• SVK-KDE’nın en sık nedeni

• Eklem, kalp kapakları ve nörocerrahi şant gibi protez araç enfeksiyonlarına neden olmaktadır

• Glikopeptid direnci, Staphylococcus haemolyticusve S. epidermidis’ de sporadik olarak bildirildi

Biavasco F, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:403-417

• KNS’de vankomisin direncinin mekanizması iyi tanımlanmadı, olasılıkla VISA’ dakine benzer şekilde hücre duvar değişiklikleri ile ilişkili


• Hastalar MRKNS ile yüksek düzeyde kolonize-kontrol önlemlerini etkisizleştirmekte

• Önlemede aseptik teknik önemli

Corynebacterium jeikeium

• Beta laktamlar, aminoglikozidler, makrolidler, tetrasiklinve kinolonlara karşı intrinsik dirence sahip

• Tedavide vankomisin

• Malignensi, nötropeni ve intravenöz katateri olan ve geniş spektrumlu antibitiyotiklere maruz kalan hastalarda, hastane enfeksiyonlarına neden olmakta

• Deri kolonizasyonu sık

• Hastanelerde endemik ve hastalar arasında horizontalolarak aktarılmakta

• Endemik enfeksiyonun kontrolü aseptik tekniklerin iyi uygulanmasına bağlı

Stenotrophomonas maltophilia

• Birçok ilaca dirençli• Geniş spektrumlu penisilinlere, sefalosporinlere,

aminoglikozidlere, karbapenemlere ve florokinolonlara karşı direnç gelişmesine yol açan birçok mekanizmayı taşır; efluks pompası, seçici membran porinleri ve beta laktamazları

• Çevrede, toprakta, suda ve bitkilerde bulunur• Hastanede şebeke su dahil çeşitli su

rezervuarlarından, kontamine deiyonize su ile sulandırılmış klorheksidinden ve mekanik ventilatör gibi ekipmanlardan üremeleri için uygun ortamlar

Stenotrophomonas maltophilia

• Trimetoprim-sulfametoksazol tedavide ilk seçilecek ilaçtır, bu ilaca direnç Kanada’da % 2’ den Avrupa’da % 10 ’a kadar değişmektedir

Gales AC, et al. Clin Infect Dis, 2001; 32: S104-S113

• Kontrolü, esas olarak hastane hijyeninin en iyi şekilde sürdürülmesi ve salgınlar sırasında da kaynağın saptanması ile sağlanır

Burkholderia cepacia

• Çevrede yaygın özellikle sıvı hazneleri ve nemli yüzeyler çoğalması için uygun ortamlar

• Hem kolonizasyonu hem de enfeksiyonu artmış mortalite ile birlikte

Aminoglikozidlere, antipsödomanal penisilinlere ve polimiksinlere doğal dirençli. Doğal direnç

• azalmış membran geçirgenliğine,

• dışa atım pompalarının ve

• indüklenebilir beta laktamazların varlığına bağlanmaktadır

Burkholderia cepacia

• Kistik fibrozisli hastalar arasında temas ile ve ortak solunum cihazları ile nozokomiyal bulaş bildirildi

• Fırsatçı patojen

Salgınlarının kontrolünde,

• kolonize hastaların kohortlanması ve

• temas önlemleri

Sonuç

Dirençli mikroorganizmaların kontrolünde,

• birinci adım dirençli mikroorganizmaların oluşumunun önlenmesi,

• ikinci adım hastalar arasında bulaşın önlenmesi,

• üçüncü adım çevresel yerleşmenin önlenmesi ve

• yerleşmesi durumunda eradikasyonu

Sonuç

Bu amaçla, • dirençli mikroorganizmaların kolonizasyonun ve

enfeksiyonun saptanması için aktif sürveyansuygulanması,

• antibiyotik kullanımının sıkı kontrolü, • el hijyenine ve temas önlemlerine uyulması, • çevresel temizliğin alet ve cihaz temizliğinin

uygun yapılması ve• bunların yakından izlenmesi ve geri bildirim

gerekmektedir

Documents

Sorun Olan Mikroorganizmalar - acibademhemsirelik.com · sıklıkla beta laktam direncine ilave olarak aminoglikozidlere, makrolidlere, ... •Antibiotik kullanımı, •Hastanede