KALP CERRAHİSİ SONRASI GELİŞEBİLECEK

KOMPLİKASYONLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI

Hazırlayan: Birsen ErkuşAcıbadem Sağlık Grubu Eğitim ve Gelişim Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi: 20.08.2010

1. SOLUNUMSAL PROBLEMLER

1.1. AKCİĞER ÖDEMİAlveollerin sıvı ile dolup gaz alışverişinin bozulmasıdır.

Akciğer Ödeminin KardiyojenikNedenleri

vKoroner kalp hastalığı

vKardiyomiyopati

vKalp kapak hastalıkları

vHipertansiyon

vAkciğer enfeksiyonlarıvAlveol yapısının bozulup geçirgenliğinin artmasıvSigaravCiddi yaralanmalarvİlaç intoksikasyonları

Akciğer Ödeminin Kardiyojenik Olmayan Nedenleri

Akciğer ödemi

Kalpten kaynaklanan nedenlerde sıvı, geriye doğru bir basınç artışından dolayı hava keselerine sızar.

Kalp ile ilgili olmayan ödemde ise sıvı, kapillerlerindaha geçirgen veya sızdırmaya eğilimli olmalarınedeniyle sızar.

Akciğer Ödemi Belirti ve Bulguları

vAşırı nefes darlığı ve solunum güçlüğüvBoğulma hissi, hırıltılı solunumvKöpüklü ve kanlı balgamvAşırı terlemevTaşikardivYardımcı solunum kaslarının kullanılmasıvPulsus paradoksus

Akciğer Ödeminde Tedavi ve Hemşirelik Bakımı

• Oksijen tedavisi• Farmakolojik tedavi

(diüretik,vazodilatör,bronkodilatör)

vMonitörisazyon,vHava yolu açıklığı (kusmuk,sekresyon temizlenir) vDamar yolu açıklığı sağlanır,vHasta oturur ya da yarı oturur pozisyona getirilir,vProtezi var ise çıkarılır (takma diş) ,vPeriferlerin kontrolü yapılır (ısı, renk, nabız)

Akciğer Ödeminde Tedavi ve Hemşirelik Bakımı

• Entübasyon malzemesi ve acil ilaçlar hazırbulundurulmalı,

• Ventilatör hazırda tutulmalı,• Bilinç durumu değerlendirilmeli,• Diüretiklerin yan etkileri takip edilmelidir

(hiponatremi, hipokalsemi, dehidratasyon, mental konfüzyon)

Akciğer Ödeminde Tedavi ve Hemşirelik Bakımı

1.2. PNÖMOTORAKSBasit bir tanımlama ile plevral boşluktahava olmasıdır. Herhangi bir akciğerhastalığına bağlı olarak Ya da tanı vetedavi işlemleri sırasında gelişebilir.

Pnömotoraks Nedenleri

lBronşial biyopsilPlevral biyopsilTorasentezlToraksa yerleştirilen dren tüpü çekimilMekanik ventilasyonda barotravma

Hemşirelik bakımı

•Hasta pnömotoraks belirtilerinin şiddeti yönündenizlenir•Oksijen ile solunum sıkıntısı azaltılır•Ağrısı giderilir•Kısıtlama yok ise başı yükseltilir.•İki saatte bir pozisyon değiştirilir.•Derin solunum yapması sağlanır, önemi hastayaaçıklanır.

1.4. ATELEKTAZİ

• Akciğer dokusunun havalanamayıpçökmesidir.

• Postop erken dönemde de geçdönemde de görülür.

• İmmobilizasyon, derin nefes almama,sekresyonun etkin çıkarılmaması ve ağrınedenler arasında yer alır.

ATELEKTAZİ

Ciddi atelektazi oksijenlenmeyi bozarve enfeksiyona zemin hazırlar.

TEDAVİ

•Soluk borusuna bronkoskop ile girilir ve sekresyonçıkarılır.•Antibiyotik tedavisi uygulanır•Oksijen ve bronkodilatör tedavisi•Derin solunum ve öksürük egzersizleri

Atelektazide HemşirelikBakımı

• Etkin solunum,• Mobilizasyon,• Sıvı alımı,• Tapotman,• Aspirasyon,

• Pozisyon değişimi,• Spirometre ile

egzersiz,• Ağrıyı giderme,• Solunum

fizyoterapisti ilekoordineliçalışılmalıdır.

1.4.PLEVRAL EFFÜZYON

Plevral alanda sıvıtoplanmasıdır.

PLEVRAL EFFÜZYON

Belirti ve bulguları

•Kesik kesik soluma•Sırt üst yatamama•Nefes darlığı•Yaygın ödem•Göğüs ağrısı•Solunum hareketlerinde azalma

Tedavi ve Hemşirelikbakımı

Plevral effüzyonda medikal tedavinin yanısıratorasentez uygulanır.v Torasentez işlemi hastaya açıklanırv Ağrısı giderilirv Tüp kalacak ise hastaya belirli aralıklar ile pozisyon

verilmeli ve mobilize edilmeliv Plevral kaviteden gelen sıvı özelliği takip edilirv Solunum sayısı ve özelliği kaydedilir.

1.5. VENTİLATÖR KAYNAKLI SOLUNUM PROBLEMLERİ

Nedenleri•Ventilatörün dekonnekte olması•Hava kaçağı olması•Kalibrasyonun yapılmaması•Ventilatör değerlerinin yetersiz olması•Bakteri nem filtresinde tıkanma olması

2. KARDİYAK TAMPONAT

Kanamanın devam etmesi ya da göğüs tüplerinintıkanması ve mediastinal aralığın sıvı ile dolmasısonucu ortaya çıkar.

Tamponat belirti vebulguları

vPulsus paradoksus varlığı ve artış göstermesivSaatlik idrar çıkışının azalmasıvCVP ve pulmoner basıncın artmasıvHipotansiyon, taşikardivAkciğer filminde mediastende genişleme

v EKO da serbest sıvı görülmesiv Aşırı drenaj ve drenajın aniden

kesilmesiv Halsizlik huzursuzluk ve terlemev Ekstremitelerde soğukluk ve siyanoz

Tamponat belirti vebulguları

REVİZYON HAZIRLIĞI

vHastanın aldığı inotroplar ve sıvısı tek bir pump cihazına alınır,vAcil ilaçlar ve hasta extübe ise entübasyonmalzemeleri hazırda tutulur,vHasta entübe ise oksijen desteğinin devamı içinambu hazırda tutulur,vHastaya uygunluğu test edilmiş kanlar hazırdabulundurulur.vGerekirse taze kan verecek kişi hazırda tutulur.

3. KANAMA

Greftlerin anastomoz yerinden, pıhtılaşmafaktörlerinin bozulmasından, fazla antikoagülankullanımından dolayı kanama oluşabilir.

Hemşirelik Bakımı

•Göğüs tüplerinden gelen drenaj miktarı takip edilir.(Trombosit sayısı, hct, hb, takibi yapılmalıdır.)•Kanamaya bağlı belirti ve bulgular takip edilir(TA,taşikardi,CVP değerleri yakın takip edilir.)‏•Dr.istemine göre kan ürünü ve sıvı replasmanıyapılır.

4. Düşük Kardiyak Output

Kardiyak output= stroke volümx nabız

Nedenleri

•Aritmiler•Kardiyak tamponat•Hipovolemi•Pulmoner vasküler sistem bozukluğu•Metabolik sendromlar

Hemşirelik Bakımı

vYaşam bulguları takip edilir, (CVP,TA,nabız,saturasyon,ritim)vCVP’ de ani düşüş ve yükselmeler önemlidir. Aniyükselme venöz dönüşün engellendiğini gösterir,vKanama takibi yapılır,vPulmoner arter basıncı takip edilir,vTamponat belirtileri takip edilir,vDehidratasyon yönünden izlenir.

Hemşirelik Bakımı

vİnotrop tedavisi hekim izlemine göre dozayarlaması yapılır,vAğrı hipoksi hipotermi ve asidoz yönünden takipedilir,vSıvı ve kan değişiklikleri takip edilir,vNemlendirilmiş oksijen verilirvVücut ısısı düzenlenir,vAğrı ve anksiyete var ise giderilir.

ARİTMİ

Kalp cerrahisi sonrası arimiye neden olan faktörlerv Tamponatv Pnömotoraksv Koroner iskemiv Hipoksi elektrolit dengesizliğiv Hipovolemiv Protez kapaklarda trombozoluşumuv Ağrı

Açık kalp cerrahisi sonrası en sık gelişenaritmi sinüs taşikardisidir, ikinci sırada AF yer

alır.

Atriyal FibrilasyonunHemodinami Üzerindeki Etkileri

v Kalp debisini düşürür.v Kalbin O2 tüketimini artırır.v VF ye neden olabilir.v Asistoliye neden olabilir.

Ventriküler Erken Vurular

lMiyokardiyal iskemi,lHipokalemi,lHipomagnezi,lHipoksilHipopotasemi nedenli olabilir.

Nedene yönelik tedavi uygulamakla birlikte, bu hastalarda ilk tercih lidokaindir 75-100 mg bolus yapılır gerekirse tekrarlanır. İnatçı durumlarda idame antiaritmik başlanır.

Açık kalp cerrahisi sonrası az sayıda ventrikülertaşikardi ve ventrikülar fibrilasyon gelişir. Bu durum genellikle akut miyokard iskemisi,akut miyokardenfarktüsü, ve elektrolit dengesizliği sonucu gelişir.

ARİTMİ

Şiddetli ventriküler taşikardide düşük enerjilisenkronize kardiyoversiyon uygulanabilir,

ventriküler fibrilasyonda hızlı bir şekildedefibrilasyon uygulanır.

ARİTMİ

ARİTMİDE HEMŞİRELİK BAKIMI

•Vital bulgular sık takip edilir.(monitörizasyon) ‏•Telemetri takibi yapılır•Hekim istemine göre kan gazı takibi yapılır•Hekim istemine uygun elektrolit replasmanı yapılır.•Uygun sıklıkla EKG takibi yapılır.

ARİTMİDE HEMŞİRELİK BAKIMI

Hipopotasemi :Potasyum replasmanı,Hipoksemi :Oksijen tedavisi,Hipotermi :Hasta IsıtılırHipertermi :Soğuk uygulama yapılır.Ağrı ve anksiyete :Emosyonel destek sağlanır.Ağrıyıgidermek için uygun hemşirelik bakımı sağlanır.

6. PULMONER EMBOLİ

Vücudun herhangi birbölümünde oluşanpıhtının koparak pulmonerartere gelmesive yerleşmesidir.

PULMONER EMBOLİ

Açık kalp cerrahisi sonrası; immobilizasyon vebacaklardaki kronik derin ven yetmezliği en önemlinedenidir.

Pulmoner embolilerin %75'inden fazlasıbacaklardaki derin venlerde oluşan trombuslerdengelişir.

PULMONER EMBOLİ

Bunun dışında,• Kalp yetmezliği• Varis• İleri yaş• Kalça kırığı• Daha önce geçirilmiş majör cerrahi• ObezitePulmoner emboli nedenleri arasındadır.

PULMONER EMBOLİ

Belirti ve BulgularvKan gazlarında oksijen ve karbondioksit seviyesidüşer,vEmboli sonrası akciğerlerde bulunan reseptörleruyarılır ve hiperventilasyon gelişir.vHipotansiyon, kalp debisinde azalmavTaşikardi, takipnevPulmoner hipertansiyon,vEKO’da sağ kalp boşluğunda pıhtılar, vPulmoner arter genişlemesivTriküspit yetmezliği görülebilir.

Tedavi ve HemşirelikBakımı

vHasta heparinize edilmeli,

vOksijen tedavisi başlanmalı,

vHastanın ağrısı kesilmeli,

vTaşikardi ve hipotansiyona yönelik tedaviuygulanmalı.

vAntikoagülana cevap vermeyen durumlardaembolektomi yapılabilir ancak mortalitesi yüksektir.Balon veya katater aletiyle femoral veya juguler ven yoluyla yapılır.

vPulmoner emboli belirtileri yakın takip edilmeli, uygun önlemler alınmalı, vÖdem takibi yapılmalı,vPeriferler renk, ısı, nabız açısından izlenmeli,vAcil ilaçlar hazır bulundurulmalı,vHastanın vital bulguları yakın takip edilmelianormal durumlarda hekim bilgilendirilmeli

Tedavi ve HemşirelikBakımı

7. ENFEKSİYON

Enfeksiyon bedenin içine yada üzerine yerleşenmikroorganizmaların yaptığı hastalık durumudur.Kalp cerrahisi sonrasında hastalarda bulunan;• Kataterler,• Geniş insizyon alanının varlığı,• Drenlerin varlığı,• Hastanede yatış süresinin uzun olması gibi

durumlar postop enfeksiyon nedenleridir.

Cerrahi Alan Enfeksiyon Belirtileri:

• Ateş, • İnsizyon bölgesinde şişlik,• Lokal ısı artışı,• Kızarıklık, • Akıntı, • Lökositoz, CRP yüksekliği, • Vücut ısısında artış, • Ağrı, • Halsizlik

Enfeksiyon Tedavisi:

Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler ve cerrahi drenaj yöntemleri uygulanmaktadır.

Cerahi Operasyona Bağlı Enfeksiyonve Hemşirelik Bakımı

• Enfeksiyona neden olan faktörler belirlenir.• Enfeksiyon belirti ve bulguları takip edilir.• Gerekirse hekim istemi ile uygun kültürler alınır.• El yıkama ve eldiven giyme tekniklerine uyulur.

• İnvaziv girişimlerde aseptik tekniklereuyulur.

• Antibiyotiklerin uygun sıklıkla verilmesisağlanır.

• Diyetisyenle işbirliği yapılarak uygun diyetialması sağlanır.

• Hasta ve yakınlarına enfeksiyon belirti vebulguları ,tedavisi hakkında eğitim verilir.

Cerahi Operasyona Bağlı Enfeksiyonve Hemşirelik Bakımı

8. PERİKARDİT

Perikard kalbin en dışında bulunan zar

tabakadır. Pariyetal ve visseral olmak

üzere iki tabakadan oluşur bu iki tabakaarsında seröz perikardiyal sıvı bulunur.

Normal miktarı 10-50 ml kadardır.

Perikard; kalbe içinde rahatça hareket edeceği bir ortam oluşturur. Myokardın dayanıklılığını arttırır. Kalbin aşırı dilatasyonunu önler, negatif basınçsayesinde ventrikül sistolü sırasında atriumlara kan doluşu kolaylaşır.Akciğer, mediasten, özafagus, diafragma,plevra gibi komşu organ enfeksiyonlarına karşı fizyolojik bir bariyer oluşturur.

PERİKARDİT

PERİKARDİT

Perikardit, kese biçimindeki zarınIltihaplanmasıdır. Kalp zarı kesesinde biriken sıvı, yaptığı basınçla kalbin düzenli çalışmasınıengeller.

PERİKARDİT

Başlıca Belirtileri

• Ağrı, dispne,• Anormal kalp sesleri (perikardiyal sürtünme

sesi)• Ateş, miyalji,Kronik perikarditte bunların dışında ;• Düşük kalp debisi • Yüksek sistemik venöz basınca bağlı ödem,• Hepatomegali ve çabuk yorulma görülebilir

PERİKARDİT

• Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonlarıaritmiler ve tamponattır.

• Perikard boşluğunda artan sıvının yarattığıintraperikardiyal basınç artışı nedeniyle kalbin sıkışması ve diyastolün bozulması sonucu kalp diyastolde dolamadığı için yeterli kanıpompalayamaz, şok ve ölüm tablosu gelişir.

TEDAVİ

Perikardiyektomi,

Sıvı Boşaltılması, Genellikle göğüs duvarından

kalp zarı içine sokulan bir iğneyle sıvı boşaltılır.

İlaç tedavisi, Antibiyotik, analjezik, antipiretik,

steroidTedavisinden Oluşur.

Tedavi ve Hemşirelik Bakımı

• Perikartın belirtileri açısından hasta yakın takip edilir.

• Uygun sıklıkla eko ve telegrafi takibi yapılır.

• Vital bulguların takibi uygun sıklıkla yapılır.

• Uygun antibiyotiklerin zamanında ve uygun dozda verilmesi sağlanır.

9. İLEUS

• İnce bağırsağın veya kolonun tamamen veya kısmen tıkanmasıdır. Karında distansiyon gelişir.Distansiyonun nedeni gaz ve sıvınının tıkanan kısımda sıkışıp kalmasıdır

• Kalp cerrahisi sonrasında mekanik travmalar, periton içi enfeksiyonlar ,batına kan akımının kesilmesi ileus gelişmesine neden olabilmektedir. İleus emboli sonucuda gelişebilir..

İleus Belirtileri:

• Gaz-gaita yapamama,

• Karında şişlinlik,

• Karında spazm ve ağrılar,

• Kusma

Cerrahi Operasyona Bağlı İleus ve Hemşirelik Bakımı

• Hastada ilesuna neden olan faktörler belirlenir.

• İleus tedavisi için cerrahi müdehale için hasta ve yakınları hazırlanır.

• Psikolojik açıdan hasta ve yakınlarıdesteklenir.

• Uygun ağrı kesicilerle hastanın rahat etmesi sağlanır.

• Uygun sıklıkla bağırsak sesleri dinlenir.

10. AORT DİSEKSİYONU

• Aort diseksiyonu aortun en iç katmanından başlayarak kanın zorlayıcı basıncına maruz kalarak zedelenmesidir. Aort diseksiyonu aort kökünden iliak ayrımına kadar her bölümde gelişebilir.

• Hastaların üçte birine tanı konulamadan hasta kaybedilmektedir

AORT DİSEKSİYONU

• Diseksiyon sahasındaki tüm organların kanlanması bundan etkilenir (böbrekler, GİS..) 40-60 yaş arası erkeklerde sık görülmektedir, Sırta yayılan şiddetli göğüs agrısı nedeniyle MI ile sık karışmaktadır.

• nörolojik problemler, • extremiteler arasında tansiyon farkı, • nabızsızlık, • idrar çıkışının kesilmesi, • kol ve bacaklarda soğuma görülür.

AORT DİSEKSİYONU

NEDENLERİ

• Hipertansiyon• Aort stenozu ve aort koarktasyonu• Kardiyak kateterizasyon• IABP uygulaması• Travma

AORT DİSEKSİYONU NEDENLERİ

Aort Diseksiyonu ve Hemşirelik Bakımı

• Hasta aort diseksiyonu belirtileri açısından yakın takip edilir.

• Hasta ve yakınları acil operasyon için hazırlanır.

• Operasyon sırasında hasta yakınlarına psikolojik destek sağlanır.

• Hasta için taze kan gerekebilir hazırlığıyapılır.

11. PNOMÖNİ

Pnömoni değişik mikroorganizmaların (bakteri, virüs,

parazit) neden olduğu akciğer enfeksiyonunun genel

adıdır. Akciğerde meydana gelen bu enfeksiyon, alveol adı

verilen havayla dolu küçük akciğer keseciklerine

iltihap hücrelerinin birikmesine ve yine bu alana

kan damarlarından gelen serumun dolmasına

neden olur.

İçleri serum sıvısı ile dolan, yani hava içeriğini kaybeden

alveoller solunum işlevlerini yerine getiremezler.

PNOMÖNİ

• Atelektazi,• Çeşitli mikroorganizmalar• Hastanın iyi öksürmemesi• Sekresyonlarının içerde kalması, • Aspirasyonda aseptik tekniğe

uyulmaması,• Kronik bir hastada solunum

malzemelerinin gerektiği zamandadeğiştirilmemesi nedeni ile olur.

PNOMÖNİ NEDENLERİ

PNOMÖNİ

Bulgu ve Belirtileri

• Ateş• Öksürük (balgamlı

ya da kuru) ‏• Göğüs ağrısı• Üşüme/titreme• Solunum güçlüğü• Sedimantasyon hızı

ve kandaki lökosit sayısının arttığısaptanır.

• İshal• Kas-eklem ağrıları• Yorgunluk/halsizlik• Solunum

yakınmaları• İştahsızlık• Bulantı/kusma• Baş ağrısı

PNÖMONI TEDAVİSİ

• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi• Buhar ve oksijen tedavileri• Postüral drenaj ve solunum egzersizleri

Cerrahi Operasyona Bağlı Pnomönive Hemşirelik Bakımı

• Hastanın saturasyon ve solunumu yakından takip edilir

• Oksijen ve buhar tedavisi uygulanır.• Hekim istemine göre uygun antibiyotik tedavisi

düzenlenir. • Postural derenaj ve derin solunum ve öksürme

egzersizleri yaptırılır.

12. SIVI RETANSİYONU

• Bedenin cerrahi travmaya karşı oluşturacağıstres tepkisi (nöroendokrin tepki ) sıvı elektrolit dengesinde değişikliklere neden olur.

• Stres tepkisinin büyüklüğü ,cerrahi travmanın büyüklüğü ile doğrudan ilişkilidir.

• Ameliyat beden için bir travmadır ve bedenin bu travmaya karşı oluşturduğu nöroendokrin tepkiye bağlı olarak ameliyattan sonraki ilk 2 ile 5. günde bedende Sodyum/tuz ve su tutulumu vardır.

SIVI RETANSİYONU

Sıvı retansiyonunda ekstraselüler (hücre dışı) sıvı hacmi artmıştır ve idrar miktarı azalmıştır.

Sıvı retansiyonu varlığında uygun diyet

düzenlemesi , diüretik tedavi, sıvı kısıtlaması, kan basıncının belirli seviyede tutulmasınısağlayacak tedavi yöntemleri uygulanır.

Cerrahi Operasyona BağlıSıvı Retansiyonu ve Hemşirelik

Bakımı:

• Aldığı çıkardığı takibi yapılır.• İdrar rengi ve miktarı açısından gözlemlenir.

• Ekstremiterde ödem kontrolu yapılır.• Günlük kilo takibi yapılır.• Sık pozisyon değiştirilir.• Oturur pozisyonda bacaklarda elevasyon sağlanır.• Cilt bütünlüğü açısından kontrol yapılır.• Akciğer ödemi belirti ve bulguları açısından hasta

yakın takip edilir.‏

13. POST-OP PSİKOZ

Post-op psiko nedenleri;

• CPB Cihazı,• Nörolojik problemler,

• Hastanın kişilik yapısı ve

geçmiş deneyimleri

• Yoğun bakım yatışsüresinin uzun olması,

• Yoğun bakım ortamındagece gündüz kavramınınkarıştırılması,

• Makinaların çokluğu,

• Aileden uzakta kalma,

POST-OP PSİKOZ

• Özellikle preop dönemde endişesi olan hastalarda ve uzun süre CPB makinasında kalmaya bağlı serebral kan akımının az olmasından dolayı çıkabilir.

• Halüsünasyon, ajitasyon ve yapılan tedaviyi kabul etmeme gibi belirtiler verirler.

• Hastayı dinleyerek ve yapılan işlemleri, anlayabileceği bir dille anlatarak, hastaya bizim için önemli biri olduğu belirtilerek bize yardımcı olması sağlanır.

• Aile üyeleri ile görüştürülebilir.

POST-OP PSİKOZ

Post-op Psikozuve Hemşirelik Bakımı

• Hasta ve yakınları psikolojik açıdan desteklenir.• Gerekirse hekim istemine göre psikiyatri

konsültasyonu alınır.• Yapılan tüm işlemler hakkında hasta ve yakınları

bilgilendirilir.

• Uygun hekim istemine göre medikal tedavi düzenlenir.

• Ailenin de yapılan tüm işlemlere katılımı sağlanır.• Yapılan tüm işlemler uygun, anlayabileceği bir dilde

anlatılır.

KAYNAKLAR1. Hanözü M.(2006).Açık kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Torasik

Komplikasyonlar, Siyami Ersak Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uzmanlık Tezi, İstanbul.

2. Oto A.(2008). Müderrisoğlu H., Aytemir K., “Kardiyolojide Acil Durumlar ve Yoğun Bakım” Hacette Üniversitesi Hastaneleri Basımevi.

3. Koroner Arter Bypass Cerrahisi Sonrası Gastrointestinal Sistem Komplikasyonları Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Ekim 2007, Cilt 9, Sayı 4, 205-209.

4. S.Turhan,E.Tutar. (2004). ”Akut Kardiyak Tamponat”YoğunBakım Dergisi, 4(2):105-112.

5. www.wyeth.com.tr.Karıniçienfeksiyonları zatüre /Pnomoni /194/ Erişim Tarihi. 11.07.2010.

6. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/files/kitaplar/Erişim Tarihi 07.07.2010.

7.http://www.kalpcerrahisigrubu.com/pdf/Kalp_Cerrahisi_Klinik_Protokolu.pdf Erişim Taihi 15.07.2010