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Congresso AIRSaM 19-21 giugno 2014
Sostenere la recovery attraverso il cambiamento
organizzativo
Professor Geoff Shepherd
ImROC Programme LeadCentre for Mental Health
Che cos’è la Recovery? La recovery in salute mentale è aiutare le persone ad avere una vita significativa e soddisfacente, per come è da loro stesse definita. Ciò significa comprendere in che modo esse danno senso a ciò che accade loro e ciò che ritengono importante per il loro futuro. I principi alla base della recovery provengono da accurati studi sui resoconti in prima
persona di coloro che convivono con problemi di salute mentale e su ciò che li ha aiutati a ricostruirsi una vita
Questi principi hanno validità internazionale e sono comuni sia alle persone che usano i servizi che a quelle che lon li usano.
La sfida per gli operatori della salute mentale (e per i servizi) è perciò di realizzare come meglio sostenere le persone a vivere la vita che vogliono
In ultima analisi, si tratta di aiutare la persona a realizzare le sue potenzialità, utilizzare I suoi punti di forza e le sue risorse, e non mettere inutili barriere lungo questa strada.
Recovery – I principi chiave(after Perkins & Repper, 2003)
Speranza – Mantenere la fiducia che è ancora possibile
individuare e perseguire i propri obiettivi di vita: essi sono unici e la “speranza” è sempre qualcosa di personale. Le relazioni con gli altri sono centrali nel trasmettere speranza.
Controllo– L’importanza di raggiungere un senso di controllo sulla propria vita e sui sintomi – significato e scelta.
Opportunità – Il bisogno di costruirsi una vita “al di là della malattia”. Appartenere alla comunità (“inclusione sociale”) attraverso l’accesso alle stesse opportunità di cui dispone qualunque altro cittadino: abitazione, lavoro, integrazione sociale ecc. Combattere lo stigma.
Che cosa non è la recovery?
1. Una nuova metodologia di “trattamento” – qualcosa che gli operatori “fanno” ai pazienti. Gli operatori non possono “fare” la recovery delle persone.
2. Una sorta di “anti-psichiatra” – sostenere la recovery non significa rinunciare ai tradizionali trattamenti (inclusi I farmaci) che possano essere utili alle persone - La questione è “come vengono offerti” questi trattamenti.
3. Un insieme di principi da cui dipende la capacità di “guarire” I sintomi di una persona.
4. Un modello basato sul principio che il paziente deve decidere tutto. La recovery è basata sulla “co-produzione”, in cui pazienti e operatori lavorano insieme per creare e fornire servizi migliori. Entrambi sono ugualmente importanti.
5. Un approccio che si applica solo alla salute mentale – I concetti di “paziente espert”, supporto fra pari, auto-gestione, scelta e controllo hanno grande rilievo e utilizzo in TUTTI i campi dell’assistenza sanitaria che si occupa della gestione efficace di condizioni che richiedono la gestione a lungo termine.
Com’è nato il progetto ImROC?[Implentare la Recovery attraverso il Cambiamento Organizzativo]
Il National Service Framework (1999) – verifica dopo 5 anni
Esiti: Sono state realizzate in gran parte del paese equipe per l’intervento sulla crisi e
per il l’assistenza domiciliare, 24 ore/24
Risultati variabili Sono state istituite equipe ACT (Intervento Asserivo Territoriale), rivelatesi efficaci
nell’ingaggiare e mantenere i contatti con gruppi di utenti ad alto rischio. Gli interventi precoci negli esordi hanno tardato a diffondersi, ma sono ora
disponibili nella maggior parte dei servizi. E’ aumentato il sostegno all’erogazione di interventi di psicoterapia nei servizi
primari
Com’è nato il progetto ImROC?
Ma… Le caratteristiche degli interventi sono rimasti abbastanza “tradizionali”,
cioè focalizzati prioritariamente sul controllo ddi sintomi Non realmente sintonizzati sulle priorità degli utenti e dei familiari:
inclusione sociale, lavoro/istruzione, abitazione integrata nella comunità ecc.
Il potere e il controllo è rimasto nelle mani dei professionisti: gli utenti sono stati “coinvolti”, ma non in modo paritario.
Le organizzazioni si sono strutturate per mantenere se stesse, piuttosto che per “servire” agli utenti. “Nella comunità”, ma non “della comunità.
Recovery e politiche sanitarie(DoH/HMG, 2011 – Dipartimento della Salute, 2011)
Il documento contiene 6 obiettivi:
Obiettivo II. – Un maggior numero di persone dovrà ottenere una condizione di recovery
”Un più elevato numero di persone con problemi mentali dovrà acquisire un buon livello di qualità della vita – maggiori capacità di autogestione, relazioni sociali più solide, una maggiore motivazione, le capacità necessarie per vivere e contribuire attivamente alla vita della comunità, più ampie opportunità di istruzione, più idonee retribuzioni, condizioni abitative adeguate e stabili”
N.B. si riferisce a ‘Recovery Personale’- non a ‘Recovery Clinica”
Il Progetto ImROC: Rendere effettiva la recovery attraverso il cambiamento organizzativo
Implementing Recovery through Organisational Change (ImROC)
Iniziato nel 2009. Fornito in partnership dal Centre for Mental Health e dal MH Network of the NHS Confederation.
Inizialmente finanziato principalmente dal Department of Health. Attualmente autofinanziato.
Con lo scopo di rispondere a 2 questioni chiave:
1) Come cambiare le attitudini e I comportamenti degli operatori e dei gruppi di lavoro affinché essi sostengano meglio la recovery delle persone che utilizzano I servizi?
2) Come moficare le organizzazioni in modo questi cambiamenti nel comportamento degli operatori vengano sostenuti e mantenuti? (Cambiare la “cultura”)
Implicazioni per le pratiche Recovery richiede una relazione
differente fra coloro che utilizzano il
servizio e coloro che lo erogano Riconoscere ciò che hanno in comune,
puttosto che ciò che hanno di diverso Ciò non significa solo “coinvolgere” gli
utenti, bensì apprendere insieme ‘Incontro fra esperti’ – operatori come
risorsa che mete in campo l’esperienza personale, accanto a quella professionale
Ciò dà luogo a servizi più appropriati ai bisogni individuali e che così percepiscono se stessi di avere una qualità superiore
In questo Paese, una persona su quattro è mentalmente disturbataPensa ai tuoi
tre amici più intimi…
Se loro stanno bene, allora vuol dire che quella persona sei tu!
La sola formazione non basta
Whitely et al. (2009) hanno studiato il processo di implementazione
del programma ‘Illness Management and Recovery’ (IMR) di Mueser,
che ha coinvolto 12 servizi di salute mentale.
La formazione è importante, ma solo se vengono affrontate anche le questioni
della supervisione e della leadership
Necessità di una cultura dell’innovazione nell’organizzazione. Es.:
l’organizzazione deve essere pronta ad accettare e accogliere il cambiamento..
Se tutti questi fattori sono presenti, essi devono agire in sinergia. Tuttavia, se
manca anche solo uno di essi, il cambiamento viene impedito
Implicazioni per le organizzazioni
Le organizzazioni non cambiano dal basso, nè dall’alto. Cambiano– they
Il cambiamento avviene quando le idee passano a tutti I livelli.
Ciò richiede leadership a tutti i livelli, dalle equipe alla Direzione. La
leadership This requires leadership at all levels from teams to Board. La
funzione di leadership è “dispersa” a tutti i livelli dell’organizzazione, non
solo ai livelli gerarchici
Ciò significa anche che ognuno è impegnato nei valori e nelle priorità
comuni
I valori “vivono” nei processi di routine dell’organizzazione (assegnazione
dei casi, piani di assistenza, valutazione del rischio). In che modo essi
incontrano i principi della recovery?
Le 10 sfide organizzative chiave1. Modificare la natura delle interazioni quotidiane e la qualità dell’esperienza
2. Fornire programmi educativi e formativi completi a partire dalle richieste dell’utente
3. Fondare Recovery Education Colleges locali per portare avanti i programmi formativi
4. Assicurarsi l’impegno dell’organizzazione creando una “cultura” nella leadership a tutti i livelli 5. Aumentare la personalizzazione e la scelta
6. Modificare le modalità di approccio alla valutazione e alla gestione del rischio
7. Ridefinire il coinvolgimento degli utenti
8. Modificare l’utilizzo delle risorse umane
9. Supportare il personale nel percorso di recovery 10. Aumentare le opportunità di costruire una vita “al di là della malattia”
Cosa ha ottenuto il Progetto ImROC?(2011-2014)
Riconoscimento nazionale
Rt. Hon. Norman Lamb, Minister of State for Care and Support (Ministro per gli Affari Sociali), 14th February 2013
Il programma ImROC […] è assolutamente eccezionale. Si tratta esattamente di ciò che intendevamo parlando di focalizzarsi sugli esiti, poiché si tratta di uno schema che, una volta che è stato detto e fatto ciò che serve, produce veri risultati. (…)Ha significato un aumento dell’enfasi sull’auto-gestione, una modalità di approccio alla salute mentale molto più sostenibile. Ha infine ampliato il concetto di paziente esperto molto al di là di quanto non sia accaduto fino a ora, rendendo – come è giusto che sia - più equa la relazione operatore-paziente.
Sostegno efficace al cambiamento organizzativo
Abbiamo lavorato con più di 25 siti (la metà a livello nazionale) coinvolgendo con un approccio di sistema tutti gli stakeholder locali: servizi di salute mentale pubblici, organizzazioni indipendenti del settore, gruppi di utenti e di familiari.
Abbiamo fornito in loco giornate di consulenza (operatori + pari) per verificare gli attuali progressi e sviluppare specifici interventi a supporto della recovery.
Abbiamo organizzato “Set di Apprendimento” a livello nazionale per dare opportunità al trasferimento di conoscenze pratiche e al supporto reciproco.
Abbiamo prodotto 8 “Briefing Papers” (Rapporti Introduttivi): Recovery e Benessere, Pari facilitatori (1 e 2), Piani di implementazione della recovery, Carers, Qualità ed Esiti, Rischio (in corso di stampa)
Stiamo conducendo importanti progetti di trasformazione di servizi di salute mentale In Irlanda e collaborazioni internazionali in Danimarca, Norvegia, Italia (e Giappone!)
Cambiare le organizzazioni – I Pari facilitatoriCreazione di oltre 150 posti di lavoro come Pari Facilitatori (retribuiti e prevalentemente part-time). L’80% di essi
lavora insieme agli operatori in equipe, il resto come “Pari Formatori” nei Recovery College
Cambiare le organizzazioni – I Recovery College
Oltre 18 Recovery College, ognuno dei quali offre fino a 50 corsi di formazione “co-prodotti” su differenti aspetti di vivere con una malattia mentale per gli utenti, gli operatori e I familiari
Due terzi di essi hanno registrato più del 70% del completamento dei corsi.
L’80% ha sviluppato propri programmi finalizzati al benessere
Nel 65% di essi è stato riportato un incremento dei livelli di speranza verso il futuro.
Il 70% dei partecipanti è diventato volontario, studente, o è stato impiegato come operatore
Significative riduzioni dell’utilizzo dei servizi di salute mentale territoriali
Cambiare l’approccio alla gestione del rischio
I Piani Condivisi di Trattamento producono una riduzione del numero dei TSO (Henderson et al, 2004).
La condivisione delle decisioni produce meno bisogno di contenzione, meno bisogno di somministrazioni extra di farmaci, minor numero di crisi acute, e minor numero di incidenti gravi (THF, 2013, ‘Closing the Gap’)
Vantaggi per gli operatori: soddisfazione lavorativa, riduzione dell’assenteismo, riduzione degli incidenti, riduzione delle richieste di risarcimento, riduzione dei costi di sostituzione del personale e del turn-over
Vantaggi per i pazienti: minori incidenti, ridotta durata del ricovero, meno farmaci, incremento degli esiti positivi alla dimissione, più alti livelli di funzionamento alla dimissione
Recovery come “Vivere al di là della Malattia”
Inserimento lavorativo– L’‘Individual Placement with Support’ (IPS) ha dimostrato la sua efficacia nell’aiutare le persone a trovare lavoro. Il lavoro retribuito è associato a riduzione dei ricoveri, riduzione dell’uso dei servizi, riduzione dei sintomi, miglioramento della qualità della vita, ampliamento della rete sociale. (es., Bond, 2008).
Abitare – Un’abitazione sicura, sostenibile e di propria scelta è essenziale per la salute mentale. La casa fornisce le basi per la recovery, per ricevere sostegno e occuparsi di un lavoro o dell’istruzione/formazione. Il supporto all’abitare indipendente restituisce, moltiplicato per 3, l’investimento iniziale, permettendo un risparmio sui costi sanitari, sociali e dei servizi psichiatrici giudiziari. (NHS Confed, 2012).
Come abbiamo realizzato tutto questo? (da Slade, 2009)
Sostegno dalle politiche nazionali per la salute mentale Utilizzo di un approccio Values-based (basato sui valori) Metodologie di cambiamento organizzativo semplici ed efficaci Approccio inclusivo: dal “coinvolgimento” alla “co-produzione” Trasformazione della leadership – non solo ‘management’ Ingaggio e sviluppo della forza-lavoro Celebrare i successi Usare I risultati per migliorare la qualità e gli esiti
Metodologie semplici ed evidence-based
Identificare 10 “Sfide Chiave” per le organizzazioni che desiderano sostenere la recovery
Assumere che il cambiamento dei comportamenti degli operatori ottenuto attraverso corsi di formazione, di per sé non è sufficiente (Whitley et al., 2009)
Utilizzare metodologie semplici, quali “Pianifica – Fai – Studia – Agisci” per realizzare gli obiettivi desiderati (Iles & Sutherland, 2001)
Fornire sul posto supporto tecnico + mutuo sostegno attraverso gli ‘Action Learning Sets’/ ‘Communities of Practice ‘
‘Co-Produzione’
Un modo radicalmente diverso di pensare l’erogazione di servizi per la salute mentale
4 elementi chiave: Considerare le persone come risorse Valorizzare il contributo che esse possono dare Promuovere la reciprocità (costruire fiducia e
rispetto reciproco) Costruire reti sociali
Le persone che ricevono servizi di questo tipo
diventano qualcosa di diverso di un “pacchetto” di
bisogni da soddisfare. Essi diventano parte della
soluzione della crisi dei servizi pubblici, non
semplicemente il “problema” che deve essere risolto
Sostenere il benessere e la resilienza degli operatori
I problemi di salute mentale degli operatori hanno un costo stimato per la spesa pubblica di circa 32 milioni di euro l’anno (circa 1250 euro per operatore per anno).
Lavorare in servizi orientati alla recovery riduce le assenze per malattia e migliora la soddisfazione personale.
Stiamo costruendo strumenti che incrementano la soddisfazione lavorativa, il morale e il sostegno allo (CMH, Shaw Trust, Mental Health at Work)
E i soldi ??
Costo-efficacia dei pari facilitatori
6 studi controllati (5 USA e 1 Australia) Tutti questi studi hanno fornito dati
sull’impatto dell’aggiungere pari facilitatori formati alle equipe esistenti nei servizi h24 e nel Ratios of savings v. expenditure calculated for using current NHS prices for workers and bed days
In 4 su 6 studi I rapporti erano estremamente positivi
1 studio ha dato risultati negativi, 1 positivo ma non significativo
L’impiego dei pari ha comportato un rapporto fra risorse impiegate per I pari “aggiunti” allo staff e risparmio di fondi, di circa 1:4
Planning for the future (p.6)
[L’importanza di ridurre I ricoveri e prevenire le ricadute…]
… “Un approccio che abbia anche la più grande ambizione di ridurre nel tempo i costi dell’assistenza psichiatrica, è quello che promuove ed espande la co-produzione, traendo risorse dalle persone che utilizzano attualmente i servizi, ad esempio assumendoli in un ruolo di supporto
…[e] … agenzie diverse da quelle di salute mentale nella comunità locale (servizi educativi, gruppi religiosi, attività ricreative, amici, familiati ecc.) che in molti casi già sono attive nell’aiutare persone con disturbi mentali gravi, ma che potrebbero fare molto di più se attivamente sostenute dai servizi di salute mentale”.
[corsivi aggiunti]
