Speaker Professor A pourazar

Procedure (1)

•

Procedure (2)

Procedure (3)

Therapeutic Aphaeresis

specificوجود یک اختلاف در وزن مخصوص ١.Gravity در بین اجزاء پلاسما و عناصر خونی موجب

شده کھ با سانتریفیوژ بتوانیم این اجزاء را از یکدیگر جدا . نمائیم

نیز بر اساس سانتریفوگاسیون Cell Separatorدستگاه ٢.. ساختھ و طراحی شده است

اجزاء مورد نظر را میتوان از Cell Separatorبوسیلھ ٣.. خون مجزا نمود و بقیھ اجزاء را بھ بیمار برگردانید

مشکل کار خارج نمودن حجم زیادی از خون در یک زمان است و ۴..بیمار را تھدید می نماید Hypovolemicامکان شوک

در حال حاضر اجزاء زیر را میتوان از یک فرد سالم و یا بیمار ۵.مجزا نمود کھ عبارتنداز Cell Separatorبوسیلھ

PlasmaRed Cell

LeukocytePlatelet

برای جدا نمودن ١٩۶٠اولین در سال Cell Separatorدستگاه ۶.گرانولوسیت ھا از یک فرد سالم و ترانسفوریون آن با یک بیمار با

septic granulopenic انجام شد .

بکار گرفتھ CMLاین دستگاه برای جدا نمودن لکوسیت ھا در یک بیمار ٧..را بخود اختصاص داد leukapheresisشد و نام

افرادیکھ CMLبعد از آن لکوسیت ھای جدا شده از بیماران ٨.Granulocytopenic داشتند ترانسفوزیون شد .

در معالجھ بیماران اتوایمون تحت عنوان Cytaphersisنتیجھ ٩.Lymphaphersis و خارج نمودن پلاکت ھای اضافی در بیماران

Thrombocytosis بنامplateletpheresis و خارج نمودن سلولھای. لوسمیک از بیماران لوکمیا مورد استفاده قرار گرفت

مورد استفاده قرار گرفتھ و بھ plasma exchangeاخیرا این دستگاه در ٠١.در این روش پلاسمای بیمار . نیز گفتھ میشود plasmapheresisغلط بنام

را جدا نموده و جای آن پلاسمای نرمال و یا محلول کلوئیدی ترانسفوزیون . می نمائیم

ھا میتوان بسادگی hollow fiberامروزه با استفاده از ١١.پلاسما را از بیماران جدا نمود و بقیھ اجزاء را بھ بیمار

.ترانسفوزیون نمود

تعویض پلاسما در معالجھ بسیاری از بیماران قرار میگیرد ٢١.در عمل دو تا سھ حجم از پلاسمای بیمار را خارج نموده و

بجای آن NSA Normal Serum Albumin PPF Purified Protein Friction FFP Fresh Frozen Plasma Normal Plasma

. بھ بیمار ترانسفوزیون می نمائیم

Leukapheresis . انجام داد Leukapheresisمیتوان عمل separator Cellبا دستگاه ١.میتوان بھر اندازه کھ malignant leukocytosisدر معالجھ ٢.

. بخواھیم لکوسیت ھا را از گردش خون خارج نمائیمعبارت است از Cyto reductionنتیجھ

a–مجموعھ لکوسیت ھای بدن تحت تاثیر این پروسھ قرار میگیرد .b– در ھر بیمار(مقدار و دفعات پروسھ اھمیت دارد (c– دقت در انجام پروسھ لکوفرزیس اھمیت داردd– شدت افزایش لکوسیت ھا در مغز استخوان تحت تاثیر این پروسھ قرار

. میگیردبطور کلی لوسمی ھائیکھ افزایش لکوسیت ھا در آنھا کمتر است باین ٣.

. پروسھ بھتر جواب میدھند

پیش بینی کھ چھ مقدار و چند بار لکوفرزیس در کاھش ۴.لکوسیت ھای محیطی لازم است غیر ممکن بوده و فقط

.با تجربھ بر روی بیمار امکان پذیر استاگر بوسیلھ لکوفرزیس بتوانیم تعداد لکوسیت ھای یک ۵.

بیمار لوسمی را در یک حد معمول نگھ داریم لکوفرزیس روش بسیار خوبی خواھد بود

و یا سلولھای بدخیم را Cloneبا لکوفرزیس نمیتوانیم ۶.کلا خارج نمائیم کھ معالجھ ما کامل شود لیکن امکان

اینکھ بتوانیم تعداد زیادی از سلولھای بدخیم را نیز خارج . نمائیم ھست

لکوفرزیس معمولا ھمراه با شیمی درمانی CMLدر معالجھ ٧.. انجام میشود

از لکوسیت ھا را خارج % ۶٠در مراحلی کھ بتوانیم حداقل ٨.نمائیم

.بیمار بطور معمول احساس راحتی می نمائید ١.

.٢Organomegally در بیمار بتاخیر میافتد .

AMLو CMLلکوفرزیس در زمانیکھ در بیماران ٩.افزایش شدید لکوسیتی داشتھ باشند امری ضروری خواھد

. بود

معمولا لکوفرزیس را زمانیکھ تعداد لکوسیت ھا بھ٠١.L /١٠٩ Í می رسد انجام می دھند ١٠٠.

Cutter بیمار ٢٢و ھمکارانش درAML قبل از شیمی درمانیمنظور (لکوفرزیس انجام دادند و نتایج بسیار خوبی بدست آورد

) از شیمی درمانی بعد از لکوفرزیس نتیجھ پاسخ بھتر بھ درماندارند و شیمی AMLو یا CMLدر زنان آبستن کھ احتمالا ١١.

درمانی در آنھا ممنوع است لکوفرزیس امری ضروری خواھد . بود

موجب کاھش لکوسیت ھا و کاھش CLLلکوفرزیس در بیماران ٢١.splenomegaly و کوچک شدن غدد لنفاوی و افزایش

. ھموگلوبین و شمارش پلاکت ھا میشود

Sezaryلکوفرزیس را در ٣١. Syndrome )مورد ) بیماری پوستیدر این پروسھ تعداد قابل ملاحظھ ای از لکوسیت . استفاده قرار میدھندھا کاھش یافتھ و برای مدتی WBCدر نتیجھ . ھا را خارج می نمایند

پوست بھبود می یابد ولی با افزایش دوباره لکوسیت ھا پوست بحالت . بر می گردد (Skin lesions return)اول

نیز موثر hairy cell leukemiaبالاخره لکوفرزیس در بیماران ۴١.. است

جدا کردن گرانوسیت ھا از افراد سالم و ترانسفوزیون آن در درمان ۵١.با (سپتی سمی ھا عفونت ھای شدید و گرانولوپنی ھا با ارزش است

). HLAتوجھ بھ

Platelet pheresis

بطور مکرر خونریزی و ترمبوز در بیماریھای ١.Myeloproliferative موجب مرگ و میر شده است .

. ھنوز ھم ترمبوزیس یک مسئلھ پیچیده و تحت بررسی است٢.

. علائم کلینیکی این بیماری با ترمبوز در رگ ھای کوچک است ٣.

کاھش دادن تعداد پلاکت ھا در بیماران میلوپرولیفراتیو تا انداره ای ۴.. موثر است

بطور تی پیک این بیماران با احساس یک درد و سوزش در دست و ۵.در آنھا gangrenousو یا pregangrenousپا و احتمالا تغییرات

. دیده می شود

. در بیمارانیکھ بستھ شدن رگ ھا با تظاھرات عصبی باشد۶.

در . شیمی درمانی بطور خیلی آرام موجب کاھش پلاکت ھا می شود. میتواند سریعا پلاکت ھا را کاھش دھد plateletpheresisحالیکھ

بھرحال در چنین موارد کاھش سریع پلاکت ھا میتواند نتایج بسیار ٧.. خوبی برای بیمار داشتھ باشد

در صورتیکھ بعد از پلاکت فرز تعداد پلاکت ھا سریعا افزایش نماید ٨.. طحال برداری امری ضروری است

. ھمزمان با پلاکت فرز باید تعداد پلاکت ھا را مرتبا کنترل نمائیم٩.

Red Blood Cell Exchangeخارج نمودن گلبولھای قرمز بیمار و جای گزین کردن گلبولھای سالم ١.

. انجام می گیرد Sickle cell diseaseدر بیماران و افزایش S (Hbs)تعویض گلبولھای قرمز موجب کاھش ھموگلوبین ٢.

در بیماران میشود A(Hb-A)ھموگلوبین .از گلبولھای قرمز را تعویض نمود% ٩٠با این روش میتوان تا ٣.ترانسفوزیون خون بھ این بیماران نیز میتواند موثر باشد۴.آبستن انجام می (Hb-s)تعویض گلبولھای قرمز معمولا در بیماران ۵.

. شود

معمولا در شرایط زیر حتما باید تعویض Sickle cellدر بیماران ۶..خون انجام گیرد

.A افزایش شدیدsickle cell ھا

.B احساس دردpainful crisis

.C جراحی فوریemergency surgery

. تعویض خون ھمچنین در شرائط زیر انجام میگیرد٧..ASerere parasitemia مثلmalaria .BCerebral deterioration .CBabesiosis عامل بیماریBabesia-spp )تک سلولی (

.ظاھر می شود myalgiaدر انسان با تب و یرقان و گاھی اوقات با

کاربرد فراوان HDNدر یرقان ھای شدید و ھمچنین بیماری ٨..دارد

در حال حاضر در نوزادانیکھ گلبولھای قرمز شان با آنتی ٩.Rh و یا آنتی بادیھای دیگر از سیستم ھای گروھھای خونی

. پوشیده شده باشد تعویض خون امری ضروری خواھد بود

و ایمیونولژی cell separatorاستفاده از lymphokineاینکوباسیون لنفوسیت ھای خون محیطی انسان با ١. interleukin

II ایجاد سلولھای لنفوئیدی می نماید کھ با کمکNK-cell ھا موجبات لیزسلولھای توموری را فراھم می نمایند و سلولھای نرمال دست نخورده باقی می

.مانند.٢(LAK-cell) lymphokine activated – killer – cell ایجاد یک سیستم

cytotoxic می نمایند کھ باNK-cells وconventional – cytotoxic T-cells متفاوت ھستند کھ میتوان در معالجھ بیماران با استفاده ازLAK-cell و

metastaticرا در بیمارانیکھ Tumor regressionموجبات ٢اینرلوکین tumors ھای متنوع دارد فراھم نمود .

برای جدا کردن لنفوسیت ھای محیطی از بیماران cell separatorاستفاده از ٣.melanoma و کارسینوماھای مختلف و فعال نمودن آنھا و برگشت این گونھ

. سلولھا بھ بیماران ممکن است در آینده موجب بھبودی آنھا شود

Plasma exchangeاولین موفقیت در مورد تعویض پلاسما بروش استفاده از کیسھ ھای خونی در ١.

مختلف بخصوص hyper viscosity syndrome رابطھ با بیمارانwaldenstrom’s macroglobulinemia بوده.

با وجود یکھ این کار با روش دستی مشکل بود ولی در دفعال مختلف تعویض ٢.تا اندازه cell separatorپلاسما را برای بیماران انجام میدادند ولی این کار با

. ای راحت شده است Redبمعنی خارج نمودن پلاسما از بیمار و برگرداندن plasma pheresisواژه ٣.

cell ھا ھمراه باsaline یا پلاسمای نرمال می باشد ..۴Fleig این عمل را در بیماران ١٩١٠در سالuraemic با خارج نمودنml

و salineخون در سھ مرحلھ و شتن گلبولھای قرمز آن با محلول ۶٠٠ clinicalھا بھ بیمار یک بھبودی کیلینیکی Red cellبرگرداندن

improvement در بیمار مشاھده نمود .

.۵Plasma exchange : در واقع بمعنی خارج نمودن پلاسما از بیمار و ترانسفوزیونھا بھ بیمار این عمل در واقع Red cell+نمودن پلاسمای نرمال و یا آلبومین

.جایگزین کردن پلاسمای سالم بجای پلاسمای غیر طبیعی میباشد استفاده از پلاسمای فرز

تھیھ انواع فراورده ھای خونی مثل -١ FFP از افراد سالم

Anti – RhAnti – HBS

Gammaglobulins specific Fibrinogen nonspecific

Factor 8 , 9 -Atni-Rh-Anti-Bدر تجارت تھیھ آنتی بادیھای Anti-A

خطر این کار بیشتر در امکان آلوده شدن کیسھ ھای خون با۶.و یا salineآلوده بودن -. میباشد Anti coagulantآلوده بودن -

Indication for the plasma exchange

تعویض پلاسما در شرائط زیر مورد توجھ قرار گرفتھ خارج نمودن فراورده ھای پلاسمائی و جایگزین نمودن پلاسما - ١

بجای آن

در موارد کلینیکی - ٢Shumak – Hamblin گزارش نمودند کھ تعویض ١٩٨٣سال

بیمار مورد استفاده قرار گرفتھ کھ ھمگی یک ١٠٠پلاسما در بھبودی نسبی پیدا نمودند البتھ تعداد معدودتری از بیماریھاست

کھ تعویض پلاسما در آنھا موثرتر می باشد و عبارتنداز

1- Hyperviscosity syndrome2- Cryoglobulinemia 3- Myasthenia gravis

خارج نمودن اتو آنتی بادیھائیکھ بر علیھ استیل کولین رسپتور ایجاد شده

4- Hypercholesterolaemia 5- Goodpasture’s syndrome6- Postransfusion purpura 7- Refsum’s disease

بیماری ارثی کھ نقص متابولیکی فیتانیک اسید دارند افزایش pigmantosaپروتئین در مایع نخاع و

8- Haemophiliaو عدم VIIIبا داشتن تیتر بالای از آنتی بادی ضد فاکتور

پاسخ بھ8درمان با فاکتور

9- Cold Antibody Autoimmune Hemolytic Anemia با فازاکتیو ھمولیز

10- Thrombotic thrombocytopenic purpura

تعويض پلاسما همچنين در شرائطی که آنديکاسيون های مختلف نشان ميدهد مورد استفاده قرار می گيرد مثلا

ایمن شده اند Rhتعویض پلاسما در زنان آبستن کھ با - ١(Mollison)

بطور کلی تعویض پلاسما باید شرایطی کھ بیمار در فاز حاد - ٢. و یا علائم کلینیکی روشن داشتھ باشد انجام گیرد

بطور خلاصھ تعویض پلاسما در بیماران بھ منظور زیر انجام .میشود

.١Removal Antibody -a Alloantibodies

Anti-Pt آنتی پلاکت ھا درpost transfusion purpura Anti-Rh در آبستنی ھائیکھ با آنتی ژنRh حساس شده اندAnti – A وAnti – B در ناسازگاری سیستمABO در انتقال

بافت مغز استخوان

Auto Antibodies (b)

v(Anti-AchR) Anti-acetylcholine Receptor در Myasthenia gravisبیماران

vAnti-Basement membane در بیماران با سندرمgood pasture syndrome

vVIII inhibitor Factor پاسخ 8در بیمارانیکھ بھ فاکتور. نداده اند خونریزی شدید نیز پیدا کرده اند انجام می شود

v در بیمارانAIHA آنتی بادی بر علیھ گلبولھای قرمز کھامکان ایجاد خونریزی شدیدی را میدھد

v اتو آنتی بادی بر علیھEpidermal cell Membrane در pemphigusبیماران

v اتو آنتی بادی درGuillain Barre Synd بیمارانیکھ اتوساختھ اند Prepheral Nerve Myelinآنتی بادی بر علیھ

v در سندرمGood Pasture بعلتGlomerulonephritis

پیشرفتھ تعویض پلاسما روزانھ ھمزمان با تجویز ایمیون سوپر سیوھا انجام میشود کھ نتیجھ کاھش حملھ آنتی بادیھا بھ غشاء پایھ گلومرول ھا می انجامد

v ھر چند کھ تعویض پلاسما عفونت ھا را افزایش میدھد ولی. بھرحال برای درمان مجبور خواھیم بود کھ انجام دھیم

v خارج نمودن فقطIgG بروشimmunoabsorption نیزدر این بیماران نتیجھ بخش بوده

در (Circulatiny immune complex)ھا CICخارج نمودن - ٢و نفریت و کرایوگلبولینمیا پیشرفتھ پیدا SLEبیمارانیکھ بھ سرعت

می کنند تعویض سریع پلاسما ضروری است

removal of inflammatory mediatorsخارج نمودن ٣. of cholestasisفاکتورھای کمک کننده در (مدیاتورھای التھابی

pruritus

.۴Removal of exognous toxin which are protein bound خارج نمودن توکسین ھای خارجی باند شده با پروتئین ھای خون

برای مثال در مسمومیت ھا با آلومینیم و داروھا و انگل و بخصوص الکل متیلیک و غیره

بیمارانیکھ removal monoclonal proteinخارج نمودن ۵.hyperviscosity syndrome

v در این بیماران مقدارIgM افزایش می یابدv ولی بسیاری از مواقع پلی مر شدنIgG و یاIgA نیز درmultiple

Myloma گزارش شده استv است ٨/١الی ۴/١در شرائط نرمال ویسکوزیھ پلاسما نسبت بھ آب .v می رسد 33-8در شرائط بیماری ویسکوزیھ پلاسما نسبت بھ آب بھ .v یکی از موثرترین تصمیم گیری برای این بیماران تعویض پلاسما با

کھ مجموعھ Acute cardiovascularپلاسمای نرمال است معالجھ پیچیده ای است از حالت خونریزی دھنده و اختلالات نرولوژیکی باید

. قبل از ھر گونھ شیمی درمانی تعویض پلاسما انجام شود. تعویض پلاسما میتواند بسیار موثر واقع شود ٢-٣در چنین موارد

v جایگزین کردن پلاسما در این بیماران باید با پلاسمای نرمال انجامشود و بیمارانیکھ مشکل شیمی درمانی دارند باید مرتبا تحت

plasma exchange قرار گیرند .نمودن ترکیبات اضافی از خون مثل خارج ۶.

Phytanic acid-1 کھ یک ماده اضافی در رژیم بیمارانrefsum’sdisease

Ceramid trihexoside Fabryدر 2- disease Cholesterol -3 وlow-density lipoprotein ھا در

hypercholesterolaemia فامیلی معالجھ این بیماران با تعویضدر این افراد گزارش LDLپلاسما بسیار موثر بوده و کاھش سریع

. شده است

.٧Replacement of a specific plasma component

v در(Thrombotic thrombocytopenic purpura) TTP

v بعلت فقدان بعضی از ترکیبات نرمال پلاسما احتمالا تعویض پلاسماگرارش کردکھ این ترکیب ١٩٨٠در سال Remuzziانجام می گیرد

ھا باشد prostacyclinاحتمالا مربوط بھ

-plateletیک ماده ای بنام TTPبعضی دیگر نیز معتقد ھستند کھ در aggregating factor وجود دارد کھ بوسیلھ پلاسمای نرمال

inhibited میشود .

ÍÍÍ در این دو مورد گزارشات متعدد کھ ھمگی حاکی ازتزریق پلاسمای نرمال در این (infusion)موثر بودن

.بیماران است داده شده

در حال حاضر مراکز زیادی در این دو مورد از بیماری تحقیقات . خود را انجام میدھند کھ تاکنون نتایج رضایت بخش بوده

.٨Placebo effect : در بیمارانRA یاRF تعویض پلاسماو خارج نمودن مقدار زیادی از فاکتورھای روماتوئیدی برای

. بیمار نتایج رضایت بخشی داشتھ