CAP. 1 PARTEA GENERALĂ

1.1 ANATOMIA COLOANEI LOMBARE

1.1.1 Prezentarea generală a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este o tijă osoasă verticală, flexibilă şi rezistentă, aşezată median si posterior, formată prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre; în lungime este strabătută de un canal în care se află maduva spinarii. Coloana vertebrală reprezintă un complex anatomic de o bogăţie impresionantă de elemente structurale, organizate astfel încât să permită rahisului să îndeplinească simultan o multitudine de funcţii aparent contradictorii. Ea trebuie să reziste la solicitări mecanice, dar să fie |şi flexibilă pentru a permite variate mişcări. Aceste două proprietăţi trebuie să se poată manifesta, asigurând totodată cea mai perfectă protecţie pentru măduva spinarii şi să nu afecteze nici structurile neurale care străbat spaţiile interstiţiale. Din aceste considerente, unii autori au dat coloanei vertebrale denumirea de "organ axial al corpului".

Vertebrele sunt în număr de 33-34, urmărite de sus în jos ele corespund gâtului, toracelui, regiunii lombare şi bazinului. Vertebrele poartă denumiri împrumutate de la regiunile respective: vertebrele cervicale care corespund gâtului, sunt în număr de şapte şi

formează coloana cervicală; vertebrele toracice sau dorsale corespund toracelui, ele sunt în număr de

douăsprezece formând împreună coloana toracică sau dorsală; vertebrele lombare corespund regiunii lombare şi sunt în număr de cinci si

împreuna formează coloana lombară; vertebrele pelviene sau sacro-coccigiene corespund bazinului, fiind în

număr de nouă sau zece.Primele trei grupe de vertebre sunt oase mobile şi independente, numindu-

se |şi vertebre adevărate. Vertebrele pelviene sau sacro-coccigiene s-au sudat, formând cele două oase: sacrul şi coccisul, ele numindu-se şi vertebre false.

1.1.2 Caracterele generale ale vertebrelor

Schematic, o vertebră are forma unui inel format din două părţi: corpul vertebrei este partea anterioară, reprezentând un segment de

cilindru plin; arcul vertebrei este arcul osos din partea posterioară.

Arcul osos este legat de corp prin două mici punţi osoase numite pediculi. Aceste elemente: corpul, arcul, pediculii, delimitează o gaură numită orificiul vertebrei.

În realitate o vertebră este mult mai complexă decât în schema anterioară, aceasta complexitate fiind dată de arcul vertebral. De la arcul vertebral pleacă o serie de prelungiri numite apofize, unele folosind la articulaţia vertebrelor şi numindu-se apofize articulare, iar altele pentru inserţii musculare, numindu-se apofize musculare. Acestea sunt şi ele de două feluri: apofize transversale care se îndreaptă spre lateral şi apofize spinoase care se îndreaptă spre înapoi.

Caracterele fiecăruia dintre aceste elemente constitutive ale vertebrei sunt: Corpul vertebrei - Acesta este porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei.

El prezintă două feţe şi o circumferinţă, cele două feţe fiind unasuperioară şi una inferioară. Ele prezintă o parte centrală ciuruită denumerose găurele şi o bandă circulară de ţesut compact care înconjoarăzona precedentă.

Arcul vertebral - Acesta formează peretele posterior al orificiuluivertebral, el fiind constituit din două jumatăţi simetrice numite lamelevertebrate.

Pediculii - Fiecare pedicul are o margine superioară şi una inferioară caredescriu niste curburi numite incisuri vertebrale. Incisurile unei vertebrecorespund celor ale vertebrei superioare şi celor ale vertebrei inferioare,formându-se astfel pe laturile coloanei vertebrale o serie de orificiinumite găuri de conjugare.

Apofiza spinoasa - Este acea proeminenţă osoasă care prelungeşte înapoiarcurile vertebrale.

Apofizele transverse - Sunt două proeminenţe osoase (una dreaptă şi unastângă) care se îndreaptă transversal şi orizontal înafară şi pleacă de pepărţile antero-laterale ale arcului vertebral la unirea acestuia cu pediculii.

Apofizele articulare - De fiecare arc vertebral sunt prinse patru apofize,două superioare şi două inferioare. Apofizele superioare ale unei vertebrese articulează cu apofizele inferioare ale vertebrei superioare si invers.

Tubercul

Orificiul vertebral- Este format din corpul vertebral, arc şi pediculi, având forma generală a unui triunghi. Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formează canalul vertebral.

1.1.3 Caractere regionale ale vertebrelor lombare

Caracterele distinctive ale vertebrelor sunt formate de: corp, apofizele transverse, apofizele articulare şi apofizele spinoase. Corpul se distinge prin dimensiunile lui mari, având diametrul transversal

mai mare decât cel antero-posterior. Corpul unei vertebre lombare sedeosebeşte uşor faţă de celelalte vertebre prin dimensiunile mari (datorităgreutăţii pe care coloana lombară o are de suportat) şi prin absenţaapofizelor semilunare la vertebrele lombare.

Apofizele transverse sunt turtite dinainte înapoi. Pe faţa posterioară a uneiapofize transverse, lângă rădăcina ei, se găseşte un tubercul numittuberculul accesor. Adevărata apofiză transversă o reprezintă tubercululaccesor, pe când cea ce se numeşte în mod curent apofiză tranversă arevaloarea unei coaste şi merită numele pe care i 1-au dat autorii: apendicesau procesul costiform.

Apofizele articulare au direcţie verticală şi sunt dispuse în plan sagital.Feţişoarele lor articulare diferă, cele superioare se prezintă ca nişteşanţuri verticale şi se zice că sunt segmente de cilindre goale, iar celeinferioare se prezintă ca nişte proeminenţe convexe şi sunt segmente decilindre pline. Pe partea posterioară a apofizei articulare superioare segăseşte un mic tubercul numit tubercul mamilar, a cărui semnificaţie nu ecunoscută.

Apofizele spinoase sunt foarte dezvoltate şi au direcţie verticală şi formăpatrulateră.

Vertebrele lombare mai prezintă arcurile formate din două lamele foarte dezvoltate în înalţime; pediculii, foarte groşi şi orificiul vertebral de formă triunghiulară.

1.1.4 Discul vertebral

Vertebrele sunt unite între ele pe de o parte prin articulaţii (articulaţiile dintre corpii vertebrali şi cele dintre apofizele articulare ale arcului posterior) şi pe de altă parte printr-un puternic sistem ligamentar.

Articulaţiile dintre corpii vertebrali se realizează între platoul inferior al unei vertebre şi platoul superior al vertebrei subiacente. Între cele două.

platouri se interpune discul vertebral, alcătuit din punct de vedere structural, biochimic şi biomecanic din trei părţi: nucleul pulpos, inelul fibres şi plăcile cartilaginoase.• Nucleul pulpos reprezintă 1/3 din volumul discal, are formă ovoidă,

consistenţă gelatinoasă şi este aşezat la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară. Nucleul conţine celule (fibroblaşti), fibre de colagen dispuse tridimensional în ochiurile căreia există un gel bogat în apă şi proteine.

Cu cât discul este mai tânăr, nucleul este mai bogat în apă (la 2 ani apa reprezinta 88% din greutatea sa, iar la 30 de ani, 70%). Importanţă mare în hiperhidratarea nucleului pulpos are vascularizaţia. Datorită acestei cantităţi crescute de apă, nucleul este incompresibil, dar deformabil. Solicitat de compresiune, nucleul pulpos pierde apă, ceea ce determină apariţia unei presiuni a cărei mărime este proporţională cu cantitatea de apă pierdută, putând atinge 250 mmHg. Atunci când este neâncărcat, nucleul absoarbe apa, această proprietate a nucleului pulpos făcând ca înalţimea unui om să varieze de dimineaţa până seara.• Inelul fibros -annulus- este format din lamele fibroase dispuse concentric

ce se inseră în platoul vertebral. Acest inel are dimensiuni importante,anterior si lateral prezentând un număr mare de lamele (15-20) şi esteredus posterior unde există o structura fibrocartilaginoasă nediferenţiată.Trecerea din zonele anterolaterale spre cea posterioară se face brusc,ceea ce duce la apariţia unor puncte slabe. Al treilea punct slab esteposterior median unde grosimea inelului este mica. Lamelele ineluluisunt paralele, iar direcţia fibrelor componente este oblică sub un unghide 60 de grade. Oblicitatea este inversă de la o lamelă la alta, aceastăsituaţie ducând la creşterea diametrului discal în condiţii de presiuneverticală. Creşterea unghiului interlamelar cu un grad permitemodificarea diametrului discal cu 0,4 mm (Horton).

Extensibilitatea inelului este redusă, aceasta fiind consecinţa tensiunii permanente datorate turgescenţei nucleului pulpos şi interacţiunilor electrostatice din interiorul moleculei de colagen. Straturile superficiale ale inelului fibros sunt fixate de corpul vertebrei prin fibrele lui Sharpey.

Inelul fibros are următoarele roluri: este mijloc de rezistenţă si unire a vertebrelor între ele; intervine în procesul de pretensiune discală; contribuie la menţinerea tensiunii crescute în nucleul pulpos; amortizează presiunile ce se exercită pe disc, prin distensia lamelor.

Placile cartilaginoase acoperă suprafeţele corpilor vertebrali, se continuă cu lamelele inelului fibros şi au rol în nutriţia discului.

1.1.5 Sistemul ligamentar

Ligamentele sunt fibre de colagen de rezistenţă crescută ce asigură unitatea intersegmentară şi intrasegmantară.

Ligamentele intersegmentare sunt dispuse longitudinal, din ele făcând parte longitudinalul anterior, posterior şi supraspinos.

Ligamentul longitudinal anterior are aspect de cordon fibros în regiunea cervicală, se lărgeşte în regiunea lombară şi se îngustează în regiunea inferioară a coloanei. El aderă de faţa anterolaterală a fiecărei vertebre până la nivelul listelului marginal, trecând peste discuri cu doar o mică inserţie pe faţa anterioară a acestora. Ramâne astfel un spaţiu anterosuperior şi anteroinferior la fiecare nivel la care se pot dezvolta osterofite.

Ligamentul longitudinal posteror nu aderă de corpul vertebral lăsând spaţiu plexului venos perirahidian şi se prinde de annulus de care este greu de separat.

Ligamentele intersegmentare sunt reprezentate în principal de ligamentul galben, interspinos, intertransvers, occipitoatloidiene şi atlantoaxiale. La nivelul zonei lombosacrate există de asemenea o bogată reţea ligamentară ce conferă soliditate şarnierei.

Ligamentul galben este oriental vertical între două lame adiacente, participând prin faţa sa anterioară la formarea canalului vertebral. Emite expansiuni către ligamentul interspinos şi contribuie la întărirea capsulei AIP. Având în componenţă 80% elastină şi 20% colagen, are o mare extensibilitate şi o acţiune statică şi dinamică importantă. Funcţia statică se referă la cea de protecţie a măduvei, atât prin neimplicarea în extensie, cât şi prin menţinerea curburilor coloanei. În ortostatism este în tensiune şi contribuie la realizarea acesteia.

Ligamentele interspinoase au rol în asigurarea funcţiei statice arahisului.

Ligamentul intertransvers împreună cu lamele şi ligamentele costovertebrale ale lui Trolard limitează orificiul fibros numit gaură de conjugare posterioară Cruveilhier, prin care trece ramura nervului rahidian corespunzator. Acest ligament este perforat de fibrele ramului posterior a nervului spinal.

1.1.6 Musculatura coloanei vertebrale

Muşchii rahidieni asigură statica, stabilitatea, flexibilitatea şi dinamica vertebrală. Ansamblul osteotendinoarticular şi muscular al rahisului

angajează trunchiul în mişcări şi în acelaşi timp realizează coordonarea cu membrele superioare şi inferioare. Stabilitatea intrinsecă a rahisului este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea intrinsecă de muşchi care se pot împărţi în flexori, extensori, flexori laterali, rotatori de aceaşi parte cu contracţia şi de partea opusă.

Muşchii proprii ai coloanei se repartizează în următoarele grupe:a. Muşchii intrinseci, profunzi, cu rol în stabilitate şi în rotaţie, ce formează

o unitate acţionând ca un "ligament dinamic" între vertebre (Basmajian).b. Muşchii longitudinali ai rahisului sunt dispuşi vertical, posterior în

şanţurile vertebrale şi anterior (psoas-iliacul).Muşchii spinali posteriori sunt reprezentaţi de masa sacro-lombară care

se continuă cu iliocostalul, lungul dorsal şi muşchii costali. Musculatura erectoare este înconjurată de o mare aponevroza dorso-lombară, care formează o ghenă rezistentă ce se inseră pe ligamentul inter si supraspinos, transformându-se într-un adevărat sistem limitat al flexiei. Contracţia musculaturii în interiorul acestui sistem permite extensia activă a rahisului fără să se producă o alunecare a vertebrelor unele pe altele fapt ce contribuie la menţinerea aspectului regulat al lordozei.

În ortostatism activitatea musculaturii erectoare este redusă. La începutul mişcării de anteflexie musculatura intră în activitate, apoi ea scade încat în momentul flexiei complete se anulează. În extensie masa se activează treptat, maximul de solicitare exercitându-se pe zona lombară. In momentul ridicării unei greutăţi musculatura erectoare rămâne relaxată, efortul fiind preluat de structurile vertebro-discale. Înclinarea laterală se face cu solicitarea musculaturii erectoare de partea opusă, de asemenea relaxată.

Masa musculară anterioară a coloanei este reprezentată de muşchiul psoas-iliac ce se gaseşte aşezat cu cele două corpuri ale sale de partea laterală a vertebrelor de la D12 la L5, pe buza internă a crestei iliace interne. Muşchiul străbate regiunea toracică, lombară, pelvină şi femurală şi are rol în activitatea bazinului şi a coapsei.

În funcţionalitatea rahisului două regiuni sunt de maximă importanţă: segmentul cervico-occipital şi lombar.

Din punct de vedere biomecanic, rahisul lombar este înconjurat de un manşon muscular, spinalii posterior şi psoas-iliacul anterior.

Numeroase studii de chineziologie musculară au verificat rolul postural si dinamic al acestora. S-au obţinut următoarele rezultate:

în poziţie şezândă se găseşte aceaşi distribuţie între musculaturaanterioară şi posterioară;

în poziţia verticală, anteversia şi retroversia bazinului solicitămusculatura paravertebrală anterioară şi posterioară după o schemăidentică cu cea din poziţia aşezat, dar cu intensitate mai mare;

trecerea de la flexia trunchiului la poziţia neutră solicită muscu\laturaparavertebrală anterioară şi posterioară fără diferenţe semnificative;

în efortul de împingere axială un rol important are musculaturaparavertebrală anterioară fără diferenţe între planul superficial şi celprofund;

din decubit ventral mişcarea de extensie solicită musculaturaparavertebrală posterioară fără diferenţe între planurile superficiale şicele profunde;

muşchiul psoas are o acţiune lordozantă asupra coloanei (acţiune încăcontroversată); este activ în toate mişcările, mai ales în cursul mişcărilorde împingere axială din poziţie şezândă în verticală.

Studiile au arătat că cele patru coloane musculare ce înconjoară rahisul intervin concomitent în activitatea statică şi dinamică a regiunii lombare, cu o netă predominanţă pentru musculatura paravertebrală când este nevoie de învins gravitatea sau când trebuie crescută stabilitatea coloanei printr-un efect de "înlăcătare". Toate acestea au importanţă practică în kinetoterapie.

Musculatura anterioară şi anterolaterală a trunchiului este antagonistă musculaturii extensoare şi contribuie la menţinerea posturii şi la realizarea mişcărilor de flexie ale coloanei toracale şi lombare. Este reprezentată de drepţii abdominali care sunt flexori ai trunchiului (în contracţia unilaterală intervin în rotaţie şi lateroflexie), marele şi micul oblic (extern şi intern) ce contribuie la realizarea lateroflexiei şi rotaţiei de partea opusă şi respectiv la flexia trunchiului, rotaţie de aceaşi parte şi lateroflexie.

Muşchii pelvitrohanterieni sunt reprezentaţi de mijlociul şi micul fesier piramidal, obturator intern, gemenul superior şi inferior etc. Ei au rol in stabilizarea bazinului şi a şoldului aşa încât leziunile lui (hipotonie, contracturi, retracturi) pot avea repercursiuni asupra segmentului lombopelvin al coloanei vertebrale.

Muşchii biarticulari - de la bazin la genunchi sunt ischiogambierii şi dreptul anterior al cvadricepsului. Ischiogambierii (semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural) intervin şi ei în statică şi dinamică, având ca acţiune principală extensia coapsei pe bazin. Starea lor de elasticitate influenţează anteflexia trunchiului pe bazin şi indirect activitatea coloanei.

1.1.7 Curburile coloanei vertebrale

Formată din ansamblul celor 33-34 de vertebre, coloana vertebrală în totalitate are forma unei coloane articulate cu direcţie generală verticală. Văzută în plan frontal, coloana vertebrală este rectilinie, orice deviaţie fiind considerată patologică. Vazută în plan sagital, coloana vertebrală prezintă patru curburi care se succed alternativ convex-concav de sus în jos: curbura cervicală cu convexitate anterioară; curbura dorsală cu concavitate anterioară; curbura lombară cu convexitate anterioară; curbura coloanei pelviene formată din sacru şi coccis cu concavitate

anterioară.Curburile cu concavitate anterioară au fost denumite cifoze (din

grecescul kifos = încovoiat, îndoit înainte), iar cele cu concavitate posterioară, lordoze (din grecescul lordos = curbat).

Trecerea de la o curbură la alta se face gradat, cu excepţia regiunii lombosacrate. La acest nivel schimbarea curburii este marcată de proeminenţa anterioară a unghiului format între ultima vertebră lombară L5 şi prima sacrata SI. Acest unghi variaza intre 120 §i 140 de grade. Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 faţă de orizontală (unghiul sacrat) variază între 30 şi 40-45 de grade.

liicliuarea plaLoului superior al ver-tchrci S, (o) ; Unghiul format intre L5 9i S, (&).

Sacrul - piesă osoasă unică formată din cinci vertebre sacrate - este înfipt ca o pană între cele două oase ale bazinului şi are o foarte mică mobilitate. De la platoul oblic al vertebrei S1 se ridică coloana mobilă cervico-dorso-lombară care are în profil trei curburi (a patra fiind reprezentată de sacru). Prezenţa acestor trei curburi mareşte rezistenţa coloanei vertebrale la solicitarile permanente la care este supusă. Experimental, s-a putut dovedi că rezistenţa unei coloane articulare care prezintă curburi este proporţională cu pătratul curburilor plus unu. Rezistenţa coloanei vertebrale, graţie celor trei curburi ale sale, este de zece ori superioară unei coloane rectilinii.

Se disting trei curburi rahidiene, corespunzătoare celor trei tipuri funcţionale: coloana dreaptă, cu curburi puţin accentuate, întâlnită la persoane

dinamice; acest morfotip vertebral favorizează mişcările rapide şidezechilibrele necesare locomotiei;

coloana cu curburi exagerate, care este rezultatul unei supraadaptări laortostatism şi corespunde unui tip funcţional static, apt îndeosebi pentru odesfăşurare de forţă şi de durată, dar dezavantajat în activităţi dinamice;

coloana cu curburi medii, care corespunde unui tip funcţional adaptat atâtunui comportament dinamic, cât şi static.

Amplitudinea curburilor vertebrale este legată de poziţia bazinului, care include sacrul, deci în ultimă instanţă de oblicitatea platoului superior al primei vertebre sacrate S1.

Înclinarea (bascularea) anterioară sau posterioară a bazinului va accentua sau diminua oblicitatea faţă de orizontală a solului de susţinere a tijei rahidiene şi va accentua sau diminua amplitudinea curburilor vertebrale din planul sagital.

În ortostatism echilibrul din plan sagital al bazinului pe membrele inferioare este rezultatul acţiunii a două forţe de sens contrar care se aplică asupra centurii pelviene: acţiunea greutăţii corpului (P) care se exercită dupa linia greutăţii

corpului, trecând prin 1/3 anterioară a platoului vertebrei S1; reacţia solului (R), transmisă prin membrele inferioare, aplicată în centrul

articulaţiei coxo-femurale.Aceste două forţe formează un cuplu care produce o basculare a

bazinului în raport cu centrul celei de-a doua vertebre sacrate S2.

Dacă linia greutăţii corpului trece înapoia centrului de rotaţie al articulaţiilor coxo-femurale, cuplul format de cele două forţe tinde să basculeze bazinul înapoi, sacrul se verticalizează, platoul sacrat este mai puţin înclinat faţa de orizontală, curburile vertebrale sunt diminuate. Dacă linia greutăţii corpului trece înapoia centrului articulaţiilor coxo-femurale, cuplul format de cele două forţe tinde să basculeze bazinul înainte, sacrul se orizontalizează, curburile vertebrale sunt mai accentuate.

Coloana vertebrală nu este nici un moment un sistem de repaus, căci, chiar într-o poziţie de aparentă inactivitate, asupra ei se exercită forţe exterioare ale greutăţii corpului şi forţe musculare, care se epuizează în elementele elastice (discuri, ligamente), care realizează un echilibru intrinsec şi de tonicitatea şi contracţia numeroaselor grupe musculare care acţionează asupra coloanei şi realizează un echilibru extrinsec. Tonusul muscular şi gravitatea menţin comprimate sistemele elastice intersomatice (discurile vertebrale), astfel încât coloana vertebrală poate fi comparată cu un resort în tensiune pe care orice forţă care tinde să-l deformeze îl găseşte în cele mai bune condiţii pentru a răspunde adecvat la solicitările exterioare.

1.2. BIOMECANICA COLOANEI LOMBARE

Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune două aspecte: statica şi dinamica. Armonia celor două componente ale dinamicii coloanei vertebrale asigură coloanei premizele îndeplinirii principalelor funcţii:

- funcţia de susţinere: conferind coloanei vertebrale posibilitatea de a realiza şi menţine poziţia ortostatică;

- funcţia de protecţie, pentru măduva spinării şi pentru celelalte structuri vasculo-nervoase medulare, atât în stare de repaus cât şi în stare de mobilizare a coloanei vertebrale;

- funcţia dinamică: prin care se realizează deplasarea întregului corp în mediul înconjurător.

Coloana vertebrală este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziţii extrem de variate şi solicitante, această calitate deosebită asigurând protecţia elementelor vasculonervoase pe care le conţine.

Bywattes sintetizează astfel rolurile ei: "conferă simetrie corpului, asigură direcţia de mişcare, face posibilă mobilitatea, stabilitatea şi realizează protecţia sistemelor noastre de comunicare".

Plecând de la noţiunea de unitate funcţională vertebrală, denumită "unitate motorie" sau "segment motor", coloana vertebrală poate fi reprezentată ca o succesiune de unităţi funcţionale suprapuse, fiecare cuprinzând două vertebre vecine şi ansamblul structurilor adiacente, fiecare vertebră facând parte şi din unitatea motorie vecină.

"Segmentul motor lombar" este format dintr-un sector anterior şi unul posterior, sectoare delimitate de un plan imaginar ce trece tangent feţei posterioare a corpilor vertebrali.

Sectorul anterior este format din două corpuri vertebrale, discul intervertebral şi cele două ligamente comune: anterior şi posterior. Acest sector reprezintă principala structură de rezistenţă a coloanei vertebrale: rigidă (prin corpii vertebrali) şi elastică (prin discul intervertebral şi ligamentele longitudinale). În acelaşi timp, la acest nivel sunt posibile mobilizări vertebrale datorate proprietăţii de deformare elastică a discului intervertebral.Sectorul posterior este format din: arcul vertebral, ansamblul ligamentelor intervertebrale şi musculatura spinală. El este considerat elementul motor al coloanei vertebrale (datorită musculaturii), este organ de ghidare a mişcării (datorită dispunerii particulare a suprafeţelor articulaţiilor interapofizare), fiind totodată factor de rezistenţă (prin articulaţiile interapofizare ce realizează prin suprapunerea lor două coloane de rezistenţă în dreapta şi în stânga sectorului posterior)._desen

Inervaţia structurilor segmentului motor este însă controversată; sunt descrise cu certitudine structuri bine inervate: muşchi, articulaţii interapofizare şi majoritatea ligamantelor, dar sunt descrise şi structuri lipsite de inervaţie: sigur corpii vertebrali şi îndoielnic în privinţa ligamentelor galbene.

Ansamblul funcţional al coloanei vertebrale reprezintă o însumare a tuturor proprietăţilor individuale ale tuturor structurilor sale prin care este asigurată statica şi dinamica sa.

Statica coloanei vertebraleÎn menţinerea echilibrului static al coloanei vertebrale este necesară

integritatea anatomică şi funcţională a tuturor stucturilor componente: a celor

rigide (oase), elastice (ligamente), mobile (articulaţii), motorii (muşchi) şi nervoase.

Toate elementele anatomice menţionate mai sus au sarcina de a asigura:- în primul rând, unirea între ele a tuturor pieselor componente ale

coloanei vertebrale şi de a forma o structură rezistentă ca şi cum ar reprezenta un singur organ;

- în al doilea rând, ele trebuie să asigure posibilitatea menţinerii poziţiei verticale împotriva forţei gravitaţionale;

- în al treilea rând, toate elementele componente ale coloanei trebuie să-i asigure acesteia posibilitatea de a executa mobilizări în spaţiu în toate sensurile de mişcare, la toate segmentele sale funţionale şi de a rezista la solicitări dinamice foarte mari şi în foarte variate poziţii.

Coloana vertebrală trebuie să îndeplinească toate aceste sarcini, trebuie să susţină şi să permită mobilizarea în toate direcţiile a capului, să confere suport pentru centura scapulară şi pentru inserţia viscerelor din cavitatea toracică şi din cea abdominală.Statica vertebrală este dependentă de funcţia de rezistenţă în sens cranio-

caudal asigurată de cele trei puncte de rezistenţă ale segmentului motor: unul în sectorul anterior (corpii vertebrali şi discul intervertebral) şi două puncte în sectorul posterior (articulaţiile interapofizare). După Steindler statica vertebrală este condiţionată de existenţa unui echilibru intrinsec şi a unuia extrinsec. Echilibrul intrinsec este realizat de rezistenţa elastică la presiune a discurilor intervertebrale. Se asociază rezistenţa elastică realizată de prezenţa celor trei curburi ale coloanei vertebrale, care conferă acesteia o rezistenţă la solicitari mecanice cranio-caudale de zece ori mai mare decât dacă ea ar fi o tijă rectilinie. Echilibrul extrinsec este asigurat de acţiunea muşchilor rahidieni sau extrarahidieni care acţionează ca tonus muscular permanent reglat în raportul muşchi antagonişti şi muşchi agonişti.

Totodată, statica vertebrală este dependentă de echilibrul postural, fiziologic, al bazinului.

Dinamica vertebrală. Coloana vertebrală asigură funcţii aparent contradictorii: soliditate şi elasticitate, stabilitate şi mobilitate. Stâlpul anterior, considerat factor de rezistenţă, este şi sediul unei mobilităţi complexe datorită caracteristicilor mecano-funcţionale ale discului intervertebral prin care este posibilă modificarea poziţiilor suprafeţelor articulare ale corpilor vertebrali: apropieri (prin deformarea plastică a discului), înclinări în plan frontal şi sagital (permise de lamele inelului fibros), mişcări de glisare (mai mult în sens lateral la nivelul coloanei lombare). Aceste mişcări elementare sunt completate de mişcări globale de arcuire pe care le execută stâlpul anterior sub acţiunea forţelor de presiune datorită existenţei curburilor coloanei vertebrale.

Stâlpul posterior are funcţii dinamice complexe: rol de ghidare a mişcărilor conferit de aşezarea aproape în plan sagital al interliniului

articular al articulaţiilor interapofizare şi înclinarea aproape verticală a faţetelor articulare, permiţând coloanei lombare să execute mişcări în plan sagital şi în plan frontal. Al doilea rol al stâlpului posterior este cel frenator al amplitudinilor de mişcare la care contribuie apofizele spinoase şi cele transverse precum şi ligamentele ce se inseră pe aceste apofize. Rolul frenator al acestor structuri ale stâlpului posterior este şi un important factor şi în funcţia de protecţie a structurilor din canalul vertebral, fapt demonstrat de gravitatea consecinţelor neurologice ce apar după fracturări ale arcului vertebral posterior.

Studierea analitică a dinamicii coloanei lombare este dificil de efectuat, deoarece coloana lombară nu este decât o parte din ansamblul funcţional reprezentat de coloana vertebrală, excluderea din testarea mişcărilor coloanei lombare a mişcării celorlalte segmente vertebrale nu este posibilă.

Mişcările în plan sagital În jurul unui ax transversal coloana lombară realizează mişcările de flexie şi extensie.

Amplitudinea maximă de flexie la nivelul coloanei lombare a fost evaluată la 40 de grade (ceea ce dupa Charnley, ar reprezenta 25% din mişcarea de flexie a întregii coloane vertebrale). Din unele studii s-a constatat că amplitudinea este maximă la nivelul L5-S1. Această mişcare, ca şi cea de extensie, este posibilă datorită deformării discului intervertebral în care nucleul pulpos se deplasează cu cea mai mare parte a masei sale spre partea posterioară (fară a se comporta ca o bilă), iar flbrele posterioare ale inelului fibros sunt tensionate. Mişcarea este completată de mişcări în articulaţiile interapofizare prin îndepărtarea cranio-caudală a faţetelor articulare. Articulaţiile inferioare ale vertebrei superioare se degajează de articulaţiile superioare ale vertebrei inferioare, cu posibilitatea evidenţierii radiologice a unui "fenomen de vid". Distanţa dintre spinoase se măreşte cu 75% între L1-L2, 130% între L5-S1 şi aproximativ 360% între L3-L4. Astfel, discului intervertebral îi revine rolul de pivot al mişcării, iar articulaţiilor interapofizare le revine rolul de control a ghidării mişcării. Elementul motor al flexiei îl îndeplineşte musculatura abdominală, iar elementul frenator îl reprezintă structurile ligamentare posterioare, capsulele articulţiilor interapofizare şi muşchii spinali. Tehnicile de evaluare a amplitudinii mişcării de flexie sunt numeroase, multe dintre ele sunt sofisticate, dar în practică se măsoară distanţa degete-sol sau semnul lui Schober. Evaluarea funcţională a musculaturii se realizează prin tehnici curente de testing muscular.

Mişcarea de extensie implică intervenţia discului intervertebral şi a articulaţiilor interapofizare, dar în sens invers celui descris anterior. Elementul dinamic îl reprezintă musculatura spinală, iar elementul frenator este realizat de apropierea apofizelor spinoase, tensionarea ligamentelor intervertebrale ăi a ligamentului longitudinal anterior, precum şi de tensionare a fibrelor anterioare din inelul fibros. Amplitudinea extensiei lombare este apreciată a fi 30 de grade testată cu goniometru. Valoarea funcţională a muşchilor spinali se realizează tot prin testing muscular.

Mişcările în plan frontal se execută în jurul unui ax antero-posterior aflat în plan medio-sagital al corpului, permitând efectuarea mişcărilor de inflexiune laterală. Aceste mişcări sunt posibile datorită deformării discului intervertebral prin care nucleul pulpos se deplasează cu o parte din masa sa spre partea opusă sensului de mişcare.

Mişcarea de rotaţie. Se execută în plan orizontal în jurul unui ax vertical, având centru de mişcare plasat spre extremitatea posterioară a sectorului posterior, mişcare care se realizează prin îndepărtarea faţetelor articulare una de alta în articulaţia interapofizară (într-un sens) şi deplasarea prin glisare pe discul intervertebral a corpului vertebral (în sens opus). Amplitudinea segmentară este mică, amplitudinea maximă fiind între L5-S1, dar cumulată la toate segmentele lombare şi cu joncţiunea T12-L1 poate măsura 30 de grade. Factorul dinamic îl reprezintă contracţia muşchilor mare şi mic oblic al abdomenului.

Mişcările combinate ale rahisului: Este vorba de asocierea obligatorie a inflexiunii laterale cu o rotaţie de partea convexă. Mecanismul acestei mişcări combinate este, după Kapandji, legat de aspectul cuneiform al discurilor intervertebrale şi de orientarea ligamentelor intertransverse. După Scholten şi Velduisen, orientarea oblică a suprafeţelor articulaţiilor posterioare ar intra în mod egal în joc. După Pearcy, această rotaţie automată nu ar depăşi un grad pe fiecare etaj.

a.Definiţie. Spondiloza lombară (lombartroza) este forma de reumatism degenerativ produsă de uzura discurilor intervertebrale, însoţită de reacţii de reparare (ostiofite, ciocuri de papagal) la nivelul corpilor vertebrali din zona lombară.

b.Clasificare

Suferinţele degenerative ale segmentului lombar cuprind atât deteriorările discului intervertebral cât şi artroza interapofizară. Deşi aceste manifestăripot fi întâlnite izolat, adeseori ele se asociază.

Deteroirarea structurală a discului se manifestă fie prin dureri localizate – lumbago, fie prin dureri iradiate – lombosciatica, mai rar poate genera nevralgii de crural.Astfel în funcţie de localizarea durerii se întâlnesc următoarele forme:

Lombalgia. Simptomul clinic predominant este durerea în regiunea lombară. Durerea poate avea un caracter acut, în criue, sau poate să fie surdă şi durabilă.

Durerile lombare iau forma unei jene, cu senzaţia de oboseală şi înţepenire a coloanei. Având un caracter difuz, predomină în regiunea inferioară a coloanei, între crestele iliace (algia lombo - sacrată). Aceste dureri apar mai ales după stări de oboseală (ortostatism îndelungat, sau chiar şederea îndelungată pe scaun, ridicarea sau transportul de obiecte grele) şi în general datorită factorilor care pot să constituie cauza unui surmenaj funcţional al regiunii lombare. Aceste dureri pot fi atenuate sau chiar să dispară prin repaus la pat. Uneori durerile pot iradia spre sacru, regiunea fesieră sau posterioară a coapsei.

Durerile sunt persistente în mod variat, săptămâni, luni sau chiar peste un an şi sunt exacerbate de oboseală sau factori meteorologici ( frig, umezeală).

Lumbagoul acut. Pe fondul dureros al unei lombalgii cronice şi mai ales după un efort important poate să apară criza acută de lumbago. Debutul este brusc, cu dureri vii, deşteptate de cea mai mică mişcare. Acestea impun bolnavului repausul la pat şi o poziţie fixă antalgică variată, de exemplu: inflexie laterală, rectitudine prin dispariţia lordozei lombare sau chiar cifoză lombară. Această poziţie este menţinută ferm de o contractură musculară dureroasă. Uneori criza de lumbago acut survine brusc, fără lombalgii prealabile. Cel mai des această alternativă este caracteristică marilor eforturi ( ridicarea de greutăţi,săritură etc.), totuşi sunt cazuri când debutul brusc se face după un efort minim ( rotaţia trunchiului, flexia pentru a ridica un obiect uşor sau chiar din poziţia şezând).

Durata unei crize de lumbago acut este diferită, cel mai adesea variind între 1 şi 2 săptămâni.

Lumbagoul acut recidivant. Sunt cazuri în care crizele de lumbago acut survin la intervale diferite ( săptămâni, luni, ani ), fără să se poată face legătura cu vreun efort sau traumatism declanşator. Aceste forme denotă o suferinţă discală.

Algii de tip radicular.Ca urmare a iritaţiei rădăcinilor lombare, la punctul de trecere interdisco- ligamentar apar dureri, care au traiecte radiculare. Cele mai obişnuite sunt cele de tipul L5 şi S1, în raport cu sediul discopatiei. Aceste radiculalgii au caracterele sciaticii vertebrale.

Mult mai rare sunt radiculalgiile de tip L2, L3, L4, provocate de leziunile spondilozice. Acestea iau aspectul nevralgiei crurale.

Meralgia parastezică este nevralgia de tip parastezic care are traiectul nervului femuro- cutanat( iritaţia radiculară L2), manifestându-se printr-o senzaţie de arsură pe faţa antero externă a coapsei, cu senzaţia de piele umedă şi uneori cu hipoestezie.

Alte radiculalgii, mai rare, împrumută traiectele nervilor abdomino-genitali, obturatori sau genito-crurali.

c.Etiologia

Cauza principală a durerii rezidă în modificările degenerative ale articulaţiilor şi discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorso-lombar ( ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, rădăcini nervoase, sinoviala articulaţiilor interapofizare posterioare).O pondere mai mare în etiologie o au:

Vârsta înaintată: modificările degenerative ale coloanei vertebrale încep foarte de timpuriu, înaintea manifestărilor clinice.

Urmărind un lot de 10 000 de indivizi, Schmorl găseşte osteofitoza la 12% între 20 şi 30 de ani, la 36% între 30 şi 40 de ani, la 78% între 40 şi 50 de ani, 84% peste 50 de ani. Se ştie că după 70 de ani aproape toţi indivizii prezintă leziuni anatomice de artroză intervertebrală.Deşi modificările anatomice sunt atât de frecvente, fenomenele clinice apar numai când aceste modificări influenţează ligamentele perivertebrale, aparatul capsulo-sinovial al articulaţiei posterioare sau când rădăcinile rahidiene suferă un proces iritativ.

Factorul static: ca urmare a staţiunii bipede, coloana lombară, în special partea inferioară a acesteia, suferă un maximum de solicitare.

Tulburările de statică ale coloanei ( poziţii greşite în munca profesională, hiperlordoza)Hiperlordoza lombară este foarte frecventă la femei şi destul de frecventă la bărbaţi, prin pierderea chingii musculare abdominale, factor de primă însemnătate în statica coloanei vertebrale, fiind însoţită de o artroză interapofizară.

Factorul muscular. La un organism cu un sistem muscular normal, în care grupurile musculare antagoniste acţionează ca un tot armonios asupra coloanei, fenomenul de uzură din parte acesteia este minim. Cu vârsta însă, legat de profesiune, deprinderi, felul de viaţă unele grupe musculare îşi pierd tonicitatea lor normală şi în felul acesta grupele antagoniste devin preponderente. Aceste este

cazul obişnuit la lombară, unde muşchii vertebrali devin preponderenţi faţă de grupul muşchilor anteriori abdominali, care îşi pierd mai repede tonicitate.

Factorul muscular este important, pentru că numai ţinându-se seama de acest factor se pot realiza succese în prevenirea spondilozelor sau, atunci când ele se manifestă clinic, numai acţionând asupra sistemului muscular putem obţine ameliorări importante.

Deviaţiile coloanei. Discopatiile şi artrozele vertebrale pot fi favorizate de hiperlordoze, care măresc uzura articulaţiilor interapofizare, de cifoze, care antrenează suferinţe discale pe porţiunea ventrală a discului intervertebral, de scolioze, care se însoţesc de proliferări osteofitice de partea concavităţii deviaţiei. Orice asimetrie a coloanei se va însoţi de tulburări statice şi va duce la accelerarea procesului de uzură în toate celelalte segmente.

Solicitările sportive de performanţă. Obezitatea, datorită supraîncărcării coloanei vertebrale, procesul

de uzură a discurilor şi articulaţiilor interapofizare este grăbit. La elementul mecanic amintit se adaugă “descompunerea musculară” proprie obezităţii, ca şi tulburările metabolice caracteristice sindromului general.

Traumatisme vertebrale majore sau minore ( micro-traumatisme)

Anomaliile coloanei lombare ( lombalizări, sacralizări etc.)Se însoţesc de suferinţa discului imediat superior acestei anomalii.Surmenajul funcţional discal consecutiv se va traduce printr-o artroză în regiunea respectivă.

d. Simptomatologie

Simptomatologia clinică se organizează pe două coordonate: vertebrală şi radiculară. În consecinţă va exista un sindrom vertebral static şi dinamic cu intensităţi de la moderat până la foarte grav, şi un sindrom radicular, care se defineşte prin traiectul durerii şi al paresteziilor ( în bandă de general, traversând gâtul piciorului pâna la haluce pentru rădacina L5 a sciaticului; pe faţa posterioară a membrului inferior până la talon şi marginea externă a plantei pentru radacina S1 a sciaticului; pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi şi faţa antero-internă a gambei pentru rădăcinile L3, L4 ). Probele de elongaţie a sciaticului şi cruralului pun în evidenţă existenţa unei iritaţii radiculare, iar examenul sensibilităţii, reflexelor şi motricităţii efectuate pe teriitoriile aparţinând fiecărei rădacini completează diagnosticul clinic.

Durerea. Simptomul predominant al spondilozei lombare este durerea. Aceasta poae să aibă sediul fie vertebral, la locul modificărilor morfo-patologice (lombalgie, dorsalgie), fie la distanţă, îmbrăcând in traiect radicular (algiile membrelor superioare şi inferioare, nevralgiile intercostale, etc ). Degenerescenţa discală prin ea însăşi nu este dureroasă, deoarece discul vertebral nu are nervi. Migraţia nucleului pulpos produce însă destinderi ale ligamentelor perivertebrale, destinderi care stau la originea durerii. Ca şi discul, nici proliferarea osteofitică prin ea însăşi nu este dureroasă. Dovada o oferă purtătorii unor osteofite impresionante, care nu se plâng de nicio durere vertebrală.Artrozele interapofizare produc dureri prin leziunile inflamatoare sau iritative exercitate asupra membranei sinoviale şi asupra aparatului capsulo-ligamentar, bogat în fibre nervoase. Se poate menţiona că principala cauză a durerilor în coloană o reprezintă discopatia.

Semeiologia durerii spondilozice. Durerea în spondiloză are grade diferite, dar în mod obişnuit este moderată. Ea este provocată sau exacerbată de solicitarea segmentului respectiv. Durerea în spondiloza lombară este exacerbată de ortostatismul prelungit, de purtarea unor obiecte grele, de ridicarea bruscă a unor greutăţi, de flexia sau de extensia forţată a coloanei vertebrale. Repausul atenuează durerile lombare. Durerile, care apar sub formă de crize durabile, se datoresc unui surmenaj funcţional al segmentului respectiv de coloană. Durata crizelor este legată de intervenţia factorului muscular, care accentuează conflictul disco-radicular. Contracturile musculare, ca de exemplu lumbago, sunt caracteristice în această privinţă. Poziţia vicioasă. Uneori poziţia vicioasă precede perioada dureroasă şi reprezintă una din cauzele artrozei vertebrale; alte ori este provocată de poziţia de apărare antalgică a bolnavului sau de contractura musculară.Limitarea mişcărilor. Spre deosebire de diferitele boli ale coloanei vertebrale, în spondiloză există o limitare a mişcărilor, care nu ajunge însă la o rigiditate a coloanei.

Durerea este determinată de presiunea pe care o exercită nucleul degenerat, angajat într-o fantă posterioară sau postero-laterală a inelului fibros asupra zonei algogene a discului, alcătuită din lamelele periferice ale inelului fibros şi ligamentul longitudinal posterior.Semnele de compresiune se instalează brusc, fiind însoţite adesea de dureri lombare cu iradiere în membrele inferioare.Simptomele caracteristice sunt:

- dureri pe teriitoriile rădacinilor lombosacrate;

- paralizie flască mai mult sau mai puţin evidentă a membrelor inferioare cu fenomene amiotrofice;

- absenţa reflexelor achiliene sau/şi a celor rotuliene

Simptomele diferă în funcţie de etajul interesat. În suferinţele de L4-L5 reflexul rotulian nu este modificat iar cvadricepsul rămâne indemn. În hernii de disc L3-L4 sau L2-L3 reflexul rotulian este abolit, forţa cvadricepsului diminuă, apaer durerea şi anestezia crurală anterioară. Simptomatologia este cronică, elementul dominant fiind durerea care se repercutează negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului.

e. Diagnostic

În stabilirea diagnosticului de spondiloză lombară se ţine cont de examenul clinic ( subiectiv şi obiectiv) şi de cel radiologic.

Examen clinic - semne subiective şi obiective

Se remarcă prin sărăcia semnelor subiective şi obiective. Manifestările se concretizează în sindroame locale şi radiculare, simptome subiective.Artrozele intervertebrale se traduc frecvent prin rahialgii şi un grad variat de impotenţă funcţională. Rareori ele pot determina unele complicaţii dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare. Durerile vertebrale sunt difuze, vag localizate, cu debutul insidios şi evoluţie îndelungată de obicei moderată ca intensitate. Durerile vertebrale sunt dureri de tip mecanic. Ele se accentuează prin oboseală, ortostatism, mers prelungit, transportul unor obiecte grele, fixarea îndelungată a capului în timpul urmăririi unui spectacol ca şi lucrul prelungit la birou. Durerile se ameliorează sau chiar dispar în repaus în special în poziţia de decubit pe un plan dur. În practică se poate vorbi de dorsalgii. Bolnavii acuză alături de dureri un grad oarecare de redoare, de limitare a mişcărilor coloanei vertebrale, de flexie, de înclinare laterală. Pe acest fond caracterizat prin dureri moderate este posibilă apariţia unor crize dureroase de câteva zile sau săptămâni caracterizate prin dureri foarte vii. Aceste crize pot surveni în urma unei mişcări forţate sau bruşte, uneori minime. Deseori suferinţele bolnavilor îmbracă aspectul sindroamelor radiculare cum este nevralgia intercostală. Uneori spondiloza lombară se poate asocia cu jena respiratorie şi hipertrofie compensatoare a musculaturii interscapulare. Sunt posibile de asemenea radieri dureroase precordiale care se localizează frecvent.

Examenul clinic al unui bolnav cu spondiloză lombară, este relativ sărac. Se recomandă o oarecare limitare a mişcărilor coloanei vertebrale. La palparea coloanei, care se va efectua atât de-a lungul liniei apofizelor spinoase, cât şi în afara acestora, se va constata prezenţa unor puncte dureroase mediane sau latero-verticale. Se vor descoperi deformaţii localizate şi se pot provoca dureri şi pe un segment mai limitat, sau mai întins al coloanei. Bolnavii cu spondiloză lombară au o stare generală bună, sunt normo sau chiar hiperponderali. Pentru acest examen, bolnavul va fi pus în decubit ventral în poziţie sezândă, sau în picioare.

Bolnavul va fi examinat, atât în poziţie culcat, cât şi în picioare.Bolnavul fiind culcat în decubit ventral, apăsarea apofizelor spinoase şi a

şanţurilor paravertebrale va pune în evidenţă puncte dureroase, care vor da anumite indicaţii asupra localizării procesului. Se vor căuta de asemenea topografia tulburărilor de sensibilitate, ca şi traiectul radicular al durerilor, prin palpare şi mişcare de elongaţie.

În spondiloza lombară, în afară de dezechilibrul static permanent( scolioză sau hiperlordoză), se pun în evidenţă poziţiili antalgice, a căror durată se suprapune perioadelor de exacerbare a durerilor.

Mişcările de flexie a coloanei sunt limitate, încât bolnavii trebuie să flecteze articulaţiile coxo-femurale şi genunchii pentru a ridica un obiect sau pentru a atinge cu mâinile podeaua. În afara perioadelor acute, limitarea mişcărilor lombare este moderată.

Examenul clinic poate evidenţia o deviaţie în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibilă. Palparea remarcă zone de sensibilitate, de contractură limitată sau atrofii ale muşchilor paravertebrali.

Tot examenul clinico-funcţional precizează la fiecare bolnav modificările fiziopatologice care determină simptomatologia algică;

reducerea elasticităţii ţesuturilor moi (muşchi, fascii, ligamente) prin contracturi - retracţii sau procese inflamatorii,

reducerea forţei şi rezistenţei unor grupe musculare sau scăderea coordonării lor, cu disfuncţii de transfer şi mers,

reducerea mobilităţii coloanei vertebrale Examenul clinic al coloanei vertebrale pune în evidenţă dureri la presiune pe apofizele spinoase ale vertebrelor L4 şi L5 sau în zona interspinoasă L4-L5 şi L5-S1.Mişcările coloanei sunt în general libere. La redresarea coloanei vertebrale se remarcă o disarmonie, redresarea lombară se face mai târziu după segmentul dorsal. Hiperextensia coloanei este dureroasă.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este indispensabil în cunoaşterea leziunilor coloanei lombare. Fără îndoială că un examen clinic va permite cu destulă precizie

localizarea discopatiei sau leziunii artrozice, însă pentru un diagnostic diferenţial radiografiile sunt hotărâtoare.

Acest examen constituie principalul mijloc de evidenţiere a artrozelor intervertebrale în prezenţa sau absenţa unui tablou clinic corespunzător. Spondiloza lombară se caracterizează prin prezenţa difuză a osteofitelor care prezintă o concavitate externă (ce justifică denumirea de cioc de papagal ) crescută orizontal.Mai târziu, prin unirea acestor ciocuri iau naştere punţi osoase, ce prezintă o osteoporoză pronunţată. Radiografia coloanei poate evidenţia şi unele anomalii precum şi anumite leziuni discale răspunzătoare de unele nevralgii rebele.

Explorarea radiologică este principalul argument diagnostic. Examenul radiologic se face în picioare, cu membrele inferioare în

extensie ( poziţia funcţională a rahisului lombar).Radiografia de ansamblu se face postero-anterior, centrată pe L2-L3,

imaginea obţinută permiţând examenul ultimelor vertebre dorsale şi a primelor lombare (D8-L4).

Examenul radiologic clasic antero-posterior cu centrare în regiunea ombilicală oferă informaţii asupra zonei lombare medii. Pentru a examina discurile inferioare trebuie să facem radiografii oblic-ascendente centrate pe L4-L5 sau L5-S1. De menţionat că îngustarea discului L5-S1 este mai greu de apreciat deoarece în mod normal acest disc este mai îngust.

Examenul radiologic evidenţiază adesea pensări totale sau parţiale ale discurilor intervertebrale, condensări ale platourilor vertebrale sau osteofitoză. Aceste modificări sunt localizate mai frecvent la L4-L5 sau L5-S1 şi mai rar L3-L4. Uneori examenul radiologic poate fi normal sau din contra să prezinte modificări etajate.

Prezenţa unui punct dureros fix va preciza discul a cărei deteriorare a provocat lombalgia.

De asemenea, examenul radiologic poate evidenţia: - hiperlordoză lombară sau angulaţie sacrată (sacru orizontalizat).

Unghiul lombosacrat normal este de 120 -160 de grade.- artroza interapofizară care predomină la şarniera lombosacrată fiind

însoţită uneori de alunecări vertebrale.- osteoporoză ce se poate însoţi de tasări vertebrale.- contact între apofize spinoase, bine vizibil din profil, cu bandă de

osteoscleroză la locul de contact(L2-L3 sau L3-L4) şi cu turtire şi modelare reciprocă (neoartroza interspinoasă).

Examenul radiologic confirmă deteriorarea discală şi elimină alte cauze, cum ar fi: neoplasmul, tumora intrarahidiană, spondilodiscita etc.

Alte semne radiografice ale spondilozelor sunt:Artroza intervertebrală anterioară se va traduce prin îngustarea sau

pensarea spaţiului intervertebral, prin deviaţia scoliotică a coloanei, cu concavitatea de obicei de partea dureroasă, prin osteofitoza vertebrală cel mai

frecvent ventrală şi prin condensarea platourilor vertebrale. Uneori se constată deplasări ale coloanei.

Artroza intervertebrală posterioară sau interapofizară se traduce prin pensarea interliniei articulare, prin mici zone de condensare osoasă subcondrală şi print-un grad de osteofitoză.

Artroza interspinoasă care se traduce prin contactul dintre două apofize spinoase, prin turtirea acestora la nivelul zonei de contact, print-un proces variabil de osteocondensare în aceeaşi zonă şi uneori printr-o osteofitoză laterală.

Semne biologice şi de laboratorFiind vorba de un proces cronic degenerativ, spondilozele nu prezintă

semne umorale de inlamaţie sau evolutivitate.Examenele de laborator nu evidenţiază nici o anomalie biologică

importantă. În unele cazuri viteza de sedimentare poate fi uşor crescută.

f. Evoluţie şi prognostic

Spondiloza lombară are 5 stadii de evolutie.Spondiloza lombară în stadiul 1 – local :este stadiul în care procesul

degenerativ se desfăşoară la nivelul unui singur disc intervertebral şi în consecinţă durerea care apare este locală, de mai mică sau mai mare intensitate. Un tratament aplicat încă din această etapă are foarte mari şanse de reuşită rapidă, rezultatele pot fi spectaculoase şi prin aceasta se evită multă suferinţă ulterioară.

Spondiloza lombară în stadiul 2 – miotonic: acesta este stadiul în care procesul patologic cuprinde mai multe discuri intervertebrale, fiind cuprinşi şi muşchii paravertebrali care se contractă şi devin dureroşi. În acest stadiu durerea este mai intensă, de mai lungă durată şi mai extinsă ca zonă.

Spondiloza lombară în stadiul 3  - iritativ: în care procesul este mai extins, mai avansat şi în care sunt iritaţi şi nervii care pleacă de la nivelul coloanei vertebrale lombare, în special nervul sciatic.

Spondiloza lombară în stadiul 4 – radicular: în care procesul patologic se extinde de-a lungul rădăcinilor nervoase afectate şi în care durerea se resimte la mare distanţă de zona afectată a coloanei lombare, putând ajunge până la nivelul piciorului şi tălpii piciorului.

Spondiloza lombară în stadiul 5 – atrofic: în acest stadiu toate fenomenele degenerative se accentuează şi simptomatologia se agravează.

Evoluţia şi prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului şi la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic.

Evoluţia spondilozei lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicaţiile spondilozei lombare o constituie şi sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilităţii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluţia depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul posturii ortostatice, evitarea eforturilor fizice, condiţii meteorologice nefavorabile, diagnosticul şi tratamentul corect în puseurile de acutizare, terapia de întreţinere condroprotectoare în perioadele de acalmie, profilaxia secundară a recidivelor, supraveghere medicală periodică cu respectarea indicaţiilor terapeutice

conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat şi incapacitate temporară de muncă crescută şi variază de la caz la caz.

g.Tratament

Principiile şi obiectivele tratamentului în spondiloză sunt:

- Combaterea durerilor- Combaterea redorilor şi retracţiilor- Stabilizarea procesului de artroză- Recâştigarea mobilităţii coloanei vertebrale- Promovarea exerciţiilor de asuplizare a coloanei- Armonizare a curburilor fiziologice - Tonifierea musculaturii paravertebrale- Crearea unui comportament igienic şi ergonomic va proteja coloana, preîntâmpinând progresia proceselor degenerative şi apariţia puseurilor acute.

Tratamentul igienico-dietetic constă în repaus la pat în puseurile de acutizare. În stadiile de remisiune se recomandă evitarea unor mişcări contraindicate.

Educaţia bolnavului este o componentă esenţială a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului,

posturile corecte în ortostatism şi în poziţia aşezat pentru menţinerea lordozei şi protecţia structurilor lezate, modalităţile concrete de ridicare din clino- în ortostatism, ca şi posturile corecte în diferite activităţi uzuale. Repausul la pat este o măsură terapeutică obligatorie. Mobilizarea se va face în mod gradat, începând cu mişcări pasive, urmate de mişcări active şi trecând în ultimă fază la mişcări cu încărcare articulară. Dozarea efortului trebuie făcută cu multă grijă, evitând apariţia sau accentuarea durerilor, surmenajul articular este contraindicat în suferinţele degenerative. De asemenea, se recomandă cu regularitate evitarea frigului şi umezelii, aceştia fiind factori de agravare a suferinţelor reumatismale. Regimul alimentar va fi echilibrat şi complet, acordându-se importanţă conţinutului în proteine, săruri minerale şi vitamine. Este adevărat că guta şi obezitatea pun probleme speciale de regim. În primul caz se va face restricţie de purine, grăsimi şi alcool, iar în cazul obezităţii se va combate hiperponderalitatea, principala sursă de surmenaj şi uzură articulară.

h. Complicaţii

Procesul de îngrijire a unui pacient cu spondiloză lombară:

Fişa nr. 1

1. Informaţii generale:

a. Numele şi prenumele: b. Vârsta: c. Starea civilă:d. Copii: 3e. Profesia: f. Localitatea de origine: Iaşig. Diagnosticul de internare: h. Data internării:

2. Obişnuinţe de viaţă :

a. Consumator de: b. Dietă/ regim alimentar: -c. Alergii cunoscute: -

3. Probleme de sănătate :

a. Antecedente medicale personale: b. Antecedente heredocolaterale: c. Motivele internării actuale: c. Istoricul stării actuale:

4. Examenul clinic general :

a. Tegumente şi mucoase: b. Greutate: c. Înălţime: d. Ţesut conjunctiv adipos: e. Sistem ganglionar şi limfatic: f. Aparat loco-motor: g. Aparat respirator: h. Aparat cardio-vascular: i. Aparat digestiv: j. Aparat uro-genital: k. Sistem nervos şi organe de simţ:

5. Investigaţii :

a. Examenul sângelui: b. Examenul urinei: c. Alte examene de specialitate:

6. Tratamente :

a. Medicamentos:

7. Epicriza şi recomandările la externare :

Fişa nr. 2

8. Informaţii generale:

i. Numele şi prenumele: .j. Vârsta:k. Starea civilă: l. Copii: m. Profesia:n. Localitatea de origine: o. Diagnosticul de internare:

p. Data internării:

9. Obişnuinţe de viaţă :

a. Consumator de: cafea, tutunb. Dietă/ regim alimentar: -c. Alergii cunoscute: -

10.Probleme de sănătate :

a. Antecedente medicale personale: litiază biliarăb. Antecedente heredocolaterale: fără importanţăc. Motivele internării actuale: c. Istoricul stării actuale:

11.Examenul clinic general :

a. Tegumente şi mucoase: b. Greutate: c. Înălţime: d. Ţesut conjunctiv adipos: e. Sistem ganglionar şi limfatic: f. Aparat loco-motor: g. Aparat respirator: h. Aparat cardio-vascular: i. Aparat digestiv: j. Aparat uro-genital: k. Sistem nervos şi organe de simţ:

12.Investigaţii :

a. Examenul sângelui: b. Examenul urinei: c. Alte examene de specialitate:

13.Tratamente :

a. Medicamentos:

14.Epicriza şi recomandările la externare :

Fişa nr. 3

15.Informaţii generale:

q. Numele şi prenumele: P.N. r. Vârsta: 56 anis. Starea civilă: casătoritt. Copii: 3u. Profesia: bucătarv. Localitatea de origine: Iaşiw.Diagnosticul de internare: spondiloză lombarăx. Data internării: 25.05.2010

16.Obişnuinţe de viaţă :

a. Consumator de: cafea, tutunb. Dietă/ regim alimentar: -c. Alergii cunoscute: -

17.Probleme de sănătate :

a. Antecedente medicale personale: litiază biliarăb. Antecedente heredocolaterale: fără importanţăc. Motivele internării actuale: c. Istoricul stării actuale:

18.Examenul clinic general :

a. Tegumente şi mucoase: b. Greutate: c. Înălţime: d. Ţesut conjunctiv adipos: e. Sistem ganglionar şi limfatic: f. Aparat loco-motor:

g. Aparat respirator: h. Aparat cardio-vascular: i. Aparat digestiv: j. Aparat uro-genital: k. Sistem nervos şi organe de simţ:

19.Investigaţii :

a. Examenul sângelui: b. Examenul urinei: c. Alte examene de specialitate:

20.Tratamente :

a. Medicamentos:

21.Epicriza şi recomandările la externare :