Stany zagrożenia życia

W-10

„Stany nagłe w ginekologii i położnictwie”

lek. Tomasz Gutowski

Stany nagłe w ginekologii i położnictwie

?

Stany nagłe w ginekologii i położnictwie

1. Ostry ból w dole brzucha2. Ostre choroby ginekologiczne

- krwotoki- stany zapalne pochwy/macicy/ miednicy małej

3. Ciąża pozamaciczna4. Ból brzucha u ciężarnej5. Krwawienie i krwotok u ciężarnej6. Łożysko przodujące7. Pęknięcie macicy w ciąży8. Nadciśnienie w ciąży9. Poród nagły10. Wypadnięcie pępowiny11. Zespół ż.g.d.12. Przestępstwa na tle seksualnym

Ostry ból w dole brzucha u ♀

Sygnał toczącego się procesu chorobowego

w miednicy mniejszej, który wymaga różnicowania pomiędzy ostrymi chorobami

chirurgicznymi a ginekologicznymi i rozstrzygnięć wskazań do ew. zabiegu

chirurgicznego

Najważniejsze przyczyny bólu:

?

Najważniejsze przyczyny bólu:

1. OZWR

2. infekcje dróg moczowych

3. zapalenia narządów miednicy mniejszej

4. mięśniaki macicy

5. endometrioza

6. skręt/ pęknięcie torbieli jajnika

7. kamica nerkowa

8. niedrożność jelit

9. bóle miesiączkowe

10. ciąża pozamaciczna

Szczególna diagnostyka powinna dotyczyć kobiet ciężarnych, gdyż

najczęściej bóle mogą poprzedzać:

- poród

- poronienie

- przedwczesne odklejenie łożyska

- pęknięcie macicy

Ostre choroby ginekologiczne:

- Krwotoki

- Stany zapalne pochwy/macicy/miednicy mniejszej

Krwawienie pozamiesiączkowe z dróg rodnych jest

zawsze objawem nieprawidłowym

Przyczyny:

- infekcja

- uraz

- zaburzenia hormonalne

- neo narządu rodnego

Do szpitala powinny być przyjęte pacjentki

- niestabilne hemodynamicznie

- z objawami zakażenia

- z objawami krwawienia do jamy brzusznej

Diagnostyka krwawienia:

?

Diagnostyka krwawienia:

- morfologia

- badania hormonalne

- USG

- punkcja zatoki Douglasa

- diagnostyczne wyłyżeczkowanie macicy

Leczenie:

- Ustabilizowanie stanu ogólnego

- Płynoterapia + ew. KKCz

- Laparotomia w przypadku krwawienia

Pacjentki stabilne hemodynamicznie, po

przeprowadzonej i wykluczeniu potrzeby leczenia chirurgicznego mogą zostać zwolnione do domu

z zaleceniem konsultacji ginekologicznej w ciągu 24h

Stany zapalne pochwy/macicy/miednicy mniejszej

Dolegliwości niezależne od wieku pacjentki

Hospitalizacji wymagają pacjentki z:- uogólnioną infekcją - dużym ryzykiem jej rozwinięcia, który wymaga

interwencji chirurgicznej np. ropień, zap. Otrzewnej

- Ciąża !!!

- Brak możliwości leczenia zap. narządu rodnego p.o.

Ciąża pozamaciczna

?

Ciąża pozamaciczna

patologicznie zagnieżdżenie i rozwój zarodka, który w ciągu kilku tygodni ulega pęknięciu wywołując krwotok

zagrażający życiu

Czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej

- uchyłki jajowodów

- hipoplazja jajowodów

- stany po operacji jajowodów

- antykoncepcja

- zapalenie jajowodów/ narządów miednicy mniejszej w wywiadzie

Rozpoznanie ciąży ektopowej

Początkowo objawy ciąży (brak miesiączki, bóle gr. sutkowych)

Ból brzucha umiejscowiony w dole biodrowym o napadowym charakterze, często z objawami otrzewnowymi

Niecharakterystyczne krwawienia z dróg rodnych

Palpacyjnie bolesność i tkliwość brzuchaMacalny guz (czasami)

Diagnostyka

USG miednicy mniejszej i brzucha

Punkcja zatoki Douglasa

Test ciążowy

W postępowaniu bardzo ważne jest badanie grupy krwi, morfologia z antykoagulantem

Działanie doraźne to stabilizacja stanu ogólnego i opanowanie

objawów wstrząsu krwotocznego+ tlenoterapia + preparaty krwi

Leczenie właściwe = chirurgiczne usunięcie ciąży i odtworzenie tkanek

Ból brzucha u ciężarnej

Może być wynikiem nieprawidłowości w rozwoju ciąży lub schorzeń pozapołożniczych

Wywiad !!! – patologie w przebiegu ciąży

Konsultacja chirurg-położnik w celu ustalenia konieczności hospitalizacji

Przyczyny bólów brzucha u ciężarnej

Położnicze:- rozpoczynający się poród- poronienie- przedwczesne odklejenie łożyska- zagrażające pęknięcie macicy

Pozapołożnicze:- ozwr- skręt szypuły torbieli jajnika- OZT- perforacja wrzodu

OZWR w ciąży

Po ciąży ektopowej najczęstsza przyczyna „ostrego brzucha” u ciężarnej

Zwykle stwierdzana w I trymestrze

Większa liczba powikłań u ciężarnych związana jest z trudnościami diagnostycznymi

Kątnica w ciąży przemieszcza się w górę i bocznie w związku z rozrostem ciężarnej macicy- dlatego bolesność uciskowa jest powyżej punktu McBurneya

Objawy ozwr:

- ból brzucha/ objawy otrzewnowe

- obrona mięśniowa

- nudności/ wymioty

- podwyższenie temp. ciała do 38oC

- jadłowstręt

- leukocytoza z shiftem

Postępowanie w przypadku „ostrego brzucha” u ciężarnej:

- przyjąć na oddział

- monitorować ciężarną i płód

- wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe

- włączyć antybiotykoterapię

- leczenie przyczynowe jak najszybsza operacja w przypadkuschorzenia chirurgicznego

Krwawienie i krwotok u ciężarnej

U kobiety w wieku rozrodczym patologiczne krwawienie z dróg rodnych najczęściej

spowodowane jest poronieniem

Poronienie <16 Hbd

Objawy kliniczne:

1. Ból podbrzusza- spowodowany oddzieleniem jaja płodowego i skurczami macicy

2. Krwawienie z dróg rodnych (w zal. od nasilenia)- plamienie- wydalanie skrzepów krwi- krwawienie zagrażające wstrząsem w przypadku obecności resztek w j. macicy

Rozpoznanie:

- Wywiad !!!

- Objawy krwawienia

- USG do potwierdzenia

Leczenie:

- płynoterapia

- wyłyżeczkowanie jamy macicy (jak najszybsze)

- monitorowanie krążeniowo-oddechowe

- morfologia + grupa krwi

- badanie bakteriologiczne (gdy gorączka)

- antybiotykoterapia szerokospektralna

- rezerwa KKCz

Łożysko przodujące

?

Łożysko przodujące

Łożysko nieprawidłowo umiejscowione w dolnym odcinku macicy, zakrywające całkowicie/ częściowo ujście wewnętrzne szyjki macicy.

Powoduje krwawienie w II i III trymestrze ciążylub dopiero w czasie akcji porodowej

Typy łożyska przodującego:

- Centralnie

- Częściowo

- Brzeżnie

- Bocznie

Łożysko przodujące to takie, które znajduje się przed częścią przodującą płodu

Często występuje:- u wieloródek, - u cieżarnych z poronieniami, - po przebytych zabiegach wewnątrzmacicznych tj. mięśniaki, zrosty, przegrody, skrobanki.- po ciążach wielopłodowych- po ciążach powikłanych wadami rozwojowymi płodu

Rozpoznanie:

Najczęściej niebolesne krwawienie

USG !!! – potwierdzenie rozpoznania

Nie wolno badać pacjentki p.v. ani p.a. poza salą porodową/ operacyjną !!!

p.v. – per vagina; p.a.- per anus

Krwawienie z łożyska przodującego jest stanem zagrożenia życia dla

ciężarnej w związku z ciężkim krwawieniem i rozwojem wstrząsu

krwotocznego, a także zatorem powietrznym i atonia macicy.

Ryzyko obumarcia płodu i śmierci noworodka jest wysokie.

Postępowanie w łożysku przodującym

- Ułożyć pacjentkę na lewym boku

- Uspokoić pacjentkę

- Tlenoterapia

- Prowadzić tokolizę

- Transport bez wstrząsów na salę porodową/ operacyjną

- Monitorować czynność płodu i hemodynamikę matki- Płynoterapia i.v.

Nadciśnienie w ciąży

Rzucawka = EPH-gestoza

Niejednorodna jednostka chorobowa wyst. po 20 Hbdktórej towarzyszą:

- nadciśnienie tętnicze- obrzęki- dysfunkcja wątroby i nerek- białkomocz, hipoalbuminuria- hiperurykemia- koagulopatia

Rzucawka stanowi jedna z głównych przyczyn zgonów matek w okresie okołoporodowym, prowadząc do

przedwczesnego odklejenia łożyska, zaburzeń krzepnięcia, niewydolności

wielonarządowej, wylewów domózgowych

Zagrożeniem dla życia matki i płodu jest wzrost ciśnienia tętniczego krwi

z drgawkami

Stan przedrzucawkowy

HA >160/110 mmHg +

- zawroty/ bóle głowy

- szum w uszach

- zaburzenia widzenia/ światłowstręt

- nudności/ bóle brzucha

Rzucawka

HA > 160/110 mmHg z utrata przytomności

- drgawkami toniczno-klonicznymi

- zaburzeniami oddychania

Leczenie:

natychmiastowe postępowanie !!!

1. Leki uspokajająco-nasenne2. Ułożenie na lewym boku z głową wyżej

(pozycja Trendelenburga jest PW !!!)3. NaCl i.v.4. Obniżanie RR max. do 20% SP w 1h5. Leki p/obrzękowe6. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia7. Wyrównanie wodno-elektrolitowe + diureza

Obniżanie SP max. o 20% wyjściowego SP z uwagi

na niebezpieczeństwo

spadku przepływu łożyskowego i nerkowego

!!!

Leki I-rzutu:1. Diazepam 10-30 mg i.v.

a gdy drgawki oporne na BDZ to podajemy barbiturany- Tiopental

2. Hydralazyna 5 mg i.v. + ew. B-bloker gdy odruchowa tachykardia

3. Tlenoterapia + zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (ew. intubacja i wentylacja zastępcza)

4. Płynoterapia- w gestozie ucieczka płynów pozanaczyniowo- konieczność uzupełniania objętości naczyniowej i utrzymania diurezy

Poród nagły

Sytuacja, w której urodzenie dziecka przy fizjologicznym przebiegu ciąży jest bliskie, ale zapewnienie ciężarnej bezpiecznego transportu do bloku porodowego jest niemożliwe lub stanowi zagrożenie dla matki/ płodu

Ocena czynności porodowejOcena stanu pacjentki

decyzja o transporciedecyzja o porodzie

Badanie zewnętrzne – chwyty Leopolda 1. i 2.

Badanie zewnętrzne – chwyty Leopolda 3. i 4.

Mechanizm porodu – 4 zwroty porodowe

- przygięcie

- zwrot wewnętrzny

- odgięcie

- zwrot zewnętrzny

Kliniczny przebieg porodu – okresy porodu

I - okres rozwierania: od wystąpienia regularnych skurczów macicy do pełnego rozwarcia (10 cm.)

II - okres wydalania: od pełnego rozwarcia do urodzenia płodu.

III - okres łożyskowy: od urodzenia płodu do wydalenia łożyska.

IV - okres położyskowy: pierwsze 2 godziny po wydaleniu popłodu (wczesny połóg)

Ocena szyjki macicy

Postępowanie przedszpitalne:

- Uspokoić pacjentkę, ułożyć na grzbiecie w lewą stronę

- Uregulować oddech, a tym samym parcia

- Tlen przez maskę

- Dostęp i.v.

- Powiadomić blok porodowy

- Monitorować stan ogólny pacjentki, czynność skurczową i tętno płodu

W przypadku porodu nagłego, gdy urodziła się już główka, należy odessać płyn z ust i nosa noworodka, ułatwiając dziecku pierwszy oddech.

Po urodzeniu się barków i tułowia kolejnym etapem jest podwiązanie i przecięcie pępowiny.

Dziecko osuszyć (nie wycierać !!!)

Bezpośrednio po zaciśnięciu pępowiny podaje się matce 5-10 j.m. OXY w celu obkurczenia macicy i zmniejszenia krwawienia

Łożysko rodzi się zwykle samoistnie w ciągu 20-30 min.

(III okres porodu)

NIE CIĄGNĄĆ ZA PĘPOWINĘ !!!

- ryzyko wynicowania macicy.

Kontrola stanu ogólnego matki przez 2h w celu wykrycia groźnych dla życia powikłań- głównie krwotoków.

Zespół żyły głównej dolnejPodczas leżenia na grzbiecie ciężarna macica uciska na ż.g.d. prowadząc do

zespołu małego rzutu serca

Dotyczy ciężarnych w II i III trymestrze

- niepokój, pobudzenie- zawroty głowy- zaburzenia przytomności- spadek RR, tachykardia, - bladość powłok, zimny pot

W wyniku spadku RR dochodzi do zmniejszenia przepływu przez łożysko i niedotlenienia płodu

Postępowanie: - ułożenie pacjentki na lewym boku z nogami wyżej - koloidy i krystaloidy i.v.- tlenoterapia- monitorowanie tętna płodu

Podsumowanie:

Jakie są przyczyny bólów w dole

brzucha

?

Jak należy postępować

w krwawieniu z dróg rodnych

?

Jak postępować w przypadku stanu

przedrzucawkowego w ciąży

?

Jak należy prowadzić

poród nagły

?