RESPONSI KASUS NICU

HIPERBILIRUBINEMIA

CEPHALHEMATOM

Oleh

A A Wijaya

H1A003005

Pembimbing :

dr. Hj. Artsini Manfaati, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

DI SMF ANAK RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012

STATUS DI RUANG NICU

DOKTER MUDA SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP NTB

Tanggal masuk rumah sakit/jam: 08/10/2012 (18.00 WITA)

Nama Dokter Muda : Andri Agustaria Wijaya (H1A003005)

IDENTITAS

Identitas Anak

Nama : By.N

Tgl/jam lahir : 03-10-2012/18.30 WITA

Jenis kelamin : Laki-laki

Cara persalinan : Spontan

A-S : 7-9

BBL : 2.800 gr

Alamat : Lendang Jae - Sekotong

Identitas Keluarga:

Ibu Bapak

Nama Ny. N Tn. S

Umur 17 tahun 19 tahun

Pendidikan SD SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Buruh

Alamat Lendang Jae - Sekotong Lendang Jae - Sekotong

ANAMNESA : (10-10-2012/11.00 wita)

Keluhan utama : kulit bayi berwarna kekuningan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi dikeluhkan kulit berwarna kekuningan yang disadari sejak 2 hari sebelum masuk

ruang NICU (saat umur bayi 3 hari). Awalnya hanya sekitar muka namun akhirnya semakin

turun ke badan.

Saat berumur 2 hari pertama bayi masih dapat langsung menyusu, ketika umur 3 hari

(06/10/12) sore harinya bayi mulai tidak mau menyusu dan baru disadarai oleh orang tua kulit

wajah bayi berwarna kuning dan keesokan harinya warna kuning tampak diseluruh tubuh bayi.

Bayi juga dikeluhkan terdapat benjolan pada belakang kepala sejak lahir, benjolan kira-kira

sebesar kepalan tangan orang dewasa, benjolan lunak dan terfiksir. Sejak baru lahir, ibu

mengaku tidak pernah menjemur bayinya di bawah sinar matahari. Riwayat demam (-), muntah

(-). sesak (-), kebiruan (-), kejang (-), maupun trauma persalinan (-). BAB/BAK (+) normal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat riwayat kuning dalam keluarga, penyakit jantung (-), tekanan darah tinggi

(-), ginjal (-), asma (-) serta penyakit kuning pada keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan:

Riwayat Kehamilan

GPA : G2P2A0

HPHT : -

Periksa hamil : dengan bidan

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol : Tidak pernah

Merokok : Tidak pernah

Makan obat-obatan tertentu : Tidak pernah

Penyakit atau komplikasi kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan

Persentasi : Kepala

Cara persalinan : Pervaginam

Tindakan : -

Obat yang diberikan pada ibu : Tidak ada

Riwayat demam dalam kehamilan : Tidak ada

Riwayat ketuban kental, hijau, bau : Tidak ada

Tempat lahir : Polindes, ditolong oleh bidan

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin : Laki-laki

Kelahiran : Tunggal

Kondisi saat lahir : Hidup

PEMERIKSAAN FISIK (Tgl 10 Oktober 2012)

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : waspada

1. Tanda Vital :

Suhu : 37.3 C

DJJ : 140 x/menit

Respirasi : 36 x/menit

Tek. Darah : Tidak dievaluasi

CRT : < 2 detik

2. Menilai Pertumbuhan :

Berat Badan : 2500 gram

Panjang Badan : 48 cm

Lingkar Kepala : 34 cm

3. Penampakan Umum :

Aktivitas : baik

Warna Kulit : kekuningan

Cacat Bawaan Yang Tampak : (-)

4. Kepala

Bentuk kepala : unsimetris, lecet (-), ubun2 besar terpisah, ubun-ubun cembung (-),

sutura melebar (-), craniosynostosis (-), caput sucendaneum (-), dan cephalhematom (+)

pada regio temporal kanan.

Mata: pupil: reflex cahaya +/+, isokor (+), miosis (-), midriasis (-)

Sekret mata: -/-, sclera: ikterus +/+

Konjungtiva: anemis (-), edema palpebra (-)

Telinga: dbn

Hidung: dbn

Mulut: sianosis (-)

5. Leher

Pembesaran kelenjar (-), hematoma pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher

pendek (-). Rooting refleks (+).

6. Thoraks

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Gerakan diding dada simetris

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-),

Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

9. Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), organomegali (-),kelainan congenital (-)

Auskultasi : Bising usus Normal

Palpasi : Massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen

10. Umbilicus

Umbilicus mengering, tanda-tanda radang (-)

11. Anggota Gerak :

Kelainan bentuk : (-)

Tonus otot : normal

Edema : (-)

12. Kulit :

Ikterus (+) pada seluruh tubuh dan ekstremitas (derajat kramer IV), pustula (-), ruam (-),

petechie (-)

Turgor kulit : normal

kelainan kulit lainnya (-)

13. Uro-genital

Kelainan bawaan : (-)

RESUME

Bayi laki-laki, umur 8 hari, lahir spontan, AS:7-9 dengan berat badan lahir 2.800 gr

dikeluhkan kulit berwarna kuning sejak umur 3 hari. Bayi dapat langsung menyusu pada ibu.

Sejak lahir,dan mulai tidak mau menyusu sejak umur 3 hari hingga esok harinya bayi berwarna

kekuningan pada seluruh tubuhnya. Sejak baru lahir, ibu mengaku tidak pernah menjemur

bayinya di bawah sinar matahari. Riwayat demam (-). Saat hamil ibu bayi mengaku tidak pernah

menderita penyakit berat. Riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan yang dijual bebas

selama hamil (-). Riwayat ketuban pecah dini (-). Ibu bayi bergolongan darah O.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap tanggal 8 Oktober 2012:

Hemoglobin : 14,9 gr%

Leukosit : 18,33/mm3

Trombosit : 96.000/mm3

Hematokrit : 44,9%

Gol darah/Rh : O/+

Bilirubin tanggal 8 Oktober 2012

Bilirubin total: 43.35

Bilirubin Direk: 0,93

DIAGNOSIS

Ikterus Neonatorum

Cephal hematome

RENCANA TINDAKAN

Observasi KU dan TTV serta berat badan setiap hari.

Fototerapi

Cek lab : DL, GDS, Bilirubin total, Bilirubin direk, HbsAg, albumin total, urinalisis.

KIE ibu untuk menyusui lebih sering minimal 2 jam sekali

ANALISIS KASUS

1. Ikterus neonatorum

Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan

ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin indirek yang berlebih. Ikterus

secara klinis akan mulai tampak pada neonatus bila kadar bilirubin darah lebih dari 5

mg/dl.1 Pada pasien ini nampak kekuningan hampir diseluruh tubuh, yaitu wajah, dada,

perut, ekstremitas atas mapun bawah, kecuali bagian tangan dan kaki. Pemeriksaan fisik

secara khusus yaitu dengan metode Kramer.2 Pasien ini didapatkan sesuai dengan

pembagian derajat Kramer IV.

Proses fisiologis terjadinya hiperbilirubinemia antara lain karena tingginya kadar

eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum

matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 – 3 dan

mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke

10 – 14. Kadar bilirubinpun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 μmol/L) pada bayi kurang

bulan dan < 12 mg/dL (205 μmol/L) pada bayi cukup bulan. Masalah timbul apabila

produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun sehingga terjadi

kumulasi di dalam darah. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis

apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis.1Bayi baru lahir dapat mengalami

hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupannya berkaitan dengan: (1)

meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis) (2), kurangnya albumin sebagai alat

pengangkut (3) penurunan uptake oleh hati, (4) penurunan konjugasi bilirubin oleh hati,

(5) penurunan ekskresi bilirubin, dan, (6) peningkatan sirkulasi enterohepatik.3

Untuk mengantisipasi kompilkasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui

daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor resiko terjadinya

hiperbilirubinemia yang berat.

Gambar 1. Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada

saat bayi pulang (diambil dari kepustakaan nomor 4)

Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan > 35 mg dibagi menjadi :4

a. Faktor resiko mayor

- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah resiko tinggi (gambar 1)

- Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan

- Inkompabilitas golongan darah atau penyakit hemolitik lainnya

- Umur kehamilan 35-36 minggu

- Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi

- Sefalhematom atau memar yang bermakna

- ASI ekslusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang

berlebihan

- Ras Asia Timur

b. Faktor resiko minor

- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah resiko sedang (gambar 1)

- Umur kehamilan 37-38 minggu

- Sebelum pulang, bayi tampak kuning

- Bayi makrosomia dari ibu DM

- Umur ibu ≥ 25 tahun

- Jenis kelamin laki-laki

c. Faktor resiko kurang (besar resiko sesuai dengan urutan yang tertulis, makin ke bawah resiko

makin rendah)

- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah resiko rendah (gambar 1)

- Umur kehamilan ≥ 41 minggu

- Bayi mendapat susu formula penuh

- Kulit hitam

- Bayi dipulangkan setelah 72 jam

Pada pasien ini, didapatkan kadar bilirubin sebesar 43,35 pada usia 5 hari, namun

menurut pengakuan ibu pasien, pasien sudah mulai tampak kuning pada kepala pasien saat

berumur 3 hari ketika pasien mulai tidak mau menyusu sehingga menurut normogram terletak

pada zone resiko tinggi. Pada pasien ini juga terdapat beberapa faktor resiko terjadinya

hiperbilirubinemia berat, yaitu kadar bilirubin yang terletak pada zone resiko tinggi dan

terdapatnyanya sefalhematom. Berdasarkan hal di atas, maka pada bayi ini merupakan ikterus

non fisiologis karena masih didapatkan suatu keadaan yang patologis, walaupun onset

munculnya kuning lebih dari 24 jam.

Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia

indirek, strategi tersebut meliputi pencegahan, farmakoterapi, fototerapi, dan transfusi tukar.4

Pada pasien ini dilakukan fototerapi dengan hasil sudah tidak tampaknya tubuh pasien yang

berwarna kuning, walaupun sebenarnya harus dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin setelah

fototerapi.

2. Cephalhematom

Cephalhematoma adalah perdarahan subperiosteal akibat kerusakan jaringan

periosteum karena tarikan atau tekanan jalan lahir, dan tidak pernah melampaui batas sutura

garis tengah. Kelainan ini agak lama menghilang (1-3 bulan). Pada gangguan yang luas

dapat menimbulkan anemia dan hiperbilirubinemia. Perlu pemantauan hemoglobin,

hematokrik, dan bilirubin. Aspirasi darah dengan jarum tidak perlu di lakukan 5.

Kelainan ini disebabkan oleh perdarahan subperiostal tulang tengkorak dan terbatas

tegas pada tulang yang bersangkutan, tidak melampaui sutura-sutura sekitarnya. Tulang

tengkorak yang sering terkena ialah tulang temporal atau parietal. Ditemukan pada 0,5-2%

dari kelahiran hidup. Kelainan dapat terjadi pada persalinan biasa, tetapi lebih sering pada

persalinan lama atau persalinan yang diakhiri dengan alat, seperti ekstra cunam atau

ekstraktor vakum. Faktor Predisposisi antara lain tekanan jalan lahir yang terlalu lama pada

kepala saat persalinan, moulage terlalu keras, partus dengan tindakan seperti forcep, vacum

ekstraksi.

Salah satu komplikasi cephalhematom adalah ikterus sepeti yang terjadi pda kasus ini.

Cefalhematoma dapat sembuh dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan, tergantung pada

ukuran perdarahannya. Pada neonatus dengan sefalhematoma tidak diperlukan pengobatan,

namun perlu dilakukan fototerapi untuk mengatasi hiperbilirubinemia. Tindakan insisi dan

drainase merupakan kontraindikasi karena dimungkinkan adanya risiko infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Etika, Risa. Et al. Hiperbilirubinemia pada Neonatus.Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo. Surabaya. 2012. P1-14

2. Damanik, Sylviati M. Hiperbilirubinemia. Available from www.pediatrik.com Accessed

Oktober 8, 2012.

3. Rohsiswatmo, Rinawati. Indikasi Terapi Sinar pada Bayi Menyusui yang Kuning.

Available from www.idai.com Accessed Oktober 8, 2012.

4. Sukadi, Abdulrahman. Hiperbilirubinemia dalam Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. P 147-69

5. Wiknjosastro H. Perlukaan persalinan, dalam Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2005