Upload
fitria-wijayanti
View
5
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
status
Citation preview
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.K
Usia : 71 tahun
Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal periksa : 05 Oktober 2015
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Oktober 2015
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Mata RSUD Tugurejo Semarang.
I. Keluhan utama :
Benjolan dikelopak mata kanan atas
II. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di kelopak mata kanan atas
sejak ± 3 bulan yang lalu. Semakin lama ,semakin membesar, berwarna merah,
nyeri, nrocos dan pandangan kabur sejak 3 tahun yang lalu, seperti melihat
kabut.
Selain itu, pasien juga merasa pandangan kabur di mata kiri sejak tiga
tahun yang lalu, seperti melihat kabut. Tiga bulan ini, pasien merasa
penglihatannya semakin menurun dan nrocos. Keluhan seperti melihat pelangi ,
cekot-cekot disangkal.
III. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa : Disangkal
Riwayat trauma mata : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, tidak rutin minum obat
Riwayat kencing manis : Pasien mengaku tidak tau
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat sakit mata : Disangkal
Hordeolum interna
Pterigium Gr II
IV. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Pasien mengaku tidak tau
Riwayat kencing manis : Pasien mengaku tidak tau
Alergi obat : Pasien mengaku tidak tau
V. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pekerjaan pasien adalah petani, namun beberapa hari ini pasien tidak
bekerja, hanya dirumah saja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2015 pukul 11.10 WIB
di Poliklinik Mata RSUD Tugurejo Semarang.
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composs mentis
3. Tanda Vital
TD : 150/100 mmHg
HR : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : Tidak di lakukan
4. Status Gizi : Kesan cukup
5. Status Generalisata
Kepala : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstermitas : Dalam Batas Normal
6. Status Ophtalmologi :
2
Okuli Dextra Okuli Sinistra
OD Keterangan OS
2/60 Visus 1/~ LP baik
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sensus Coloris Tidak dilakukan
Orthofori Bulbus Oculi Orthofori
Bola mata bebas bergerak
segala arah
Pergerakan Bola Mata Strabismus esotropi
Tumbuh teratur,
madarosis (-)
Suprasilia Tumbuh teratur,
madarosis (-)
Trikiasis (-), distikiasis (-) Silia Trikiasis (-), distikiasis (-)
Benjolan (+)
ukuran diameter ± 1cm ,
radang (+),hiperemis (+)
oedem (+),pseudoptosis
Palpebra Superior Tanda radang (-), oedem
(-), spasme (-)
Tanda radang (-)
oedem (-), spasme (-)
Palpebra Inferior Tanda radang (-), oedem
(-), spasme (-)
Ektropion/entropion (-) Margo Palpebra Ektropion/entropion (-)
Hiperemis (+),
edema (+),corpal (-)
Konjungtiva
Palpebralis
Hiperemis (-),
edema (-),corpal (-)
3
Lensa keruh tidak merataInjeksi konjungtiva
Hiperemis (-), edema (-),
sekret (-), corpal (-)
Konjungtiva Forniks Hiperemis (-), edema (-),
sekret (-), corpal (-)
Injeksi konjungtiva (+),
injeksi silier (-), jaringan
fibrovaskular (+) ukuran
±3mm
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-),
jaringan fibrovaskular (-)
Hiperemis (-), ikterik (-),
anemis (-)
Sklera Hiperemis (-), ikterik (-),
anemis (-)
Jernih, edema kornea (-) Kornea Keruh, edema kornea (-)
Kedalaman cukup, tyndal
effect (-), hifema (-),
hipopion (-)
COA Kedalaman cukup, tyndal
effect (-), hifema (-),
hipopion (-)
Kripta baik,
warna coklat kehitaman,
iris shadow (+), sinekia (-)
Iris Kripta sulit dinilai,
iris shadow (-),
Sentral, bulat, Ø 3 mm,
reflek direk (+), reflek
indirek (+)
Pupil Sentral, bulat, Ø 5 mm,
reflek direk (-), reflek
indirek (-)
Kekeruhan tidak merata Lensa Kekeruhan merata
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan
T dig N TIO T dig N
RESUME
Pasien datang dengan keluhan ada benjolan di kelopak mata kanan atas
sejak ± 3 bulan yang lalu. Semakin lama ,semakin membesar, berwarna merah,
nyeri, nrocos dan pandangan kabur sejak 3 tahun yang lalu, seperti melihat
kabut.
Selain itu, pasien juga merasa pandangan kabur di mata kiri sejak tiga tahun
yang lalu, seperti melihat kabut. Tiga bulan ini, pasien merasa penglihatannya
semakin menurun dan nrocos. Dalam Pemeriksaan Ophtalmology didapatkan :
4
OD Keterangan OS
2/60 Visus 1/~ LP baik
Bola mata bebas bergerak
segala arah
Pergerakan Bola Mata Strabismus esotropi
Benjolan (+)
ukuran diameter ± 1cm ,
radang (+),hiperemis (+)
oedem (+), pseudoptosis
Palpebra Superior Tanda radang (-), oedem
(-), spasme (-)
Hiperemis (+),
edema (+),corpal (-)
Konjungtiva
Palpebralis
Hiperemis (-),
edema (-),corpal (-)
Injeksi konjungtiva (+),
injeksi silier (-), jaringan
fibrovaskular (+) ukuran
±3mm
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-),
jaringan fibrovaskular (-)
Jernih, edema kornea (-) Kornea Keruh, edema kornea (-)
Kripta baik,
warna coklat kehitaman,
iris shadow (+), sinekia (-)
Iris Kripta sulit dinilai ,
iris shadow (-),
Sentral, bulat, Ø 3 mm,
reflek direk (+), reflek
indirek (+)
Pupil Sentral, bulat, Ø 5 mm,
reflek direk (-), reflek
indirek (-)
Kekeruhan tidak merata Lensa Kekeruhan merata
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan
T dig N TIO T dig N
ASSESMENT
5
Diagnosis Banding :
Diagnosis Kerja :
OD Hordeolum Interna + Pterigium Gr II + Katarak Senilis Imatur
OS Esotropia + Katarak Matur
Hipertensi Gr II
Usulan Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slit Lamp
Pemeriksaan Funduskopi
INITIAL PLAN
Ip Terapi :
6
OD OS
Benjolan diklopak mata :
Hordeolum interna
Hordeolum eksterna
Blefaritis
Calazion
Jaringan fibrovaskular
Pterigium
Pseudopterigium
Visus turun perlahan
Katarak senilis imatur
Visus turun perlahan
Katarak senilis matur
Glaukoma sekunder
Retinopati
Esotropia
Medikamentosa
R/ Cendo xitrol Eye ointment NO.I
S 4 dd gtt I OD
R/ Cendo Lyteers Eye Drop fl NO.I
S 4 dd gtt I ODS
R/ Retinol tab No. X
S 1 dd tab 1 pc
R/ Natrium Diclofenac tab 25mg NO. XV
S 2 dd tab I pc
Non Medikamentosa
OD kompres hangat selama 5-10 menit 2-4x/hari
Jaga kebersihan
Kontrol 1 minggu
Konsul Sp.PD mengenai Hipertensi Gr II
Ip. Monitoring :
Keadaan umum, tanda vital, visus dan status lokalis (hordeolum)
Ip. Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.
Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan.
PROGNOSIS
OD OS
Quo ad Functionam Ad bonam Dubia
Quo ad Sanam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Kosmetikam Dubia Ad bonam
PEMBAHASAN
7
Pada pasien ini mengeluhkan terdapat benjolan dikelopak mata kanan atas
sejak 3 bulan, yang asemakin membesar, berwarna merah dan nyeri. Pada
pemeriksaan ophtalmologi, didapatkan benjolan dengan ukuran diameter ± 1cm
pada palpebra superior. Gejala dan tanda pada mata kiri mengarah pada
hordeolum , yang merupakan peradangan supuratif pada kelopak mata, dimana
hordeolum interna adalah infeksi kelenjar meibom yang terletak di dalam tarsus
dan terlihat meninjol pada palpebra superior. Hordeolum sering disebabkan oleh
staphylococcus pada kelenjar sebasea kelopak, biasanya sembuh sendri dan dapat
diberikan kompres hangat. Adanya proses infeksi dan peradangan tersebut
menimbulkan ras nyeri.
Dari pemeriksaan ophtalmologi mata kanan, didapatkan jaringan
fibrovaskular pada konjungtiva bulbi di bagian nasal dengan ukuran ±3mm. Pada
anamnesis riwayat penyakit dahulu, tidak didapatkan adanya riwayat sakit mata
atau kelainan kornea sebelumnya. Hal tersebut mengarah pada Pterium Gr II.
Pterigium merupakan suatu pertumbuhan jaringan fibrovaskular konjungtiva yang
bersifat degenerative dan invasive, berbentuk segitiga dengan puncak di sentral
atau mendekati kornea. Sesuai dengan kisaran ukurannya, terdapat tiga derajat
pterigium. Pterium diduga disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya sinar
matahari dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui dengan jelas dan
diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi. Pterigium ini dapat
asimptomatik, dan dilakukan pembedahan apabila terjadi gangguan penglihatan.
Pasien juga mengatakan merasa pandangan kabur pada kedua mata sejak 3
tahun yang lalu, yang tiga bulan ini dirasa penglihatannya makin menurun. Pada
pemeriksaan ophtalmologi, didapat kekeruhan lensa. Faktor penyebab kekeruhan
lensa terbanyak adalah penuaan, tetapi banyak pula faktor lain yang mungkin
terlibat antara lain trauma, toksin, penyakit sistemik dan herediter.
Katarak senilis merupakan katarak (kekeruhan pada lensa) yang terjadi
biasanya mulai pada usia 50 tahun. Pada katarak senilis akan terjadi degenerasi
serat lensa secara perlahan-lahan karena proses penuaan. Pada lensa katarak
secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan
8
berkas cahaya dan mengurangi transparansinya. Tajam penglihatan akan
menurun secara berangsur-angsur hingga tinggal proyeksi sinar saja.
Proses degenerasi terbagi menjadi 4 stadium, yaitu :
1. Katarak insipien
Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi
menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular
posterior, dimana kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior,
celah terbentuk antara serat lensa dan korteks jaringan berisi jaringan
degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Bentuk ini kadang-
kadang menetap dalam waktu yang lama. Pemeriksaan shadow test negatif.
2. Katarak intumesen
Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang
degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa
mengaakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris
sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal.
Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glukoma. Katarak
intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan
mengakibatkan miopia lentikuler. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi
korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah,
sehingga memberikan miopisasi. Pada pemeriksan slit lamp terlihat vakuol
pada lensa disertai peregangan serat lensa.
3. Katarak imatur
Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa
bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang
degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan
hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pemeriksaan shadow
test positif.
4. Katarak matur
9
Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa.
Kekeruhan ini terjadi akibat deposit ion Ca yang menyeluruh. Cairan lensa
akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi
kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi
lensa. Pemeriksaan shadow test negatif.
5. Katarak hipermatur
Stadium ini telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras
atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul
lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada
pemeriksaan dengan slit lamp terlihat bilik mata dalam dan adanya lipatan
kapsul lensa. Bila proses katarak progresif disertai dengan kapsul lensa yang
tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka
korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan
nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.
Perbedaan Stadium katarak senilis :
Insipien Imatur Matur HipermaturKekeruhanCairan Lensa IrisBilik mata depanSudut bilik mataShadow testPenyulit
RinganNormal
Normal NormalNormalNegatif
–
SebagianBertambah (air masuk)
TerdorongDangkalSempitPositif
Glaukoma
SeluruhNormal
NormalNormalNormalNegatif
–
MasifBerkurang (air dan massa lensa keluar)
TremulansDalam
TerbukaPseudopositif
Uveitis + Glaukoma
Tatalaksana untuk katarak senilis adalah pembedahan. Pembedahan
dilakukan apabila tajam penglihatan sudah menurun sedimikian rupa sehingga
mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila menimbulkan penyulit seperti
glaukomadan uveitis.
DAFTAR PUSTAKA
10
1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2008. Hal 200-211.
2. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes Oftalmologi. 9th edition.
(diterjemahkan Asri Dwi Rachmawati). Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. Hal
76-84.
11