Status Pasien Laporan Kasus4

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa : Prabha AmandariDokter Pembimbing: dr.Hery Susanto, Sp.A

NIM

: 030.10.245 Tanda tangan

: I. IDENTITAS PASIENDATAPASIENAYAH IBU

NamaBy. Ny. ITn. KNy. I

Umur6 hari27 tahun23 tahun

Jenis KelaminPerempuanLaki-lakiPerempuan

AlamatSigentong RT 03/RW 03, Waruya, Tegal

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawaJawaJawa

Pendidikan-SMASMA

Pekerjaan-Karyawan swastaIbu rumah tangga

Penghasilan-Rp.2.000.000,--

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS (NPBI)

No. RM784243

Tgl MRS24 Mei 2015

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 27 Mei 2015 pukul 09.00 WIB, di Ruang Dahlia RSU Kardinah.

Keluhan Utama

Sesak napasRiwayat Penyakit SekarangPasien seorang bayi perempuan usia 3 hari, datang ke PONEK RSU Kardinah tanggal 24 Mei 2015 pukul 23:45, dirujuk dari RSIA Palaraya dengan neonatal infeksi. 4 hari SMRS ( ibu pasien Ny. I yang masih dalam keadaan hamil 38 minggu (G1P0A0), mengalami mulas-mulas pukul 19.00, mulas dirasakan hilang timbul belum terlalu sering kurang lebih 2-3 kali mulas dalam 30 menit, dan tidak disertai keluarnya air-air, maupun lendir dan darah. Kemudian diperiksa oleh bidan, didapatkan adanya pembukaan 2, dilakukan observasi terhadap kemajuan persalinan hingga pukul 09.00 (14 jam kemudian) ternyata tidak ada kemajuan, kemudian saat itu juga dirujuk ke RSIA Palaraya. 3 hari SMRS ( Di RSIA Palaraya, diberikan obat perangsang mulas, kemudian dilakukan observasi lagi hingga pada malam harinya, Ny. I mengatakan mulas semakin sering dan saat sudah pembukaan lengkap, air ketuban pecah dan proses persalinan dimulai. Bayi Ny. I lahir tanggal 21 Mei 2015 pukul 21.15 secara spontan, G1P0A0 hamil 38 minggu, keadaan bayi saat lahir yaitu air ketuban keruh dan skor APGAR 5-6-7, lahir tidak langsung menangis, dengan berat lahir 3600 gram dan panjang badan 49 cm. Karena keadaan bayi yang tidak bugar, bayi diputuskan dirawat inap terpisah dengan ibunya, ibu tidak mengetahui secara pasti perawatan yang dilakukan, namun ibu mengatakan di ruang perawatan bayi tersebut, pasien terpasang infus dan alat bantu nafas, awalnya ibu tidak memberikan ASI secara langsung, namun pada perawatan hari ke 2, ibu diizinkan menyusui bayinya. 1 hari SMRS ( Pasien sudah mendapatkan perawatan hari ke 2, namun dengan alasan masalah pembiayaan yaitu pembiayaan pengobatan pasien ditanggung pihak keluarga sendiri dan keterbatasan alat di RS tersebut, oleh dr. Sp.A, pasien disarankan untuk melanjutkan pengobatan di RSU Kardinah. Saat pasien datang ke PONEK RSU Kardinah, keadaan bayi sesak, merintih, menangis kurang kuat, gerakan kurang aktif, tampak kuning dan tidak tampak kebiruan. Kemudian di PONEK dilakukan tindakan seperti pemberian oksigen, pemasangan infus, dan segera dipindahkan ke ruang perinatologi Dahlia dalam inkubator. Ny. I mengatakan selama hamil dan sebelum persalinan tidak pernah mengalami demam, batuk, pilek, ataupun sakit lainnya. Pada saat dilakukan anamnesis, pasien sudah menjalani perawatan hari ke 3 di ruang perinatologi Dahlia RSU Kardinah. Sejak hari perawatan 1, pasien tetap mendapat ASI dari ibu pasien, walaupun ibu pasien tidak memberi ASI secara langsung. Saat itu kondisi pasien dalam keadaan umum compos mentis, menangis kuat, gerakan aktif, sesak nafas tampak berkurang, kuning, tidak pucat, namun saat pagi harinya, pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pasien riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan paru disangkal. Riwayat Lingkungan Perumahan Kepemilikan rumah yaitu rumah pribadi. Rumah beratap genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Kamar tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan ruang keluarga. Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank dengan rumah sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam rumah dengan aliran lancar. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap. Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan baik.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, berpenghasilan Rp.2.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 2 orang yaitu 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.Kesan: Riwayat sosial ekonomi cukup.Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan PrenatalIbu pasien memeriksakan kehamilan 4 kali, 1 kali saat usia kehamilan 12 minggu, 1 kali saat usia kehamilan 20 minggu, 1 kali saat usia kehamilan 34 minggu dan 1 kali saat usia kehamilan 38 minggu. Selama hamil kondisi ibu dan bayi dikatakan baik, mendapat suntikan imunisasi TT 2 kali. Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan dan jamu selama hamil, tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, tidak pernah mengalami demam, sesak, muntah-muntah atau penyakit lain selama kehamilan. Penyakit tekanan darah tinggi dan kencing manis selama kehamilan disangkal. Riwayat penyakit jantung, asma, TB, perdarahan dan trauma disangkal. Selama hamil, ibu makan 3 kali sehari, berupa nasi, lauk-pauk dengan variasi telur, tahu, tempe, sayuran dan susu. Sejak awal kehamilan sampai usia 38 minggu, berat badan ibu meningkat 11 kg (dari 51 kg menjadi 62 kg, tinggi badan 156 cm). Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan baik.Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran

: RSI PalarayaPenolong persalinan

: BidanCara persalinan

: SpontanMasa gestasi

: 38 minggu G1P0A0

Air ketuban

: KeruhBerat badan lahir

: 3600 gram

Panjang badan lahir

: 49 cm

Lingkar kepala

: 34 cm

Langsung menangis

: tidak, merintihNilai APGAR

: 5-6-7Plasenta

: Lengkap, tidak ada kelainan

Kelainan bawaan

: Tidak ada

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, asfiksia sedang.Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi.Corak Reproduksi Ibu

Ibu P1A0, anak pertama perempuan (pasien) berusia 6 hari (pasien).Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

PertumbuhanBerat badan lahir 3600 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala 34 cm.

PerkembanganRiwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum Anak

Usia 6 hari, pasien mendapat ASI dari ibu pasien.Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG------

DPT------

POLIO------

CAMPAK------

HEPATITIS B------

Kesan: Belum dilakukan imunisasi.Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Kesan: tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, tanggal 27 Mei 2015 WIB pukul 09.30, di Ruang Dahlia RSU Kardinah.

Kesan Umum

Menangis

: kuat

Gerak

: cukup aktif

Mata

: tertutupSesak

: (+)

Retraksi

: (+), minimalKejang

: (-)

Sianosis

: (-)

Pucat

: (-)

Ikterik

: (+)

Tanda Vital

Tekanan darah: Tidak dilakukan

Heart rate

: 124 x/menit, reguler

Laju nafas

: 46 x/menit

Suhu

: 36,7o C (aksila)

SpO2

: 98%Data Antropometri

Berat badan

: 3560 gram

Panjang badan: 49 cm

Lingkar kepala: 34 cmKulitInspeksi

: Warna kulit merah muda, tampak ikterik pada bagian wajah hingga sebagian abdomen, lanugo (+) menghilangPalpasi

: Turgor kulit baikKepala dan wajah

Kepala

: Mesosefali, lingkar kepala 34 cm: UUB masih terbuka, teraba datar, tegang (-), molase (-): Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)

: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah

: Normal, simetris, tampak ikterikMata

: Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-): Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-): Katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

Telinga

: Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)Hidung

: Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-): Napas cuping hidung (-)

: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: Kering (-), sianosis (-), pucat (-), trismus (-): Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)

: Labioschizis (-), palatoschizis (-)Leher

: Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)Thoraks

Paru

Inspeksi: Bentuk dada simetris kanan dan kiri

: Kulit tampak ikterik, tidak ada efloresensi bermakna

: Sternum dan iga normal

: Retraksi subcostal (+), minimal: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Palpasi

: Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

: Areola mammae penuh, benjolan 34 mm

Perkusi

: Pemeriksaan tidak dilakukan Auskultasi: Vesikuler, ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Datar, tali pusat terawat: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (-) Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi

: Supel

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: TimpaniVertebrae

: Spina bifida (-), meningocele (-)Urogenital

: Perempuan, labia mayor (+)Anus dan rectum: Anus (+), diaper rash (-)Ekstremitas

: Keempat ekstremitas lengkap, simetrisSuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /--/-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik 50th percentile menurut usia gestasi.

5. Downe Score012

Frekuensi Napas< 60 x/menit60-80 x/menit> 80 x/menit

RetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi berat

SianosisTidak sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air EntryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masuk

MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stethoscopeDapat didengar tanpa alat bantu

Total 2

Kesan : Gangguan pernapasan ringan6. Bell Squash Score Partus tindakan (SC, vakum, sungsang)

Ketuban tidak normal

Kelainan bawaan

Asfiksia

Preterm

BBLR

Insufisiensi tali pusat

Riwayat penyakit ibu

Riwayat penyakit kehamilan Bell Squash score 2 ( observasi neonatal infeksi7. Gupte Score

Prematuritas3

Cairan Amnion berbau busuk2

Ibu demam2

Asfiksia2

Partus lama1

Vagina tidak bersih2

KPD1

Total Score : 3

Kesan : Screening Neonatal InfeksiV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 22 Mei 2015 (RSI Palaraya)

PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Leukosit16,5 ()103/ul3,5 10,0

Eritrosit4,42106/ul3,5 - 5,5

Hemoglobin16,5g/dl15,0 20,0

Hematokrit50,0%40.0 50,0

RDW14,8%11,0 16

MCV112,9U75 120

MCH37,3 ()Pcg25 36

MCHC33.0g/dl31 38

Trombosit166103/ul150 400

Glukosa Sewaktu77mg/dl70 160

CRPNegatifNegatif

Elektrolit

Natrium141,3mmol/L132 145

Kalium5,35mmol/L3,1 5,1

Kalsium9,70mmol/L

Klorida102,40mmol/L96 111

Magnesium2,20mmol/L

Laboratorium Darah 23 Mei 2015 (RSI Palaraya)


Bilirubin total9,34Mg/dL1,5 12

Bilirubin direk0,75 ()106/ul0 0,25

Laboratorium Darah 25 Mei 2015 19:08 (Dahlia)


Leukosit11,5103/ul5,0 20,0

Eritrosit4,8106/ul3,7 6,1

Hemoglobin17,9g/dl13,7 18,7

Hematokrit51,0%47.0 75,0

RDW15,1%11,5 14,5

MCV106,3U84 125

MCH37,3Pcg26 38

MCHC35,1 ()g/dl26 34

Trombosit144 (()103/ul229 553

CRPNegatifNegatif

Kimia klinik

Bilirubin total10,31Mg/dL1,5 12

Bilirubin direk0,30 ()106/ul0 0,25

Gula darah sewaktu317 ()Mg/dL70 140

VI. DAFTAR MASALAH Sesak nafas

Riwayat asfiksia sedang

Lemah

Kejang Ikterik

Hiperbilirubinemia Leukositosis

Trombositopenia

Hiperglikemia

Neonatus aterm

VII. DIAGNOSIS BANDINGa. Distress respirasi Intrapulmonar Pneumonia MAS (Meconium Aspiration Syndrome)

RDS (Respiratory Distress Syndrome/HMD)

TTN (Transient Tachypnue Neonatus) Kelainan kongenital Ekstrapulmonar Sistem kardiovaskular

Sistem hemopoetik SSP

Metabolik Sepsis Hipoglikemia Hipo/hipernatremia, hipekalemia, hiper/hipokalsemia

b. Observasi kejang

Hipoksik Ischemia Enchelopati Perdarahan Intrakranial Metabolik Infeksi Kelainan Kongenitalc. Hiperbilirubinemia

Breastfeeding jaundice

Peningkatan reabsorpsi bilirubin dari saluran cerna

Gangguan ekskresi bilirubin Ikterus Fisiologis

d. Neonatus Aterm

Bayi Sesuai untuk Masa Kehamilan Bayi Besar untuk Masa Kehamilan Bayi Kecil untuk Masa KehamilanVIII. DIAGNOSA KERJA

a. Distress respirasi ec sepsisb. Sepsis neonatorum

c. Neonatus Aterm, Sesuai untuk Masa KehamilanIX. PENATALAKSANAANMedikamentosaNon Medikamentosa

CPAP dengan Fi02 41%; PEEP 6 cm H2O IVFD D5% NS 12 cc/jam Injeksi: Cefotaxime 2 x 160 mg Gentamisin 1 x 16 mg Aminofilin 3 x 7 mg

Rawat di ruang perinatologi Monitor termoregulasi Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang mengenai pasien

X. PROGNOSIS Quo ad vitam: Dubia Ad bonam Quo ad sanationam: Dubia Ad bonam Quo ad functionam: Dubia Ad bonamXI. SARAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan darah rutin ulang Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan rontgen thorax

Pemeriksaan Analisa Gas Darah Kultur darah

XII. PERJALANAN PENYAKIT24 Mei 2015Hari Perawatan ke-025 Mei 2015Hari Perawatan ke-1

SRujukan RSI Palaraya dengan neonatal infection. Sesak (+), retraksi (+), merintih (+), kuning (+), kebiruan (-)

SDemam (-), Sesak (+)(, kejang (-), kuning ((), kebiruan (-)

OKU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, napas cuping hidung (+), retraksi (+), ikterik (+) Kr I II TTV: HR 125x/m, RR 49x/m, S 36,1 C, SpO2 : 100%; BBL 3600 g

Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)

GDS : 157 mg/dl

OKU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal, ikterik (+)TTV: HR 110x/m, RR 45x/m, S 36,7oC, BB 3560 gr, SpO2 96%Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)





ADistress respirasi dd sepsisSepsis neonatorumNeonatal jaundice

Neonatus aterm

ADistress respirasi dd sepsis

Sepsis neonatorum

Neonatal jaundice

BBLC, CB, spontan

PAdvis dr. Marti, SpA:

Rawat di perinatologi Pengawasan termoregulasi, KU dan TV

CPAP dengan FiO2 40% dan PEEP 6 cmH2O IVFD D5 NS 12 cc/jam Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Injeksi Aminofilin 3 x 7 mgP Termoregulasi CPAP dengan FiO2 40% dan PEEP 6 cmH2O Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Injeksi Aminofilin 3 x 7 mg Kebutuhan cairan 470 cc/hari IVFD D5% NS 400 cc + Kcl 7 cc + AA 5% 60 cc/hari + ca glukonas 3 cc ( 12 cc/jam Diet : ASI /PASI : 8 x 5 cc/jam

26 Mei 2015Hari Perawatan ke-227 Mei 2015Hari Perawatan ke-3

SSesak (+)(, demam (-), kejang(-), kebiruan (-), kuning (()

SDemam (-), sesak ((), kejang (+), kuning ((), kebiruan (-)

OKU: Menangis kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+)(, ikterik (() TTV: HR 100x/m, RR 42x/m, S 37,1o C, SpO2 : 98% BB 3505 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)



Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)OKU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+)(, ikterik (()TTV: HR 120x/m, RR 46x/m, S 36,7o C, BB 3560 kg, SpO2 98%

Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase (-) tegang (-)Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)



Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)GDS 93 mg/dL

ASepsis neonatrorum

Distress respirasi ec sepsis

Neonatal jaundiceBBLC, CB, spontanASepsis neonatorum

Distress respirasi

HiperbilirubinemiaObservasi kejang dd HIEBBLC, cukup bulan, spontan

P Termoregulasi

CPAP dengan FiO2 40% dan PEEP 6 cmH2O Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Injeksi Aminofilin 3 x 10 mg Kebutuhan cairan: IVFD D5% NS 400 cc + Kcl 7 cc + Ca glukonas 3 cc ( 12 cc/jam AA 5% 60 cc/hari Diet : ASI /PASI : 10 20 cc/ 3 jam per NGTP Termoregulasi

CPAP dengan FiO2 40% dan PEEP 6 cmH2O Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Injeksi Aminofilin 3 x 10 mg Kebutuhan cairan: ASI 10 20 cc/ 3 jam IVFD D5% NS 400 cc + Kcl 7 cc + Ca glukonas 3 cc ( 12 cc/jam AA 5% 60 cc/hari Fenobarbital 2 x 9 mg

28 Mei 2015Hari Perawatan ke-429 Mei 2015Hari Perawatan ke-5

SSesak (-), demam (-), kejang(-), kuning (-), pucat (-), biru (-)SSesak (-), demam (-), kejang(-), ikterik (-)

OKU: Menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-), ikterik (-)TTV: HR 122x/m, RR 42x/m, S 37oC, SpO2 : 98% BB 3550 grKepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)




Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)OKU: Menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-), ikterik (-)TTV: HR 110x/m, RR 46x/m, S 37oC, BB 3590 grKepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)





ADistress respirasiObservasi kejang dd HIE

Hiperbilirubinemia

BBLC, cukup bulan, spontanADistress respirasi

Observasi kejang dd HIE

Hiperbilirubinemia

BBLC, cukup bulan, spontan

P O2 headbox 5 lpm

IVFD KaEN 1 B + KCL + Ca Glukonas 4 cc / 100 cc ( 12 cc/jam

Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Aminofilin 60cc/24jam

Per oral:

Fenobarbital 2 x 9 mg Diet ASI/PASI : 8 x 10 15 ccP O2 headbox 5 lpm

IVFD KaEN 1 B + KCL + Ca Glukonas 4 cc / 100 cc ( 12 cc/jam

Injeksi Cefotaxime 2 x 160 mg Injeksi Gentamisin 1 x 16 mg

Aminofilin 60cc/24jam

Per oral:

Fenobarbital 2 x 9 mg Diet ASI/PASI : 8 x 10 15 cc

30 Mei 2015Hari Perawatan ke-5

Sesak (-), demam (-), kejang(-), ikterik (-) BAB (+) BAK (+) R hisap (+) ASI (+)

KU: Menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-) ikterik (-)TTV: HR 120x/m, RR 44x/m, S 37,0oC, BB 3645 grKepala: Mesosefali, UUB datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) DS 0Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)

Klinis baik

Distress respirasi (perbaikan)

Acc pulang

ANALISIS KASUS

Pasien neonatus perempuan usia 5 hari, didagnosis distress respirasi, sepsis neonatorum, dan neonatus aterm. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. A. Distres respirasi

MasalahInterpretasi

Anamnesis

Saat datang keadaan bayi sesak, merintih, menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif.

Keadaan pasien saat datang yaitu sesak mengindikasikan tidak adekuatnya oksigenasi di dalam tubuh, selain itu didapatkan pula bayi merintih, menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif.

Distres repirasi biasa disebabkan oleh:

Intrapulmonar

Penyebab intrapulmonar mengartikan bahwa keadaan distres respirasi pada pasien disebabkan oleh gangguan pada paru. Penyebab yang sering di antaranya pneumonia, hyalin membran disease, transcient tachypnea of newborn, atau meconium aspiration syndrome.

EkstrapulmonarBeberapa penyebab di luar paru antara lain: infeksi SSP, sistem kardiovaskular, atau sistem hemopoetik.

Metabolik

Sepsis, hipoglikemia, hiper/hiponatremia, hyperkalemia, dsb.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal Napas cuping hidung (+)

Downe score didapatkan hasil 1Menangis kurang kuat dan gerak kurang aktif menunjukkan respirasi yang tidak adekuat. Adanya retraksi menunjukkan penggunaan otot napas tambahan yaitu menandakan adanya sesak. Dari hasil Downe score didapatkan gangguan napas ringan.

B. Sepsis NeonatoriumMasalahInterpretasi

Anamnesis

Faktor risiko neonatal infeksi dinilai dari Bell Squash score, ditemukan adanya:

Ketuban tidak normal (1)

Asfiksia (1)Sedangkan berdasarkan Gupte Score, ditemukan:

Asfiksia (2)

Partus Lama (1)Bell Squash score didapatkan hasil 2, menunjukkan observasi neonatal infeksi. Pada Gupte score didapatkan hasilnya 3 yaitu Screening Neonatal Infeksi. Faktor yang menyebabkan neonatal infeksi di antaranya:

Antepartum

Peripartum Postpartum

Pemeriksaan Fisik + Penunjang

Ikterik

Trombositopenia 114.000

Hiperglikemia 317 mg/dL

Kriteria sepsis klinis (minimal dua dari tanda-tanda berikut):

Temperatur >38 C atau 200/menit

Peningkatan frekuensi apneu/ bradikardia

Hiperglikemia >140 mg/dl

BE 2 mg/dl

I/T ratio >0.2

Leukosit

Documents

Status Pasien Laporan Kasus4