STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Agama :

Alamat :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Masuk RS tanggal :

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

C. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital:

Kesadaran :

Frekuensi nadi : x/menit, irama

Frekuensi napas : x/menit, tipe

Tekanan darah : mmHg

Suhu : ºC

Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm

IMT : kg/m2

Status gizi :

Pemeriksaan per-organ :

Kulit : warna kulit , sianosis ( ), pucat ( ), spider nevi ( ),

lembab ( ), kering ( ), ruam ( ), bekas luka ( ), Tatoo ( )

Kepala : bentuk , simetris/tidak simetris, nyeri tekan ( )

Mata : konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ), pupil ,

reflex cahaya ( / )

Telinga : nyeri tekan ( ), secret ( ), perdarahan ( )

Hidung : deviasi septum ( ), sekret ( / ), perdarahan ( / )

Mulut : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( )

Tenggorokan : faring hiperemis ( ), tonsil T / T

Leher : pembesaran limfonodi ( ), deviasi trakea ( ),pembesaran tiroid ( )

tekanan JVP: cm, refluks hepatojugular ( )

Toraks : bentuk

Paru :

Inspeksi :

Statis :

Dinamis : gerakan paru

Palpasi : fremitus taktil

Perkusi :

Auskultasi : suara napas dasar , ronki ( / ), wheezing ( / )

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

Palpasi : ictus cordis

Perkusi :

Batas kanan jantung: SIC linea

Pinggang jantung: SIC linea

Batas kiri jantung: SIC liena

Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 , murmur ( ), gallop ( )

Abdomen

Inspeksi : bentuk , venektasi ( ), spider nevi ( ), caput

medusa ( )

Auskultasi : bising usus ( )

Palpasi : nyeri tekan ( ), nyeri lepas ( ), defans muskuler ( ),

massa ( ), hepar dan lien

Perkusi :

Ekstremitas : oedem , sianosis ( ), CRT , akral

Tulang belakang:

Bentuk : , skoliosis ( ), kifosis ( ), lordosis ( )

Palpasi : nyeri tekan ( ), nyeri ketok ( )

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Diagnosis

Diagnosis Banding

F. Tatalaksana

Non-medikamentosa

Medikamentosa

G. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

H. Prognosis

Ad Vitam :

Ad Functionam :

Ad Sanactionam :