Upload
enggainget
View
5
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
status ujian
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
I.IDENTITAS
Nama : Tn. BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Juli 1980
Alamat : Tg. Duren, Jakarta Barat
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa
Status Pernikahan : Belum kawin
Pendidikan Terakhir : S1 Hukum
Pekerjaan : PNS
Dokter yang Merawat : dr. Galianti, Sp.KJ
Ruang Perawatan : R. Nuri
Tanggal Masuk RSJSH : 3 Juli 2015
Riwayat Perawatan
1. Sekitar tahun 2007 di Rawat Inap RSJSH
2. Sekitar tahun 2010 di Rawat Inap RSJSH
3. Sekitar tahun 2012 di Rawat Inap RSJSH
4. Sekitar bulan Juli 2014 di Rawat Inap RSJSH
5. Sekitar bulan April 2015 di Rawat Inap RSJSH
6. Tanggal 3 Juli 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)
1
Nama : Selvia Helena Utami
Universitas : FK YARSI
Npm : 1102010265 Tanda Tangan Tanda Tangan
Dokter penguji: dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ(K)
dr. Galianti Prihandayani, Sp.KJ
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 16 Juli 2015, pukul 09.00, di ruang Nuri RSJSH.
Tanggal 19 Juli 2015, pukul 16.00, di ruang Nuri RSJSH.
Tanggal 21 Juli 2015, pukul 16.00, diruang Nuri RSJSH.
Alloanamnesis :
Dengan Ny. S (ibu pasien, umur 59 tahun, pendidikan terakhir S1,
pensiunan PNS), pada tanggal 21 Juli 2015, pukul 17.00 WIB, melalui
telefon.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 3 Juni 2015 dengan keluhan
bicara kacau.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Dr. Soeharto Heerjan (RSJSH) pada tanggal 3
Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau, bertingkah laku aneh dan mengurung diri
dikamar. Pasien dijemput oleh perawat RSJSH atas laporan keluarganya setelah
mengalami hal tersebut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini
disebabkan karena pasien tidak mau minum obat yang diberikan rumah sakit
selama 2 hari sebelum terjadinya hal diatas.
Pasien mengaku saat itu (2 hari sebelum masuk rumah sakit) tidak ingin
melakukan apapun dan merasa tidak bersemangat. Pasien mengaku merasa lelah
dengan pekerjaannya dikantor karena berpuasa dan selalu disuruh-suruh oleh
atasannya. Pasien sudah tidak bekerja selama 1 minggu. Pasien juga mengatakan
bahwa dirinya merasa aman jika ia berada dirumah. Pasien mengatakan jika ia
bekerja seperti ada yang ingin mencelakainya, berbuat jahat dan menyakiti
dirinya. Pasien berfikir jika atasannya yang membawa senjata api ke kantornya
akan membunuh dirinya, pasien merasa selalu diawasi ketika sedang bekerja
dengan orang-orang yang membawa senjata api tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa jika berada dirumahnya ia juga tidak
merasa aman. Pasien merasa ada seseorang yang ingin berbuat jahat kepada
2
dirinya, yaitu ketua RT-nya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut selalu
berkunjung ke rumahnya untuk melihat-lihat situasi dan kondisi dirumahnya
untuk mencelakai dirinya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut ingin
mencelakai dirinya saja bukan keluarganya, karena ketua RT tersebut ingin
merampok dan membunuh dirinya agar bisa mengambil hartanya. Pasien merasa
menjadi orang kaya yang memiliki banyak uang karena selalu keluar masuk
rumah sakit. Oleh karena itu, pasien berfikir jika ketua RT-nya ingin berbuat
jahat kepadanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit
karena ibunya telah mengetahui hal tersebut, sehingga pasien lebih baik berada
dirumah sakit. Namun, menurut ibu pasien ketua RT hanya berkunjung ke rumah
pasien untuk memberikan dukungan kepada pasien.
Pasien juga mengaku selama mengurung diri mendengar ada suara bisikan
yang selalu mengomentari apapun yang ia lakukan. Suara tersebut bisa suara
lelaki maupun perempuan. Diakui suara tersebut selalu mengomentari pasien
ketika sedang menonton sinetron preman pensiun. Komentar tersebut selalu
menyalahkan pemain-pemain yang ada didalam sinetron tersebut. Contoh suara
tersebut seperti, “lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”. Pasien juga
mengatakan jika ia harus menyebutkan komentar apa saja yang ia dengar bisa
menghabiskan banyak buku untuk di tulisnya. Pasien mengaku tidak terganggu
sama sekali dengan suara-suara tersebut, bahkan pasien mengajaknya untuk
mengobrol. Suara bisikan tersebut diakui pasien tidak pernah menyuruhnya untuk
berbuat jahat. Pasien tidak pernah tahu sumber suara tersebut karena tidak ada
orang saat itu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti dikendalikan oleh
orang lain dan merasa bukan dirinya seperti saat ini.
Pasien juga menganggap dirinya mempunyai kekuatan lebih, jika ia
dibunuh oleh orang-orang yang tidak menyukai dirinya maka dunia ini akan
terbelah dan kiamat. Dan jika ia dibunuh di salah satu kota, maka kota tersebut
akan terbelah dan hancur. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki dua
misi untuk hidup di dunia ini, yaitu mengislamkan manusia di dunia dan
membuat semua manusia masuk surga. Oleh karena itu, pasien merasa bahwa
dirinya adalah utusan khusus yang dikirim oleh Tuhan. Pasien mengaku tidak
pernah melaksanakan ibadah sholat, karena ketika ditanya kenapa, pasien
menjawab bahwa hatinya sudah dihampakan oleh Tuhan sehingga ia tidak
memiliki dosa lagi. Pasien tidak dapat menjelaskan bagaimana keyakinan itu ada
3
pada dirinya, tetapi hal itu membuat pasien nyaman dan bangga menjadi utusan
Tuhan.
Pasien merasa bahwa dirinya telah memiliki istri sebanyak 8 orang dan
anak lebih dari 10 orang. Padahal pasien mengetahui bahwa dirinya belum
menikah sama sekali. Pasien juga mengatakan bahwa salah satu istrinya tersebut
adalah seorang artis yaitu Carisa Putri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Sekitar tahun 2007, menurut ibu pasien, penyebab pasien dirawat karena
sering berbicara kacau, mudah marah dan tersinggung. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien seperti itu karena kecewa terhadap pekerjaannya. Pasien selalu
mondar mandir didalam rumah, tidak mau makan dan mengurus dirinya. Namun
menurut pasien, alasan ia dibawa ke rumah sakit adalah karena ia ingin menikah
dengan seorang artis yaitu Catherine Wilsen. Pasien mengatakan jika ia masuk
dan dirawat di rumah sakit artis tersebut akan menemuinya di bangsal. Pasien
saat itu juga mengaku bahwa ada suara bisikan namun tidak jelas mengucapkan
apa. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah ingin melakukan
percobaan bunuh diri saat itu. Oleh karena itu, ibu pasien membawa anaknya ke
IGD RSJSH untuk diobati kemudian dirawat. Menurut ibu pasienanaknya
mendapatkan obat haloperidol dan satu jenis obat lagi (lupa nama obatnya).
Pada tahun 2010, pasien megalami episode penyakit yang berulang, saat itu
pasien yang awalnya hanya memiliki keyakinan aneh dan bisikan, menurut
ibunya mulai sering menyendiri, tidak mau melakukan aktivitasnya sehari-
harinya kala itu, kemudian pasien juga sering curiga bahwa dirinya akan di jahati
oleh orang lain, sehingga pasien tidak mau pergi bekerja. Pasien juga mengatakan
bahwa saat itu ia merasa seperti di brain wash oleh ibunya. Pasien mengatakan
agar ia mendapatkan jodoh, memiliki badan gemuk, mendapatkan ekonomi yang
bagus dan merasa aman. Ibu pasien mengatakan, bahwa pasien sulit untuk
berkomunikasi dan diajak kontrol ke rumah sakit, namun pasien tidak pernah
putus obat semenjak mengalami gangguan jiwa. Oleh karena itu, ibu pasien
menelfon RSJSH untuk membawa anaknya, kemudian pasien dirawat.
Pada tahun 2012, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering marah–
marah, mudah tersinggung dan membanting barang-barang. Pasien sulit diajak
4
komunikasi saat itu. Pasien terlihat gelisah, sulit tidur dan minum obat. Pasien
mengatakan masih suka mendengar suara bisikan komentar – komentar mengenai
dirinya. Oleh karena itu, pasien dibawa keluarganya ke IGD RSJSH. Pasien
sempat mengalami badan kaku, tangan gemetaran yang terjadi tiba-tiba semasa
pengobatan dengan menggunakan haloperidol, saat itu pasien mengaku diberikan
obat trihexylphenidyl dan haloperidol diganti menjadi risperidon kemudian gejala
tersebut membaik. Setelah itu pasien kembali menjalani rawat jalan.
Pada bulan Juli tahun 2014, pasien di bawa kembali ke IGD RSJSH oleh
orang tua pasien. Menurut keluarga pasien, pasien tidak mau minum obat selama
3 hari. Pasien sulit tidur dan merasa gelisah. Pasien tidak bisa diajak berbicara
oleh siapa pun. Pasien mudah sekali tersinggung dan marah-marah. Pasien
mengatakan bahwa dirinya lebih sering mendengar suara bisikan yang tidak tahu
dari mana asalnya. Suara tersebut selalu terdengar sepanjang hari. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya tidak merasa sakit. Pasien menganggap bahwa dirinya
dibawa kerumah sakit agar merasa aman dari orang-orang yang ingin berbuat
jahat kepadanya.
Pada bulan Maret 2015, pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSJSH
karena mengurung diri, tidak mau mengurus dirinya sendiri. Pasien juga tidak
mau bekerja lagi selama 2 minggu. Ketika ditanya, pasien merasa bila berangkat
kerja akan celaka pada dirinya. Jika dikantor banyak orang-orang yang ingin
membunuhnya dan selalu diawasi oleh atasannya. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien suka berbicara sendiri dirumah. Pasien sulit untuk diajak kontrol 2
hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien
tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak
memiliki riwayat diabetes mellitus. Riwayat hipertensi, alergi obat disangkal
oleh pasien.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
5
Pasien merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2007 2010 2012 Juli 2014 April 2015 Juli 2015-
sekarang
Berbicara
kacau,
mudah
marah,
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+)
Sering
menyendiri,
berkurang
energy,
hilang minat,
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+), waham
bizarre (+)
Marah-
marah,
mudah
tersinggung,
gelisah, sulit
tidur, tidak
mau minum
obat,
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+)
Tidak mau
minum obat
±3 hari, sulit
tidur, gelisah,
tidak
kooperatif,
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+)
Mengurung
diri, hilang
minat,
berkurang
energy, tidak
mau bekerja
±2 minggu,
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+)
Mengurung
diri, bicara
kacau, hilang
minat, tidak
berenergi,
depersonalisasi
(+), delusion
of control (+),
halusinasi
auditorik (+),
waham kejar
(+), waham
kebesaran (+),
waham bizarre
(+)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
6
2007
Juli 2014April 2015
Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa
Waktu
Juli 2015 - sekarang
20122010
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien anak yang diinginkan dan merupakan anak ke dua dari 5 bersaudara.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah
SMP pasien merasa banyak yang meyukai.
iv. Masa dewasa
Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang bagus hingga ke
jenjang perguruan tinggi. Saat ini mulai terjadi gangguan pada
pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi semakin
menutup diri dan sering ketakutan.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN 011 pagi Tg.Duren. Prestasi
akademiknya baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak
pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya
SMP (12-15 tahun)
7
Pasien bersekolah di SMP N 89 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah ada
masalah dengan teman - temannya.
SMA (15-18 tahun)
Pasien bersekolah di SMA N 23 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah ada
masalah dengan teman – temannya.
Universitas
Pasien lulusan Universitas Satya Gama jurusan hukum. Pasien
menyelesaikan pendidikannya tepat waktu. Pasien memiliki banyak
teman dan tidak memiliki masalah dengan temannya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS di Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia
(KEMENKUMHAM). Awal bulan Juni pasien masih bisa bekerja, tetapi
pasien menjadi malas bekerja karena merasa jika ia bekerja akan celeka, dan
ada yang menzolimi di kantornya.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama Islam.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah hingga saat ini. Namun menurut pasien,
pasien memiliki 8 orang istri, dan anak lebih dari 10 orang.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke dua dari 3 bersaudara dari pasangan Tn.S (alm) dan
Ny.S (59th) yang merupakan pensiunan PNS. Ibu pasien menikah lagi dengan
Tn.S (57th) dan memiliki dua orang anak. Oleh karena itu, sekarang pasien
memiliki satu orang kakak Tn.A (37th), dan tiga orang adik, Ny.C (33th), Nn.I
8
(26th), dan Tn.F (22th). Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik,
begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara perempuannya. Tidak ada
riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.
Genogram keluarga
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan adik-adiknya. Pasien memiliki
penghasilan sendiri dari tempatnya bekerja selama ini.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien mengatakan bahwa dirinya
supaya aman jika berada di rumah sakit, dari orang-orang yang akan
mencelakainya. Pasien mengetahui dimana dirinya dirawat sekarang yaitu rumah
sakit jiwa dr.Soeharto Heerjan dan merupakan tempat untuk orang-orang sakit
9
jiwa, depresi, penyalahgunaan obat, namun pasien mengaku tidak memiliki salah
satu dari penyakit tersebut. Pasien merasa dirinya sehat. Pasien sering
mendengarkan suara bisikan yang mengomentari dirinya. Pasien merasa menjadi
salah satu utusan Tuhan yang memiliki dua misi didunia ini, yaitu mengislamkan
umat manusia dan membuat manusia masuk surga.
III. STATUS MENTAL (tanggal 16 Juli 2015, pukul 09.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku, sikap gerak gerik tenang,
tidak gelisah)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, postur tubuh gemuk, berkulit sawo matang, berambut hitam
tersisir rapih. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam
RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien duduk di kursi sedang berbicara
dengan salah satu pasien
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien
terhadap semua pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali berbicara dengan salah
satu pasien.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
10
Kooperatif
4. Pembicaraan
Lancar, logore, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat
berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban
pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : luas
3. Keserasian: Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik, pasien mendengar suara bisikan seperti komentar-komentar
mengenai dirinya dan sekitarnya. Suara tersebut bisa seorang laki-laki
maupun perempuan.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi
(+), pasien merasa bukan dirinya sendiri, thought of delusion (+)
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan
DUNIA yang dibalik dan seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
11
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, dan SMA
nya dengan benar).
- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang
diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya adalah utusan dari
Tuhan, dan mempunyai dua misi hidup di dunia yaitu, memperbanyak umat
Islam di dunia dan membuat umat manusia masuk surga.
Waham kejar (+), pasien merasa bahwa dirinya ada yang ingin medzolimi,
membunuh dan mencelakainya. Jika dirumah ada pak RT yang ingin
berbuat jahat, dan jika di kantor ada atasannya yang ingin mencelakainya.
12
Waham bizarre (+), pasien meyakini bahwa jika dirinya meninggal maka
dunia akan tebelah, jika dirinya meninggal di Jakarta maka Jakarta akan
terbelah.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila
menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 16 Juli 2015, pukul 10.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB :162cm / 103kg
13
BMI :39,2 (Overweight)
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),
tremor (-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak
napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
14
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot.(N),
resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
TanggalPemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
Sabtu, 20 Juni 2015
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 16,0 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 45 g% 33-48Trombosit 239 ribu/uL 130-450Lekosit 13.570 mm3 4000-10.000Eritrosit 5.3 juta/mm3 3,6-5,3LED 14 mm/1 jam <20Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1Eosinofil 0 % 1-3Batang 0 % 2-6Segmen 83 % 50-70Limposit 11 % 20-40
15
Monosit 6 % 2-8
KIMIA DARAHGDS 166 mg/dL <200SGOT 30 U/L <38SGPT 47 U/L <41Ureum 15 mg/dL 15-45Creatinin 0,8 mg/dL 0,7-1,2
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki, Tn.B, berusia 35 tahun, datang ke IGD RS Dr. Soeharto
Heerjan (RSJSH) pada tanggal 3 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,
bertingkah laku aneh dan mengurung diri dikamar. Pasien dijemput oleh perawat
RSJSH atas laporan keluarganya setelah mengalami hal tersebut sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien tidak mau minum
obat yang diberikan rumah sakit selama 2 hari sebelum terjadinya hal diatas.
Pasien mengaku saat itu (2 hari sebelum masuk rumah sakit) tidak ingin
melakukan apapun dan merasa tidak bersemangat. Pasien mengaku merasa lelah
dengan pekerjaannya dikantor. Pasien sudah tidak bekerja selama 1 minggu.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merasa aman jika ia berada dirumah.
Pasien mengatakan jika ia bekerja seperti ada yang ingin mencelakainya, berbuat
jahat dan menyakiti dirinya. Pasien berfikir jika atasannya yang membawa
senjata api ke kantornya akan membunuh dirinya, pasien merasa selalu diawasi
ketika sedang bekerja dengan orang-orang yang membawa senjata api tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa jika berada dirumahnya ia juga tidak
merasa aman. Pasien merasa ada seseorang yang ingin berbuat jahat kepada
dirinya, yaitu ketua RT-nya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut ingin
mencelakai dirinya saja bukan keluarganya, karena ketua RT tersebut ingin
merampok dan membunuh dirinya agar bisa mengambil hartanya.
Pasien juga mengaku selama mengurung diri mendengar ada suara bisikan
yang selalu mengomentari apapun yang ia lakukan. Suara tersebut bisa suara
lelaki maupun perempuan. Diakui suara tersebut selalu mengomentari pasien
ketika sedang menonton sinetron preman pensiun. Komentar tersebut selalu
menyalahkan pemain-pemain yang ada didalam sinetron tersebut. Contoh suara
tersebut seperti, “lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”. Pasien
mengaku tidak terganggu sama sekali dengan suara-suara tersebut, bahkan pasien
mengajaknya untuk mengobrol. Suara bisikan tersebut diakui pasien tidak pernah
16
menyuruhnya untuk berbuat jahat. Pasien tidak pernah tahu sumber suara tersebut
karena tidak ada orang saat itu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti
dikendalikan oleh orang lain dan merasa bukan dirinya seperti saat ini.
Pasien juga menganggap dirinya mempunyai kekuatan lebih, jika ia
dibunuh oleh orang-orang yang tidak menyukai dirinya maka dunia ini akan
terbelah dan kiamat. Dan jika ia dibunuh di salah satu kota, maka kota tersebut
akan terbelah dan hancur. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki dua
misi untuk hidup di dunia ini, yaitu mengislamkan manusia di dunia dan
membuat semua manusia masuk surga. Oleh karena itu, pasien merasa bahwa
dirinya adalah utusan khusus yang dikirim oleh Tuhan.
Pasien merasa bahwa dirinya telah memiliki istri sebanyak 8 orang dan
anak lebih dari 10 orang. Padahal pasien mengetahui bahwa dirinya belum
menikah sama sekali. Pasien juga mengatakan bahwa salah satu istrinya tersebut
adalah seorang artis yaitu Carisa Putri.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan mood euthym, afek nya luas, terdapat
halusinasi auditorik (komentar-komentsr ketika pasien sedang menonton televise
“lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”). Terdapat waham kejar
(pasien selalu merasa takut untuk pergi bekerja, karena merasa tidak aman karena
ada yang ingin mencelakainya. Jika berada dikantor atasannya selalu
mengawasinya dan ingin berbuat jahat kepadanya. Jika berada dirumah, ada pak
RT yang ingin membunuhnya dan merampok dirinya). Waham kebesaran (pasien
merasa dirinya adalah utusan Tuhan yang memiliki dua misi, yaitu mengislamkan
umat manusia dan membuat umat manusia masuk surga). Waham bizarre (jika
pasie dibunuh dan meninggal maka dunia akan terbelah dan kiamat). Delusion of
control (paisen merasa dirinya seperti dikendalikan oleh orang lain diluar sana).
Depersonalisasi (pasien merasa asing dengan dirinya sendiri. Daya nilai
realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1 (Pasien
menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).
Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan
laboratorium keseluruhan dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat diabetes
mellitus tipe 2.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
17
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial
seperti gangguan hubungan intrapersonal dan pekerjaan
Distress / penderitaan: bicara sendiri, sering menyendiri, mondar-
mandir dan sulit tidur.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat
konsumsi NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
Waham : waham kebesaran, wahan kejar,
waham bizzare
Halusinasi : auditorik
Perilaku terdisorganisasi : bicara sendiri, sering menyendiri,
mondar-mandir.
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)
Terdapat Waham yang menonjol (waham kejar, waham kebesaran)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang
datar atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.
18
Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat
sebelumnya.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Ciri kepribadian paranoid
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Penyakit endokrin, nutrisi & metabolic (E00-G90). Diabetes mellitus tipe 2
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Tidak ada diagnosis
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam
fungsi)
GAF saat masuk RS : 30-21 (hendaya berat dalam komunikasi dan daya
nilai, dan perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh
halusinasi dan delusi)
GAF HLPY : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam
fungsi)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Diabetes mellitus tipe 2
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V :GAF current : 60-51
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY : 60-51
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik
Tidak diketemukan faktor herediter
B. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik, waham kebesaran,
waham kejar, waham bizzare
C. Sosiobudaya : Tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.
19
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan
kegiatan sehari-hari, dan fungsi sosialnya masih baik
selama gejala-gejala psikotiknya terkontrol)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien
menyangkal dirinya sakit. Saat Pasien dirumah Pasien
sulit untuk meminum obat)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Fungsi pekerjaan dan social premorbid (sebelum sakit) baik
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia
Gejala positif (waham dan halusinasi)
b. Faktor Yang Memperberat:
Terjadi banyak relaps
Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya
Adanya faktor putus obat
Tilikan pasien buruk
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi, pasien sulit untuk minum obat
Pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
20
2. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 3mg tab per oral
Trihexyphenidyl 2 x 2mg tab per oral
Metformin 2 x 500mg tab per oral
3. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan prognosis
penyakit.
4. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
- Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya
- Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
- Reassurance: meyakinkan pasien bahwa dia sanggup mengatasi
masalahnya.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor
penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera
datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan
gelisah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat
mengontrol marahnya
Terhadap Keluarga Pasien
21
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat
yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna
perbaikan kualitas hidup pasien
5. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok diRSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
22