UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode

I. IDENTITAS PASIENNama : Jenis kelamin : Umur : Alamat :

II. ANAMNESISJika alloanamnesis, tuliskanIdentitas sumber informasi

Nama :Umur :Alamat :Hubungan dengan pasien :

Anamnesis dilakukan pada tanggal : pukul :

Resume anamnesis :

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : pukul : Tekanan darah : Suhu tubuh : Frekuensi denyut nadi : Frekuensi nafas : IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Tinggi badan : Berat badan : Status gizi :

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi :

Palpasi :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi :

Perkusi :

Palpasi :

Auskultasi :

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pemeriksaan ren :

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :

Pemeriksaaan hepar :

Pemeriksaan lien :

Pemeriksaan asites :

Pemeriksaan ekstremitas :Lengan :

Tangan :

Tungkai :

Kaki :

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. DIAGNOSA KERJA

IX. RENCANAA. TINDAKAN TERAPI :

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

……………….., / 20…..

Mahasiswa, Dosen pembimbing