Transplantasyon Hastasında Akut Graft Fonksiyon Bozukluğuna Yaklaşım

AKUT CERRAHİ SORUNLAR Acut Surgical Problems

Dr. Ayhan DİNÇKAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ Prof. Dr. T. KARPUZOĞLU ORGAN NAKLİ MERKEZİ

Akut Renal Graft Fonksiyon Bozukluğu A. Rejeksiyon ATN İ.V sıvı yetersizliği İmmünsüpresif nefrotoksisitesi

1-Vasküler tromboz (renal arter/ven) 2-Renal arter stenozu 3-Üreter obstrüksiyonu 4-İdrar kaçağı 5-Lenfosel 6-Kanama 7-Perkütan böbrek biopsi komplikasyonları 8- Cerrahi alan infeksiyonu 9- Diğer…….

1- Vasküler Tromboz

Erken graft kayıplarının 1/3 sebebi Arter: % 0.2-7.5 Ven: % 0.1-8.2 Nadir: canlı vericili nakiller Sık: bebek ve çocuk alıcı Ekartör basısı………….. A.rejeksiyon

Dimitroulis D, Transplant Proc, 2009

Yetişkin alıcılar Keller AK, J Transplantation, 2012

Author Nationality Year N Recipient age Donor* RAT + RVT RAT RVT Study design

Jordan Canada, Toronto 1970–1980 341 13–67 84 4.4 % (15) 3.5% (12) 0.9% (3) Consecutive c.s.

Penny Australia, ANZDATA 1980–1992 6153 N/A N/A 2.2 % (134) 1.1% (70) 1.0% (64) Case-control**

Murphy Ireland, Belfast 1989–1992 202 adults N/A 4.5 % (9) 1.0% (2) 3.5% (7) Retrospective

Stechman UK, Oxford 1997–1992 401 27–75 78 1.0 % (4) 0.75% (3) 0.25% (1) Prospective

Benedetti USA, Minnesota 1985–1993 998 16–74 51 1.4 % (14) 0.4% (4) 1.0% (10) Retrospective

Bakir Holland, Groningen 1986–1994 558 14–71 100 6.1 % (34) 2.0% (11) 3.4% (19) Consecutive c.s.

Ojo USA, UNOS 1990–1996 84513 >18 N/A 0.9 % (751) N/A N/A Case-control**

Perez Spain, A Coruña 1988–1997 827 44 100 5.7 % (47) 2.3% (19) 3.4% (28) Retrospective

Englesbe USA, Michigan 1993–1997 714 all 43 1.8 % (13) 0.8% (6) 1.0% (7) Consecutive c.s.

Samhan Kuwait, Hawaly 1993–1998 151 all 24 3.3 % (5) 2.6% (4) 0.7% (1) N/A

Osman Egypt, Mansoura 1976–1999 1200 5–62 0 0.5 % (12) 0.4% (5) 0.1% (1) Consecutive c.s.

Mazzucchi Brazil, Sao Paulo 1995–1999 356 18–70 64 1.4 % (5) 0.3% (1) 1.12% (4) Retrospective c.r.

Parada Portugal, Coimbra 1980–2001 1000 41¤ 98 0.9 % (9) 0.6% (6) 0.3% (3) Prospective

Orlic Croatia, Rijka 1971–2002 725 N/A 53 1.1 % (8) 0.6% (4) 0.6% (4) N/A

Hernández Spain, Tenerife 1996–2004 870 18–76 100 4.8 % (42) 3% (26) 1.8% (16) Retrospective c.r.

Sanni UK, Newcastle 1990–2005 1308 N/A 93 2.8 % (36) N/A N/A Retrospective

Dimitroulis Greece, Athens 1980–2005 1367 N/A 44 2.3 % (31) 2% (27) 0.3% (7) Consecutive

Salehipour Iran, Shiraz 1988–2006 1500 4–70 20 1.1 % (16) 0.6% (9) 0.5% (7) Retrospective c.r.

Amézquita Spain, Madrid 1990–2006 772 N/A 100 5.5 % (42) N/A N/A Case-control**

Pediatrik alıcılar Keller AK, J Transplantation, 2012

Author Nationality Year N Recipient age Donor* RAT + RVT RAT RVT Study design

Harmon USA, NAPRTCS 1987–1989 1045 0–17 54 2.6 % (27) N/A N/A Prospective, mc.

van Lieburg Holland, Nijmegen 1977–1990 100 children 93 12 % (12) 4% (4) 7% (7) Retrospective

McEnery USA; NAPRTCS 1987–1992 2193 0–17 55 3.2 % (71) N/A N/A Prospective, mc.

Johnson UK, Ireland 1986–1995 1252 <18 100 4.0 % (50) N/A N/A Prospective, mc.

Ismail Poland, Warsaw 1984–1995 176 1–18 92 4.0 % (7) 1.7% (3) 2.7% (4) Retrospective

Kamel Ireland, Dublin 1986–1998 120 1–17 100 5 % (6) 0.8% (1) 4.2% (5) Prospective

Adams Germany, Heidelberg 1977–1998 61 1–6 77 13.1 % (8) 4.9% (3) 8.2% (5) Retrospective

Nagra UK, London 1987–2000 254 1–16 75 9.8 % (25) N/A N/A Retrospective

McDonald USA; NAPRTCS 1987–2001 7247 0–17 47 2.7 % (199) N/A N/A Prospective, mc.

Mickelson Canada, Vancouver 1984–2003 24 1–6 71 4.2 % (1) 4.2% (1) N/A Retrospective

Kranz Germany, Essen 1998–2003 66 children 74 0 0 0 Prospective

El-Husseini Egypt, Mansoura 1976–2004 216 5–18 0 0 0 0 Consecutive

c.s.

Garcia Brazil, Porto Alegre 1989–2005 40 1–5 25 10 % (4) 7.5% (3) 2.5% (1) N/A

Risk Faktörleri

Keller AK, J Transplantation, 2012

Klinik: ŞÜPHELENMEK a: akut anüri v: akut ağrı, graftta şişlik ve hematüri Tanı:

Dopler USG Renal Anjiografi

Tedavi: Acil Cerrahi 12-48 saat içinde tromboembelektomi ???

Vasküler Tromboz

Renal parankimin % 5 > rekonstrüksiyon şart Parankim infarktı Kaliks-cilt arası fistül Üreter infarktı Post tx HT Graft kaybı

Tedavi: Rekonstrüksiyon İnfarkt alanının rezeksiyonu Graft nefrektomi

Polar arter tıkanıklığı

Mulholland MW, Complication in Surgery, 2008

%10 Etyoloji: kesin nedeni bulunamaz

Rejeksiyon Aterom plağı Prezervasyon hasarı Graft arter travması Kötü anastomoz tekniği

Tanı: dirençli HT ve BFT bozulma Graft üzerinde üfürüm Doppler USG Anjiografi

2-Renal arter stenozu

Boateng FK, Am J Kidney Dis, 2012

Tedavi: Radyolojik girişim (%75)

Balon anjioplasti Stent

Cerrahi revizyon Cerrahi By-pass Otojen ven ile patchplasti Endarterektomi Eksizyon-reanastomoz Graft nefrektomi (nadir)

Renal arter stenozu

% 3-8 Erken < 3 ay:

ÜNS’de mekanik darlık (tünel içi) – en sık Üreter torsiyonu, kingleşmesi Üreter içi pıhtı veya taş Üretere dıştan bası (hematom, lenfosel)

Geç > 3 ay: Fibrozis (iskemi, rejeksiyon) Biopsi sonrası kan pıhtısı

3- Üreter Obstrüksiyonu

Zavos G, Transplant proc, 2008

Etyoloji;

Smets S, Nephrol Dial Transplant, 2006

3- Üreter Obstrüksiyonu

Tanı: USG / Perkütan antegrad piyelogram

Tedavi: Erken dönem:

- Dilatasyon (perkütan / endoskopik) + Double J Geç dönem: - Cerrahi revizyon

Leonardou P, Urol Int, 2011

4- İdrar Kaçağı

% 2-5 1. Üreter kaçağı

Proksimal ve distal

2. Mesane kaçağı Ledbetter Politano

3. Pelvikalisiyel kaçak Polar arter trombozu

Etyoloji: Kötü cerrahi teknik (ÜNS / donör üreter) Kötü yara iyileşmesi Kateter tıkanması Önceden geçirilmiş mesane operasyonu Mesane disfonksiyonu ÜÜ tercihi Akut rejeksiyona bağlı üreter iskemisi

İdrar Kaçağı

Tanı: Dren/dren yeri, insizyon akıntısı USG (batın sıvısı- aspirasyonu) Renal sintigrafi

Tedavi: Foley Sistotomi tamiri Üreter reimplantasyonu

ÜNS revizyonu ÜÜ anastomozu

İdrar Kaçağı

5- Lenfosel

Semptomatik % 2.5 – % 49 asemptomatik Etyoloji:

Alıcı iliak lenfatikleri Graft böbrek lenfatikleri Minör:

DGF Repeat tx A. Rejeksiyon Kadavra donör M-TOR Alıcı PKBH DMAH tedavisi

Klinik:

• Abdominal kitle (%72) • Aynı taraf bacakta ödem (%58) • HT (%26) • Kesiden berrak akıntı (%19) • Ateş (%19) • İdrar azalması (%15)

Komplikasyonları:

Peritransplant abse Üreter basısı İliak ven basısı/trombozu Renal ven basısı/trombozu

Lenfosel

Tanı: USG Tedavi:

1. Perkütan iğne aspirasyonu 2. Perkütan drenaj kateteri 3. Skleroze edici madde injeksiyonu:

Alkol İyot

4. Peritoneal fenestrasyon (marsupiyalizasyon) Laparatomi Laparoskopi

5. Dışa drenaj (infekte)

Lenfosel

Laparoskopik Fenestrasyon

Subkapsüler lenfosel

•Nadir Literatürde 11 vaka

6- Kanama

% 0.3-2.8 (mortalitesi yüksek) Posttx 12-24 saat:

Anastomoz kaçağı Yetersiz hemostaz Kanama diyatezi (edinsel, heparin, ATG)

Geç: İnfekte idrar kaçağı Mikotik anevrizma Tromboze polar artere bağlı parankim nekrozu

Tedavi: acil cerrahi Mulholland MW, Complication in Surgery, 2008

7-Perkütan renal biyopsi komplikasyonu

1. Kanama % 1 (erken ve geç dönem) 2. Arterio-venöz fistül

a. Küçük ve periferik: asemptomatik b. Büyük ve hiler:

I. Renal disfonksiyon II. HT III. Hemolitik anemi IV. Kalp yetmezliği

Tanı: Dopler USG ve anjiografi Tedavi: Ligasyon / Embolizasyon / hemostaz Graft nefrektomi

Jiang SH, Clin Nephrol, 2011

1. Yüzeyel yara infeksiyonu 2. Subfasial abse Renal disfonksiyon, oligüri ve ateş

İnfekte hematom İnfekte idrar ve/veya fistülü İleal kondiüt Hasta ve immunsüpresif özellikleri

Tanı: USG-BT, aspirasyon ve kültür Tedavi: Drenaj, antibiyoterapi, graft nefrektomi Önleyici tedbirler

8- Cerrahi İnfeksiyon

Mulholland MW, Complication in Surgery, 2008

1. Graft kaliksinden fistül Polar arter ligasyonu Kist

2. Graft böbrek travması 3. Spontan graft rüptürü 4. Fungal arterite bağlı arter rüptürü 5. Diğer …….

9- Diğer

Akdeniz Üniversitesi

01.01.2000 >: 2636 (555 kadavra) Vasküler tromboz: 14 (% 0,5) Üriner darlık: 21 (%0.8) 2’si taş Üriner kaçak: 17 (% 0.65) Lenfosel: 23 (% 0.87) Kanama: 15 (% 0.56) Abse: 7 (% 0.26) Parankim fistülü: 2 Graft böbrek parankim rüptürü: 2 Renal arter stenozu: ??

TEŞEKKÜRLER web: akdenizorgannakli.net e-mail: organnakli@akdeniz.edu.tr