Storyboard præsentation læringsseminar 8

Ø  Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere

Ø  Vi gør sammen en fælles indsats for at borgeren altid får den bedste pleje og behandling

Team Hjemmeplejen Frederiksberg

•  Jytte er en ældre dame på 88 År. Hun får besøg af en sygeplejerske 2 gange pr. mdr. til medicindosering af en ½ times varighed pr. gang.

•  Jytte er på EN måned, blevet besøgt af en sygeplejersker til medicindispensering hele 10 gange.

•  På baggrund af dette, er der lavet en arbejdsanalyse over hvad årsagen skyldes. Det er tydeligt at fejlkilderne skyldes ustrukturerede arbejdsgange, samt mangel på kommunikation mellem borger, pårørende og hjemmeplejen.

•  Sygeplejerskerne og planlæggerne præsenteres for denne analyse – til motivation for det videre arbejde med dataindsamling.

•  PDSA understøtter min motivation til at arbejde videre med, hvordan vi kan få nogle mere smidige arbejdsgange i forbindelse med medicindosering. Fx hvem henter medicin på apoteket.

Hvordan oplever borgerne effekten af forbedringsarbejdet

Tryksår gr. 32

Median, 0,97

Mål, 0,95

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

janu

ar 2

015

febr

uar 2

015

mar

ts 2

015

april

201

5 m

aj 2

015

juni

201

5 ju

li 20

15

augu

st 2

015

sept

embe

r 201

5 ok

tobe

r 201

5 no

vem

ber 2

015

dece

mbe

r 201

5 ja

nuar

201

6 fe

brua

r 201

6 m

arts

201

6 ap

ril 2

016

maj

201

6 ju

ni 2

016

juli

2016

au

gust

201

6 se

ptem

ber 2

016

okto

ber 2

016

nove

mbe

r 201

6 de

cem

ber 2

016

janu

ar 2

017

febr

uar 2

017

mar

ts 2

017

april

201

7

And

el

Andel borgere i risiko for tryksår, der får udført HUSK

Spredning til en ny gruppe

Overgang mellem 2 data ansvarlige

Dataansvarliger på barsel

0 100 200 300 400

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56

Dag

e

Tryksår

Dage mellem tryksår kat. 1 for Hjemmeplejen

Median  

0 200 400 600

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45

Dag

e

Tryksår

Dage mellem tryksår kat. 2-4 for Hjemmeplejen

M

Medicin gr. 32

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12

februar 2016

marts 2016

april 2016

maj 2016

juni 2016

juli 2016

august 2016

september 2016

oktober 2016

november 2016

december 2016

januar 2017

februar 2017

marts 2017

Uge

ntlig

e m

edic

iner

ings

fejl

Antal ugentlige medicineringsfejl hos Hjemmeplejen

Her ses stabile processer, men

bliver det efterspurgt data?

Får vi skrevet data korrekt ind? Der er ikke skelnet mellem x antal fejl dagligt.

Medicin gr. 32 Sygeplejerske/sosu median, 0,94 Serie3, 0,95 Serie1, 0,85

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

And

el

Andel af dispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt

Overgang mellem 2 dataansvarlige

Spredning til social- og sundhedsass.

Er dette reel data? Får vi samlet data på

alle borger der får dispenseringer?

Er dette reel data? Får vi samlet data på

alle borger der får dispenseringer?

Fald gr 32

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73

Dag

e si

den

sids

te e

piso

de

Fald

Antal dage mellem fald

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

10/3

/201

6

11/3

/201

6

12/3

/201

6

1/3/

2017

2/3/

2017

3/

3/20

17

4/3/

2017

5/3/

2017

6/3/

2017

7/3/

2017

8/3/

2017

9/3/

2017

10/3

/201

7

11/3

/201

7

12/3

/201

7

1/3/

2018

2/3/

2018

3/

3/20

18

4/3/

2018

5/3/

2018

6/3/

2018

7/3/

2018

8/3/

2018

Uge

Andel fald, hvor der er foretaget faldudredning af borgeren inden for 7 dage efter faldet

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

10/3

/2

11/3

/2

12/3

/2

1/3/

20

2/3/

20

3/3/

20

4/3/

20

5/3/

20

6/3/

20

7/3/

20

8/3/

20

9/3/

20

10/3

/2

11/3

/2

12/3

/2

1/3/

20

2/3/

20

3/3/

20

4/3/

20

5/3/

20

6/3/

20

7/3/

20

8/3/

20

Uge

Andel fald, hvor der er foretaget initial risikovurdering af borgeren inden for 24 timer efter faldet

Gruppe 33 medicin

median, 0,89

mål, 0,95 Serie1, 0,95

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

januar 2015 april 2016 juli 2017

And

el

Andel af administrationer, hvor tjeklisten blev anvendt

Medicin gr. 33

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

1 9 17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113

121

129

137

145

153

161

169

177

185

193

Dag

e si

den

sids

te e

piso

de

Medicineringsfejl

Antal dage mellem medicineringsfejl

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

februar 2016

marts 2016

april 2016

maj 2016

juni 2016

juli 2016

august 2016

september 2016

oktober 2016

november 2016

december 2016

januar 2017

februar 2017

marts 2017

april 2017

maj 2017

Uge

ntlig

e m

edic

iner

ings

fejl

Antal ugentlige medicineringsfejl hos Hjemmeplejen

Tryksår gr. 33

0 50

100 150 200 250 300 350 400 450

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Dag

e

Tryksår nummer

Dage mellem tryksår kategori 1

0

100

200

300

400

500

600

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

dage

Tryksår nummer

Dage mellem tryksår kategori 2-4

Gruppe 25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1

Dag

e

Tryksår

Dage mellem tryksår kat. 1

Median

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 D

age

Tryksår

Dage mellem tryksår kat. 2-4

Median  

GR 25 fald

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73

Dag

e si

den

sids

te e

piso

de

Fald

Antal dage mellem fald

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

2/15

/201

6 3/

15/2

016

4/15

/201

6 5/

15/2

016

6/15

/201

6 7/

15/2

016

8/15

/201

6 9/

15/2

016

10/1

5/20

16

11/1

5/20

16

12/1

5/20

16

1/15

/201

7 2/

15/2

017

3/15

/201

7 4/

15/2

017

5/15

/201

7 6/

15/2

017

7/15

/201

7 8/

15/2

017

9/15

/201

7 10

/15/

2017

11

/15/

2017

12

/15/

2017

Uge

Andel fald, hvor der er foretaget faldudredning af borgeren inden for 7 dage efter faldet

Eksempler på data 29 post it på tavlen i gr. 13 for marts

måned OG

15 post it på tavlen for april måned.

25 post it på tavlen i gr. 12 for april

måned.

Gruppe 12 og 13 = spredningsgruppen

-4,0

-2,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1 8 15

22

29

36

43

50

57

64

71

78

85

92

99

106

113

120

127

134

141

148

155

162

169

176

183

190

197

Dag

e si

den

sids

te e

piso

de

Medicineringsfejl

Antal dage mellem medicineringsfejl i gr. 13

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

1 10

19

28

37

46

55

64

73

82

91

100

109

118

127

136

145

154

163

172

181

190

Dag

e si

den

sids

te e

piso

de

Medicineringsfejl

Antal dage mellem medicineringsfejl i gr. 12

Gruppe Fokustavle Medicin Fald Tryksår

Gruppe 10 12 September December

13 September December

Gruppe 20 23 Juni

25 Juni

Gruppe 30 32

33

Aften September December

Nat Juni September December

SPREDNING FOR INDSAMLING AF DATA

Ø  Udfordring – Hvordan spreder vi samtidig med at vi fastholder.

Ø  Et månedligt møde med gruppelederne på hver matrikel, hvor der snakkes om den forgange måneds dataindsamling

Ø  Faglige sparring på baggrund af data fremfor ”vi tror”

Hvad gør vi anderledes for at fastholde resultater

Hvordan holder vi gryden i kog?

Ø  Data anvendes og bliver til et styringsredskab for den enkelte leder.

Ø  Vi har mere stabile data, disse data er vi blevet bedre til at anvende i vores forbedrings- og spredningsarbejde.

Ø  Data = kompetenceudvikling på alle niveauer

Ø  Starte i små skala – hvordan ved vi en forandring er en forbedring - Vi er blevet en mere datastyret organisation

Ø  Større fokus på korrekt håndtering af medicindosering og medicinadministration

Ø  Sammenhæng med øvrige initiativer som fx. Ernæring samt Mund- og tandstatus

Ø  Større fokus på UTH og indberetninger heraf

Ø  Fokus på e-learning og dokumentation

Hvad gør vi anderledes i dag end for 3 år siden

Ø  Være bevidste om at det koster ressourcer at ændre arbejdsgange, selvom det handler om at forbedre det vi plejer

Ø  Sikre en bedre forståelse og systematisk anvendelse af PDSA cirklen i teamet og hos kollegaer/ledere

Ø  Være hurtigere til at inddrage kollegaer til at løfte opgaven og dermed sprede arbejdsgangene

Råd til nye teams Ø  Udvælge tovholdere/ildsjæle i grupperne, som kan bistå teammedlemmerne og lederne i det daglige

arbejde.

Ø  Tænk tværfagligt når teamet udpeges og sørg for at inddrage nærmeste leder, så der opstår en fælles forståelse for projektet

Ø  Udvælg en overordnet procesbærer, som kan sikre fremdrift i de forskellige teams

Hvis vi bare havde vidst….

Metafor for vores forbedringsarbejde