Makalah stuma nodusa non toksik, blok 21 metabolik endokrin

Nor amirah nor azman , 102008240, b3.

Fakultas kedokteran Universitas Kristen krida wacana

Bunga_is_flower3@yahoo.com

Pendahuluan

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid sangat

bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea,

membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral. Pada umumnya, struma

nodusa non toksik tidak mengalami keluhan kerana tidak ada hipotiroid atau hipertiroidisme.

Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada

saat dewasa. Kerana pertumbuhannya berangsur- angsur struma dapat menjadi besar tanpa

gejala kecuali benjolan di leher.

Etiologi struma nodusa non toksik dapat bermacam-macam termasuk defiensi yodium

terutama pada daerah yang jauh dari sumber garam, peradangan tiroid, tumor jinak atau

keganasan tiroid. Patofisiologi struma nodusa non toksik ni dapat dibedakan dengan

pemeriksaan di laboratorium maupun radiologi. Sedangkan untuk membedakan struma non

toksik dengan struma toksik akan didapatkan gejala yang jelas seperti tidak tahan panas,

palpitasi, takikardi, berkeringat lebih, tremor, dan berat badan makin menurun pada struma

toksik. M HORAS

Pada setiap orang dapat dijumpai masa dimana kebutuhan terhadap tiroksin

bertambah, terutama masa pertumbuhan , pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi,

menopause, infeksi, atau stres lain. Pada masa-masa tersebut dapat ditemui hiperplasi dan

involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta

kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut

sehingga terjadi iskemia.

1 | P a g e

Bab 1 – Anamnesis

1. Riwayat peribadi pasien

Anamnesis sangat penting untuk menentukan patogenesis kelainan dari struma nodusa

non toksik tersebut. Perlu ditanyakan umur, jantina dan asal pasien. Umur menentukan

prognasa pasien tersebut, sedangkan tujuan menanyakan asal penderita untuk mengetahui

samada penderita tinggal di daerah pergunungan atau dataran rendah, apakah berasal dari

daerah endemik struma.

Seterusnya ,tanyakan kapan mulai pembengkakan pada leher dan kecepatan tumbuh.

Selalunya pada keganasan tiroid pembesaran tiroid adalah cepat. Dan ditanyakan samada

adanya ada gejala penekanan atau tidak seperti disfagia, dispnea atau suara serak. Disfagia

atau sesak nafas merupakan indikasi untuk melakukan tiroidektomi. Seterusnya tanyakan

samada pesakit mengalami keluhan toksik seperti tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu

makan, palpitasi, gelisah tidak tenang untuk membedakan dengan struma toksik. Dan yang

terakhir tanyakan apakah keluarga yang menderita penyakit yang sama dan meninggal kerana

terdapat struma non toksik yang disebabkah oleh penyakit autoimun seperti Hashimoto

disease.

2. Riwayat penyakit sekarang

Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang

sakit seperti penderita. Adakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian

depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh yang merupakan gejala dari tiroiditis akut

maupun kronis.seterusnya ditanyakan juga samada cara pembesarannya cepat atau lambat,

apakah pasien selalu berkeringat, tidak tahan udara panas, selalu berasa gementar, ada

penurunan berat badan atau ada gangguan penglihatan seperti kabur dan penglihatan ganda.

3. Riwayat keluarga

Untuk riwayat keluarga tanyakan pasien pernah atau tida mendpat perawatan

penyinaran pada waktu kecil atau muda. Ini juga merupakan slah satu etiologi pada stuma

nodusa non toksik.

2 | P a g e

Bab 2 – Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien ( tekanan darah, tekanan nadi, suhu, frekuensi nafas)

2. Local , yang harus diperlihatkan adalah :

a. Nodul tunggal atau multipel atau difus

b. Nyeri tekan ada atau tidak

c. Konsistensi kenyal, keras , atau sangat keras.

d. Permukaan rata atau tidak

e. Perlekatan pada jaringan sekitarnya

f. Pendesakan atau deviasi trakea.

g. Pemebesaran kelenjar getah bening regional

h. Pemberton’s sign.

3. Inspeksi dari depan penderita dilihat pembesaran nodul atau difus.

4. Palpasi dilakukan dari depan dan dari belakang dengan ibu jari kedua tangan pada

tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita. Pada palpasi

harus diperhatikan lokalisasi benjolan samada mengenai lobus kanan, kiri atau

keduanya. Ukuran pembesaran juga harus diambil kira.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun

padaumumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras

sampaisangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul

tersebutlebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.Harus juga diraba

kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher,umumnya metastase karsinoma

tiroid pada rantai juguler

3 | P a g e

Bab 2 – Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan sidik tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi,dan yang utama

ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasiendiberi Nal peroral dan setelah

24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasiyodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.

Dari hasil sidik tiroid dibedakan3 bentuk :

O nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkansekitarnya. Hal ini

menunjukkan sekitarnya.

O Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.Keadaan ini

memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

o Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul

sama dengan bagian tiroid yang lain.2.Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini

dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat

membedakan dengan pasti ganas atau jinak.Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan

USG :

kista

oadenoma

okemungkinan karsinoma

otiroiditis3.Biopsi aspirasi jarum halus ( Fine Needle Aspiration/FNA)Mempergunakan

jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairansecukupnya, sehingga dapat

mengecilkan nodul (Noer, 1996).Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan

suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan

bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasilnegatif

palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat

yang kurang baik atau positif palsu karena salahinterpretasi oleh ahli sitologi.

4.Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempatdengan

memakai Dynamic Telethermography

. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9oC dan dingin

4 | P a g e

apabila<>oC. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semuahasilnya

panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan

lain

.5.Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum.Kadar

Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata323 ng/ml, dan pada

keganasan rata-rata 424 ng/ml

Bab 3 – Diagnosa kerja

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak

berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau

nodular.Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaranini

disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut

struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukandi daerah

pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda

dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Strumamultinodosa terjadi pada

wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai

bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak

ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan

berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering

berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di

leher.Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol

kedepan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral.

Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos(trakea pedang).

Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampaiakhirnya terjadi dispnea

dengan stridor inspirator

5 | P a g e

Manifestasi klinis

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal:

1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosasoliter

(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.

2. 2.Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodulhangat,

dan nodul panas.

3. 3.Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau

ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan strumanodosa

besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau

trakea (sesak napas) . Gejala penekanan ini data juga olehtiroiditis kronis karena

konsistensinya yang keras . Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan

di dalam nodul.

Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara

parau.Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah

lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening,

sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena

benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid padakranium .

Klasifikasi kegansan tiroid:

1. Adenokarsinoma berdifferensiasi baik, terdiri dari• Papiller

• Follikuler

• Campuran papiller dan follikuler

2. Adenokarsinoma berdifferensiasi buruk, terdiri dari:

• Karsinoma sel kecil (Small cell carcinoma)

• Karsinoma sel besar (giant cell carcinoma)

• Karsinoma sel spindle (spindle cell carcinoma)

3. Karsinoma meduller

4. Karsinoma sel skuamosa

5. Non epithelial: limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tak

dapat diklasifikasikan.

6 | P a g e

Karsinoma papiller

Karsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50-

60%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini

tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan

karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis

karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40

tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter

dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.

Karsinoma Follikuler

Karsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada

wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak

atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak

ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.

Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga

karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat

digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan

bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor.

Karsinoma Meduller

Karsinoma meduller meliputi sekitar 5 – 10 % keganasan tiroid dan berasal dari

parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam

populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai

sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini

terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang lebih muda

bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya

karsinoma meduller maka diperiksa kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah

perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.

Karsinoma anaplastik

Karsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma

berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan

lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat

membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak

7 | P a g e

karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen torak dan

seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM

T- (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroi

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4 cm

masih terbatas pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul

tiroid

N- (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline,

contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal

M- (Metastasis jauh)

• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 Terdapat metastasis jauh

Bab 4 – Diagnosa banding

1. Tiroiditis Ditandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid.

Klasifikasi :a. Akut (supuratif)

Disebut jugainfective thyroiditis,infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi

bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lainStaphylococcus

aureus,Streptococcus hemolyticus, dan Pneumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah,

penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan

8 | P a g e

duktus tiroglosus yang persisten. Kelainanyang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses.

Gejala klinis berupa nyeri dileher mendadak, malaise, demam, menggigil, dan takikardi.

Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak

dengantanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan tiroid

menunjukkan noduldingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya

diatasi dengan penisilin atau derivatnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadiabses

melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik).Jika infeksi sudah

menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya,diperlukan insisi dan drainage.

b. .Subakut

Etiologi umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodiautoimun.

Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam ,malaise, disertai

hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri

tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat,demam, tremor dan tanda-tanda lain

hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratoriumsering di jumpai leukositosis, laju endap darah

meningkat. Pada 2/3 kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan

akibat destruksikelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh

sendirisehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal

untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoidmisalnya

prednison dengan dosis awal 50 mg/hari

c .Menahun

-.limfositik (Hashimoto)merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu

strumalimfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun.

Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat.

Kadang-kadang ada nyeri spontan dannyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang

hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus,

obliterasifolikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pastisecara

histologis melalui biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkindiperlukan pengangkatan,

tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karenakelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn

waktu. Pemberian tiroksindapat mempercepat hal tersebut.

-.Non spesifik

-fibrous-invasif (Riedel)

9 | P a g e

Bab 5 – etiologi

Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi

pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non

toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang

kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d

dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid

autoimun

3. Goitrogen :

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants

yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal

dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels

kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid

5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

mengakibatkan nodul benigna dan maligna

Bab 6 – epidemiologi

Survey epidemiologi untuk gondok endemik sering ditemukan di daerah pegunungan

seperti pengunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan, dan sebagainya dan juga terlihat di

dataran rendah seperti Finlandia, Belanda, dan sebagainya.

Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Di

Inggris, prevalensi Hypertiroidisme pada praktek umum adalah 25 – 35 kasus dalam 10.000

wanita, sedang di rumah sakit didapatkan 3 kasus dalam 10.000 pasien.

Pada wanita ditemukan 20 – 27 kasus dalam 1.000 wanita, sedangkan pria 1 – 5 per 1.000

pria. Data dari Whickham Survey pada pemeriksaan penyaring kesehatan dengan

menggunakan Free Thyroxine Index (FT4) menunjukkan prevalensi Hipertiroidisme pada

masyarakat sebanyak 2%.

10 | P a g e

Bab 7 – patofisiologi

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam

struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-

Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan

menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel

maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.

Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan

produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel

kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan

terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon

tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen

Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk

stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten

terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang

memproduksi human chorionic gonadotropin

Bab 8 – penatalaksanaan

Pilihan terapi nodul tiroid:

1. terapi supresi dengan hormon levotiroksin

2. pembedahan

3. iodium radioaktif

4. suntikan etanol

5. observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:

1. struma uni atau multinodusa dengan kemungkinan keganasan

2. struma dengan gangguan tekanan hingga menyebabkan sesak nafas

3. kosmetik

kontraindikasi operasi pada struma:

1. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

2. struma dengan kompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum

terkontrol

11 | P a g e

3. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang

biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea

ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi

perlekatan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.

4. Struma disertai sindrom vena kava superior. Biasanya kerana metastase luas ke

mediastinum. Sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan

akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama- tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut

disebut maligna atau suspek bengna. Bila nodul disuspek maligna dibedakan atas apakah

kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan

tindakan biopsisi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan

dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khermoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmulobektomi dan

pemeriksaan potong beku.

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat:

1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

2. Karsinoma papilare. Dibedakan ada risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan

klasifikasi AMES.

a. Bila risiko rendah operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikurer. Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total.

5. Karsinoma anapalastik

a. Bila kemungkinan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan

dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB (biopsi jarum halus)

ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, folikular pattern dan hurtle cell. Dilakukan tindakan

istmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasilnya FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet thrax selama 6 bulam kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi .

12 | P a g e

Reseksi Subtotal

Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas

sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma multinodular toksik,

struma multinodular non toksik.

Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus, yang memotong pembuluh

darah tiroidea superior, vena + hyroidea media dan vena tiroidea inferior utuh. Bagian

kelenjar yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus

piramidalis. Ligasi pembuluh darah tiroidea superior harus hati-hati untuk tidak

mencederai ramus externus nervus laryngeus superior dapat menimbulkan perubahan

suara yang bermakna.

Sisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai 4 gram. Ini dapat dinilai dengan

menilai berbagai ukuran thyroidea pada timbangan. Lobus dapat dieksisi lengkap dengan

memotong isthmus atau ia dapat dijaga kontinyu dengan isthmus yang dikupas bebas dari

tracea di bawahnya.

Lobektomi Total

Dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroidea dan bila penyakit unilobaris yang

mendasari tidak pasti.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk tumor ganas maka pembuluh darah

tiroidea superior, vena tiroidea media dan vena tiroidea inferior perlu dipotong. Glandula

paratiroidea dan nervus laryngeus diidentifikasi dan dilindungi. Lobus tiroidea diretraksi

ke medial dengan dua glandula paratiroidea terlihat dekat cabang terminal fasia

(ligamentum Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di

bawah ligamentum dan biasanya di bawah cabang terminal arteria tiroidea inferior.

Pada sejumlah tumor ganas seperti varian folikularis dan meduler direkomendasikan

lobektomi total bilateral dengan pengupasan kelenjar limfe sentral.

Pengobatan untuk nodul tiroid yang bukan tiroiditis atau keganasan :

- Apabila didapatkan nodul hangat, dapat diberikan preparat l-thyroxin selama 4-5

bulan dan kemudian sidik tiroid dapat diulang. Apabila nodul mengecil maka terapi dapat

diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsi aspirasi atau operasi.

- Nodul panas dengan diameter < 2,5 cm observasi saja, tetapi kalau > 2,5 mm

terapinya ialah operatif karena dikhawatirkan mudah timbul hipertiroidisme

13 | P a g e

Bab 9 – pencegahan

Disebebkan salha satu etiologi dari defisiensi yodium maka pencegahannya dengan

penggunaan yodium yang cukup, makan makanan yang banyak mengandung yodium,seperti

ikan laut, ganggang-ganggangan dan sayuran hijau. Untuk penggunaan garam beryodium

dalam masakan perlu diperhatikan. Garam yodium bisa ditambahkan setelahmasakan matang,

bukan saat sedang memasak sehingga yodium tidak rusak karena panas.

1.Pada ibu hamil dianjurkan agar tidak menggunakan obat-obatan yang beresikountuk

ketergantungan goiter kongenital.

2.Hindari mengkonsumsi secara berlebihan makanan-makanan yang mengandunggoitrogenik

glikosida agent yang dapat menekan sekresi hormone tiroid seperti ubikayu, jagung, lobak,

kankung, dan kubis.

14 | P a g e

Bab 10 – komplikasi

Komplikasi tiroidektomi

1. Perdarahan.

2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara.

3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens.

4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan.

5. Sepsis yang meluas ke mediastinum.

6. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid.

7. Trakeumalasia (melunaknya trakea).

Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar dan menekan trakea,

tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut menjadi kerangka bagian trakea.

Paralisisn.rekurens laryngeusNervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jikarusak

maka terjadi paralisis.

Paralisisn.laryngeu ssuperior�Akibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukarmengontrol suara nada tinggi,

karena terjadi pemendekanpita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid.Kemungkinan nervus

terligasi durante operasi.

Tracheomalasia/trachea collaps�Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago iniberbentuk seperti cincin dan menyusun

dinding trakea.Karena melunak, organ-organyang berdekatan dapatmenekan trakea.

Haemorrhagi�Krisis tiroid

Terjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksik dimana persiapan

operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mkanisme dari keadaan ini kemungkinan

disebabkan oleh pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid,

penghentian PTU, berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan sres dimana FT4

meningkat, peningkatan katekolamin dengan ditandai gejala seperti gelisah, kulit hanaat atau

basah , nadi > 160x/miniy, tekanan darah naik, suhu>38 , dan gangguan gastro instestinal.

15 | P a g e

Bab 11 – prognosis

prognosa dari endemik goiter adalah baik. Apabila penanganannya baik maka

penyembuhannya dapat terlaksana dengan baik yaitu dengan cara pengobatan dan proses

pembedahan pada giter yang besar. Pencegahan juga dapat dilakukan dengan konsumsi iodine

optimal.

Karena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk

menimbun yodium dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan dalam

pengawasan karsinoma tiroid berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular dan meramalkan

penyakit berulang yang muncul setelah tiroidektomi. Indeks yang dipakai untuk melihat

kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia saat didiagnosis, ada atau tidaknya

metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan jenis histopatologikal.

Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalah tipe papiller (80- 90%),

follikuler (50- 70%), meduller (30- 40%), anaplastik (< 5%)

Penutup

Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas dan

tanpa gejala-gejala hipertiroidi.Klasifikasi dari struma nodosa non toksik didasarkan atas

beberapa hal yaitu berdasarkan jumlah nodul, berdasarkan kemampuan menangkap iodium

aktif dan berdasarkan konsistensinya.Etiologi dari struma nodosa non toksik adalah

multifaktorial namun kebanyakan struma diseluruh dunia diakibatkan oleh defisiensi yodium

langsung atau akibat makan goitrogen dalam dietnya.

Gejala klinis tidak khas biasanya penderita datang dengan keluhan kosmetik atau ketakutan

akan keganasan tanpa keluhan hipo atau hipertiroidi.

Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa. Pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan USG,

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Bajah), termografi, dan petanda Tumor (tumor marker).

Penatalaksanaan meliputi terapi dengan l-thyroksin atau terapi pembedahan yaitu tiroidektomi

berupa reseksi subtotal atau lobektomi total.

Komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektomi) meliputi perdarahan, terbukanya vena

besar dan menyebabkan embolisme udara, trauma pada nervus laryngeus recurrens, sepsis,

hipotiroidisme dan traceomalasia.

16 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA.

1. Sri Hartini, KS, Struma Nodosa Non Toksik, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

Jilid I, Penerbit FKUI, Jakarta 1996, hal 757-761.

2. . Pisi Lukitto, Frekuensi Tumor Ganas Tiroid pada Kasus Struma Nodosa yang

Dirawat di Bagian Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 1992-1994, dalam

MKB Volume 29 No 4, 1997. Hal 265-266.

3. Sabiston, David. C. Jr, MD, Buku Ajar Bedah Sabiston, Alih Bahasa Petrus

Andrianto, Timan IS, Editor Jonatan Oswari, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal 415-

427.

4. Sjamsuhidayat, R, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

1998, hal 926-935.

5. Kaplan, Edwin. L, Thyroid and Parathyroid, in Principles of Surgery, New York,

1994, page : 1611-1621.

6. Tim Bedah Unair, Struma Nodosa Non Toksika, lab/UPF Bedah FK-UNAIR,

Surabaya, 1988, hal 43-51.

17 | P a g e