Su metabolizması bozuklukları

Dr Olcay Evliyaoğlu

Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275-295 mOsm/kg arasında tutulur

Susama su alımını denetler

Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler

Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır

Plazma osmolalitesine ek olarak düzenleyici sistem hücre dışı ve içi sıvıların devamlılığını sağlar

Hücre dışı sıvı düzeni Renin-anjiotensin-aldosteron

Sodyum alım ve atılımı ile düzenler

Osmolalite düzeni Susama ve AVP sistemi

Su alım ve atılımı ile düzenler

Vücut su ve elektrolitleriTerm yenidoğanlarda ve küçük süt çocuklarında

VA’nın % 75-80 ‘i su

VA’nın % 45-50’si hücre dışı suVA’nın % 30’u hücre içi su

Hayatın ilk günlerinde toplam vücut suyunun % 7’si hızlı diürez ile hücre dışı bölümden atılır

Erişkin tipi su dağılımı çocukluk hayatı boyunca oluşur

VA’nın % 40 hücre içi VA’nın % 20 hücre dışıVA’nın % 60 toplam vücut suyu

Günlük su alımı ve çıkarımı kişiler arasında 10 kat farklı olabilir.Aynı kişide duruma bağlı olarak da çok değişken olabilir.

Su kayıpları: solunum sistemiderisindirim sistemiidrar

İnsensible kayıplar

İdrar hacmi Ekskresyonu gereken solut yüküSolut yükünün atılacağı idrar konsantrasyonu

Günlük solut ekskresyonu yaklaşık 500 mOsm/m2/gün’dürOrtalama konsantrasyon sınırında olan idrarla (500-600mOsm/kg) bu yüküatmak için 900ml/m2/gün idrar gerekir

Solunum ve deri yolu ile 750ml/m2/gün

Sindirim sistemi ile 100ml/m2/gün

Enerji kaynaklarının metabolizması sırasında su oksidasyonu ile 250ml/m2/gün

1500ml/m2/gün

Günlük elektrolit gereksinimleri

Elektrolit Miktar Sodyum 20-50mEq/m2/günPotasyum 20-50mq/m2/günKalsiyum Term YD 50-75mg/kg/günSüt çocukları 600mg/günÇocuklar 800mg/günAdolesanlar 1200mg/gün

IV sıvı tedavisi sırasında kısa süreli ise ( saatler- birkaç gün) sodyum, potasyum ve birlikte olan anyonların verilmesi yeterli

IV sıvı tedavisi uzun süreli ise kalsiyum, magnezyum ve fosfor da eklenmeli

Bölümler arasında osmolalite açısından fark olursa hızlı bir şekildeOsmolaliteler eşitlenir

Hücre membranları sodyum ve klor gibi elektrolitlere geçirgen değildir

Hücre dışı solut yüku

Hücre membranını potasyum ve fosfat geçebilir

Hücre içi solut yükü

Osmotik fark

Su bir bölümden diğerine hızlıca geçer

Hücre osmolalitesinde kronik değişiklikler

Hücrenin uyum mekanizmalarını geliştirir

Hücre içi, impermeabl solutların azalması ve çoğalması

Hiponatremi ve hipernatremi tedavisinde dikkat edilmeli

Osmotik regülasyonunun fizyolojisiSerum 275-295mOsm/kg

Normal ayar notkasına getirecek nöral ve biyokimyasal ara yollar

Normal ayar noktasından sapmaları anlayacak hassas mekanizmalar

Santral sinir sistemi içindeki osmosensorleri iki efektör yolu denetler

Susama Arka hipofizer AVP salınımı

Vazopresin• AVP siklik nonapeptid. Oksitosine benzer yapıda.• Preprohormon olarak sentezlenir. • Geni 20 kromozom üzerinde.• Bilateral hipotalamik supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki

nöronlarda sentezlenir• Magnoselüler nöronların aksonları hipofiz sapında ve arka hipofizde çeşitli

bölgelerde sonlanır• AVP taşıyan granüller sinir sonlarında depolanır• Sinirsel uyarı Ca ‘un hücre içine girişine ve eksositoza neden olur.• AVP nörofizin II ile kompleks olarak granüllerde depolanır• Nörofizin II AVP’nin katlanmasında, oligomerizasyonunda ve iletiminde

görevli• Plazmaya geçince nörofizin II AVP kompleksi ayrılır ve AVP serbest olarak

dolaşır

Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu

Osmotik düzenlemePlazma osmolalite artışıİntravasküler hacimBulanıtıFarmakolojik ajanlar

Vazopresin sekresyonu

SodyumKlorür Glukoz (insulin eksikliğinde)

Osmotik yükler

Hipertonik uyarı Osmo reseptörleri uyarır

Supra optik çekirdekte depolarizasyon

AVP sekresyonu

Osmosensörler ve AVP sektrete eden nöronlar anatomik olarak uzaklar.

Osmo reseptörler kan-beyin bariyerinin dışında bulunurlar. Lamina terminalisde oragan vasculosum (OVLT)Subfornikal organ (SFO)Preoptik hipotalamusta KBB’nin dışında kalan alanlar

Osm reseptörler

Serum osmolalitesi < 280 mOsm /kg

Plazma AVP sekresyonu < 1 pg/ml

Serum osmolalitesi >283mOsm/kg (AVP sekresyonu için eşik)

Serum Osm göre giderek AVP sekresyonu artar.Kan osmolalitesi yaklaşık 320mOsm/kg karşılık en yüksek 20pg/ml ‘ye ulaşır

Bulantı HipotansiyonHipovolemiVazovagal uyarılarİnsuline bağlı hipoglisemi

Serum AVP > 5pg/ml

Pik antidiüretik etki 5 pg/ml düzeyinde oluşur

Susama daha karışık kortikal aktiviteler gerektirir.

Osmotik uyarıAnjiotensin II Susama merkezini uyarır

Susama ve VP sekresyonu için aynı osmosensörleri kullanılabilinir

Susamanın uyarıldığı eşik osmolalite VP sekresyonunun uyarıldığından 10 mOsm /kg fazladır

Serum Osm 293 mOsm/kg Susama için eşik

Su dengesi

VP susama

Suyu böbreklerden tutar ve su kaybı önlenir

Su alımını uyarır

Her iki sistem birbiri ile ilişkili çalışır. Herbiri tek tek serum Osm normalde tutmak için yeterlidir.

VP yok ancak susama sağlam iseVP yokluğunda görülen 5-10 ml/m2 idrar çıkımını serbest su alımı kompanse eder

Susama yok ancak VP salınımı sağlam ise

VP sekresyonu kompanse eder

Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu

Osmotik olmayan düzenleme

Sağ ve sol atriumAortik ark (karotid sinus)

Basınç algaçları uyarılır

Damar içi hacim artışı ve damar duvarlarının gerilmesiyle

Beyin sapı çekirdeği traktus solitaryus

Vagus Glossofarengeal

Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler

VP sekresyonu inhibe edilir

Noradrenerjik lifler

Osmolaliteki ufak değişiklikler

Damar içi büyük hacim değişiklikleri

VP sekresyonunu değiştirir

Kan hacmi yaklaşık %8 azaldığında VP sekresyonunda değişiklik olur

Glukokortikoidler VP salınımımı inhibe eder

Direkt olarak serbest su atılımını artırırlar

Kortizol kaybı VP salınımı artar

Serbest su atılımı bozulur

İdrar çıkışı azalır

İdrar çıkışı artar

Sirkülasyondaki VP t1/2: 5-10 dakika

Vazopresinaz tarafından parçalanır.

Desmopressin Aminoterminal yıkıma dirençlit1/2 8-24 saat

Vazopressin reseptörleri

G protein bağımlı hücre yüzey reseptörü

V1

V3 (V1b)

Damar düz kas (damar kasılması)hepatositler

Ön hipofizde kortikotroflarda bulunuyor.ACTH (fofotidil inositol yolu ile) sek arttırıyor.V1 ve ositosin res ‘nin yapısına benziyor

V2 Böbrek kollektör tübüllerdeKalın çıkan Henle kulpundaPeriglomerüler tübullerdeBazı sistemik damar yataklarında endotel hücrelerinde (NO sentaz stimulasyonu ile damar genişlemesi)Von Willebrand faktör stimule ediyorFaktör VIIIa stimule ediyorDoku plazminojen aktivatör stimule ediyor

370 aminoasitten oluşurG protein bağlı algaç.cAMP aracılığıyla etki eder

Geni X kromozomunun uzun kolunda lokalizedir (Xp28)

Böbreklerde VP etkisi

VP+VP2R cAMP artar

Mikrotubullerin hücre yapısında ve mikroflamentlerd ,değişikler

Su kanalları membrana girer.

Membranın su geçirgenliği artar

V1a ve V1b Fosfolipaz C ile birleşir ve intraselüler Ca veFosfotidilinositol sinyal ara yolları ile etkir

V2 Gαs ile birleşir cAMP yapımı ile etkir

V2 algaçlar aktive olunca apikal yüzün altında olan aquoporin2molekülleri apikal membrana girer

Luminal epitelyal membranda su geçirgenliğini arttırı (100 kat).

Vazopressin eksikliği

• Poliüri ( >2L/m2/gün)• Polidipsi• Diyabetes İnsipidus

• Serum Osm:(Serum Na + K)x2 + Gluk/18 +BUN/3• İdrar Osm: (1.86 x Na) + Glukoz/16 + BUN/2.8 + 9

• İdrar Osm/ Serum Osm <1,5 DI

Diabetes insipidus

Primer polidisi

Nefrojenik

Santral

DI ayırıcı tanı

Susuzluk testi

Yanıt varİdrar Osm > 1000Idrar Osm > 600(en az 2 ölçüm)

Yanıt yokSerum Osm > 300( Na>146mmol/LIdrar Osm < 600

Primer polidipsi Parsiyel nefrojenik DI Parsiyel santral DI Santral DI Nefrojenik DI

DI ayırıcı tanı

AVP testi

Yanıt varΔ idrar Osm > %50

Yanıt yokΔ idrar Osm < %50

Santral DI Nefrojenik DI

Santral DI nedenleri• Pituiter

– Genetik • Otozomal dominant (VP-nörofizin gen)• Otozomal resesif (VP-nörofizin gen)• Otozomal resesif (Wolfram send)(kromozom 4p WFS 1 gen)• X-linked res (krom Xp28)

– Konjenital malformasyonlar• Orta hat kraniyofasial bozukluklar• Holoprosensefali• Hipofiz hipogenezi

– Edinsel • Travma • Neoplasmlar ( kraniyofarenjioma,disgerminoma,meningioma)• Granülomalar• Enfeksiyonlar• İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis• Vasküler• idiyopatik

Clinical disorders of the posterior pituitaryIn Pediatric Endocrinology

Nefrojenik Dİ• Genetik

– X-bağlı res (AVP-V2 res)– Otozomal res (aquaporin-2)– Otozomal dominant (aquaporin-2)

• Edinsel – İlaçlar

• Lityum• Foscarnet• Demeclocycline • diğerleri

– Metabolik• Hiperglisemi• Hiperkalsemi• Hipokalemi• Protein malnütrisyonu

– Renal • KBY• İskemik hasar• Bozulmuş medüller fonksiyon• Çıkış yolu tıkanıklığı

Primer polidipsi

• Psikojenik polidipsi• Dipsojenik polidipsi• İyatrojenik polidipsi

Uygunsuz ADH salınımı

• Plazma osm ADH salınım eşiğinin çok altında olsa bile uygun olmayan ADH salınımı vardır.

• Dilusyonel hiponatremi

Uygunsuz ADH salınımı

• Tümörler (bronkojenik Ca)• İlaçlar• SSS bozuklukları• Malign olmayan akc sorunları• Postoperatif • Adrenal yetmezlik• Hipotiroidizm

Serebral tuz kaybı

• SSS olayları sonrasında hiponatremi ve artmış idrar Na

• Na ile birlikte su kaybı da vardır, DH