LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Veronika Zajac

Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai,

gydymo ypatumai

Canine bradyarrhythmia: etiology, diagnostic methods,

treatment specifics

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis

KAUNAS, 2016

2

DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų bradiaritmijos: priežastys,

diagnostikos metodai, gydymo ypatumai“.

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS

TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os)

vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai

1)

2)

(vardas, pavardė) (parašai)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas)

3

TURINYS

ĮVADAS .......................................................................................................................................... 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA ............................................................................................. 8

1.1. Širdies anatomija ir histologija ................................................................................................. 8

1.2. Širdies funkcijos. Širdies laidžioji sistema ............................................................................... 9

1.3. Širdies elektrofiziologija ir parasimpatinės nervų sistemos veikimas .................................... 10

1.4. BRADIARITMIJŲ PRIEŽASTYS ........................................................................................ 11

1.4.1. Sinusinio mazgo disfunkcijos sindromai ......................................................................... 12

1.4.2. II° ir III° AV blokados ..................................................................................................... 13

1.5. BRADIARITMIJŲ DIAGNOSTIKA .................................................................................... 14

1.5.1. Hiperkalemijos diagnostika ............................................................................................. 16

1.5.2. Prieširdžių asistolijos diagnostika ................................................................................... 16

1.5.3. Sinusinio mazgo stabtelėjimo diagnostika ...................................................................... 17

1.5.4. Sinusinės bradikardijos diagnostika ................................................................................ 18

1.5.5. II° AV blokados diagnostika ........................................................................................... 18

1.5.6. III° AV blokados diagnostika .......................................................................................... 19

1.6. GYDYMO NUO BRADIARITMIJŲ YPATUMAI .............................................................. 20

1.6.1. Atropino reakcijos testas ................................................................................................. 21

1.6.2. Skubus gydymas nuo sunkių bradiaritmijų ..................................................................... 21

1.6.3. Gydymas nuo sinusinės bradikardijos ............................................................................. 21

1.6.4. Gydymas nuo sinusinio mazgo silpnumo sindromo ........................................................ 22

1.6.5. Hiperkalemijos gydymas ................................................................................................. 22

1.6.6. Gydymas nuo prieširdžių asistolijos ................................................................................ 23

1.6.7. AV blokadų konservatyvus gydymas .............................................................................. 23

1.6.8. Gydymas nuo sinusinio mazgo stabtelėjimo ................................................................... 23

1.6.9. Anticholinerginiai vaistai ................................................................................................ 24

1.6.10. Simpatikomimetiniai vaistai .......................................................................................... 24

1.6.11. Kardiostimuliatoriaus implantacija................................................................................ 25

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ................................................................. 26

3. TYRIMO REZULTATAI ....................................................................................................... 28

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APIBENDRINIMAS .................................................................... 38

5. IŠVADOS ................................................................................................................................. 40

LITERATŪROS SĄRAŠAS ....................................................................................................... 41

4

SANTRUMPOS

EKG – elektrokardiograma

SA – sinusinis mazgas

AV – atrioventrikulinis mazgas

DS – dešinysis skilvelis

KS – kairysis skilvelis

DP – dešinysis prieširdis

KP – kairysis prieširdis

VP – veikimo potencialas

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

SMSS – sinusinio mazgo silpnumo sindromas

P.O.– per os

I.V.– intra vena

5

SANTRAUKA

Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai, gydymo ypatumai

Veronika Zajac

Magistro baigiamasis darbas

Darbo tikslas – išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančias šunų bradiaritmijų priežastis,

diagnostikos bei gydymo ypatumus. Nuo 2009 iki 2015 metų buvo tiriami gyvūnai LSMU VA Dr.

L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir X klinikoje Klaipėdoje. Išanalizuoti 22 pacientų

klinikiniai atvejai, kuriems pasireiškė bradiaritmija: buvo nagrinėjamos gyvūnų gyvenimo ir ligos

anamnezės, bradiaritmijų priklausomybė nuo veislės, lyties, svorio, amžiaus. Diagnozė patvirtinta

EKG tyrimu ir širdies auskultacija. Statistinė duomenų analizė atlikta skaičiuokle „Microsoft Office

Excel 2010“. Papildomai apskaičiuota patinų ir kalių amžiaus, svorio vidurkiai, taip pat ir tyrimų

patikimumai. Statistiškai reikšmingas skirtumas, jei p<0,05, o nereikšmingas – kai p≥0,05.

Buvo nustatyta, kad dažniausiai pasitaikanti bradiaritmijos priežastis yra sinusinė bradikardija. Ši

patologija diagnozuota 45,4 proc. visų šunų, sergančių bradiaritmija. I° AV blokada buvo

diagnozuota tik 4 pacientams (18,1 proc.), II° AV blokada tik 3 pacientams (13,6 proc). Tik po

vieną sirgo hipotireoze (4,5 proc.), sinusinio mazgo silpnumo sindromu (4,5 proc.) ir III° AV

blokada (4,5 proc.). Gydymui naudojamas atropino sulfatas.

Raktiniai žodžiai: šuo, širdis, bradiaritmija.

6

SUMMARY

Canine bradyarrhythmia: etiology, diagnostic methods, treatment specifics

Veronika Zajac

Master‘s Thesis

The purpose of this study was to examine the most common causes of canine

bradyarrhythmias, how to diagnose them and the specifics of treatment. Research was carried out in

Dr. L. Kriaučeliūnas Small Animal Clinic of Veterinary Academy of Lithuanian University of

Health Sciences and small animal clinic in Klaipėda. All data research was collected in 2009-2015.

22 cases, in which canine bradyarrhythmia were diagnosed, where analyzed. Anamnesis morbi,

anamnsesis vitae was collected from every patient ant research about breed, age, sex and weight

predisposition was done. The diagnosis was confirmed by ECG and heart auscultation. All

statistical analysis was performed in Microsoft Office Excel 2010. In addition, all sex, age average

and weight average was calculated, as well as the probability of the differences between two

supplied data sets. It was found that the most common cause of bradyarrhythmia was sinus

bradycardia. This pathology was diagnosed to 45,4% of all dogs. I°AV block set to only 4 dogs

(18.1%), II° AV block – 3 dogs (13,6%). Bradyarrhythmias were diagnosed to another three

patients suffering from hypothyroidism (4.5%), sick sinus syndrome (4.5%) and atrioventricular

block II° (4.5%). When treating bradyarrhythmias the most commonly used drug was atropin

sulfate.

Keywords: dog, heart, bradyarrhythmia.

7

ĮVADAS

Normalios širdies veiklos pagrindas yra koordinuotas širdies impulsų laidumas miokarde.

Laidumo sistema garantuoja tinkamą širdies ritmą. Šunų bradiaritmijos dažnai būna asimptominės,

todėl diagnozuojamos atsitiktinai, tiriant gyvūną dėl kitų priežasčių. Klinikiniai bradiaritmijos

simptomai nėra specifiniai, todėl šunų savininkai net nenutuokia, kad jų augintinis serga širdies

aritmija. Alpimas, silpnumas, fizinio krūvio netoleravimas – visa tai yra pirmi ženklai, kad gyvūnui

būtini išsamūs kardiologiniai tyrimai.

Bradiaritmija gali būti reguliari ir nepastovi. Kartais bradiaritmija gali būti nepavojinga,

tačiau neretai gali kelti grėsmę šuns gyvybei. Dėl to, jog bradiaritmija tiesiogiai nesusijusi su šuns

amžiumi, veisle ir lytimi, šis sutrikimas gali kilti kiekvienam. Beje, kai kurių veislių šunys turi

genetinę predispoziciją bradikardijai.

Bradiaritmija yra gana retai pasitaikantis požymis. Dažniausiai nustatoma atsitiktinai, užrašant

EKG. Tačiau jei ir diagnozuojama, jos gydymas yra gana sudėtingas. Negydant, pasekmės gali būti

mirtinos. Vienas iš pagrindinių gydymo būdų yra ritmo vedlio (kardiostimuliatoriaus)

implantavimas. Ši procedūra nėra atliekama Lietuvoje, todėl būtina kuo geriau išmanyti ir taikyti

konservatyvųjį gydymą.

Norint kuo geriau diagnozuoti, diferencijuoti ir gydyti bradiaritmijas, iškeliamas:

Darbo tikslas:

Išanalizuoti bradiaritmijų etiologinius faktorius, įvertinti įvairius diagnostikos metodus, išanalizuoti

gydymo ypatumus bei efektyvumą.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti priežastis, sukeliančias bradiaritmijas.

2. Įvertinti bradiaritmijų diagnostikos metodus.

3. Įvertinti bradiaritmijų gydymo ypatumus.

8

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Širdies anatomija ir histologija

Širdis (cor) tai raumeninė pompa, padalinta į keturias širdies kameras pertvara ir vožtuvais.

Šunų širdis lokalizuota tarp 3-o ir 6-o šonkaulio kairėje pusėje, beveik visa uždengta plaučiais.

Širdiplėvė (pericardium) skiria širdį nuo šalia esančių organų. Širdies pertvara (septum) dalija širdį į

dvi nesusisiekiančias dalis: dešiniąją (veninę) ir kairiąją (arterinę). Kieviena jų sudaryta iš dviejų

dalių – prieširdžio (atrium) ir skilvelio (ventriculus). Širdies pertvaros dalis, skiriantis prieširdžius

vadinama tarpprieširdine pertvara (septum interatriale), o skilvelius skirianti pertvara –

tarpskilveline (septum intervenriculare) (1).

Kairės širdies vidinėje pusėje esantis mitralinis vožtuvas (atrioventrikulinis, dviburis, valvula

bicuspidalis) susideda iš dviejų lapelių: pertvaros (kranioventralinio, anterior) ir parietalinio

(kaudodorsalinio, posterior). Triburis vožtuvas (atrioventrikulinis, valvula tricuspidalis)

lokalizuojasi dešinėje širdies pusėje tarp dešiniojo prieširdžio ir skilvelio. Vožtuvas neleidžia

kraujui tekėti atgal į kairįjį prieširdį (2).

Kairėje širdies pusėje, tarp skilvelio ir prieširdžio, yra aortinis vožtuvas, (pusmėnulinis, valva

aortae). Sistolės pradžioje, kai spaudimas kairiajam skilvelyje pakyla labiau nei aortoje, aortinis

vožtuvas atsidaro ir įleidžia kraują. Sistolės pabaigoje, kai spaudimas skilvelyje krenta, spaudimas

aortoje priverčia vožtuvą užsidaryti. Plautinis vožtuvas (pusmėnulinis, valva pulmonarae) uždaro

išėjimą į plaučių arteriją iš dešiniojo skilvelio (3).

Širdies sienelė susideda iš trijų sluoksnių: perikardo (serozinės plėvelės, epicardium),

miokardo (raumeninio, myocardium) bei endokardo (vidinio, endocardium). Pastarasis sluoksnis

iškloja prieširdžių, skilvelių vidų, vožtuvų stygas ir spenenius raumenis (1).

Širdies vožtuvai (valvae cordis) – tai endokardo klostės. Vožtuvus sudaro kolageninio

jungiamojo audinio plokštelė, padengta endotelio ir poendotelinio sluoksnio. Miokardas yra

storiausias širdies sienos dangalas (1).

Sinusinis prieširdžio mazgas (nodus sinuatrialis) sudarytas iš specializuotų širdies raumeninių

ląstelių mazgo miocitų (myocyti nodales). Prieširdinis skilvelio mazgas (nodus atrioventricularis)

sudarytas iš plonų ir šakotų mazgo miocitų. Prieširdinis skilvelio pluoštas (fasciculus

atrioventricularis) sudarytas iš laidžiųjų širdies miocitų (myocyti conducens cardiaci), kurie

jungiasi tarpusavyje ir formuoja širdies laidžiąsias raumenines skaidulas (myofibra conducens

cardiacis) (1).

9

1.2. Širdies funkcijos. Širdies laidžioji sistema

Širdis atlieka šias, viena su kita glaudžiai susijusias, funkcijas:

1) automatizmo – širdies gebėjimas ritmiškai susitraukti dėl savyje generuojamo impulso.

2) jaudrumo – širdies raumens gebėjimas susijaudinti, veikiant įvairiems fiziniams ar cheminiams

dirgikliams, kurie sukelia miokardo fizikinius-cheminius pakitimus.

3) laidumo – tai gebėjimas praleisti sujaudinimo impulsus kaimyninėms ląstelėms.

4) susitraukimo (toniškumo) – raumeninio audinio susitraukimo jėga tiesiogiai proporcinga

raumens pluoštų pradiniam ilgiui.

5) miokardo refrakteriškumas – laikina būsena, kai miokardas nepriima impulso (nėra sujaudinimo)

(4).

Širdies laidžioji sistema (systema conducens cardiacum) generuoja impulsus, laiduoja jų

plitimą ir koordinuoja prieširdžių bei skilvelių susitraukimą. Šios sistemos dėka kraujas

išstumiamas į plaučius ir sisteminę kraujo apytaką. Širdies laidžiąją sistemą sudaro: sinusinis

(sinoatrialinis, prieširdinis) mazgas, prieširdinis skilvelio mazgas (atrioventrikulinis), prieširdinis

skilvelio pluoštas (Hiso pluoštas), kuris baigiasi Purkinje skaidulomis (5).

Sinusinis mazgas – tai savotiškas širdies stimuliatorius, jame yra specializuotos ląstelės,

kurios greitai savaime generuoja elektrinius impulsus. Šis mazgas lokalizuojasi dešiniojo prieširdžio

kranialinėje sienelėje ties viršutinės tuščiosios venos atsivėrimo anga. Elektriniai impulsai plinta per

prieširdžius ir per AV mazgą patenka į skilvelius. Specialūs pluoštai palengvina impulsų laidumą

(5).

Vienintelis kelias impulsams patekti į skilvelius – tik per AV mazgą. Jis yra dešinėje

ventralinėje sienelėje, tarpprieširdinės pertvaros dalyje, virš triburio vožtuvo. AV mazgo ląstelės yra

gana mažos ir jos šakojasi – tai sulėtina impulsų plitimą ir leidžia skilvelių kontrakcijai

(susitraukimui) įvykti vėliau negu prieširdžių (6).

Vėliau elektrinis impulsas pereina į Hiso pluoštą, kur jo laidumo greitis smarkiai padidėja.

Impulsai plinta per dešiniąją (crus dextrum) ir kairiąją (crus sinistrum) Hiso pluošto kojytę.

Dešinioji kojytė eina palei tarpskilvelinės pertvaros dešinėje pusėje ir šakojasi distaliau, kad

aktyvuoti DS. Kairioji kojytė dalijasi į pertvaros pluoštelį, kaudalinį (posterior) pluoštelį, veikiantį

ventrokaudalinį KS sienelę, ir anterior pluoštelį, veikiantį kraniolateralinį KS sienelę. Kojytės

pasibaigia Purkinje skaidulomis skilvelių miokardo subendokardiniame sluoksnyje. Jos sužadina

miokardą, perduodamos jam impulsą (2).

10

1 pav. Laidžiosios sistemos komponentai nurodyti iš kairės. Skliausteliuose nurodytas laidumo

greitis išreikštas (m/s). Spalvota EKG nurodo laidžiosios sistemos komponentų aktyvacijos

eiliškumą (2).

1.3. Širdies elektrofiziologija ir parasimpatinės nervų sistemos veikimas

Širdies veikimo potencialas įvyksta dėl pokyčių ląstelės membranoje, kur yra Na+, K

+, Ca

2+

jonai. Transmembraninis šių jonų judėjimas priklauso nuo specifinių jonų kanalų atsidarymo ir

uždarymo. Širdies veikimo potencialas nevienodas skirtingose širdies ląstelėse, priklauso nuo šių

ląstelių lokalizacijos ir funkcijos. Yra du pagrindiniai širdies veikimo potencialo tipai: „greitas

atsakas“ (prieširdžių ir skilvelių raumeninio audinio ląstelės, Purkinje skaidulos) ir „lėtas atsakas“

(SA ir AV mazgai). (2).

Širdies raumenį įnervuojančios klajoklio nervo (n. vagus) šakos lokalizuojasi SA ir AV

mazgų audinyje. Stimuliuojamas nervas slopina SA mazgą, mažindamas diastolinę depoliarizaciją

per acetilcholino aktyvuotus K+. AV laidumas taip pat sumažėja. Autonominė nervų sistema

kontroliuoja širdies ritmą, reguliuodama diastolinę depoliarizaciją SA mazgo ląstelėse, šiuose

procesuose dominuoja klajoklinis nervas. Periodinis sinusinio ritmo svyravimas vadinamas aritmija.

Jis siejamas su refleksišku klajoklio nervo dirginimu ir dažniausiai priklauso nuo respiratorinio

ciklo (respiratorinė sinusine aritmija) (2).

11

1.4. BRADIARITMIJŲ PRIEŽASTYS

Bradiaritmija dar vadinama sinusinio mazgo disfunkcija ir širdies laidumo sutrikimu.

Sinusinio mazgo disfunkcija – tai per mažas sinusinio mazgo aktyvumas, kuris sukelia per retą

širdies ritmą, bradikardiją, kartais – pauzes, todėl širdies veikla neatitinka fiziologinių organizmo

poreikių (5).

Nereguliariai lėtą širdies ritmą gali sukelti pernelyg stiprus klajoklio nervo dirginimas,

sinusinio mazgo ligos, AV mazgo arba Hiso pluošto blokados. Daugumai gyvūnų, esant

bradikardijai, diagnozuojamas ir nereguliarus R-R intervalas. Visi šie faktoriai predisponuoja

sinusinę bradiaritmiją, laikiną sinusinio mazgo stabtelėjimą (sinusinio mazgo silpnumo sindromas),

nesuderinamąjį AV laidumą (antro laipsnio AV blokada) arba hiperkalemiją (lėtas sinoventrikulinis

ritmas) (7).

Pastoviai lėtą širdies ritmą galima priskirti prie reguliarios sinusinės bradikardijos, bet labai

dažnai priežastys būna: pilna III° AV blokada, sinusinis mazgo stabtelėjimas arba prieširdžių

asistolija (8).

Ligos, kurios gali sukelti AV laidumo sutrikimus:

1. bakterinės kilmės endokarditai;

2. hipertrofinė kardiomiopatija;

3. infiltracinės miokardo ligos ir miokarditas.

Idiopatinė AV blokada, taip pat ir kongenitalinė III° blokada diagnozuojama vidutinio ir senyvo

amžiaus šunims (2).

Lėtas nereguliarus ritmas būdingas:

a) Sinusinio mazgo stabtelėjimui;

b) Sinusinio mazgo silpnumo sindromui (kartais pasireiškia su paroksizmine supraventrikuline

tachikardija ir priešlaikiniu susitraukimu – bradikardijos-tachikardijos sindromu);

c) Sinoventrikuliniam ritmui (hiperkalemijai);

d) II° AV blokadai.

Lėtas reguliarus ritmas būdingas:

a) Sinusinė bradikardijai;

b) Pilnai III° blokadai;

c) Sinoventrikuliniam ritmui (hiperkalemijai);

d) Prieširdžių asistolijai (8).

12

1.4.1. Sinusinio mazgo disfunkcijos sindromai

Sinusinio mazgo silpnumo sindromas

Tai daugybė anomalijų, pasireiškiančių pokyčiais elektrokardiogramoje. EKG matomas

sinusinis mazgo stabtelėjimas. Sindromą sukelia SA mazgo patologija, padidintas klajoklio nervo

tonusas arba abi priežastys kartu. Turi reikšmės genetinis polinkis, širdies išeminės ligos, taip pat ir

idiopatinės priežastys. Neatmetama, kad SMSS gali sukelti ir AV blokada. Esant šiam sindromui

pasireiškia sinusinė bradikardija, sinusinis mazgo stabtelėjimas arba sinoatrialinė blokada, gali būti

AV laidumo sutrikimas ir užsitęsę asistolijos periodai (7). Pokyčiai EKG pastebimi esant

užsitęsusiam sindromui. Tačiau daugumai pacientų ramybės metu pokyčių galima ir neaptikti. Tada

būtina taikyti ambulatorinė EKG (Holterio monitoringas) kuris leidžia nustatyti diagnozę (2).

Klinikiniai simptomai: silpnumas, alpimai (sinkopės), kolapsas, traukuliai, tachikardija,

pauzės širdies ritmo metu, pasitaiko ir asimptominių ligos formų. Šis sindromas dažniausiai

pasireiškia seniems šunims, virš 6 metų amžiaus, dažniau serga kalės. Neretai sindromas stebimas

nykštukiniams šnauceriams, amerikiečių kokerspanieliams, Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams

(6).

Hiperkalemija

Kalio koncentracija serume didėja dėl sulėtinto laidumo ir trumpesnio refrakterinio periodo,

todėl atsiranda aritmija. Sunkią hiperkalemiją būtina intensyviai gydyti, jei norime išvengti fatalinių

pasekmių. Priežastys gali būti labai įvairios – inkstų nepakankamumas, sumažėjęs šlapimo

išskyrimas, vaistai, hiperadrenokorticizmas, šlapimo takų obstrukcija, parazitozės, metabolinės

ligos (9).

Prieširdžių asistolija

Šiai patologijai būdingas mažas prieširdžių elektrinis aktyvumas (P dantelio nebuvimas),

bradiaritmija pasitaiko pakankamai retai. Aprašyti atvejai, kai sindromas buvo diagnozuotas anglų

springer spanieliams sergantiems uždegiminėmis širdies ligomis su AV blokada bei hiperkalemija

(3,10).

Sinusinio mazgo stabtelėjimas

Pasireiškia laikinu sinusinio mazgo veiklos stabtelėjimu, kai pauzė yra ilgesnė kaip 3

sekundės (7). Tai – vienas iš pagrindinių sinusinio mazgo silpnumo sindromo požymių (2).

Stabtelėjimas atsiranda kai dėl nutrūkusio normalaus automatizmo SA mazge neįvyksta

depoliarizacija. Elektrinis impulsas nesusidaro, todėl neįvyksta širdies trinksnis. Padidėjęs klajoklio

nervo tonusas arba hiperkalemija taip pat gali būti šio sindromo priežastimi (11).

13

Neadekvati sinusinė bradikardija

Tai – nuolatos retas, <70 k./min (stambioms veislėms <60 k./min.), širdies susitraukimo

dažnis, kuris neatitinka fiziologinių poreikių. Būtina diferencijuoti nuo fiziologinės sinusinės

bradikardijos, kai ŠSD yra <50 k./min arba 20 k./min gigantinės veislės šunims miego metu. Tai yra

norma sportinės veislės šunims. SA mazgas siunčia retus impulsus, todėl lėtėja depoliarizacija.

Sumažėja širdies minutinis tūris, gal įvykti širdies asistolija (2).

Sinusinės bradikardijos priežastys:

1) Hipotermija;

2) Hipotiroidizmas;

3) Širdies asistolija;

4) Vaistai (trankviliantai, anestetikai, beta-blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, digoksinas)

5) Padidėjęs intrakranialinis spaudimas;

6) Smegenų pažeidimai;

7) Sunkios metabolinės ligos (uremija, hiperkalemija);

8) Padidėjęs klajoklio nervo tonusas;

9) Sinusinio mazgo ligos;

10) Akių ir karotidinio sinuso padidėjęs spaudimas (2).

1.4.2. II° ir III° AV blokados

Blokada atsiranda, kai dalis prieširdžio impulso nepasiekia skilvelių (12).

AV mazgo laidumo sutrikimai atsiranda dėl klajoklio nervo perdirginimo, vaistų naudojimo

(Ca2+

kanalų blokatorių, β-blokatorių, digoksino, ksilazino, verapamilo) arba esant organinėms AV

mazgo ligoms. II° AV tipo blokadai būdingas kintantis laidumas, kai po P dantelio išnyksta QRS

kompleksai. Antro laipsnio blokada dar klasifikuojama į keletą tipų: pirmasis Mobico I tipas ir

antrasis Mobico II tipas. Pirmojo tipo dažniausiai siejama su pačio AV mazgo sutrikimais arba

aukštu nervo klajoklio tonusu. II tipo blokadą sukelia Hiso pluošto arba kojyčių sutrikimai (2).

Kai kurie autoriai siūlo vietoje Mobico I tipo vartoti terminą ,,A tipo blokados“, vietoje

Mobico II vartoti terminą ,,B tipo blokados“ (11).

Trečio laipsnio (pilna) AV blokadai būdinga tada, kai nei vienas impulsas iš prieširdžių

nepatenka į skilvelius. Vietoj to, skilvelių depoliarizacija įvyksta dėl peismekerinių ląstelių, kurios

depoliarizuojasi lėčiau nei sinusinis arba AV mazgas. Priežastys dažniausiai idiopatinės, bet gali

būti ir dėl degeneracinių, infiltracinių, uždegiminių infekcinių pakitimų. Taip pat gali sukelti

autoimuninės kilmės širdies susirgimai, hiperkalemija, didelis digoksino kiekis (13, 14).

14

1.5. BRADIARITMIJŲ DIAGNOSTIKA

Nustatant diagnozę, būtina surinkti kuo daugiau duomenų apie pacientą. Duomenų surinkimas

– tai nuosekli gyvenimo anamnezė (šuns veislė, amžius, fiziologinę būklę) ir ligos anamnezė

(simptomai). Jeigu eiga lėtinė – stebimi bendrieji simptomai, tokie kaip letargija, mažas aktyvumas,

silpnumas, alpimas. Tiriamos gleivinės, pulsas, kraujo spaudimas. Atliekama širdies auskultacija,

įvertinami širdies tonai, ar nėra jie reti (bradikardijos požymis) ar suskilę (AV blokados požymis)

(15).

Pagrindinis diagnostikos būdas yra elektrokardiografija – širdies bioelektrinių potencialų

užrašymas elektrokardiografu, kuriuo užrašoma elektrokardiograma – širdies ląstelių sukurto

elektrinio lauko stiprumo kitimo kreivė. Procedūra atliekama šuniui stovint arba paguldžius jį ant

dešiniojo šono. Odos paviršius, kur pritvirtinami elektrodai, nuvalomas spiritu arba vandeniu,

nukerpami plaukai. Elektrodai ištepami specialiu geliu arba fiziologiniu skysčiu. Registruojant

EKG, labai svarbu nesupainioti laidų. Raudonas (neigiamas) elektrodas tvirtinamas prie dešiniosios

priekinės kojos, geltonas (teigiamas) elektrodas tvirtinamas prie kairiosios priekinės kojos, žalias

elektrodas – prie kairiosios galinės kojos, o juodas (įžeminimas) – prie dešiniosios galinės kojos.

Likęs paskutinysis (dažniausiai baltas) tvirtinamas, bet kur prie kūno paviršiaus, kur yra mažai

plaukuota oda. Taip pat galimas ir EKG registravimas visą parą – Holterio monitoringas (16).

2 pav. Pagrindiniai elektrokardiogramos elementai ir fiziologinė jų charakteristika (Harlan

Laboratories, 2010).

P dantelis rodo prieširdžių depoliarizaciją: kylančioji jo dalis rodo impulso plitimą

dešiniuoju prieširdžiu, nusileidžiančioji – kairiuoju.

15

P-Qintervalas rodo prieširdžių depoliarizacija ir sujaudinimo bangos plitimą laidumo AV mazgu,

Hiso pluoštu ir Purkinje skaidulomis iki skilvelių depoliarizacijos pradžios.

Q dantelis atspindi dešiniojo speninių raumenų, skilvelių pertvaros ir kairiojo skilvelio viršūnės

jaudą.

P-R intervalas rodo laiko intervalą nuo prieširdžių depoliarizacijos pradžios iki skilvelio

depoliarizacijos pradžios (17).

QRS kompleksas rodo tarpskilvelinės pertvaros ir abiejų skilvelių depoliarizaciją.

R dantelis rodo abiejų skilvelių depoliarizaciją.

S dantelis registruojamas, kaip nusileidžiančiojo R dantelio tęsinys ir rodo abiejų skilvelių

visiškos depoliarizacijos periodą.

ST segmentas – kai visas miokardas vienodai depoliarizuotas, visiškas skilvelių sujaudinimas ir

susitraukimas.

T dantelis – skilvelių relaksacija ir repoliazacija. T dantelis gali būti pozityvus, negatyvus arba

bifazinis.

R-R intervalas – pilnas skilvelių ciklas.

P-P intervalas – pilnas prieširdžių ciklas (18).

1 lentelė. Normalūs EKG parametrai šunims (II derivacija) (2).

ŠUO

Širdies susitraukimo

dažnis

70-160 k./min suagusieji,

iki 220 k./min maži šuniukai

Elektrinė ašis Nuo +40 ik i+100 laipsnių

P dantelio trukmė

(maksimum)

0,04 s

0,05 s stambios šunų veislės

P dantelio aukštis 0,04mV

P-R intervalas 0,06-0,13 s

QRS komplekso

trukmė (maksimum)

0,05 s mažos veislės

0,06 s stambios veislės

R dantelio aukštis

(maksimum)

2,5 mV mažos veislės

3 mV stambios veislės

S-T segmentas

nukrypimas

< 0,2 sumažėjimas

< 0,15 pakylimas

T dantelis

Ne aukštesnis kaip 0,25% R dantelio

aukščio, būna pozityvus, negatyvus,

arba dvifazinis

Q-T intervalo

trukmė 0,15-0,25 (iki 0,27)

16

1.5.1. Hiperkalemijos diagnostika

Šiai patologijai būdingas lėtas širdies ritmas. Ankstyvieji pokyčiai kraujyje: K+ kiekis kraujo

plazmoje didėja nuo 5,5 iki 6 mmol/l, T dantelio susiaurėjimas ir jo amplitudės padidėjimas. SA

mazgo ląstelės gana atsparios hiperkalemijai, tačiau sinusinis ritmas mažėja. Toliau didėjant kalio

kiekiui iki 7 mmol/l, P dantelį vis sunkiau pamatyti, o esant jo koncentracijai 8 mmol/l – P dantelis

visai išnyksta (1 lentelė). Tačiau kiekvienam gyvūnai šie parametrai gali būti individualūs.

Nepaisant progresuojančio prieširdžių raumenų nejautrumo, specifinės skaidulos gali perduoti

impulsus AV mazgui. QRS kompleksas platėja (3 pav.). Esant sunkiai hiperkalemijai (>10

mmol/l), įvyksta prieširdžių asistolija (19, 20).

3 pav. Šuns hiperkalemija. K+ serume 10,5 mmol/l (Ware, 2011).

1.5.2. Prieširdžių asistolijos diagnostika

Šį sindromą svarbu diferencijuoti nuo hiperkalemijos, pagal kalio kiekį kraujo plazmoje. EKG

nėra P dantelio (4 pav.). Ritmas dažniausiai būna reguliarus, ŠSD mažiau nei 60 k./min. Klinikiniai

simptomai: bradikardija, alpimas, širdies nepakankamumas. Suleidus atropino, susitraukimo dažnis

nesikeičia. Svarbu diferencijuoti ir nuo hipokorticizmo (8).

Prieširdžių asistolija gali būti laikina, nuolatinė arba terminalinė. Laikinos asistolijos

priežastys yra miokarditas ir hiperkalemija. Nuolatinę formą gali sukelti hiperadrenokorticizmas

(Adisono liga), AV raumenų distrofija, kardiomiopatija, hipotiroidizmas, polimiozitas (21),

miopatijos, o terminalinės asistolijos priežastis – kongestinis širdies nepakankamumas. Rizikos

grupei priskiriami anglų springer spanieliai, bobteilai, Ši Cu, kurtsharai (22, 23).

Kalės serga dažniau nei patinai, pastarosios sudaro apie 69 proc. visų atvejų (8). Ligos

priežastis gali būti per didelis kalio jonų kiekis kraujyje, prieširdžių miopatija (nuolatinė asistolija),

kitos širdies ligos, kai pažeisti prieširdžiai. Rizikos faktoriai yra hiperkalemija (neadekvati

antinksčių hormonų gamyba) arba inkstų nepakankamumas (oligurija, anurija). Klinikiniai

simptomai priklauso nuo sukėlusios priežasties. Dažniausiai tai letargija ir bradikardija, kartais

gyvūnas gali nualpti. Jei yra nuolatinė prieširdžių asistolija pasireiškia kongestinio širdies

nepakankamumo simptomai: kosulys, dispnėja, gleivinių cianozė, raumenų išsekimas. Esant

17

nuolatinei asistolijai, gali būti pastebimas raumenų sunykimas dilbio ir peties srityse. Diagnozuojant

būtina atlikti kraujo ir šlapimo tyrimus, diferencijuojant nuo uždegimų ar inkstų nepakankamumo

(4, 10).

4 pav. Šuns priežirdžių asistolija (Bulmer, 2012).

1.5.3. Sinusinio mazgo stabtelėjimo diagnostika

Ši būklė diagnozuojama auskultuojant ir užrašant EKG pokyčius. Auskultacijos metu galima

fiksuoti nereguliarų širdies ritmą su ilgomis pauzėmis. Reikia stebėti kvėpavimą, diferencijuojant

nuo sinusinės aritmijos. Būtinai užrašoma elektrokardiograma, kurioje aiškiai matomas PQRST

komplekso nebuvimas (5 pav.). Pauzė turi trunkti ilgiau nei du normalus P-P kompleksai (1 lentelė),

taip būsena diferencijuojama nuo SA blokados (7, 24).

Ilgesnės pauzės gali sukelti silpnumą arba alpimą. Sinusinio mazgo stabtelėjimą sunku

diferencijuoti nuo SA blokados pagal EKG (2).

Kai kuriems pacientams gali komplikuotis AV blokados periodais arba supraventrikuline

tachikardijos periodais (2).

Kiti klinikiniai simptomai – tai dezorientacija, sąmonės netekimas, širdies tonų ir pulso

išnykimas, staigus gleivinių blyškumas.

Diferencijuojama nuo hipotermijos, hiperkalemijos, skilvelių asistolijos, sinusinės

bradikardijos, 2° AV blokados, sinusinės aritmijos (7).

5 pav. Sinusinio mazgo stabtelėjimas (Bulmer, 2012).

18

1.5.4. Sinusinės bradikardijos diagnostika

Diagnozuojama auskultuojant, užrašant EKG, taip pat ir pagal klinikinius požymius.

Klinikiniai simptomai: depresija, letargija, greitas nuovargis po fizinio krūvio, epizodinė ataksija,

traukuliai, pulso sulėtėjimas, hipotenzija, alpimas, vangumas, silpnumas. Auskultuojant išklausomi,

reti, reguliarūs širdies tonai. Užrašoma EKG ir stebima, ar reguliarus ritmas. Jei ritmas nereguliarus,

tai ligos priežastis yra padidintas klajoklio nervo tonusas. Esant reguliariam ritmui, pulso dažnis

mažiau <70 k./min, stambioms šunų veislėms <60 k./min. P dantelis matomas visada, P-R

intervalas pastovus (6 pav.) (24).

6 pav. Sinusinė bradikardija (O'Grady, O'Sullivan, 2014).

1.5.5. II° AV blokados diagnostika

Diagnozuojama užrašant EKG. Esant Mobico I tipo (A tipo) blokadai, PQ intervalas

laipsniškai ilgėja ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai, po kurių eina normalios

trukmės, toliau ilgėjantys PQ intervalai iki išnykstant QRS kompleksui. QRS kompleksas susiaurėja

(1 lentelė).

Esant Mobico II tipo (B tipo) blokadai, PQ intervalai būna pastovios trukmės (normalūs ar

pailgėję) ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai (7 pav.). QRS kompleksas platėja (1

lentelė). Dažnai pasitaiko supraventrikulinis arba ventrikulinis išlystantis kompleksas (13, 31).

Rizikos grupė – kokerspanielių, mopsų ir taksų veislės šunys. Ši blokada dažniausiai

diagnozuojama vyresnio amžiaus šunims. Vieniems pasitaiko asimptominė forma, kitiems

pasireiškia tokie simptomai: silpnumas, letargija, sinkopė. Blokadą gali sukelti ir digoksino

perdozavimas, tada stebimi ir kiti klinikiniai simptomai: vėmimas, apetito stoka, diarėja.

Blokados priežastys įvairios: vaistų šalutiniai poveikiai (pvz.: digoksinas), širdies neoplazija,

kardiomiopatija, trauma, laidumo sistemos degeneracija senyvo amžiaus šunims, širdies infekcinės

ligos (bakterinės, virusinės, parazitinės kilmės), turi reikšmės ir genetika, pvz.: mopsų veislės

šunims liga yra paveldima (14).

Diagnozei patvirtinti matuojamas kraujo spaudimas (ar nėra hipertenzijos), atliekami kraujo ir

šlapimo laboratoriniai tyrimai, ieškoma morfologinių ar biocheminių pakitimų, kurie gali

19

predisponuoti šios ligos atsiradimą. Jei įtarimas apsinuodijimas digoksinu, tiriama šio medikamento

koncentracija kraujo serume (13).

Esant lėtinei blokadai, implantuojamas kardiostimuliatorius. Kai kuriais atvejais bandoma

gydyti dopaminu (2 - 5 μg/kg/min lėtai lašiniu būdu), tačiau, pasak kai kurių autorių, tai duoda

trumpalaikį teigiamą rezultatą (25).

Kai kurie autoriai siūlo gydyti blokadą sukėlusias priežastis (esant I tipo Mobico blokadai).

Esant Mobico II tipui, rekomenduoja leisti atropiną maksimaliomis dozėmis, kiti autoriai siūlo

nebenaudoti atropino, o taikyti tik kardiostimuliatorių implantavimą (28).

Esant šiai patologijai, atropino reakcijos testas būna neigiamas. Gydymui galima naudoti

teofiliną (simpatomimetiką) arba propanteliną (antimuskarininį) (13, 14).

7 pav. II° AV blokada (Bulmer, 2014).

1.5.6. III° AV blokados diagnostika

Kai kurių veislių šunims ši patologija nustatoma dažniau. Tai – kokerspanieliai, mopsai,

dobermano pinčeriai, taip pat ir vyresnio amžiaus šunys. Būdingi klinikiniai simptomai: silpnumas,

kosulys, apsunkintas kvėpavimas, fizinio krūvio netoleravimas, retas ŠSD, alpimas. Atliekant

kraujo tyrimus (morfologinius ir biocheminius) nustatoma, ar širdies blokada nekilo dėl

uždegiminių širdies ligų (miokardito, endokardito) (25).

Esant šiai blokadai, nėra jokio elektrinio ryšio tarp prieširdžių ir skilvelių, bei tarp P dantelio

ir QRS komplekso (AV disociacija). Širdies funkciją kompensuoja išlystantis ritmas arba skilvelių

peismeikeriai. Jei išlystantis ritmas atsiranda virš Hiso pluošto bifurkacijos, EKG stebimi siauri

QRS kompleksai (8 pav.), ŠSD būna daugiau nei 40 k./min, taigi širdies ritmas yra pakankamas, tik

vargina šie klinikiniai simptomai: nuovargis, svaigulys, krūvio netoleravimas. Jei išlystantis ritmas

atsiranda žemiau bifurkacijos – QRS kompleksai platėja, ŠSD letėja, ir širdies veikla tampa

nepakankama, taigi ir klinikiniai simptomai būna sunkesni – presinkopė, sinkopė, širdies

nepakankamumas (1 lentelė). Auskultuojant, girdimi pirmojo širdies tono S1 garso pakitimai. Esant

išlystančiam ritmui žemiau bifurkacijos gali įvykti asistolija arba staigi mirtis (25).

20

III° AV blokada gali sukelti ūmų apatinės sienelės miokardo infarktą, ir dėl to atsiranda AV

mazgo disfunkcija. Esant tokio tipo blokadai, stebimas teigiamas atsakas į atropino testą, taip pat ši

blokada gali spontaniškai baigtis po kelių dienų. Jei blokadą sukėlė priekinės sienelės miokardo

infarktas, atsiranda plati miokardo nekrozė kuri apima ir Hiso-Purkinje sistemą. Esant tokio tipo

blokadai, konservatyvus gydymas nepadeda. Būtina implantuoti transveninį kardiostimuliatorių.

Norint nustatyti, ar III° laipsnio blokados priežastis nėra miokardo infarktas, būklė sekama Holterio

monitoringu (27).

8 pav. III° AV blokada (Bulmer, 2012).

1.6. GYDYMO NUO BRADIARITMIJŲ YPATUMAI

Lėtas širdies ritmo gydymas priklauso nuo jį sukėlusios priežasties. Jei patologija sukelta

vaistais – šių vaistų skyrimas nutraukiamas arba arba jų dozė sumažinama. Perdozavus kalcio

kanalų blokatorių, skiriama kalcio druska (kalcio gliukonatas), perdozavus beta-blokatoriais,

naudojamas dopaminas arba adrenalinas (2).

Diagnozavus sinusinio mazgo silpnumo sindromą, gydymas skiriamas, atsižvelgiant į šiuos

simptomus:

• šunys su reguliaru, bet labai lėtu širdies ritmu (bradikardija);

• šunys, kuriems SA mazgas negeneruoja impulsų, arba impulsai iš mazgo neplinta (sinusinio

mazgo stabtelėjimas);

• šunys, kuriems elektrinis impulsas iš SA mazgo blokuojamas, todėl nevyksta prieširdžių

kontrakcijos (SA mazgo blokada);

• šunys kuriems širdies ritmas yra pernelyg greitas (supraventrikulinė tachikardija), bet vėliau

išsivysto sinusinė pauzė.

Stebint ligos eigą, rekomenduojama dažnai užrašinėt EKG. Literatūroje aprašytos

komplikacijos: sumažėja kraujo pritekėjimas į smegenis arba inkstus, išsivysto lėtiniai smegenų

pažeidimai arba inkstų disfunkcijos. Gera prognozė stebėta tik tais atvejais, kai buvo įsiūtas

implantas – kardiostimuliatorius. Gydymas vien vaistais dažniausiai neefektyvus.

21

Kardiostimuliatorių implantavimas neturi prasmės tik tuomet, kai šuo serga kongestiniu širdies

nepakankamumu (8, 25).

Kai kuriems gyvūnams laikinai gali padėti gydymas per os anticholinerginiais preparatais,

metilksantinu, bronchodilatatoriu (terbutalinu), bet šis gydymas ne visada veiksmingas.

Medikamentų skyrimas i.v. yra žymiai efektyvesnis. Vaistų skyrimas turi būti saikingas ir atsargus,

per didelis jų kiekis gali sukelti tachiaritmijas, todėl neretai jie yra kontrindikuotini. Priešingai,

vaistai kurie slopina supraventrikulinę tachiaritmiją gali sukelti bradikardiją. Dėl to digoksino

preparatas yra kontrindikuotinas gydymui (2).

1.6.1. Atropino reakcijos testas

Testas atliekamas, norint sužinoti klajoklio nervo įtakos laipsnį SA ir AV mazgo funkcijai. Į

veną suleidžiamas 0,04 mg/kg atropino, po 5-10 minučių užrašoma EKG. Jei ŠSD nepadidėja

150%, EKG kartojama praėjus 15-20 minučių po injekcijos. Adekvatus (normalus) sinusinis

mazgas į atropino suleidimą reaguoja padidinus ŠSD iki 150-160 k./min (arba >135 k./min).

Skiriant anticholinerginius vaistus per os, teigiamos reakcijos galima ir nesulaukti (2).

1.6.2. Skubus gydymas nuo sunkių bradiaritmijų

Pradedant gydymą, atliekamas atropino reakcijos testas. Šis testas nereikalingas tais atvejais,

jei bradiaritmija ar hiperkalemija kilo dėl skirtų medikamentų – tuomet skiriamas kitas gydymas ir

palaikomoji terapija.

Esant teigiamam atropino testui, galima papildomai skirti anticholinerginius vaistus per os,

kai kada – metilksantino arba terbutalino, tačiau pastarieji nebūtini. Jei toks gydymas vis tiek

neduoda teigiamų rezultatų ar ateityje atsinaujina, implantuojamas kardiostimuliatorius.

Jeigu atropino suleidimas (testas) nedavė rezultatų, pradedamas konservatyvus gydymas

izoproterenoliu, arba dopamino infuzija, arba terbutalinu. Jeigu po šio gydymo būklė nepagerėja,

išeitis – tik implantuoti kardiostimuliatorių. Jei būklė ir pagerėja, neretai ateityje vis tiek bus

reikalinga kardiostimuliatoriaus implantacija (2).

1.6.3. Gydymas nuo sinusinės bradikardijos

Jei gyvūnui nustatytas tik lėtas širdies ritmas, kitų klinikinių simptomų nepastebima, taip pat

nėra ir širdies patologijos, gydyti nėra būtinybės. Visų pirma, nutraukiamas bet kokių vaistų

vartojimas. Sutrikus elektrolitų balansui, skiriama infuzinė terapija. Nebūtina apriboti gyvūno

fizinio aktyvumo. Tik tais atvejais, kai bradikardija yra susijusi su kitomis širdies ligomis, fizinis

krūvis mažinamas. Jei šuniui diagnozuota hipoteriozė, yra indikuotinas L-tiroksinas. Esant žemam

kalcio kiekio kraujyje suleidžiamas kalcio gliukonatas. Kalcio gliukonatas vartojimas saikingai,

gydymas būtinai kontroliuojamas EKG duomenimis. Jeigu bradikardija yra tik simptomas, į veną

22

ledžiamas atropinas (0,04 mg/kg) (2 lentelė). Traukulių profilaktikai naudojami simpatomimetiniai

preparatai: teofilinas, efedrinas, mezatonas. Jeigu medikamentinis gydymas nepadeda, bradikardija

užsitęsia, rekomenduojama implantuoti kardiostimuliatorių (3).

1.6.4. Gydymas nuo sinusinio mazgo silpnumo sindromo

Diagnozei patvirtinti suleidžiama į veną 0,04 mg/kg atropino sulfato arba glikopirolato 0,01.

Atsakas į atropino reakcijos testą turi būti nežymus (2 lentelė) (14).

Dopaminas yra neglikozidinis preparatas, stimuliuojantis ir α- ir β-adrenoreceptorius. Jis

pasižymi netiesioginiu adrenomimetiniu veikimu, todėl skatinamas širdies darbas ir gerinama

kraujotaka. Dopamino dozė yra nuo 5 iki 10 µg/kg/min (labai lėtai lašiniu būdu i.v.). Taip pat

galima naudoti dobutaminą (dozė 2 - 10 µg/kg/min labai lėtai lašiniu būdu i.v.). Abu šie preparatai

stiprina širdies sistolę. Kartais naudojamas bronchodilatatorius terbutalinas, kuris yra selektyvus β-2

agonistas. Jo dozė turi būti 0,2 mg/kg p.o. kas 8-12 val arba 0,01 mg/kg i.v. Kai kurie autoriai siūlo

naudoti aminofiliną (10 mg/kg kas 12 val. du kartus arba 10 mg/kg į veną). Tai yra fosfodiesterazės

inhibitorius, pasižymintis nedideliu chronotropiniu poveikiu. Esant SMSS, visi šie vaistai gali

laikinai padidinti širdies susitraukimo dažnį (5, 6).

1.6.5. Hiperkalemijos gydymas

Negydant hiperkalemijos gyvūnas gali žūti. Terapijos metu skatinama viduląstelinė kalio

translokacija, stengiamasi pašalinti hiperkalemijos priežastis (2, 9).

Rekomenduojama:

į veną lėtai švirkšti NaBi (natri bikarbonato) 1-2 mmol/kg – pradeda veikti po 30-60 min.

Vaisto šalutinis poveikis – metabolinė alkalozė.

esant sunkiai hiperkalemijai: į veną lėtai leidžiamas 10% kalcio gliukonatas (50-100 mg/kg;

arba 0,5-1,5 ml/kg), šis preparatas pradeda veikti momentaliai, veikimo trukmė 30-60 min.

Po vaistų suleidimo gali atsirasti hiperkalcemija. Jį galima pakartotinai leist tol, kol

pasieksime pageidaujamą efektą.

naudoti trumpo veikimo insuliną su 25 proc. dekstrozės. Insulino dozė 0,5 U/kg i.v. Vaistai

pradeda veikti po 15 minučių, veikimas trunka 4 - 6 valandas. Stebimas šalutinis poveikis –

hipoglikemija.

į veną lėtai lesti β-2 adrenerginį agonistą terbutaliną 0,01 mg/kg, kurio veikimas prasideda

po 30 minučių ir tęsiasi iki 2 valandų. Retas šalutinis poveikis – tachikardija (20).

23

1.6.6. Gydymas nuo prieširdžių asistolijos

Prieširdžių asistolija nėra gyvybei pavojinga, jei asistolija yra laikina. Tik esant hiperkalemijai

tampa labai pavojinga ir reikalauja skubaus gydymo. Taikoma infuzinė terapija (0,9 proc. NaCl) su

NaBi, taip pat mažinamas kalio jonų kiekis. Kai kalio jonų koncentracija pasiekia normos ribas,

EKG jau matomas P dantelis. Jeigu šuns būklė kritinė, galima suleisti kalcio gliukonato į veną (29).

Jeigu diagnozuota nuolatinė prieširdžių aistolija, reikia skirti diuretikus, pašalinti per didelį

skysčio kiekį, susikaupusį organizme (furozemidu arba spironolaktonu). Naudojami angiontenziną

konvertuojantys fermento (AKF) inhibitoriai, pvz.: enalaprilis arba benazeprilis (dozė 0,25 - 0,5

mg/kg), kurie išplečia kraujagysles, mažina širdies nepakankamumo reiškinius. Galima implantuoti

kardiostimuliatorių, tada išnyksta beveik visi klinikiniai simptomai.

Literatūroje siūloma suleisti anticholinerginių vaistų – dopaminą arba izoproterenolį norint

pagreitintį išlystantį ritmą (28).

Pagrindinė ligos komplikacija (jei buvo diagnozuota pastovi asistolija) – širdies

nepakankamumas. Atropino reakcijos testas šiais atvejais yra neigiamas – ŠSD nepasikeičia (10).

1.6.7. AV blokadų konservatyvus gydymas

Dažniausiai naudojamas preparatas izoproterenolis, kuris yra β-agonistas. Jis gerina AV

mazgo ir Hiso-Purkinje sistemos laidumą, todėl gydymas yra efektyvus. Dozė šunims nuo 0,04 iki

0,08 g/kg/min i.v. Jei blokada kilo dėl antiaritminių vaistų, būtina nutraukti šių vaistų skyrimą.

Daugumai pacientų, sergančių kongenitaline III° AV blokada ir diagnozavus išlystantį ritmą,

rekomenduojama kardiostimuliatoriaus implantavimas, kol jie sulauks vidutinio amžiaus (3, 27).

1.6.8. Gydymas nuo sinusinio mazgo stabtelėjimo

Hospitalizavimas reikalingas, jei ketinama atlikti EKG arba implantuoti kardiostimuliatorių.

Gydymui naudojami anticholinerginiai vaistai: propantelino bromidas arba hiosciamino sulfatas.

Atropinas skiriamas, esant vidutinio sunkumo eigai. Jei šuns organizmas netoleruoja vaistų terapijos

(atsiranda daug šalutinių poveikių), tada rekomenduojamas chirurginis gydymas, t.y.

kardiostimuliatoriaus implantavimas (28).

Kardiostimuliatorius, implantuotas į šuns širdį, užtikrina, kad širdies ritmas bus

stimuliuojamas (16).

Ligos prognozė: esant lengvai formai ir sinusinei aritmijai, prognozė gera. Esant sunkiai

formai, gyvūnas gali nugaišti. Sergant vidutinio sunkumo ligos formomis, neįstačius implanto, gali

išsivystyti širdies nepakankamumas. Ligos prognozė bloga, jeigu organizmo atsakas į vaistų terapija

bus silpnas, o savininkas atsisakys įtaisyti implantą. Būtina saugoti gyvūną nuo stresinių situacijų,

vengti ilgų treniruočių (7).

24

Antiaritminiai vaistai

1.6.9. Anticholinerginiai vaistai

Naudojamas atropino sulfatas arba glikopirolatas. Jie padidina širdies susitraukimo dažnį ir

AV laidumą, esant padidėjusiam klajoklio nervo (n.vagus) tonusui. Atropinas ir glikopirolatas

parenteraliai indikuotinas, jei bradikardija arba AV blokada buvo sukelta anestezijos metu, esant

smegenų pažeidimams, sergant tam tikroms ligoms arba apsinuodijus. Atropinas panašus į

muskarininius acetilcholino receptorius. Jis blokuoja tiek centrinius, tiek periferinius M - cholino

receptorius ir slopina parasimpatinį poveikį. Suleidus į veną, efektas stebimas po 5 minučių.

Preparatas metabolizuojamas kepenyse ir išsiskiria per šlapimą. I.v. veikia geriau nei i.m. arba s.c.

Optimaliausia yra 0,04 mg/kg dozė, kuri visiškai panaikina parasimpatinį tonusą (2 lentelė). Jei yra

organinė AV liga, tikėtina, kad po suleidimo AV blokada liks, o gyvūnų būsena gali tik pablogėti.

Glikopirolato efektas ilgesnis nei atropino. Antiaritminiu tikslu naudojami taip pat ir propantelino

bromidas bei hiosciamino sulfatas. Dozės parenkamos individualiai. Maistas gali sulėtinti vaistų

absorbciją, jei jie buvo suduoti p.o. Vagolitikai gali sukelti paroksizminę supraventrikulinę

tachiaritmiją, jei diagnozuotas SMSS. Kitas anticholerginių vaistų šalutinis poveikis gali būti

vėmimas, burnos išsausėjimas, konstipacija, keratokonjuktyvitas, padidėjęs akispūdis (2).

1.6.10. Simpatikomimetiniai vaistai

Izoproterenolis

Tai β-receptorių agonistas, kuris indikuotinas esant AV blokadai arba bradikardijai, nors

dirbtiniai stimuliatoriai yra saugesni ir efektyvesni. Preparatas gali sukelti hipotenziją, jo negalima

naudoti, esant širdies nepakankamumui arba širdies sustojimui, jis gali būti aritmogeniškas kaip ir

kiti katecholaminai. Suduodant per os, vaistas metabolizuojamas kepenyse, todėl vėliau jo

efektyvumas visai sumažėja (2 lentelė) (2, 3).

Terbutalinas

Terbulino sulfatas yra beta 2 – agonistas, skiriamas p.o., jo poveikis į širdies susitraukimų

dažnį saikingas (2 lentelė) (2).

Metilksantino bronchodilatatoriai

Naudojami preparatai aminofilinas ir teofilinas. Šunims, sergantiems SMSS, padidina širdies

susitraukimo dažnį. Vaistas skiriamas didelėmis dozėmis (2).

25

2 lentelė. Gydymui rekomenduojami vaistai ir jų dozės (2).

Vaistai Dozavimas

Dopaminas 1 - 10 µg/kg/min labai lėtai lašelinės būdu (5 proc.

dekstrozės arba Ringerio tirpalo)

Atropino sulfatas 0,02 - 0,04 mg/kg i.v., i.m., s.c.;0,04 mg/kg p.o. kas

6-8 val.

Glikopirolatas 0,005 - 0,01 mg/kg i.v., i.m.; 0,01-0,02 mg/kg s.c.

Propantelino bromidas 3,73 - 7,5 mg p.o. kas 8 - 12 val.

Hiosciamino sulfatas 0,003 - 0,006 mg/kg p.o. kas 8 val.

Izoproterenolis 0,045 - 0,09 µg/kg/min labai lėtai lašelinės būdu

Terbutalinas 2,5 - 5 mg p.o. kas 8-12 val.

1.6.11. Kardiostimuliatoriaus implantacija

Šunims, kuriems nustatyta pastovi bradiartimija, būtina kardiostimuliatorių implantacija, kad

būtų įmanoma kontroliuoti širdies susitraukimo dažnį ir sekti klinikinius simptomus. Stimuliatorių

implantavimas indikuotinas esant sinusinio mazgo silpnumo sindromui, AV blokadai, prieširdžių

asistolijai, kai gydymas medikamentais neefektyvus. Procedūra yra ne visiems prieinama, nes

operacijai būtina turėti pulso generatorių ir laidus, ne kiekvienas šuns savininkas turi tam

pakankamai lėšų. Stimuliatoriai panašūs į naudojamus žmonių gydymui, taip pat turi galiojimo

laiką. Prieš implantavimą būtina gyvūną nuosekliai ištirti. Esant miokardo disfunkcijai,

endokarditui – prognozė bloga net ir po implantavimo. Prieš implantuojant tikrą

kardiostimuliatorių, 1-2 dienoms įvedamas laikinas transveninis stimuliatorius, gyvūnas stebimas,

sekama jo organizmo tolerancija stimuliatoriui. Prognozė yra blogesnė esant širdies

nepakankamumui (60 proc. gyvūnų nugaišta per 1 metus). Šiuo metu veterinarinėje praktikoje

naudojama transveninė stimuliacija. Stimuliatoriaus laidas turi būti tinkamo ilgio, atsižvelgiant į

gyvūno dydį. Transvenenis stimuliatorius implantuojamas įterpiant laidą per dešiniąją Jungo veną,

fiksuojant elektrodo antgalį dešiniojo skilvelio endokardo viršūnėje. Pulso generatorius

patalpinamas po oda, laterodorsalinėje kaklo srityje (3, 25).

Literatūroje minimos dažniausios komplikacijos, kilusios po šios procedūros: laido defektai,

poslinkis, generatoriaus baterijos išeikvojimas. Laido poslinkis būdingas dideliems šunims. Taip pat

gali kilti infekcijos, dešiniojo skilvelio perforacija, ventrikulinė tachikardija, didesnė bradikardija, v.

cava trombozė arba susiaurėjimas, chilotoraksas. Rečiau pasitaiko kraujavimai, aritmijos (29, 30).

26

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

Tyrimo duomenys buvo renkami Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos

akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, taip pat X veterinarijos klinikoje

Klaipėdoje. Buvo analizuojami 2009–2015 metais surinktos šunų, kuriems buvo diagnozuoti

kardiovaskuliniai susirgimai bei bradiaritmijos, ligos istorijos.

Iš abiejų klinikų atrinkti 22 pacientai, kuriems diagnozuotos bradiaritmijos. Visi pacientai

buvo ištirti: surinktos gyvenimo ir ligos anamnezės, atlikti klinikiniai tyrimai. Taip pat įvertintas

širdies darbas auskultuojant, užrašoma elektrokardiograma. Gyvenimo anamnezėje svarbu: šuns

veislė, jo amžius, lytis, svoris, kokiomis sąlygomis gyvūnas laikomas, ar atlikti profilaktiniai

skiepai ir dehelmintizacija, ar gyvūnas toleruoja fizinį krūvį.

Esminiai ligos anamnezės momentai:

Kokie buvo pirmieji ligos požymiai?

Ar gyvūnas buvo anksčiau gydomas nuo panašių ligų? Kokia diagnozė buvo nustatyta?

Ar buvo naudoti medikamentai, koks skyrimo dažnis, dozė, ar jie efektingi, ar šiuo metu

skiriami vaistai?

Ar gydymas nuo ankstesnių ligų buvo efektyvus?

Ar pradėjo daugiau lakti vandens/mažiau ėsti?

Ar yra dusulys arba kosulys? Ar šuo buvo nualpęs? (2).

Toliau atliekami bendrieji klinikiniai (apžiūra, auskultacija) ir specialieji tyrimai

(elektrokardiogramos užrašymas).

Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į gleivines – ar jos nėra anemiškos arba cianotiškos.

Auskultuojant širdį fonendoskopu, įvertinamas širdies tonų stiprumas, aiškumas, dažnis, ritmas.

Pirmasis širdies tonas (sistolinis), atsiranda užsidarant atrioventrikuliniams vožtuvams, o antrasis

(diastolinis) – užsidarant pusmėnuliniams vožtuvams. Auskultacijos metu galima nustatyti įvairius

širdies darbo sutrikimus: pakitusį širdies ritmą, aritmijas, blokadas, ūžesius. Širdies tonai esant

bradiaritmijoms paprastai esti labai aiškūs ir stiprūs. Tačiau norint nustatyti tikslią diagnozę vien

apžiūros ir auskultacijos nepakanka, būtina atlikti tikslesnį diagnostinį metodą –

elektrokardiografiją. Visiems tiriamiems pacientams buvo atlikta EKG. Procedūra buvo atliekama

pacientams stovint, arba, jei buvo įmanoma, juos paguldžius ant dešiniojo šono. Raudonas

(neigiamas) elektrodas tvirtinamas prie dešiniosios priekinės kojos, geltonas (teigiamas) elektrodas

tvirtinamas prie kairiosios priekinės kojos, žalias elektrodas – prie kairiosios galinės kojos, o juodas

(įžeminimas) – prie dešiniosios užpakalinės kojos. Tuo metu rekomenduojama vengti bet kokio

triukšmo arba staigių judesių, taip pat neleisti pacientui judėti, nes tai smarkiai iškreipia EKG

27

duomenis ir apsunkina diagnozės nustatymą. Diagnozuojant hiperkalemiją, buvo atliekami kraujo

biocheminiai tyrimai. Visų pacientų elektrokardiogramos buvo užrašomos Nihon Kohden ECG–

9620 ir POLY – SPECTR 8 M elektrokardiografais.

Buvo vertinami dažniausiai pasireiškiantys klinikiniai simptomai, bradiaritmijų atsiradimo

priežastys, lyties, veislės, amžiaus, svorio predispozicija. Statistinė duomenų analizė atlikta

programa „Microsoft Office Excel 2010“. Skaičiuoti aritmetiniai vidurkiai, vidurkių paklaidos,

statistinio patikimumo laipsnis. Gauti rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05.

28

3. TYRIMO REZULTATAI

Buvo analizuoti Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos ir X klinikos Klaipėdoje

2009–2015 metų pacientai. Viso buvo 2330 pacientų. 2009 metais buvo 532 pacientai, 2010 metais

buvo 454 pacientai, 2011 metais – 402 pacientai, 2012 metais – 241 pacientas, 2013 metais – 259

pacientai, 2014 metais – 245 pacientai, o 2015 metais – 197 pacientai. Per visus metus buvo gydyta

vidutiniškai 282,8±40,7 šunų (1 pav.).

1 pav. Gydytų gyvūnų skaičius abiejose klinikose

418 367

402

203 218 207 165

114

87

83

38 41 38

32

0

100

200

300

400

500

600

2009 m. 2010 m. 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. 2015 m.

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

Metai

Katės

Šunys

29

2 pav. Patinų ir kalių sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis 2009–2015 metais

Skaičiuojant kiek patinų ir kalių sirgo kardiovaskulinės sistemos ligomis 2009–2015 metais,

gauti tokie duomenys: 2009 metais – 62,5 proc. patinų ir 37,5 proc. kalių, 2010 metais – 39,3 proc.

patinų ir 60,7 proc. kalių, 2011 metais – 65,5 proc. patinų ir 34,5 proc. kalių, 2012 metais – 75 proc.

patinų ir 25 proc. kalių, 2013 metais – 78,6 proc. patinų ir 21,4 proc. kalių, 2014 m. – 75,9 proc.

patinų ir 24,1 proc. kalių, o 2015 metais – 52,3 proc. patinų ir 47,7 proc. kalių (2 pav.).

Daugiausiai patinų sergančių kardiovaskulinės sistemos ligomis buvo 2014 metais, tačiau

didžiausias patinų sergamumas nustatytas 2013 metais – 78,6 proc. Daugiausiai kalių sergančių

kardiovaskulinės sistemos ligomis pasitaikė 2015 metais, bet didžiausias kalių sergamumas 2010

metais – 60,7 proc. Mažiausias patinų sergamumas buvo 2010 metais – 39,3 proc, taip pat tais

pačiais metais buvo užregistruota mažiausiai patinų sergančių kardiovaskulinės sistemos ligomis.

Daugiausiai šunų sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis pasitaikė 2014 metais. Per visus metus

vidutiniškai sirgo 24,5±13,9 patinų ir 12,7±7,4 kalių (2 pav).

15

11

19

27

33

44

23

9

17

10 9 9

14

21

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2009 m. 2010 m. 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. 2015 m.

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

Metai

Patinai

Kalės

30

3 pav. Dažniausiai pasireiškusios šunų kardiovaskulinės sistemos ligos 2009–2015 metais

Nustatyta, kad 2009–2015 metais dažniausiai diagnozuojama kardiovaskulinės sistemos liga

buvo endokardiozė – 61,6 proc. Antroje vietoje pagal dažnumą pasitaikė dilatacinė kardiomiopatija,

kuri sudarė 14,4 proc.visų diagnozuotų ligų. Rečiau diagnozuotas atviras (arterinis) Botalo latakas ir

kairės Hiso pluošto kojelės blokada (po 6,2 proc. visų diagnozuotų ligų), dar rečiau – I° AV blokada

(5 proc.visų diagnozuotų ligų), II° AV blokada (2,5 proc.visų diagnozuotų ligų), dešinės Hiso

pluošto kojelės blokada (2,5 proc.visų diagnozuotų ligų). Rečiausiai diagnozuota (po 0,6 proc.) SA

blokada ir III° AV blokada (3 pav.).

98

8

4 1

4

10

10

23

1

Endokardiozė I° AV blokada

II° AV blokada III° AV blokada

Dešinės Hiso pluošto kojelės blokada Kairės Hiso pluošto kojelės blokada

Atviras (arterinis) Botalo latakas Dilatacinė kardiomiopatija

SA blokada

31

4 pav. Lyties predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal lytį, nustatyta, kad daugiausiai bradiaritmijų diagnozuota

patinams – 63,6 proc. (p<0,05). Kalės sudarė 36, 4 proc. (p<0,05) (4 pav.).

5 pav. Amžiaus predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal amžių, nustatyta, jog dažniausiai bradiaritmija diagnozuota

jauniems šunims nuo vienerių iki ketverių metų amžiaus. Tirti atvejai sudarė 40, 1 proc. (p>0,05).

Ši patologinė būklė diagnozuota septyniems nuo 4 iki 8 metų pacientams, kurie sudarė 31,8 proc.

(p>0,05). Tik keturiems šunims, kurių amžius buvo virš 8 metų diagnozuota bradiaritmija (18,1

proc., p>0,05), o iki vienerių metų registruoti tik keli atvejai, kas sudaro 9 proc. visų atvejų

(p>0,05). Vidutinis šunų, kuriems buvo nustatyta, amžius buvo 5,1±0,83 metų. Vidutinis kalių

amžius buvo 3,3±1,08 m., o vidutinis patinų amžius – 6,17±1,09 m. (5 pav.).

14

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Patinai Kalės

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

2

9

7

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Iki 1 metų Nuo 1 iki 4 metų Nuo 4 iki 8 metų Virš 8 metų

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

32

6 pav. Veislės predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal veislę, nustatyta, jog bradiaritmija dažniausiai diagnozuota

mišrūnams (13,6 proc., p>0,05), vokiečių aviganiams (13,6 proc., p>0,05), taip pat auksaspalviems

retriveriams (13,6 proc., p>0,05). Antroje vietoje pagal dažnumą diagnozuota vipetų (9 proc.,

p>0,05) veislės šunims, taip pat bokseriams (9 proc., p>0,05) ir amerikiečių kokerspanieliams (9

proc., p>0,05). Po vieną atvejį – rusų spanieliui, pekinui, toiterjerui, Parsono Raselo terjerui, Ši Cu,

rotveileriui ir mopsui. Kiekvienas atvejis sudarė 4,5 proc. visų atvejų, p>0,05 (6 pav.).

3

1

1

2

3

1

1

2

2

1

3

1

1

Mišrūnai

Toiterjerai

Parsono Raselo terjerai

Vipetai

Vokiečių aviganiai

Ši Cu

Rotveileriai

Amerikiečių kokerspanieliai

Vokiečių bokseriai

Mopsai

Auksaspalvis retriveriai

Pekinai

Rusų spanieliai

33

7 pav. Bradiaritmijų pasireiškimas skirtingo dydžio ir svorio šunims

Sugrupavus šunis pagal veislės dydį, tirta kokio dydžio šunims bradiaritmijos dažniau

aptinkamos. Žinoma jog skirtingų dydžių šunys turi polinkį sirgti skirtingomis širdies ligomis, dalis

kurių sąlygoja bradiaritmiją. Gauti tokie duomenys: daugiausia bradiaritmijų buvo nustatyta

vidutinio dydžio šunims nuo 10 iki 30 kg (59 proc., p<0,05). Rečiau nustatyta smulkių veislių

atstovams, sveriantiems nuo 1 iki 10 kg – 27,2 proc. (p<0,05), dar rečiau – stambių veislių šunims

nuo 30 iki 50 kg – 13,6 proc. (p<0,05). Nepasitaikė nei vieno nykštukinės veislės (iki 1 kg) ar

gigantinės veislės (virš 50 kg) paciento. Apskaičiuota, kad vidutinis tiriamųjų šunų svoris buvo 21,

4±3,09 kg. Vidutinis kalių svoris 17,2±3,7 kg, o patinų – 23,7±4,3 kg. (7 pav.).

0

6

13

3

0 0

2

4

6

8

10

12

14

Nykštukinėsveislės <1 kg

Smulkios veislėsnuo 1 iki 10 kg

Vidutinės veislėsnuo 10 iki 30 kg

Stambios veislėsnuo 30 iki 50

Gigantinės veislės>50 kg

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

34

8 pav. Patologiniai procesai, sukėlę bradiaritmiją

Išanalizavus gautus duomenis nustatyta, kad dažniausias patologinis procesas sąlygojęs

bradiaritmijas buvo sinusinė bradikardija, tai sudarė 45,4 proc. (p<0,05) visų atvejų. Sinusinės

bradikardijos priežastis buvo vagotonija. I° AV blokada buvo diagnozuota tik 18,1 proc. (p<0,05),

o II° AV blokada – 13,6 proc. (p<0,05). Tik po vieną sirgo hipotireoze (4,5 proc., p<0,05), sinusinio

mazgo silpnumo sindromu (4,5 proc., p<0,05) ir III° AV blokada (4,5 proc., p<0,05) (8 pav.).

10

4

3

1 1 1

0

2

4

6

8

10

12

Sinusinėbradikardija

I° AV blokada II° AV blokada III° AV blokada SMSS Hipotireozė

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

35

9 pav. Priežastys, sukėlusios patologinius procesus, sąlygojusius bradiaritmiją

Analizuojant visus atvejus nustatyta, kad dažniausios priežastys, kurios sukelia patologinius

procesus esti įvairios širdies patologijos, kurie sudaro 31,8 proc. visų tirtų atvejų (p>0,05).

Vagotonija kaip priežastis sudarė 22, 7 proc. visų atvejų (p>0,05). Tik trims pacientams

bradiaritmiją sukėlė laringitas (13,6 proc., p>0,05). Keliems pacientams patologinę būklę buvo

sukėlę vaistai (9 proc., p>0,05) ir tik vienas iš visų tirtų pacientų buvo patyręs traumą (4,5 proc.,

p>0,05).

5

3

1

2

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Vagotonija Laringitas Traumos Vaistai Širdies patologijos

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

36

10 pav. Dažniausiai nustatomi klinikiniai požymiai bradiaritmijos metu

Išanalizavus visus klinikinius požymius, nustatyta, jog dažniausiai šunims pasireiškė

silpnumas ir vangumas (31 proc., p<0,05). Antroje vietoje pagal dažnumą stebėtas fizinio krūvio

netoleravimas – 27, 5 proc. Rečiau pasitaikė kvėpavimo sutrikimai (dispnėja) – 20,6 proc. (p<0,05),

dar rečiau – alpimas (10,3 proc., p<0,05) ir traukuliai (6,8 proc, p<0,05). 4,5 proc. pacientų

registruota hiperkalemija (pacientas, sergantis hipotireoze) (10 pav.).

8

9

3

1

2

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fizinio krūvionetoleravimas

Vangumas Alpimas Padidėjęs K+ Traukuliai Dispnėja

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

37

11 pav. Metodai, naudojami gydymui nuo bradiaritmijų

Konservatyvus gydymas (atropino sulfatu) buvo taikomas tik 27,2 proc. visų atvejų.

Likusiems 72,8 proc. pacientams rekomenduotas fizinio krūvio mažinimas ir stebėjimas. Keliems

pacientams rekomenduotas ritmo vedlio implantavimas, tačiau savininkai atsisakė dėl itin didelės

procedūros kainos. Lietuvoje šis gydymo metodas netaikomas.

12 pav. Kiti vaistai, skirti gydytiems pacientams

Daugumai tirtų pacientų buvo diagnozuotos tokios ligos kaip atviras (arterinis) Botalo latakas

ir dilatacinė kardiomiopatija. Gydymui buvo skirti kiti vaistai. Dažniausiai buvo skirtas enalaprilio

maleatas (25 proc.), furozemidas (25 proc.) ir spironolaktonas (25 proc.). L-Tiroksinas, digoksinas

ar teofilinas sudarė po 8,3 proc.

6

16

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Atropino sulfatas Fizinio krūvio mažinimas Ritmo vedlio implantavimas

Atv

ejų

ska

ičiu

s, v

nt.

1

3

3

1

3

1

L-Tiroksinas

Enalaprilio maleatas

Furozemidas

Digoksinas

Spironolaktonas

Teofilinas p.o.

Atvejų skaičius, vnt.

Nau

do

jam

i vai

stai

38

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APIBENDRINIMAS

Apibendrinus 2009-2015 metų duomenis, įvertintas šunų sergamumas širdies – kraujagyslių

sistemos ligomis ir nustatyta, kokios aritmijos dažniausios. Išanalizuota lyties, veislės, amžiaus,

svorio įtaka bradiaritmijų atsiradimui. Taip pat įvertinta, kokie patologiniai procesai sukelia

bradiaritmiją, kokios priežastys, sukeliančios patologinius procesus, sąlygojusius bradiaritmiją

pasitaikydavo, kokie simptomai dažniausiai pasireikšdavo ir koks buvo taikomas gydymas.

Analizuojamu laikotarpiu kardiovaskulinės sistemos ligos patinams buvo nustatomos dažniau

nei kalėms. Literatūroje rašoma, kad dažniau širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos patinams

(31). Pagal šiuos duomenys negalima vienareikšmiškai teigti, kad yra aiški lyties predispozicija, be

to ir žmonės dažniau linkę įsigyti ir auginti patinus, nei kales.

Bradiaritmijos požymiai dažniau pasitaikydavo patinams, nei kalėms. Patinai sudarė 63,6 proc., o

kalės 36,4 proc. Todėl daroma prielaida, jog patinai serga beveik dvigubai dažniau nei kalės.

Literatūroje taip pat minima, jog dažniausiai ši patologinė būklė nustatoma patinams (5).

Patinų, kuriems buvo nustatytos bradiaritmijos, amžiaus vidurkis buvo 6,17±1,09 m., o kalių

3,3±1,08 m. Abiejų lyčių šunų vidutinis amžius buvo 5,1±0,83 metai. Skirtumas tarp kalių ir patinų

amžiaus vidurkių yra beveik dvigubas. Bradiaritmijos dažniausiai diagnozuotos jaunoms kalėms ar

vidutinio amžiaus patinams. Literatūroje galima rasti duomenų, kad bradiaritmijos dažniau

diagnozuojamos vidutinio ir vyresnio amžiaus patinams bei senoms kalėms (2).

Bradiaritmijos buvo nustatytos 3 mišrūnams ir 19 grynaveislių šunų. Literatūroje minima, kad

dažniausiai šia patologinė būklė nustatoma nykštukiniams šnauceriams, mopsams, taksams,

kokerspanieliams, Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams. Tarp atrinktų pacientų buvo tik vienas

mopso veislės šuo ir du amerikiečių kokerspanieliai. Iš visų tirtų pacientų dažniau pasitaikydavo

mišrūnai (13,6 proc.), vokiečių aviganiai (13,6 proc.), auksaspalviai retriveriai (13,6 proc.).

Grynaveisliams šunims bradiaitmija pasireiškė beveik šešis kartus dažniau nei mišrūnams. Nors kai

kurie autoriai teigia, kad ir mišrūnams yra gana dažnai diagnozuojamos bradiaritmijos (5).

Sugrupavus šunis pagal veislės dydį, tirta, ar veislės dydis turi įtakos bradiaritmijų

atsiradimui. Gauti tokie duomenys: daugiausia bradiaritmijų buvo nustatyta vidutinės veislės

šunims nuo 10 iki 30 kg (59 proc., p<0,05). Rečiau nustatyta smulkių veislių atstovams nuo 1 iki 10

kg – 27,2 proc. (p<0,05), dar rečiau – stambių veislių šunims nuo 30 iki 50 kg – 13,6 proc.

(p<0,05). Apskaičiuota, kad vidutinis tiriamųjų šunų svoris buvo 21, 4±3,09 kg. Vidutinis kalių

svoris 17,2±3,7 kg, o patinų – 23,7±4,3 kg. Taigi, beveik visi stambių veislių šunys buvo patinai (7

pav.). Literatūroje svoris neakcentuojamas, tačiau minima, jog skirtingo dydžio (svorio) šunys turi

polinkį sirgti skirtingomis širdies ligomis (32).

39

Dažniausias patologinis procesas sukėlęs bradiaritmijas, yra sinusinė bradikardija dėl

vagotonijos, tai sudarė 45,4 proc. (p<0,05) visų atvejų. Pagrinde pasireiškusi brahicefalinių veislių

šunims. II° AV blokada ir sinusinio mazgo silpnumo sindromas nustatyti tik po vieną kartą. I° AV

blokada buvo diagnozuota 18,1 proc., o II° – 13,6 proc. 4,5 proc. tiriamų pacientų sirgo III° AV

blokada. SMSS gana sunku diferencijuoti ir diagnozuoti. Literatūroje taip pat teigiama, kad sinusinė

bradikardija dažniausiai sukelia bradiaritmijos požymį (2).

Nustatyta, kad bradiaritmija dažniausiai pasireikšdavo silpnumu ir vangumu (31 proc.). Šiuos

simptomus greičiau pastebi savininkai esant jaunam šuniui, nes vangumas, mieguistumas, fizinio

krūvio netoleravimas, nuovargis nėra būdingi jauniems gyvūnams. Su amžiumi šie simptomai

sunkiau pastebimi, nes senyvo amžiaus šunims vangumas gali būti norma, todėl savininkai neiškart

atktreipia dėmesį.

Kai kurie autoriai teigia, kad nei amžius, nei lytis, nei svoris neturi įtakos bradiaritmijų

atsiradimui (2). Predisponuoja įvairios traumos krūtinės srityje, laringitas, vagotonija. Nemažą įtaka

turi ir trumpas žandikaulis (brachicefalinių veislių šunims). Tarp tiriamų pacientų laringitas sudarė

13,6 proc. visų atvejų, vagotonija – 22,7 proc., trauma – 4,5 proc. Visiems brachicefalinių veislių

šunims buvo nustatyta vagotonija.

Abiejose klinikose gydymui nuo bradiaritmijų buvo naudojamas atropinas (0,04 mg/kg i.m.),

tačiau tik 27,2 proc. pacientams jis davė trumpalaikį teigiamą efektą. Daugumai (72,8 proc.) buvo

rekomeduojamas fizinio krūvio mažinimas ir stebėjimas. Geriausias gydymo būdas yra tik ritmo

vedlio implantavimas, tačiau ši operacija neatliekama Lietuvoje, todėl nebuvo taikyta nei vienam

pacientui. Dauguma pacientų taip pat turėjo kitas širdies patologijas arba sirgo kitų organų sistemų

ligomis. Jiems buvo skiriami tokie vaistai kaip enalaprilio maleatas, furozemidas bei

spirinolaktonas.

Pastebėta, kad dažniausi klinikiniai simptomai buvo vangumas, nenoras judėti, kvėpavimo

sunkumas, sumažėjęs aktyvumas.

40

5. IŠVADOS

1. Patinams bradiaritmijos diagnozuotos dažniau (63,6 proc., p<0,05) nei kalėms (36,4 proc.,

p<0,05).

2. Vidutinis šunų amžius buvo 5,1±0,83 metų. Dažniausiai bradiaritmija diagnozuota jauniems

šunims nuo vienerių iki ketverių metų amžiaus (40,1 proc., p>0,05).

3. Dažniausiai bradiaritmijos diagnozuotos vidutinio dydžio veislių šunims (59 proc., p<0,05),

rečiausiai stambių veislių šunims (13,6 proc., p<0,05).

4. Dažniausiai šunims pasireikšdavo siplnumas ir vangumas (31 proc., p<0,05). Fizinio krūvio

netoleravimas nustatytas 27, 5 proc., rečiau pasitaikė kvėpavimo sutrikimai (20,6 proc., p<0,05),

dar rečiau pasitaikė alpimas (10,3 proc., p<0,05).

5. Dažniausias patologinis procesas sukeliantis bradiaritmijas yra sinusinė bradikardija, dėl

vagotonijos.

6. Dažniausios priežastys, kurios sukelia paloginius procesus, esti įvairios širdies patologijos,

sudarančios 31,8 proc. visų tirtų atvejų (p>0,05).

7. Vienas iš svarbiausių diagnostikos metodų yra elektrokardiogramos užrašymas, tačiau, norint

tiksliau nustatyti diagnozę, reikalingas Holterio monitoringas.

8. Gydymui dažniausiai naudotas atropino sulfatas (0,01-0,04 mg/kg i.m.), nors efektyviausias

gydymo būdas būtų dirbtinio ritmo vedlio implantacija.

41

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Fox PR, editor. Textbook of Canine and Feline Cardiology Principles and Clinical Practice.

2nd ed. St. Louis: Saunders; 1999. p. 13-24.

2. Ware WA, editor. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson, Manson

Publishing; 2011. p. 11-126.

3. Fossum WT, editor. Small Animal Surgery. 3rd ed. Mosby; 2007. p. 603-8.

4. Širdies funkcijos [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2015 m. rugsėjo 1 d.]. Prieiga per internetą:

http://ekg.lt/index.php?id=2_0

5. Cote E, editor. Electrocardiography and cardiac arrhythmias.7th ed. St. Louis: Saunders;

2010. p. 1040-159.

6. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Vol. 2. St.

Louis: Saunders; 2005. p. 195-9.

7. Brownlie S, Rishniw M. Heart: Sinus Block Arrest [Internet]. [cited 2015 June 04].

Available from: https://www.vetstream.com/canis/Content/Disease/dis02659.

8. Tilley LP, Smith WF. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5th

ed. Williams & Wilkins/Blackwell Publishing; 2011. p. 102-9

9. Day KT, Tag LT, editors. Electrocardiographic assessment of hyperkalemia in dogs and

cats. Vet Emerg Crit Care; 2008;18;61-7.

10. Heart Beat Problems (Standstill) in Dogs [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from:

http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrial_standstill?page=show

11. Bulmer B. Diagnostics. Cardiology. NAVC Clin Brief; 2012;20;102-5.

12. Bulmer B, Oyama AM. Canine 3rd degree atrioventricular block. J Vet Intern Med.

2006;32;17-9

13. Heart Block (Mobitz Type II) in Dogs [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from:

http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrioventricular_block_second_

degree_mobitz_type_II

14. Mitchell LB. Atrioventricular Block [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from:

http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-

conduction-disorders/atrioventricular-block

15. AV block [Internet]. [cited 2015 Sept 01]. Available from: http://web-dvm.net/avblock.html

16. Martin M, editor. Small Animal ECGs. An Introductory Guide.2nd ed.Willey-Blackwell;

2007. p. 13.

17. Day KT. ECG Interpretation in the Critically Ill Dog and Cat. 1st.ed. Wiley-Blackwell;

2005. p. 13-81.

42

18. Cann CC, editor. ECG Electrocardiography for the Small Animal Practioner. Tenton New

Media; 1999. p. 19-87.

19. Constable DP. Hyperkalemia. [Internet] 2014 Jan 05[cited 2015 June 06]. Available from:

http://www.merckvetmanual.com/mvm/metabolic_disorders/disorders_of_potassium_metab

olism/hyperkalemia.html.

20. Warman S. Dilatation of the right atrium in a dog with polymyositis and myocarditis. J

Small Anim Pract. 2008;49;302-5.

21. Lai SR. Atrioventricular muscular dystrophy in a 5-month-old English springer spaniel. J

Can Vet. 2009;50(12):1286-7.

22. Nakamura RK. Adult-onset nemaline myopathy in a dog presenting with persistent atrial

standstill and primary hypothyroidism. Small Anim Pract J. 2012;53(6):357-60

23. Bradyarrhythmia & Tachyarrhythmia. NAVC Clin Brief 2012;59;106-7.

24. Johnson MS, Martin S, Henley W. Results of pacemaker implantation in 104 dogs. J Small

Anim Pract. 2007;48(1);4–11.

25. Wiele CM, Hogan DF. Cranial vena caval syndrome secondary to transvenus pacemaker

implantation in two dogs. J Vet Car. 2008;10(2);155-61.

26. Heart Block (Complete) in Dogs [Internet.]. [cited 2015 Aug 19] Available from:

http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrioventricular_block_complet

e

27. Tilley LP, Smith WF, Oyama AM. Manual of Canine and Feline Cardiology. St. Louis:

Saunders/Elsevier; 2008. p. 61-409.

28. Estrada AH, Prosek R. Evaluation of pacing site in dogs with naturally occurring complete

heart block; 2009. p. 79-88

29. Sisson D, Thomas WP, Woodfield J, Pion PD, Luethy M, DeLellis LA. Permanent

transvenous pacemaker implantation in forty dogs. J Vet Intern Med. 1991;5(6):322-31.

30. Blokados. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2014 m. rugsėjo 10 d.]. Prieiga per internetą:

http://ekg.lt/index.php?id=8_1

31. Borde D, Clay A, Darien BJ, Guerrero J, Wall M. Acquired Heart and Blood Vessel

Disorders in Dogs. [Internet] 2011 Jul 01 [cited 2015 Nov 19]. Available from:

http://www.merckvetmanual.com/pethealth/dog_disorders_and_diseases/heart_and_blood_v

essel_disorders_of_dogs/acquired_heart_and_blood_vessel_disorders_in_dogs.html

32. McCregor J. Diagnosis and Treatment of Bradycardia. J Vet Car. 2012;12(1);2-6