TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 222 - 228, 2002 Özvereii: SOF MikroniinlOliii,i

Superior Orbital Fissürün Mikroanatomisive Cerrahi Önemi

FissureSuperior OrbitalSignificance

the

Surgical

ofits

Microanatomyand

M. FAIK ÖZVEREN, MUTLU CIHANGIROGLU, CAHIDE TOPSAKAL,

Y ASIN AKSU, FATIH S. EROL, IBRAHIM TEKDEMIR, HALUK DEDA

Firat Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji (MFÖ, CT, FSE) ve Radyodiagnostik (MC) ABD, SSK Elazig HastanesiNörosirürji Klinigi (YA), Elazig, Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Anatomi (IT) ve Nörosirürji (HO) ABD

Gelis Tarihi: 1.10.2001 ~ Kabul Tarihi: 31.10.2001

Özet: Amaç: Bu çalismada SOF'ün mikroanatomik yapisicerrahi yaklasimda sinir ve damar yapilarinin ortayakonulabilmesine yönelik olarak degerlendirildi.Gereç ve yöntem: Çalismada 5 adet kurukafa ve 5 adetkadavra kullanildi. Kurukafalarda superior orbital fissürünboyu ve eni ölçüldü. Formalinde fikse edilmis kadayralarina. karotis kommunis, a. vertebralis ve v. jugularis internalarikateterize edildi. Damarlar renkli silikon ile dolduruldu.

Disseksiyon safhalari fotograf kamerasi ile görüntülendi.Sonuçlar: Orbita tavaninda ve orbita lateral duvarindaSOF'ün ortalama 1,5 cm supero-medialine ve 1,5 cm infero-lateraline kadar uzanan kemik rezeksiyonunun SOF'ünortaya konulabilmesi için yeterli oldugu saptandi.Periorbita açildiktan sonra frontal sinirin önemli bir isaret

noktasi olusturdugu gözlendi. SOF içinde yer alan superioroftalmik venin karotiko-kavernöz fistüllerin tedavisinde

kavernöz sinüse ulasmada alternatif bir yolu olusturduguizlendi.

Abstract: Objective: In this study, microanatomy of SOFwas evaluated in the scope of surgical exposure feasibilitiesof the nerves and the vascular structures.Materials and methods: Five skulls and 5 cadaveric heads

were used in this study. The length and the diameter of thesuperior orbital fissure were measured in the skulls. Arteriacarotis communis, arteria vertebralis, and vena jugularisinterna were catheterized in the formalin fixed cadavers.

The vessels were injected with colored silicone. The stagesof the dissection through a photographic camera.Conclusions: Bone resection on roof and lateral waIJ of the

orbit extending 1.5 cm supero-medial and 1.5 cm infero-lateral to SOF was found to be sufficient to expose SOF. itwas noticed that frontal nerve posed a significant landmarkright after the periorbi t has be en opened. Su periorophthalmic vein passing through was noted to be analternative route to reach cavernous sinus in the treatmentof carotico-cavernous fistula.

Anahtar Kelimeler: mikroanatami, superior oftalmikven, superior orbital fissür

Key Words: microanatomy, superior ophthalmic vein,superior orbital fissure

GIRIs

Superior orbital fissür (SOF) sfenoid kemigi nbüyük ve küçük kanatlari arasinda, optik kanalin

lateralinde yer alan bir kemik kanaldir (13). Orbitaile kavernöz sinüs arasinda uzanan bu kanal gözküresinin hareketini saglayan sinirlerin geçis yolumiolusturur. Kavernöz sinüse giren akülomatar,troklear, abdusens sinirleri ve trigeminal sinirin

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 222 - 228, 2002

oftalmik dali ve superior oftalmik ven SOF içindenorbita çukuruna geçerler (13). Çok küçük bir alandaizlenen bu anatomik yapilanma SOF'ün fonksiyonelönemini artirmakta ve ayni zamanda modernmikrosirürjikal teknikIere ragmen, SOF bölgesindekilezyonlarin radikal rezeksiyonunda zorluklara nedenolmaktadir. Günümüzde endovasküler tekniklerin

gelismesi SOF yoluyla karotiko-kavernöz fistüllerdekavernöz sinüse müdahaleye de olanak saglamistir(12). Bu nedenle çalisma kafatabani cerrahisindekive girisimsel nöroradyolojideki ilerlemeler nedeniyleönem kazanan SOF bölgesi anatomisi kadavradisseksiyonu ve kurukafa ölçümleri iledegerlendirilmistir. Cerrahi yaklasimda SOF'ünaçilmasinda izlenecek yol ve yeni bir yöntem olanendovasküler yolla SOF' e ulasim tartisilmistir.

GEREÇLER VE YÖNTEM

Özvereii: SOF Mikroniinloiiii.-i

SONUÇLAR

Orbitanin apeksde koni seklinde daralmasinedeniyle SOF'ün disseksiyonu için orbitanin lateralduvari ve superior duvarindan alinan kemikparçalarin birer üçgen seklinde oldugu izlendi.Üçgenlerin uzun kenarini SOF'ün olusturdugugözlendi (Sekil 1).Uzun kenar SOF'ün sfenoid çentiküzerindeki yukarida kalan uç noktasi ile sfenoidkemigin büyük kanadi üzerindeki asagida kalan uçnoktasi arasi olup ortalama 23 mm olarak ölçüldü.Alinan kemik üçgenlerin tabanIarinin ortalama 16mm uzunlugunda oldugu saptandi. SOF'ün eniyukarida optik kanal düzeyinde ortalama 8 mm,asagida anterior kavernöz sinüs ile birlestigi noktadaise ortalama 5 mm olarak ölçüldü. SOF'ün sfenoidçentik üzerindeki yukarida kalan uç noktasi ileanterior klinoid proses arasindaki mesafe ortalama24 mm bulundu.

Çalismada Ankara Üniversitesi Tip FakültesiAnatomi Anabilim Dali'na ait 5 adet kurukafa ve 5adet kadavra kullanildi. Formalinde fikse edilmiskadavralarin her iki a. karotis kommunis, a.vertebralis ve v. jugularis internalari kateterize edildi.Damarlar oda sicakliginda musluk suyu ile yikanarakdamar lümeninde kalan pihtilar temizlendi. Arterlerkirmizi, venler mavi renkli silikon (Dow Corning Co.Ltd., USA) ile dolduruldu. Kalvarium ve beyinçikarildiktan sonra kafatabaninin SOF bölgesindeOPMI MD cerrahi mikroskop (Carl Zeiss Co. Ltd.)ile disseksiyon yapildi. Disseksiyon safhalari kameraile görüntülendi.

SOF 16mm

OA

Bes adet kurukafada SOF'ün sfenoid çentiküzerindeki yukarida kalan uç noktasi ile sfenoidkemigi n büyük kanadi üzerindeki asagida kalan uçnoktasi arasi, sfenoid çentik üzerindeki yukaridakalan uç noktasi ile anterior klinoid proses arasi,SOF'ün yukarida optik kanal düzeyinde ve asagidaanterior kavernöz sinüs ile birlestigi noktada eniölçüldü.

Kadavralarda intradural olarak sfenoid çentiküzerindeki dura mater lateralden mediale dogru önve orta kafatabanindan kaldirildi. Anterior klinoid

proses ve orbita çatisini örten dura mater siyrildi.Anterior klinoid proses, optik kanalin ve orbitaninçatisi ile sfenoid kemigin büyük ve küçük kanatlaridisseksiyonu kolaylastiracak biçimde alindi. SOF'ündisseksiyonu için orbitanin tavani ve orbitanin lateralduvarindan alinan kemik dokusu boyutlari ölçüldü.SOF'ün ve daha geriye gidilerek kavernöz sinüsünduvarlari açildi. Dura ve periorbita açilarak orbitave SOF'deki anatomik yapilar ortaya konuldu.

Sekill: Sol orbitanin posteriordan seimitik görÜntÜsÜ.Superior orbital fissürün (SOF) orbita apeksinin(OA) lateralinde inferior orbital fissÜr ile

birlesmek üzere uzandigi izleniyor. SOF'Ünortaya çikarilmasi için orbitanin Üst duvari velateral duvarindan alinmasi gereken kemiküçgenlerin uzun kenarini SOF'ün olusturduguizleniyor.

SOF' de dura materin periosteal tabakasi ileperiorbita arasindaki periosteal köprü disseke edilipgeriye dogru ilerlendiginde dura proprianin yüzeyeltabakasi derin tabakasindan siyrildi. Derin tabakaninyari geçirgen ag seklinde okülomotor, troklearsinirleri ve besinci sinirin oftalmik dalini sardigiizlendi (Sekil 2). Nörovaskü]er yapilarin zarargörmedigi bu disseksiyon planinda orbita lateralduvari, SOF ve kavernöz sinüsün lateral duvanndakianatomi ortaya çikarildi. Orbitada bulunan 7 ekstra-

~

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 222 - 228, 2002

oküler kasdan 6'sinin tendonlarinin orbita apeksindebirlesmesi ile olusan Zinn halkasinin fibröz bir halkaseklinde oldugu gözlendi (Sekil 3). Zinn halkasininmedial kismi optik sinirin çevrelerken lateralkisminin SOF' e uzandigi izlendi. Zinn halkasininlateral kismini olusturan lateral rektus kasininsuperior ve inferior baslarinin SOF'Ü iki parçayaböldügü saptandi. Zinn halkasinin disindan troklearsinir, besinci sinirin frontal ve lakrimal dallari ilesuperior oftalmik ven, Zinn halkasinin içinden iseokülomotor, abdusens sinirler ile besinci sinirinnazosilier dali geçtigi görüldü.

Sekil 2: Sol taraf, SOF'den geçen okülomotor (3), troklear(4) ve oftalmik (çift ok) sinirlerin kavernözsinüsün lateral duvarindaki seyri görülüyor.Derin tabaka yari geçirgen ag seklinde sinirleriçevreliyor. Yildiz, a. karotis interna'nin kavernözsinüs içinde vertikal segmenti; P, pons; T,tentoriumun serbest kenari.

Özvercii: SOF MikroaiinlOlllisi

Troklear sinIrin seyri:Tentoriuinun serbest kenarindan giren troklear

sinirin, kavernöz sinüsün lateral duvarininsuperolateralinde seyrettigi izlendi. Anterior klinoidprosesin alti hizasinda SOF' de üzerinden geçerekokülomotor siniri çapraziayip orbitanin medialinesuperior oblik kasa yöneldigi görüldü. Troklear sinirSOF'den geçisi sirasinda Zinn halkasinin lateralindeve frontal sinirin medialinde kaldigi tespit edildi(Sekil 4).

Trigeminal sinirin oftalmik dalinin seyri:Trigeminal sinirin oftalmik dalinin frontal,

lakrimal ve nazosilier dallarina ayrilarak SOF'dengeçtigi görüldü (Sekil 5). Frontal sinirin de troklearsinir gibi okülomotor siniri çapraziayip orbitayagirdigi izlendi. Alin, burun kökü ve üst göz kapagininduyusunu saglayan frontal sinirin orbital boslugunilerisinde supratroklear ve supraorbital dallarinaayrildigi saptandi. Frontal sinirin hemen medialindetroklear, lateralinde lakrimal sinirler yer aldigigörüldü. Lakrimal sinirin laterale yönelerek lakrimalbeze girdigi, nazosilier dalin Zinn halkasinin içindengeçerek orbitaya girdigi izlendi. Burunun dis yüzeyi,anterior burun boslugu, göz kapaklarinin medialininduyusunu saglayan nazosilier dalin ayni zamandagöz küresinin beslenmesinde rol alan silier ganglionauzun ve kisa dallar verdigi saptandi.

ükülomatar sinirin seyri:Okülomotor sinirin SOF' e girmeden yaklasik 3

mm önce superior ve inferior dallarina ayrildigigörüldü. SOF'un içinde Zinn halkasinin disinda

Troklear sinir_

Fronlal sinir

Lakrimal sinir

$uperior ofraImik ven

Okülomoior sinirin

superior dali

Abdusens sinir

Optik sinir

Oftalmik aner

NuosiHer sinir

Okülomoior sinirin

inferiOf dali

A

Sekil 3: A, Sag orbita apeksinin karsidan bakildiginda görünümü. Lateral rektus kasinin (yildiz) superior ve inferiortendonlari arasinda kalan Zinn halkasinin içinden okülomotor sinirin superior ve inferior dallarinin, nazosiliersinirin ve abdusens sinirin geçtigi izleniyor. Superior oftalmik ven, troklear sinir, frontal sinir ve lakrimal sinir iseSOF'ün içinden ancak Zinn halkasinin disindan geçiyor. B, Sol taraf, optik (2), okülomotor (3) ve abdusens (üç ok)sinirler koronal düzlemde kesildikten sonra SOF'e giren sinirlerin posteriordan görünümü. Okülomotor sinirinsuperior ve inferior dallarinin birbirinden ayrilmis olarak ayni bag dokusu kilifinin içinde seyri dikkat çekiyor. N,nazosilier sinir; F, frontal sinir; L, lakrimal sinir; ok, oftalmik arter.

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 222 - 228, 2002 Özveren: SOF Mikroaiiatoiiiisi

Sekil 5: Sol taraf, kavernöz sinüsün lateral duvari dissekeedildiginde troklear sinirin (4), abdusens sinirin(6) ve oftalmik sinirin frontal (F), lakrimal (L) venazosilier (N) dallarinin ve superior oftalmikvenin (üç ok) SOFden geçtigi görülüyor. Orbitaapeksinin lateralinden medialine dogru yönelenfrontal sinir kalinligi ile dikkat çekiyor. Frontalve troklear sinirler akülomatar siniri çaprazlamaksuretiyle mediale dogru yönelmektedir. Çizgiiçinde kalan alan, süperior oftalmik venin direneoldugu anterior kavernöz sinüs bölgesi; büyükyildiz, a. karatis interna; ok meningohipofizieltrunk; çift ok, inferolateral trunk; küçük yildiz,posterior klinoid proses; HS, hipofizin sapi; DS,dorsum sella; LR, lateral rektus kas!.

Sekil 4: A, Kafatabanina yukaridan bakildiginda troklearsinirin tentoriumun serbest kenarindan (T) girisyeri görülüyor. Yildiz, a. karatis interna; B, a.bazilaris; P, pons; ok, petrozal ven. B, Sol taraf,troklear sinirin (aklar) kavernoz sinüsün lateralduvarinda seyri sirasinda dura materin derintabakasi tarafindan sarildigi izleniyor. O, oftalmiksinir. C, Sol taraf, troklear sinirin (4) Zinnhalkasinin disinda olarak orbitanin lateralindenmedialine yöneldigi görülüyor. F, frontal sinir; üçok, lakrimal sinir; yildizlar, periorbita.

superiordan geçen troklear ve front al sinirlerinlaterale yönelirken okülomotor sinirin dallarininZinn halkasinin içinden geçerek inferomedialeyönelerek birbirlerine ters iskamette ilerledigi tespitedildi (Sekil S). Zinn halkasindan çiktiktan sonrasonra süperior dalin optik sinirin üzerinde kalanlevator palpebra superior ve superior rektuskaslarina, inferior dalin inferior rektus ve inferioroblik kaslarina dagildigi görüldü.

Abdusens sinirin seyri:Abdusens sinirin kavernöz sinüs içinde a.

karotis interna'nin hemen inferolaterali ile kavernözsinüsün lateral duvarinin medialinde seyrettigigörüldü. Derinde yer almasi nedeniyle Zinnhalkasinin içinden geçen abdusens sinirin daha sonralaterale yönelerek lateral rektus kasinin içindedagildigi izlendi (SekilS).

Superior oftalmik venin seyri:intraorbital venlerin birlesmesi ile olusan

superior oftalmik ven lakrimal sinirin inferioru veZin n halkasinin lateralinde uzandigi gözlendi(Sekil 3A, 6). Zinn halkasi düzeyinde ortalama2.5 mm çapinda oldugu ölçüldü. Superior oftalmik

22G

Türk NörosirÜrji Dergisi 12: 222 - 228, 2002 Özveren: SOF Mikronnnloiiiisi

TARTISMA

Sekil6: Soltaraf,orbita tavanialindiktan sonra yukaridanbakildiginda orbitanin mediahnden orbitaapeksine dogru ilerleyen süperior oftalmik vengörülüyor.

:;iekil7: SOF'ünortaya konulmasi içinkemikrezeksiyonuyapilmasi gerekenbölge taraliolarakgösteriliyor.Bubölge orbitanin süperior ve lateralduvarindanalinacak tabaniari yaklasik 1,5cm olan bir üçgenbiçimine uymaktadir.

troklear, abdusens ve oftalmik sinirlerin ortak geçisnoktasini olusturan bu bölgede gelisen patolojilerkafa çiftlerinin felçleri ile karakterize olan SOFsendromuna yol açarak bulgu verir. Travma,inflamasyon, tümör ve vasküler patolojiler çok küçükolan bu alanda kolaylikla kafa çiftlerinde fonksiyonkaybina neden olabilir (11). 3., 4., ve 6. sinirlerintutulumu total oftalmoplejiye neden olarak gözküresinin hareket edememesi, pupil dilatasyonu,pupilla ve akomodasyon refleksi kaybi ve pitozis ilesonuçlanir. Oftalmik sinirin dallarinin hasari korneaanestezisi, oftalmik sinirin innerve ettigi ciltbölgesinde anestezi ve bazen nöraljiye yol açabilir(11).

Orbita apeksi, anterior klinoid proses vekavernöz sinüsü tutan tümörlerin cerrahi tedavisi

sirasinda SOF anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir.Orbita boslugu ile intrakranial bölgeyi birlestirenoptik kanaL,superior orbital fissür ve inferior orbitalfissür kafatabani tümörlerinin orbitaya geçisindepotansiyel bir yololusturur (8). Bu nedenle sfenoidkanadin medialini tutan meningiom gibi duralinfiltrasyon gösteren tümörler SOF e uzandigindatotal rezeksiyona yönelik olarak SOFün açilmasigerekir (3). SOF'ün cerrahisi sirasinda totalrezeksiyonun yanisira kafa çiftlerinin korunmasiamaçlanir (13).

SOF' e ulasmadaki ilk basamak cerrahiyaklasimin seçilmesidir. Yalnizca orbita apeksinitutan lezyonlarda transfrontal yaklasim yeterliolurken, kavernöz sinüsün anterioru ve orbitaapeksini tutan küçük boyutlu tümörlerde pterionalkraniotomi SOF'e ulasmada lateral duvaringörülmesi avantajina sahiptir (13, 14). Ancakkavernöz sinüsün posterioru ve orbitanin ortabölgelerine ilerleyen kitlelerde çok daha genis alanhakimiyeti saglayan kranio-orbito-zigomatikyaklasim seçilir (1, 5). Kraniotomi sonrasi sfenoidkemigin büyük kanadinin sfenoid çentige uzanan veorbitanin lateral duvarinin posterior kisminiolusturan kemik lamel alinir. Alinan kemik lamelkabaca bir üçgen seklinde olup uzun kenariniortalama 23 mm olan SOF'ün lateral siniri

olusturmakta, diger kenarlarini ise sfenoid kemiginbüyük kanadinda ortalama 16'sar mm olan vertikalve horizontal bilesenler olusmaktadir (Sekil 1, 7).Ardindan sfenoid çentik, orbita tavaninin arka kismi,optik kanalin çatisi ve anterior klinoid proses alinarakikinci bir kemik pencere açilir. Ölçümlerimizsonucunda anterior klinoid prosesin uç noktasindanitibaren sfenoid çentik üzerinde ortalama 24 nim,yine anterior klinoid prosesin uç noktasindan itibaren

Oplikkanal

Supi..."1ior orbitaJ fissür

Foramen rotundum

for.lmen spinozum

venin SOF den geçisi sirasinda lateralde dura matertabakasi, medialde ise Zinn halkasinin lateralitarafindan fikse edildigi görüldü. Superior oftalmikvenin SOF den geçtikten sonra kavernöz sinüsünanterioruna açildigi izlendi. Burada a. karotisinternanin anterior kivriminin altinda bir venözkonfluens alani olusturdugu tespit edildi (Sekil 5).

foramen ovaJe

SOF optik kanal düzeyinde genis olup 8 mm,anterior kavernöz sinüsle birlestigi alt uç düzeyinde5 mm enindedir. SOFün üst ucu sfenoid çentigininferiorunda, alt ucu anterior kavernöz sinüs ilebirlestigi noktada yer alir. SOF bu iki uç arasindaoblik olarak 23 mm boyutunda, orta fossa ile orbitayibirbirine baglayan bir kanaldir (Sekil 7).Okülomotor,

226

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 222 - 228, 2002 Özvereii: SOF Mikroniintol/iisi

Sekil 8: A, A. Karotis interna anjiografisinin lateral çekiminde karotiko-kavernoz fistÜInedeniyle superior oftalmik venin(beyaz ok) daralmis bir biçimde SOF'den (çift beyaz ok) geçerek anterior kavernoz sinÜs bölgesinde venöz birkoleksiyon alanina (Üçsiyah ok) direne oldugu izleniyor. Siyah ok, oftalmik arter; çift siyah ok, a. karotis interJ1il;içi bos siyah ok, baziler pleksus. B, Kavernoz sinÜs içine yerlestirilen balonun (alti kÜçÜk ok) superior oftalmikvenin direne oldugu anterior kavernoz sinÜs bölgesini kapatarak arterio-venöz geçisi durdurdugu görÜlÜyor.Siyah ok, oftalmik arter; çift ok, a karotis interna

sagittal plana paralelolarak orbita üst duvarinda 16mm'lik alanda kemik rezeksiyonu yapildigindayeterli disseksiyon alani olustugu gözlendi. Kemikrezeksiyonu tamamlandiginda periosteal dura ileperiorbita arasindaki köprü kesilerek epiduralkavernöz sinüs disseksiyonu yapilir (6). Orbitaninaçilmasi için periorbita posterolateral olarak sfenoidçentige dogru kesilir. Ilk gözlenen yapi trigeminalsinirin frontal dalidir (13). Anatomik disseksiyondatroklear ve labimal sinirler ortaya çikanlmaklabirlikte ameliyat sirasinda frontal sinir daha belirginbir isaret noktasi olusturur. Periorbital insizyonungeriye dogru ilerletilmesi ile SOF'e ulasilir. Frontalsinirin me di alinde troklear sinir, inferiorundaokülomotor sinirler teshis edilir.

Disseksiyonlarimiz sirasinda daha öncekiçalismalarla uyumlu olarak superior oftalmik veninSOF'ün lateralinde Zinn halkasinin disinda yerlesmisoldugu gözlendi (15). Bu bulgu cerrahi sirasindasuperior oftalmik venin yaralanmamasi içinperiosteodural insizyonun SOF'ün üst kismindanyapilmasi gerektigini göstermektedir (13). Digertaraftan, kavernöz sinüsü invaze eden tümörlerde

superior oftalmik yen neoplazmin dogrudanyayiliminda açik bir yololusturmaktadir (9). Bunedenle kavernöz sinüsü invaze eden sfenoid kanatmeningiomlannda orbital apeks tutulumu oraniyüksektir (3, 9). Yine ayni nedenle sfenoid kanadin1/3 iç ve orta kismini tutan meningiomlardakirekürens orani %13,6 ve %15,Siken, 1/3 dis kisminitu tan meningiomlardaki nüks orani %10,1bulunmustur (4).

Superior oftalmik venin SOF'ün içindengeçmesi nedeniyle karotiko-kavernöz fistüller bubölgeyi ilgilendiren ve tedavi gerektiren vaskülerlezyonlardir (12). Son yillarda endovaskülertekniklerdeki gelismeler sonucunda kavernöz sinüsea. karotis internanin yanisira inferior petrozal sinüsyoluyla ulasilarak karotiko-kavernöz fistüllerinembolizasyon veya balon oklüzyon u ile tedavisiyapilabilmektedir (2,7). Kavernöz sinüse transvenözolarak ulasimda superior oftalmik yen diger birseçenegi olusturmaktadir (12). Bu yöntemde üst gözkapagi kivnminin medial tarafinda kivrima paralelbir insizyon yapilmakta ve superior oftalmik yenortaya çikarilmaktadir (12). Karotiko-kavernöz fistülnedeniyle superior oftalmik yen dilate oldugundanciltaltinda kolayca taninir. Endoluminalkateterizasyon ile kavernöz sinüse ulasilir (12).Superior oftalmik yen SOF' den geçisi sirasindaperiosteodural bag dokusunun içinde fikse edilmistir(15). Yen SOF'den çiktiktan hemen sonra kavernözsinüsün anteriorunda kalan bir venöz koleksiyonbölgesine direne olur (15).Bu venöz koleksiyon alanikarotiko-kavernöz fistül anjiografisinde genis venözbir alan seklinde izlenir ve balon oklüzyonununuygulanacagi baslangiç noktasini olusturur (SekilS).

çalismamizda tüm kadayralarda superioroftalmik venin Zinn halkasindan disindan seyrettigigörülmekle birlikte, baska bir çalismada Zinnhalkasinin içinden geçtigi ifade edilmistir (10).Literatürde bir olguda superior oftalmik yen yoluylagirisim sirasinda kalici abdusens sinir felcikomplikasyonu bildirilmistir (12). Abdusens sinir

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 222 - 228, 2002

SOF'e girmeden önce anterior kavernöz sinüs içindeen inferior ve medialde kalan sinirdir. Kanimizca bu

tür bir komplikasyon gelisiminde abdusens sinirinanterior kavernöz sinüsteki anatomik yerlesimidisinda superior oftalmik venin okülomotor,abdusens ve nazosilier sinirler ile daha yakin iliskideoldugu Zinn halkasinin içinden geçisi biçiminde biranatomik varyasyon da sözkonusu olabilir.

Sonuç olarak SOF'ün ortaya konulabilmesi içinorbita tavaninda ve orbita lateral duvarinda SOF'ün

ortalama 1,5 cm supero-medialine ve infero-lateraline kadar kemik rezeksiyonu yapilmasi yeterliolur. Periorbita açildiktan sonra frontal sinir önemlibir isaret noktasi olusturur. SOF içinde yer alansuperior oftalmik ven karotiko-kavernöz fistüllerintedavisinde kavernöz sinüse ulasmada alternatif biryolu olusturur.

Yazisma Adresi: Dr.M.Faik ÖzverenFirat Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji ABD Elazig 23200Tel: 0424-2388080/186 (Hastane)Faks: 0424-2335038 (Hastane)e-mail: fozveren@yahoo.com

KAYNAKLAR

1. AI-Mefty O, Smith RR: Surgery of tumors invading thecavernous sinus. Surg NeuroI30:370-381, 1988

2. Barnwell SL, O'Neill OR: Endovascular therapy ofcarotid cavernous sinus fistulas. Neurosurg elin NorthAm 5: 485-495, 1994

3. Basso AJ, Carrizo A: Sphenoid Ridge Meningiomas.Schmidek HH (ed), Meningiomas and Their SurgicalManagement, Philedelphia: WB Saunders, 1991:233-241 içinde

Özverel1: SOF Mikroaiiatomisi

4. Cantore G, Delfini R, Domenicucci: Recurrence ofIntracranial Meningioma. Schmidek HH (ed),Meningiomas and Their Surgical Management,Philedelphia: WB Saunders, 1991:526-534 içinde

5. Deda H: Orbitozygomatic approach to skull baselesions. Turkish Neurosurgery 10:43-47, 2000

6. Dolenc VV: A combined epi- and subdural directapproach to carotid-ophthalmic artery aneurysms. JNeurosurg 62:667-672, 1985

7. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB,Hardin CW,Yang PJ: Transvenous embolization of direct carotidcavernous fistulas. AJNR 9: 741-747, 1988.

8. Jackson K, Donald PJ, Gandour-Edwards R:Pathophysiology of the Skull Base Malignancies.Donald PJ (ed), Surgery of the Skull Base, Philadelphia:Lippincott-Raven, 1998:51-72 içinde

9. Kawase T, van Loveren H, Keller JT, Tew JM:Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinicaland surgical implications. Neurosurgery 39:527-536,1996

10. Lang J, Kageyama i: Clinical anatomy of the bloodspaces and blood vessels surrounding the siphon ofthe internal carotid artery. Acta Anat 139:320-325, ]990

11. Lang J: Brain and cranial nerves, in Skull Base andRelated Structures: Atlas of Clinical Anatomy,Stuttgart, Schattauer, 1995, 196-197 s.

12. Miller NR, Monsein LH, Debrun GM, Tamargo RJ,Nauta HJW: Treatment of carotid-cavernous sinusfistulas using a superior ophthalmic vein approach. JNeurosurg 83:838-842, 1995

13. Morard M, Tcherekayev V, de Tribolet N: The superiororbital fissure: an anatomical study. Neurosurgery35:1087-1093, 1994

14. Sam ii M, Draf W: Surgery of Space Occupying Lesionsof the Anterior Skull Base. Sam ii M, Draf W (eds),Surgery of the Skull Base, Berlin: Springer-Verlag,1989:159-232 içinde

15. Spektor S,Piontek E, Umansky F: Orbital venousdrainage into the anterior cavernous sinus space:microanatomic relationships. Neurosurgery 40:532-540, 1997

J Neurol 2002 Sep;249(9):1237-41Idiopathic inflammatory speudotumor of the orbit and Tolosa-Hunt Syndrome-are they the same disease?Wasmeier C, Pfadehnauer K, Rosler A.

Unilateral periorbital agri, kranial sinir palsileri, steroide dramatik yanithem Tolosa-Hunt-Sendromu hem de orbitanin idiopatik psödotümörününklinik bulgularidir. Her ikisi de bilinmeyen kaynakli, non-spesifik, kronikgranulamatöz hastaliktir. Orbitanin idiopatik psödotümörü genelde radyolojikyöntemlerde intraorbital tutulumu daha sik gösterirken, Tolosa-Hunt-Sendromu retro-orbital tutulum göstermektedir. Klinik, histopatolojik venöroradyolojik bulgularin isiginda her iki hastaligin ayni patolojik sürecinbir parçasi olabilecegi yazida önerilmistir.