Upload
buianh
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Supraventrikulära takykardier
– utredning och behandling
Runa Sigurjonsdottir
2018-11-13
upplägg
▪ SVES
▪ SVT allmänt
▪ AVNRT
▪ WPW
▪ EAT
▪ Förmaksfladder
SVES▪ Oftast benigna
▪ Förekommer i både friska och sjuka
hjärtan
▪ Utredning enbart vid symtom
– 24 t Holter/Ekokardiografi
▪ Lungnande besked
▪ Minska utlösande faktorer som stress,
kaffe, rökning och alkohol
SVES - holter
▪ Normala värden
– <10 slag i rad x 2/24
timmar
▪ <60 år
– <100 sl/24 timmar
▪ >60 år
– <1000/24 timmar?
▪ I Sweizisk studie från
2012 på 1742
patienter såg man
klart ökande frekvens
av SVES med ålder
– 50-55 års ålder hade I
snitt 63 SVES/dygn– Conen D et al Circulation 2012
SVES betydelse
▪ Stark koppling till andra hjärtsjukdomar
med SVES >100 sl/24 timmar
– Strukturell hjärtsjukdom
– Ischemi
– Förmaksflimmer
▪ Påverkar sällan kammarfunktion!
– Krävs mycket höga mängder SVES (bigemini)
SVES betydelse forts.▪ Kan starta olika hjärtklappningar
– Förmaksflimmer, SVES från lungvener är
starten till flimmer i 95% av fallen
– SVT
– VT
▪ I Taiwanskt cohort 2015 var >76 SVES/24
t förenligt med ökat mortalitet HR 1,4 (95%
CI 1,2-1,6), FF HR 1,8 (95% CI 1,9-4,2)
och ökad risk för pacemaker under 10 års
uppföljning Lin et al J Am Heart Assoc 2015
SVES - Förmaksflimmer
▪ Ökat antal SVES vid A-EKG(>5 slag per
steg) var förenligt med senare diagnos FF
i 5,5% jmf 0,6 % i de utan SVES
▪ Meta-analys på 12 studier med totalt
109.689 personer var förenligt med ökad
risk för FF om högt antal SVES (HR 2,8
95% CI 2,1-3,7) prasitlumkum et al, J Electrocardiol 2018
SVES behandling
▪ Sällan aktuellt med behandling
– Minska utlösande faktorer
▪ Betablockerare första hands val
▪ Calciumblockerare hjälper sällan
▪ Bra effekt av class IC och III antiarrytmika
▪ I sällsynta fall görs ablation
Takykardier med smala QRS
komplex
▪ Regelbundna– Sinus takykardi
– IST
– SANRT
– AVNRT
– AVRT
– AT
– Förmaksfladder
– IART
– PJRT
– JET
– NPJT
▪ Oreglebundna
– MAT
– Förmaksflimmer
– Förmaksfladder
med varierande
blockering
Symtom arytmier
▪ Hjärtklappning
▪ Yrsel
▪ Svimning
▪ Andfåddhet*
▪ Bröstsmärta*
▪ Hjärtinfarkt*
▪ Hjärtsvikt*
▪ Hypotoni*
▪ Shock*
▪ Medvetandesänkning*
Arytmimekanismer
▪ Abnormal
impulsbildning
– Ökat automaticitet
– Triggat aktivitet
– T.ex.
Förmakstakykardier
Utflödestrakt VT/VES,
Förmaksflimmer kan
drivas av ektopier
▪ Abnormal
impulsfortledning
– Återkopplingskrets
– FFL, AVNRT, AVRT,
vissa VT, vissa
förmakstakykardier
SVT
▪ Incidens 2,25/1000
▪ 65% AVNRT
▪ 30% AVRT
▪ 5% AT
▪ Vanligare hos kvinnor än män
▪ Lelles 95%-regel: 95% av PSVT är AVRT/AVNRT, 95% av AVRT/AVNRT-patienterna är i övrigt hjärtfriska, 95% av AVRT/AVNRT kan botas med ablationsbehandling.
Utredning▪ EKG
▪ 24-48 timmars Holter
▪ Tum-EKG
▪ R-Test/Event Recorder
▪ Loop recorder (ILR)
▪ Ekokardiografi
▪ A-EKG
▪ Myocardskint?
Undersökning/utredning
▪ Beror på hur ofta de får symtom och i vilket sammanhang– Flera gånger i veckan
▪ 24-48 timmars holter
– En gång i veckan▪ R-test?
– En gång per månad/varannan månad▪ Tum-EKG
– Någon gång per år▪ Svårt att utreda – ILR vid allvarliga symtom
– A-EKG ▪ Om symtom uppstår vid ansträngning eller i direkt anslutning till
ansträngning
Allvarliga symtom - ILR
▪ Syncope
▪ Nära syncope
▪ Vid ansträngning
– A-EKG normalt
Akut diagnostik/behandling av
SVT▪ Esophagus EKG
▪ Vagala manöver
▪ Carotid massage –obs ateroscleros
▪ Adenosin –obs astma/antidrom AVRT
– 5,10,15 mg iv FORT
▪ Betablockad iv
▪ Elkonvertering
Identifiera P vågen
AVNRT
▪ Ålder 32±18 år
▪ 140-250 sl/min
▪ Retrograd p våg– Inte synlig
– Pseudo r i V1
▪ 95% Typisk– slow-fast
▪ 5% atypisk – fast-slow (lång RP)
– Slow-Slow (kort RP men >70 ms)
AVNRT
▪ Plötslig start och stopp
▪ Ofta känsla upp i halsen
▪ Synligt fladdrande kläder
▪ Polyuri
▪ Svimningar förekommer i högre
hastigheter
Behandling
▪ Ingen
▪ Vagala manövrar
▪ Betablockerare/Calciumblockerare
▪ Ablation – botar till 95% med <1%
komplikationsrisk
– Ljumske/AV Block
WPW ▪ Ålder 23±14 år
▪ Symtomfri (WPW pattern)
▪ Symtom (WPW syndrome)
▪ Overt
– Delta våg i SR
▪ Dolt
– Normalt EKG i vila
▪ TK - AVRT
– Kort RP takykardi men RP>70ms
– 150-250 sl/min
– Ortodrom – 90-95%
– Antedrom – kan vara omöjligt att skilja från VT
▪ Up till 30% har FF
WPW
▪ Preexcitation
▪ Kort PR interval
(<0,12 s)
▪ Deltavåg
▪ Breda QRS
▪ 0,15-0,24% risk för plötslig död på 10 år– sannolikt på basen av
preexiterat flimmer –VF
▪ Patienter med symtom– Rekommenderas elfys
för riskbedömning
▪ Symtomfri▪ A-EKG? Elfys?
Inget?
Presentationens namn
25
WPW ablation
▪ 45-60% vänstersidiga banor – fria väggen
▪ 25% posteroseptala banor (vänster eller
högersidiga)
▪ 13-21% högersidiga banor – fria väggen
▪ 2 % anteroseptala (para-hisian)
Presentationens namn
26
Riskvärdering symtomfria
patienter▪ A-EKG
– Ökat aktivitet i extrabanan vid arbete/mer
preexcitation
– Intermittent pre-excitation
▪ Holter
– ”tysta arytmier” Breddökade TK
Förmaksflimmer med breddökade komplex
▪ Invasiv elfys!! Farliga egenskaper: APERP<240
ms, kortaste RR i preexciterat FF <250 ms
25 år kvinna,
hjärklappningar sedan
14 år gammal, längsta
episod 5 timmar
42 årig man
Tidigare
frisk
80/50 i
blodtryck
2 tidigare
hjärtklappni
ngar gått
över
hemma
WPW behandling
▪ Symtom – elfys! Ablation botar 95% med
<1% komplikationsrisk
▪ Symtomfri
– ingen behandling
▪ Preexciterat FF -Inneliggande elfys!
▪ Antidrom TK som måste behandlas fram
tills ablation
– Calciumblockerare/digoxin kontraindicerat!!
– Betablockad ??? - sotalol/tambocor
Preexciterat FF Behandling akut
▪ Elkonvertering!
▪ läkemedel
– sotalol
– tambocor
– Po cordarone
▪ Contarindicerat med
följande
– Iv/po Digoxin
– Iv/po
Calciumblockerare
– Iv betablockerare
– Iv Cordarone
Förmakstakykardi
▪ 3 mekanismer– Microreentry
– Automaticity
– Triggered
▪ 100-300 sl/min
▪ Kan vara blockerad 2:1, 3:1
▪ Ofta kopplat till hjärtoch lungsjukdom
▪ Kan vara paroxysmaleller incessant
▪ Kan vara svårbehandlade med läkemedel
Förmakstakykardi
▪ Plötslig start och stopp men ofta warm
up/slow down fenomen
▪ Inte fast R-P tid, kan variera
Utredning
▪ Ekokardiografi
▪ Ischemiutredning?
▪ Mycket vanligare hos GUCH patienter och
patienter som är hjärt/lungsjuka
Behandling
▪ Betablockerare
▪ Calciumblockerare
▪ Class IC antiarrytmika
▪ Class III antiarrytmika
▪ Ablation?
Ablation
▪ Ofta svårt att inducera AT om inte kraftiga
besvär
▪ Krävs ihållande hjärtklappning för att
kunna bota
▪ Lyckandegrad 85% och risker runt 1%
▪ Hos kvinnor kan menscykeln spela roll
Förmaksfladder▪ Macroreentry
▪ Förmakshastighet 250-350 sl/min
▪ >90% typiska fladder –isthmusberoende
▪ Atypiska fladder– Vänster
– höger
▪ Ofta kopplat till hjärtsjukdomar
▪ Botbart med ablation – 90-95% lyckat efter 1 ingrepp– Class 1 A indikation enl. ESC
▪ Dock ca. 30-40% som även har förmaksflimmer
Utredning
▪ Ultraljud
▪ Kranskärlssjukdom?
▪ Sinusknute/AV knute dysfunktion?
Behandling
▪ Svårbehandlat med mediciner
▪ Betablockerare
▪ Cordarone
▪ Ablation
▪ Antikoagulation vid CHADSVASC>1
TACK!