SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Samsidariaty, Amd.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Tente, 22 Oktober 1990
Pendidikan
: D III Gizi
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 004 / RW 002 Desa Tente Kecamatan Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mematuhi segala
peraturan yang ada di Rumah Sakit Pendidikan (RSP) Universitas
Mataram dan sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada di
lingkungan Rumah Sakit Pendidikan (RSP) Universitas Mataram.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.Woha, 17 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Samsidariaty, Amd.GzSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Samsidariaty, Amd.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Tente, 22 Oktober 1990
Pendidikan
: D III Gizi
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 004 / RW 002 Desa Tente Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam
suatu kegiatan / gerakan yang menentang pancasila, UUD 1945, Negara
dan Pemerintahan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Woha, 17 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Samsidariaty, Amd.Gz
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Samsidariaty, Amd.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Tente, 22 Oktober 1990
Pendidikan
: D III Gizi
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 004 / RW 002 Desa Tente Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum penjara
atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana
kejahatan.Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar
dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Woha, 17 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Samsidariaty, Amd.Gz
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA PUSKESMAS WOHA
SURAT KETERANGAN MENGABDI Nomor : 445/53/01.2.15/2015Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama: DR. H. GANIS KRISTANTO PRIHADI
NIP: 196310151990031017Jabatan: Kepala Puskesmas Woha
Unit Kerja: Dinas Kesehatan Kabupaten BimaDengan ini menyatakan
bahwa saudara :
Nama: SAMSIDARIATY, Amd.GzTempat/Tgl. Lahir: Tente, 22 Oktober
1990Pendidikan : D III GiziUnit Kerja: Puskesmas Woha
Alamat : Dusun Kananga RT 004 / RW 002 Desa Tente Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Benar-benar telah mengabdi di instansi yang kami pimpin dan
telah bekerja dengan menerapkan Manajemen Sistem Pelayanan Makanan
sejak bulan Desember 2011 sampai sekarang, sebagai tenaga
GiziDemikian surat keterangan mengabdi ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.Woha, 17 Maret 2015Kepala Puskesmas Woha
DR. H. Ganis. Kristanto Prihadi
NIP. 196310151990031017SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Eka Pratiningsih, SSTTempat/Tanggal Lahir : Donggobolo, 29
November 1991Pendidikan
: D IV Keperawatan GigiAgama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 003 / RW 002 Desa Donngobolo Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mematuhi segala
peraturan yang ada di Rumah Sakit Pendidikan (RSP) Universitas
Mataram dan sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada di
lingkungan Rumah Sakit Pendidikan (RSP) Universitas Mataram.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Woha, 19 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Eka Pratiningsih, SSTSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Eka Pratiningsih, SSTTempat/Tanggal Lahir : Donggobolo, 29
November 1991Pendidikan
: D IV Keperawatan GigiAgama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 003 / RW 002 Desa Donngobolo Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam
suatu kegiatan / gerakan yang menentang pancasila, UUD 1945, Negara
dan Pemerintahan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Woha, 19 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Eka Pratiningsih, SSTSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Eka Pratiningsih, SSTTempat/Tanggal Lahir : Donggobolo, 29
November 1991Pendidikan
: D IV Keperawatan GigiAgama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Dusun Kananga RT 003 / RW 002 Desa Donngobolo Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum penjara
atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Woha, 19 Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
Eka Pratiningsih, SSTDINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA PUSKESMAS
WOHA
SURAT KETERANGAN MENGABDI Nomor : 445/53/01.2.15/2015Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama: DR. H. GANIS KRISTANTO PRIHADI
NIP: 196310151990031017Jabatan: Kepala Puskesmas Woha
Unit Kerja: Dinas Kesehatan Kabupaten BimaDengan ini menyatakan
bahwa saudara :
Nama: SAMSIDARIATY, Amd.GzTempat/Tgl. Lahir: Tente, 22 Oktober
1990Pendidikan : D III GiziUnit Kerja: Puskesmas Woha
Alamat : Dusun Kananga RT 004 / RW 002 Desa Tente Kecamatan
Woha
Kabupaten Bima
Benar-benar telah mengabdi di instansi yang kami pimpin dan
telah bekerja dengan menerapkan Manajemen Sistem Pelayanan Makanan
sejak bulan Desember 2011 sampai sekarang, sebagai tenaga
GiziDemikian surat keterangan mengabdi ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.Woha, 17 Maret 2015Kepala Puskesmas Woha
DR. H. Ganis. Kristanto Prihadi
NIP. 196310151990031017
