Upload
kbatz-feriyanto
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : SANDI D. JUPRIADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Majalengka, 03Desember 1993
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Blok SENEN Rt 001/Rw 001 Desa Karangsambung
Kecamatan Kadipaten
Kabupaten Majalengka
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, pada hari Minggu Selasa 01 Januari 2013, telah kehilangan barang / surat-surat penting berupa:
1 Buah STNK Sepeda Motor Jenis YAMAHA JUPITER Z Tahun 2008 warna HITAM Dengan Nomor Polisi : E-3031-WC atas nama ENUNG No Rangka MH330C00298J542017, No Mesin 30C542064.
Yang diduga hilang / jatuh dalam perjalan antara Tambun Bekasi Menuju Majalengka.
Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-sebenarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Kertajati 03 JANUARI 2013
Yang Menyatakan
SANDI D. JUPRIADI