SSUURRAATT PPEERRNNYYAATTAAAANN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua / wali calon mahasiswa baru

Universitas Muhammadiyah Malang Tahun akademik 2015/2016 :

Nama : ……………………………………………………

Alamat Asal : ……………………………………………………

(sesuai KTP/SIM, dll.) ……………………………………………………

No. Telephone/Phonecell : ……………………………………………………

Orang tua/wali dari calon mahasiswa ;

Nama : ……………………………………………………

No. Peserta : ……………………………………………………

Jalur Masuk : Undangan/Reguler/Bidik Misi/Yatim Piatu *)

DITERIMA : Pilihan 1 / Pilihan 2 *)

Pada Program Studi : ……………………………………………………

Alamat Asal : ……………………………………………………

(sesuai KTP/SIM, dll.) ……………………………………………………

No. Telephone/Phonecell : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali terhadap

semua biaya yang telah kami bayarkan terkait dengan pemenuhan ketentuan

administrasi keuangan Mahasiswa Baru Universitas Muhammadiyah Malang dengan

alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malang, _____, Mei 2015

Orang Tua/wali Calon Mahasiswa,

(___________________________)

tanda tangan & nama terang

Keterangan :

1. Pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) : 1 lembar (Asli bermaterai Rp.6.000,-) untuk

UMM dan satu lembar foto copy untuk mahasiswa.

2. Harap diisi dengan tulisan yang bersangkutan dengan huruf balok.

*) coret yang tidak perlu.

Materai

Rp. 6.000,-