SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANTOSO, Amd.Kep

Tempat dan tanggal lahir : Sidomulyo, 13 maret 1991

Agama : Islam

Alamat : jl.Lintas Rawa Jitu, desa. Sidomulyo, kec.penawartama, kab. Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidah pernah di hukum penjara dan kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatanhukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai suatu instansi baik pemerintah maupun swasta.

3. Tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)4. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Penerimaan Tenaga NON-PNS di Rumah Sakit

Umum Daerah Kab. Mesuji tahun 2016 dan tidak akan menggugat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di pengadilan serta bersedia menerima segala keputusan yang di ambil oleh Pemerintah Kabupaten Mesuji apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tulang bawang, 13 april 2016

Yang membuat pernyataan

SANTOSO, Amd.Kep