SUSPECT INHALASI BENDA ASING PADA ANAK-ANAK: APA

INDIKASI UNTUK DILAKUKAN BRONKOSKOPI?

Tujuan : untuk menjelaskan criteria bronkoskopi pada anak anak dengan suspek

inhalasi benda asing

Studi design : riwayat, pemeriksaan fisik, radiologi dilakukan sebelum

bronkoskopi pada semua anak anak dengan suspect inhalasi benda asing

Hasil : dari total 142 anak anak dengan range 3 bulan-14 tahun, median age 20

bulan dengan riwayat suspect benda asing. Sebuah benda asing ditemukan 42

anak dengan hasil pemeriksaan fisik abnormal dan hasil radiologi abnormal, pada

17 anak anak dengan hasil pemeriksaan fisik abnormal atau radiologi abnormal,

pada 2 anak dengan hasil pemeriksaan fisik normal dan hasil radiologi normal

tetapi ada gejala batuk yang menetap. Bronkoskopi memperlihatkan hasil bahwa

tidak ada benda asing pada anak dengan hasil pemeriksaan fisik yang normal dan

hasil radiologi normal dan tidak ada gejala (n=16).

Kesimpulan : pada anak anak dengan riwayat tersedak bronkoskopi itu wajib jika

ada gejala yang persisten seperti batuk, demam, dyspneu, atau hasil pemeriksaan

fisik abnormal dan hasil radiologi abnormal. Bronkoskopi tidak diperlukan jika

asimtomatik, pemeriksaan fisik normal,dan hasil radiologi normal.

PENDAHULUAN

Inhalasi benda asing pada anak anak merupakan kejadian yang berbahaya.

Inhalasi benda asing merupakan penyebab kematian pada anak anak dibawah 1

tahun. Resiko terjadinya inhalasi benda asing tinggi pada anak kurang dari 3

tahun. Benda asing yang sering terinhalasi adalah biji bijian dan buah kering.

Pencegahan dan diagnosis yang cepat dapat menyelamatkan nyawa (live saving).

Temuan klinis dan radiologi mungkin bervariasi dan dapat diinterpretasikan

berbeda pada pemeriksaan yang berbeda, bahkan bisa normal. Inhalasi benda

asing merupakan kejadian yang terjadi tiba-tiba dan dapat menyebabkan

terhentinya nafas dapat diikuti oleh dispneu dan takipneu. Setelah kejadian awal,

efek bisa berubah dari gejala minimal sampai gejala timbulnya obstruksi saluran

nafas komplit. Indikasi dari bronkoskopi pada suspek inhalasi benda asing tidak

dibatasi dengan jelas, bisaanya riwayat tersedak, ditambah dengan hasil

pemeriksaan fisik thorax abnormal atau temuan radiologi abnormal diterima

sebagai kriteria yang reliable (dipercaya) dalam memutuskan akan dilakukannya

bronkoskopi atau tidak. Dilema muncul ketika anak dengan suspek benda asing

menunjukkan hasil pemeriksaan fisik normal atau hasil pemeriksaan radiologi

normal. Pada institusi di daerah peneliti tidak ada kesepakatan dalam keadaan

bagaimana bronkoskopi harus dilakukan. Hampir sebagian besar anak anak yang

dilakukan pemeriksaan bronkoskopi berdasarkan riwayat dan hasil pemeriksaan

fisik abnormal atau radiologi abnormal. Penelitian ini dilakukan untuk

menemukan batas atau criteria yang jelas atas indikasi dilakukannya bronkoskopi.

Penelitian tersebut dikakukan selama 3 tahun dan semua anak anak yang datang

ke UGD dengan suspect inhalasi benda asing dilakukan bronkoskopi.

METODE

Selama tahun 2003-2005 semua anak yang datang ke UGD Universitas Hadassah

dalam usia 3 bulan sampai 14 tahun dengan riwayat suspect inhalasi benda asing

dilakukan bronkoskopi (n=142). Riwayat suspect inhalasi benda asing yaitu

adanya saksi mata bahwa anak tersedak atau batuk akut yang persisten. Sebelum

dilakukan bronkoskosi, semua anak diperiksa oleh tim medis yang berpengalaman

yaitu dokter, spesialis anak (pediatric pulmonologist) atau dr. THT yang akan

mereevaluasi riwayat,gejala, hasil pemeriksaan fisik dan temuan radiologi. Gejala

termasuk dyspneu, batuk, drooling, disfagia, muntah, dan demam. Hasil

pemeriksaan fisik abnormal termasuk demam, takipneu, hipoksemia, menurunnya

suara paru paru, wheezing, dan crackle. Temuan radiologi abnormal termasuk

gambaran air-tripping, ateletaksis, infiltrasi, mediastinal shift ,dan radio-opaque.

Sebelum dilakukan bronkoskopi, 142 anak yang didaftarkan dibagi menjadi 5

kelompok tergantung dari gejala, hasil pemeriksaan fisik, dan temuan radiologi.

Yaitu :

1. Anak dengan hasil pemeriksaan fisik abnormal dan hasil pemeriksaan

radiologi abnormal (63 anak).

2. Anak dengan hasil pemeriksaan fisik abnormal dan hasil pemeriksaan

radiologi normal (22 anak).

3. Anak dengan hasil pemeriksaan fisik normal dan hasil pemeriksaan

radiologi abnormal (10 anak).

4. Anak dengan hasil pemeriksaan fisik normal dan hasil pemeriksaan

radiologi normal namun dengan adanya gejala (31 anak).

5. Anak dengan hasil pemeriksaan fisik normal dan hasil pemeriksaan

radiologi normal dan tidak ada gejala (2 anak).

Bronkoskopi dilakukan pada semua anak dalam waktu 24 jam ketika di rawat,

informed consent ditulis dan dilakukan pada semua orang tua. bronkoskopi

fleksibel atau bronkoskopi rigid dilakukan 6 jam setelah makan di bawah general

anastesia gas sevofluorane atau iv propofol. Semua bronkoskopi dilakukan oleh

dokter yaitu dr tht atau dokter anak (pediatric pulmonologist). Anak anak dengan

hasil pemeriksan fisik normal dan hasil pemeriksaan radiologi normal di tangani

oleh dokter tht kecuali jika dr tht tidak ada. Anak yang lain ditangani oleh dr anak

dengan terlebih dulu dilakukan bronkoskopi fleksible sebagai prosedur pertama,

baru dilakukan bronkoskopi rigid dibawah general anastesia yang sama ketika

benda asing telah ditemukan. Semua anak diobservasi selama 6 sampai 24 jam

setelah prosedur untuk melihat dan mencegah kemungkinan terjadinya

komplikasi.

UJI STATISTIK

Uji statistic yang dipakai adalah Fisher test, digunakan untuk

membandingkanhasil dan memperhitungkan sensitivitas, spesivitas, nilai

predictive positif dan negative. P value <0,05 dipresentasikan sebagai hasil yang

signifikan.

HASIL

Sebuah benda asing ditemukan di saluran nafas di 61 anak dari 142 anak (63%).

Pada anak anak tersebut, benda asing diambil seluruhnya. Mean dari umur anak

anak yang menginhalasi benda asing adalah 2,8 tahun (range 3 bulan sampai 14

tahun, median 19,5 bulan) 75% dibawah usia 3 tahun, dan 62% (n=38) adalah laki

laki. Hapir sebagian besar benda yang terinhalasi adalah biji bijian dan buah

kering (67%). Pada 61 benda asing yang ditemukan, 5 memperlihatkan gambaran

radio-opaq, dan 4 ditemukan pada anak diatas usia 5 tahun (jarum pentul). Dari 61

anak yang menginhalasi benda asing, 42 (69%) asli arab dan 19 (31%) adalah

Jewish. 87% kejadi inhalasi benda asing terjadi di rumah. Dari 106 anak dengan

riwayat tersedak, hanya 51 (48%) yang ditemukan adanya benda asing setelah

pemeriksaan bronkoskopi.

Insidensi dari inhalasi benda asing yang dikonfirmasi oleh bronkoskopi dianalisis

dengan ada atau absennya tanda klinis dan temuan radiologi (gambar 1). Gejala

primer setelah kejadian akut adalah batuk (n=115;81%). Namun gejala lain seperti

desaturasi oksigen (n=11), labored breathing (n=2), drooling (n=1) juga

diobservasi.

TEMUAN KLINIS

Area terlokalisasi dari menurunnya suara nafas dan wheezing lebih sering

ditemukan pada anak dengan inhalasi benda asing jika dibandingkan dengan anak

yang normal menurut hasil pemeriksaan bronkoskopi (menurunnya suara nafas

57% vs 15%, wheezing 43% vs 17%). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada

ditemukannya crackle, gejala dan tanda infeksi saluran nafas bagian atas, atau

riwayat asma di antara 2 grup (lihat pada table).

TEMUAN RADIOLOGI

Mediastinal shift dan benda asing radio-opaq ditemukan hanya pada anak yang

memang ditemukan adanya benda asing terinhalasi, setelah diperiksa dengan

bronkoskopi. Air-trapping (udara yang terjebak) terlokalisasi secara signifikan

ditemukan lebih sering pada anak yang menginhalasi benda asing (50% vs 14%)

(lihat pada table).

Dari 61 anak dengan inhalasi benda asing yang telah terbukti oleh bronkoskopi, 4

(7%) hasil auskultasi dadanya normal, 16 (26%) hasil pemeriksaan radiologinya

normal. Namun, harus disadari bawha kedua kelompok tersebut mengalami batuk

persisten, yang muncul tepat setelah kejadian suspect inhalasi.

Tidak ada temuan klinis atau temuan radiologi yang mempunyai sensitivitas dan

spesivisitas tinggi atau nilai predictive positif dan negative yang reliable yang

dapat membedakan antara anak dengan atau tanpa inhalasi benda asing.

TEMUAN BRONKOSKOPI

Waktu rata-rata dari keadaan inhalasi benda asing sampai dilakukannya

bronkoskopi adalah 93 jam (3-30 jam; nilai median: 48 jam). 90% benda asing

diekstraksi ketika dilakukan bronkoskopi rigid. Pada 6 anak (10%), benda asing

diekstraksi ketika dilakukan bronkoskopi fleksibel menggunakan alat bronkoskop

Pentax15 dan forceps alligator. Benda asing yang sering menyebabkan inhalasi

adalah biji-bijan atau buah kecil kering (67%). Menurut lokasinya, 46% benda

asing ditemukan pada saluran napas kiri, 37% di saluran napas kanan, 15%

ditrakea, dan 2% di laring.

Temuan benda asing banyak ditemukan pada 6 anak dengan gambaran rongent

thorak radioopak, pada 8 anak dengan pergeseran mediastinal, dan pada 23 dari 28

anak (82%) dengan wheezing unilateral atau penurunan suara paru dikombinasi

dengan hiperinflasi unilateral atau atelektasis.

DISKUSI

Pada anak-anak dengan riwayat dicurigai terinhalasi benda asing, pemeriksaan

bronkoskopi merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan pada anak-anak yang

dicurigai tersebut dengan temuan fisik abnormal, dan atau temuan radiologi yang

abnormal, atau juga yang memiliki gejala seperti batuk, demam, dispneu,

disphagia tetapi tidak terdapat temuan abnormal pada fisik dan radiologi

Pada penelitian ini, tidak terdeteksi adanya benda asing pada anak-anak yang

asimptomatik dengan temuan fisik dan radiologi normal. Maka, kami berpendapat

bahwa pada anak-anak tersebut tidak membutuhkan dilakukannya bronkoskopi

segera, melainkan mereka dapat di follow up / diikuti perkembangan klinisnya

dan ditangani sesuai temuan klinisnya.

Diagnosis inhalasi benda asing yang akurat tidak dapat hanya ditentukan dari

riwayatnya saja walaupun terdapat sakti yang melihat, meskipun riwayat tersedak

ditemukan pada 84% pasien anak yang terbukti mengalami inhalasi benda asing

(sensitivitas: 0,92; spesifisitas: 0,32). Benda asing tidak terdeteksi pada 52% anak

dengan terbukti tersedak. Walaupun banyak penelitian retrospektif yang ter-

publish menunjukkan peranan gejala, tanda, dan radiografi pada diagnosis anak

yang dicurigai terinhalasi benda asing, hanya beberapa penelitian prospektif yang

ter-publish yang memiliki hasil yang sama. Righini et al melaporkan penelitian

prospektif pada 70 anak yang dicurigai terinhalasi benda asing. Inhalasi benda

asing ditemukan pada 50 anak (71%), 7 anak pada pemerikaan fisik dan radiologi

memiliki hasil yang normal. Bagaimanapun, 5 anak dari 7 anak tersebut memiliki

gejala batuk refractory, dan 2 anak memiliki gejala batuk dan demam

Pada penelitian ini, dari 61 anak yang dilakukan bronkoskopi terbukti terinhalasi

benda asing, 7% didapatkan auskultasi dada normal, 26% didapatkan radiografi

dada normal, dan 3% (2 anak) didapatkan auskultasi dada dan radiografi dada

normal.

Prevalensi riwayat asma sebelumnya dan tanda+gejala infeksi saluran napas atas,

tidak berbeda secara signifikan pada anak dengan inhalasi benda asing dan tanpa

inhalasi benda asing. Maka riwayat (history) tidak seharusnya mempengaruhi

keputusan untuk dilakukannya bronkoskopi atau tidak.

Di beberapa pusat kesehatan, penanganan pasien dengan kecurigaan inhalasi

benda asing bisaanya ditangani oleh ahli bedah THT, yang secara umum bisaa

melakukan tindakan bronkoskopi rigid berdasarkan kemampuan dan

pengalamannya. Pada beberapa pusat kesehatan lainnya, anak-anak pertama

dievaluasi oleh spesialis paru anak, yang bisaa melakukan tindakan bronkoskopi

fleksibel. Kami meyakini bahwa bronkoskopi pada anak yang dicurigai terinhalasi

benda asing seharusnya dilakukan oleh tim medis yang terdiri dari spesialis paru

anak dan ahli bedah THT. Wood, Gauderer, dan the American Thoracic Society

merekomendasikan bahwa bronkoskopi fleksibel seharusnya menjadi prosedur

awal pada kasus inhalasi equivocal benda asing, untuk menghindari bronkoskopi

rigid yang tidak diperlukan.

Menurut pandangan dari penelitian kami, kami menyarankan bronkoskopi rigid

seharusnya merupakan prosedur awal pada ana dengan salah satu hal ini: adanya

gambaran radioopak yang menunjukkan benda asing yang terinhalasi pada

radiografi dada, pergeseran mediastinal, wheezing yang terlokalisasi, atau suara

anak-anak yang memliki riwayat terinhalasi benda asing

anak simptomatik dan/atau temuan fisik

abnormal dan/atau radiografi dada abnormal

bronkoskopi fleksibel

anak asimptomatik dengan temuan fisik dan radiografi dada normal

follow up klinis anak tanpa bronkoskopi

napas menurun dengan atelektasi unilateral atau hiperinflasi dada. Indikasi lainnya

untuk dilakukan bronkoskopi rigid secepatnya adalah untuk menangani anak

asfiksia dengan riwayat terinhalasi benda asing. Pada banyak kasus, prosedur awal

yang dilakukan adalah bronkoskopi fleksibel, yang kemudian dilanjutkan

bronkoskopi rigid jika diperlukan dalam pengaruh anestesi yang sama. Prosedur

bronkoskopi fleksibel dan rigid ini dapat dilakukan di ruangan bronkoskopi

ataupun di ruang operasi untuk mempermudah anestesi agar tidak perlu dilakukan

2 kali.

Belakangan ini, beberapa artikel yang telah terbit mengutarakan kegunaan

bronkoskopi fleksibel dalam mengekstraksi benda asing yang terinhalasi pada

anak. Swanson et al melaporkan bahwa 26 dari 39 anak, benda asing yang

terinhalasi dapat diekstraksi menggunakan bronkoskopi fleksibel. Hal ini sudah

dilakukan menggunakan intubali endotrakeal, laryngeal mask airway, atau

bronkoskopi rigid. Ramirez-Figueroa et al melaporkan ekstraksi benda asing pada

21 dari 22 anak menggunakan bronkoskopi fleksibel. Pada penelitian kami,

ekstraksi benda asing menggunakan bronkoskopi fleksibel dapat dilakukan pada 6

dari 61 anak. Anak-anak tersebut teraspirasi biji kering atau benda asing pipih

lainnya yang secara mudah dapat diekstraksi menggunakan forceps alligator

biopsy pada bronkoskopi fleksibel. Mengekstraksi benda asing yang lunak seperti

kacang tanah adalah lebih sulit jika menggunakan forceps, karena benda asing

tersebut bisaanya terpecah menjadi bagian-bagian kecil. Karena itu dapat

ditegaskan bahwa prosedur harus dilakukan melalui mulut atau menggunakan

laryngeal mask airway, untuk mencegah terjebkanya benda asing pada jalan

napas. Kami setuju dengan kesimpulan dari Swanson et al bahwa bronkoskopi

rigid perlu dipersiapkan ketika ekstraksi benda asing sedang diusahakan

mengunakan bronkoskopi fleksibel.

Pada penelitian kami, pada 46% kasus didapatkan benda asing pada jalan napas

kiri dan 37% ditemukan di jalan napas kanan. Pada banyak penelitian sebelumnya,

benda asing secara dominan di jalan napas kanan; bagaimanapun Sameh et al

melaporkan banyak didapatkan benda asing di jalan napas kiri.

Ratio inhalasi benda asing berbeda pada 2 kelompok penelitian kami. Ratio

deteksi benda asing menggunakan bronkoskopi pada anak-anak Arab lebih banyak

sebanyak 56%, dibandingkan anak-anak Yahudi sebanyak 28%. Risiko terinhalasi

benda asing pada anak-anak Arab lebih tinggi karena pada kenyataannya

konsumsi biji-bijian dan buah kering tinggi pada populasi Arab.

Tujuan utama penanganan inhalasi benda asing pada anak-anak adalah

pencegahan. Pencegahan itu seharusnya difasilitasi oleh pendidikan dari

orangtuapada anak-anaknya untuk menghindari menyimpan biji-bijian dan buah-

buah kecil kering di dalam rumah.