Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 2 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
2 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
1) Sadržaj 1) SVRHA ......................................................................................................................................3
2) PODRUČJE PRIMJENE .............................................................................................................3
3) DEFINICIJE ...............................................................................................................................3
4) ODGOVORNOSTI I OVLAŠTENJA .........................................................................................4
5) OPIS POSTUPKA ......................................................................................................................5
5.1. Vrste pogrešaka i neželjenih događaja ......................................................................................5
5.1.1. Popis neočekivanih neželjenih događaja (NND) koji se obavezno prijavljuju .....................8
5.1.2. Popis pokazatelji sigurnosti pacijenta (PSP)/ostalih neželjenih događaja koji se obavezno prijavljuju ...................................................................................................................................9
5.1.3. Popis neželjenih događaja prema osoblju (NDPO) koji se obavezno prijavljuju ..................9
5.2. Otkrivanje i prijavljivanje .................................................................................................. 10
5.2.1. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neočekivanih neželjenih događaja (pacijent) ......... 10
5.2.2. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja prema osoblju ....................... 11
5.2.3. Način prijavljivanja neželjenih događaja ......................................................................... 12
5.2.4. Izvješće o neželjenim događajima ................................................................................... 13
5.3. Preventivne i popravne radnje ............................................................................................ 15
5.4. Procjena rizika ....................................................................................................................... 17
5.5. Postupak za smanjenje rizika od neželjenih događaja ............................................................. 19
5.6. Akcijski planovi ..................................................................................................................... 20
5.7. Mjere i nadzor ........................................................................................................................ 20
5.8. Procjena sigurnosti pacijenata i osoblja ................................................................................... 21
5.9. Obavješćivanje pacijenata o neočekivanim neželjenim događajima ......................................... 21
6) RADNE UPUTE ....................................................................................................................... 23
7) OBRASCI I ZAPISI ............................................................................................................ 23
8) PRILOZI ................................................................................................................................ 23
9) VEZE S DRUGIM DOKUMENTIMA ............................................................................. 23
10) PREGLED IZMJENA .......................................................................................................... 24
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 3 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
3 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
1) SVRHA
Svrha Postupka za upravljanje sustavom sigurnost i pac ijenata i osoblja je
opisat i cje lovit i postupak upravljanja sustavom sigurnost i pacijenata i
osob lja u p rocesu osiguravanja i poboljšavanja kvalitete te unaprjeđenje
s igurnost i u pružanju zdravstvene skrbi. Cilj je imati sustav s igurnost i za
pacijente i zaposlenike ko ji se sastoji od otkrivanja i prijavljivanja
neže ljenih događaja, p revent ivnih i popravnih rad nji, definiranih
postupaka za smanjenje r izika, akcijskih planova, kontinuirano g praćenja,
procjene s igurnost i, kao i po lit iku i praksu obavješć ivanja pacijenata i/ il i
njihovih obite lji o neželjenim događajima te smanjit i r izik za nastanak
neže ljenih događaja tijekom procesa zdravstvene skrbi.
2) PODRUČJE PRIMJENE
Ovaj operativni postupak se primjenjuje u svim ustro jstvenim jed inicama
OŽB Našice.
3) DEFINICIJE
SIGURNOST PACIJENATA - na jpoznat ija mjera kvalitete zdravstvenog
sustava
INCIDENT - ( lat. inc idens) neugodan s lučaj; sporedni događaj
NEŽELJENI DOGAĐAJ - šteta nanesena lijekom ili nekom drugom
intervencijom
NEOČEKIVANI NEŽELJENI DOGAĐAJ - neočekivana smrt ili ozbiljna
f izička ili ps ihološka ozljeda koja nije povezana sa p rirodnim t ijekom
bolest i
MEDICINSKA POGREŠKA - opći pojam za neželjeni događaj prouzročen
liječenjem
DOGAĐAJ KOJI JE PREPOZNAT PRIJE OZLJEDE - događaj ko ji nije
prouzročio ozljedu, oboljenje ili oštećenje, ali ima potencijal da to učini
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 4 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
4 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
ANALIZA POGREŠAKA I NJIHOVIH POSLJEDICA - sustavna metoda
za ident if ikac iju mogućih pogrešaka prije njihova nastanka
ANALIZA UZROKA POGREŠAKA - metoda za ident if ikaciju uzroka
pogrešaka
PREVENTIVNA RADNJA - radnja kojom se uklanja ju uzroci moguće
nesukladnost i i li d ruge moguće neželjene s ituacije
POPRAVNA RADNJA - radnja kojom se uklanjaju uzroci utvrđene
nesukladnost i i li o tkr ivene neželjene s ituacije
OSIGURAVANJE KVALITETE - dio upravljanja kvalitetom usmjeren na
osiguranje povjerenja da će zaht jevi za kvalitetu biti ispunjeni.
POBOLJŠAVANJE KVALITETE - d io upravljanja kvalitetom usmjeren
na povećanje sposobnosti ispunjenja zaht jeva za kvalitetu
RIZIK - skup okolnost i ko je mogu naškodit i interesu pojed inca
UPRAVLJANJE RIZIKOM - sprječavanje nastanka propust, t j.
proučavanje neže ljenih događaja i njihovih uzroka
4) ODGOVORNOSTI I OVLAŠTENJA
Za primjenu i nadzor ovoga OP-a odgovorni su Ravnateljstvo OŽB Našice
i Povjerenstvo za kvalitetu OŽB Našice.
Postupak za upravljanje sustavom sigurnosti pacijenta i osoblja izrađuje
Jed inica za kvalitetu u suradnji s referentom zašt ite na radu. Kontrolira ga
pomoćnik ravnate lja za kvalitetu , odobrava ga Povjerenstvo za kvalitetu.
Revidira se prema potrebama sukladno postupku upravljanja dokument ima
(OP-SOPK-PUD). Liječnik kod prijema je odgovorna osoba za pacijenta.
Vodite lj o rganizac ijske jed inice je odgovorna osoba za osoblje. Ravnate lj
je odgovorna osoba za voditelje organizac ijskih jedinica.
Pomoćnik ravnate lja za kva litetu i medicinska sestra/tehničar za kvalitetu
su ovlašteni i odgovorni za dostavljanje izvješća Agenciji za kva litetu i
akreditaciju u zdravstvu i soc ijalno j skrbi.
Stručno vijeće uz povjerenstvo za kvalitetu je ovlašteno i odgovorno za
donošenje akcijskih planova. Medicinska sestra/tehničar za kva litetu je
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 5 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
5 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
odgovoran/a za arhiviranje zapisa i izvješća iz Postupka. Svi zaposlenic i
dužni su poštovat i ovaj operativni postupak.
Svi djelatnici OŽB Našice su dužni otkrivati i prijavljiva t i nedosljednost i
u procesu rada koje mogu prouzrokovat i neže ljene događaje. Svi
zaposlenici dužni su odmah po nastanku prijavit i neže ljeni događaj.
5) OPIS POSTUPKA
Pojam bolesnikove s igurnost i podrazumijeva mjere i akt ivnost i koje se
poduzimaju radi osiguranja željenog ishoda liječenja. Svaki događaj koji
utječe ili prijet i sigu rnost i pacijenata, osob lja ili posjet itelja, odnosno
događaj koji je uzrokovao ili je mogao uzrokovat i nepovoljne posljedice
po pacijenta, osoblje ili posjet itelje je neželjeni događaj. Svakim
neže ljenim događajem koji je otkr iven ili je moguće predvidjeti njegovu
pojavu , mora biti up ravljano prema ovom Postupku. Uvođenje ku ltu re
s igurnost i je p reduvjet za unaprjeđenje pacijentove sigurnost i
5.1. Vrste pogrešaka i neželjenih događaja
Pogreške i neže ljeni događaji raz likuju se prema mjestu nastanka unu tar
p rocesa i potrebnom vremenu da uzrokuju štetan događaj, te tež ini
prouzrokovanih posljed ica.
Aktivne pogreške nastaju djelovanjem osoblja tijekom izvršenja radnog
procesa, a s igurnost bolesnika je d irektno ugrožena. Nastaju zbog pogrešn ih
odluka ili pogrešaka u izvršavanju zadatka. Najčešće su to ljudske pogreške
koje su vezane uz neodgovarajuću vješ tinu ili nepažnju pri izvođenju
zadatka, nepoštivanje pravila ili odabir pogrešnog postupka te nedostatak
znanja.
Latentne pogreške su sustavne pogreške ko je nastaju dje lovanjem osoba
koje donose odluke o organizac iji rada i sredstvima potrebnim za rad.
Posljedice t ih odluka javlja ju se kasnije u odnosu na vr ijeme odlučivanja i
utječu na buduću sigurnost bolesnika. One dugo vremena ne moraju bit i
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 6 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
6 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
uočene, ali znatno doprinose razvoju neželjenih događaja.
Organizacijske pogreške su vezane za oblikovanje procesa, p rijenos
informacija, odluke o p rio ritetima i općem odnosu prema sigurnosti i
r izic ima. Neki od o rganizac ijskih č imbenika koji uzroku ju pogreške mogu
biti nedostatak osoblja, neodgovarajuća organizac ija rada, nedostatak
komunikac ije, t imskog rada i prijenosa znanja. Nedostatak znanja o
postupcima ko ji doprinose bolesnikovoj s igurnost i također povećavaju r iz ik
nasta janja pogreške.
Tehničke pogreške su vezane za nabavu, odabir i održavanje opreme,
instalacije, oblikovanje informatičkih programa, mater ijale i zapise.
Ljudske pogreške obuhvaća ju radno okruženje, organizac iju rada i nač in
obavljanja posla, te ljudski karakter . Svi ovi čimbenic i mogu ugrozit i
bolesnikovu s igurnost. Zato analiza ljudskih čimbenika obuhvaća interakcije
ovih č imbenika i ps ihološke osobnosti po jedinca koje imaju utjecaj na
ponašanje osobe. Osim znanja i tehničkih vješt ina, na osobnoj razini mnogo
raz ličit ih psiholoških i f izioloških č imbenika utječe na odnos medicinsko g
osob lja prema bo lesnikovoj sigurnosti.
Odlučivanje t i jekom radnog p rocesa je kr it ična komponenta u sp rječavanju
pogrešaka u pružanju zdravstvene skrbi. Od lučivanje se odvija u dvije faze.
U prvo j fazi je orijentacija na to što se događa (koji je problem, koji je r iz ik,
koliko imamo vremena), a u drugoj fazi se izab ire nač in djelovanja.
Četir i su modela odlučivanja: p repoznavanje (prepoznavanje s ličnost i s
ranijim sluča jevima i pozivanje r ješenja iz s jećanja) , prema p ravilima
(pravila se primjenjuju na p repoznatu situaciju) , izbor analizom mogućnost i
(prepoznate su različite mogućnost i dje lovanja i odabire se ona koja se č ini
najboljom), kreat ivno (novi nač in r ješavanja s ituacije) .
Komunikacijske pogreške su ključne za učinkovitost, kva litetu i s igurnost
rada. Komunikac ija može b iti jednosmjerna (npr. pisane upute, o stavljanje
poruka) i dvosmjerna (npr. razgovor, telefonski poziv, izmjena elektroničkih
poruka). Kada god je to moguće komunikacija mora b it i dvosmjerna jer
smanjuje mogućnost nesporazuma i nerazumijevanja.
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 7 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
7 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
Pogreške u komunikaciji mogu biti:
organizacijske, kada nema potrebnih kanala za komunikaciju ili t i
kana li nisu u funkciji;
u prijenosu informacija kada komunikacijski kana li posto je al i
info rmacije nisu proslijeđene, postoje po teškoće u komunikaciji (npr.
pozadinska buka) ili postoje f izičke poteškoće (npr. nošenje zašt itne
odjeće);
u prijemu informacija, kada postoje komunikacijski kanali,
info rmacije su poslane, a li su pogrešno interpretirane od primate lja,
st igle su prekasno ili p rimatelj ima fizički problem (npr. loš sluh).
Sigurno i uč inkovito liječenje zaht jeva dobru komunikaciju između osoblja
raz ličitog obrazovanja, položaja, osposobljenosti, iskustva i pogleda na
liječenje. Pogreške u komunikaciji su najčešći uzrok neželjenih događaja s
posljed icama za bolesnika.
Prema posljedicama događaji se d ijele na:
neželjene štetne događaje s posljedicama,
neželjene događaje bez posljedica
događaje koji su prepoznat i prije ozljede.
Neželjeni događaji s posljed icama su oni koji su imali nepovoljan ishod za
bolesnika ili u stanovu .
Neželjeni događaji bez posljedica su oni ko ji su mogli imat i nepovoljan
ishod ali je nepovoljan ishod izostao zbog prirodnih značajki bolesnika il i
čistom srećom (npr. ako se zamjeni krvna grupa bolesnika s O krvnom
grupom, posljedica neće bit i) , međutim, takvi događaji su opasni i treba ih
uzeti ozbiljno u razmatranje jer bi u drugim okolnostima imali nepovoljan
ishod koji može imat i teške posljed ice za bolesnika, a li i za ustanovu ukoliko
se postavi odštetni zaht jev.
Događaji koji su prepoznati prije ozljede su događaji č ije su posljedice
izb jegnute zbog pravovremenog otkrivanja pogreške, odnosno veliki broj
pogreška koje nisu uzrokovale štetu ostaju neotkr ivene ili ne istražene.
Neo tkrivene pogreške mogu dugoročno ugrožavati sigu rnost i na kra ju
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 8 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
8 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
uzrokovat i neže ljeni štetni događaj.
Neželjeni događaji su podijeljeni u tri skup ine sukladno Pravilniku o
standardima kvalitete zdravstvene zašt ite i načinu njihove primjene (NN
79/11), te p rimjenjivost i u OŽB Našice:
Neočekivani neželjeni događaji (NND)
Pokazate lji s igurnosti pacijenta (PSP) / ostali neželjeni događaji
Neželjeni događaji p rema osoblju (NDPO)
5.1.1. Popis neočekivanih neželjenih događaja (NND) koji se obavezno prijavljuju
1. Kirurški zahvat proveden na pogrešnom pacijentu (NND#1)
2 . Kirurški zahvat p roveden na pogrešnom dijelu tijela (NND#2)
3 . Instrument ili predmet ostavljen na mjestu kirurškog zahvat koji
zahtjeva dodatni zahvat ili dodatni postupak (NND#3)
4 . Transfuzijska reakcija zbog AB0 nekompatibilnost i (NND#4)
5 . Smrt, koma ili teško oštećenje zdravlja zbog pogrešne
farmako terapije (NND#5)
6 . Smrt majke ili teško oboljenje majke povezano s porođajem (NND#6)
7 . Otmica novorođenčeta (NND#7)
8 . Otpust novorođenčeta pogrešnoj obitelji (NND#8)
9 . Smrt ili tra jni inva liditet zd ravog novorođenčeta porođajne težine
veće od 2500 grama, koji nije povezan s urođenim oboljenjem
(NND#9)
10. Jaka neonata lna žut ica -b ilirub in ›513 mmol/L (NND#10)
11. Samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva u zdravstvenoj ustanovi
(NND#11)
12. Ostalo (NND#14): uključuje svaki neželjeni događaj koji je
uzrokovao tešku ozljedu ili smrt pacijenta, a nije uključen u
p rethodno navedenim skupinama NND, (primjer i: pogrešna
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 9 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
9 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
d ijagnoza, odsutnost dijagnoze zbog nedostatka znanja liječnika o
r ijetkoj ili novo opisano j bolest i, pogrešan d ijagnost ičko/terap ijski
postupak, neželjeni ishod liječenja) .
5.1.2. Popis pokazatelji sigurnosti pacijenta (PSP)/ostalih neželjenih događaja koji se obavezno prijavljuju
1 . Smrtnost od akutnog infarkta miokarda unutar 30 dana od prijema u
bolnicu (PSP#1)
2. Smrtnost od akutnog pankreatit isa (PSP#3)
3. Poslijekiru rška infekc ija rane (PSP#4)
4. Nedostatna higijena ruku (PSP#5)
5. Poslijekiru rška plućna embolija ili duboka venska tromboza (PSP#6)
6 . Poslijekirurško krvarenje ili hematom (PSP#7)
7 . Neželjene nuspojave lijekova (PSP#8)
8 . Opstetr ička trauma – vaginalni porođaj bez instrumenta (PSP#9)
9. Poslijekirurški prijelom kuka (PSP#10)
10. Pad pacijenta (PSP#11)
11. Dekubitalni ulkus stečen u zd ravstvenoj ustano vi (PSP#12)
13. Nuspojave liječenja psihoza (PSP#13)
5.1.3. Popis neželjenih događaja prema osoblju (NDPO) koji se obavezno prijavljuju
1 . Fizički neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#1)
je svaki incident u kojem zdravstveni dje latnik b iva f izički napadnut
od strane pacijenta ili č lanova njegove obitelji i l i drugog
zdravstveno g djela tnika. To su incidenti ko ji uključu ju uporabu
fiz ičke snage prilikom napada na zdravstvenog d jelatnika. Mogu
dovesti do tuče, koja može rezult irat i t jelesnom povredom ili smrću
zdravstveno g djela tnika.
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 10 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
10 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
2. Materija lni neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#2):
je svaki incident u kojemu zdravstveni d jelatnik biva materija lno
napadnut od strane pac ijenta ili članova njegove obitelji i l i drugog
zdravstvenog djelatnika. To su incident i ko ji uključu ju krađu ili
oštećenje p redmeta neko g zdravstveno g djelatnika.
3. Verbalni neželjeni događaj prema osoblju (NDPO#3)
je svaki inc ident u ko jem zdravstveni d jelatnik biva verbalno napadnut
od strane pacijenta ili č lanova njego ve obitelji i l i d rugog zdravstvenog
djelatnika. To su incident i koji uključu ju verba lne uvrede, psovke,
prijetnje i vikanje.
5.2. Otkrivanje i prijavljivanje
Trenutačno otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja pomaže
smanjenju r izika za sigurnost pacijenta te uvod i primjenu prevent ivnih i
popravnih radnji ko je će uklonit i i l i ublaž iti (d jelomično ukloniti) uzroke
neželjenih događaja.
5.2.1. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neočekivanih neželjenih događaja (pacijent)
Svi djelatnici OŽB Našice su dužni otkrivat i i prijavljivat i
neočekivane neželjene događaje
Osoba koja je otkr ila ili prepoznala neželjeni događaj bez odgode
pristupa poduzimanju radnji za ublažavanje posljedica neže ljenog
događaja ukoliko joj okolnosti i priroda neželjenog događaja to
dozvo ljava.
Osoba ko ja je otkr ila ili prepoznala neže ljeni događaj p ristupa
radnjama za ublažavanje posljedica, ukoliko je potrebna odluka
odgovorne osobe, kontakt ira liječnika (odgovornu osobu za pacijenta)
ili rukovodite lja organizacijske jedinice (odgovornu osobu za
osob lje) .
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 11 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
11 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
Odgovorna osoba nakon što je obaviještena ili je sama p repoznala
neže ljeni događaj, provod i zap isivanje podataka o pojavi neže ljenog
događaja na odgovara jućem Obrascu za prijavu neže ljenog događaja
prema vrst i događaja, te ga u roku od 24h dostavlja u jed inicu za
kvalitetu .
Liječnik (odgovorna osoba za pacijenta) ili rukovod itel j
organizacijske jedinice (za osoblje) donosi odluke o poduzimanju
radnji za ublažavanje posljed ica neže ljenog događaja, te popravnih
radnji.
Pris tupa se provođenju radnji prema od luci.
Ukoliko je potrebno vrš i se p regled pacijenta nakon poduzimanja
radnji za ublažavanje posljedica ili p rirode neželjenog događaja i
zapis ivanje učinjenog u povijest bolest i.
Zapisivanje podataka o analizi neže ljenog događaja odgovorna osoba
provodi na Obrascu za izvješće o neželjenom događaju (OB-SUS-
IONND), te ga u roku od 7 dana ( ili nakon otpusta ili smrt i pacijenta,
ako je ranije) dostavlja u jedinicu za kva litetu.
Medicinska sestra/tehničar za kva litetu o dostavljenim obrascima
odmah izvještava pomoćnika ravnate lja za kvalitetu, u svrhu daljnje
analize događaja od strane Povjerenstva za kvalitetu i po potrebi
drugih stručnjaka (Stručnog vijeća. . . . . ).
5.2.2. Postupak za otkrivanje i prijavljivanje neželjenih događaja prema osoblju
Svi djela tnici OŽB Našice su dužni otkrivati i prijavljivati neže ljene
događaje prema osoblju.
Djelatnici OŽB Našice samosta lno prijavljuju neželjeni događaj iz
skup ine NDPO#1, i/i l i NDPO#2 i/ ili NDPO#3 u BIS suče lju – Izvješće
o incidentu INC-1.
Rukovod itelj organizacijske jed inice može prijavit i neželjeni događaj
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 12 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
12 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
nad djelatnikom svo je ustro jstvene jed inice.
Prijava započinje ispunjavanjem Obrasca za prijavu neže ljenog
događaja p rema osoblju u roku od 24h nakon događaja i dostavlja se
Jed inici za kva litetu.
Medicinska sestra/tehničar za kvalitetu evident ira p rijavu i dostavlja
je odgovornoj osobi (rukovoditelju organizacijske jedinice) na analizu
neželjenog događaja.
Analizu neže ljenog događaja odgovorna osoba provodi na Obrascu za
izvješće o neželjenom događaju i u roku od sedam dana ga dostavlja
Jed inici za kva litetu.
Medicinska sestra/tehničar za kvalitetu o dostavljenim obrascima
odmah izvještava pomoćnika ravnate lja za kva litetu, u svrhu daljnje
analize događaja i poduzimanje popravnih radnji od strane
Povjerenstva za kva litetu i Stručnog vijeća.
Ravnate lj OŽB Našice provod i analizu prijavljenog događaja ako je
sudionik događaja rukovod itelj organizacijske jedinice.
5.2.3. Način prijavljivanja neželjenih događaja
Prijavljivanje neže ljenih događaja obavlja se na odgovarajućem obrascu
obzirom na vrstu događaja koji se p rijavljuje i potrebnih podataka za
dostavljanje izvješća Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u zd ravstvu i
socijalnoj skrb i.
Neočekivani neželjeni događaji prijavljuju se na obrascu za prijavu:
NND#1 , NND#2, NND#3, NND#4, NND#5, NND#6, NND#7, NND#8,
NND#9, NND#10, NND#11, NND#14
Pokazatelj i sigurnosti pacijenata prijavlju ju se :
PSP#1 na obrascu za prijavu smrtnost od akutnog infarkta miokarda
unutar 30 dana od prijema u bo lnicu (OB-SUS-AINF)
PSP#3 na obrascu za prijavu smrtnost od akutnog pankreat it isa (OB-
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 13 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
13 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
SUS-AP)
PSP#4 na obrascu za prijavu poslijekirurška infekcija rane (OB-SUS-PIR)
PSP#5 na obrascu za p rijavu nedostatna higijena ruku (OB-SUS-NHR)
PSP#6 na obrascu za prijavu poslijekiru rške plućne embolije i duboke venske tromboze (OB-SUS-PPEIDVT)
PSP#7 na obrascu za prijavu poslijekirurško krvarenje ili hematom
(OB-SUS-PKIH)
PSP#8 na obrascu za prijavu neželjene nuspojave lijeka (OB-SUS-
NNL)
PSP#9 na obrascu za prijavu opstetrička trauma – vagina lni porođaj
bez instrumenta (OB-SUS-OTVPBI)
PSP#10 na obrascu za prijavu poslijekirurškog p rije loma kuka u
zdravstvenoj ustanovi (OB-SUS-PPK)
PSP#11 na obrascu za prijavu pada pacijenta u zdravstvenoj ustanovi
koji se nalazi u BIS suče lju – Izvješće o incidentu INC-1 i u
zdravstvenoj njezi – Izvješće o incidentu
PSP#12 na obrascu za prijavu dekubitusa stečenog u zdravstvenoj
ustanovi ko ji se nalazi u BIS sučelju u zd ravstvenoj njez i –
Dekubitus
PSP#13 na obrascu za p rijavu nuspojave liječenja psihoza (OB-SUS-
NLP)
Neželjeni događaji prema osoblju (NDPO#1, NDPO#2, NDPO#3) se
prijavlju ju na obrascu za prijavu koji se nalazi u BIS sučelju – Izvješće
o inc identu INC-1
5.2.4. Izvješće o neželjenim događajima
Sustav izvještavanja o pogreškama i neželjenim događajima omogućuje
mjerenje kvalitete obavljenog posla i unaprjeđenje procesa. On uključuje
otkrivanje uzroka događaja i njihovu klas ifikaciju , procjenu rizika,
odabir događaja za daljnje istraživanje i analizu uzroka.
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 14 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
14 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
Za učinko vitost sustava nužno je da svi sudionici imaju mogućnost
trenutnog zapis ivanja događaja budući se pojedinost i koje mogu b iti od
važnost i b rzo zaboravlja ju. Metoda bilježenja podataka mora bit i
jed instvena i obuhvaćat i: što se dogodilo, na kojem mjestu u procesu,
gdje je otkr iveno i tko je od osoblja bio uključen. U prijavi moraju bit i
navedene sve važne informacije i dokument i povezani s događajem.
Podatci moraju biti dovoljni za analizu zašto se dogod ila pogreška.
Često su se č imbenici ko ji su uzrokovali pogrešku ili neže ljeni događaj
dogodili puno ranije nego sam događaj. Kada se uzroci ident if iciraju, oni
daju novo svjet lo na to kako sustav funkcionira što doprinos i
implementac iji učinkovit ih promjena. Pogreške su r ijetko posljedica
samo jednog uzroka.
Kada se dogodi nešto nep lanirano , od neprocjenjive je ko rist i
razumijevanje i analiza procesa ko ja omogućuje otkr ivanje uzroka i
učinkovito rješavanje problema.
Neotkr ivene pogreške mogu dugoročno ugrožavat i sigurnost i na kra ju
uzrokovat i neželjeni štetni događaj. Zato se danas potiče izvještavanje i
ana liza pogrešaka ko je su bile prepoznate prije ozljede. Njih je znatno
više što daje mogućnost ranijeg otkrivanja i uklanjanja s labih točaka u
procesu, te mogućnost bržeg i učinkovit ijeg unaprjeđenja procesa.
Na Obrascu za izvješće o neočekivanom neželjenom događaju (OB-SUS-
IONND) odgovorna osoba podnosi analizu događaja i poduzetih radnji u
r ješavanju uzroka događaja.
Obrazac sa izvješćem o NND-u i PSP-u dostavlja se u roku od sedam
dana Jedinici za kva litetu.
Medic inska sestra/tehničar za kvalitetu pohranjuje izvješća u svrhu
vođenja registra neže ljenih događaja te daljnje analize i procjene
poduzetih popravnih radnji od strane Povjerenstva za kvalitetu (po
potreb i drugih npr. Stručnog vijeća).
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 15 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
15 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
5.3. Preventivne i popravne radnje
Preventivne radnje za sprječavanje pogrešaka povećavaju uspješnost rada.
Nastajanje pogrešaka sprječava se ugradnjom sigurnosnih kontrolnih
mehanizama u procese.
Sigurnosne kontrolne radnje sustava su obično nevidljive jer se radi o
mehaničkim, elektroničkim ili stat ist ičkim barijerama. One smanju ju
mogućnost njihovog neizvođenja.
U procesima pružanja usluga kao što je liječenje, sigu rnosne kontrolne
radnje moraju obavljat i izvrš ite lji i li o sobe zadužene za nadzor. Ukoliko se
osob lje ne pridržava p ropisanih postupaka, takve kontrolne radnje lako se
mogu izbjeć i.
Pogreška će uzrokovat i neželjeni događaj ako prevent ivne radnje odnosno
s igurnosne kontrolne točke ugrađene u procese ne otkriju pogrešku p rije
narušavanja bolesnikove s igurnost i.
Radi učinkovitog i djelotvornog funkcioniranja organizacije potrebno je
osigurati nadzor nad vezama među po jedinačnim procesima i njihovim
međusobnim d jelovanjem.
Preventivne radnje za neže ljene događaje u OŽB Našice su :
ident if ikac ijske narukvice za pacijente
ispunjavanje i po tpisivanje Anestez iološkog upitnika od strane
pacijenta
potpisivanje spec ifičnih Suglasnost i za medicinske intervencije od
strane pac ijenta
obvezna kontrola krvne grupe p rimaoca i davaoca, provođenje kr ižne
p robe, te p rilikom izdavanja krvnih pripravaka ver if ikac ija potp isom
izdavatelja i primate lja krvnog pripravka
vođenje kirurške kontrolne liste
p laniranje zdravstvene njege, prepoznavanje visokorizičnih
sestr inskih dijagnoza, provođenje zdravstvene njege i evaluacija
zdravstvene njege
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 16 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
16 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
edukacija osoblja
Popravne radnje se poduzimaju rad i uklanjanja uzroka pogreške
odnosno nastanka neželjenog događaja, te se na taj nač in sprječava
ponavljanje t ih pogrešaka, ali p rvo treba pronaći uzrok pojave pogreške.
Kada se p ronađe uzrok pogreške tek tada se mogu usp ješno provest i
popravne radnje.
Za svaki neželjeni događaj potrebno je pokrenu ti postupak utvrđ ivanja
uzroka neželjenog događaja i određivanja radnji koje je potrebno
p rovest i r adi tra jnog uklanjanja uzroka ili mogućeg uzroka neže ljenog
događaja.
Nakon prijavljivanja neže ljenog događaja odgovorna osoba pokreće
postupak analize uzroka pogrešaka, odnosno u tvrđivanje uzroka
nastalog neželjenog događaja
Pronalaženje uzroka nasta log događaja odgovorna osoba provodi
sustavnom analizom postupka u kojem je došlo do nastanka neže ljeno g
događaja
Kada se p ronađe uzrok pogreške, procjenjuju se potrebe za popravnim
radnjama
Iz procijenjenih potreba određuje se vrsta i način primjene popravnih
radnji
Slijed i provođenje popravnih radnji usmjerene na uklanjanje uzroka,
kako bi se na ta j nač in spriječilo ponavljanje tih vr sta događaja
Analizu neže ljenog događaja odgovorna osoba zapisuje na Obrascu za
izvješće o neže ljenom događaju i dostavlja ga Jedinici za kvalitetu
Povjerenstvo za kva litetu analizira izvješća i preispituje učinkovitost
p rovedenih popravnih radnji te razmatra potrebu uključivanja drugih
s lužbi u proces (Stručno vijeće, Pravna s lužba, Etičko
povjerenstvo. . . . )
Pomoćnik ravnatelja za kvalitetu i Povjerenstvo za kva litetu ocjenju ju
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 17 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
17 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
da li su p rovedene p revent ivne i popravne radnje otklonile uzroke.
Uko liko ocjene da nisu , analiziraju i izvještavaju ravnatelja ko ji
postupa po pozitivnim zakonskim p ropisima.
Povjerenstvo za kvalitetu je zaduženo za ocjenu o provođenju
p revent ivnih i popravnih radnji.
5.4. Procjena rizika
Riz ik je funkcija vjerojatnost i po jave neže ljeno g događaja i težine
posljed ica za pacijentovo zdravlje čija ko relac ija određuje p rio ritete za
određivanje mjera (donošenje akc ijskih planova, preventivnih i
popravnih radnji) za smanjenje r izika i povećanje sigurnosti pac ijenta.
Organizacija se sasto ji od ljud i i procesa. Svakodnevno obavljamo
poslove ne razmišlja jući da smo u neprekidno j interakc iji s p rocesima.
Izlaz iz jednog procesa je često ulaz u slijedeć i. Rad i učinkovitog i
djelo tvornog funkcioniranja o rganizac ije potrebno je osigurati nadzor
nad vezama među pojedinačnim procesima i njihovim međusobnim
djelovanjem.
Neželjeni događaji razliku ju se i prema ozbiljnost i posljedica koje se
ocjenjuje stupnjem r izika za bolesnika. Procjena ozbiljnost i neže ljeno g
događaja važna je za sustave upravljanja neželjenim događajima jer
omogućuje p repoznavanje slučajeva koji zaht ijeva ju hitnu reakc iju.
Upravljanje r iz ikom ne smije se temeljiti na predrasudama, intuic iji i
osobnom mišljenju već mora biti utemeljeno na stvarnim podatcima i
njihovoj analizi. Svaka pogreška zaslužuju pozornost.
Procjena r izika mora bit i učinjena prema unaprijed p rihvaćenim
kr iter ijima, a prihvatljivi stupanj r iz ika u odnosu na bolesnika ,
zd ravstvenu ustanovu i društvenu zajed nicu mora b iti unaprijed određen.
Temelji se na korelaciji dodijeljenog b ro ja za raspon ishoda težine
posljed ica i dodije ljenog broja za raspon vjerojatnost i njegovog
ponavljanja, ovisno o specifičnim okolnostima događaja.
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 18 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
18 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
Težina posljedica neželjenog događaja je pokazatelj stvarne ili
moguće štete za bo lesnika.
Raspon ishoda neželjenih događaja :
Krit ično (br.3 ): stupanj posljedica neželjenog događaja koji je
doveo do smrti il i do teškog pogoršanja zdravlja pac ijenta
(osoblja) .
Značajno (b r.2 ): stupanj posljed ica neže ljenog događaja ko ji je
doveo do kratkotrajnog pogoršanja zdravlja ili je mogao dovest i
do trajnog pogoršanja zdravlja pacijenta (osoblja) .
Manje znača jno (br.1): stupanj posljed ica neže ljenog događaja
koji je doveo do pogoršanja zdravlja ili je dovelo do manjih
ozljeda pacijenta (osoblja) .
Odgovorna osoba dodjeljuje broj za raspon ishoda neže ljeno g događaja s
obzirom na težinu posljed ica, te ga evident ira na izvješću o neže ljenom
događaju.
Vjerojatnost pojave ili ponavljanja neže ljenog događaja je procjena
ponavljanja događaja u određenom vremenskom razdoblju .
Raspon po javljivanja neže ljenih događaja :
Često (b r.3 ): vjerojatnost pojave neželjenog događaja je česta.
Ponekad (b r.2 ): vjerojatnost pojave neželjenog događaja se
povremeno javlja.
Rijetko (br.1): vjerojatnost pojave neželjenog događaja gotovo
se nikad ne javlja.
Definirani stupanj r iz ika:
Neprihvat ljiv/krit ičan (5,4 )
Nepoželjan/značajan (3,2)
Nepoželjan/manje značajan (2 ,1)
Povjerenstvo za kvalitetu analizirajući izvješća o prijavljenim
neželjenim događajima u određenom vremenskom razdoblju , dodjelju je
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 19 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
19 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
broj za raspon po javljivanja neželjenog događaja, te vrši p rocjenu stupnja
r izika. Procjena stupnja r izika za neže ljene događaje koji su rezu lta t
nesukladnost i u p rovođenju procesa realizacije bolničkih zd ravstvenih
usluga vrši se uvrštavanjem dodijeljenog broj za raspon ishoda
neželjenog događaja ( tež ina posljed ica) i b ro ja za raspon pojavljivanja
neželjenog događaja (vjerojatnost i pojave ili pojavljivanja neže ljenog
događaja) , u algoritamsku tablicu za procjenu stupnja r izika sa
definiranim stupnjem r izika ( tablica 1.)
Tablica1. Algoritam za procjenu stupnja riz ika:
Tež
ina
pos
ljed
ica
Vjerojatnost pojave/ponavljanja neželjenog događaja Često (3) Ponekad (2) Rijetko (1)
Kritično (3) 5 4 3 Značajno(2) 4 3 2 Manje značajno (1) 3 2 1
5.5. Postupak za smanjenje rizika od neželjenih događaja
Postupak za smanjenje r izika od neželjenih događaja obuhvaća analizu
neželjenih događaja i ana lizu učinkovitosti primjene popravnih i prevent ivnih
radnji. Procjenom rizika vrš i se i kategorizacija da se utvrd i udio pojedinačnog
neželjenog događaja u odnosu na ostale procese i omogući p repoznavanje
uzroka pojave neželjenog događaja.
Svi neželjeni događaji se kategoriziraju prema:
vrst i neželjenog događaja i njegovim posljedicama (stupanj r izika),
procesima u ko jima su nasta li (postupak),
mjestu nastanka (klinike/od jeli/zavodi) .
Rezultat i analize neže ljenih događaja sadrže podatke o :
ukupnom broju neželjenih događaja tijekom određenog vremenskog
razdob lja,
posto tak (udio ) pojed inog događaja,
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 20 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
20 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
analizu uzroka događaja kategorizirane kao:
- organizacijske pogreške,
- tehničke pogreške,
- l judske pogreške.
Uko liko Povjerenstvo za kvalitetu zatraž i dodatno mišljenje, kontaktira ju
se eksperti. Nakon ana lize, ravnatelj i Povjerenstvo za kvalitetu odluču ju o
radnjama za smanjenje r iz ika od neželjenog događaja. Povjerenstvo za kvalitetu
predlažu akc ijske planove za provedbu radnji za smanjenje riz ika od neže ljenog
događaja. Akcijske p lanove odobrava ravnate lj. Povjerenstvo za kvalitetu p rati
provođenje akc ijskih planova za smanjenje r izika.
Povjerenstvo za kvalitetu svaka tr i mjeseca dostavlja izvješća o
neočekivanim neželjenim događajima i neže ljenim događajima prema osob lju,
a svakih šest mjeseci izvješća pokazateljima sigurnost i pacijenata Agenciji za
kvalitetu i akred itac iju u zd ravstvu i socijalno j skrbi.
5.6. Akcijski planovi
Akcijski p lanovi su točno utvrđene radnje po trebne da se r izik od neže ljenog
događaja smanji il i potpuno ukloni. Akcijski planovi definira ju odgovornu
osobu za provođenje plana i o sobu za vršenje nadzora nad provođenjem plana.
Akcijski planovi utvrđuju radnje za smanjenje r izika (što), nač in provođenja
tih radnji (kako), o sobu odgovornu za provođenje svake radnje ( tko), vrijeme
predviđeno za provođenje radnji (kada), resurse predviđene za provođenje
radnji i pokazate lje koji ukazuju da li su radnje učinkovite. Povjerenstvo za
kvalitetu nadzire p rovođenje akc ijskih planova i izvještava ravnatelja.
5.7. Mjere i nadzor
Mjerenje i nadzor nad otkrivanjem, p rijavljivanjem i akc ijskim planovima
za s igurnost pacijenata i o sob lja, kontinuirano t ijekom cije le god ine provodi
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 21 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
21 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
Povjerenstvo za kvalitetu zdravstvene zašt ite, ana lizirajući izvješća o
neželjenim događajima. Evidenciju obrazaca i izvještaja p rijavljenih
neočekivanih događaja po trebnih za analizu, vodi med icinska sestra/tehničar za
kontrolu kvalitete.
Povjerenstvo za kva litetu zd ravstvene zašt ite ana lizira neže ljene događaje i
primjenu p revent ivnih i popravnih radnji, te izvještaj o tome podnosi
ravnatelju.
5.8. Procjena sigurnosti pacijenata i osoblja
Procjena sigurnost i pac ijenata i osoblja zaht ijeva mult idisciplinarni pristup
unutar svih procesa u pružanju zdravstvene skrb i. Dostupnost zdravstvene
zašt ite visoke kva litete je jedno od osnovnih ljudskih prava i ono je sad ržano
u pravnim stečevinama EU. Sigurnost pacijenata i osoblja je jedno od
prio ritetnih područja stalnog unaprjeđenja kvalitete u pružanju zdravstvene
skrbi. Na temelju ana lize r izika neželjenih događaja i procjene r izika
neželjenih događaja, koja se provodi mjer ljivim pokazateljima struktu ra,
procesa i ishoda zd ravstvene skrbi, temeljenim na znanstvenim spoznajama,
donosi se procjena sigurnost i pacijenata i osoblja.
Pokazate lji pomažu zdravstvenim dje latnic ima i up ravi OŽB Našice u
razvo ju ciljeva i ocjeni aspekta akt ivnost i za unaprjeđenje kva litete i
sigu rnost i. Upozoravaju i na moguće neželjene posljed ice koje se katkad ne
mogu izbjeći, ali se moraju svest i na na jmanju moguću mjeru.
5.9. Obavješćivanje pacijenata o neočekivanim neželjenim događajima
Po litika OŽB Našice o obavješćivanju pacijenta i/ il i njegove obite lji o
nastalom neželjenom događaju po lazi od stajališta da u ostvar ivanju
zdravstvene zašt ite svaka osoba ima pravo na točno info rmiranje i edukaciju o
svim pitanjima koja se t iču njihova zd ravl ja.
Pacijent ima pravo znat i da se tijekom d ijagno st ičkog ili terap ijskog
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 22 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
22 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
postupka dogod ila pogreška koja može imati utjecaja na njego vo liječenje i
zdravlje. Pacijent mora b it i obaviješten o pogrešc i zbog poštovanja et ičkih
načela, poštovanja zako nskih propisa i mogućih posljedica na njegovo zdravlje
i zd ravlje članova njegove ob itelji. Ako zbog pogreške bolesnik može ima
posljed ice na zdravlje, l i ječenje treba odmah započet i kako bi se negativni
učinc i spr iječ ili i l i ublažili. Odgovorna osoba za p ružanje obavijest i o
neželjenom događaju i posljed icama rad i pacijentove sigurnost i, odnosno radi
njegove zdravstvene zašt ite je liječnik kod prijama pacijenta.
Dužnost obavješćivanja pacijenta i/ il i njegove obitelji je sastavni d io
pružanja zdravstvene skrb i ( liječenja) i prilagođava se svakom pacijentu s
obzirom na dob i njegove kognit ivne sposobnosti.
Informacije bi trebale bit i jasne, nedvosmislene i kratke, uz minimalnu
uporabu stručnih izraza. Ne moraju se sve info rmacije pacijentu priopćit i
odjednom, a količina informacija koja se odjednom priopćava zavisi o tome
koliko je informacija pacijent u određenom trenutku sposoban usvo jit i.
Najbolji način informiranja pac ijenta je kroz neposrednu komunikac iju
liječnika i pacijenta, usmeno, u spontanom razgovoru .
Postupci nakon neželjenog događaja:
briga za pacijenta ko jemu je nanesena šteta i njegovu obite lj se
intenz ivira od strane t ima (osoblje ko je izravno provodi zd ravstvenu
skrb nad pacijentom)
odgovorna osoba se priprema za iznošenje činjenica tako da o
neželjenom događaju prikupi najsvjež ije informacije, te upotrijebi sva
svoja znanja i iskustvo kako bi što vjerodosto jnije prezent irao uzrok
neželjenog događaja i moguće posljedice po pacijentovo zdravlje, te
što će OŽB Našice poduzeti da se posljed ice ublaže i otklone uzroc i
događaja. Osob itu pozornost odgovorna osoba stavlja na očuvanje
ljudskog dostojanstva, integr itet osobe i prava pacijenta
odgovorna osoba mora obavijest it i pacijenta i/ il i njego vu ob itel j
o sobno i pravovremeno o svim okolnost ima neže ljenog događaja, te
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 23 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
23 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
odgovoriti na sva pitanja ko ja postavi pac ijent. Opseg informacija
koje je dužna dati pacijentu određen je s c iljem info rmiranja pacijenta ,
odnosno davanjem mogućnosti pacijentu da kao laik donese odluke o
(ne) p rihvaćanju predložene med icinske intervencije, dakle ona j
opseg informacija koji je potreban i dovoljan za ispunjenje toga c ilja
ako više liječnika raz lič it ih spec ija lnosti sudjeluje u neže ljenom
događaju/ liječenju pacijenta, svaki od njih je dužan obavijestit i o
postupcima i r izic ima liječenja koji nastaju njegovim radom
komunikac ija s pacijentom i obitelji treba biti otvorena i
p ravovremena
pacijentu i obitelji treba p ružiti empatiju , utjehu i podršku uz suradnju
cjelokupnog osoblja ko je izravno provodi zdravstvenu skrb nad
pacijentom
odgovorna osoba provodi analizu događaja i odmah poduzima
popravne radnje kako bi se sp riječilo ponavljanje pogreške
za nadzor je li odgovorna osoba stupila u kontakt zadužen je vod ite lj
klinike/odjela/zavoda.
6) RADNE UPUTE
7) OBRASCI I ZAPISI
8) PRILOZI
9) VEZE S DRUGIM DOKUMENTIMA
1 . Priručnik o standard ima kvalitete zd ravstvene zašt ite i načinu njihove
primjene izdan od Agencije za kvalitetu i akreditac iju u zdravstvu i
socijalno j skrb i
2. Pravilnik o akreditac ijskim standardima za bolničke zdravstvene
ustanove NN 31 /11
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
Oznaka dokumenta: OP-SUS-SSPIO
Izdanje: 1
Vrijedi od: 05.10.2018. Stranica: 24 od 24
POSTUPAK UPRAVLJANJE SUSTAVOM SIGURNOSTI PACIJENATA I OSOBLJA
24 Dokument je vlasništvo OŽB Našice i koristi se za službene potrebe.
3. Zakon o kvalitet i zd ravstvene zašt ite i soc ijalne skrb i (NN 124/11)
10) PREGLED IZMJENA
Izdanje 1: Početno izdanje