PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVAPROGRESIVA

Dra. Mª Jesús Soto OlmedoDra. Mª Jesús Soto Olmedo

HistoriaHistoria

• Descrita por 1ª vez en 1964 por Steele, Richardson y Descrita por 1ª vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewski como una “enfermedad cerebral progresiva”Olszewski como una “enfermedad cerebral progresiva”

• Caracterizado por oftalmoplejia supranuclear, parálisis Caracterizado por oftalmoplejia supranuclear, parálisis pseudo bulbar, disartria, rigidez distonica de la nuca y pseudo bulbar, disartria, rigidez distonica de la nuca y tronco superior, demencia leve.tronco superior, demencia leve.

• La hipotesis establecida en ese entonces fue, degeneracion La hipotesis establecida en ese entonces fue, degeneracion neuronal primaria, que afectaria principalmente al tronco neuronal primaria, que afectaria principalmente al tronco encefalo o una degeneracion de posible origen virico.encefalo o una degeneracion de posible origen virico.

• Steele describio, respecto a la neuropatologia, ovillos Steele describio, respecto a la neuropatologia, ovillos neurofibrilares(cuerpos de hirano), degeneracion neurofibrilares(cuerpos de hirano), degeneracion granulovacuolar, perdida neuronal en los GB, tronco granulovacuolar, perdida neuronal en los GB, tronco encefalo y cerebelo.encefalo y cerebelo.

Manifestaciones Manifestaciones neurológicasneurológicas• Es un cuadro degenerativo del SNCEs un cuadro degenerativo del SNC• Presentación esporádicaPresentación esporádica• Comienza después de los cuarenta añosComienza después de los cuarenta años• Los síntomas mas característicos Los síntomas mas característicos

considerados cardinales son:considerados cardinales son:– Parálisis supranuclear de la miradaParálisis supranuclear de la mirada– Parálisis pseudobulbarParálisis pseudobulbar– DisartriaDisartria– Distonia axialDistonia axial– DemenciaDemencia

• ( el temblor de reposo, corea, ( el temblor de reposo, corea, distonia facial y de extremidades, distonia facial y de extremidades, ataxia cerebelosa, dispraxias, afasia, ataxia cerebelosa, dispraxias, afasia, ecolalia, palilalia, mioclonus, ecolalia, palilalia, mioclonus, trastornos conductuales y del sueño trastornos conductuales y del sueño son síntomas y signos mas son síntomas y signos mas inespecíficos y pueden o no estar inespecíficos y pueden o no estar presentes).presentes).

• El síndrome clínico es claramente El síndrome clínico es claramente uniforme en estados avanzados, pero uniforme en estados avanzados, pero existe dificultad en el diagnostico existe dificultad en el diagnostico diferencial en fases iniciales.diferencial en fases iniciales.

• La oftalmoplejía que parece ser el La oftalmoplejía que parece ser el signo mas caracteristico aparece signo mas caracteristico aparece mas tarde que otros sintomasmas tarde que otros sintomas

MANIFESTACIONES TÍPICAS Y ATÍPICAS DE PSP

SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS DE LA PSP

Alteraciones ocularesAlteraciones oculares

• El trastorno de la mirada se caracteriza por un El trastorno de la mirada se caracteriza por un enlentecimiento o imposibilidad en los enlentecimiento o imposibilidad en los movimientos oculares hacia abajomovimientos oculares hacia abajo

• En el adulto mayor existe trastorno de la En el adulto mayor existe trastorno de la mirada conjugada hacia arriba y de la mirada conjugada hacia arriba y de la convergencia que no tienen significado convergencia que no tienen significado patológicopatológico

• El trastorno de la mirada conjugada de la PSP El trastorno de la mirada conjugada de la PSP esta presente en los movimientos voluntarios esta presente en los movimientos voluntarios y de seguimiento, sin embargo esta limitación y de seguimiento, sin embargo esta limitación es menor en los movimientos oculares reflejoses menor en los movimientos oculares reflejos

• La alteración de la mirada afecta en gradualmente a los La alteración de la mirada afecta en gradualmente a los movimientos verticales y horizontales y la OS completa movimientos verticales y horizontales y la OS completa puede presentarse en mas de la mitad de los pacientespuede presentarse en mas de la mitad de los pacientes

• En las primeras etapas de la enfermedad lo que se En las primeras etapas de la enfermedad lo que se compromete es la velocidad de los movimientos sacadicos compromete es la velocidad de los movimientos sacadicos de los ojos , en muchos casos se presenta una hipometriade los ojos , en muchos casos se presenta una hipometria

• Se puede presentar la incapacidad de mov oculares Se puede presentar la incapacidad de mov oculares sacadicos a traves de una linea recta en la linea media (S sacadicos a traves de una linea recta en la linea media (S Round the house)Round the house)

• Según STEEL la OFTP se deberia a la destruccion de la via Según STEEL la OFTP se deberia a la destruccion de la via supranuclear superior que se dirige al Mesencefalo supranuclear superior que se dirige al Mesencefalo superior atravez del III y IV par craneal y afectaria a los superior atravez del III y IV par craneal y afectaria a los movimientos verticales. En este sentido se correlacionan movimientos verticales. En este sentido se correlacionan las lesiones en los coliculos superiores y en la region las lesiones en los coliculos superiores y en la region pretectal.pretectal.

• Según SteeL la Oftalmoplejia se deberia a la Según SteeL la Oftalmoplejia se deberia a la destrucción de la vía supranuclear superior que se destrucción de la vía supranuclear superior que se dirige al Mesencéfalo superior a través del III y IV dirige al Mesencéfalo superior a través del III y IV par craneal y afectaría a los movimientos par craneal y afectaría a los movimientos verticales. En este sentido se correlacionan las verticales. En este sentido se correlacionan las lesiones en los coliculos superiores y en la región lesiones en los coliculos superiores y en la región pretectalpretectal

• Se puede asociar a blefaro espasmo, que se Se puede asociar a blefaro espasmo, que se comporta como apraxia palpebral, dificultad para comporta como apraxia palpebral, dificultad para abrir voluntariamente los ojos por la inhibición abrir voluntariamente los ojos por la inhibición supranuclear del músculo elevador del parpadosupranuclear del músculo elevador del parpado

• Golbe estableció algunos criterios para la Golbe estableció algunos criterios para la descripción de la oftalmoplejia:descripción de la oftalmoplejia:

• Presencia de mirada voluntaria descendente Presencia de mirada voluntaria descendente de menos de 15 grados y reflejos de menos de 15 grados y reflejos oculocefalicos preservadosoculocefalicos preservados

• Presencia de los siguientes signos:Presencia de los siguientes signos:– Vacilación en la mirada voluntariaVacilación en la mirada voluntaria– Alteración del nistagmus optocinetico con Alteración del nistagmus optocinetico con

estímulos que se mueven hacia abajoestímulos que se mueven hacia abajo– Escasa supresión del reflejo vertical vestíbulo Escasa supresión del reflejo vertical vestíbulo

ocularocular

ParkinsonismoParkinsonismo

• Según Tolosa se produce un Sindrome Según Tolosa se produce un Sindrome acinetico rigido sin oftalmoplejia que marca acinetico rigido sin oftalmoplejia que marca el inicio y progresion de la enfermedadel inicio y progresion de la enfermedad

• El diagnostico diferencial ser hará con datos El diagnostico diferencial ser hará con datos clinicos y la pobre respuesta a Levodopa, clinicos y la pobre respuesta a Levodopa, pero el diagnostico final no sera posible pero el diagnostico final no sera posible hasta la aparición de oftalmoplejia u otros hasta la aparición de oftalmoplejia u otros signos de PSP como hiperextension del signos de PSP como hiperextension del cuellocuello

• En la PSP son frecuentes: la bradicinecia, el En la PSP son frecuentes: la bradicinecia, el aumento del tono muscular, tendencia alas aumento del tono muscular, tendencia alas caidas y dificultad en la marcha, caidas y dificultad en la marcha, sintomatologia que puede confundirse con EPsintomatologia que puede confundirse con EP

• Pero el inicio y el desarrollo de la enfermedad Pero el inicio y el desarrollo de la enfermedad difieren con PSP, asi como también estos difieren con PSP, asi como también estos signos que no se observan en PSP:signos que no se observan en PSP:

Postura de cuello y flexion del Postura de cuello y flexion del cuerpocuerpo Marcha a pequeños pasosMarcha a pequeños pasos

• En la PSP la base de sustentación es amplia En la PSP la base de sustentación es amplia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PSP Y EP

Distonia axialDistonia axial

• Se presenta como un aumento del tono Se presenta como un aumento del tono muscular axial con una extensión del cuelo, muscular axial con una extensión del cuelo, adoptando una posición de retrocolisadoptando una posición de retrocolis

• En algunos casos aparece una hiperlordosis En algunos casos aparece una hiperlordosis en la postura erecta que da una apariencia en la postura erecta que da una apariencia de majestuosidad al pacientede majestuosidad al paciente

• Junto a la perdida de reflejos posturales Junto a la perdida de reflejos posturales determina caídas frecuentesdetermina caídas frecuentes

Sindrome PseudobulbarSindrome Pseudobulbar

• Presente en diferentes grados en todos lo pacientesPresente en diferentes grados en todos lo pacientes

• Puede ser uno de los síntomas de inicio de la Puede ser uno de los síntomas de inicio de la enfermedadenfermedad

• Se presenta disartria que evoluciona a anartriaSe presenta disartria que evoluciona a anartria• Trastornos de la deglución que llegan a requerir uso de Trastornos de la deglución que llegan a requerir uso de

SNY o gastrostomia SNY o gastrostomia

• También se presentan otros síntomas y signos de También se presentan otros síntomas y signos de liberación piramidal como la risa y llanto espasmódico, liberación piramidal como la risa y llanto espasmódico, reflejo de babinski, exaltación de reflejos osteotendineosreflejo de babinski, exaltación de reflejos osteotendineos

Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño

• En el tronco encefalo , uno de los nucleos En el tronco encefalo , uno de los nucleos mas afectados es el tegmental mas afectados es el tegmental pedunculopontino (NTPP).en pacientes con pedunculopontino (NTPP).en pacientes con PSP este nucleo se pierde en un 60 a 80% PSP este nucleo se pierde en un 60 a 80%

• Este nucleo, compuesto por celulas Este nucleo, compuesto por celulas colinergicas es importante en la colinergicas es importante en la produccion del sueño REM(mov oculares produccion del sueño REM(mov oculares rapidos, atonia muscular, act EEG)rapidos, atonia muscular, act EEG)

• Diversos estudios indican una ausencia o Diversos estudios indican una ausencia o reduccion del sueño REM en la PSPreduccion del sueño REM en la PSP

• Los trastornos conductuales y Los trastornos conductuales y neuropsiquiatricos mas frecuentes son el neuropsiquiatricos mas frecuentes son el Sindrome frontal.Sindrome frontal.

• Presion forzada, perseveracion de conductas, Presion forzada, perseveracion de conductas, enlentecimiento del pensamiento, enlentecimiento del pensamiento, disminucion de atencion, disminucion de la disminucion de atencion, disminucion de la afluencia verbalafluencia verbal

• En muchos casos se constituye un cuadro de En muchos casos se constituye un cuadro de demencia que se ha denominado de tipo demencia que se ha denominado de tipo Fronto -LimbicoFronto -Limbico

EvolucionEvolucion

• La PSP se presenta habitualmente en la septima La PSP se presenta habitualmente en la septima decada de la vidadecada de la vida

• Cuadro rápidamente progresivo con trastornos del Cuadro rápidamente progresivo con trastornos del equilibro, inestabilidad de la marcha y caídas equilibro, inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes lo que suele ser el primer síntomafrecuentes lo que suele ser el primer síntoma

• Durante el primer año se asocia a disartria y a un S Durante el primer año se asocia a disartria y a un S acinetico rigido que no responde a tto con LDOPAacinetico rigido que no responde a tto con LDOPA

• Pueden aparecer trastornos conductuales, pero es Pueden aparecer trastornos conductuales, pero es infrecuente que estos sea los primeros síntomasinfrecuente que estos sea los primeros síntomas

• Los trastornos de la mirada pueden aparecer en el Los trastornos de la mirada pueden aparecer en el primer año, pero en muchos de ellos aparecen en primer año, pero en muchos de ellos aparecen en etpas mas tardiasetpas mas tardias

Criterios clínicos para el Criterios clínicos para el diagnostico de PSPdiagnostico de PSP

• Criterios de inclusiónCriterios de inclusión• Criterios mayoresCriterios mayores

– Enfermedad progresivaEnfermedad progresiva– Inicio después de los 40 añosInicio después de los 40 años– Trastorno de la mirada vertical de tipo Trastorno de la mirada vertical de tipo

supranuclearsupranuclear– Trastorno de la estabilidad posturalTrastorno de la estabilidad postural– No hay evidencias de otras No hay evidencias de otras

enfermedadesenfermedades

Criterios clínicos para el Criterios clínicos para el diagnostico de PSPdiagnostico de PSP

•Criterios que apoyan– Síndrome acinetico rígido simétrico con

rigidez mayor proximal que distal– Postura de cuello anormal (retrocolis)– Pobre o ausente respuesta del

parkinsonismo a la LDOPA– Disfagia y disartria de inicio precoz– Trastorno cognitivo de tipo frontal con

inicio precoz

• Criterios de exclusiónCriterios de exclusión– Reciente historia de encefalitisReciente historia de encefalitis– Mano alienígena o trastornos sensoriales de origen cortical Mano alienígena o trastornos sensoriales de origen cortical

DCBDCB– Atrofia focal frontal o TPAtrofia focal frontal o TP– Cuadro en que predominan las alucinaciones y delirio no Cuadro en que predominan las alucinaciones y delirio no

relacionado con la terapia dopaminergica (E cuerpos de relacionado con la terapia dopaminergica (E cuerpos de Lewy)Lewy)

– Demencia de tipo cortical, en que predomina precozmente Demencia de tipo cortical, en que predomina precozmente los síntomas cerebelosos o disautonomicos AMSlos síntomas cerebelosos o disautonomicos AMS

– Cuadro predominantemente A-R muy asimétrico EPCuadro predominantemente A-R muy asimétrico EP– Evidencia en TAC o RM de cerebro con lesiones Evidencia en TAC o RM de cerebro con lesiones

estructurales importantesestructurales importantes

• La sobrevida media desde el enicio La sobrevida media desde el enicio de la enfermedades de aprox 5 a 7 de la enfermedades de aprox 5 a 7 años, aquellos pacientes que años, aquellos pacientes que presentan caidas frecuentes durante presentan caidas frecuentes durante el primer año, tienen una sobrevida el primer año, tienen una sobrevida mas cortamas corta

• La causa de muerte mas frecuente La causa de muerte mas frecuente son las neumoniasson las neumonias

EpidemiologiaEpidemiologia

• Prevalencia1.4 por 100.000 htsPrevalencia1.4 por 100.000 hts• La PSP es el 5 % de todos los La PSP es el 5 % de todos los

parkinsonismos (criterios clinicos)parkinsonismos (criterios clinicos)• Representa un 18% al considerar criterios Representa un 18% al considerar criterios

histopatologicoshistopatologicos• La aplicación de criterios clínicos estrictos La aplicación de criterios clínicos estrictos

por neurólogos expertos tiene una por neurólogos expertos tiene una sensibilidad de entre un 40 a 60% y una sensibilidad de entre un 40 a 60% y una especificidad de un 85 a 100%especificidad de un 85 a 100%

EtiologiaEtiologia

• La causa ultima de PSP es aun desconocidaLa causa ultima de PSP es aun desconocida• Aproximadamente en un tercio de los casos se ha Aproximadamente en un tercio de los casos se ha

constatado existencia de una enfermedad constatado existencia de una enfermedad cerebrovascularcerebrovascular

• Otra hipotesis apunta a una etiologia virica, ya Otra hipotesis apunta a una etiologia virica, ya que la la HP de la PSP se parece al que la la HP de la PSP se parece al Parkinsonismo postencefalicoParkinsonismo postencefalico

• Investigaciones mas frecuentes se refieren a la Investigaciones mas frecuentes se refieren a la hipotesis de infeccion por Espiroqueta borrelia hipotesis de infeccion por Espiroqueta borrelia Burgdorferi en la sustancia negra y talamoBurgdorferi en la sustancia negra y talamo

• Actualmente se considera como esporadicaActualmente se considera como esporadica• En otras investigaciones describe una familia con En otras investigaciones describe una familia con

PSP autosomica dominantePSP autosomica dominante

EtiologiaEtiologia

• Otra investigación genética apunta a Otra investigación genética apunta a alteraciones en la expresión del gen alfa-alteraciones en la expresión del gen alfa-synucleina o en formas aberrantes de la synucleina o en formas aberrantes de la proteína TAU presentes en los ovillos proteína TAU presentes en los ovillos neurofibrilares de pacientes con PSP.neurofibrilares de pacientes con PSP.

• En este estudio sugiere una asociación En este estudio sugiere una asociación entre el genotipo TA1, a1, y el alelo Ta1 entre el genotipo TA1, a1, y el alelo Ta1 con el gen de la PSP pero no se ha podido con el gen de la PSP pero no se ha podido establecer la relación causalestablecer la relación causal

NeuropatologíaNeuropatología

• En estudio microscópico se aprecia atrofia En estudio microscópico se aprecia atrofia cerebral y dilatación secundaria de los cerebral y dilatación secundaria de los ventrículosventrículos

• En el estudio microscópico se puede En el estudio microscópico se puede distinguir pérdida neuronal, gliosis y distinguir pérdida neuronal, gliosis y numerosas ovillos con neurofilamentos en el numerosas ovillos con neurofilamentos en el globo pálido, núcleo subtalámico, sustancia globo pálido, núcleo subtalámico, sustancia negra, colículo sup,área pretectal, sust. Gris negra, colículo sup,área pretectal, sust. Gris periacueductal y núcleos del puenteperiacueductal y núcleos del puente

ESTUDIO ESTUDIO NEURORADIOLOGICONEURORADIOLOGICO• En el TAC o RNM cerebral de los pacientes En el TAC o RNM cerebral de los pacientes

con PSP se encuentra una atrofia con PSP se encuentra una atrofia generalizada, mas marcada en el tronco generalizada, mas marcada en el tronco cerebralcerebral

• En las imágenes de RNM en las secuencias En las imágenes de RNM en las secuencias de T2 se puede ver una hipo intensidad del de T2 se puede ver una hipo intensidad del Putamen Putamen

• La determinación de los diámetros del La determinación de los diámetros del tronco cerebral del tronco cerebral a nivel tronco cerebral del tronco cerebral a nivel cuadrigeminal entre el coliculo superior y la cuadrigeminal entre el coliculo superior y la fosa interpeduncular muestra diámetros fosa interpeduncular muestra diámetros menores de los 15mm (18mm)menores de los 15mm (18mm)

TERAPIATERAPIA

• El tratamiento farmacológico suele ser El tratamiento farmacológico suele ser decepcionante, probablemente por que decepcionante, probablemente por que existe un compromiso sistémicoexiste un compromiso sistémico

• El cuadro acinetico rígido puede ser El cuadro acinetico rígido puede ser tratado con levodopa u otro dopaminergicotratado con levodopa u otro dopaminergico

• Se debe considerar que no hay respuesta Se debe considerar que no hay respuesta si al administrar al menos 750mg LD si al administrar al menos 750mg LD mas75 de carbidopa al dia por mas de dos mas75 de carbidopa al dia por mas de dos meses no hay mejoriameses no hay mejoria

• El uso de amantadina se ha propuesto El uso de amantadina se ha propuesto como de moderada utilidad como de moderada utilidad

• La oftalmoparesia no responde a fcosLa oftalmoparesia no responde a fcos• Los síntomas Pseudobulbares pueden Los síntomas Pseudobulbares pueden

beneficiarse con antidepresivos beneficiarse con antidepresivos triciclicos o IRStriciclicos o IRS

• La terapia física, fonoterapia y otras La terapia física, fonoterapia y otras formas de terapias de apoyo deben formas de terapias de apoyo deben ser consideradas especialmente en ser consideradas especialmente en etapas iniciales de la enfermedadetapas iniciales de la enfermedad