6
María-Gisela Mercado-Deane Edward M. Burton Susan A. Harlow Andrea S. Glover Daniel A. Deane Margaret F.Guill Valera Hudson Swallowing dysfunction in infants less than 1 year of age Received: 22 September 2000 Accepted: 2 February 2001 M.-G. Mercado-Deane ) ) ´ E. M. Burton Department of Radiology, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA M.-G. Mercado-Deane ´ E. M. Burton ´ D. A.Deane ´ M. F.Guill ´ V.Hudson Department of Pediatrics, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA S. A. Harlow ´ A. S. Glover Department of Speech, Language and Audiology, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA Present address: M.-G. Mercado-Deane, Department of Radiology, University of Texas-Houston School of Medicine, 6431 Fannin, MSB 2.100, Houston, TX 77030, USA Present address: E. M. Burton, Department of Radiology, Erlanger Health System, 975 East Third St., Chattanooga, TN 37403, USA Present address: S. A. Harlow, Egleston Children's Hospital, 2660 Satellite Blvd., Duluth, GA 30096, USA Present address: D. A. Deane, Department of Pediatrics, Texas Children's Hospital, 6621 Fannin, MC3±2571, Houston, TX 77030, USA Abstract Background. Gastro- esophageal reflux GER) occurs fre- quently in infants and children and is implicated as a trigger for reactive airways disease. While evaluating patients for GER by upper gastroin- testinal studies UGI), we frequently noticed laryngeal penetration or tra- cheal aspiration in infants < 1 year of age. We conducted this prospective study to assess the incidence of swal- lowing dysfunction in infants with vomiting or respiratory symptoms. Methods. Between February 1994 and August 1997, 1,003 UGI in in- fants < 1 year of age were perform- ed by two experienced pediatric radiologists. Fluoroscopy of swal- lowing using an appropriate image intensifier was observed as part of the UGI in all patients. In addition to evaluating premature infants, for- mer premature infants, and infants with underlying conditions such as bronchopulmonary dysplasia BPD), congenital heart disease CHD), esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula EA), and neurologic disorders, we assessed swallowing in 472 full-term infants in the general population who had respiratory symptoms or suspected GER, but no other apparent abnor- malities. Swallowing was not as- sessed in patients with congenital bowel obstruction. The presence of normal swallowing or swallowing dysfunction was recorded immedi- ately following the study. Chest ra- diographs obtained on the same day as the UGI were evaluated in the study. Forty-four videotaped modi- fied barium-swallow studies MBSS) were obtained in 25 gener- al-population infants and reviewed frame-by-frame to determine the length of time that barium could be visualized in the subglottic trachea. Results. The incidence of swallowing dysfunction is significant in prema- ture and former premature infants, those with BPD, CHD, EA, various syndromes, and neurologic abnor- mality. In the general population of full-term infants referred for evalu- ation of vomiting or respiratory symptoms, 63 13.4 % of 472) had swallowing dysfunction. Forty-four had tracheal aspiration TA) and 19 had laryngeal penetration LP). Gastroesophageal reflux was found in 79.5 % with TA and in 68.4 % with LP. The MBSS confirmed swallow- ing dysfunction in all patients shown to have vocal cord penetration or tracheal aspiration by UGI. Conclusions. Careful evaluation of swallowing during an UGI can iden- tify swallowing dysfunction in full- term infants who have respiratory problems, as well as in infants with an abnormality that predisposes the patient to aspiration. Episodes of tracheal aspiration may be fleeting and overlooked if swallowing is not assessed carefully. An MBSS can confirm the observation of swallow- ing dysfunction found during an UGI and assist in planning appro- priate dietary therapy that minimiz- es the likelihood of tracheal aspiration during feeding. Pediatr Radiol 2001) 31: 423±428 Ó Springer-Verlag 2001

Swallowing dysfunction in infants less than 1 year of age

  • Upload
    valera

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

���������� ����� ���������� ������ ������ ����� ������ ��� ������ ������������ ��������� ���� �

���������� �� ������ �� ������� �������� � ��� �� ���

��������� �� ���� �� ������������ � �� ����� ����

������������������ ��� � ���!�������������� �" �����#�$�%������# &�##�$� �" ����$��% ��$�'��% ��%(�

������������������ � ���!����� ���������� � �������## � )�*��'����������� �" +��������'%������# &�##�$� �" ����$��% ��$�'��% ��%(�

���*��#�, � ����#������������� �" ���-%.��$��$� ��� �����#�$�%������# &�##�$� �" ����$��% ��$�'��% ��%(�

������� ������� ����� �������������%��������� �" �����#�$�% (�����'��� �"/�0�'�*��'��� �-��# �" ��������% 123�������% �! �����% *��'���% /4 55�3�%(�������� ������� ��� !�����% ����������" �����#�$�% �#��$�� *��#�- �'���% 657 �'� /-��� ��% &-�������$�% /8 352�3%(�������� ������� ��� *��#�,% $#�'���&-�#����9' *�'���#% �11� ���##��� !#���%��#��-% �� 3��61% (�������� ������� ���� �����% ����������" +��������'% /�0�' &-�#����9' *�'���#%11�� ������% �&3:�75�% *��'���% /455�3�% (�

�������� ��� ������ ��'�����'�-�$��# ��"#�0 �� �� �����' "���;����#� �� ��"���' ��� �-�#���� ��� �'��#������ �' � ���$$�� "�� �����������,��' ��'��'�� <-�#� ���#�����$������' "�� � � � ��� $�'��������'����# '�����' �(�=�% ,� "��;����#�������� #����$��# ���������� �� �����-��# �'������� �� ��"���' > � ���� �"�$�� <� ��������� �-�' ��'������'���� �� �''�'' �-� ��������� �" ',�#�#�,��$ ��'"������� �� ��"���' ,��-�������$ �� ��'������� '�����'��������� !��,��� �� ����� �662��� ��$�'� �665% �%��3 (�= �� ���"���' > � ���� �" �$� ,��� ��"������ � �,� �0�������� �������������#�$�'�'� �#����'��� �" ',�#�#�,��$ �'��$ �� �������� ���$������'�"��� ,�' � '����� �' ��� �"�-� (�= �� �## ������'� =� ���������� ���#�����$ �������� ��"���'% "������ �������� ��"���'% ��� ��"���',��- �����#���$ ���������' '��- �' ����-��#������ ��'#�'���!+��% ���$�����# -���� ��'��'��&*��% �'�-�$��# ����'�� ���?������-���'�-�$��# "�'��#� � ��% ��������#�$�� ��'�����'% ,� �''�''��',�##�,��$ �� 25� "�##����� ��"���'�� �-� $�����# ��#����� ,-� -����'������� '�����' �� '�'������ �% �� �� ��-�� ������ � ������#����'� ,�##�,��$ ,�' ��� �'�'�''�� �� ������' ,��- ���$�����# �,�# � '��������� /-� ��'���� �"�����# ',�##�,��$ �� ',�##�,��$��'"������� ,�' �������� ����������#� "�##�,��$ �-� '����� &-�'� ������$��-' � ������ �� �-� '��� ����' �-� (�= ,��� ���#����� �� �-�

'����� ������"��� ��������� �����"��� ������',�##�, '�����'��!� ,��� � ������ �� �7 $������#���#����� ��"���' ��� �����,��"����� ��"���� �� ��������� �-�#��$�- �" ���� �-�� ����� ���#� ���'��#�@�� �� �-� '� $#����� ����-����������� /-� ��������� �" ',�##�,��$��'"������� �' '�$��"����� �� ��������� ��� "����� �������� ��"���'%�-�'� ,��- !+�% &*�% �% ������''�������'% ��� �����#�$�� � ������#���� =� �-� $�����# ��#����� �""�##����� ��"���' ��"����� "�� ���#������� �" �������$ �� ��'�������'�����'% 13 ��3�2A �" 25�� -��',�##�,��$ ��'"�������� ������"���-�� ����-��# �'������� �/�� ����6 -�� #����$��# ���������� �.+����'����'�-�$��# ��"#�0 ,�' "������ 56�7A,��- /� ��� �� 1B�2A,��-.+� /-� �! ���"����� ',�##�,���$ ��'"������� �� �## ������' '-�,��� -��� ����# ���� ���������� ������-��# �'������� � (�=������������� &���"�# ���#������ �"',�##�,��$ �����$ �� (�= ��� �������"� ',�##�,��$ ��'"������� �� "�##����� ��"���' ,-� -��� ��'��������� #��'% �' ,�## �' �� ��"���' ,��-�� � �����#��� �-�� ����'�'�' �-������� �� �'�������� �'���' �"����-��# �'������� ��� � "#�����$��� ����#��C�� �" ',�##�,��$ �' ����''�''�� ����"�##�� �� �! ������"��� �-� � '�������� �" ',�##�,���$ ��'"������� "���� �����$ ��(�= ��� �''�'� �� #�����$ ��������� ������� �-���� �-�� ������@��' �-� #�C�#�-��� �" ����-��#�'������� �����$ "�����$�

+������ �����# ������ 3�� 2�3:2�B� ���$���)��#�$ ����

����� �����

������$ ��""���#�� ��'�#���$ �� ����-��# �'������� �������#� �����' �� ��"���' ��� �-�#���� ,��- �����#�$����'�����'% -�'���� �" ����������% ��� �'�-�$��# ����'��D�:2E� )�@;��@ ��� !������ ������� �-�� ',�##�,��$��'"������� �' � ������ "�����$ �� "�## ���� ��"���'#�'' �-�� � ����- �" �$� D7E� ,�##�,��$ ��'"���������� �'������� ����� ,-�� #����$��# ��������� �" �-����,�� "��#' D1% 5E� /-� ��#�����'-� ��,��� #����$��#��'"������� ��� $�'����'�-�$��# ��"#�0 �' ���#���F #�����$��# '����'�' �� ����� ��� #����$���#���� ��� �� ���"#�0 �" $�'���� ���� -��� ��� ��#������ �' �''� #����'�' �" -���'���'' ��� ��'-�$�� DB:��E�/-� ��� $�'�������'����# '���� �(�=� �' �"��� ���

"����� �� ���$��'� $�'����'�-�$��# ��"#�0 �� ��% ������� "�����$ �� ��"���' ��� ����$ �-�#���� ,��- ���'������� ��'��'�� <-�� ',�##�,��$ �' �������#� ���#������ �' ��� �" �-� (�=% �� �' �''� #� �� ������"�',�##�,��$ �������������� �� ��"���' ,-� -��� ��'�������� �� #��'� /-�'� ������' ��� ��;���� ���������#���#������ ,��- � ����"��� ����� ',�##�, '������!� �-�� �' ��'�$��� �� ���#���� �-� �0���� �" ',�#�#�,��$ �������������� �' ,�## �' �� �'�� #�'- ���������-�����=� �������� �� ���#�����$ ������' ,��- �����#���$

��'�����' �-�� ����'�'� �� �'�������% ,� '������ 13�-�#���� ,��- ',�##�,��$ �������������� ������##� �������"��� � (�=� 8��� �" �-�'� 13 ������' -�� � ������#�$���# ��"����% -�'���� �" �-����� �##��'' '��- �' ����-��#������ ��'#�'��% �� -���� ��'��'�% �� ,-��-'�$�' �" ',�##�,��$ �������������� ��� �������,�##�,��$ ��'"������� �#���#� ���#���' ����-��# �'�

�������% ������"��� � "�����$ ����� �#�, �-� #���# �"�-� ���� ����'� <� -��� �#'� ���#���� �� ��� ��"��������" ',�##�,��$ ��'"������� ���������� �" ����� ����������- �-� ��$#����' ��� ,��-�� �-� ����# ����' '���� �-�'� '�������� �"��� ������� "�����$ ����� ���������� �#�, �-� ����' �����$ �-� (�= ��� �! �� '�����#������'�

�������� �� ������

!��,��� �� ����� �662 ��� ��$�'� �665% �%��3 (�= '�����' �� ���"���' > � ���� �" �$� ,��� ��"����� � �,� �0�������� "�##�,�'-��������� �������� �����#�$�'�' ,-� ��� �#'� !����������"��������������'� /-� ������' ,��� �����# �" � ��#����� ��"����� � $�����# �����������'% �������#�$�'�'% ��� �������� '� '����#��'�' "�� �������� ���$��$ �� ���#���� �������$ ��� ��'��������� #��'� =� �������� �� ���#�����$ �-� �'�-�$�'% '�����-% �����0���# '��## ����'����% ,� ����"�##� � '����� ',�##�,��$ �'��$�������� ���$� ��$��"������� �����$ "#����'��� �� 5B2 ��"���'�,�##�,��$ ,�' ��� �''�''�� �� ��6 ������' ,��- ���$�����# �,�#� '��������% �'�-�$��# ��#�������% �� ������ �'�-�$��# '��$���"�� �'�-�$��# ����'���

�����$ �-� (�=% �-� ������ ,�' #���� �� �-� ��$-� #�����#�'����� ��� �""���� � ����� ���# �� � ���#�� �' �-� ������

����C �-� �����% ',�##�,��$ ,�' � '����� �'��$ ���������' "#�����'��� �3� "����'?'�� =� ����� �� �''�'' ����'����� ��� ��'C#���������$ ����# ���� ���������� �� ����-��# �'������� �� �-�'��## ��"���% � 6G �� 1H ���$� �����'�"��� ,�' �����##� ��#���������$ "#����'���� /-� "�##�,��$ ,��� ����� �����$ ',�##�,��$��-� ������ �" �-� ���$��% �������� �" '��C?',�##�,��$? ����-��$��������������% ��'�-����$��# ��"#�0 �8+��% ��'���' �" ����������� ���� �-� #����0% ���?�� �'������� �#�, �-� #���# �" �-�����'� '�-�$��# ������� ��� ����#���% $�'���� ������$ ����-� �'����� �" �-� #�$����� �" /����@ ,��� � '������ =" ��'���%#���$���#���� ��� ����-����#���� ,��� ������ ����##�% � �,�' ���#����� "#����'�����##�� ������##�% �-� ������ '���� ,�'���#���� �� #�'' �-�� 2 ��� �" ������������ "#����'���� <-���������% � �-�'� �����$��- ,�' � ������ ��� ������������� ��������� �� �-� '��� ���� �' �-� (�=� � �2�- * �� � '����,�' ��"����� ���������#� "�##�,��$ �-� (�= �� �� �" �-� 13������'�

I�� -������ '����������� �! ,��� ������� � ��"�����$-�'�����' ��� ,��� ��"����� �� ��1 ������'% ���#����$ �7 �" �-�13 $�����# ��#����� ������'� �����$ �-� �!% �-� �������� ������#�$�'� ��� '���- ��-�#�$�'� ��"����� #�����# ��J������ "#�����'��� �" �-� ��� ���,�� ,��- �-� ������ #���� �� � '��������� ��� �'������ /-� '���� ,�' ���������� 8������' ��� ���"���' ,��� #���� �� � '��## ��� #��"��� "����� ,��- �-� ���'� �#������� �� #��'� 27KF ����#��' ,��� �'������� �� � ���������� #��"��� "����� '��� ��� �#������ ���0�����#� 6�K� ��""����� �$���������� ���'�'������' �" "��� ��� #�;���' ,��� �""���� �� �-��-�#�� /-�'� ���#���� �-�� ����� � ������*F �L� �% <�'� ���%8�M�� ��0�� ,��- �-�� ��� �-��C #�;���' �� �� #�'��� �" ���� �����#�� ����� �" �-�� ������% ��� ����� "���� � ������� �" �-���',�##�,' �� ��� �" #�;��� ��� '���'�#�� "��� ,�' � '�����% ����-� ������ '���� ,�' ����������

��� ���

I" �-� �%��3 (�= '�����' �� ��"���' > � ���� �" �$�% 25�,��� ��"����� �� ��"���' ,��-��� �� �����#���$ ��'��'��/� #� ��� I" �-�'� ��"���' ,��- ���������' �-�� ����'��'�� �-� ������ �� ',�##�,��$ ��'"�������% �-� ���������� �" �'������� �����$ ',�##�,��$ ���$�� "��� �7�� 53A �/� #� ��� �����$ �-� '���� �����% �" �-� 25��-�#���� "��� �-� $�����# ��#�����% 13 ����$�%� ���:�� ����-'F ����% 7�16 ����-'�% ,��- �� -�'�����" ����������% ������� ��'��'�% �����#�$���# ����������% ����#������# ��#�� �� �-����� �##��'' ,��� �������"��� ,��- ',�##�,��$ ��'"������� � (�= �0�����������3�2A�� I" �-� 13 ������'% 31 ,��� ��#�� /-� ��'������� '�$�'?'�����' �� �-�'� 13 ������' ,���,-��@��$ ��7�% ��#��#� ��'������� ��"������' �� ���������' ��7�% ���� �6�% ���$- �B�% ��� �������� ���,����'��'� �B� �/� #� ��� &-�'� �����$��- "�����$' �� 2B �"�-�'� 13 ������' ���#���� ���-�#�� ��� ����-��# ��""���$ ����% �����# ��1�% "���# ���'��� ������ ����% ���-�����"#����� �1� �/� #� 3�� I" �-� 13 ������'% � �,�' �����'������ �� 2B �51��A� ���-�� � (�= �� *�� � �/� #� 2�� I" 22 '�����' �-�� �����'������ �����-��# �'�������% � � ,�' ����� �� 37 �56�7A�� I" �6��'�����' �" ���� ����������% � � ,�' ��'��� �� �3�1B�2A� �/� #� 2��

2�2

,�##�,��$ ��'"������� ������"��� � �-� (�= ,�'���"����� � �-� �! �/� #� 7�� =� 2B ������' ,��-����-��# �'������� �� (�=% 35 -�� �'������� ���B -�� #����$��# ���������� � �!� =� �1 ������',��- #����$��# ���������� ��(�=% B -�� #����$��# ����������� ��� 1 -�� ����-��# �'������� �� �!�/-� ��'�#�' "��� �-� �! ,��� �'�� �� ���#�� "����

��$ �/� #� 1�� I" 63 ������' ,��- �'������� ,-�� ���$�'���$ �-�� #�;���' �� �-� �!% ��#� 37 ��� 5��'���' �" �'������� ,��� ����� ,��- �-��C���� #�;����� ����% ��'������#�� =� "���% 35 �" �-� 63 ������' ,��-�'������� �� �-�� #�;���' ,��� � #� �� ',�##�, �-��C����� #�;��� '���'"������#�� /-�'% �" �� ��"��� '����''"�##�',�##�,�� �-��C�� ���'�'����� #�;��� �' '-�,� � �-��!% �-�� ��"��� ,�' #���� �� � �-��C���� #�;�������� /-�'� ��"���' ��� #� �� ',�##�, �-��C�� ���'�'�������' ,��� '� '�;����#� �� ��"�� �� #���� �� ��������#

�#���������� ����# '����''"�# ',�##�,��$ ���#� � ������'������ � ����� �!� ��#��#� �! ,��� ���"����� �� 3� ��"���'� ('��##�% ',�##�,��$ ������� ����0�����#� � ���� �" �$�% ��#�'' �-� ��"��� -�� '������ �����#�$�� ��'"��������� "����� ��"���� �����, �" ��� ���'������� ���

'���' �" �'������� �� �! �������� �3� "����'?'�'-�,�� ����� �#�, �-� ����# ����' �� 3:1� "����'�.��$� �'������ �#�'�' ������ �-� ����-�� "�� #��$�������'F '��##�� �'������ �#�'�' ,��� ��'��#�@�� "��'-����� ���� �����'� �#�-��$- ����� ���#� � '��� ��

2�7

'�-�$�$���' ,�##�,��$��'"�������

,�##�,��$��'"������� �A�

+��������' 37 6 �7�54�+��������?!+� 57 �3 3��5&*� �5 �� 35���������' 3� �7 21�68����#�$�� � �����#��� 3B �� 77�3 '�-�$��# ����'�� ��7 �1 �2�B������# ��#����� 25� 13 �3�2,�##�,��$ ��� ���#����� ��6/���# ���3�������# ��#����� ���#���' ������' ��"����� "�� �������$% $�'����'�-�$��# ��"#�0% ����-���'% ��������� ���,��' ��'��'�% �� ��������F ',�##�,��$ ��� ���#����� "�� � ������� �" ���'��'% ���#����$ ����$�����# �,�# � '�������� ��� �'�-�$��# '��������'

��� � =�������� �" ',�##�,���$ ��'"������� "���� �����$(�= �� ��"���' > � ���� �" �$������������� ��"���' ,��- -�'����� �" ����������% �� -�'����� �" �� ��$���$ ����-��#������ ��'#�'��%��� ���$�����# -���� ��'��'�%��������� ������' '�������'%������� �� �����#�$�� ������������

��� �$�'?'�����' �� 13 $�����#���#����� ��"���' ,��-',�##�,��$ ��'"������� �� � �������� ���,��' ��'��'��

�$�'?'�����' 8�� ��

<-��@��$ �7��#��#� ��'������� ��"������'?�������� �7���� 6&��$- B���?�'�-�� B)������$ 5&����'�' 1�'����� � � 2!���������� 2������ 3+��� ,��$-� $��� 3&-�C��$ �������$ ��""���#�� �.����$���#���� ���'��������� �����$ "�����$ ������$ �*����' �*���'���'' �&���'� ����- '����' �

��� ! &-�'� �����$��- "�����$' �� 13 $�����#���#����� ���"���' ,��- ',�##�,��$ ��'"�������

&-�'� �����$��-' 8�� ��

+���-�#�� ��� ����-��# ��""��$ ��8����# �1����# ���'��� ������ ��*�����"#����� 1/���-����#���� �*����"#����� �/���# 2B

��� " ��#�����'-� ��,��� � � ��� ',�##�,��$ ��'"��������� 13 $�����# ��#����� ��"���' �!"� $�'����'�-�$��# ��"#�0%# ����-��# �'�������% $� #����$��# ������������

8�� �� �" * �� � '�����' ��� � �� �#����F �'����� * �� � 6� � �� �#����F ��$����� * �� � 18� � � �� �#����F �'����� * �� � 58� � � �� �#����F ��$����� * �� � �� � �� �#����'���� �� N * '���� 2B8� � � �� �#����'���� �� �* '���� �78�� �� ,��- /� 228�� �� ,��- /� N � � 378�� �� ,��- .+ �� ��� /� �68�� �� ,��- .+ N � � �3�I�� ������ -�� ',�##�,��$ ��'"������� ��#� �� '���#������'�!

�-� ����-�� ���� �7 "����' � O ��7 '� �� 32A �" �'�������� ��'���'% "#�����$ �������� �" �'������� ��:7 "�����'% > ���1 '� ,�' ����� �� �6A �/� #� 5��

���� �����

,�##�,��$ ��""���#���' ����� "��;����#� �� ������' ,��-���� ��# �#'� ��� �����#�$���# ��������� ��� �� �-��-������##� �##� �' � ���'� �" ��'������� '�����'%',�##�,��$ ��'"������� �� ��-��,�'� �����# ��"���' ��� � ����#��C�� '���� �'������� ��� � G'�#���H ��5�:62A �" ��'���' D��E� G�#���H �'������� �' ��"�����' �'������� ,��-��� '� '�;���� ���$-��$% �-�C��$% ��$�$$��$�/-� '������� (�= �' ��"����� �� �''�'' �������

��� "�������% ,��- ��-�'�' ����������#� �� �-��'�-�$��# -�'� �" �-� ',�##�,��$ '�;�����% ���#�@��$ ����� �" � '��$#� ���'�'����� ,��- �-� ������ #������ ��- '���� ��� ���� ���' �'�����'� =" �-� ���# ���-����$��# -�'�' �" ',�##�,��$ ��� � '����� �#�'�#�%

�-� (�= '���� ��� �#'� � �'�� �� '����� "�� ',�##�,��$��'"������� ��� ������"� �-�'� ������' ,-� ��;���� �"����# ���#������ �" �-� ',�##�,��$ ���-���'� �'��$ ��!�,�##�,��$ ��� ����-��$ ��'� � ������������ =" ���

'������� ��'���'' �' ��'���% �-� ���� �� ���������� ',�#�#�,��$ ,��- ����-��$ �' ������� ,-�� �-� ��'����������� �' ����� �'������� �' "��;����#� "���� �� ��"���',��- ����-��#���' D��E ���% �� ��� '����% �� ��"���' ,��-!+� ��� &*��/� ������ �'�������% �-� "��'� #��� �" ��������� �"

�-� ���,�� �' �� ������ ',�##�,��$ ���-���'�� ,�##�,���$ �' � ���#�0 ����'' �-�� �����' �� ���J������� ,��-��"#�0 ���-���'�' '��- �' ����# ���� �#�'���% ��''������" ��'�������% ��� ���$- D�3E� =� �-� ��"���% ��''������" ����-��$ ,��- �#�'��� �" �-� ���,�� �����' �����$ ���������� '��C��$� 8�������� ',�##�,��$ �' ������� � �',�##�, ����-% ,-��- ��""��' "��� �-� ���-���'� ���-� ���#� �� ,-�� ',�##�,��$ �' ��'������� �� �0-�#������/-� '��C��$ '�;����� �� �-� ��"���% �'��##� �,� �� ����'��C' �� ',�##�,% �' � ��"#�0 ����'' D�2:�1E� /-� #����0�' ��������#� �'������� ��� #������ ����� �-� ���$���/-�' #������� ��� #����$��# �#������� �����$ ',�##�,��$������' �'�������� �##�$� �� ���������� �" #�;������� �-� '���$#����� '��� ��� �� #��C �" #����$��# �#�������� ��� ��'�-����$��# ��"#�0 ��� ��� �����# D�5%�BE�/-� ��'��'� �� ��'���' �" �'������� �' �$�������

����� /-� ������� ��'���' ��"�������##� � ��''������" ��'������� ��� �#�'��� �" �-� ���,��% ����# �#��������" �-� �'������ '� '����� -�' ��������� =� � '���� ���##�� �� �#� D�6E% ,-�� '�#��� ,�' ';������ ���� �-� �����# ����' ����� ������ ��'��#�@�����% ���$- �������� ��

2�1

/� �� ������' (�= �� P 2B� .+ �� ������' (�= �� P �1�

�! /-�� /-��C +���� �! /-�� /-��C +����

/� 35 �2 2 /� 1 � �.+ B 5 3 .+ B 3 �8����# � �3 �1 8����# � �� 58�� ���� � 2 �3 8�� ���� � � 6

��� # �! �� ��"���' ,��-� �����# ',�##�,��$ �� (�=�# ����-��# �'�������% $� #�����$��# �����������

/-�� #�;���8����# 7�/� 63.+ 338�� ���� �

/� �� �-�� #�;��� �� P 63� .+ �� �-�� #�;��� �� P 33�

�! /-��C +���� �! /-��C +����

/� 37 5 /� � �.+ �5 1 .+ 6 �8����# 35 33 8����# �� �28�� ���� 2 25 8�� ���� � �B

��� $ �!� ��$��� �"',�##�,��$ ��'"������� ��#������ ���'�'����� �" ��$�'��� ��������#� �56 '�����' �� ��1 �������' �# ����-��# �'�������%$� #����$��# �����������

��� % ������ ��"���� �����, �" ��� ���'������� ��'���' �"����-��# �'������� �� ��"���' > � ���� �" �$� �� �! ��������'�3� "����'?'�

���$� 3:1� �����'

�����$� ��� "����'?��'��� �" �'������� �7�B �����'8�� ��'���' �:7 "����' �� �������� �68�� ��'���' 1:�� "����' �� �������� �28�� ��'���' ��:�7 "����' �� �������� �38�� ��'���' O �7 "����' �� �������� 32

7�A �" ���� ��"���' ��� �� ��#� �7A �" �������� ���"���'� /-���"���% ���$- ������ � �'�� �' � �#�����# '�$��" �'������� �� �-�' �$� $���� &��$- ��� � � '������ �� ���������� D�6% ��E �� ��'��'���@����� ��� �� "���;���� �'�������� �' �-� ��"��� ������'% ���$- �����'�-� ���������� ���-���'� "�� ���,�� ��������� D�3%��E�I�-�� '�$�' �" ',�##�,��$ �������������� �����$ �-�

-����$��# -�'� ��� ��'�# ��"#�0 ���'�� � ��� �������# �" '�"���#��� �#������� D�5E% ,-��- ��'���' �#�����#�#� �' ���'� ����-��$ �����$ "�����$' �� '-���#��-����"���� ���� ��"���' ��� � #�$����� ��'�# ����-��'%�-� ���������� �" �-� ����'� ��� ������'�� '��������' ���-� ��'�-����0 ,�## ����� �-� ',�##�,��$?'��C�-��-��/-� ������������ �" ',�##�,��$ ������' ,��- �$��

,�##�,��$ ��'"������� ��� ����� �� �����# ��"���'��� �-�#���� ,-� -��� �� �����#���$ �-����� �##��''�'��� ��� $� ������$��@�� ����'� �-� ���,�� ������������-���'�' ��� ��� "�##� ����#���% ��� ��'�������'�����' ��� ����� ���� � � ��� ����� �� ����J������� ,��- ',�##�,��$ ��'"�������% ��������� �" ���"#�0 ��$-� ��� ���#���#� �#������� �-� �#��������'��'�� ,�##�,��$ ��������������% ���#����$ �'�������� ��� ���������� ���� �-� #����0% '-��#� � ���'������� �������# ���'�' �" ��'������� '�����'� =� ���'����% "�����$ #����$��# ���������� �����$ �-� (�= �"���� ��������� ���� '�����' ',�##�,��$ ��'"������� ���-� ��������� �!� I" �1 ������' ,��- #����$��#���������� �� (�=% 1 -�� ����-��# �'������� �� �-��!�/-� ��������� �" � � -�' ��� �'������� �� � �BA

�� ��"���' D��E� +�����������' ,��#� '�� G�## � ��' '����H &#���#�% ��'� ��"���' ��� �-�#���� -��� -�'��#�$����"#�0 ,��- �� �#�����# ���'�;�����' D�3E� /-�'% �-� �-�#�#��$� �' �� ������"� �-�'� ��"���' ,��- �#�����##� '�$��"������ � �� &#�����##� '�$��"����� ���#�������' �" � ��� ��"���' ���#��� �'�-�$���'% '��������% "��#��� �� �-����%��� ������' ��'������� '�$�' ��� '�����'� �#�-��$-� � ��� ',�##�,��$ ��'"������� ��� "��;����#� "������ �-� '��� ������% ��� '���� '-�,' �-�� �'������� "���;����#� �������� �"��� �-� '�����- ,�' "�## ��� � ����'��/-� ��'���� �" ',�##�,��$ ��'"������� �� �����#�$�

���##� � �����# ������' �' ,�## C��,�� /-� ��-�-�'���#�$� �" ',�##�,��$ ��'"������� �� ��-��,�'� �����#��"���' �' ��� �#���� +�������# �0#�������' "�� ',�##�,���$ ��'"������� �� G�����#H ��"���' ���#��� ��� �#��� ������������ ',�##�,��$ ��� ����-��$ �" �-� ��"��� �' �$�@@#��% G����������H �" �-� ���#�0 �������'��#�� ��������� �" ',�##�,��$% �� #���# �������� � �����#����''��- �' #����$���#���� �� ����# ���� ������ )���#���� ����� ������� � � � -�' ��� '-�,� �� ��-�-�#���� ��� ���#�' DB:��E� .����$��# ����"�'������' �"� � �� �-�#���� ��� ��"���' ��� ���##�# �-� #����$��#"�����$' '��� �� ���#�' ,��- #����$�-����$��# ��"#�0

DB:��E� /-� '������� �" �-� #����$��# ����-��� ��� ������ �' $�����##� �����#���� ,��- ������'��$ ��� ��' �"��"#�0 ��'���' D��E� +�����-�����##�% #����$�'��� ���"����� "�##�,��$ �����'������� �" ',�##�,��$ ��'"�������� ��� � � �� '�����# �" ��� �������� ������'������#� -�' �#'� '-�,� ����# ���� ������ <� '�'����-�� #����$��# ��'"������� �''������� ,��- � � �� ',�#�#�,��$ �������������� �' ��'��'� #� "�� �-� "��;������" ����-��# �'������� �� ��� '�����<� '�$$�'� ����"�# ���#������ �" �-� ������# -�'�' �"

',�##�,��$ �����$ �-� (�= '���� �� '����� ��"���' ,��-��'������� '�����' "�� ',�##�,��$ ��'"������� ���-�# ������"� �-�'� ������' ,-� ��$-� ��;���� "���-�����#������ ,��- � �!� � �! �' �'�� �� ���"����-� ��'���� �" ',�##�,��$ ��'"������� "���� �� (�=��� ������"� � ���'�'����� '����''"�##� ',�##�,�� ��-� ��"���� /-��C����$ "���' ����� �-� '�����'��� �"�-� '���- ��-�#�$�'� �' � ����$��@�� �-���� "�� ���"���' ,��- ',�##�,��$ ��'"������������ �-� '��$�' �" ',�##�,��$ ����� �� "�������' �" �

'����� D�2E% ,� ��������� ���������' "#����'��� ���'���� �" �#'� "#����'��� �#�'' �-�� 3� "����'?'� ����'� �" �� �������� ���$� �����'�"�� �� ��'��#�@� �-���� ���,�� �" ��"���' �#���#� �� ����� �-� �''� �#����" ��''��$ �� ������'�������$ ��'���' �" ',�##�,��$ ��������������� �� ��'"��������

����� �����

�� &���"�# ��������� �� ',�##�,��$ �����$ �� �'�-��$��� �' �''�����# �� ������"� ',�##�,��$ ��'"�������,��- �� ,��-��� $�'����'�-�$��# ��"#�0 �' � ���'� ���'������� '�����' �� ��"���' #�'' �-�� � ���� �"�$��

�� ,�##�,��$ ��'"������� �' ������ �� ��"���' ,��-����������% ����-��#������ ��'#�'��% ���$������# -���� ��'��'�% �'�-�$��# ����'��% ������' '��������'% ��� �����#�$�� ����������

3� ,�##�,��$ ��'"������� �' "��;����#� � '����� �� ���"���' #�'' �-�� � ���� �" �$� ,��- � �#�����# -�'���� �" ����-���' ���?�� ��������� ���������

2� /-� ��$��� �" ����-��# �'������� �����' ��������$ ���-� '�@� �" �-� �#�' ��� ����$���� �" �-� $#����'� !�����'� �'������� ��� � "#�����$% ���������' "#����'���� �' ����''��� �� ����� ������'�������$',�##�,��$ ��'"��������

7� �! ��� ��� ��#� ���"��� �-� (�= "�����$ �" ',�#�#�,��$ ��'"�������% �� ��� �#'� $���� ������� �-����� �� ������ �-� #�C�#�-��� �" �'��������

��&� ���'��� <� ,��#� #�C� �� ��C��,#��$� .���� !�����"�� ������$ �-�' ����'�����

2�5

2�B

����������

�� ������� +.% ��'C� Q % �#�'���� Q% �� �#��662� )����"#����'���� �''�''���� �"��'-�$�� �� �-�#���� ,��- '����� '�'���� ���� ��# �#'�� ��'-�$�� 6� �52:�56

�� <��$-� � �% <��$-� ��% &��'�� &���661� )����"#����'���� �''�''���� ���-�#���� ,��- '����� '�'��� ���� ��#�#'� ��'�����$ ,��- ��'-�$��� +������� �����# �1� 5��:5��

3� !���'C� . ��665� ��'-�$�� ,��- ���'�������?�#������ ��'��������� �'�'�''���� ��� ����$������ �������- .��$��$� �B� �3:�3

2� ������ .8% �����'�� Q. ��665� &-������ �'������� �� �-�#����� Q .� ���� ����� �26� 21�:215

7� )�@;��@ Q.% !������ & ��666� �������$ ��""���#���' �� �-� "��'� ���' �" #�"��"�����$' �� ��� $�'�������'����# '����'��� �-� ��#� �" �-� �����"#����'����',�##�,��$ '����� +������ �����# �6�B62:B61

1� !���� �.% ��$������&�#�� �% ����$��'�� R% �� �# ��663� &-����� �#�������'������� �� �-�#����� ���- ��� Q B1�5B6:567

5� !���� R% ���""��-' �) ��6B6� &-������'������� ��� #����$��# ����������Q .����$�# I��# ��3� �61:�66

B� �#�� �� ��66B� (�� ��'������������ ���#�������' �" $�'����'�-�$��#��"#�0 �� ���#� ��� ����������$� �������'� ��$ ��' �1� ���:��5

6� -�, �M% ���# Q+ ��665� .����$��#����"�'������' �" $�'����'�-�$��# ���"#�0 �"��� ��� �"��� ��������� ,��-�����@�#�� ���-��� Q 6�� ���7:����

��� *�#'���� .� ��666� ��#� �" $�'�����'�-�$��# ��"#�0 �� �������� ������,�� ��'�����'� I��#����$�# *���8��C ��$ ���� ��B:��2

��� �����'�� Q% ��$��' !% !��C �% �� �#��662� �#��� �'������� �������� ���-�#���� ,��- ��'-�$��� =�� Q +������I���-���#����$�# �B� �53:�B�

��� R-�'-�� )% ��## � ��666� +������'#�-��#�-� ��"���' ��� -��� ������'�� ��'C�" �'������� �����$ ��'������� '��������# ����# ����-��#���'� +��������' ��2��3B6:�36�

�3� .��$-#�� ��% .�"��������" �� ��662���'"��������# ',�##�,��$ ��� ��'�������� ��'��'� �� �-�#����� ��� +������ 2���37:�1�

�2� �����'�� ��% �##���� Q* ��66�� /-�����#����� �" �����# "�����$ ���',�##�,��$� +������ &#�� 8���- �� 3B��236:�273

�7� R���� �� ��66�� /-� �""��� �" $�'�����'�-�$��# ��"#�0 �� �-� �����������,��� =�� ���'�-�' &#�� 3�� B3:6�

�1� !����� 8�% ���#�� ��% ���- �Q*��661� ��'������� ����"�'������' �"$�'����'�-�$��# ��"#�0 ��'��'� �� ��������� ������'� ��� I��# �-���# .�����$�# ��7� �3:3�

�5� R�-�� % *�'�@��� *% *������'� R��662� ,�##�,��$ ��'"������� ��� �'�������� �� �������' ��� ��"���'� ����I��#����$�# ����C-� 7�5���:�1

�B� 8�,��� .�% &#���#��� �*% !#��C���Q�% �� �# ��66�� )����"#����'�������#�'�' �" �-� ��"��� ',�##�,� =���'������# �1� B5�:B53

�6� ��##�� *&% +���� �I% !�-�#� �&��67�� )��������' �� �-� $�$% ���$-% ���',�##�, ��"#�0�' ��� ���� �" �-� ����#����' �' ���������� � ������ #����$�'���� �� ��, ��� ��"���'� M�#� Q !��#��� �2� �B2:�6�

��� .���- � ��6B7� /-� ����#����� �"���$-� �� ��� ��'�� ��' �3��36:2�

��� !���#��� � ��6B7� )����#����� ��� ���������� ���-���'�' �" �-� ��"��� #����0��� ��� ��' ��' �3��26:7�

��� )�����#�' M% !�##� �% !��-���� +�*%�� �# ��661� &������ ������' ��� �''��'�� �-� ����$����� �" ��$��$������� �"��"���'� � ������'�#F ����$�����$����#���' "��� � ,��C��$ ����� ����+������� B7� 73�:732

�3� ��� ��� <�% L��� 88 ��66B� ��'�����'�-�$��# ��"#�0 �� ��"���' ��� �-�#������ ���� &#�� +��� 53� �11:�53

�2� .�$����� Q� ��663� ���'�������' �"',�##�, "��� �����"#����$��-�� '������'� =�� �����# "�� �-� �����"#�����$��-�� '���� �" ',�##�,��$% ��� ����+�����% ��'���