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SYNDROME
HÉPATORÉNAL
Dr Kacher
Dr Bensalem
INTRODUCTION
o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP.
o Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par
vasoconstriction corticale rénale.
o Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.
o 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:
SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre.
SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus
stable de la fonct rénale.
o N=234 cirrhotique et ascitique:
18% DVP un SHR à 1 an.
39% DVP un SHR à 5 ans.
Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L,
et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterol
1993;105:229–36.
Critères majeurs Critères additionnels
1-IHC + HTP.
1-diurése132µmol/l, Cl creat1kg/j avec oedémes).
3-osmolarité urinaire
>osmolarité
plasmatique
4-absence d’amélioration après arrét des
diuretiques et expansion volémique1,5l SSI
4-erythrocyturie
NOUVEAUX CRITERES
« INTERNATIONAL ASCITE CLUB » 2007
Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,
prevention and treatment of the hepato-renal syndrome in
cirrhosis. Gut 2007;56:1310–1318.
1Cirrhose + ascite.
6-Absence de path du parenchyme rénal:
protéinurie
CAUSES D’IRA DU CIRRHOTIQUE
Pré rénales
68%
Intra rénales
« ATN,GMN »
32%
Post rénales
« obstructive »
Lautrette A, et al., Syndrome he´patore´nal, Ne´phrologie &
The´rapeutique (2008), doi:10.1016/j.nephro.2008.03.005
PHYSIOPATH
PHYSIOPATH
PHYSIOPATH
CIRRHOSE
Activation du S ENOS/NO dans
Les artères splanchniques
Activation neuro-hormonale
SNS,SRAA,argenine vasopressine
Diminution de la perfusion rénale
Vasoconstriction rénale
Baisse du débit de filtration glomérulaire
Rétention hydro sodée
SYNDROME HEPATORENAL
M. Guevara, J. Rod´es / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 22–26
Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., & Rodes, J. (2003).
Hepatorenal syndrome. Lancet 362,
1819−1827.
Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K., Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L., &
Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active
vasoconstriction. Am J Med 49, 175−185.
o Infection bactérienne(57%).
o Hgie digestive(36%).
o La paracentèse(7%).
o Prise d’AINS.
o L’hypovolemie: diarrhée….
o Cholestase.
o Hépatite aigue alcool.
Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al.
Incidence, predictive factors and prognosis of the hepato-renal
syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology
1993;105:229–236.
Les facteurs précipitants SHR (précèdent ≥1/2cas)
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
SYSTEME MARS
Epuration extra renale
Système MARS
o N=8 30 j la mortalité 75% vs groupe contrôle la
mortalité :100%.
o indication discutable dans le SHR,
raisonnable lorsque une TH est envisagée.
Cependant certaines complications de l’hépatopathie:
prurit de la cholestase+++.
Mitzner SR et al .Improvement of hepatorenal syndrome with MARS : results of a prospective , randomized,
controlled clinical trial.Liver transpl 2000;6:277-86
Les analogues de la vasopressine
(Terlipressine , Ornipressine)
puissants vasoconstricteurs
splanchniques et systémique.
Il s’accompagne souvent d’effets
II aire : ischémique….
LES VASOCONSTRICTEURS
Incidence cumulée de SHR
réversible sous Terlipressine vs placebo %
SANYAL ET AL, GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368
Terlipressine associé a l’ albumine
N=51 reponse 27 patients (53%):
dont 25: créât≤15mg/l.
Les facteurs prédictives de réponse:
BILIRUBINE
LEUCOCYTES
Clinical Research Single Topic Conference
Circulatory and Renal Failure in Cirrhosis: Mechanisms and Emerging
Therapies
Emory Conference Center Hotel
Atlanta, GA
September 5 – 7, 2008
La survie a 180 jours: sous Terlipressine
vs placebo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Terlipressine Placebo
SANYAL ET AL, GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368
%
Pas de bénéfice
nette
bénéfice TH
LA NORADRÉNALINE
.
Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-
Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in malades with
type I hepatorenal syndrome : a pilot study. Hepatology 2002;36:275-
80.
stimulation des récepteurs adrénergique
association avec l’albumine
83% augmente la CL cr et la diurèse
50% survie a 2mois
LES VASOCONSTRICTEURS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Comparaison Terlipressine vs
Noradrenaline:N=22
TERLIP NADR
%
C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47 (2007) 499–505
Survie pas
d’avantage
Avantage
Disponibilité+
cout
MIDODRINE
Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention of hepatorenal
syndrome type 2 recurrence: A
case–control study. Dig Liver Dis (2009),
doi:10.1016/j.dld.2008.09.014
agoniste des récepteurs α-adrénergiques
périphériques
Amélioration dans 60%en association avec albumine +
octreotide
Pas d’intérét dans la prév du SHR
LES VASOCONSTRICTEURS
ALBUMINE+++
Diminue de 20% le SHR chez le cirrhotique
Diminue de 21% la mortalité due au SHR à 3mois
Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, et
al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in
malades with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J
Med 1999;341:403-9.
Le maintient d’une volémie efficace
Expansion volémique
AUTRES….
Les vasodilatateurs La DOPAMINE:
vasodilatateur rénale a faible dose.
pas d’amélioration du DFG dans le SHR.
o Les PROSTAGLANDINES:
pas d’effet bénéfique au cours du SHR.
Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch J, Porter GA.
Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome.
Arch Intern Med 1975;135:964-71.
Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez W, Rivera F, et al.
Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal
function in malades with cirrhosis and ascites with hyponatremia or
renal failure. J Hepatol 1993;17:220-6.
AUTRES………
Antagoniste du recepteur de l’endotheline: ET1
BQ123(antagoniste sélectif du rcp de l’ET)
améliore le DFG en cas de SHR.
N acétyl cysteine:
augmente la CL créât et de la diurèse en cas de
SHR avec une survie moy de 58 % a 3 mois.
Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal
syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347:
1842-3.
Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, et al.
Improvement in renal function in hepatorenal syndrome withN-acetylcysteine.
Lancet1999;353:294-5.
TIPS
« trans jugular intrahépatic portosystemic schunt »
la survie a 1 an:
20% pour le SHR de type I
40% pour le SHR de type II
En général Le TIPS est utilise pour d’autre CPC
de l’HTP,vue la difficulté :produit de contraste++
Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al.
Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt
in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II
study. Gut 2000;47:288-295.
seul TRT curatif et efficace ,
il traite l’atteinte hépatique et rénale.
Le MELD qui remplace le CHILD
dans l’atribution des greffon(2002).
la survie < patients indemnes de
SHR.
60% de survie a 3ans.
Salerno F, Gerbes A, Gine`s P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,
prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis.
Gut 2007;56:1310—8.
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
post-op 1/3 des patients seront transitoirement
dialysé , 5% le resteront définitivement.
Différer l’introduction des IS de 48 a 72h.
La majorité des patients récupère leur diurèse le
1er mois.
La disponibilité d’un greffon à temps+++.
Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med
1999;25:5—14.
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
La TH patients +fact de risques.
IR post TH est 10 fois plus élevé chez les
patients avec SHR en pre-op.
Intérêt de la correction de la fonction rénale.
avant TH par les analogues de la vasopressine .
Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria
C,Ozdogan O, et al. Effects of treatment of hepatorenalsyndrome
before transplantation onposttransplantationoutcome. A case
control study. J Hepatol 2004;40:140–6.
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie
digestive, TRT diurétique….)
L’hémorragie digestive par RVO: propranolol+++.
Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B,
Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin and
saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory
dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology
2003;37:1147—53.
PRVENTION DU SHR+++
Meilleur TRT
Agir sur les facteurs précipitants
TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR
S. Zaza et al. Néphrologie & Thérapeutique 1 (2005) 174–182
Corticothérapie pérmet dans 76% une réponse bio
précoce.
Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFα )a permis une
survie de 76%vs 54% dans le groupe placebo.
Avenir: tester l’association des 2.
HÉPATITE AIGUE ALCOOLIQUE
Akriviadis E et
al.Gastroenterology2000;119:1637-48.
CONCLUSION
Il faut bien poser le dgc du SHR.
La survenue d’un SHR chez un cirrhotique est de
pc péjoratif.
La PEC dépend de la faisabilité d’une TH.
L’association terlipressine albumine peut être
instaurée lorsque une TH est envisage.
Le meilleur TRT reste la prévention :agir sur les
facteurs précipitants.