szív-és érrendszer gyógyszerei

8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei

1/133

1

Gygyszertan

3. A SZV-RRENDSZER MKDSNEK GYGYSZERES SZABLYOZSA

Szerzk:Brassai AttilaDczi K. ZoltnBn Erika-Gyngyi

2012


2/133

2

A SZV-RRENDSZER MKDSNEK GYGYSZERES SZABLYOZSA ....................................

1. A hipertnia gygyszerei ................................................................................................................. 3

1.1. Diuretikumok ............................................................................................................................. 5

1.2. A szimpatikus rendszert gtl szerek ..................................................................................... 13

1.3. A renin-angiotenzin rendszer (RAAS) aktivitsnak gtli ..................................................... 14

1.4. Kalciumcsatorna-gtlk (CCB)................................................................................................ 22

1.5. Direkt hat rtgtk a hipertnia kezelsben ....................................................................... 29

2. Az ichsmis szvbetegsg gygyszerei ....................................................................................... 32

2.1. Nitritek s nitrtok ................................................................................................................... 33

2.2. A nitrtokhoz hasonl szerkezet anyagok ............................................................................ 38

2.3. Anyagcsere-modultorok ........................................................................................................ 38

2.4. j irnyzatok az ismis szvbetegsg kezelsben .............................................................. 39

3. A szvelgtelensg gygyszerei .................................................................................................... 403.1. Pozitv inotrop hats szerek .................................................................................................. 4

3.2. Nem pozitv inotrop hats szerek .......................................................................................... 52

4. A szvtem-zavarok gygyszerei................................................................................................ 534.1. Az aritmik keletkezsnek mechanizmusai .......................................................................... 53

4.2. Farmakolgiai vonatkozsok a ritmuszavarok kezelsben ................................................... 54

4.3. Az antiaritmis gygyszerek hatsmechanizmus szerinti osztlyozsa ................................. 55

4.4. I. Osztly Depolarizcigtlk .............................................................................................. 584.5. II. Osztly Antiadrenerg szerek ............................................................................................ 63

4.6. III. Osztly Repolarizcit gtl szerek ................................................................................ 63

4.7. IV. Osztly Kalcium-csatorna gtlk ................................................................................... 66

4.8. Egyb antiaritmis szerek ....................................................................................................... 66

4.9. Az antiaritmis kezels ltalnos szempontjai ....................................................................... 66

5. A vr lipidszintjt cskkent szerek............................................................................................ 695.1. Fibrtok ............................................................................................................................. 745.2. Sztatinok ........................................................................................................................... 765.3. Epesvkt gyantk ............................................................................................................ 795.4. A koleszterin felszvdst cskkent szerek ................................................................... 795.5. Nikotinsav (niacin) ............................................................................................................. 805.6. Egyb hatsmechanizmus lipidcskkentk ..................................................................... 80

6. Verrszkletek gygyszeres kezelse. A hajszlerek s vnk gygyszerei ........................ 82


3/133

3

6.1. Neurotrp szerek (alfa-blokkolk) ..................................................................................... 836.2..Sima izomra hat (muszkulotrp) szerek ................................................................................ 83

6.3.A hajszlerek s nk gygyszerei. ......................................................................................... 92

6.4.Plazma ptszerek .................................................................................................................... 9

7. A VRALVADRA S A VRKPZS GYGYSZERTANA ........................................................ 95

7.1. A vralvadst befolysol gygyszerek .................................................................................. 95

7.2.Trombocitagtlk (Trombocita Aggregci Gtlk) .................................................................. 95

7.4. Orlis antikoagulnsok ......................................................................................................... 107

7.5. Fibrinolitikumok (trombolitikumok) ........................................................................................ 112

7.6. Vrzscsillaptk ............................................................................................................. 1158. A vrkpzre hat szerek ............................................................................................................ 120

8.1. Az anmik gygyszeres kezelse ....................................................................................... 12

A szv s az rrendszer (cardiovascularis szisztma, keringsi rendszer) alapvet jellemzi a

vereres vrnyoms (tenzi), amely a szv perctrfogatnak s az ssz-perifris ellenllsnak a

eredje valamint a perctrfogat, amely a szv frekvencijtl s a vertrfogattl fgg. A

szvrrendszer szablyozsa sszetett, szerepe van ebben az szimpatikus s paraszimpatikus

idegrendszernek, az arterilis baroreceptoroknak, s a helyileg felszabadul vazoaktv anyagoknakmint amilyen a NO (nitrogn-oxid) s az adenozin. A szablyoz folyamatokban rsztvev

neurotranszmitterekken kivl meg kell emlteni az adrenalint, angiotenzin II-t, az opioidokat, az ANP-

(atrilis natriuretikus peptidet).

1. A hipertnia gygyszerei

A hipertnia a szisztms artris vrnyoms megemelkedse. A vrnyoms emelkedse kros

elvltozsokat okoz az rrendszerben. Kialakulhat, mint bizonyos betegsgek ksr tnete, illetve azesszencilis hipertniban a betegsg lnyege maga a megemelkedett vrnyoms. Nagyon gyakran

balkamra-hipertrfihoz, infarktushoz s hirtelen szvhallhoz, szvelgtelensghez, agyvrzshez

veseelgtelensghez s disszekl aortaaneurizmhoz vezet.


4/133

4

A magasvrnyoms-betegsg kezelse hossztv (leggyakrabban egsz leten t tart), a beteg

egyttmkdse alapvet fontossg. A kezels sszetett, nem-farmakolgiai s farmakolgia

komponensbl ll.

A nem-farmakolgiai kezels magban foglalja a sszegny ditt, a testmozgst, a dohnyzs

abbahagyst, az alkoholfogyaszts kerlst, a teltett zsrsavak fogyasztsnak cskkents

valamint a stresszmentes letmdot.

A terpia clja az optimlis vrnyomsszint megtartsa, a szervi szvdmnyek megjelensnek a

kivdse illetve kezelse. A gygyszeres kezels belltsra szmos ksztmny

rendelkezsnkre.

Antihipertenzv gygyszerek (6.1 bra)

1. Diuretikumok (vzelethajtk)

2. A szimpatikus idegrendszert gtl szerek3. Kalciumantagonistk

4. A renin-angitenzin rendszerre hat szerek

5. rtgtk


5/133

5

1.1 bra: Az Antihipertenzv szerek tmadspontjai

1.1. Diuretikumok

A diuretikumok eredetileg az dms llapotok gygyszerei a magasvrnyoms betegsg

kezelsben is igen jelentsek. Ugyanis a hipertnia terpijban az egyik elsdleges lehetsg a

konyhas s a vz rtse, ami az extracellulris folyadkvesztshez, a vns nyoms cskkenshez

s ezltal a perctrfogat cskkenshez vezet. A diuretikumok tbb tmadsponton keresztl fejtheti

ki s- s vzrt hatsukat. Beavatkozhatnak a Na+ tubulris folyadkbl a tubulris epithelsejtbe

trtn transzportjba vagy a a vz s az oldott anyagok transzportfolyamataiba a nefron egye

szakaszaiban.A Na+ transzportja a tubulris folyadkbl a tubulris epithelsejtbe tbb folyamat rvn valsulhat meg

(1.1 Tblzat).

1.1 Tblzat: A Na+ transzportja

Elektrogn pumpa - Na+ passzv belpse a koncentrcigrdiens irnyba

- Na+ belpse karriermolekula segtsgvel (glukz, foszft,


6/133

6

tejsav)

- Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula

segtsgvel, amikor a Na+, K+ s a Cl- egyttesen vndorol

- Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula

segtsgvel, amikor a Na+ s a Cl- egyttesen vndorol

Nem elektrogn pumpa - Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula

segtsgvel, amikor a Na+ belpsvel egy H+ ellenttesen

vndorol ki

A vz s az oldott anyagok transzportfolyamatai az egyes nefron szakaszokban klnbzkppen

mennek vgbe. A glomerulusokban az ultrafiltrtum kpzdik, a glomerulusfolyadk sszettele a kis

molekulatmeg anyagok s az elektrolitok szempontjbl azonos a vrplazma vizes fzisval de

fehrjementes. A proximlis tubulusban a glomerulusfolyadk 70-80%-a reabszorbeldik, s a Na

ms anyagokkal egytt szvdik vissza, gy a HCO3 reabszorbelds sorn Na+ is szvdik vissza

Na/H cserefolyamat rvn, miltal Na+ s HCO3- jut az extracellulris trbe. A vz az ozmotiku

nyomsnak megfelelen arnyosan szvdik vissza, a K+ teljesen reabszorbeldik. A glukz s a

aminosavak a glomerulusokban filtrldnak s a proximlis tubulusban visszaszvdnak, norm

krlmnyek kztt a vizeletben nem jelennek meg. A gygyszermetabolitok rtse Ugyanakkor a

proximlis tubulusokhoz kttt a gygyszermetabolitok rtse. A Henle kacs vkony leszll szrba

vzreabszorbci zajlik, de a nem visszaszvd oldott anyagok gtoljk a vz visszaszvdst, semiatt tbb vz jut tovbb (ez trtnik ozmotikus diurzisben). A vastag felszll szrban aktv Na+

Ca++ s a Cl- vndorls zajlik, minek kvetkeztben a ntrium s a klr szintje a tubulris folyadkban

folyamatosan cskken. A disztlis tubulusban folytatdik a ntrium s a klr reabszorbcija, a

paratireoid hormon pedig itt fokozza a kalcium aktv visszaszvdst. A vz szmra a membrn ezen

a szakaszon tjrhatatlan s ADH (vazopresszin) irnt rzketlen, gy a vizlet higul. A gyjtcsatorn

kezdetn tovbb folytatdik a ntrium s a klr reabszorbcija, s ezen a szakaszon valsul meg az

aldoszteron-rzkeny klium szekrci, ugyanis aldoszteron hatsra klium rl, hidrogn s ntrium

szvdik vissza. A gyjtcsatornk ksbbi szakaszn megn az ADH irnti rzkenysg s a

membrn vzzel szembeni permeabilitsa.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kiindul pontja a Henle kacs vastag felszll

szakasza vgzdsnl tallhat macula densa. A tubulus ezen a ponton rintkezik a glomerulussa

itt alakul ki a juxtaglomerulris appartus, amely a reninszekrcirt felel. A renin felszabaduls

kivlthatja a vese perfzis nyomsnak a cskkense, a megemelkedett klr szint s a szimpatikus


7/133

7

hatsok. A felszabadult renin hatrozza meg az angiotenzin vrplazma szintjt. Angiotenzin hatsra

fokozdik az aldoszteron-elvlaszts, amely erteljes ntrium reabszorbcit s hipervolmi

eredmnyez.

(1.2 tblzat)

1.2 Tblzat: A klnbz hgyhajtk tmadspontja s hatsmechanizmusaik az albbi tblzatban

lthatk:

Csoport Kpvisel Tmadspont Hatsmechanizmus

Ozmotikus

hgyhajtk

Mannitol proximlis tubulus,

leszll Henle kacs,

gyjtcsatorna

cskken a ntrium

reabszorbci, n a

vrtramls

Karboanhidrz-

bntk

Acetazolamid proximlis tubulus n a HCO3- kivlaszts

Tiazidok Hydrochlorothiazid

Chorthalidon

felszll Henle kacs,

korai disztlis tubulus

cskken a ntrium s a

klr reabszorbci

Cscshats

hgyhajtk

Etakrinsav

Furosemid

felszll Henle kacs A Na+-K+-Cl-

kotranszport gtlsa

K-megtakart

hgyhajtk

Spironolacton

Triamteren

gyjtcsatorna az aldosteron-receptor

s a Na+-K+-csatorna

blokkolsa

1.1.1. Tiazidok s tiazidszer diuretikumok

A csoport els kpviselje az tvenes vekben elllitott a chlorothiazid volt, ma szrmazkai a

leggyakrabban alkalmazott hgyhajtk. Kmiai szerkezetket tekintve a benzotiazidok szulfonamid

vegyletek.

Hatsmechanizmusukra jellemz, hogy a disztlis kanyarulatos csatornban hatnak, kevsb a

proximlisban. A ntrium-klr transzportot gtoljk, s jelents klium-vesztst eredmnyeznek

tovbb msodlagosan fokozzk az aldoszteron elvlasztst. Krnikus alkalmazs sorn

hiperurikmit eredmnyeznek. Cskkentik a kalcium kivlasztst, s fokozzk a magnzium rtst

A tiazidok hatsra a filtrlt Na+ s vznek 35%-a kerlhet kirtsre. Per os jl felszvdnak

hatsuk 1-2 ra alatt alakul ki, majd a vesben filtrldnak s tubulris szekrcival rlnek.


8/133

8

Javalltakkardilis dekompenzci, krnikus vese- s mjbetegsgek ltal okozott dmk, acidzis

hipertnia kezelsre. Osteoporosisban is jtkonyak, mivel hiperkalcmit okoznak.

Mellkhatsaik kzl a legfontosabb a hipokalmia, aminek kvetkeztben aritmia, izomgrcsk

jelentkezhetnek. Diabetogn hatst is kimutattak, s nvelik a plazma LDL s triglicerid szintjt

gyengesget, szdlst, kszvnyes rohamot eredmnyezhetnek. Diabetes insipidusban cskkentik

diurzist.A tiazidok sok gygyszerinterakciban vesznek rszt (antikoagulnsok, orlis antidiabetikumok

inzulin, szvglikozidok, D-vitamin stb.). Kiemelked a digoxin hatsnak a potencrozsa s a ltium

rts fokozsa. A szteroidok, sztrognek (fogamzsgtlk) folyadkretencit okoznak s gy

antagonizljk, a nem szteroid gyulladsgtlk pedig szintn mrsklik a tiazidok hatst. A ltium

probenicid gtolja a tiazidkivlasztst, de a tiazidok is gtolhatjk a ltium-clearencet s gy fokozhatjk

a ltium toxikus hatst. A tiazidok s antiaritmis IA s III tpus szerek egyttadsakor slyos kamra

ritmuszavar lphet fel.

A tiazid ksztmnyek kzl leggyakrabban a hydrochlorothiazid-ot (Nefrix) alkalmazzk naponta

egyszer 6,25-25 mg-os tablettkban. A K vesztessg ellenslyozsra ltezik amiloriddal kombinl

ksztmnye (Moduretic) is.

A chlortalidon (Hygroton) tartsabb hats, felezsi ideje 40-60 ra, hatstartama 72 ra. Javallata

hasonlan kardilis dekompenzci, mjcirrzis, kortikoszteroid- s sztrogn-kezels ltal kivltot

dmk, nephrosis szindrma, akut glomerulonephritis, krnikus veseelgtelensg s hipertniaVeseelgtelensgben s mjbetegsgekben elvigyzatossggal kell adagolni. Tbb mellkhatsa is

van, gy hnyinger, hnys, hasmens, szkrekeds, intrahepatikus cholestasis, szdls, fejfjs

brreakcik, ortosztatikus hipotnia.

Az indapamid (Impamid, Tertensif) orlisan adhat diuretikum s antihipertenzv szer, amelyi

figyelemre mlt rtgt hatssal is rendelkezik. Napi adagja 1,25 5 mg per os.

A xipamid egysgnyi adagja 20 mg.

A clopamid(Brinaldix) mrskelt hats tiazidszer vzhajt, amelynek ltezik egy pindolol-al kpzet

kombincija is (Viskaldix). Szintn antihipertenzivumknt hasznlatos a rezerpint s dihidroergotoxin

is tartalmaqz ksztmnye (Neocrystepin, Brinerdin) is.

1.1.2. Karboanhidrz-bnt diuretikumok

A csoport kpviseli hgyhajtknt ma mr csak viszonylag ritkbban kerlnek felhasznlsra.


9/133

9

A negyvenes vek vgn ellltott els kpvisel, az acetazolamid (Ederen, Huma-Zolamid) a

karboanhidrz-bntk csoportjnak a legismertebb tagja.

A karboanhidrz egy cink tartalm enzim, amely elfordul a vese proximlis tubulusaiban, a

gyomornylkahrtyban, a vrsvrtestekben, s a szem sugrtestben. Gtlsa brho

megvalsthat. Az acetazolamid a karboanhidrzt nem kompetitven, reverzibilisen gtolja. Hatsra

a nefronban cskken a hidrognion rts, a vizelet pH-ja alkalikus lesz, s emelkedik a vizeletben a

HCO3- koncentrci. A Na+-H+ ioncsere gtls kvetkeztben a visszamaradt Na+ fokozott diurzis

eredmnyez. Az acetazolamid ltal kivltott K+rts is jelents. Per os jl felszvdik, hatsa 1 ra

mlva alakul ki s 6-8 rt tart. Kivlasztsa a vesn keresztl valsul meg. Legjellemzbb

mellkhatsa, hogy metabolikus hyperchloremis acidzist, s jelents klium-vesztst eredmnyez.

Javallt kardilis dma, ciklikus (premenstrulis) dma. Glaucomban a csarnokvz-elvlaszts

gtolva cskkentik a szem bels nyomst. Az endolimfa termelst cskkentve a bels flben

enyhtik a szdlsi rohamot Mnire szindrma esetn. Esetenknt adhat epilepsziban s hegybetegsgben. Ellenjavallt slyos vese- s mjbetegsgekben. Adagja 125-250 mg/nap vag

ktnaponta, napi hromszori adagolssal metabolikus acidzist okoz. Glaucomban a napi dzis 250

1000 mg.

1.1.3. Cscshats kacsdiuretikumok

A csoportba tartoz hgyhajtk ers, gyors s rvid ideig tart diuretikus hatst fejtenek ki. A kirtet

vzelet mennyisge elrheti vagy meghaladhatja a glomerulus filtrtum 10%-t, a szervezetben

visszatartott dmafolyadk nagysgtl fggen. Gtoljk a Henle kacsban a ntrium visszaszvs

s fokozzk a klium kivlasztst. Fokozzk a vese vrtramlst, a renin-termelst s a vns

rendszer kapacitst. Elnys hatsuk, hogycskkentik a tddmt s a bal kamrai nyomst.

Legtbbjk molekuljban szulfonamid-csoportot tartalmaz karboxisav-szrmazk. Per os j

felszvdnak, hatsuk 30 perc alatt kialakul, (iv. adagols esetn 5 perc alatt), hatstartamuk 6-8 ra

Ersen ktdnek a plazmafehrjkhez s a vesn meg a mjon keresztl vlasztdnak ki.Terpis felhasznlsuk szleskr (6.3 Tblzat).

1.3 Tblzat: A kacsdiuretikumok javallatai

Javallat Megjegyzs

Akut tddma, agydma intravnsan


10/133

10

Kardilis, hepatikus, renlis dmk

Hipertnia

Nephrosis, krnikus veseelgtelensg nagy adagban

Akut veseelgtelensg kezdeti szakasza anuriban azonban ellenjavallt

Szisztms hypercalcemia

Hiperurikmia az etakrinsav szrmazkai

A mellkhatsok leggyakrabban az extracellulris folyadktrfogat cskkense s az elektrolit

egyensly megvltozsa kvetkeztben jelentkeznek. Ezek a hipokalmia, hiponatrmia s

hipomagnezmia, hiperurikmia, melygs, hnyinger. Sketsget s hallskrosodst i

okozhatnak, ez a hats fokozdik ms hallskrost gygyszerekkel (aminoglokozid antibiotikumok

trtn egyttads sorn. A warfarinnal s a clofibrttal interakciba lphet, probenicid s NSAID

egyttes adsakor cskken a hgyhajt hats. Nvelik a szvglikozidok okozta arrhythmia

gyakorisgt. Emelik a propranolol s a ltium vrszintjt. Az amfotericin B s a cefaloridin okozta

nefrotoxicitst a furosemid fokozza. Allergis reakcit furosemidre ugyancsak megfigyeltek.

A leggyakrabban alkalmazott ksztmny ebbl a csoportbl a furosemid, amely per os

parenterlisan is adhat. Szoksos adagja napi 20 mg, ez akr 1000 mg-ig nvelhet akut s krnikus

veseelgtelensgben. A modernebb torsemid 2,5-5 mg-s adagban hatkony. Jelentsge fkn

abban nyilvnul meg, hogy terhessgben sem ellenjavallt. A bumetanid mr 1-mg-os adagban i

hatkony.Az etakrinsav napi 50-200 mg-s adagban hasznlt nem szulfonamid szrmazk.

1.1.4. K+ megtart diuretikumok

A klium visszatartsa Na s vz rtse mellett az epitelilis ntrium-csatorna gtlsa tjn s a

aldoszteron hatsnak az antagonizlsa rvn valsul meg.

Az epitelilis Na+-csatorna gtli

Gtoljk a ntrium bejutst, a ksi disztlis tubulus s gyjtcsatorna luminlis membrnjnak Na+

csatornjn keresztl. Ezltal potencilklnbsget hoznak ltre, ami segti az ellenirny klium

transzportot, s a ksi disztlis szakaszon elsegti a ntrium rtst. Az idetartoz vegyletek pe

os jl felszvdnak, felezsi idejk 2-4 ra.

Mellkhatsaik kzl kiemelked fontossg a hiperkalmia, ezrt nem ajnlatos egytt adni ms K+

megtakart diuretikummal, ACE-gtlkkal, angiotenzin receptor gtlkkal, -receptor blokolkkal, nem


11/133

11

szteroid gyulladsgtlkkal, klnsen indometacinnal. Tovbb mg hnyingert, fejfjst, szdlst is

okozhatnak. Klinikai javallataik hipertniban s dmk kirtsben van. A ksztmnyek kzl a

triamteren (100-300mg/nap) s az amilorid (5-10mg/nap) br terpis jelentsggel. Az utbb

aerosol formjban hatkonynak bizonyul ciszts fibrzis kezelsben is. Clszeren trsithatk tiazid

tipus hgyhajtval vagy cscshatsu diuretikummal a K vesztesg ellensulyozsra.

1.1.5. Aldoszteronantagonistk

A spironolakton (Verospiron) szteroid vegylet, a mineralokortikoidok kompetitv antagonistja, ezr

diuretikus hatsa az aldoszteron-rtstl fgg. Az aldoszteron receptoron kvl a tbbi szteroid

(progeszteron, androgn, glukokortikoid) receptorra is hat. Nagy koncentrciban mdostja a

szteroidok bioszintzist is.

Per os jl felszvdik, szinte kizrlag a mjban metabolizldik, aktv metabolitja a canrenon. Ersektdik a plazmafehrjkhez, felezsi ideje 1,4 ra. Vzoldkony, iv. befecskendezhet szrmazka a

Ca-canrenot (Aldacton). Mellkhatsknt hasmens, gastritis, ulcus, gyomorvrzs, letargia

zavartsg jelentkezhet, de frfiakban gynecomastit s impotencit is okozhatnak. Legfontosabb

javallatuk a tiazidokkal, vagy cscshats diuretikumokkal val kombinci dmkban s

hipertniban. A spironolakton diuretikumknt klnsen j hats refrakter demkban

mjcirrozisban, nefrosisban s a primer hiperaldoszteronizmus minden formjban. Napi adagja

hipertniban 50-100 mg/nap, hydrochlorothiaziddal kombinlva pedig 25 mg (Aldactazide)

Furosemiddel kombinlt kszitmnye a Diurex.

Ide tartozik mg az eplerenonnev epoxiszrmazk.

1.1.6. Ozmotikus diuretikumkok

Ozmotikus diuretikumknt hatnak azok az anyagok, amelyek szabadon filtrldnak a glomerulusban

s nem szvdnak sissza vagy csak kismrtkben reabszorbeldnak a tubulusban. Szmoselektrolitnak van ozmotikus hgyhajt hatsa, a terpiban leggyakrabban a nem elektrolit, hanem a

cukor termszet anyagokat (mannitol, glycerin, isosorbitol, karbamid) hasznljk. Ezeket a

anyagokat ltalban megfelel nagy adagban kell alkalmazni ahhoz, hogy a plazma s a tubulris

folyadk ozmolaritsa megnjn. Hatsukra a Henle kacs leszll szrban cskken a ntrium s a

vz visszaszvdsa. A proximlis tubulusban ozmotikusan megktik a vizet, cskken a v


12/133

12

viszkozitst, n a vese vrtramlsa. Mellkhatsaik abbl szrmaznak, hogy expandldik az

extracellulris vztr, minek kvetkeztben hnyinger, hnys, fejfjs jnhet ltre.

Legfontosabb klinikai javallatuk a fenyeget veseelgtelensg, emellett nem generalizlt dma

intracranialis nyomsfokozds esetn is adhatk. A ksztmnyek kzl terpis szempontb

legfontosabb a mannitol, ami intravns infziban alkalmazhat 10 s 20%-os koncentrciban, 50

200 g-s adagban. Hatsra a vizelet mennyisge 30-50 ml/ra lesz, alkalmazsakor centrlis vns

nyoms mrse szksges. Nem szvdik fel a gyomor-bl csatornbl. A glycerint 10%-os infzi

oldatban intravnsan fleg agydemban alkalmazzk.

(1.4 tblzat)

1.4 Tblzat: A hgyhajtk terpis alkalmazsa

Ksztmny Diuretikus hats, javallat Nem-diuretikus hats

Karbonanhidrz bntk cscshats diuretikummal trstva

rezisztenciban

-glaukoma ellenes

-metabolikus alkalzis

Ozmotikus hgyhajtk akut veseelgtelensg -agydma ellenes

Cscshats diuretikumok dms llapotok, pulmonlis dma

akut veseelgtelensg

-hiperkalcmia

-hiponatrmia

-tubularis acidzis

Tiazidok dmk -antihipertenziv

-diabetes insipidus ellen

K+

-megtart diuretikumok dma, primer s szekunderhiperaldoszteronizmus

-hiperkalmia

A diuretikumok klinikai alkalmazsa

dms llapotokban a vzhajts clja az dma felszmolsa, hogy az extracellulris folyadk

kzeltse meg a norml szintet.

Szvelgtelensgben a pulmonlis pangs cskkentse mellett a myocardium elterhelst i

cskkentik.

Cirrhosis hepatisban a diuretikus kezels indoka az ascites-folyadk kirtse a plazma onkotikus

nyomsnak a nvelsvel s a hidrosztatikus nyoms cskkentse ltal.

Hipertniban a hgyhajtk jtkony hatsa sszetett: a Na-kirtssel cskkentik az arteriol

tnust, a perifris ellenllst s a plazmatrfogatot.


13/133

13

A diuretikus kezelsnek specilis szempontjt kpezi a terhessg, ugyanis egszsges terhes nben

helytelen adni, s terhessgi toxmia megelzsre nem javallt, de alkalmazhat terhessg

generalizlt dmban.

Ms gygyszerekkel val egyttes adagols esetn figyelni kell arra. Hogy az antihisztaminok

antikolinerg szerek, a fenotiazin-neuroleptikuok, a triciklikus antidepressznsok trstsakor fokozot

szomjsgrzs jelentkezik, mg acetilkolin, barbiturtok, morfin hatsra fokozott aldoszteron

elvlaszts figyelhet meg.

1.2. A szimpatikus rendszert gtl szerek

A szimpatikus idegrendszeren keresztl hat szerek (l. VIR) tbb tmadsponton keresztl fejthetik k

hatsukat (6.2 bra). Ismertetsket lsd a vegetatv idegrendszer gygyszertana fejezetben.

1.2 bra: A szimpatikus idegrendszeren keresztl hat szerek


14/133

14

1.3. A renin-angiotenzin rendszer (RAAS) aktivitsnak gtli

A renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) rendszer rsztvesz mind az endokrin mind az autokrin (hely

szablyozsban. A renin egy proteolitikus enzim, amely fknt a vese juxtaglomerulris

appartusban kpzdik, de kimutathat ms szervekben, szvetekben (szv, agy, nylmirigyek

anyamh) is. A reninfelszabadulst serkenti a vese vrtramlsnak a cskkense, ischmia, a

hipotenzi, a konyhashiny illetve fokozott rts, valamint a -receptorok aktivitsnak a fokozdsa

(6.3 bra).

1.3 bra: Az angiotenzin II keletkezse

A renin hatsra az angiotenzinogn plazmafehrjbl kpzdtt angiotenzin 1 et htsos angiotenzin

2-v alaktja az angiotenzin-konvertl enzim (ACE). Ez kimutathat mind a vese ereiben s a

tubulris kefeszegly sejtjeiben, mind a gyomor-bltraktus, a here s az idegrendszer ereiben s

parenchimjban. Az egyes ACE-k szerv- s szvetspecifikusak. A RAA rendszerben kifejtett fontos

hatsuk mellett bontjk a szervezet fontos rtgt hatanyagt a bradykinint is. Az angiotenzin II (AT

II) legnagyobb rsze angiotenzin I-bl keletkezik ACE hatsra, de ltezik egy ACE-tl fggetle

mechanizmus is. Az AT-II hatst specifikus receptorokon fejti ki, amelyek kzl klinikailag jelents az

AT-1 s az AT-2 receptor.


15/133

15

Az AT-1 receptor rszkt hatst kzvett, a keringsi rendszerben serkenti a sejtprolifercit s a

mellkvesekregben az aldoszteron szintzist. Az ACE antagonistkon kivl e receptor specifikus

antagonistit is alkalmazzk mr a (ARB-szerek).

Az AT-2 receptor funkcionlis szerepe mg nem teljesen tisztzott, embrionlis receptorok, izgalmu

gtolja a sejtprolifercit s rtgulatot is kzvetthet.

Az angiotenzin II (AT-II) a szervezetben termeld egyik legersebb vrnyomsemel anyag, de

hatsa tbb szerven, szveten is megnyilvnul (1.5 Tblzat).

1.5 Tblzat: Az AT-II hatsai

Szerv/szvet Mechanizmus Eredmny

Mellkvesekreg - aldoszteron termels Na- s vzvisszatarts

rrendszer - direkt rszklet

- a perifris noradrenerg transzmisszi serkentse

- megnvekedett szimpatikus tnus

Gyors

presszor vlasz

Vesemkds - fokozott Na+-reabszorbci a proximlis tubulusban

- fokozott aldoszteronfelszabaduls

- megvltozott vesehemodinamika (direkt veser-szklet, szimpatikus tlsly)

Lass

presszor vlasz

Szv-rrendszer - felszaporodott protoonkognek

- nvekedsi faktor tltermels

- megnvekedett utterhels

- fokozott rfaltnus

Szv- s rhipertrfia

remodeling

A renin-angiotenzin rendszer bizonytottan szerepet jtszik a klnbz szvrrendszeri betegsgek

kialakulsban s evolcijban. Ezekben a folyamatokban legfontosabb szerepe az angiotenzin II

nek van. Az AT-II hatst illetve vrszintjt tbb mechanizmus tjn lehet cskkenteni (1.7 Tblzat).

1.7 Tblzat: Az AT-II hats cskkentse

Hatanyag Hats


16/133

16

-blokkolk Cskkentik a renin felszabadulst

Angiotenzinogn-analgok Kiprbls alatt lev gygyszerek, melyek gtoljk a renin hats

az angiotenzin I kpzdsre

ACE-gtlk Gtoljk az angiotenzin I angiotenzin II talakulst

Angiotenzin II-receptor

antagonistk (ARB)

Kompetitv mdon gtoljk az angiotenzin II hatst az

angiotenzin 1 receptorokon

1.3.1. Angitenzinkonvertl enzim gtlk (ACEI)

A konvertl enzim gtli szelektven hatnak a karboxipeptidz-A-ra, kompetitven ktdnek a

enzimhez, azzal komplexet kpezve. A kpzdtt komplex jellemzi hatrozzk meg a sze

hatkonysgt, hatstartamt.

Az ACEI szerek hatsai sszetettek, tbb szerv s szvet szintjn megnyilvnulnak. A szv

rrendszerben hatsukra cskken a perifris ellenlls, s ezltal cskken a vrnyoms s a szv

munkja. Ha a szv krosodott, ACEI alkalmazsra javulhat a vertrfogat s a pertrfogat. A

szvfrekvencit ltalban nem mdostjk, mert nem okoznak szimpatikus tnusfokozdst, s

gtoljk a centrlis szimpatikus tnust s vagusizgalmat vltanak ki. Cskkentik a hipertniban

kialakul bal-kamra hipertrfit, anlkl, hogy krostank a szv munkavgzst, ugyanakkor javtjk

a szv diasztols funkcijt, ami kedvez hats a koszorserekre nzve. Gtoljk a bradikinin

lebontst. A bradikinin fokozza a coronaria-ramlst, a szvizom glkzfelvtelt, a prosztaciklin

termeldst, a NO (EDRF) felszabadulst s a plasminogn aktivtor (tPA) termeldst. Az ACE

szerek tovbb fokozzk a nagy- s a kis erek tgulkonysgt, compliance-jt, cskkentik az AT-I

szintjt s az rszkt hats endothelin kpzdst, az aldosteronszintzist, valamint a noradrenalin

felszabadulst, s ezltal a szimpatikus izgalmat. A vese szintjn javtjk a krosodott vese

vrtramlst, s cskkentik a veseerek ellenllst. Hatsukra cskken a glomerulris filtrci

emiatt arteria renalis stenosis esetn romolhat a vese filtrcis hatkonysga s azotmia keletkezhetEz a jelensg alapja egy fontos diagnosztikai tesztnek: az ACEI jelenltben vgzet

veseszcintigrfinak. Fokozzk a ntrium rtst s a klium visszaszvdst. Az ACEI humorlis

hatsokkal is rendelkeznek: cskkentik az aldoszteron s a vasopressin szintjt, nvelik a renin s a

NO szintjt, fokozzk a PG-E2s a prosztaciklinek szintzise, s n a plazma bradikinin szintje. A

agy s a KIR terletn jelents, hogy nem cskken az agyi vrtramls, s javul az autoregulcija


17/133

17

Nem okoznak ortosztatikus hipotenzit s visszalltjk az agyi keringst alacsony vrnyomsban is

ezrt javallt adsuk ids korban. Pangsos szvelgtelensgben a kerings javtsval prhuzamosan

javtjk az agyi keringst. A metabolikus hatsaikat tekintve a lipid- s a hgysavanyagcserre nzve

semlegesek, de az ersen lipofil szerek kedvezen befolysolhatjk a lipidhztartst, nem rontjk a

glkz metabolizmust s cskkentik az inzulin okozta hipokalmit.

Az ACEI tbb vegylettel adnak gygyszer interakcikat. NSAID-al val egyttes adagols esetn

mrskldik az ACEI vrnyoms-cskkent hatsa. Ennek oka az, hogy a NSAID gtoljk a

ciklooxigenz enzimet, amely rszt vesz a prosztaglandin-szintzisben. Kivtelt kpez az aszpirin

amely nem vagy alig gtolja az ACEI hatst. A COX-2 gtlk (pld. meloxicam) ezirny hatsa mg

nem ismert. Az ACEI fokozhatjk az inzulin-rzkenysget orlis antidiabetikumokkal trtn kezels

sorn, s fokozhatjk a plazma digoxin- illetve ltiumszintjt is. Az antidepressznsok s a

trankvilnsok fokozzk az ACEI hatst, ugyanakkor az ACEI fokozzk az opioid fjdalomcsillaptkhatst.

Mellkhatsaikat tekintve az ACEI ltalban jl tolerlt szerek, ms antihipertenzv szerekkel val

egyttads esetn hipotenzi, nagy adag esetn exsiccosis, dehidratci jelentkezhet. A bradikinin

lebomls gtlsa miatt szraz khgst okozhatnak. Ritkn angioneurotikus dma jn ltre, am

ltalban az els adag bevtele utni 48 rn bell kialakul. Szintn ritka mellkhats a rejtett anmia

manifesztldsa.

Viszonylag kevs ellenjavallattal rendelkeznek, ezek kzl legfontosabbak a ktoldali veseartriasztenzis, az alacsony vrnyoms s a terhessg. A captopril bizonytottan teratogn hats, magza

elhalst okoz, a tbbi ACEI is ellenjavallt terhessgben, mivel hosszas adagols sorn fejlds

rendellenessgeket okoznak. A slyos kardilis dekompenzci s a slyos aortasztenzis relat

ellenjavallatot kpez.

Javallatok: magasvrnyoms, szvizom infarktus megelzse koronriabetegeken, krnikus

szvelgtelensg. jabban perifris rszkletekben s diabeteszes nefroptiban is az alkalmazs

nyertek.

Ma mr szmos ksztmny tartzik ebbe a csoportba. Osztlyozsuk farmakolgiai szempontbl nem

relevns. Farmakokinetikai szempontbl jellemz, hogy kt szer (captopril, lisinopril) kivtelve

mindegyik pro-drug. A tpcsatornbl ltalban gyorsan felszvdnak, gyengbben csak a lisinopri

benazepril s a fosinopril. Az ACE aktv centrumban lev Zn atomhoz a captopril molekulja SH

csoportjval, a fosinopril PO csoporttal, a tbbiek pedig karboxilgykkel ktdnek.


18/133

18

A captopril(Tensiomin, Capoten) volt az els alkalmazott ACEI. Szerkezetben egy SH-csoport van

amely gtolja a nitrtokkal szembeni tolerancia kialakulst, s lekt bizonyos kros hats gykket

Kedvez hats rheumatoid arthritis s scleroderma kapcsn kialakul vesekrzisben is. Per os

mintegy 75%-ban szvdik fel szublingulisan s lenyelve is. A felszvds gyors, a vrben mr 15

perc mlva kimutathat, felezsi ideje 2 ra, majd a vesn keresztl vlasztdik ki, ezr

vesebetegsgben az adagot cskkenteni kell. A vr-agy gton nem hatol t, de a placentn tjut, mg

az anyatejjel csak kismrtkben vlasztdik ki. Idsekben, gyerekekben vatos alkalmazs

cskkentett adag szksges.

Az enalapril (Enap, Edynit, Renitec) nem tartalmaz SH-csoportot. Pro-drug a mjban val

metabolizci sorn alakul ki az aktv metabolit, az enalaprilt, iv. adva az enalapril hatstalan

Szjon t adva gyorsan felszvdik, s kb. 40%-a alakul t aktv metabolitt. Az tkezs a gygysze

felszvdst nem befolysolja. Elimincis flletideje 11 ra. Jellemz, hogy az alkalmazott adag

a vrszint kztt lineris kapcsolat van. Farmakodinmis szempontbl in vivo alkalmazs esetn ahatsa 7-szer ersebb, mint a captopril hatsa. A vrnyomscskkent hats 2-4 ra mlva kezddik

8 ra mlva ri el a maximumot, s a 10 mg-s adag hatsa 24 ra mlva megsznik, a nagyobb adag

esetben tovbb tart.

Javallt esszencilis hipertnia s renovaszkulris hipertnia esetn is, dializlt betegnek a dialzis

kztti napokon adhat, a gyermekgygyszati alkalmazhatsga mg nem tisztzott.

A cilazapril (Inhibace) szintn egy pro-drug, amely cilazapriltt alakul. Gyorsan, 98%-ban felszvdik

a mjban aktv metabolitja kpzdik. Hatsa mr 90 perc utn mutatkozik s majdnem 24 rigfennmarad. Az esetleg hatkonynak bizonyul adag nvelsvel rdemes nhny napot vrni, mert a

cscshats bellsig ennyi id szksges. Terpis indikcit kpez az esszencilis hipertnia, a

renlis hipertnia, de ez utbbi esetben a clearence kvetsvel prhuzamosan kell az adago

mdostani. Bizonytott, hogy diabeteszes nefroptiban is javtja a vesefunkcit. Ez egyetlen szer

amely jtkonyan befolysolja az alvsi apnot, s ez igen fontos tulajdonsg, mivel az esszencilis

hipertniban szenvedk mintegy 30%-a szenved alvsi apnotl. Az enalaprilhoz hasonlan

gyermekgygyszati alkalmazhatsgrl nem ll elg adat a rendelkezsnkre.

A perindopril (Coverex) szintn egy pro-drug, lipoidoldkony szer, gyorsan felszvdik, s jl diffund

a szvetekbe, gtolja a hipertnia okozta vaszkulris remodelinget is. Egyszeri 2 mg-s orlis adagols

esetn a plazmban 80%-al cskken az ACE aktivits, s ez mg 24 ra mlva is 60%-s. ltalban 4

mg-s adag szksges a hats elrshez, s ezt max. 8 mg-ig lehet nvelni. Javallt minden tpus

hipertniban. Ids korban kisebb adaggal azonos hatst lehet elrni.


19/133

19

A ramipril (Ampril, Tritace) egyszeri napi adagban alkalmazhat szer, klnsen kifejezett a

kardiovaszkulris remodellinget gtl hatsa.

A benazepril (Lotensin) is egy pro-drug, amely a mjon t is eliminldik, emiatt vesebetegsgben

sem kell az adagot cskkenteni. Felszvdsa bifzisos, a gyomorbl gyorsan, a belekbl lassan

szvdik fel. Az anyatejbe igen kis mrtkben kerl, de szoptat anyk esetben trtn alkalmazsra

mg nincs elegend adat.

A trandolapril (Gopten) szintn pro-drug, amely a mjban alakul aktv metabolitt, miutn gyorsan

nagymrtkben felszvdik. Fknt a szklettel rl, egyszeri beadott anyag 7 nap mlva rl k

teljesen.

A fosinopril (Monopril) is egy pro-drug, amely a mjban metabolizldik. A vese s a mj kze

azonos mrtkben vlasztja ki, ezrt sem hepatikus- sem renlis patolgiban nem kell az adago

vltoztatni. Hatsa mr a bevtelt kvet 1 rn bell jelentkezik, s tbb mint 24 rig fennmarad.

A quinapril (Accupro) a leggyorsabban hat ACEI, hatsa mr a bevtelt kvet 5 percen belmegjelenik s hatstartama 8-12 ra.

A lisinopril az egyetlen hossz hats ACEI, amely nem pro-drug s vzoldkony. Felszvdsa

lass, tpllkozs nem befolysolja. Nem metabolizldik, hanem vltozatlan formban rl, teljes

mrtkben a vesn vlasztdik ki.

A spirapril s a zofenopril szintn e csoportba tartoz szerek.

A legfontosabb ACE-gtlk nhny fontosabb jellemzjt s terpis adagjt az albbi tblzat foglalj

ssze (1.8 Tblzat).

1.8 Tblzat: A legfontosabb farmakolgiai jellemzk

Gygyszer ElanyagBiodiszponibilits

(%)

t1/2

(ra)

Hatstartam

(ra)

Adag/nap (mg)

hipertnia

/szvelgtelensg

captopril 70% 2 4-8 2x25-50 / 3x10-50

enalapril + 40% 11 24 5-20 / 2x5-10


20/133

20

cilazapril + 47% 7,5 24 2,5-10

perindopril + 70% 9 24 4-8 / 2-8

benazepril + 17% 11 24 5-20 / 5-40

lisinopril 25% 12,5 24 10-20 / 2,5-40

fosinopril + 27% 4 24 10-40

spirapril + 50% 8 24 6-50

quinapril + 30% 2 24 5-40

ramipril + 60% 15 24 2,5-5 / 1-10

1.3.2. Angiotenzin II-receptor antagonistk (ARB)

Az ARB-k lehetnek szelektv AT-1 receptorra hat vagy AT-1 s AT-2 receptorra is hat szerek. Mive

az AT-2 receptor hatsai mg nem teljesen tisztzottak, gygyszertani szempontbl fknt az AT -

szelektv blokkolknak van jelentsge. Ezek a szerek hats s mellkhats szempontjbl is

klnbznek az ACEI-tl. Az ACEI nem kpesek az AT-II termeldst teljesen meggtolni, mert tart

kezelskor a szervezet fokozottabban termeli az ACE-t s lteznek ms enzimrendszerek, amely

elsegtik az AT-II termelst. Az ARB-k in vitro s in vivo is minden terleten meggtoljk az AT-I

hatst. Az AT1 receptort tizezerszer ersebben gtoljk, mint az AT2-t. Lass disszocicijuk a

receptorrl magyarzza hossz hatstartamukat.

Az AT-II hatsait fajlagos receptorokon fejti ki, az AT-1 receptorok felelsek a vrnyomsra s a

szveti szerkezetre kifejtett hatsokrt Serkentsk arteriola szkletet, fokozott aldoszteron

felszabadulst, a noreadrenerg ingerlettvitel facilitcijt, a renintermels gtlst s az endothelin

felszabaduls serkentst eredmnyezi. Az AT-2 receptorok hatsa mg nem teljesen tisztzott, de

szerepk van a magzati fejldsben, a sejtproliferci gtlsban, az rtnus fenntartsban

(rtgts) s a cerebrlis autoregulciban. Az ARB-k szelektv AT-1 blokkolk, teht cskkentik a

vrnyomst, a balkamra-hipertrfit s az rfal remodelinget. Ugyanakkor kedvezen befolysoljk az

agyi kerings nszablyozst. Az ACEI szerekkel szemben nem emelik a bradykinin szintet, gy nem

okoznak szraz khgst sem.

Az ARB-k adagolsa sorn ritkn fellp kellemetlen mellkhatsok kzl meg kell emlteni a

hiperkalmit s a hipotnit. Ellenjavallataik megegyeznek az ACEI-val.


21/133

21

A legfontosabb ksztmnyek farmakolgiai jellemzit az albbi tblzat foglalja ssze (1.9 Tblzat).

1.9 Tblzat: AzARB jellemzi

Gygyszer Pro-drug Kompetitv

antagonista

Mellkhats /

ellenjavallat

Adag/nap

Losartan + - -kevs / teratogn 25-100 mg

Irbesartan - + -teratogn 50-300 mg

Candesartan + - -fejfjs / teratogn 4-16 mg

Valsartan - + -teratogn 80-160 mg

A valsartan (Diovan) gyorsan felszvdik, de az tkezs befolysolja ezt a folyamatot. Hatsa

egyszeri adag utn majdnem 24 rig fennmarad. A losartan (Cozaar) gyorsan felszvdik, aktv

metabolitot kpez. Cskkenti a vr koleszterinszintjt s erteljesen rti a hgysavat. A terpia

abbahagysa bizonyos esetekben rebound-jelensg figyelhet meg. A candesartan esetben a hat

cscsa a bevtel utn 8 rval mrhet s tbb, mint 24 rig fennmarad. Jellemz, hogy a

vrnyomscskkens ellenre javul az agyi vrtramls s egyes tanulmnyok szerint ids

betegekben a kognitv funkcikat is javtja. A csoport eddig emltett tagjai kzl az irbesartan

rendelkezik a legjobb biodiszponibilitssal. jabb szrmazkok az olmesartan s a mr napi 20-mg

os adagban is hatkony telmisartan.


22/133

22

1.4. Kalciumcsatorna-gtlk (CCB)

A kalciumcsatorna-gtlk (Ca-csatone blokkol szerek, CCB) azok a szerves vegyletek, amelye

szelektven gtoljk membrn kalcium-csatorninak a mkdst s ezltal a kalcium ionok sejtbe

val beramlst.

Jellemzi ket, hogy elssorban az rfal simaizomzatban, valamint a sziv izmban s az ingerkpz

s ingerletvezet rostjaiban tallhat feszltgfgg L-tipus Ca-csatornkra hatnak. Ezek jelenti

terpisan f hatshelyket. Kisebb jelentsg a befolysuk ms lokalizcij simaizmokra (pl. a

blcsatornban) s az idegrendszer terletn lev L-tipus csatornkra. Az eddig hasznlt szerek a

N, P/Q s T tipus Ca csatornkat nem befolysoljk. Egyes kpviselik viszont intracel lulrisan a

szarkoplazms retikulum s a mitokondriumok membrnjnak a Ca-csatornira is hatnak, gtolva a

raktrozott Ca ionok felszabadulst. A szkebb rtelemben vett szelektv CCB szereken kiv

lteznek tovbb kevsb specifikus hats vegyletek is, amelyeknek szmottev befolysa van a

Na csatornra, az alfa-adrenorecetptorokra s hisztamin receptorokra is.

A 60-as vekben felfedezett s azta bevezetett szmos CCB szrmazk kz tartoz gygyszereke

kmiai szerkezetk s farmkodinmiai tulajdonsgaik alapjn lehet osztlyozni. Kmiai szempontoka

vve figyelembe hat csoportot klnbztethetnk meg (1.10 Tblzat). A szkebb rtelemben vet

szelektv CCB-k kz a fenilalkilamin, a benzotiazepin s a dihidropiridin szrmazkok tartoznak. Az

utbbi csoportban tallhat nagyszm vegylet hatstartama szerint hrom alcsoportba sorolhat

rvid, kzepes s hossz hatstartamuakra.

1.10 Tblzat: A CCB kmiai szerkezet szerinti osztlyozsa

Csoport Ksztmnyek

Fenilalkilaminok verapamil, gallopamil, tiapamil, anipamil

Difenilalkilaminok fendilin, bepridil

Dihidropiridinek

(DHP)

nifedipin, nicardipin, nimodipin; nitrendipin, nisoldipin isradipin, felodipin

amlodipin, lacidipin, lercanidipin

Benzothiazepinek diltiazem

Difenilpiperazinok cinnarizin, flunarizin

Egyb pinaverin (kvaterner nitrogn tartalm), lifarizin


23/133

23

Hatshely szerint a kalcium-antagonistkat kt nagy csoportba oszthatjuk. A legfontosabb csoportot a

sejtmembrn kalcium-csatornira hat szerek kpezik, de vannak sejten bell hatk (6.11 Tblzat

is.

1.11. Tblzat: Farmakodinmin alapul osztlyozs

A. Sejtmembrnon hat szerek

1. Ca +-beramls-gtlk

1.1. szelektv CCB a gygyszerknt alkalmazott szerek nagy rsze

1.2. nem szelektv CCB, a Na+-

csatornra s ms receptorra vagy

enzimre is hatnak

bepridil, fendilin, prenylamin, cinnarizin, flunarizin

lidoflazin, pinaverin, fluspirilen

2. Na+Ca2+ cseremechanizmus gtli amilorid

B. Sejten bell hatk szerek

1. Szarkoplazmatikus retikulumra hat

szerek

gallopamil, anipamil, diltiazem, dantrolen

2. Mitokondriumokra hatk gallopamil, anipamil, rutenium vrs

3. Kalmodulinantagonistk fendilin, felodipin, trifluoperazin, dibucain, pimozid

haloperidol, calmidazolium

A kalcium ionoknak a simaizomzat s a szvizom mkdsben kulcsfontossg szerepe van. A Cacsatornk alapvet szerepet jtszanak mind a szv ingerkpz (pace maker) s ingerletvezet

sejtjeiben, az akcis potencil generlsban, mind a munkaizomzata kontrakcis mechanizmusna

az aktivlsban, illetve a simaizmok sszehzdsban. is. A kalciumram befele irnyul, id-

feszltsgfgg ionramls, de a ntriumramnl kisebb az amplitdja, alacsonyabb

membrnpotencilrtknl s lassabban aktivldik s inaktivldik.

A kalcium-antagonistk hatsa: az L tpus kalcium-csatornk gtlsa fgg a receptor-gygysze

kapcsolat molekulris mechanizmustl s a csatorna aktulis llapottl.

Az L tpus csatornk 5 alegysgbl plnek fel, ezek kzl a CCB legfontosabb receptorai az alfa1

alegysgben tallhatk. Az egyes csoportok kpviseli nll kthellyel rendelkeznek: A verapamil a

citoplazmhoz kzelebbi rszen, a DHP-k a csatorna kls nyilshoz kzelebb ktdnek. E

kthelyek kztt szoros kapcsolat van, gy ezek a szerek egyms hatst alloszterikusan befolysoln

tudjk.


24/133

24

A Ca-csarornk aktulis llapota, mkdsi mdja hrom fle lehet: nyugalmi, zrt (0. md), nyitott

aktivlt (1. md), inaktiv (2 md). A DHP szrmazkok affinitsa az inaktiv csatornkhoz igen nagy

ezrt a ktdsket elsegiti az szvizomrostok rszleges depolarizcija, illetve a simaizomrostok

kisebb nyugalmi potencilja. A verapamil s a diltiazem a csatorna nyitott llapotban ktdik, ezr

gtl hatsuk az ingerls szaporasgval arnyosan n (use dependence).

Egyb tnyezk is kzrejtszanak abban, hogy a CCB-k hatsa jelents mrtkben szvetspecifikus

ami a mellkhatsok cskkenst vonja maga utn. A szvetszelektivits tekintetben a kerings

rendszeren bell jellegzetes, hogy a dihidropiridinek szelektvebben hatnak az erekre, a verapam

pedig a szvre. Az rhatsok kzl jelents az artris s arteriols tgts, mg a vns rendszerre

kisebb mrtkben hatnak a vrnyomscskkens. gy elssorban a rezisztenciaerek tgulsna

kvetkeztben cskkentik a vrnyomst. Ez reflexes szimpatikus ellenregulcit vlt ki, klnsen, ha

a vrnyomscskkens ers s gyors. Ez a hipotenziv hatst rszben ellensulyozza, a szven pedig

temszaporulatot s a kontraktilits fokozdst okozza, ami teljesen elfedheti e szereknek aszvmkdst kzvetlenl fkez hatst. Az utbbiak kzl a sinus s az AV csomn rvnyesl

negatv cronotrop s dromotrop hats hasznos lehet tachiaritmik esetn, a negatv inotrop hats

pedig a balkamra utterhelsnek a cskkentsvel egytt a szvizom oxign szksglet

mrskleleve a hipoxis llapotokat enyhti. Ebbl kvetkez jellegzetessg, hogy a nifedipin in vivo

s in vitro hatsai eltrnek egymstl: mg in vitro valamelyes negatv inotrop s cronotrop hats, in

vivo alkalmazskor rendszerint szvfrekvencia- s kontrakcifokozdst eredmnyez.

Mindebbl rthet, hogy antiaritmikumknt a verapamilt alkalmazzk leggyakrabbanvrnyomscskkentknt pedig az elhzd hats DHP-ket hasznljk, ischmis kardioptiban

pedig szintn ez utbbiakat s a diltiazemet.

Mellkhatsok: Az rtgt hats kvetkezmnyeknt fleg a DHP-ek kipirulst, szdlst, fejfjst

bokatji dmt, fradtsg-rzetet, gyengesget, zsibbadst okozhatnak. Ritkbban jelentkezhe

gingiva hiperplzia, zrzszavar, hepatitis, katarakta, nha cerebrlis ischmia, ltsromls

parotitisz, floldali gynecomastia alakul ki. Terhessg els harmadban kerlendk, mert mhellazt

tokolitikus hatst fejtenek ki. Egyes vizsglatok a hossztv terpia kapcsn a szvrrendszer

elhallozsok gyakorisgnak a nvekedsre s esetleges karcinogn hatsra hvjk fel a

figyelmet. A verapamil s a diltiazem emellett mg szkrekedst s hnyingert is elidzhetnek.

Egytthatsok: Az alkoholfogyaszts a CCB-k okozta rtgulatot fokozza. A verapamil s diltiazem

trtsa beta receptor blokkolssal veszlyes mrtk kardiodepresszv hatst eredmnyezhat.

A CCB-k digoxin vrplazmaszintjt s toxicitst fokozzk.


25/133

25

A klnbz szerkezet CCB-k eltr farmakokinetikai tulajdonsgokkal rendelkeznek (l. 6.12

Tblzat). ltalban elmondhat, hogy per os jl felszvdnak, de sokuknak a biohasznosthatsga

csekly a first pass metabolizmusnak ksznheten. A metabolizci a mjban trtnik, majd a

legtbb vegylet a vesn keresztl rl. Egyes szerek tartsabb hatsa a hosszabb elimincis

felezsi idbl s/vagy a receptorrol val lassbb levlsbl addik (pl. amlodipin). A lacidipin

felhalmozdva a sejtmembrnban, csak lassan hatol be a Ca csatornba.

A CCB szerek szmos krkpben javalltak, terpis felhasznlsuk igen szleskr, az egye

kpviselik differencilt alkalmazsval:

1. Hipertnia

Minden tpus hipertniban hatkonyak, tbb esetben els vonalbeli szernek szmtanak (6.4 bra).

1.4 bra: Szvdmnyes hipertnia tpusok, ahol a CaChB az els vlasztand szer

A kalcium-antagonistk vrnyomscskkent hatsa ltalban 1-2 ht utn jn ltre, kivtelt kpez ez

all a szublingulisan vagy spray formjban adagolt nifedipin. Az amlodipin s a felodipin intenz


26/133

26

szellemi munkt vgz, magas vrnyomsban szenvedknl elsknt javallt gygyszerek, de nagyon

j a hatsuk obstruktv lgti betegsggel illetve perifris rbetegsggel szvdtt hipertniban is

mivel enyhe bronchus- s rtgt hatst is kifejtenek. A kpviselk kzl az isradipin s a lacidipin

az atherogn indexet kedvezen befolysoljk, ezrt ateroszklerzishoz trsul hipertniban

elssorban ezek javalltak. Kiemelt szerepk van a msodik s harmadik trimeszteri terhessg

hipertnia kezelsben, s a terhessgi hipertnis krzis megelzsben is.

2. Ischmis szvbetegsg

A kalcium-antagonistk tbb tton fejtik ki hatsukat szvizomischmia esetn. Az ismia

patofiziolgija sszetett s bonyolult. Megfigyelhet az intracellulris kalcium-szint nagymrtk

nvekedse, a sejtintegrits s a membrn permeabilitsnak a megvltozsa, a reaktv szabad

gykk felszaporodsa s az ATP-szint cskkense.

A CCB kedvez hatsai magukban foglaljk az arteriols rendszer perifris ellenllsnak a

cskkentst, ami ltal cskken a szv utterhelse, javul a szvmunka s cskken a miocardiumoxignignye. Ugyanakkor tgtjk a koszorereket s megnyitjk a kollaterlisokat, miltal javul az

ismis terlet vrelltsa. Ezenkvl bizonyos szvetprotektv hatst is kifejtenek, a szabad gykk

szintjnek a cskkentse, a trombocitaaggregci fkezse s a tromboxn A2 szintzisnek a

gtlsa rvn.

Az egyes vegyletek nem egyformn hatnak a klnbz tpus ismis szvbetegsgekben, am

szvespecificitsukkal is magyarzhat. Az elmlt vekben nyilvnossgra hozott, multicentrikus

tanulmnyokbl szrmaz eredmnyek felhvtk a figyelmet a gyors felszvds, rvid hatsdihidropiridinek slyos nemkvnatos mellkhatsaira, mint a szvrrendszeri elhallozs

gyakorisgnak fokozsa, s a carcinogenzis kockzatnak a nvelse. Ezrt a gyakorlatban

elssorban a hossz hats szrmazkok vagy a retard ksztmnyek kerlnek alkalmazsra. A

vazoszpasztikus un. Prinzmetal- s a stabil effort-angina kezelsre a legtbb szrmazk hatkony

azonban instabil angina kezelsre nem javalltak.-blokkolkkal val egyttads esetn vatossg

szksges a hasonl szvhatsok egymsratevdse miatt.

3. Ritmuszavarok

A CCB-k kzl elssorban a verapamil s a diltiazemjavallt szvritmuszavarok kezelsre. Ezek els

vonalbeli gygyszerek az AV-reentry tpus szupraventrikulris tachikardiban. Mindkt sze

frekvencia-fgg mdon gtolja a szv kalcium-csatorninak a mkdst, s ezltal gtoljk a

depolarizcit a lass-vlasz tpus akcis potencil esetben. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a

sinus-csom, az AV-csom s a srlt kamrai sejtek lesznek gtls alatt. A kvetkezmny pedig a


27/133

27

sinus-frekvencia cskkense s az AV-tvezets lassulsa. A jelents negatv inotrop hatst a

reflexes szimpatikus izgalom ellenslyozza.

4. Perifris rszkletek

Elssorban azokban az rszkletekben van jtkony hatsuk, ahol a betegsg oka rfalszpazmus

nem pedig atherogn elvltozs. A terpis eredmny a reolgiai hatsok kvetekeznye, mive

javtjk a vrsvrtestek rugalmassgt, deformabilitst s gtoljk a trombocitk aggregcijt, s

ezltal cskkentik a vrviszkozitst, javtjk a vrtramlst. A cinnarizin kifejezetten hatkony a

spasztikus rszkletek kezelsre.

5. Arterioszklerzis

Az arterioszklerzis lasstsra az isradipin s a lacidipin bizonyult hatkonynak. Az isradipin

elnysen befolysolja az atherogn indexet (cskkenti az LDL- s a VLDL-koleszterin szintjn s

nveli a HDL-koleszterin koncentrcijt), mg a lacidipin felszabadulsa a membrn koleszterin

tartalmtl fgg.6. Ischmis agyi keringsi zavarok

A subarachnoidlis agyvrzs kezelsre a nimodipin javallt.

7. Vesebetegsgek

A CCB-k nem cskkentik a vese vrtramlst s nem okoznak ntrium s vzretencit. Vd

hatssal rendelkeznek krnikus veseelgtelensgben, cskkenthetik a betegsg progresszijt, illetve

vesetranszplantci esetn profilaktikusan alkalmazva, mrskelik a kilkdsi reakcikat.

8. Gyomor-bl betegsgekA vegyletek kzl a pinaverin (Dicetel) j hats Conn-szindrmban s irritbilis colon-szindrma

esetn, mert szelektv hatst fejt ki a belek simaizmaira.

9. Egyb alkalmazsi terletek

Obstruktv cardiomyopathia. Egyes szerek migrn, epilepszia, szdls, mnia s zajhats okozta

rtalom esetn is hatkonyak. Sclerodermban a nifedipinnel viszonylag j eredmnyeket rtek el

Sajtos tulajdonsgaik alapjn az egyes szerek klnbz adagokban, eltr javallatokka

rendelkeznek (1.12 Tblzat).

1.12 Tblzat: Az egyes CaChB farmakokinetikai jellemzi, javallatai s specilis tulajdonsgai

Nv t1/2

(ra)

Adag

(mg) /nap

Javallat Specilis tulajdonsg


28/133

28

Fenilalkilaminok s diltiazem

Verapamil

(Isoptin)

3-7 3-4x80-120 ritmuszavar

hipertnia

rszklet

- a digoxin plazmaszintjt nveli

- gygyszerklcsnhats kinidinnel,

-blokkolval

Diltiazem

(Dilzem)

4-7 4x30-90 ritmuszavar

hipertnia

rszklet

- a digoxin plazmaszintjt nveli

- gygyszerklcsnhats nitrtokkal

Rvid hatstartam DHP

Nifedipin

(Corinfar,

Adalat)

6 2-4x10-20 hipertnia

ismia

rszklet

- szublingulisan adhat hipertnis

krzisben, hirtelen megszntetsnl

rebound hats lp fel

Nicardipin 4 3x 20-40 hipertnia

ismia

- nagy coronaria-szelektivitssal

rendelkez, vzoldkony szer

Nimodipin

(Nimotop)

5 6x60 mg

1 mg/ra iv.

agyvrzs - cerebrovaszkulris szelektivits

Kzepes hatstartam DHP

Isradipin 8 2-3x5-7 hipertnia

ismia

ateroszklerzis

- interakci antikoagulnsokkal

Felodipin(Plendil)

8 2-3x5-10 hipertniaismia

- a digoxin szintjt nveli

Nisoldipin 8-11 1-2x 5-10 hipertnia

ismia

- nagy rszelektivits

Nitrendipin 7-8 1-2x10-20

mg

hipertnia

ismia

- a digoxin szintjt nveli

Hossz hatstartam DHP

Amlodipin(Norvasc)

35-50 2,5-10 hipertniaismia

- hatsa 24 rig tarthat

Lacidipin 7-8 4-6 mg hipertnia

ismia

ateroszklerzis

- hatsa lassan, fokozatosan alakul

ki, sokig tart


29/133

29

1.5. Direkt hat rtgtk a hipertnia kezelsben

A hipertnia patomechanizmusbl kvetkezik, hogy egy terpisan kihasznlhat lehetsg az ere

falnak a tgtsa. A direkt rtgt hatst kivlt gygyszerek tbb hatsmechanizmus ltal (1.5 bra

fejthetik ki hatsukat.

1.5 bra: Direkt hat rtgtk

1.5.1. Ftalazinszrmazkok

A csoport kpviseli a hidrazinoftalazin (hydralazin) s fleg dihidrazin szrmazka, a dihydralazin

Az 1950-s vek ta vannak hasznlatban, pontos hatsmechanizmusuk mg ma sem tisztzott

Hatsukat fknt az arteriolk simaizmra fejtik ki, a vns rendszerre nem vagy alig hatnak

Hatsukra cskken a perifris ellenlls, ez a diasztols rtkek jelents cskkensben nyilvnu

meg. Mivel a perifris ellenlls cskkense gyorsan bekvetkezik, kompenzl mechanizmuso

lpnek fel: a szvfrekvencia s kontraktilits fokozdik, a szvizom oxignignye n, a plazma reni


30/133

30

aktivitsa n s folyadkretenci jn ltre. Emiatt a ftalazinszrmazkokat fknt diuretikumokkal s

bta-blokkolkkal kombinlva javallt alkalmazni, kedvelt kombinlt kszitmny a hipazin, tablettnkn

10 mg dyhidralazin s 0.1 mg rezerpin tartalommal.

Per os jl felszvdnak, de jelents first pass metabolizmuson esnek t. Hipertnis krzisben

intramuszkulris s intravns injekciban is adhatk. A napi adag ltalban 40-200 mg, kt dzisba

adagolva. Amennyiben tolerancia alakul ki, ezt akr tszrsre is meg lehet emelni.

Javalltak kzepes s slyos hipertnikban, klnsen terheseknl eklampsziban, de hipertniva

jr szvhipertrfiban, mitrlis regurgitci s szinus-bradikardia esetben is hatkonyan

alkalmazhatak. Ellenjavallatot kpez a 40 v feletti letkor, a disszekl aortaaneurizma, az ismi

szvbetegsg valamint a stroke utni llapot. Szmos mellkhatssal rendelkeznek - fejfjs

knnyezs, nylkahrtya-duzzads, tahikardia, hnys, allergis reakcik, ritkbban reumatoid

artritisz-szer llapot s disszeminlt lupus erythematosus -, ezekkel szemben krnikus kezels sorn

gyakran tolerancia alakul ki.

1.5.2.Klium-csatorna serkentk

A Ca-csatornkhoz hasonlan a K+-csatornk is jelents szerepet jtszanak a sejtmkdsben

Tbbfle K-csatorna ltezik, fontosabbak a feszltsgfgg, a sejtmembrn depolarizcijt

megnyl csatornk, s az ATP fgg, az intracellulris ATP-szint cskkensekkor megnyl

csatornk. Az egyenltlen ionmegoszls rvn a nyugalmi membrnpotencil rtkt, azaz az

ingerlkenysget hatrozzk meg, valamint az akcis potencil tartamt befolysoljk. A szv-

simaizomroston a K+-csatornk aktivlsa hiperpolarizcit eredmnyez, mely a Ca2+-csatorn

gtlshoz s elernyedshez vezet.

A K-csatornkon keresztl fejti ki hatst a diazoxid s a minoxidil.

A minoxidil egy pro drug, amely a mjban alakul t aktv szulfatlt metabolitt. Hatst az ATP-fgg

K-csatornk aktivlsa ltal fejti ki, kizrlag az arteriolkra hat. Az ers vrnyomscskkens miat

msodlagos reflex mechanizmussal nveli a szv frekvencijt, kontraktilitst s oxign fogyasztst

valamint a renin szekrcit. Per orlisan adagolhat, felezsi ideje 4 ra, de a szvetekben jelentsenktdik, ezrt hatsa hosszabb ideig, 1-3 napig fennmarad. Elssorban ms szerekre nem reagl

klnsen vesebetegsghez kapcsold slyos magas vrnyoms kezelsre javallt. Szmo

mellkhatsa van: reflexes tachikardia, a szv perctrfogatnak s az oxignignynek nvelsn

kivlt pericarditist eredmnyezhet, s az rtgulat ellenre rontja a vese vrtramlst. Ezek a


31/133

31

mellkhatsok kompenzlhatk bta-blokkolval s diuretikummal trtn egyttads esetn

Szrzetnvekedst-fokoz hats, e clbl loklisan is alkalmazhat.

A diazoxida tiazidokhoz hasonl szerkezet vegylet, viszont nem rendelkezik diuretikus hatssa

Hatst az ATP-fgg K-csatornk serkentse ltal fejti ki, aminek kvetkeztben elssorban az

arteriolkra hat, a vnkra nincs hatssal. Az rtgulat gyorsan ltrejn az intravns adagols

kveten, s a hats 3-14 rn keresztl fennmarad az ers plazmafehrje-ktdsnek ksznheten

Legfontosabb javallata a hipertnis krzis, de ma mr ilyenkor is ritkn alkalmazzk. Szmos

mellkhatsa van: s- s vzretencit, gasztroenterlis panaszokat, nylfolyst, z- s szagrzs

zavarokat okoz, nveli a vrcukor- s a hgysavszintet tahikardizl, a mhet ellaztja, hatsra a

szls lellhat. Ritka mellkhatsa, hogy a szrzet nvekedst fokozza. Ellenjavallt hipertni

encephalopathiban, disszekl aneurizmban s agyvrzsben. A hasnylmirigy beta sejtjeiben az

ATP szint emelkedse az ATP-rzkeny K-csatorna zrdsval depolarizcit s inzulin kiramls

eredmnyez. Az e csatornt aktivl diazoxid viszont gtolja az inzulin elvlasztst, nvelve avrcukorszintet, klnsen per os adva. Ezen az ton jl felszvdik, s felhasznlhat hipoglikmia

lekzdsre inzulinszekretl tumorok esetn.

1.5.3. Nitrodilattorok

A nitroprusszid-ntrium igen bomlkony, vizben oldod vegylet. Mind az artrik, mind a vnk

simaizomzatt elernyeszti, a vrnyomst gyorsan cskkenti, hatsa mr 30 msodperc alatt kialakul

Az rfal simaizmban metabolizldik, gy NO keletkezik mely a guanil-ciklzt aktivlja, s az g

keletkez cGMP eredmnyezi az elernyedst. Hatstartama rvid, mindssze 3 perc, de vele

szemben nem alakul ki tolerancia, ami arra utal, hogy az NO keletkezsi mechanizmusa eltr a

nitroglicerintl. Nem okoz reflexes tahikardit s nem nveli a szv oxignignyt. Intravns

infziban adagolhat, 0,5-10 g/min, amely 10 percenknt nvelhet 75 g/min adagra. Javal

hipertnis krzisben, klnsen, ha ez disszekl aneurizmval vagy hipertnis encephalopathiva

jr egytt. Bal kamrai elgtelensghez vezet infarktus, slyos, krnikus dekompenzci, regurgitl

billentyzavarral, coronaria bypass-mttet kvet reaktv hipertnia kpezik a tovbbi indikciterleteket. Alkalmazsa ellenjavallt minden tpus hipotnia s slyos obstruktv szvbillenty

betegsg esetn. Mellkhatsknt megemltend a kezels abbahagysakor fellp rebound

hipertnia, illetve hossz (2 nap) alkalmazs sorn fellp fradtsg, hnys, dezorientcis zavar.


32/133

32

2. Az ichsmis szvbetegsg gygyszerei

A szvizom ischmia a modern kor npbetegsgnek szmt. Lnyege leegyszerstve a sz

oxignszksglete s oxignelltsa kztt az egyensly megbomlsa. Az oka rendszerint az, hogy a

szvizom megnvekedett oxignignyhez kpest elmarad a kinlat lettani alkalmazkodsa a

koszorerek vlrtramlsnak korltozott volta (az un. koronria-tartalk) miatt. Az O2 igny fokoz

tnyezk: temszaporulat, fokozott kontraktilits, hipertrfia, tguls, a falfeszls fokozdsa, a

megnvekedett telds (elterhels), a megnvekedett perifris ellenlls (utterhels), a diasztols

volumen s a vgdiasztols nyoms (LVEDP) fokozdsa. A koszorerek tramlst korltozza a

perfuzis nyoms cskkense, a hosszabb diasztols idtartam, az ramsi ellenlls nvekedse, az

rfal organikus elvltozsa (ateroszklerzis) vagy funkcionlis szklete (spazmus), igen fonto

tovbb az extravazlis tnyez: az intramurlis nyoms nvekedse (klnsen a szubendokardilis

rtegben). Mindez a kontrakci s a relaxci zavarhoz, az anyagcsere anaerob irnyba trtn

eltoldshoz, fjdalomrzetet kelt anyagcseretermkek felszaporodshoz, s slyos esetben

sejtelhalshoz vezet. Klinikailag legtbbszr az angina pectoris kpben nyilvnul meg. (6.6 bra)

1.6 bra: Az ischmia krlettana


33/133

33

Az ischmis szvbetegsg megelzsre s kezelsre szmos gygyszer alkalmazhat. Eze

hatstani szempontbl ngy nagy csoportba sorolhatk (1.13 Tblzat). Jelen fejezetben a nitritek

nitrtok s hasonl szerkezet szereket ismertetjk, tovbb az anyagcsere-modultorok, valamint a

ischmis szvbetegsg kezelsben alkalmazott j irnyok kerlnek bemutatsra. A CCB-krl, a

beta-blokkolkrl s az ACEI-rl az elz fejezetben volt sz. A tblzatban szerepl tovbb

gygyszercsoportokat a megfelel fejezetekben trgyaljuk..

1.13 Tblzat: Az ischmis szvbetegsg kezelsre hasznlt gygyszerek

O2-elltst nvel s O2-ignyt cskkent

szerek

- Nitrtok

- Ca2+ csatorna gtlk

- -blokkolk

- ACE gtlk

Az ateroszklerzist s a trombuskpzdst

gtl szerek

- Vrlemezke aggregci gtlk

- Antikoagulnsok

- Antihiperlipidmis szerek

Citoprotektv ksztmnyek - Nitrtok, nitritek

- Ca2+ antagonistk

- ATP-szenzitv K+-csatorna aktivtorok

- Anyagcsere modultorok- Antioxidnsok

- Gyulladscskkentk

Vitaminok s tpllkkiegsztk - Omega 3 zsrsav

- Koenzim Q10

- B-vitaminok

- Folsav

2.1. Nitritek s nitrtok

Az ischmis szvbetegsg kezelsben a leggyakrabban alkalmazott gygyszerek a nitroglicerin, a

pentaeritritil-tetranitrt, az izoszorbid dinitrt s az izoszorbid mononitrt. Mindezen szerek hatst a

a molekulrl lehasad NO fejti ki (6.7 bra). Akrcsak az rendothelbl lettanilag felszabadul NO


34/133

34

ugyangy a simaizomrostban a gygyszermolekulkbl kpzdtt NO serkenti a szolubilis guanilt

ciklz enzimet, s ezzel emeli a cGMP szintjt, ami a foszforillt miozin knny lnc defoszforills

s az aktinnal val kapcsolat megsznst okozva izomellazulst idz el. A simaizomrostokban a

nitroglicerinbl a mitokondrilis aldehid-reduktz szabadtja fel az aktv NO-t. Ennek hatshoz a

citoplazmban lev tiol (SH) csoportok jelenlte szksges.

1.7 bra: A nitrtok hatsmechanizmusa

Farmakodinamikjukat tekintve a nitritek s a nitrtok kzvetlen citoprotektv hatssal is rendelkez

szelektv, ers hats rtgtk. Ezen hatsuk megnyilvnul a koszorserek, a vnk s a 100

mikromternl nagyobb arterik esetben is (1.8 bra).

Koszorr-tgt hats p koronra-rendszerben egyarnt kifejtenek a nagy epikardilis s a kiintramurlis erek szintjn is. Patolgis krlmnyek kztt fokozzk a kollaterlis keringst, s

javtjk az ischmis znk, klnsen a szubendokardilis terlet vrelltst. Terpis adagokban

jobban tgtjk a vns rendszer ereit, mint az osztereket. E vnadilatci kvetkeztben cskken a

jobb pitvari nyoms, a pulmonlis vns s a bal kamrai diasztols nyoms. Mindezen hatsok a

szubendokardilis rgiban javtjk a vrelltst, cskkentik a szvmunkt s a szv oxign-ignyt.


35/133

35

Az arteriolkat a nitrtok csak nagyobb dzisokban tgtjk, ennek kvetkezmnyeknt cskken a

perifris ellenlls, s ezltal az utterhels, ami a szv oxign-ignynek a tovbbi cskkenshe

vezet.

Az adag emelsvel tovbbi hatsok figyelhetk meg, gy a vrnyoms cskkense, reflexe

tachikardia, a mh, a hrgk s a tpcsatorna simaizmainak az ellazulsa, spadtsg s gyengesg

jelentkezik.

Farmakokinetikai szempontbl a klnbz nitritek s nitrtok igen eltrek. ltalban per orlisan

alkalmazva is jl felszvdnak, de jelents first pass metabolizmusuk miatt az egyes ksztmnyeke

clszer ms bejutatsi mdokon is adagolni.

A nitrtszrmazkok legnagyobb rsze a mjban illetve kisebb szzalkban a simaizmokban

metabolizldik. A nitroglicerinbl a mj glutation-S-transzferza hast le nitritet. A nitrtsztereket a

nitrt-reduktz enzim fokozatosan bontja, rszlegesen denitrlva. Ezall kivtelt kpez az izoszorbid

mononitrt, , amely vltozatlanul vagy glukuroniddal konjuglt formban rl.

1.8 bra: A nitrtok s nitritek dzisfgg hatsai


36/133

36

A nitritek s nitrtok mellkhatsaigyakoriak, de az adagok mrsklsvel ltalban megszntethetk

Meg kell emlteni a fejfjst, szdlst, arckipirulst, hnyingert, st esetenknt a

vrnyomscskkens julshoz, reflexes ritmuszavarhoz vezethet. Specilis mellkhats a

nitrttolerancia kialakulsa.

A nitrtok alkalmazsnak legjelentsebb korltja a tarts s/vagy nagy dzis nitrt kezels sorn a

gygyszerhats cskkense, illetve megsznse. A nitrttolerancia leggyakrabban az angins

rohamok megelzsre hasznlt, tarts vrszintet biztost orlis s transzdermlis ksztmnyek

alkalmazsakor figyelhet meg. A nitrttolerancia kivdse ma elssorban az adagolsi sma

megvltoztatsval, illetve az adagolsi sznetekben egyb antiangins szer alkalmazsval valsu

meg. A tolerancia kialakulsnak mechanizmusa nem ismert pontosan. Felteheten egy sszetet

folyamat kvetkezmnye melyben szerepet jtszik az SH csoportok deplcija. Mivel az SH-csoporto

szksgesek ahhoz, hogy az NO velk kapcsoldva a cGMP falhalmozdshoz vezessen, ezekhinyban nem kvetkezik be a kapcsolat ltrejtte, gy a guanilt ciklz aktivitsa is cskken

Tovbb megfigyelhet a reaktv oxign intermedierek fokozott kpzdse a kardiovaszkulris

rendszerben. Ez utbbi fontossgt bizonytja, hogy antioxidns kezelssel humn vizsglatokban

sikerlt a nitrt tolerancit megszntetni. A nitrt tolerancia kivdsre SH- csoport tartalm

ksztmnyek, ACEI-k, diuretikumok, s antioxidnsok alkalmazsa javallt.

A nitritek s nitrtok terpis javallattelssorban a klnbz tpus angins rohamok megelzse

s kezelse kpezi. Alkalmazhatk tovbb a posztinfarktusos angins rohamok s a bal szvfelgtelensg kivdsre is. Nagyszm betegen vgzett klinikai vizsglatok azt mutattk ki, hogy

krnikus kezels sorn a nitrtok nem cskkentettk a szvrrendszeri-elhallozsok szmarnyt,

ennek oka elssorban a nitrttolerancia kialakulsa.

A nitrtkezels ellenjavallt hipertrfis obstruktv kardiomioptia, kardiogn shock, akut hipotnis

llapotok, pericarditis, agyvrzs esetn. Fokozott vatossg szksges cor pulmonale, glaukma

mitrlis sztenozis, migrn esetn.

A nitritek s nitrtok jelentsebb interakcii a Ca-csatorna gtlkkal, beta-blokkolkkal, RAAS

inhibitorokkal, ms vrnyomscskkentkkel, a triciklikus antidepressznsokkal szmottevek

Nitrtkezels allatt kerlend az erektilis diszfunkci javtsra alkalmazott sildenafil (Viagra), mert a

foszfodieszterz-5 enzimet gtolva a cGMP emelkedse veszlyes vrnyomsslyedst okoz.

Ksztmnyek


37/133

37

A nitroglycerin (vegyileg glicerin-trinitrt) rgta alkalmazott szer, elszr Sobrero szintetizlta

szlelte, hogy fejfjst okoz. 1857-ben Brunton amilnitritet alkalmazott antiangins szerknt, majd

1879-ben Murrel vezette be az amilnitrithez hasonlan hats nitrogilicerint.

Az angins roham kezelsre, illetve a megfelel adagolsi formkban annak megelzsre i

hasznlhat. Hatsai a coronariakerings fokozsa, egyarnt cskkenti a szv el- s utterhelst

s az oxign-fogyasztst. Cskkenti a koszorerek-ellenllst is, megnyitja a kollaterlisokat, ezlta

biztostva az ischmis terletek vrelltst (klnsen a szubendokardilis rtegben). Klnbz

beviteli utakon keresztl alkalmazhat, gy adhat szublingulis s retard tabletta, elrghat kapszula

aeroszol (spray) kencs, tapasz s injekci formjban (lsd 6. 14 tblzat). Jl felszvdik a sz

nylkahrtyjrl, a gyomorbl s a brrl. A mjban intenzven metabolizldik, s az inakt

metabolitok a vesn keresztl rlnek. Szjnylkahrtyra alkalmazott spay (Nitromint), illetve

szublingulis tabletta 2-3 percen bell kifejti ers, fl rn t tart rtgt hatst. A lenyelt kapszula

vagy tabletta a hatsa ksbbkezddik s kb. 3-5 rig tart, retard ksztmny esetben 6-9 rigKencs formjban alkalmazva a hats lassan alakul ki s kb. 6-7 rig tart. Tapasz (Nitroderm TTS

esetben a hats szintn lassan fejldik ki, de 2-24 rig tart egyenletes vrszintet biztost. A

adagok a beviteli ttl fggnek: szublingulis tabletta esetn 0,3-1 mg, spray, aeroszol esetben 0,4

mg-os adagban, intravns injekci sorn 5-200 g/perc, roham alatt. A retard tablettk, kapszul

napi adagja 2,5-13 mg.

1.14 Tblzat: Beviteli utak nitroglicerin esetben

Beviteli t First pass hats Hatsid Hatstartaminhalcis nincs gyorsan rvid

intravns

szublingulis

orlis spray

nincsgyorsan

(12 perc)

rvid

(3-30 perc)

per os van lassabban elhzd

transzdermlis van lass hossz hats

Az isosorbid dinitrt (Cordil, Isoket, Isodinit) a simaizomzat ellaztsn keresztl hat rtgt

antiangins szer. Prodrug, a mjban rszlegesen denitrldik aktv metabolitt. Szmos javallata van

a krnikus angina pectoris, az infarktus szekunder prevencija, pangsos szvelgtelensgben

adjuvns szer, portlis hipertnia, pulmonlis hipertnia s az achalasia. A szj nylkahrtyjrl, a

gyomorbl lassabban szvdik fel, mint a nitroglycerin. A mjban aktv mononitrtt metabolizldik s

a vesn keresztl rl. Per os a hats lassan alakul ki (2-4 ra) s kb. 6-8 rig tart. Szublingulis


38/133

38

tabletta s spray formjban a hats 10 perc alatt fellp s kb. 1 rig tart. Adagja szublingulisan 2.5

10 mg, mg per os 10-60 mg napi kt rszletben.

Az isosorbid mononitrt (Mononitron, Olicard) a dinitrt aktv metabolitja, hasonl javallatokka

rendelkezik, azonban gyakran rendelik nmagban, biodiszponibilitsa 100 %-os, mert nem

metabolizldva rgtn mononitrt formjban a clsejtre jut. Hatsa -2 ra alatt alakul ki s tarts

(8-14 ra). Per os tabletta s kapszula formjban alkalmazzk. Adagja 20-40 mg naponta egyszer

ktszer.

A pentaeritritil-tetranitrt (Pentalong, Nitropector) tabletta hatstartama 4-8 ra, adagja 20-50 mg

naponta 2-3 szor.

2.2.A nitrtokhoz hasonl szerkezetanyagok

Ebben a csoportban meg kell emlteni a molsidomint s a viszonylag jabb nicorandilt. A molsidomin

hatsa szintn az NO-n keresztl valsul meg, amely a mjban kpzd aktv metabolitjbl szabadu

fel. Ritkbban alakul ki vele szemben tolerancia, tabletta formjban napi 2-4 mg-s adagban

hromszor adhat.

A nicorandil nikotinamid-nitrt szerkezet vegylet, hatst mint NO-donor s mint az ATP-fgg K

csatornk serkentje fejti ki. Cskkenti a szv el- s utterhelst, tgtja a coronarikat. Napi adagja

20-40 mg.

2.3. Anyagcsere-modultorok

Az anyagcsere-modultorok hatsa abban nyilvnul meg, hogy nvelik a szvizom munkjnak a

hatkonysgt anlkl hogy nvelnk az oxignignyt. A hipoxis szvizom oxignignyt nagyobb

arnyban fedezi zsirsavak oxidcijval, ami kevesebb ATP kpzdst biztost. Az jabbankifejlesztett anyagcseremodultor ischmia-ellenes szereknek jelenleg kt nagy csoportja klnl el, a

zsrsav-oxidcit gtlk s a glkz-oxidcit serkentk (pldul adi-klr-acett). Az elbbi csoportba

tartzik a trimetazidin s a ranolazin, mindekett hatsra az energiatermels a glkz -oxidci

irnyba tereldik, s gy egysgnyi oxign-fogyaszts mellett tbb ATP keletkezik.


39/133

39

A trimetazidin (Preductal) egy piperazin-szrmazk, hatsra az intracellulris acidzis mrtke

cskken s mrskldik a reaktv szabad gykk kpzdse. Per os gyorsan felszvdik. A maximlis

vrszint 2 ra mlva alakul ki. Bomlatlanul a vesn keresztl rl. Flletideje 45 ra. Jl kombinlhat

egyb szerekkel. Ritkn tpcsatornai mellkhatsokat (melygs, hnys) okoz. Elssorban stab

angina pectoris esetn az angins rohamok megelzsre javasolhat, de a rohamok

megszntetsre nem alkalmas. Ellenjavallatai nem ismertek.

2.4. j irnyzatok az ismis szvbetegsg kezelsben

Citoprotektv szerek

Az ischmis-folyamat sorn a sejtek pusztulnak, de ugyanakkor egy adaptcis reakci is elindu

amely ellenllbb teszi a sejteket s a szveteket. A kutatsok sorn felismersre kerlt ischmistressz cskkentsvel az ischmia slyossga is cskken, az infarktus pedig kivdhet

(prekondicionls). A kutatsok szmos endogn anyag citoprotektv jellegnek a felismershez

vezettek, ilyenek az adenozin, a B tpus natriuretikus peptid, a bradikinin, egyes endogn opioidok, a

nitrogn monoxid s egyes neurotranszmitterek. A fejleszts alatt ll, citoprotektv szerekke

szemben tmasztott elvrs a sejtek tllsnek az elsegtse, a kros biokmiai folyamatok ellen

hats, a sejtekben ltrejv klcium-overload s az oxidatv stressz cskkentse, illetve egysgny

oxignfogyaszts mellett a szv-munka hatkonysgnak a fokozsa.

Vitaminok s tpllkkiegsztk

Kzismert tny, hogy az ischmis szvbetegsg ltrejttt szmos kockzati tnyez befolysolja

Ezek megelzse illetve kezelse bizonytottan cskkenti a szvdmnyek kialakulst. Klinika

tanulmnyok igazoljk, hogy a vitaminoknak s tpllk kiegsztknek jelents szerepe van a

riziktnyezk cskkentsben. Szles krben alkalmazott ilyen jelleg szerek az omega -3 zsrsavak

a koenzim Q10, vagy a homocisztein szintet cskkent B vitaminok s a folsav.

Gn- s ssejtterpia

A farmakogenomika vvmnyai kz tartzik jabban a gn- s ssejtterpia bevezetse az ischmi

szvbetegsg kezelsbe. Jelents eredmnynek tnik, hogy ma mr klinikai fzisba jutott az elhal

szvet regenercijra alkalmazott ssejtterpia.


40/133

40

3. A szvelgtelensg gygyszerei

A szvelgtelensg sok szvbetegsg vgs stdiuma: ischmis szvbetegsg, hipertnia

billentyhibk, toxikus s ms eredet miopathik, egyes ritmuszavarok, stb. A krniku

szvelgtelensg (pangsos keringsi elgtelensg) egy olyan perctrfogat cskkenssel jr llapot

amelyben elgtelen a szvetek oxignelltsa, s a kering vrmennyisg inkbb a vns rendszerbe

toldik el. F klinikai tnetei a lgszomj, a szederjessg s a vizenykpzds. Megjegyzend, hogy

ltezik magas perctrfogattal jr szvelgtelensg is, amely ritkn fordul el, spedig olya

betegsgekben mint pl. a hipertirezis, beriberi, slyos anmik, vagy arteriovenzus sntk. Ezekben

a betegsgekben a vrelltsi igny annyira magass vlik, hogy azt mg az emelkedett perctrfoga

sem kpes kielgteni. Terpia szempontjbl a perctrfogatot ngy fontos tnyez hatrozza meg

szvfrekvencia, elterhels (preload), utterhels (afterload) s a szvizom kontraktilitsa. A sz

gyenglse, kontraktilis erejnek cskkense nyomn fellp kardilis s extrakardilis

neurohumorlis kompenzl mechanizmusok a perctrfogatot a szv fokozott terhelsvel tartjk fen

egy ideig. A circulus vitiosus szeren progredil folyamat vgl (kell beavatkozs nlkl

visszafordithatatlan llapothoz vezet.

A szvelgtelensg klinikai megnyilvnulsai rszben a cskkent perctrfogat miatt alakulnak k

(cskkent munkavgzkpessg, izomgyengesg), rszben pedig az emltett kompenzatorikus

mechanizmusok rvn. A neuro-humorlis renszerek aktivlsa kzl legfontosabbak a szimpatikustnus nvekedse s a renin angiotenzin aldosteron (RAA) rendszer serkentse. A

szimpatikotnia rszkletet (artris s vns) okoz, fokozva ezltal a szv el s utterhelst

tachikardit vlt ki, ami nveli az oxignfogyasztst. Ezrt a frekvencia nvels ugyan a leggyorsab

mdja a perctrfogat emelsnek, hatkonysga viszont rendkvl rossz. A RAA rendszer fokozot

mkdse sorn n a s s vzvisszatarts (aldoszteron), fokozva ezltal a kering vrmennyisget

az angiotenzin hatsra pedig fokozdik az rszklet, a fibrzis s a kamrafal remodeling (az

elnevezs a szvizom kontraktilis s rugalmas szveteinek fibrzus, rugalmatlan szvetekk trtn

talakulsra utal). A kering vrmennyisgtl s a vns tnustl fgg elterhels (a diasztol

telds miatti kamrai feszls), amelyhez a kamrafal merevsge (cskkent tgulkonysga) is

hozzjrul. Az utterhels rszben az erek ellenllstl fgg (melyet a kamrnak le kell gyznie a

szisztol sorn), msrszt a kamrafa megnvekedett vgdiasztols nyomsnaks trfogatna

rtktl.


41/133

41

A leggyakrabban elfordul szivelgtelensg, az alacsony perctrfogattal jr tpus, rintheti a jobb, a

bal kamrt, vagy mindkettt egyszerre. Befolysolsa szempontjbl fontos elklnteni a prime

szisztols elgtelensget, amely sorn a kamra nem kpes kell ert biztostani a vr megfelel

kilkshez s ez valjban a perctrfogat cskkenshez vezet, valamint a primer diasztols kamra

elgtelensget, amely a kamrafal elgtelen tgulkonysgn alapszik. A legtbb diasztols tpus

szvelgtelensg gygyszeresen nem kezelhet, st kamrai hipertrfia estn a pozitv inotrop szerek

jelentsen rontjk a perctrfogatot.

Az elmondottak alapjn rthetv vlik, hogy a kezdetben hatkony kompenzatorikus mechanizmuso

a szv terhelsvel nmaguk is hozzjrulnak a betegsg irreverzibilis volthoz. ppen ezrt a kezels

szempontjbl a szv kontraktilitsnak nvelse mellet legalbb annyira fontos a szv

tehermentestse: mint a szvfrekvencia cskkentse, az rtgts, a kering volumen cskkentse s

a remodeling gtlsa.

A szvelgtelensg kezelsben alkalmazott gygyszerek kt nagy csoportjt klnbztetjk meg: apozitv inotrop hats n. kardiotonikumokat (szvglikozidok, 1- agonistk, foszfodieszterz gtlk

kalcium rzkenytk=sensitizerek), s a mind szlesebb krben hasznlt nem-pozitv inotrop hats

szereket (ACE-gtlk, angiotenzin II-receptor blokkolk, diuretikumok, vazodilattorok, - blokkolk). A

szvizom kontraktilitst nvelik a pozitv inotrop szerek, vagy kardiotonikumok, amelyek fokozzk a

szvizom sszehzdsnak erejt s cskkentik, (vagy csak kismrtkben fokozzk) a

szvfrekvencit.

3.1. Pozitv inotrop hats szerek

3.1.1. Szvglikozidok vagy digitlisz szrmazkok

Felteheten szvglikozid-tartalm nvnyeket mr 3000 vvel ezeltt is alkalmaztak az kori Egyiptomban

vizelethajtknt. Termszetesen nem tudtk, hogy ezek a perctrfogat nvelse s ezltal a vese-kerings javtsa lta

nveltk a diurzist. Eurpban a npies gygyszat szintn rgen ismert s hasznlt ilyen nvnyi kivonatokat, azonban

a digitlisz valdi terpis jelentsgt William Withering angol orvos fedezte fel. Az 1785 -ben megjelent knyvben

piros gyszvirg (Digitalis purpurea) levelek adagolsrl pontos lerst adott s toxikus mellkhatsaira is felhvta

figyelmet. Withering felismerte, hogy nem minden fajta oedema szntethet meg digitlisszal, de mg nem rtette meg a

sszefggst a digitlisz szvhatsa s diurtikus hatsa kztt. Ez utbbi sszefggs felismerse Ferrier nevhe

fzdik (1799). A digitlisz-glikozidok izollsa a XIX. szzadban kezddtt, de vegyi szerkezetk csak a XX. szzadban

tisztzdott.


42/133

42

Kmiai szerkezet szempontjbl minden szvglikozid cukormentes rsze az n. genin vagy

aglikon egy szteroid vegylet, amelyben a 17-es C atomhoz kapcsoldnia kell egy teltetle

laktongyrnek. A hats jellegt meghatroz genin 3-as C-atomjhoz ktdik a cukorrsz, mely

ltalban a hatst ersti. A glikozidok szternvznak a gyri olyan konfigurci szerin

helyezkednek el trben, amelyet mg a mai napig sem sikerl teljessgben reproduklni szintetikus

ton. A szvglikozidok ltalnos szerkezett az bra mutatja (1.9 bra).

1.9 bra: A szvglikozidok kmiai szerkezete

A piros gyszvirg (Digitalis purpurea) levelek natv glikozidi molekuliban a geninhez 3 molekula

digitoxz (egy metilpentz) s 1 molekula glukz kapcsoldik. Terpisan legnagyobb fontossg a

A-glikozid, amelybl szrads kzben enzimhatsra lehasad a glukz, s gy kpzdik a digitoxin

kristlyos szvglikozid, amely aglikonja az .n. digitoxigenin. A terpiban hasznlatos ksztmnyek

ezt a stabil szvglikozidot tartalmazzk. A digitoxin teht digitoxigenin + 3 mol digitoxz.

A gyapjas gyszvirg (Digitalis lanata) levele a lanata-glikozidokat, vagyis lanatozidokat tartalmazza.A lanatozidok szerkezete hasonlt a purpurea-glikozidokhoz, de molekulikban a cukorrsz mellet

ecetsav is tallhat. gy a lanatozid-A a purpurea-A glikozidnak acetillt szrmazka. A terpis

szempontbl legfontosabb C-lanatozid sajtos aglikonja a digoxigenin, amely abban klnbzik a

digitoxigenintl, hogy a 12-es C atomhoz egy OH-csoport kapcsoldik. Ezen natv lanataozidbl gluk

s ecetsav lehasadsval keletkezik a digoxin (digoxigenin s hrom molekula digitoxz). A digoxin a


43/133

43

legfontosabb s leggyakrabban alkalmazott szvglikozid. A deslanosid egy mestersgesen nyer

glikozid, melyet az acetilcsoportnak a lanatozid-C-rl val lehastsval lltottak el.

Szvglikozidokat tartalmaz nvnyek a Scilla maritima, Convalaria majalis, Nerium oleander stb

Legfontosabbak a forr gvi strophantus fajok (Strophantus ratus, Strophantus kombe) amelyek

magvaiban tallhat glikozidok a g-sztrofantin vagy ouabain s a k-sztrofantin..

Ltezik egy olyan elkpzels is, miszerint a szervezet nmaga is termel digitlisz-szer anyagot

Szent-Gyrgyi Albert a kvetkezket rta 1953-ban: Nem lepdhetnk meg, ha brmely sejtben

digitlisz-szer anyagot fogunk tallni. A digitlisz-szvglikozidok ha szabad ezt mondanom- nem

gygyszerek, hanem szervezetnk egy hinyz anyagnak helyettesti, amelyeknek f szerepk van

a legfontosabb lettani szablyozsok egyikben. Ksbb sikerlt ksbb kimutatni egy natriuretikus

vrnyomsemel anyagot a szervezetben, amelynek hatsai hasonltottak az ouabainhoz, ezrt az

irodalomban ouabainszer anyagnak, ksbb az endogn digitlisz-szer faktor-nak (EDLF

elneveztk. Szmos prblkozs utn 1991-ben sikerlt kimutatni, hogy az EDLF azonos azouabainnal s a mellkvesekreg sejtjei termelik. Ez olyan hormonnak tekinthet, melynek fonto

szerepe van a keringsi rendszer, valamint az aldoszteronelvlaszts szablyozsban s a

neurotranszmissziban. Szent-Gyrgyi Albert elkpzelse teht beigazoldott. Minden bizonnya

szmos olyan fontos lettani szereppel br anyag ltezik mg az emberi szervezetben amely

felfedezsre vr.

A szvglikozidok alapvet farmakolgiai hatsa a szvizom-sszehzds erejnek fokozsa, valamin

a szvfrekvencia cskkentse. Hatsuk egyedlll, mivel a tbbi pozitv inotrop hats szer ltalbantachikardizl. Ezrt vltak a szvglikozidok a krnikus szvelgtelensg alapgygyszereiv. Kardilis

perifris hemodinamikai hatsaik elssorban kzvetlenl a szv munkaizomzatra, ingerkpz s

ingerletvezet rostjaira gyakorolt befolysuk kvetkezmnyei.

Pozitv inotrop hats.A digitlisz a dzistl fggen nveli a szvizom kontraktilitst gy a pitvar

mint a kamra szintjn, ez a kamrn szembettlbb, mert ott jval tbb izomrost tallhat. Izol

szvksztmnyen vizsglva, a digitliszok nvelik a szistols sszehuzdsok erejt, sebessg

s amplitudjt, ezltal a szv tkletesebben kirl a diasztol altt. Egszsges szvizmon i

kialakul a pozitv inotrop hats, de a perctrfogatot nem vltoztatja lnyegesen

Szvelgtelensgben viszont a pozitv inotrop hats eredmnyeknt n a perctrfogat, az ejekci

frakci, cskken a vgdiasztols nyoms s trfogat s a centrlis vns nyoms. A szvmunka

javulsa kvetkeztben javul a perifris kerings s oxignellts, n a diurzis s megszni

lgszomj. A perifris kerings javulsnak eredmnyeknt cskken a szimpatikus tnus, .


44/133

44

tgulnak az erek, noha a glikozidk kzvetlenl nvelnk az rfalak tnust. Mindez hozzjrul a

kerings lnklshez, a diurzis fokozdshoz s az dmk cskkenshez. A megnvekedet

inotropizmus kros is lehet aorta stenosisban, vagy hypertrophis cardiomiopathiban, amikor a

digitliszok cskkentik a perctrfogatot azltal, hogy nvelik az obstrukcit.

Negativ chronotrop s dromotrop hats. A szvglikozidok fokozzk a paraszimpatikus tnust. E

egyrszt a vaguskzpont izgatsnak, msrszt a szvizom acetilkolin irnti rzkenysge

nvelsnek, illetve a szimpatikus tnus cskkentsnek, valamint az ingerkpz sejteket rint

direkt hatsnak kvetkezmnye. A fokozott vagustnus eredmnye, a bradikardia s a

atrioventricularis ingervezets gtlsa mellett, a pitvari rostok refrakter szaknak a rvidlse, mel

utbbi a pitvarlebegsnek pitvarfibrillciv val talakulst eredmnyezi. Atropin-elkezels e

hatsokat felfggeszti. A szvglikozidok az ingervezetst kzvetlenl is gtoljk (negatv dromotrop

hats), nvelve a refrakter peridust az atrioventricularis csom terletn. Ez a hats

pitvarlebegsben s -fibrillciban meggtolja a szapora pitvari ingerek kamrra trtn tjutst

vagyis vdi a kamrt a tl szapora ingerektl. Az atrioventricularis ingervezets nagyfok gtlsa

azonban rszleges, st teljes AV-blokkot is eredmnyezhet.

Pozitv bathmotrop, aritmogn hats. A szvglikozidok fokozzk az ectopis ingerkpzst am

aritmihoz vezethet. Az ectopis gcok ingerlkenysgt nvelik, a kamrai munkaizomzat refrakte

ideje rvidl, 1-1 akcis potencil utn utdpolarizci lp fel. A toxikus hatsok kz tartoznak az

atrioventriculris tvezets zavarai, msod-, harmadfok AV-blokk melett, id eltti kamra

vlaszok, bigeminis extraszisztolk, kamrai tachikardia s vgl fibrillci, teht csaknem azsszes formja az aritmiknak.

Az EKG-n bradikardia, a P-R tvolsg megnylsa, a Q-T tartam rvidlse, S-T szegmen

subdenivelci, a T-hullm ellaposodsa, illetve inverzija fi

Documents

szív-és érrendszer gyógyszerei