1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc

hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng

máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi

dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi

khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng

[3],[4],[13].

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các

nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết

khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ

trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh

động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các

nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch

khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong,..[13].

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải

thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng

huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong

lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24]. Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên

100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của

Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49

là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ

60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi

sớm hơn [13].

Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới

khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13].

Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính

mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất

2

nhiều biến chứng như loét, hoại tử, thậm chí có thể dẫn tới phải cắt cụt chi

nếu không được chẩn đoán một cách chính xác và can thiệp sớm [3].

Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới có nhiều phương pháp chẩn

đoán như siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch (Scintigraphy), chụp

CLVT mạch máu đặc biệt là chụp CLVT 64 dãy, chụp động mạch bằng cộng

hưởng từ hạt nhân, chụp mạch. Ngoài ra, chụp CLVT64 dãy động mạch chi

dưới còn cho phép đánh giá các mảng xơ vữa lớn và các tổn thương động

mạch chủ bụng hay động mạch chậu với độ nhạy từ 91-99% và độ đặc hiệu từ

83-99% so với chụp mạch [23],[25],[28],[33],[34] và dần thay thế chụp mạch

trong chẩn đoán như một tiêu chuẩn vàng, chụp mạch chỉ áp dụng với những

trường hợp cần can thiệp và thường chụp trước can thiệp. Tuy nhiên giá thành

một ca chụp còn khá cao và hiện tại máy chụp CLVT 64 dãy còn chưa phổ

biến, chỉ giới hạn ở những cơ sở y tế lớn như BV Bạch Mai, BV Việt Đức,...

nên không tiến hành chụp sàng lọc đại trà được.

Vai trò của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi

dưới đã được khẳng định trên lâm sàng với các ưu điểm như đây là một thăm

dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và cả Bác sỹ làm siêu âm,

có thể làm đi làm lại nhiều lần, ít tốn kém hơn rất nhiều so với chụp CLVT

64 dãy và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở. Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm

Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp

cắt lớp vi tính 64 dãy” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong bệnh lý hẹp, tắc

động mạch chi dưới.

2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT

64 dãy.

3

Chương I.

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:

Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu

định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:

Vùng chậu

Vùng đùi

Các động mạch vùng dưới khoeo

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]

4

1.1.1 Vùng chậu:

Động mạch đùi nông

Động mạch đùi sâu

Động mạch chậu gốc

Động mạch chậu ngoài

Động mạch chậu trong

Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi

- Đoạn cuối động mạch chủ bụng:

ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì

chia ra thành hai động mạch chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-800. Thông

thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có

đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13].

- Động mạch chậu gốc:

Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới và sang bên một đoạn

dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Động mạch chậu

gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng. Động

mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô,

còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu gốc trái. Đường

5

5kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm

[6],[10],[12],[13].

- Động mạch chậu trong:

Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở

khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị

bệnh lý [6],[10],[12],[13].

- Động mạch chậu ngoài:

Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng

từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động

mạch đùi chung.

Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động

mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi.

Đường kính chung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm

[6],[10],[12],[13].

1.1.2 Vùng đùi:

- Động mạch đùi chung:

Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng

bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi

nông và đùi sâu.

Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới

xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi

nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm

[6],[10],[12],[13].

- Động mạch đùi sâu:

Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi

tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép

6

lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ

đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.

Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các

nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất

quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13].

- Động mạch đùi nông:

Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng

4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép

thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm

giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.

Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện

thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông

đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13].

- Động mạch khoeo:

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ

dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân

chày mác.

Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch

khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu động mạch nằm

ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở

đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.

Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và

nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối

quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13].

7

1.1.3 Vùng dưới khoeo:

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân

Động mạch khoeo

Động mạch mác

Động mạch chày trước

Động mạch chày sau

- Động mạch chày trước:

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và

tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định

hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua

mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.

Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác

[6],[10],[12],[13].

- Động mạch chày sau:

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống

dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch

8

khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai

nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.

Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác

tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của

động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo

thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].

- Động mạch mác:

Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy

xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.

Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận

tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].

1.2 Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch

chi dưới:

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng

tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được

một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải

dừng lại để nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,

về sau đi được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn. Triệu chứng xuất

hiện tại hông, đùi là tổn thương tại động mạch chủ chậu, xuất hiện tại bắp

chân là tổn thương tại đùi hoặc khoeo.

Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường là dấu

hiệu báo hiệu của đau cách hồi.

Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở

một bên và da bên đó bị tái nhợt đi.

9

Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn

là các đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16].

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khi

bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp.

Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ. Đôi khi có thể có

những vết loét do rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16].

Sờ: Thấy da chân lạnh. Phải sờ từ đầu ngón trở đi và sờ nhiều vùng.

Mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Khi xem mạch phải kiểm tra tất

các các hệ thống mạch của chi và phải so sánh hai bên [7],[16].

Nghe: Có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp [7],[16].

1.2.1.3 Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:

Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên

lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới. Các

tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]:

Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập

Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức

2a: Đau khi đi bộ trên 100m

2b: Đau khi đi bộ dưới 100m

Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi

Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử

1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:

Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành

tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ

nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi

nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là

xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay

10

bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo

keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng

đông máu, hút thuốc lá,...[3],[24].

- Hút thuốc lá:

Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên

cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách

hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa

hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với

bệnh động mạch vành. Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động

mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với

nhóm không hút thuốc [13],[24],[44].

Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy

cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới

5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1

[32],[44].

- Xơ vữa động mạch:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa

động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động

mạch có kích thước lớn và trung bình. Những thay đổi này bao gồm sự tích

lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ

chức xơ và lắng đọng canxi. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của

lớp áo giữa [7],[13],[24],[44].

Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy

ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và mỗi

quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau. Hậu quả là tạo nên

các mảng xơ vữa. Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong

nhiều năm, thậm chí là nhiều chục năm [7],[13],[24],[44].

11

Về mặt đại thể mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt lồi vào

trong lòng mạch. Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxi

hóa [7],[13],[24],[44].

Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội

mạc, bao gồm hai thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao

bọc bởi tổ chức xơ và tế bào.

Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch bao gồm tăng lipoprotein

máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, đái tháo đường và các yếu tố gia đình.

Xơ vữa động mạch chi dưới gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung

bình hay gặp từ 50-70. Các vị trí hay gặp thường là các vị trí phân chia của

động mạch, vị trí có thay đổi khẩu kính hay hướng dòng chảy đột ngột như

trong ống cơ khép của động mạch đùi [7],[13],[24],[44].

- Đái tháo đường:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là

tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố

ngoại sinh và di truyền [13],[24],[31],[44].

Bệnh thường gặp ở những người béo phì. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và

gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển. Do rối loạn chuyển hóa

đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ.

Đái tháo đường là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của

xơ vữa mạch. Bệnh động mạch chi dưới là một biến chứng thông thường của

đái tháo đường. Theo một nghiên cứu của Phần Lan trên những người bị đái

tháo đường tuổi từ 30-59 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động

mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng

[13],[24],[31],[44].

Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần

so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất

12

hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn. Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ

vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các

mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44].

- Bệnh viêm mạch huyết khối tắc nghẽn hay còn gọi là bệnh Buerger:

Bệnh được Leo-Buerger mô tả đầy đủ năm 1908 được gọi là hội chứng

viêm mạch huyết khối tắc nghẽn bởi vì hình ảnh mô bệnh học được đặc trưng

bởi huyết khối cả động mạch lẫn tĩnh mạch kết hợp với các phản ứng viêm

đáng kể [3],[13],[43].

Biểu hiện lâm sàng trước tiên của bệnh thường xuất hiện ở tuổi 25 đến

40. Nguyên nhân chưa được rõ nhưng hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên quan

trọng của bệnh. Tổn thương có thể gặp ở cả chi trên và chi dưới nhưng ở chi

dưới thường gặp và nặng hơn chi trên [3],[13],[43].

Bệnh chiếm dưới 1% trong các bệnh nhân thiếu máu ngoại vi ở Hoa

Kỳ. Ở Israel và Đông Âu là 5% trong khi ở nhật là 16%. Bệnh gặp nhiều hơn

ở châu Á [3],[13],[43].

Tổn thương là những ổ hoặc đoạn viêm nhưng không lan tỏa, thường

bắt đầu ở các động mạch nhỏ và nhỡ như động mạch chày sau, động mạch

mác, động mạch quay, động mạch trụ và các động mạch ở ngọn chi. Các động

mạch lớn hơn chỉ bị ảnh hưởng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển. Tĩnh mạch ít

bị tổn thương hơn động mạch. Lúc đầu tổn thương viêm kết hợp với huyết

khối, sau huyết khối được tổ chức hóa gây nên tắc mạch và hậu quả là thiếu

máu chi [3],[13],[43].

- Tuổi và giới:

Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh động mạch chi dưới thường xuất

hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi, đây là tổn thương mang tính chất mạn tính

và thường liên quan mật thiết đến quá trình hình thành mảng xơ vữa. Trong

13

vòng 50 năm trở lại đây, bệnh có vẻ xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn, trước 50

tuổi [3].

Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều

hơn nữ, nhưng sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi rõ rệt, có lẽ do vai trò của

hormone. Một lý do nữa lý giải là nam giới thường tiếp xúc với nhiều yếu tố

nguy cơ hơn như là hút thuốc lá,..[3].

1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán,

đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân:

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn

thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm

Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động

mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch.

1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và

mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla

trở lên). Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng

xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35].

Một điểm yếu của chụp MRI mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế

hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các

phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo

nhịp tim,… [35].

14

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng

xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn thấy

nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]

1.3.2 Chụp động mạch chi dưới:

Là một phương pháp cho phép chẩn đoán hình thái, khẩu kính, tính

chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức

độ lan rộng của tổn thương, có thể coi đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

15

tổn thương động mạch chi dưới. Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi

tiến hành có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát

thuốc cản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau. Phương pháp

tiến hành không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông

thường chỉ tiến hành được ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với

mục đích can thiệp [33],[36].

Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới trên phim chụp mạch là hình

khuyết thuốc cản quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc không nhìn

thấy một đoạn động mạch do bị tắc hoàn toàn và hình tuần hoàn bàng hệ

[33],[36].

1.3.3 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy):

Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ như

Iot131, Xenon133, Kripton85,… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung

và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiết bị nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Vì

vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch [4],[26].

Nhưng bất lợi của phương pháp này là có chất phóng xạ, hệ thống in

hình ảnh phức tạp và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được ở những cơ sở y

học hạt nhân [4],[26].

1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới:

Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [8],[27]:

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều,

Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX và

những đầu dò đặt đối diện với bóng XQ. Hệ thống này quay quanh một đường

tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể.

Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thụ một

phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí

khác nhau của bóng XQ (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ

16

thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích. Phương

pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có

độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%. Được chia ra thành các đơn vị thể tích nhỏ.

Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích

của một lớp cắt và như vậy một lớp cắt càng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao

nhiêu thì ảnh của nó càng có độ phân giải cao trong không gian bấy nhiêu. Số

đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi là ma trận (Matrix).

Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 252x252; 340x340; 512x512

và 1024x1024. Máy thế hệ 4 có ma trận 1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra

1.048.575 đơn vị thể tích.

Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:

Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vi

không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác. Kỹ thuật này đã được

phát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính

xác hơn. Đặc biệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt

mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không

gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn

thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng

chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất

thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch.

Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới

kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều.

Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt

được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch

[23],[25],[27],[33],[34].

Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô

mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,

17

cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay

các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40].

Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới

là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động

mạch trên một đoạn nhất định [27],[40].

Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:

- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET

d = đường kính chỗ hẹp nhất

D = đường kính động mạch bình thường

% hẹp=[1-(d/D)]x100%

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

S2: Diện tích của lòng động mạch

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

Tiêu chuẩn hẹp Nhẹ Vừa Nặng

% hẹp theo

NASCET

<50% 50-70% >70%

% hẹp theo

CORMIER

<75% 75-91% >91%

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng

tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch

chi dưới.

18

Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi

dưới. Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có

rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và

động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33].

Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên [33].

19

Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày

trước đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo đường (mũi tên trắng)[33].

Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ đinh: Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới

trên lâm sàng và siêu âm. Chống chỉ định: Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, có tiền sử dị ứng

với thuốc cản quang. Nhiễu ảnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán:

Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp. Hạn chế bằng giải

thích cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc

chụp [27],[40].

Yếu tố ảnh hưởng thứ hai là thuốc cản quang không đủ liều lượng. Hạn

chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang

[27],[40].

Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn

chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch

20

máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu. Khắc phục một

phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40].

1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:

1.3.5.1 Siêu âm Triplex

Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật

trên cùng một hệ thống, bao gồm:

- Siêu âm hai chiều

- Siêu âm Doppler xung

- Siêu âm Doppler màu

Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám

siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39].

1.3.5.2 Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:

Mốc thăm khám động mạch chi dưới:

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới

21

Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz. Khám động mạch chủ bụng

đến chỗ chia đôi. Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Tới ngã ba

chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch

chậu gốc và chậu ngoài. Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng

thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch. Sau đó kết hợp

kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ

Doppler động mạch. Chọn góc giữa đầu dò và mạch máu <600.

Đoạn đùi khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Đặt đầu dò ngang dưới cung

đùi hướng lên trên để ghi động mạch đùi chung, động mạch nằm bên ngoài

tĩnh mạch. Di chuyển đầu dò dọc theo hướng đi của động mạch, kiểm tra chỗ

phân chia của động mạch đùi nông và đùi sâu, rồi di chuyển đầu dò dọc theo

động mạch đùi nông đến động mạch khoeo. Để thăm khám động mạch khoeo,

bệnh nhân nằm sấp với tư thế chân duỗi thẳng. Đánh giá cả mặt cắt ngang và

dọc, trình tự thăm khám cũng giống như động mạch chủ chậu.

Đoạn dưới khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz. Kiểm tra động mạch chày

trước từ dưới cổ xương mác đến mu chân, đầu dò đặt ở phía trước ngoài của

xương chày, giữa xương chày và xương mác. Để kiểm tra động mạch mác và

động mạch chày sau, bệnh nhân được nằm sấp hoặc nằm ngửa với bàn chân

xoay ngoài, đầu dò ở phía trong của cẳng chân hướng về phía xương mác nếu

kiểm tra động mạch mác và hướng ra sau xương mác nếu kiểm tra động mạch

chày sau, ngoài ra còn kiểm tra động mạch chày sau ở đoạn cổ chân ở phía sau

mắt cá trong. Trình tự thăm khám cũng giống như các động mạch phía trên.

Hình ảnh siêu âm Triplex động mạch chi dưới:

1. Hình ảnh bình thường:

Trên siêu âm 2D: Các động mạch lớn và vừa, mạch máu là các cấu trúc

dạng ống trống âm thành nhẵn và đều.

22

Trên siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi

phổ màu, không có hiện tượng khảm màu.

Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler xung động mạch chi dưới bình

thường có dạng sóng ba pha do trở kháng ngoại vi cao: Pha dương thứ nhất là

pha tâm thu tương ứng với thì thất trái co, pha sóng ngược chiều ở đầu thì tâm

trương là pha âm do dòng máu bị dội ngược trở lại do sức cản ngoại vi cao, và

pha dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi

tiếp trong thì tâm trương.

2. Hình ảnh hẹp động mạch:

Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất

sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng

mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có

thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu

trúc âm của mảng xơ vữa. Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp

so với đoạn bình thường. Đánh giá được tính chất thành mạch.

Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại

vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ

hẹp do dòng rối.

Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với

đánh giá định lượng và định tính.

Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo

ngược Vr.

Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự

phân bố các tần số trong lòng của phổ. Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm

thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp. Sau chỗ hẹp thay đổi tùy

mức độ hẹp:

23

Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh

hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.

Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh

hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu

giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc

bị lấp đầy.

3. Tắc động mạch:

Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó.

Siêu âm Doppler màu: Không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch.

Siêu âm Doppler xung: Không có phổ Doppler tại đoạn tắc, đoạn sau

tắc có thể có sóng một pha với tốc độ tâm thu giảm do có tuần hoàn bàng hệ

cung cấp.

Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường và các mức độ hẹp tắc

trên siêu âm Doppler xung của động mạch chi dưới [30].

24

1.4 Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước:

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước:

Từ năm 1978 đến 1985, Hoàng Kỷ [4] và cộng sự đã thăm dò mạch

máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chiếu với phẫu

thuật, bao gồm các bệnh viêm tắc động mạch ngoại vi do xơ vữa, bệnh

Buerger, bệnh Takayashu, chấn thương và vết thương mạch máu, thông động

tĩnh mạch, kiểm tra kết quả cắt hạch giao cảm điều trị viêm động mạch, diệt

hạch giao cảm chữa tăng tiết mồ hôi tay,…và đã khẳng định siêu âm Doppler

giúp chẩn đoán vị trí và một phần nguyên nhân của bệnh mạch máu, theo dõi

sự tiến triển của bệnh mạch máu.

Năm 1983, Nguyễn Văn Quýnh [4] đã nghiên cứu chẩn đoán bệnh tắc

nghẽn động mạch chi dưới bằng Doppler so sánh với chụp mạch một số

trường hợp và kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán chính xác vị trí

và mức độ tắc nghẽn động mạch chi dưới.

Năm 1996, Dương Đức Hoàng [2] đã nghiên cứu một số động mạch chi

dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh

nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới và có vài trường hợp đối chiếu với chụp

mạch và rút ra kết luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng

như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch.

Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã

nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15

bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm

bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với

bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới.

Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex

đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong

25

đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận

siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động

mạch chi dưới.

Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết

luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ

hẹp tắc của các động mạch.

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:

Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và

đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm

so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc

cùng một phim.

Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn

động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng

tiếng Anh, Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp

>50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và

96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến

cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148

chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ

giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).

Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE

được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu

âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đoán trong phần lớn trường

hợp. Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao

nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng.

Đối với các động mạch dưới khoeo, năm 1998 Sensier [42] đã nghiên

cứu mù, hồi cứu 204 đoạn động mạch của 51 chi bằng cách so sánh giữa siêu

26

âm Duplex màu và chụp mạch DSA, và mỗi phim chụp được đọc bởi hai

chuyên gia XQ độc lập nhau, chỉ số Kappa giữa siêu âm và chụp mạch là 0,61

và 0,8. Do đó siêu âm Duplex màu có thể được dùng để đánh giá sự thông

suốt của các động mạch dưới kheo.

Năm 2004, Miraude.M.Adriaense [18] và cộng sự đã nghiên cứu điều

tra mức độ tin tưởng và giá trị hình ảnh mang lại giữa chụp CLVT đa dãy

(CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trên 145 bệnh nhân có triệu

chứng bệnh động mạch chi dưới, trong đó có 73 bệnh nhân được chụp CLVT

đa dãy (CTA) và 72 bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đi

đến kết luận là CTA có thể thay thế được DSA trong hầu hết các trường hợp.

Năm 2011, A.Napoli [34] và cộng sự đã nghiên cứu so sánh chụp

CLVT 64 dãy với chụp mạch DSA (coi như đây là tiêu chuẩn vàng) trên 212

bệnh nhân với tổng số 7420 đoạn động mạch, đã thu được kết quả độ phù hợp

chung của hai phương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) và độ

nhạy và độ đặc hiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% lên tới 96 và 98%. Và

đã rút ra kết luận chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có

triệu chứng có giá trị rất lớn, và kết quả có thể được sự dụng để quyết định

phương pháp điều trị tiếp theo cho những bệnh nhân này.

Năm 2012, Kayhan [28] và cộng sự đã so sánh giá trị của siêu âm

Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi

dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có

giá trị cao trong việc chẩn đoán hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ

phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7%.

27

Chương II.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Số lượng bệnh nhân: 45 bệnh nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi. Toàn bộ các bệnh nhân này được nghiên cứu tiến cứu.

Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi dưới, được nằm viện tại các khoa của Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới trên lâm sàng như có cơn đau cách hồi, loét hoặc hoại tử chi, được siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

• Bệnh nhân không được chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới

• Bệnh nhân tổn thương động mạch sau chấn thương • Bệnh nhân phình tách hoặc tắc động mạch chủ ngực - bụng (do không

thực hiện được test Bolus) 2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Đề tài được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai. 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kết nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đối chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dò chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới.

Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn đoán là Siêu âm Triplex do học viên thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các chuyên gia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn.

28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các

trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012. 2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy siêu âm Triplex của hãng PHILIPS và MEDISON đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.

- Máy chụp CLVT 64 dãy đầu dò của hãng SIEMEN.

2.5 Các biến số nghiên cứu: 2.5.1 Đặc điểm chung Tuổi

Giới: Nam, nữ Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Tiền sử ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, tiền

sử nghiện thuốc lá. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: Quan sát màu sắc da, loét, hoại tử

chi, bắt mạch, khai thác cơn đau cách hồi. Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine.

29

2.5.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex 2.5.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiến hành để yên tâm phối hợp tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút. 2.5.2.2 Các bước tiến hành: Trình tự thăm khám siêu âm:

Tư thế nằm ngửa thoải mái, chân duỗi thẳng hơi xoay ra ngoài để khám động mạch chủ - chậu - đùi, động mạch chày trước và động mạch mu chân. Tư thế nằm xấp để khám động mạch khoeo và chày sau. Nằm nghiêng hai bên để khám động mạch mác và động mạch chày sau.

Chúng tôi dùng đầu dò lồi (Convex) tần số 3,5 và 5MHz để thăm khám các động mạch chủ bụng và động mạch chậu hai bên. Dùng đầu dò phẳng (Linner) 7,5MHZ để thăm khám các động mạch chi dưới từ động mạch đùi chung xuống dưới. Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả:

Đo khẩu kính của động mạch tại chỗ hẹp (d:mm), khẩu kính của động mạch bình thường ngay dưới chỗ hẹp (D:mm), từ đó tính ra các mức độ hẹp, tắc khác nhau, chúng tôi chia ra thành 5 mức độ từ S0 đến S4 theo NASCET:

S0: Không hẹp S1: Hẹp nhẹ (dưới 50% đường kính ngang lòng mạch) S2: Hẹp vừa (từ 50% đến dưới 70% đường kính lòng mạch) S3: Hẹp nặng (Từ 70% đến 99% đường kính lòng mạch) S4: Tắc hoàn toàn

Đánh giá tình trạng tổn thương thành mạch: Chúng tôi phân mức độ tổn thương thành mạch ra làm ba mức độ từ T0 đến T2:

T0: Thành mạch nhẵn đều, mềm mại, không có vôi hóa và xơ vữa T1: Thành mạch có những nốt vôi hóa hoặc xơ vữa nhỏ trong nội

mạc hay dưới nội mạc làm xơ cứng thành mạch nhưng không gây hẹp tắc lòng động mạch

30

T2: Thành mạch có những mảng xơ vữa lớn, có hoặc không có vôi hóa, gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch Đo kích thước mảng xơ vữa ở những động mạch lớn (mm) ở đoạn chủ

chậu và đùi khoeo, đánh giá tính chất mảng xơ vữa: V1: Xơ vữa mềm (mảng xơ vữa giảm âm trên siêu âm 2D) V2: Xơ vữa cứng (mảng xơ vữa tăng âm trên siêu âm 2D) V3: Xơ vữa có vôi hóa (mảng xơ vữa có vôi hóa cản âm)

Đo tốc độ đỉnh tâm thu (Vs:cm/s) Phân tích phổ Doppler xung, chúng tôi phân chia phổ Doppler thành 3

nhóm dựa vào dạng sóng Doppler từ P0 đến P2: P0: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha P1: Phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha P2: Không thấy tín hiệu phổ Doppler

Phân tích hình ảnh Doppler màu, chúng tôi cũng chia thành các mức độ dựa vào phổ màu và khảm màu, từ C0 đến C2:

C0: Màu đều, không có hình khảm màu C1: Màu tăng sáng, có hình khảm màu C2: Không có màu

2.5.3 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy 2.5.3.1 Các bước tiến hành: Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng chụp

Bệnh nhân và người nhà được giải thích về thủ thuật, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân đưa vào trước. Loại bỏ các vật dụng kim loại khỏi cơ thể bệnh nhân từ bụng trở xuống.

Không kê gối hay vật kê dưới chân. Đặt một đường truyền tĩnh mạch, truyền qua bơm tiêm điện Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic lọ 100ml, hàm lượng

350mg Iod/ml.

31

Liều lượng: Từ 2-2,5ml/kg. Thông thường 125ml thuốc (2,5 lọ) + 50ml nước muối sinh lý Bước 2: Đặt thông số chụp

Hằng số chụp thông thường: 120Kv, 110 mAs, vòng quay 0,33s, bước chuyển bàn (Pitch) 0,8 và thời gian cắt 20-25s

Chụp 5mm, tái tạo lại 0,75mm Tốc độ bơm thuốc 4ml/s

Bước 3:Tiến hành chụp Chụp Topogram lấy từ động mạch chủ bụng xuống đến hết chân Test bolus: Cắt một lát cắt qua ĐMC, đánh dấu HU vào điểm giữa

ĐMC (100-130) và đặt chế độ tự động chụp Tiến hành chụp cây động mạch với lớp cắt dày 1mm từ động mạch chủ

bụng dưới động mạch thận xuống đến hết bàn chân Bước 4: Tái tạo hình ảnh và đánh giá

Tái tạo lại lớp cắt 0,75mm Dựng hình ảnh động mạch trên MIP và VRT

2.5.3.2 Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả Đo đạc, đánh giá tổn thương, bao gồm vị trí hẹp, tắc động mạch, các mức

độ hẹp, tắc. Chúng tôi chia ra các mức độ hẹp, tắc động mạch thành 3 mức độ: Độ 1: Không hẹp hoặc hẹp nhẹ dưới 50% đường kính lòng mạch

(tương ứng hẹp không có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex) Độ 2: Hẹp trên 50% đường kính lòng mạch (Bao gồm các mức

độ hẹp có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex) Độ 3: Tắc hoàn toàn

2.6.Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu Thu thập số liệu: Theo phiếu thu thập số liệu thiết kết sẵn về siêu âm

Triplex và chụp CLVT 64 dãy đầu dò Số liệu sau đó được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 1.6 và các phần

mềm tính toán khác.

32

Các thuật toán áp dụng:

Thuật toán Kappa: Là khả năng phù hợp chẩn đoán. Đây là một số đo

lượng hóa khả năng phù hợp (cũng như khả năng không phù hợp-về phía

ngược lại) trong thống nhất chẩn đoán giữa hai phương pháp khác nhau.

Công thức: Kappa = Phù hợp thực tại/ Phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên

Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên

K = 0,0 - 0,2 Độ phù hợp quá ít

K = 0,2 - 0,4 Độ phù hợp thấp

K = 0,4 - 0,6 Độ phù hợp trung bình

K = 0,6 - 0,8 Độ phù hợp tốt

K = 0,8 - 1,0 Độ phù hợp rất tốt

Khai thác bài toán χ2 cho bảng 2 hàng hai cột: Tính độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính: Sử dụng thuật toán

trong Crosstabs của SPSS 1.6

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn

toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Mỗi bệnh

nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính

bảo mật thông tin.

Lợi ích của luận văn: Số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần

cải thiện về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hẹp, tắc

động mạch chi dưới tốt và chính xác hơn.

Đề cương của học viên đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề

cương của trường Đại học Y Hà Nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định.

Nghiên cứu được sự chấp nhận của Bệnh viện Bạch Mai và trường Đại học Y

Hà Nội.

33

Chương III.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân với tổng số chi là

90, bao gồm 1215 đoạn động mạch từ động mạch chủ bụng dưới động mạch

thận đến các động mạch ở cổ chân và rút ra một vài kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi Số lượng Tỷ lệ %

Trên 60 36 80

Từ 60 đến 40 7 15,6

Dưới 40 2 4,4

Tổng cộng 45 100,0

Tuổi lớn nhất : 87

Tuổi nhỏ nhất: 25

Tuổi trung bình: 67,3

Nhận xét: Bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ rất cao (80%) và

nhóm tuồi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%). Tuổi trung bình của bệnh

nhân trong nhóm nghiên cứu rất cao (67,3 tuổi).

34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

 

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Số bệnh nhân nam: 31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 69%

Số bệnh nhân nữ: 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31%

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nam cao hơn rất nhiều so với số bệnh

nhân nữ (chiếm tỷ lệ trên 2 lần).

3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ %

Tăng huyết áp 28 62,2

Đái tháo đường 25 55,6

Hút thuốc lá 10 22,2

Rối loạn Lipid máu 7 15,6

Khác 2 4,4

Kết hợp từ 2 yếu tố trở lên 25 55,6

Xơ vữa động mạch 43 95,6

Tổng số 45 100,0

Nhận xét: Trong các yếu tố trên, tăng huyết áp là yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất,

chiếm 62,2%, tiếp đó đến đái tháo đường chiếm 55,6%

35

Yếu tố chiếm tỷ lệ thấp nhất là các yếu tố khác như viêm mạch do dị ứng, viêm mạch do bệnh tự miến chiếm 4,4%.

Đặc biệt lưu ý, số bệnh nhân mà có sự kết hợp từ 2 yếu tố nêu trên trở lên chiếm một tỷ lệ rất cao (55,60%).

Tỷ lệ xơ vữa mạch là rất cao, 95,6% (43/45 bệnh nhân) 3.1.4 Giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine

Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine liên quan tới các yếu tố nguy cơ

Tổng số Giai đoạn

YTNC 1 2a 2b 3 4

n % THA 1 3 1 3 8 17,8 ĐTĐ 1 2 3 6 13,3 HTL 1 3 4 8,8 RL Lipid 0 0 Khác 2 2 4,4 Kết hợp 4 1 5 5 10 25 55,7

N 7 2 9 8 19 Tổng số % 15,6 4,4 20 17,8 42,2

45 100,0

Nhận xét:

Giai đoạn muộn (giai đoạn 3 và 4) chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn (60%) so

với giai đoạn 1 và 2 (40%).

Trong giai đoạn muộn, sự kết hợp của hai yếu tố nguy cơ trở lên là rất

cao chiếm tới 55,6% (15/27 trường hợp)

Trong các yếu tố nguy cơ đơn độc thì THA chiếm tỷ lệ cao nhất

(17,8%).

Chúng tôi không gặp trường hợp nào chỉ có rối loạn Lipid máu đơn

thuần, mà tất cả các bệnh nhân có rối loạn Lipid máu trên đều có các yếu tố

nguy cơ khác phối hợp.

36

3.1.5 Thời gian có biểu hiện lâm sàng đến khi đi khám

Bảng 3.4: Thời gian có biểu hiện lâm sàng tới khi đi khám

Thời gian Số lượng Tỷ lệ %

1 tháng 22 48,9

2-3 tháng 16 35,5

Trên 3 tháng 7 15,6

Tổng cộng 45 100,0

Nhận xét: Thời gian từ lúc có biểu hiệu lâm sàng đến khi đi khám kéo

dài trên 3 tháng còn chiếm tỷ lệ khá cao (15,6%). Nếu tính trên hai tháng thì

tỷ lệ này là 51,1%.

3.2 Hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên siêu âm Triplex:

3.2.1 Tỷ lệ các tổn thương trên siêu âm Triplex

Bảng 3.5: Tỷ lệ các mức độ tổn thương trên các đoạn động mạch được

thăm dò

Mức độ Số lượng Tỷ lệ %

Bình thường (S0) 658 54,2

Hẹp nhẹ (S1) 234 19,2

Hẹp vừa (S2) 129 10,6

Hẹp nặng (S3) 76 6,3

Tắc (S4) 118 9,7

Tổng số 1215 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ các đoạn động mạch bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất

trong các mức độ tổn thương (54,2%).

Trong số các mức độ tổn thương, số đoạn động mạch bị tắc chiếm tỷ lệ

khá cao (9,7%).

37

Bảng 3.6: Tỷ lệ các mức độ tổn thương từng vùng

Mức độ

Đoạn

Bình

thường

Hẹp

nhẹ

Hẹp

vừa

Hẹp

nặng

Tắc Tổng

số

n 183 18 12 8 4 225 Chủ chậu

% 81,3 8,0 5,3 3,6 1,8 100,0

n 272 85 33 18 42 450 Đùi khoeo

% 60,4 18,9 7,4 4 9,3 100,0

n 203 131 84 50 72 540 Dưới

khoeo % 37,6 24,6 15,4 9,2 13,2 100,0

Biểu đồ 3.2. So sánh tỷ lệ các mức độ tổn thương giữa các vùng

Nhận xét:

Ở vùng chủ chậu tỷ lệ đoạn động mạch bình thường chiếm tỷ lệ cao

nhất (81,3%) và số đoạn động mạch bị hẹp, tắc chiếm tỷ lệ thấp nhất. Trong

khi tỷ lệ số đoạn động mạch bình thường ở đoạn đùi khoeo là 60,4% và ở

đoạn dưới khoeo là 37,6%.

Càng ra ngoại vi thì mức độ nặng của tổn thương càng tăng và ngược lại.

38

Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường với phổ 3pha ĐM chậu

gốc và ĐM đùi nông phải của bệnh nhân Trần Quang H 25T.

3.2.2 Tình trạng thành mạch và phân bố các mảng xơ vữa

Trên hình ảnh siêu âm 2D với các lát cắt ngang và dọc trục của động

mạch cho phép phát hiện sự thay đổi về giải phẫu của lòng mạch và những

thành phần xung quanh, đặc biệt những tổn thương là những mảng xơ vữa mà

là nguyên nhân chính gây ra tắc và hẹp lòng động mạch.

Theo quan sát của chúng tôi hình ảnh MXV trên siêu âm rất đa dạng về

kích thước, từ vài mm đến vài cm, có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào mà chúng tôi

kiểm tra, từ đoạn cuối động mạch chủ bụng cho tới động mạch khoeo, hay các

động mạch ở cẳng chân. Về tính chất chủ yếu các mảng xơ vữa này có tăng

đậm độ âm vang và có kèm bóng cản do thâm nhiễm canxi. Có thể có rất

nhiều mảng xơ vữa trên một đoạn động mạch gây khó khăn rất nhiều cho

chúng tôi trong vấn đề thống kê số lượng mảng xơ vữa. Mặt khác các động

mạch đoạn dưới khoeo có khẩu kính nhỏ nên chúng tôi không thể thống kê

được mảng xơ vữa, vì thế ở đây chúng tôi chỉ chia ra những động mạch có

mảng xơ vữa lớn ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo gây hẹp có ý nghĩa huyết

động hoặc tắc hoàn toàn động mạch.

39

Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ các mảng xơ vữa

Vị trí mảng xơ vữa Mức độ tổn thương Tổng số

Hẹp vừa Hẹp nặng Tắc n %

ĐM chủ 1 0 0 1 0,9

ĐM chậu gốc 7 8 2 17 14,5

ĐM chậu ngoài 4 0 2 6 5,1

ĐM đùi chung 7 1 4 12 10,2

ĐM đùi nông 14 9 33 56 47,9

ĐM đùi sâu 3 4 2 9 7,7

ĐM khoeo 9 4 3 16 13,7

Tổng số 45 26 46 117 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ mảng xơ vữa tại động mạch đùi nông là rất lớn, chiếm

tới 47,9%, trong khi tại động mạch đùi sâu chiếm 7,7%. Động mạch chủ có tỷ

lệ tổn thương thấp nhất (0,9%).

Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại xơ vữa

XV mềm XV cứng XV vôi hóa XV loét Tổng số

n 2 90 25 0 117

% 1,7 76,9 21,4 0 100,0

Nhận xét: Trong số 117 đoạn động mạch có mảng xơ vữa, chúng tôi chỉ

gặp có 2 trường hợp là mảng xơ vữa mềm và cả hai trường hợp này đều gây

tắc hoàn toàn động mạch, chiếm tỷ lệ 1,7%. Còn lại đa số là các mảng xơ vữa

cứng (76,9%). Chúng tôi không quan sát thấy trường hợp xơ vữa có loét nào.

40

Hình 3.2: Hinh ảnh siêu âm màu và 2D mảng xơ vữa cứng gây hẹp

50% đường kính lòng mạch ĐM đùi chung và 90% ĐM đùi nông trái, tắc

ĐM đùi nông phải của BN Nguyễn Trọng Th 78T

Bảng 3.9: Phân bố mức độ tổn thương thành động mạch ở các vùng động

mạch khác nhau

Vùng chủ chậu

Vùng đùi khoeo

Vùng dưới khoeo

Các mức độ tổn thương thành mạch

N % n % n %

Thành đều, mềm mại (T0)

13

5,8

21

4,7

18

3,3

Thành xơ vữa, vôi hóa nhỏ (T1)

170

75,6

251

55,8

186

34,4

Thành có xơ vữa vôi hóa lớn (T2)

42

18,6

178

39.5

336

62.3

Tổng số

225

100,0

450

100,0

540

100,0

41

Biểu đồ 3.3. So sánh các mức độ tổn thương thành mạch giữa các đoạn

Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương thành mạch ở cả ba đoạn chủ chậu, đùi khoeo và dưới

khoeo là rất cao, chiếm tới trên 90%. Càng ra ngoại vi thì mức độ tổn thương càng tăng và mức độ tổn

thương nặng cũng càng tăng

3.2.3 Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch và tốc độ tối đa(Vs) đo tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương

Bảng 3.10: Bảng so sánh mức độ hẹp, tắc động mạch với phổ màu và Doppler tại vị trí tổn thương

Các mức độ Số lượng Tổng sốC0: Màu đều, không có khảm màu 639 C1: Màu tăng sáng, có khảm màu 458

Phổ màu

C2: Không có màu 118

1215

P0: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha 591 P1: Phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha 506

Phổ Doppler

P2: Không có phổ Doppler 118

1215

Bình thường hoặc hẹp nhẹ 892 Hẹp vừa và nặng 205

Mức độ hẹp

Tắc hoàn toàn 118

1215

42

Hình 3.3: Hình ảnh hẹp nặng ĐM chậu gốc hai bên với khảm màu và tốc độ

lớn nhất đo tại vị trí hẹp bên phải là 276 và 264cm/s của BN Đinh Văn A 79T.

Chúng tôi quan sát thấy Vs đo tại vị trí hẹp cũng thay đổi rất nhiều. Với

những đoạn động mạch bình thường hoặc hẹp nhẹ thì thấy tốc độ tối đa không

bao giờ vượt quá 180cm/s. Nhưng với những đoạn động mạch hẹp vừa và

nặng thì tốc độ tối đa dao động từ 100 đến 400cm/s và thường có khảm màu

tại vị trí hẹp. Còn những vị trí tắc hoàn toàn thì tốc độ tối đa bằng 0.

Ngoài ra, một số thông số Doppler khác như PI, AcT, DcT, dạng sóng

và phổ Doppler cũng cung cấp nhiều thông tin có giá trị về tình trạng dòng

chảy, qua đó đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch. Tuy nhiên, các thông

số trên chỉ có ý nghĩa khi hẹp động mạch đơn thuần tại một vị trí nhất định

hoặc vị trí động mạch đầu tiên bị hẹp, tắc. Trong nghiên cứu của chúng tôi

thường là tổn thương mang tính chất lan tỏa nhiều vị trí từ trên xuống dưới,

tại những vị trí động mạch sau hẹp cà nhứng vị trí hẹp phía dưới, PI đều giảm

thấp, AcT và đặc biệt là DcT kéo dài, phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha và

thường gặp dạng sóng một pha.

43

Hình 3.4: Hình ảnh SA Triplex hẹpnặng ĐM đùi nông trái đoạn sát gốc ở

BN Vũ Văn Đ 63T, các vị trí sau hẹp của ĐM đùi nông 1/3 giữa, ĐM chày

trước và ĐM mu chân trái đều mất phổ 3 pha.

3.3 Giá trị của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy trong chẩn

đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:

3.3.1 Giá trị của siêu âm ở đoạn chủ chậu

44

Bảng 3.11: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở đoạn chủ chậu

Chụp CLVT 64 dãy

Siêu âm Triplex

BT hoặc hẹp dưới 50%

Hẹp trên 50%

Tắc Tổng cộng

BT hoặc hẹp dưới 50% 42 2 0 44 Hẹp ≥ 50% 0 1 0 1 Tắc 0 0 0 0 Tổng cộng 42 3 0 45 Giá trị chẩn đoán đúng 0,93

ĐM chủ

Kappa 0,48 BT hoặc hẹp dưới 50% 71 2 0 73 Hẹp ≥ 50% 3 11 1 15 Tắc 0 1 1 2 Tổng cộng 74 14 2 90 Giá trị chẩn đoán đúng 0,92

ĐM chậu gốc

Kappa 0,77 BT hoặc hẹp dưới 50% 77 7 0 84 Hẹp ≥ 50% 2 2 0 4 Tắc 0 1 1 2 Tổng cộng 79 10 1 90 Giá trị chẩn đoán đúng 0,89

ĐM chậu ngoài

Kappa 0,68 BT hoặc hẹp dưới 50% 190 11 0 201 Hẹp ≥ 50% 5 14 1 20 Tắc 0 2 2 4 Tổng cộng 195 27 3 225 Giá trị chẩn đoán đúng 0,92

Tổng hợp đoạn chủ chậu

Kappa 0,64 Nhận xét: Ở đoạn này, sự phù hợp chẩn đoán giữa hai phương pháp ở

động mạch chậu gốc và chậu ngoài là tốt, ở động mạch chủ là thấp nhất (chỉ ở

mức độ trung bình với Kappa=0,48). Nhưng tổng hợp cả đoạn thì độ phù hợp

này là tốt (Kappa=0,64)

45

3.3.2 Giá trị của siêu âm ở đoạn đùi khoeo

Bảng 3.12: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT

ở đoạn đùi khoeo

Chụp CLVT 64 dãy

Siêu âm Triplex

BT,

hẹp

dưới

50%

Hẹp

trên

50%

Tắc Tổng

cộng

BT hoặc hẹp dưới 50% 78 1 0 79

Hẹp ≥ 50% 3 4 0 7

Tắc 2 0 2 4

Tổng cộng 83 5 2 90

Giá trị chẩn đoán đúng 0,93

ĐM đùi

chung

Kappa 0,64

BT hoặc hẹp dưới 50% 117 6 1 124

Hẹp ≥ 50% 3 19 2 24

Tắc 0 1 31 32

Tổng cộng 120 26 34 180

Giá trị chẩn đoán đúng 0,93

ĐM đùi

nông

Kappa 0,85

BT hoặc hẹp dưới 50% 60 20 0 80

Hẹp ≥ 50% 4 4 0 8

Tắc 0 0 2 2

Tổng cộng 64 24 2 90

Giá trị chẩn đoán đúng 0,73

ĐM đùi

sâu

Kappa 0,23

46

BT hoặc hẹp dưới 50% 68 2 2 72

Hẹp ≥ 50% 3 8 3 14

Tắc 1 0 3 4

Tổng cộng 72 10 8 90

Giá trị chẩn đoán đúng 0,88

ĐM

khoeo

Kappa 0,62

BT hoặc hẹp dưới 50% 323 29 3 355

Hẹp ≥ 50% 13 35 5 53

Tắc 3 1 38 42

Tổng cộng 339 65 46 450

Giá trị chẩn đoán đúng 0,88

Tổng hợp

đoạn đùi

khoeo

Kappa 0,58

Nhận xét: Chúng tôi quan sát thấy sự phù hợp chẩn đoán của hai

phương pháp ở động mạch đùi nông là rất tốt với Kappa = 0,85, đây cũng và

vị trí tổn thương hay gặp nhất và có ý nghĩa huyết động nhất vì là động mạch

chính cung cấp máu cho phía hạ lưu.

Tuy nhiên sự phù hợp chẩn đoán ở động mạch đùi sâu là kém

(Kappa=0,23), làm cho độ phù hợp của cả đoạn chỉ ở mức độ trung bình

(Kappa=0,58).

47

3.3.3 Giá trị của siêu âm ở đoạn dưới khoeo

Bảng 3.13: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở vùng dưới khoeo

Chụp CLVT 64 dãy

Siêu âm Triplex

BT hoặc hẹp dưới 50%

Hẹp trên 50%

Tắc Tổng cộng

BT hoặc hẹp dưới 50% 88 8 7 103 Hẹp ≥ 50% 6 28 17 51 Tắc 0 1 25 26 Tổng cộng 94 37 49 180 Giá trị chẩn đoán đúng 0,78

ĐM chày trước

Kappa 0,64 BT hoặc hẹp dưới 50% 85 18 7 110 Hẹp ≥ 50% 16 23 12 51 Tắc 1 4 14 19 Tổng cộng 102 45 33 180 Giá trị chẩn đoán đúng 0,68

ĐM chày sau

Kappa 0,43 BT hoặc hẹp dưới 50% 57 6 5 68 Hẹp ≥ 50% 2 12 1 15 Tắc 1 2 4 7 Tổng cộng 60 20 10 90 Giá trị chẩn đoán đúng 0,81

ĐM mác

Kappa 0,58 BT hoặc hẹp dưới 50% 46 3 6 55 Hẹp ≥ 50% 4 6 5 15 Tắc 0 5 15 20 Tổng cộng 50 14 26 90 Giá trị chẩn đoán đúng 0,74

ĐM mu chân

Kappa 0,55 BT hoặc hẹp dưới 50% 276 35 25 336 Hẹp ≥ 50% 28 69 35 132 Tắc 2 12 58 72 Tổng cộng 306 116 118 540 Giá trị chẩn đoán đúng 0,75

Tổng hợp đoạn dưới khoeo

Kappa 0,55

48

Nhận xét: Sự phù hợp chẩn đoán của hai phương pháp ở động mạch

chày trước là tốt, đây cũng là động mạch đóng vai trò quan trọng nhất cung

cấp máu cho vùng cẳng và bàn chân.

Sự phù hợp chẩn đoán ở động mạch chày sau là kém nhất nhưng vẫn ở

mức trung bình (Kappa=0,43), có lẽ do động mạch này nằm sâu nhất trong

lớp cơ vùng cẳng chân sau nên phần nào ảnh hưởng tới thăm khám, vì thế làm

cho độ phù hợp chẩn đoán của cả đoạn này chỉ ở mức độ trung bình

(Kappa=0,55).

3.3.4 Giá trị của siêu âm trên toàn bộ chi dưới

Bảng 3.14: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT

ở toàn bộ chi dưới

Tổng cộng Chụp CLVT 64 dãy

Siêu âm Triplex

BT,

hẹp

dưới

50%

Hẹp

trên

50%

Tắc

n %

BT hoặc hẹp dưới 50% 789 75 28 892 73,4

Hẹp ≥ 50% 46 118 41 205 16,9

Tắc 5 15 98 118 9,7

N 840 208 167 Tổng cộng

% 69,1 17,1 13,8

1215

100,0

Giá trị chẩn đoán đúng 0,83

Kappa 0,59

Nhận xét: Sự phù hợp chẩn đoán chung của hai phương pháp ở toàn bộ

chi dưới ở mức độ trung bình với Kappa = 0,59.

49

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phát hiện tổn thương giữa hai phương pháp

Nhận xét: Khả năng phát hiện tắc động mạch của chụp CLVT 64 dãy

cao hơn siêu âm Triplex (13,8% so với 9,7%), trong khi khả năng phát hiện

hẹp trên 50% tương đối giống nhau

50

Chương IV.

BÀN LUẬN

4.1 . Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 45 bệnh nhân được chẩn đoán lâm

sàng là bệnh động mạch chi dưới và có chỉ định chụp CLVT 64 dãy, trong đó

có 31 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 69%) và 14 bệnh nhân nữ (chiếm 31%), tỷ

lệ nam: nữ = 2,2:1(kết quả ở biểu đồ 3.1). Kết quả của các tác giả khác cũng

cho thấy nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Trong nghiên cứu của Dương Đức

Hoàng [2], tỷ lệ nam chiếm 81,8%, nữ chiếm 18,2%, một nghiên cứu khác

cũng của Dương Đức Hoàng [3], tỷ lệ nam chiếm 70,6%, nữ chiếm 29,4%.

Nghiên cứu của Lê Văn Hùng [4], tỷ lệ nam chiếm 85%, nữ chiếm 15%. Theo

nghiên cứu của Pemberton [38] thì nam có 221 (chiếm 67%), nữ có 108

(chiếm 33%). Nghiên cứu của Sensier [41] nam có 48 (chiếm 65,8%), nữ có

25 (chiếm 34,2%). Trong nghiên cứu của Catalano [22], trong 50 bệnh nhân

có 39 nam (chiếm 78%), 11 bệnh nhân nữ (chiếm 22%). Vì thế giới cũng có

thể được xem như yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới, nói chung, ở

mọi lứa tuổi tỷ lệ nam mắc bệnh luôn cao hơn nữ, có thể do vai trò của

hormon. Một lý do nữa lý giải là nam thường tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy

cơ hơn, như hút thuốc lá,..[3].

Tuổi cũng được xem như một yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi

dưới. Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh động mạch chi dưới thường xuất

hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi. Theo nghiên cứu GREA của Pháp, tỷ lệ mắc

bệnh toàn bộ của động mạch chi dưới ở độ tuổi 40-49 là 0,8%, 50-59 là 1,1%

và 60-69 là 3,7% [13]. Trong nhiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 67,3,

thấp nhất là 25 và cao nhất là 87, trong đó độ tuổi trên 60 chiếm tới 80% (kết

51

quả ở bảng 3.1). Trong các nghiên cứu của các tác giả khác như Allard [19],

Pemberton [38], Sensier [41], Catalano [22] thì tuổi trung bình đều từ 60 đến

75. Đối với xơ vữa động mạch cũng như đái tháo đường, bệnh động mạch chi

dưới thường gặp ở những người lớn tuổi, có thể là do việc hình thành mảng xơ

vữa tiến triển rất lâu trong nhiều năm, thậm chí hàng chục năm. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, người cao tuổi (trên 60 tuổi) có tỷ lệ cao hơn hẳn (chiếm

80%) so với người trẻ tuổi, tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Dương

Đức Hoàng [3] tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tới 86,3%.

4.1.2 Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh

Những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới là tăng

huyết áp, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá và đái tháo đường [44]. Theo kết

quả ở bảng 3.2, chúng tôi gặp 28 trường hợp tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ

62,2%. Trong nghiên cứu của Catalano tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp chiếm

74% [22]. Theo một tài liệu được Lê Văn Hùng [4] trích dẫn, tăng huyết áp

gặp ở 25% bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chủ chậu và đùi khoeo có triệu

chứng, nhưng chỉ gặp ở 9% nhóm đối chứng có cùng độ tuổi. Nghiên cứu

Framingham theo dõi trong 26 năm cho thấy nguy cơ tương đối của bệnh

động mạch chi dưới ở người tăng huyết áp cao gấp 2,5 lần ở nam và 3,9 lần ở

nữ so với những người không tăng huyết áp [13]. Tăng huyết áp chắc chắn có

tham gia trong bệnh động mạch chi dưới mặc dù vai trò của nõ chưa được

chứng minh một cách rõ ràng. Thực tế tăng huyết áp có thể là thứ phát sau xơ

vữa động mạch [44].

Đái tháo đường là một bệnh và cũng là một yếu tố nguy cơ đối với xơ

vữa động mạch chi dưới [13],[31],[44]. Bệnh nhân đái tháo đường cũng chịu

tác động của các yếu tố nguy cơ khác như tăng lipid máu, tăng huyết áp, hút

thuốc lá [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân đái tháo

đường, chiếm tỷ lệ 55,6%, trong số đó có 16 bệnh nhân tăng huyết áp, 6 bệnh

52

nhân rối loạn lipid máu và 2 bệnh nhân nghiện thuốc lá. Và đặc biệt, trong số

45 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tới 25 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ

55,2% có sự phối hợp của từ hai yếu tố nguy cơ kể trên trở lên. Đái tháo

đường thúc đẩy sự phát triển xơ vữa mạch chi theo cơ chế nào chưa được xác

định rõ ràng, tuy nhiên có sự phối hợp rất chặt chẽ giữa các yếu tố nguy cơ

với đái tháo đường và có thể các yếu tố này thúc đẩy sự hình thành xơ vữa

động mạch [31],[32],[44].

Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong số các yếu tố nguy cơ của

bệnh động mạch chi dưới, điều này đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên

cứu [32],[44].Trong ngiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nghiện thuốc lá là

10, chiếm tỷ lệ 22,2%, nếu chỉ tính riêng đối với nam giới thì tỷ lệ này lên đến

32,3%. Theo nghiên cứu của Catalano thì tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá là

72% [22].

Chỉ một số nghiên cứu cho thấy có sự tăng lipid máu ở các bệnh nhân bị

bệnh động mạch chi dưới. Kết quả các phân tích đa biến cho thấy có sự liên

quan chặt chẽ giữa tăng lipid máu với các yếu tố nguy cơ khác. Điều này khẳng

định vai trò tổng hợp của nhiều yếu tố nguy hại khác nhau và làm mất đi tính

đặc hiệu của tăng lipid máu trong bệnh động mạch chi dưới [32]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân có tăng lipid máu là 7, chiếm tỷ

lệ15,6%, nhưng như theo kết quả ở bảng 3.4 chúng tôi thấy tăng Lipid máu

không phải là yếu tố nguy cơ đơn độc mà thường phối hợp với các yếu tố nguy

cơ khác. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tăng cholesterol ở bệnh nhân bệnh

động mạch chi dưới, nghiên cứu Edinbourg [13] cho thấy có mối tương quan

đồng biến với cholesterol sau khi đã loại trừ các yếu tố nguy cơ khác. Người ta

cũng nhận thấy rằng tăng lipoprotein tỷ trọng thấp ở nội mạc động mạch chủ

liên quan tuyến tính đồng biến với nồng độ chất này trong huyết thanh. Tuy

53

nhiên, tăng lipid máu là bằng chứng khẳng định rõ xơ vữa động mạch nhưng

giá trị bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán [13],[44].

Về mặt nguyên nhân gây bệnh, ngoài các nguyên nhân hiếm gặp như

bệnh collagen, nhiễm tia xạ, bệnh hệ thống,… thì xơ vữa động mạch là

nguyên nhân thường gặp nhất. Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc

vào hàng loạt quá trình xảy ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu

với thành động mạch và mỗi quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ

khác nhau. Việc hình thành mảng xơ vữa thường tiến triển trong nhiều năm

thậm chí là nhiều chục năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, xơ vữa động

mạch chiếm tỷ lệ rất cao (43/45 bệnh nhân, tương ứng 95,6%), có thể nói đây

là hậu quả của các yếu tố kể trên [7],[16].

4.1.3 Giai đoạn lâm sàng

Theo số liệu thống kê ở bảng 3.3 cho thấy số bệnh nhân mà chúng tôi

gặp ở giai đoạn 1 và 2 chiếm tỷ lệ 40 %, thấp hơn so với giai đoạn 3 và 4

(60%). Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu trong nước trước đó như của Lê

Văn Hùng [4] (20% ở giai đoạn 1 và 2, và 80% ở giai đoạn 3 và 4) và Dương

Đức Hoàng [3] (37,3% ở giai đoạn 1 và 2, và 62,7%ở giai đoạn 3 và 4),

nhưng hoàn toàn trái ngược với các tác giả nước ngoài, theo Sensier [41] thì

tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 là 88,2% và giai đoạn 3 và 4 là 11,2%, theo

Alard [19] tỷ lệ này tương ứng là 73% và 27%. Điều này có thể được lý giải

như sau:

Thứ nhất, do điều kiện kinh tế thấp, sự hiểu biết về bệnh tật của người

dân nước ta còn chưa cao nên đa phần khi đã có triệu chứng lâm sàng ảnh

hưởng tới sinh hoạt như loét, hoại tử chi thì bệnh nhân mới đi khám bệnh.

Thứ hai, do công tác y học dự phòng của chúng ta còn thấp, tuyên

truyền giáo dục các bệnh lý liên quan cũng như phòng ngừa các yếu tố nguy

cơ còn nhiều hạn chế nên tỷ lệ các biến chứng còn cao.

54

Một yếu tố nữa là ở nước ta do các kỹ thuật nong mạch qua da phát

triển còn hạn chế và chỉ tiến hành được ở những cơ sở lớn, trong khi ở các

nước phát triển bệnh nhân được phát hiện, điều trị sớm và kịp thời hơn, tỷ lệ

biến chứng của bệnh thấp hơn.

Trong số giai đoạn lâm sàng muộn (giai đoạn 3 và 4) thì tỷ lệ số bệnh

nhân có sự phối hợp của hai yếu tố nguy cơ trở lên là rất cao 55,7% (15/27

trường hợp) theo như kết quả ở bảng 3.3, điều này lý giải sự cộng gộp của các

yếu tố nguy cơ làm tình trạng bệnh nặng hơn rất nhiều.

Mặt khác, kết quả ở bảng 3.4 cũng cho thấy tỷ lệ những người đến

khám muộn (thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến lúc đi khám trên 3 tháng)

còn khá cao (15,6%), và nếu tính thời gian là trên 2 tháng thì tỷ lệ này lên tới

51,1%, điều này càng minh chứng cho các lý giải của chúng tôi ở trên.

4.2 Đặc điểm các mức độ hẹp, tắc động mạch chi dưới trên siêu âm

4.2.1 Nhận xét các mức độ hẹp, tắc trên toàn hệ động mạch

Theo bảng 3.5, chúng tôi thấy tỷ lệ số đoạn động mạch bình thường và

hẹp không có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp dưới 50%) chiếm tỷ lệ cao

(73,7%), số liệu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Hùng [4], tỷ lệ

này là77,4%, nhưng cao hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài, theo Sensier

[41] thì tỷ lệ này là 48,3%, theo Allard [19] tỷ lệ này là 65,1%.

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ hẹp và tắc với một số tác giả khác

Tác giả Bình thường và

hẹp dưới 50%

Hẹp trên 50% Tắc hoàn toàn

Chúng tôi 73,7% 16,9% 9,7%

Lê Văn Hùng 77,4% 2,7% 19,9%

Sensier 48,3% 11,7% 39,9%

Allard 65,1% 28,4% 6,5%

55

Quan sát ở bảng 4.1 có thể thấy so sánh giữa tỷ lệ hẹp có ý nghĩa thống

kê (hẹp vừa và hẹp nặng) và tắc hoàn toàn giữa nghiên cứu của chúng tôi với

các nghiên cứu khác và giữa các nghiên cứu mà chúng tôi tham khảo cũng có

sự khác biệt tương đối rõ. Sự khác biệt này có thể lý giải là do lựa chọn nhóm

bệnh nhân giữa chúng tôi và sự lựa chọn nhóm bệnh nhân của mỗi nghiên cứu

trên là không giống nhau.

Trên bảng số liệu 3.6 và biểu đồ 3.2, chúng ta có thể thấy rất rõ rằng tỷ

lệ các đoạn động mạch bình thường ở các vùng càng về phía ngoại vi thì càng

giảm, trong khi tỷ lệ các mức độ tổn thương các đoạn động mạch càng tăng

(tỷ lệ đoạn động mạch hẹp có ý nghĩa huyết động và tắc hoàn toàn ở đoạn chủ

chậu là 8,9 và 1,8%, đoạn đùi khoeo là 11,4 và 9,3% và đoạn dưới khoeo là

24,6 và 13,2%). Điều này lý giải tổn thương xuất phát trước tiên từ các động

mạch nhỏ ở ngoại vi phía ngọn chi và lan lên các động mạch lớn ở gốc chi và

các mức độ tổn thương càng ra phía ngọn chi càng nặng.

Phần lớn các tác giả cũng nhận xét rằng sự hình thành các mảng xơ vữa

và vôi hóa gây tổn thương động mạch ngoại vi do các nguyên nhân kể trên

như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, … thường xuất hiện nhiều

hơn ở các động mạch nhỏ và động mạch nhỡ so với các động mạch lớn

[7],[13],[31].

4.2.2 Nhận xét về tình trạng thành mạch và các mảng xơ vữa

Ở bảng số liệu 3.7 chỉ ra sự phân bố mảng xơ vữa ở các động mạch.

Chúng tôi thấy rằng mảng xơ vữa ở động mạch đùi nông chiếm tỷ lệ cao nhất

(47,9%). Nghiên cứu của Lê Văn Hùng [4] và Dương Đức Hoàng [3] cũng

cho kết quả tương tự. Vị trí tổn thương hay gặp là tại nơi phân chia của các

động mạch đùi chung, đùi nông, tại ống cơ khép, nơi mà thành động mạch

chịu áp lực cao hơn những vị trí khác. Mặt khác đây cũng là đoạn động mạch

chính và quan trọng cung cấp máu cho chi dưới.

56

Như chúng ta đã biết, mảng xơ vữa tiến triển theo nhiều giai đoạn, đầu

tiên là những vết mờ, sau đó sẽ hình thành nên mảng xơ, cuối cùng là tổn

thương biến chứng như huyết khối, loét, vôi hóa hoặc tạo thành túi phình.

Quá trình này có thể kéo dài nhiều năm,thậm chí hàng chục năm. Điều đó giải

thích tại sao tỷ lệ mảng xơ vữa không vôi hóa của chúng tôi rất cao, theo kết

quả ở bảng 3.8 thì có tới 76,9% là xơ vữa không vôi hóa, và chỉ có 21,4%

mảng xơ vữa có vôi hóa trong khi chúng tôi chỉ ghi nhận được có hai ca là xơ

vữa mềm chiếm tỷ lệ 1,7% và không quan sát thấy trường hợp nào có xơ vữa

có loét. Theo Lê Văn Hùng [4] thì số mảng xơ vữa không vôi hóa và vôi hóa

tương ứng là 73,5% và 24,5%, và theo Dương Đức Hoàng [3] thì tỷ lệ này là

93% và 7%. Qua nghiên cứu, chúng tôi phát hiện được 42 trường hợp tắc,

trong đó vị trí tắc hay gặp nhất là ĐM đùi nông (33trường hợp chiếm tỷ lệ

78,6%) thường gặp ngay sau vị trí phân chia hoặc tại ống cơ khép. Theo quan

sát của chúng tôi, hình ảnh huyết khối không phải là hiếm, nhất là tại các đoạn

động mạch bị tắc, huyết khối đóng góp một vai trò quan trọng. Tại các vị trí

lòng mạch bị hẹp, những thay đổi về hình thái tốc độ dòng chảy cũng như

thay đổi về đông máu đều tạo thuận lợi cho quá trình hình thành huyết khối.

Các động mạch đoạn dưới khoeo thường có khẩu kính nhỏ nên rất khó

có thể đánh giá được mảng xơ vữa một cách chính xác, vì thế chúng tôi chỉ

chia ra ba mức độ tổn thương thành mạch theo như bảng 3.9 và biểu đồ 3.3

bao gồm thành mạch mềm mại, thành mạch có mảng xơ vữa vôi hóa nhỏ

không ảnh hưởng tới huyết động và thành mạch có tổn thương xơ vữa và vôi

hóa lớn gây ảnh hưởng tới huyết động. Theo đó chúng tôi thấy các động mạch

dưới khoeo có tỷ lệ tổn thương thành mạch lên tới 96,7%, so sánh với tỷ lệ

tổn thương động mạch ở đoạn đùi khoeo là 95,3% và ở đoạn chủ chậu ;là

94,2%. Điều này có thể lý giải là trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của

chúng tôi, đối tượng lựa chọn là những bệnh nhân đã được chẩn đoán có tổn

57

thương động mạch chi dưới trên lâm sàng và đã có chỉ định chụp CLVT 64

dãy. Và điều này cũng minh chứng rằng tình trạng tổn thương thành động

mạch do xơ vữa và vôi hóa thường tiến triển trong một thời gian rất dài và tổn

thương có tính chất lan tỏa và hệ thống trên toàn hệ động mạch không chỉ

mạch chi mà cả các mạch máu khác và tổn thương nhiều hơn ở các động

mạch nhỏ và nhỡ.

4.2.3 Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch trên siêu âm Triplex và

tốc độ tối đa(Vs) đo tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương

Quan sát ở bảng 3.10, chúng tôi nhận thấy rằng bình thường động mạch

chi dưới là động mạch ngoại vi với sức cản lớn nên bình thường có phổ

Doppler dạng sóng ba pha trong đó có pha dương đầu là pha tương ứng với

thất trái bóp, pha âm tiếp theo là pha tương ứng với sóng phản hồi do sức cản

ngoại vi cao, và pha dương cuối cùng tương ứng với trương lực của thành

mạch, kết hợp với phổ màu đồng nhất, không có hình ảnh khảm màu. Nhưng

điều đó chỉ đúng với những đoạn động mạch mà không hẹp hoặc hẹp dưới

50% (hẹp không có ý nghĩa huyết động) và động mạch phía thượng lưu của

nó phải hoàn toàn bình thường, không bị hẹp tắc.

Hình 4.1: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc trái (ảnh trái) ở BN Đỗ Hữu Đ

87T, ĐM đùi nông trái phía hạ lưu có phổ Doppler 1pha mặc dù hẹp không

đáng kể (ảnh phải).

58

Còn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thường là những bệnh nhân mạn tính với tổn thương ở rất nhiều vị trí khác nhau nên phổ Doppler và phổ màu thay đổi rất nhiều, chúng tôi chỉ quan sát thấy sự liên hệ giữa mức độ hẹp tắc và dạng sóng trong phổ Doppler cũng như phổ màu ở vị trí hẹp đầu tiên, những vị trí tổn thương sau thường thay đổi rất nhiều và chúng tôi không thấy có sự liên hệ nào. Một bệnh nhân nếu có tổn thương hẹp nhiều hoặc tắc ở

đoạn thượng lưu thì toàn bộ phía hạ lưu ở dưới đều có hình ảnh phổ Doppler có dạng một pha, mặc dù đoạn đó không bị hẹp, tắc. Hoặc một bệnh nhân nếu trên một đoạn động mạch có nhiều vị trí tổn thương thì khả năng đánh giá mức độ tổn thương ở những vị trí hạ lưu sẽ giảm dẩn, điều này cũng đã được rất nhiều nghiên cứu chứng minh [19],[21],[38].

Nhiều nghiên cứu đều thống nhất rằng tăng tốc độ đỉnh tâm thu (Vs) có giá trị để đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch theo đường kính nhưng giá trị Vs là bao nhiều và độ tin cậy như thế nào thì còn chưa thống nhất [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy Vs đo tại vị trí hẹp cũng thay đổi rất nhiều. Với những đoạn động mạch bình thường hoặc hẹp nhẹ thì thấy Vs không bao giờ vượt quá 180cm/s. Nhưng với những đoạn động mạch hẹp vừa và nặng thì Vs dao động từ 100 đến 400cm/s. Theo chúng tôi Vs chỉ có độ tin cậy cao khi đánh giá những vị trí hẹp động mạch khu trú, và sẽ rất khó khăn để đánh giá nếu là tình trạng hẹp lòng động mạch nhiều mức độ và nhiều vị trí do các mảng xơ vữa lan tỏa gây nên. Khi đó huyết động đã bị thay đổi đáng kể, nhất là phối hợp với việc hình thành tuần hoàn bàng hệ.

Cũng giống như Vs, một số thông số Doppler khác như PI, AcT, DcT, dạng sóng và phổ Doppler cũng cung cấp nhiều thông tin có giá trị về tình trạng dòng chảy, qua đó đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch. Nhưng theo quan sát của chúng tôi, các thông số trên chỉ có ý nghĩa với những trường hợp hẹp đơn thuần một vị trí, còn trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tổn thương thường mang tính chất mạn tính và có rất nhiều vị trí tổn thương.Tại những vị trí động mạch sau hẹp, PI đều giảm thấp, AcT và đặc biệt là DcT

59

kéo dài, phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha và thường gặp dạng sóng một pha. Điều này cũng đã được rất nhiều nghiên cứu trước đó khẳng định [3],[4].

4.3 Giá trị của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới so sánh với chụp CLVT 64 dãy 4.3.1 Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn chủ chậu

Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn chủ chậu đối với từng động mạch và chung cho cả đoạn chủ chậu.

Ở đoạn này, sự phù hợp chẩn đoán giữa siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là tốt (Kappa = 0,64). Trong các nghiên cứu so sánh siêu âm Doppler màu với chụp mạch trong nghiên cứu của Lê Văn Hùng[3] có Kappa = 0,85, tuy nhiên theo nghiên cứu của Sensier[41] thì sự phù hợp chỉ ở mức độ trung bình (Kappa=0,59). Điều này có thể lý giải là các động mạch ở đoạn chủ chậu thường là khó thăm khám bằng siêu âm do có nhiều hơi trong ổ bụng và các động mạch nằm sâu hơn, phải dùng đầu dò tần số thấp để thăm khám nên độ phân giải không gian không cao, đặc biệt ở bệnh nhân béo hoặc có bệnh lý đường hô hấp mạn tính.

Hình 4.2: Hình ảnh siêu âm Triplex ĐM chậu gốc trái bình thường (ảnh trái) và CLVT 64 dãy (ảnh VRT )đoạn chủ chậu bình thường (ảnh phải) ở

BN Trần Quang H 25T.

60

Tuy nhiên việc thăm dò tỷ mỷ, thay đổi tư thế bệnh nhân cũng như đặt

đầu dò theo hướng chếch có thể cải thiện được tình trạng này. Để giảm sự

sinh hơi trong ruột, cần thăm khám bệnh nhân khi nhịn đói khoảng 6 giờ. Một

điều tương đối thuận lợi là người Việt Nam chúng ta không quá béo như

người phương tây nên việc khám đoạn chủ chậu cũng dễ dàng hơn.

Hình 4.3: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc P và phổ Doppler sau hẹp ở ĐM

chậu ngoài của BN Lê Quang K 58T(ảnh trái), tuy nhiên trên CLVT (hình

ảnh VRT và MIP) lại cho kết quả là tắc hoàn toàn (ảnh phải).

Chúng ta biết rằng tổn thương có ý nghĩa huyết động sẽ ảnh hưởng đến

dòng chảy ở hạ lưu, vì đoạn chủ chậu là đoạn đầu nguồn của chi dưới nên một

số tác giả áp dụng phân tích phổ để đánh giá định tính của động mạch đùi

chung để sàng lọc bệnh chủ chậu có ý nghĩa. Chúng tối đã áp dụng phương

pháp này như một kinh nghiệm lâm sàng: Trước tiên khám ở đoạn đùi và so

61

sánh hai bên để đoán xem có tổn thương có ý nghĩa huyết động ở đoạn chủ

chậu hay không, nếu nghi ngờ sẽ thăm khám kỹ đoạn chủ chậu.

4.3.2 Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn đùi khoeo

Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy giá trị của siêu âm triplex ở đoạn đùi

khoeo đối với từng động mạch và chung cho cả đoạn.

Ở đoạn này, sự phù hợp chẩn đoán giữa hai phương pháp ở động mạch

đùi nông là rất tốt với Kappa = 0,85, đây là động mạch chính và quan trọng

nhất trong việc cung cấp máu cho toàn bộ chi dưới. Vì thế có thể nói vai trò

của siêu âm Triplex rất có ý nghĩa.

Tuy nhiên đánh giá tổn thương ở cả đoạn này thì sự phù hợp chẩn đoán

chỉ ở mức độ trung bình với Kappa = 0,58, kết quả này khác khá nhiều so với

các nghiên cứu khác, theo nghiên cứu của Lê Văn Hùng thì tỷ lệ này là 0,75

[4], của Sensier [41] là 0,8, có lẽ trong nghiên cứu của chúng tôi so sánh với

chụp CLVT 64 dãy nên có sự khác biệt nhất định.

Chúng tôi nhận thấy một điều rằng sự phù hợp của hai phương pháp

siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy ở động mạch đùi sâu là rất thấp

(Kappa = 0,23) (số liệu ở bảng 3.12), điều này làm thay đổi khá nhiều đến sự

phù hợp chung của cả đoạn cũng như của toàn bộ chi. Tuy nhiên đây là động

mạch nhỏ ở sâu và không có vai trò nhiều trong việc cung cấp máu cho chi

dưới. Kết quả của chúng tôi cũng cùng ý nghĩa với kết quả của Lê Văn Hùng

(Kappa = 0,17) [4] và kết quả của Kohler (Kappa = 0,34) [30].

Kết quả từ bảng 3.11 và 3.12 cho thấy chụp CLVT 64 dãy ở tầng trên

khoeo phát hiện tổn thương nhiều hơn là siêu âm Triplex: 141/119 đoạn tổn

thương có ý nghĩa thống kê (bao gồm hẹp trên 50% và tắc) trong tổng số 675

đoạn, nhiều hơn 3,3%. Kết quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của

Kayhan là 4,3% [28].

62

Hình 4.4: Hình ảnh hẹp mức độ vừa (60%) ĐM đùi nông trái trên siêu âm

Triplex (trái) và CLVT 64 dãy (phải) ở BN Vũ Khắc T,72T.

4.3.3 Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn dưới khoeo

Kết quả từ bảng 3.13 cho thấy chụp CLVT 64 dãy ở tầng dưới khoeo

phát hiện tổn thương nhiều hơn là siêu âm Triplex: 234/204 đoạn tổn thương

có ý nghĩa thống kê trong tổng số 540 đoạn, nhiều hơn 5,6%. Kết quả này

cũng khác biệt không nhiều so với nghiên cứu của Kayhan là 8,3% [28]. Có

thể nói rằng chụp CLVT 64 dãy phát hiện tổn thương tốt hơn siêu âm Triplex

ở đoạn dưới khoeo, lý do có thể lý giải là các động mạch vùng dưới khoeo có

đường kính nhỏ và bị tổn thương vôi hóa thành mạch nhiều hơn, mặt khác các

bệnh nhân này thường có tổn thương mang tính chất mạn tính ở cả phía

thượng lưu làm thay đổi lưu lượng dòng máu xuống vùng này dẫn đến việc

đánh giá tổn thương bị hạn chế hơn những vùng trên, cũng có thể do các động

mạch chính bị tắc, làm cho tuần hoàn bàng hệ giãn ra và chúng tôi nhầm lẫn

đó là các động mạch vùng dưới khoeo.

63

Hình 4.5: Hình ảnh hẹp khít ĐM chày sau P trên siêu âm Triplex và phổ

một pha sau hẹp (ảnh trái) ở BN Ngô Thị T, 73T nhưng trên hình VRT là

tắc hoàn toàn (ảnh phải).

Một lý do nữa giải thích theo sát của chúng tôi, có khá nhiều trường

hợp siêu âm Triplex chẩn đoán thường xếp vào mức độ tổn thương nhẹ hơn so

với chụp CLVT 64 dãy hoặc trên siêu âm thì thấy hình ảnh hẹp nặng nhưng

trên chụp CLVT lại cho kết quả là tắc hoàn toàn, cũng có thể là do đây là

đoạn ngoại vi nên liều lượng thuốc cản quang bị pha loãng hoặc do máy chụp

quá nhanh trong khi thuốc chưa xuống tới nơi, hoặc cũng có thể do thuốc bơm

để chụp CLVT không đủ liều lượng hoặc tốc độ bơm làm cho không đủ để

hiện hình động mạch trên hình ảnh chụp CLVT. Cũng có thể đây là hạn chế

của chụp CLVT, điều này cần được nghiên cứu thêm, trong phạm vi đề tài

chúng tôi không thể lý giải được hết vấn đề này.

Theo kết quả nghiên cứu ở ở bảng 3.13, chúng tôi có sự phù hợp giữa

hai phương pháp chẩn đoán với Kappa = 0,55, chỉ ở mức độ trung bình. Sự

phù hợp chẩn đoán ở đoạn này là thấp nhất so với các đoạn trên. Các động

mạch này như đã nói ở trên, do kích thước các động mạch nhỏ, tổn thương

thành mạch nhiều hơn nên thăm khám bằng siêu âm khó khăn hơn, làm ảnh

hưởng đến kết quả chẩn đoán. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với

kết quả của các nghiên cứu của các tác giả khác như của Lê Văn Hùng

64

(Kappa = 0,51) [4], Sensier (Kappa = 0,50) [41] và 0,48 [42]. Tuy nhiên cũng

theo kết quả ở bảng này, chung tôi có sự phù hợp chẩn đoán giữa hai phương

pháp tại động mạch chày trước là tốt với Kappa = 0,64, trong các động mạch

cấp máu vùng cẳng chân có thể nói động mạch chày trước có vai trò quan

trọng hơn cả.

4.3.4 Giá trị của siêu âm Triplex ở toàn bộ chi dưới

Tổng hợp các kết quả từ 3 đoạn trên, chúng tôi có sự phù hợp chẩn

đoán giữa hai phương pháp siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy theo như ở

bảng 3.14 (Kappa = 0,59) là ở mức độ trung bình. Kết quả này cũng khác biệt

nhất đinh so với nghiên cứu của Lê Văn Hùng (Kappa = 0,64) [4] và Sensier

(Kappa = 0,74) [41] khi so sánh siêu âm Triplex với chụp mạch số hóa xóa

nền (DSA), sự phù hợp này cũng chưa được tuyệt hảo do ảnh hưởng của kết

quả của đoạn dưới khoeo.

Theo kết quả ở biểu đồ 3.4 chúng tôi thấy chụp CLVT 64 dãy phát hiện

tổn thương tắc động mạch nhiều hơn so với siêu âm Triplex là 4,1%, tuy nhiên

phát hiện tổn thương hẹp có ý nghĩa huyết động thì sự khác biệt này là không

nhiều. Mặt khác, theo kết quả từ bảng 3.14 cũng cho thấy chụp CLVT 64 dãy ở

toàn bộ chi dưới phát hiện tổn thương nhiều hơn là siêu âm Triplex: 375/323

đoạn tổn thương có ý nghĩa thống kê trong tổng số 1215 đoạn, nhiều hơn 4,3%.

Kết quả này cũng gần giống kết quả nghiên cứu của Kayhan là 5,7% [28].

Với những kết quả thu nhận được như trên, chúng tôi thấy rằng siêu âm

Triplex là một phương pháp chẩn đoán không xâm phạm, kinh tế hơn rất

nhiều (giá thành bằng khoảng 1/10 lần so với chụp CLVT 64 dãy), bệnh nhân

không phải chịu một liều lượng tia X.Quang và lượng thuốc cản quang nhất

định, có thể triển khai được ở những tuyến cơ sở, và điều quan trọng là đáng

tin cậy trong việc sàng lọc cũng như chẩn đoán các tổn thương hẹp, tắc động

mạch chi dưới đặc biệt là đoạn chủ chậu và đoạn đùi khoeo. Nó giúp cho các

65

nhà lâm sàng có thể theo dõi diễn biến và điều trị một cách thích hợp vì có thể

kiềm tra lại nhiều lần. Tuy nhiên như chúng ta cũng đã biết là kết quả siêu âm

phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm rất nhiều nên việc đào tạo

một cách bài bản cho tuyến cơ sở là điều hết sức cần thiết, khi mà chụp CLVT

đa dãy đầu dò chưa triển khai được đến các tuyến cơ sơ.

66

KẾT LUẬN

Qua thăm khám trên 45 bệnh nhân bị hẹp, tắc động mạch chi dưới mạn

tính với tổng cộng 1215 đoạn động mạch được thăm khám, được tiến hành

đồng thời bằng cả hai phương pháp là siêu âm Triplex đối chiếu với chụp

CLVT 64 dãy đầu dò, chúng tôi rút ra kết luận như sau:

1. Về đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex ở bệnh nhân hẹp, tắc

động mạch chi dưới:

Tỷ lệ tổn thương thành mạch rất cao, 95,6% có tổn thương xơ vữa hoặc

vôi hóa thành mạch (43/45 bệnh nhân).

Chúng tôi quan sát thấy tỷ lệ đoạn động mạch bị hẹp có ý nghĩa huyết

động chiếm tỷ lệ 16,9%, và tỷ lệ tắc là 9,7%.

Về vị trí tổn thương động mạch thường gặp nhiều hơn ở các động mạch

nhỏ và nhỡ ở ngoại vi hơn là các động mạch lớn: Tỷ lệ tổn thương có ý nghĩa

huyết động ở đoạn chủ chậu là 10,7%, ở đoạn đùi khoeo là 20,7% và ở đoạn

dưới khoeo là 37,8%.

Phân bố mảng xơ vữa ở các động mạch lớn và nhỡ thì chủ yếu gặp ở

động mạch đùi nông (chiếm 47,9%). Và các mảng xơ vữa chủ yếu là xơ vữa

cứng chiếm 76,9%.

2. Giá trị của siêu âm Triplex đối chiếu với chụp CLVT 64 dãy

Ở đoạn chủ chậu, sự phù hợp chẩn đoán chung giữa hai phương pháp

siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là tốt với Kappa = 0,64. Trong đó sự

phù hợp của hai phương pháp tại động mạch đùi chung và đùi nông với

Kappa = 0,77 và 0,68. Tuy nhiên sự phù hợp tại động mạch chủ dưới động

mạch thận chỉ ở mức độ chung bình với Kappa = 0,48.

67

Ở đoạn đùi khoeo chúng tôi có sự phù hợp của hai phương pháp trên ở

động mạch đùi nông là rất tốt với Kappa = 0,83, và tốt ở động mạch đùi

chung và động mạch khoeo với Kappa = 0,64 và 0,62. Tuy nhiên sự phù hợp

này ở động mạch đùi sâu là kém với Kappa = 0,23.

Ở đoạn dưới khoeo, sự phù hợp chẩn đoán chung giữa hai phương pháp

siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy ở mức độ trung bình (Kappa = 0,55).

Ở đoạn này sự phù hợp của hai phương pháp là tốt với động mạch chày trước

với Kappa = 0,64. Các động mạch còn lại chỉ ở mức độ trung bình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bùi Văn Giang. (1997), Bước đầu nghiên cứu các thông số siêu âm

Doppler của động mạch thận ở người bình thường 20-40 tuổi, Luận

văn Thạc sỹ chuyên nghành CĐHA. Đại Học Y Hà Nội.

2. Dương Đức Hoàng. (1996), Nghiên cứu một số bệnh động mạch chi

dưới bằng phương pháp Siêu âm Doppler màu ở người bình thường và

bệnh nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới, Luận văn Thạc sỹ y học

chuyên nghành CĐHA. Đại Học Y Hà Nội.

3. Dương Đức Hoàng. (2006), Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và siêu

âm Doppler ở bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính, Luận án Tiến

sỹ y học. Đai học Y Hà Nội.

4. Lê Văn Hùng. (2001), Nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex đối

chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới,

Luận văn Thạc sỹ Y học chuyên nghành CĐHA. Đại Học Y Hà Nội.

5. Nguyễn Văn Huy. (2003), “Bài giảng Giải phẫu học cơ thể người”,

tập I. Nhà xuất bản Y học.

6. Nguyễn Văn Huy. (2011), “Giải phẫu người”. Tập I. Nhà xuất bản Y học.

7. Phạm Khuê, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt. (2000), “Vữa xơ

động mạch, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II”. Nhà xuất bản Y học.

8. Hoàng Đức Kiệt. (2002), “Dự án tăng cường năng lực bệnh viện Bạch

Mai - JICA”. Bệnh viện Bạch Mai.

9. Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang. (1999), Vai trò siêu âm

Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi dưới. Tạp

chí tổng hội Y dược học Việt Nam. 236-237(6,7), p. 133-138.

10. Trịnh Văn Minh. (2011), “Giải phẫu học người”. Tập I. Nhà xuất bản

Y học.

11. Nguyễn Phước Bảo Quân. (2002), “Siêu âm bụng tổng quát”. Nhà

Xuất Bản Y Học.

12. Nguyễn Quang Quyền. (2011), “Bài giảng Giải phẫu học”. Tập I.

Nhà xuất bản Y học.

13. Phạm Thắng. (1999), “Bệnh động mạch chi dưới”. Nhà xuất bản Y học.

14. Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề. (2010), “Bài giảng chẩn đoán

hình ảnh”, Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.

15. Phạm Minh Thông, Phạm Mạnh Cường, Đào Danh Vĩnh. (2012),

“Siêu âm Doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch

ngoại biên”, trang 101-121. Nhà xuất bản Y học.

16. Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Quang Tuấn, Ngô Quý Châu. (2012),

“Bệnh học nội khoa, viêm tắc động mạch chi dưới”, tập I. Nhà xuất bản

Y học. Trang 125-130.

17. Nguyễn Anh Vũ. (2010), “Siêu âm tim mạch cập nhật chẩn đoán”. Đại

cương về siêu âm tim mạch. NXB Bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

TIẾNG ANH

18. Adriaensen, M.E., et al .(2004), Peripheral arterial disease:

therapeutic confidence of CT versus digital subtraction angiography

and effects on additional imaging recommendations. Radiology,

233(2): p. 385-91.

19. Allard, L., et al. (1994), Limitations of ultrasonic duplex scanning for

diagnosing lower limb arterial stenoses in the presence of adjacent

segment disease. J Vasc Surg. 19(4): p. 650-7.

20. B D Lewis, et al. (1992), Current applications of color Doppler

imaging in the abdomen and extremities. radiographics.

21. Bergamini, T.M., et al. (1995), Effect of multilevel sequential stenosis on

lower extremity arterial duplex scanning. Am J Surg,. 169(6): p. 564-6.

22. Catalano, et al. (2004), Infrarenal aortic and lower-extremity arterial

disease: diagnostic performance of multi-detector row CT

angiography. Radiology. 231(2): p. 555-63.

23. Heijenbrok-Kal, M.H., M.C. Kock, M.G. Hunink. (2007), Lower

extremity arterial disease: multidetector CT angiography meta-

analysis. Radiology. 245(2): p. 433-9.

24. Hiatt, W.R. (2001), Medical treatment of peripheral arterial disease

and claudication. N Engl J Med,. 344(21): p. 1608-21.

25. Hideki Ota, et al. (2005), Quantitative Vascular Measurements in

Arterial Occlusive Disease. radiographics. doi: 10.1148/rg.255055014

September 2005.

26. Hodgson, K.J, D.S. Sumner. (1988), Noninvasive assessment of lower

extremity arterial disease. Ann Vasc Surg. 2(2): p. 174-84.

27. Iezzi, R., et al. (2012), Low-dose multidetector CT angiography in the

evaluation of infrarenal aorta and peripheral arterial occlusive

disease. Radiology. 263(1): p. 287-98.

28. Kayhan, A., et al. (2012), Multidetector CT angiography versus

arterial duplex USG in diagnosis of mild lower extremity peripheral

arterial disease: is multidetector CT a valuable screening tool? Eur J

Radiol. 81(3): p. 542-6.

29. Koelemay, M.J., et al. (1996), Diagnosis of arterial disease of the

lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg. 83(3): p.

404-9.

30. Kohler, T.R., et al. (1987), Duplex scanning for diagnosis of

aortoiliac and femoropopliteal disease: a prospective study.

Circulation. 76(5): p. 1074-80.

31. Kreitner, K.F., et al. (2000), Diabetes and peripheral arterial

occlusive disease: prospective comparison of contrast-enhanced three-

dimensional MR angiography with conventional digital subtraction

angiography. AJR Am J Roentgenol. 174(1): p. 171-9.

32. Lars Norgen and William R.Hiatt (2000), Inter-Society consensus for

the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vol. 31. J

Vasc Surg. S1-S287.

33. Lau, J.F., M.D. Weinberg, J.W. Olin. (2011), Peripheral artery

disease. Part 1: clinical evaluation and noninvasive diagnosis. Nat Rev

Cardiol. 8(7): p. 405-18.

34. Napoli, A., et al. (2011), Peripheral arterial occlusive disease:

diagnostic performance and effect on therapeutic management of 64-

section CT angiography. Radiology. 261(3): p. 976-86.

35. Neil M. Rofsky, Mark A. Adelman. (2000), MR Angiography in the

Evaluation of Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease. Radiology.

February 2000 Radiology.: p. 214, 325-338.

36. Ota, H., et al. (2005), Quantitative vascular measurements in arterial

occlusive disease. radiographics. 25(5): p. 1141-58.

37. Ouwendijk, R., et al. (2006), Vessel wall calcifications at multi-

detector row CT angiography in patients with peripheral arterial

disease: effect on clinical utility and clinical predictors. Radiology.

241(2): p. 603-8.

38. Pemberton, M. N.J. London. (1997), Colour flow duplex imaging of

occlusive arterial disease of the lower limb. Br J Surg. 84(7): p. 912-9.

39. R A Knighton, et al. (1990), Techniques for color flow sonography of

the lower extremity. radiographics.

40. Rubin, G.D., et al. (2001), Multi-detector row CT angiography of

lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience.

Radiology. 221(1): p. 146-58.

41. Sensier, Y., P.R. Bell, N.J. London. (1998), The ability of qualitative

assessment of the common femoral Doppler waveform to screen for

significant aortoiliac disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 15(4): p. 357-64.

42. Sensier, Y., et al. (1998), A comparison between colour duplex

ultrasonography and arteriography for imaging infrapopliteal arterial

lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 15(1): p. 44-50.

43. Sunil Kulkarni, et al. (2011), Management of thromboangiitis

obliterans using distraction osteogenesis: A retrospective study. IJO

indian journal of Orthopaedics. Indian J Orthop. 2011 Sep-Oct; (45(5):

p. 459-464.

44. Selvin. E, T.P. Erlinger. (2004), Prevalence of and risk factors for

peripheral arterial disease in the United States: results from the

National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000.

Circulation. 110(6): p. 738-43.

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp

đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp

thạc sỹ y học, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời

cám ơn tới:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường

Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc - Bệnh viện Bạch Mai

- Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức

- Phòng KHTH, tổ lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Bạch Mai

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và

hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS.Nguyễn Duy Huề, chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh -

Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Việt

Đức. Thầy là một trong những người dìu dắt tôi rất nhiều trong chuyên ngành

Chẩn đoán hình ảnh. Thầy cũng đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi để hoàn

thành tốt luận văn này.

PGS.TS. Phạm Minh Thông, Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình

ảnh - trường Đại Học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng

khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai, Thầy là người trực tiếp chỉ bảo và dìu dắt

tôi rất tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn,

những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.

Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường

nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cám ơn tập thể Bác sỹ,Y tá và KTV của Khoa

CĐHA Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên

cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc cùng tập thể Bác sỹ - điều

dưỡng và các nhân viên bệnh viện GTVT Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện cho tôi

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa học này.

Cuối cùng, từ trái tim mình tôi gửi lời biết ơn tới cha mẹ tôi, vợ, hai con

và bạn bè thân thiết - những người đã luôn ở bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về

mặt tình thần để tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ khoa học của mình.

Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2012

LÊ HỒNG MẠNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu

âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới so sánh với chụp

CLVT 64 dãy” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả

trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình

nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu và kết

quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2012

LÊ HỒNG MẠNH

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

SA: Siêu âm

SADL: Siêu âm Doppler

CM: Chụp mạch

CLVT: Cắt lớp vi tính

CHT: Cộng hưởng từ

DSA: Chụp mạch số hóa xóa nền

TCLS: Triệu chứng lâm sàng

ĐM: Động mạch

TM: Tĩnh mạch

TTĐM: Tổn thương động mạch

CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương I. TỔNG QUAN................................................................................ 3

1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:.................................. 3

1.1.1. Vùng chậu ........................................................................................ 4

1.1.2. Vùng đùi ........................................................................................... 5

1.1.3. Vùng dưới khoeo.............................................................................. 7

1.2. Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc ĐM chi dưới ........ 8

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới................... 8

1.2.2. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới . 9

1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán, đánh

giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân ..................................... 13

1.3.1. Chụp mạch bằng cộng hưởng từ.................................................... 13

1.3.2. Chụp động mạch chi dưới.............................................................. 14

1.3.3. Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy) .......................... 15

1.3.4. Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới ...................................... 15

1.3.5. Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới .... 20

1.4. Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước .... 24

1.4.1. Các nghiên cứu trong nước ............................................................ 24

1.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài............................................................ 25

Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................... 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................... 27

2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................. 27

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27

2.3.1. Thiết kết nghiên cứu....................................................................... 27

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................. 28

2.4 Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 28

2.5. Các biến số nghiên cứu......................................................................... 28

2.5.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 28

2.5.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex ........................................ 29

2.5.3. Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy.............................. 30

2.6. Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu ...................................... 31

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 32

Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 33

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 33

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính................................................... 34

3.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ ..................................... 34

3.1.4. Giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine................................ 35

3.1.5. Thời gian có biểu hiện lâm sàng đến khi đi khám ......................... 36

3.2. Hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên siêu âm Triplex .......... 36

3.2.1. Tỷ lệ các tổn thương trên siêu âm Triplex ..................................... 36

3.2.2. Tình trạng thành mạch và phân bố các mảng xơ vữa ................... 38

3.2.3. Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch và tốc độ tối đa(Vs) đo

tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương............................... 41

3.3. Giá trị của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy trong chẩn

đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới ............................................................... 43

Chương IV. BÀN LUẬN............................................................................... 50

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 50

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................ 50

4.1.2. Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh ..................................... 51

4.1.3. Giai đoạn lâm sàng......................................................................... 53

4.2. Đặc điểm các mức độ hẹp, tắc động mạch chi dưới trên siêu âm ........ 54

4.2.1. Nhận xét các mức độ hẹp, tắc trên toàn hệ động mạch.................. 54

4.2.2. Nhận xét về tình trạng thành mạch và các mảng xơ vữa ............... 55

4.2.3 Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch trên siêu âm Triplex và tốc

độ tối đa(Vs) đo tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương ....... 57

4.3. Giá trị của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi

dưới so sánh với chụp CLVT 64 dãy........................................................... 59

4.3.1. Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn chủ chậu ................................. 59

4.3.2. Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn đùi khoeo................................ 61

4.3.3. Giá trị của siêu âm Triplex ở đoạn dưới khoeo.............................. 62

4.3.4. Giá trị của siêu âm Triplex ở toàn bộ chi dưới .............................. 64

KẾT LUẬN .................................................................................................... 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 33

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ ............................... 34

Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine liên quan tới

các yếu tố nguy cơ......................................................................... 35

Bảng 3.4: Thời gian có biểu hiện lâm sàng tới khi đi khám........................... 36

Bảng 3.5: Tỷ lệ các mức độ tổn thương trên các đoạn động mạch được thăm dò 36

Bảng 3.6: Tỷ lệ các mức độ tổn thương từng vùng ........................................ 37

Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ các mảng xơ vữa....................................................... 39

Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại xơ vữa ...................................................................... 39

Bảng 3.9: Phân bố mức độ tổn thương thành động mạch ở các vùng động

mạch khác nhau............................................................................. 40

Bảng 3.10: Bảng so sánh mức độ hẹp, tắc động mạch với phổ màu và Doppler

tại vị trí tổn thương........................................................................ 41

Bảng 3.11: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở

đoạn chủ chậu................................................................................ 44

Bảng 3.12: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở

đoạn đùi khoeo .............................................................................. 45

Bảng 3.13: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở

vùng dưới khoeo............................................................................ 47

Bảng 3.14: Bảng ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở

toàn bộ chi dưới............................................................................. 48

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ hẹp và tắc với một số tác giả khác ............................. 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu .................................. 34

Biểu đồ 3.2. So sánh tỷ lệ các mức độ tổn thương giữa các vùng .................. 37

Biểu đồ 3.3. So sánh các mức độ tổn thương thành mạch giữa các đoạn....... 41

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phát hiện tổn thương giữa hai phương pháp ..................... 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới ......................................................... 3

Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi ............................................... 4

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân ............................................... 7

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng

xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla. Ta có thể nhìn

thấy nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân.................... 14

Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới.

Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có

rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu

và động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng ..... 18

Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều mảng xơ

vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch đùi bên

phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên.................... 18

Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày trước

đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo

đường (mũi tên trắng) ...................................................................... 19

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới ...................................... 20

Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường và các mức độ hẹp tắc trên siêu âm

Doppler xung của động mạch chi dưới............................................ 23

Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường với phổ 3pha ĐM chậu gốc

và ĐM đùi nông phải của bệnh nhân Trần Quang H 25T. .............. 38

Hình 3.2: Hinh ảnh siêu âm màu và 2D mảng xơ vữa cứng gây hẹp 50%

đường kính lòng mạch ĐM đùi chung và 90% ĐM đùi nông trái,

tắc ĐM đùi nông phải của BN Nguyễn Trọng Th 78T ................... 40

Hình 3.3: Hình ảnh hẹp nặng ĐM chậu gốc hai bên với khảm màu và tốc độ lớn nhất

đo tại vị trí hẹp bên phải là 276 và 264cm/s của BN Đinh Văn A 79T.... 42

Hình 3.4: Hình ảnh SA Triplex hẹpnặng ĐM đùi nông trái đoạn sát gốc ở BN

Vũ Văn Đ 63T, các vị trí sau hẹp của ĐM đùi nông 1/3 giữa, ĐM

chày trước và ĐM mu chân trái đều mất phổ 3 pha. ....................... 43

Hình 4.1: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc trái (ảnh trái) ở BN Đỗ Hữu Đ

87T, ĐM đùi nông trái phía hạ lưu có phổ Doppler 1pha mặc dù hẹp

không đáng kể (ảnh phải). ............................................................... 57

Hình 4.2: Hình ảnh siêu âm Triplex ĐM chậu gốc trái bình thường (ảnh trái)

và CLVT 64 dãy (ảnh VRT )đoạn chủ chậu bình thường (ảnh phải)

ở BN Trần Quang H 25T. ................................................................ 59

Hình 4.3: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc P và phổ Doppler sau hẹp ở ĐM chậu

ngoài của BN Lê Quang K 58T(ảnh trái), tuy nhiên trên CLVT (hình

ảnh VRT và MIP) lại cho kết quả là tắc hoàn toàn (ảnh phải). ............ 60

Hình 4.4: Hình ảnh hẹp mức độ vừa (60%) ĐM đùi nông trái trên siêu âm

Triplex (trái) và CLVT 64 dãy (phải) ở BN Vũ Khắc T,72T.......... 62

Hình 4.5: Hình ảnh hẹp khít ĐM chày sau P trên siêu âm Triplex và phổ một

pha sau hẹp (ảnh trái) ở BN Ngô Thị T, 73T nhưng trên hình VRT là

tắc hoàn toàn (ảnh phải)................................................................... 63