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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2010-2011
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 5
TALASEMIAS
Y
SÍNDROMES TALASÉMICOS
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: marzo 2011
488
Talasemias y síndromes talasémicos
Verónica marcos de la Iglesia.- QUIR tercer año Servicio de Análisis Clínicos. Jorge Luis Palacios Espichán.- MIR tercer año. Servicio de Análisis Clínicos.
Ana Paola Pérez Pérez.- MIR cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Fernando Gómez-Reino Carnota. FEA Servicio de Hematología.
Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS TALASEMIAS
3. CLASIFICACIÓN
4. β-TALASEMIA
4.1. TALASEMIA SILENTE
4.2. TALASEMIA MINOR
4.3. TALASEMIA INTERMEDIA
4.4. TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)
5. α-TALASEMIA
5.1. RASGO TALASÉMICO
5.1.1 RASGO SILENTE (α+-talasemia)
5.1.2 α-TALASEMIA MINOR (α0-talasemia)
5.2. HEMOGLOBINOPATÍA H
5.3. SÍNDROME DE HIDROPESÍA FETAL
6. δγ-TALASEMIA
7. PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA HEMOGLOBINA FETAL (PHHF)
8. INVESTIGACIÓN DE LA SOSPECHA DE TALASEMIA
489
1. INTRODUCCIÓN
La talasemia constituye un grupo heterogéneo de defectos congénitos de la
hemoglobina (Hb), con expresividad clínica variable (síndromes talasémicos), cuya
consecuencia es la disminución o ausencia de la síntesis de cadenas de globina
estructuralmente normales, es por la tanto una alteración cuantitativa.
La Hb humana está formada por cuatro cadenas de globina, cada una de las cuales
lleva unido un grupo hemo. Los sujetos normales sintetizan siete tipos de Hb
diferentes; cuatro son Hb embrionarias transitorias denominadas Hb Gower 1, Hb
Gower 2, Hb Portland 1 y Hb Protalnd 2. La Hb F es la predominante en la vida fetal
y representa la mayor proporción de Hb en el momento del nacimiento. La Hb A es
la principal Hb encontrada en adultos y niños y por último la HbA2. La Hb A2 y la Hb
F se encuentran en pequeñas cantidades en la vida adulta (aproximadamente 2-3,3
% y 0,2-1 % respectivamente). Las proporciones de adulto de la Hb A, A2 y F se
alcanzan habitualmente a los 6-12 meses de edad (1).
Las cadenas individuales de globina sintetizadas en la vida postnatal se designan
como α, β, γ y δ. La Hb A tiene dos cadenas α y dos cadenas β (α2 β2); la Hb F dos
cadenas α y dos cadenas γ (α2 γ2) y la Hb A2 tiene dos cadenas α y dos cadenas δ
(α2 δ2). La cadena α es por tanto común a los tres tipos de moléculas de Hb (1).
La síntesis de la cadena α está dirigida por dos genes α, α1 y α2 que se encuentran
el brazo corto del cromosoma 16 y la síntesis de las cadenas β y δ por genes β y δ
únicos en el brazo corto del cromosoma 11. La síntesis de la cadena γ está dirigida
por dos genes γ (Gγ y Aγ) también en el brazo corto del cromosoma 11(2).
490
Los genes de la globina α y γ están duplicados; los dos genes de la globina α
sintetizan el mismo producto, mientras que los productos de los dos genes de la
globina γ son ligeramente diferentes (Gγ = γGly; Aγ = γAla) (2).
Las cuatro cadenas se asocian en forma de un tetrámero. La unión α1 β1 (y su
equivalente α2 β2) es el más fuerte y está formado por un gran número de
aminoácidos con múltiples cadenas laterales que se enlazan fuertemente; la unión
α1β2 (y su equivalente α2 β1) es menos intenso y los contactos entre las cadenas
similares son relativamente débiles. La unión de un grupo hemo en la cavidad de
cada cadena es vital para la capacidad transportadora del oxígeno y aporta
estabilidad a la molécula completa. Si la fijación del grupo hemo se debilita, las
cadenas de globina se disocian en dímeros y monómeros.
2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS TALEMIAS
Existen 80-90 millones de portadores de talasemia en todo el mundo y unos 300000
afectados de forma severa.
El término talasemia procede de la unión de dos palabras griegas; mar (thalassa) y
sangre (aima) y con esta denominación, George Whipe quiso dar a entender que
esta enfermedad muestra especial predilección por las poblaciones que habitaban
junto al mar. Entre las poblaciones que habitan la cuenca del mar Mediterráneo
destacan Grecia, Chipre, sur de Italia, Cerdeña, Sicilia, Mallorca y extensas áreas de
la península Ibérica con una frecuencia que varía entre el 1 y el 30% de la población
y un predominio de la -talasemia. En España, su incidencia relativamente elevada,
se caracteriza por una distribución irregular y una marcada heterogeneidad
genotípica. Posteriormente se ha observado que esta enfermedad es también
491
prevalente en los países de Oriente Medio, sudeste asiático y China, en los que la
frecuencia varía entre el 5 y el 40%, siendo la -talasemia la variante más
frecuente(3).
3. CLASIFICACIÓN
Hay numerosas variantes de Hb humana determinadas genéticamente (más de 750)
y aunque muchas son inocuas, algunas producen alteraciones clínicas graves. De
forma general, los síndromes clínicos producidos por trastornos de la síntesis de Hb
se denominan “hemoglobinopatías”. Pueden agruparse en tres categorías
principales:
1. Variantes estructurales de la Hb: Hb con alteraciones de la secuencia de
aminoácidos que causan alteraciones de la función o de las propiedades
físicas o químicas.
2. Debidas a la producción insuficiente de una o más cadenas de polipéptidos.
Ejemplo: talasemias.
3. Debidas a un fallo en la sustitución neonatal normal de la Hb fetal (hB F) por
la Hb de adulto (Hb A), éstas comprenden un grupo de trastornos
denominados persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF) (4).
Las talasemias se clasifican según el tipo de cadena de globina que esté afectada
(5). Así se pueden clasificar en:
492
Figura1: Hardison R, Miller W (update) Globin gene server. www.globin.cse.psu.edu (2)
1. -talasemia.
2. -talasemia.
3. /-talasemia.
4. Persistencia hereditaria de HbF.
Los síndromes clínicos asociados con las talasemias surgen como consecuencia
combinada de una producción inadecuada de Hb junto con una acumulación
desequilibrada de un tipo de cadena de globina. La primera origina una anemia con
hipocromía y microcitosis, mientras que la última produce una eritropoyesis ineficaz
y hemólisis. Las manifestaciones clínicas varían desde una microcitosis
completamente asintomática hasta una anemia grave que es incompatible con la
vida y que puede causar la muerte intrauterina. Esta heterogeneidad clínica es
resultado de la variabilidad en la gravedad del defecto genético primario en la
síntesis de la Hb y de la herencia concomitante de los factores moduladores, tales
como la capacidad de sintetizar cantidades aumentadas de Hb F (6).
493
4. -TALASEMIA
La expresividad clínica de la -talasemia depende, principalmente, de la intensidad
del déficit de síntesis de cadenas que, a su vez, varía según se trate de un carácter
homocigoto o heterocigoto. Existen dos formas clínicas de -talasemia: +-talasemia,
cuando se producen cadenas en una proporción reducida y 0-talasemia cuando la
producción de cadenas -globina son nulas.
Los individuos homocigotos para el gen (0-talasemia) carecen de cadenas -
globina y presentan intensa expresividad clínica (enfermedad de Cooley), mientras
que los heterocigotos, presentan una expresividad clínica variable. La forma más
grave de -talasemia obedece a formas homocigotas o doble heterocigotas en las
que la síntesis de cadenas se halla muy disminuida o ausente (7).
Dada la elevada heterogeneidad molecular, resulta muy difícil clasificar las formas
clínicas de la -talasemia de acuerdo con su patrón molecular y por ello continua
empleándose la clásica terminología descriptiva que clasifica los síndromes -
talasémicos en cuatro grandes grupos (8):
1. Talasemia silente.
2. Talasemia minor.
3. Talasemia intermedia.
4. Talasemia mayor o enfermedad e Cooley.
4.1 TALASEMIA SILENTE
Es una forma de -talasemia sin expresividad biológica y, por tanto, su hallazgo es el
resultado de un estudio familiar. La disminución de la síntesis de cadenas de -
globina es tan leve que no se producen alteraciones del Volumen Corpuscular Medio
(VCM) ni de la Hb A2.
494
Genotipo: los individuos afectados de talasemia silente son portadores de un gen -
talasemia silente cuya expresión es mínima y su presencia debe sospecharse en
familiares de individuos con talasemia intermedia o minor, portadores forzosos de un
gen -talasémico.
Diagnóstico: en esta situación el procedimiento diagnóstico confirmatorio es el
estudio de la síntesis de cadenas de globina, ya que permite demostrar un aumento
del cociente α/β (8).
4.2 TALASEMIA MINOR
Constituye la forma de talasemia en la que la expresividad clínica es más leve o
menos acusada, hecho por lo que también se la conoce como “rasgo talasémico”.
Genotipo: corresponde a estados heterocigotos para los genes β+ o β0 (β+/β y
β0/β), y es la forma más frecuente de talasemia.
Manifestaciones clínicas: la talasemia minor se clasifica por una
pseudopoliglobulia microcítica, con anemia muy leve o prácticamente inexistente.
Muy rara vez se aprecia esplenomegalia, por lo que el diagnóstico suele ser casi
siempre casual y facilitado por el empleo de analizadores hematológicos que
suministran de forma sistemática los valores de VCM y Concentración de
Hemoglobina media (HCM). El carácter hipocromo de la microcitosis explica el hecho
de que este trastorno genético sea fácilmente confundido en la práctica clínica por
un estado ferropénico.
Diagnóstico: en casi todos los casos, el diagnóstico de β-talasemia minor se basa
en la electroforesis de hemoglobinas y el correspondiente estudio familiar. La
electroforesis de Hb a pH alcalino constituye el procedimiento más rápido y
asequible para el diagnóstico de la talasemia minor, donde en su forma más
495
habitual, se observa un aumento característico de la fracción Hb A2 (3,8-7%) con Hb
F normal (<2%) o muy discretamente elevada. Si no se observa aumento de Hb A2,
debe establecerse el diagnóstico diferencial con otras formas de talasemia minor,
como la δβ-talasemia heterocigota (δβ0/β) caracterizada por un aumento exclusivo
de Hb F (5-20%). En caso de duda, puede resultar útil el análisis in vitro del cociente
α/β. En condiciones normales, el cociente α/β es aproximadamente 1, mientras que
en la β-talasemia es siempre superior a 1 debido al exceso de cadenas α.
En países como España, en los que existe una elevada incidencia de β-talasemia
heterocigota, se considera muy necesario tanto el escrutinio sistemático del déficit,
como la realización de un consejo genético a los individuos afectados, con el fin de
prevenir la talasemia homocigota (enfermedad de Cooley), cuya expresividad suele
ser muy intensa(9).
4.3 TALASEMIA INTERMEDIA
Constituye la forma de talasemia cuya expresividad clínica se halla entre la
correspondiente a las formas de talasemia minor y mayor.
Genotipo: corresponde a estados homocigotos o doble-heterocigotos para los
genes β0 o β+ y (δβ)0. En algunos casos el estudio familiar revela que, en realidad,
se trata de doble-heterocigotos para los genes β0 y βsilente, uno de cuyos progenitores
es portador de un gen β0 en estado heterocigoto (talasemia minor) y el otro de un
gen βsilente (rasgo talasémico). Finalmente, la interacción de genes α y β-talasemia
también puede presentar un cuadro clínico de talasemia intermedia. El genotipo de
estos pacientes sólo se puede reconocer mediante la realización de un detallado
496
estudio familiar. La combinación de triple α y β0-talasemia en estado heterocigoto
también cursa con talasemia intermedia (10).
Manifestaciones clínicas: la talasemia intermedia se caracteriza por anemia
moderada o intensa que casi nunca requiere transfusiones. Puede decirse que el
cuadro clínico de talasemia intermedia es el de un síndrome hemolítico crónico con
palidez, ictericia intermitente, esplenomegalia y alteraciones óseas moderadas, pero
sin retraso del crecimiento gonadal. Con relativa frecuencia, se observan
complicaciones propias de la hemólisis crónica, como litiasis biliar o sobrecarga
férrica por exceso de absorción intestinal del hierro. Si la hemosiderosis afecta al
miocardio puede causar la muerte.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa esencialmente en los exámenes de laboratorio
que muestran como aspectos más destacados una anemia de intensidad variable (Hb
entre 6 y 9 g/dl) con marcada alteración de la morfología eritrocitaria:
anisopoiquilocitosis, hipocromía, dianocitos, punteado basófilo y ocasionales
eritroblastos circulantes. Al igual que en la talasemia minor, el procedimiento
diagnóstico principal es la electroforesis de hemoglobinas, que puede mostrar
patrones muy variables de acuerdo con la heterogeneidad genotípica de la talasemia
intermedia (10,11).
4.4 TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)
Constituye la forma más grave y representativa de la β-talasemia homocigota.
Genotipo: el genotipo de la talasemia mayor puede ser diverso, pero su forma más
representativa es el estado homocigoto β0/β0 que se caracteriza por un predominio
casi absoluto de Hb F y ausencia de Hb A. Otros genotipos de talasemia mayor son
las formas doble-heterocigotas β0/β+. La combinación de formas homocigotas β0/β0 y
497
doble-heterocigotas β0/β+ propias de la talasemia mayor con genotipos homocigotos
de α-talasemia da lugar a manifestaciones clínicas propias de la talasemia
intermedia, lo que significa que la coexistencia de α-talasemia disminuya la
expresividad clínica de la β-talasemia.
Manifestaciones clínicas: en la enfermedad de Cooley, la anemia se inicia a partir
de los 6 meses del nacimiento, y se caracteriza por su intensidad y gravedad, lo que
obliga a instaurar un régimen transfusional periódico. En general va acompañada de
esplenomegalia y de hepatomegalia variable. Con relativa frecuencia, la
esplenomegalia va acompañada de hiperesplenismo, con aparición de leucopenia,
plaquetopenia y complicaciones infecciosas y hemorrágicas. La exploración física
muestra, además de la hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas, especialmente en
el cráneo y la cara.
Diagnóstico: el diagnóstico de β-talasemia homocigota se basa en la observación
morfológica de sangre periférica y médula ósea y en la realización de una
electroforesis de hemoglobinas. El examen morfológico de la sangre periférica, sin
influencia de transfusión previa, se caracteriza por una anemia muy intensa (Hb:
2,5-6,5 g/dL) de carácter microcítico (VCM: 45-75 fL) e hipocromo (CHMC: 23-26
g/dL), acompañada de marcada anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, dacriocitos,
dianocitos y eritroblastos. La alteración de la morfología es tan manifiesta que
pueden observarse eritrocitos de todos los tamaños y formas (dianocitos,
dacriocitos, eliptocitos e incluso esquistocitos). El número de reticulocitos suele
hallarse aumentado, aunque nunca tanto como correspondería al grado de anemia y
eritroblastosis medular. Ello es un reflejo de la eritropoyesis ineficaz (las cadenas α
en exceso se acumulan y precipitan en los precursores eritocitarios de la médula
498
ósea) que, acompaña inevitablemente a esta enfermedad. La electroforesis de
hemoglobinas evidencia siempre un aumento de la Hb F que oscila entre el 60-98%
y que, según el grado de síntesis residual de cadenas de β-globina, puede ir
acompañado de un aumento simultaneo de la Hb A2 (β+/β+), de Hb A2 normal
(β0/β+) o de una disminución de Hb A2 y ausencia total de Hb A (β0/β0). La forma
con aumento de Hb A2 corresponde a variedad moderada de talasemia mayor,
mientras que la forma sin Hb A normal es la más grave (12).
5. α-TALASEMIA
En general, la gravedad de las distintas formas de α-talasemia está relacionada con
la intensidad del déficit de la cadena α-globina que, a su vez, depende de la
naturaleza de la mutación. Potencialmente, existen cientos de mutaciones que
pueden dar lugar a distintas formas de α-talasemia. La interacción de estas
mutaciones en un mismo individuo (alelo) genera una gran variabilidad fenotípica,
cuya expresividad clínica puede oscilar desde una práctica ausencia de
sintomatología hasta ser incompatible con la vida.
Clínicamente las α-talasemias pueden dividirse en tres categorías:
1. Rasgo talasémico, caracterizado por ligeros cambios hematológicos, pero sin
mayor expresividad clínica.
2. Enfermedad de la Hb H o Hemoglobinopatía H.
3. Síndrome de la hidropesía fetal.
En la mayoría de los casos, la confirmación diagnóstica de la α-talasemia puede
realizarse mediante el análisis de DNA que permite indicar la naturaleza exacta de la
mutación genética. El desarrollo y aplicación de nuevas metodologías en el ámbito
499
de la biología molecular, particularmente las basadas en la técnica PCR, ofrece la
posibilidad de realizar un escrutinio de las formas más frecuentes de α-talasemia en
nuestro medio (9,10).
5.1 RASGO TALASÉMICO
El rasgo talasémico es el resultado de la interacción entre un halotipo normal (αα) y
un defecto causante de α0 o α+-talasemia. También puede producirse en algunos
individuos homocigotos o doble heterocigotos para distintas formas de α-talasemia
no delecional (-α/-α, -α/αTα, αTα/αTα). Las principales magnitudes hematológicas
discriminantes del rasgo talasémico son el VCM y la HCM, aunque debido a la
coexistencia con otras causas que también pueden alterarlas, su valor diagnóstico es
muy limitado. Incluso la determinación in vitro de cadenas de globina (relación α/β)
en los portadores de α-talasemia, tampoco constituye una clara indicación del
genotipo. Debido a la gran heterogeneidad genotípica, el rasgo talasémico incluye un
amplio espectro de fenotipos, desde formas totalmente asintomáticas hasta las que
cursan con una anemia microcítica e hipocroma. Por tanto, según la expresividad
clínica del rasgo talasémico, puede establecerse la siguiente clasificación (4,5):
5.1.1 Rasgo silente (α+-talasemia): constituye una condición clínicamente
asintomática y detectable sólo a través de estudios familiares. En general, puede
observarse una ligera disminución del VCM, pero el patrón electroforético de
hemoglobinas es normal. En cualquier caso, la confirmación diagnóstica requiere la
determinación in vitro de la relación α/β (<1) o un análisis de DNA. El rasgo silente
de α-talasemia obedece al defecto de un único gen α, como resultado de una
500
deleción (-α/αα) o de una mutación puntual (αTα/αα o ααT/αα) en estado
heterocigoto (8).
5.1.2 α-talasemia minor (α0-talasemia): se caracteriza por una discreta anemia
microcítica e hipocroma (disminución del VCM, HCM y CHCM). En los individuos
adultos, el patrón electroforético es normal, aunque en ocasiones puede detectarse
una disminución de la Hb A2 (1,5-2,5%). En determinados casos, la incubación de los
eritrocitos con azul de cresilo brillante pone de manifiesto la presencia de
precipitados intraeritrocitarios. La determinación de la síntesis in vitro de cadenas de
globina muestra siempre una disminución de la relación α/β (<1). Genotípicamente,
esta condición corresponde a la alteración de los genes α y puede obedecer a tres
mecanismos:
1. Deleción de los genes α de un mismo cromosoma en estado heterocigoto (-
/αα).
2. Deleción de un gen α en estado homocigoto (-α/-α).
3. Mutación puntual en estado homocigoto (αTα/αTα o ααT/ααT). También se
incluyen dentro de este grupo los sujetos doble heterocigotos para formas
delecionales y no delecionales de α-talasemia. Es interesante señalar que la
inactivación de los genes α-globina mediante mutaciones puntuales genera un
déficit de cadenas α-globina mucho mayor que si los mismos genes estuvieran
delecionados (5).
5.2 HEMOGLOBINOPATÍA H (Hb H)
En su forma típica, la hemoglobinopatía H obedece a la pérdida de tres genes de
α-globina, como resultado de la interacción entre α+ y α0-talasemia (-α/--).
501
También puede obedecer a la herencia de dos formas graves de α+-talasemia
(αTα/αTα o -αT/-αT). En cualquier caso, el déficit de cadenas α-globina es tan
acusado que genera un exceso de cadenas β suficiente para formar tetrámeros
β4 y así, dar lugar a la aparición de Hb H. Las principales manifestaciones clínicas
de la hemoglobinopatía H son anemia intensa o moderada (2,6 a 12,4 g/dL),
acompañada de microcitosis e hipocromía, ictericia y hepatoesplenomegalia. La
electroforesis a pH alcalino muestra la presencia de una fracción de migración
rápida correspondiente a la Hb H (2-40%) y, en ocasiones de Hb de Bart (γ4). La
gran inestabilidad de ambas formas de Hb anómala, hace que muchas veces no
puedan ser detectadas por los procedimientos de análisis convencionales. Con
todo, la incubación de eritrocitos con azul de cresilo brillante pone de manifiesto
en casi todos los casos la presencia de precipitados hemoglobínicos o cuerpos de
Heinz.
La hemólisis es aquí el principal mecanismo fisiopatológico de la anemia, y su
importancia es superior a la diseritropoyesis. Probablemente la complicación más
frecuente de la hemoglogbinopatía H es la esplenomegalia con hiperesplenismo,
mientras que otras complicaciones incluyen infecciones, úlceras en las
extremidades inferiores, litiasis biliar y deficiencia de ácido fólico. El exceso de
hierro es infrecuente, pero se ha observado en pacientes mayores de 45 años o
sometidos a repetidas transfusiones.
La expresividad clínica de la hemoglobinopatía H se correlaciona con el grado de
deficiencia de la cadena α-globina. Por tanto, interacciones entre formas no
delecionales de α-talasemia que afectan al gen α2 (αTα) tienden a ser más graves
que las que afectan al gen α1 (ααT) o que los halotipos –α. Los pacientes con el
502
genotipo --/-αT suelen presentar, en general, un cuadro clínico más intenso,
caracterizado por una marcada anemia y niveles de Hb H más elevados, que los
sujetos con formas delecionales de Hb H (--/-α), algunos de los cuales requieren
esplenectomía y transfusiones periódicas. Ocasionalmente, neonatos con
interacción de formas no delecionales de α+ y α0-talasemia también pueden
presentar una expresividad clínica grave, que puede llegar a generar hidropesía
fetal (4,13).
5.3 SÍNDROME DE LA HIDROPESÍA FETAL
En la mayoría de los casos, el síndrome obedece a la interacción de dos formas
de α0-talasemia, con la consiguiente pérdida de los cuatro genes de α-globina. Se
trata de un síndrome incompatible con la vida, que produce la muerte fetal a las
30 o 40 semanas de gestación o bien, al poco tiempo del nacimiento por hipoxia
hística. Excepcionalmente, se han descrito dos casos que nacieron
prematuramente (28 y 34 semanas) y sobrevivieron durante un tiempo con
continuas transfusiones sanguíneas. Uno de estos niños presentó un desarrollo
aparentemente normal durante el primer año de vida.
Clínicamente, la hidropesía fetal se caracteriza por anemia intensa (Hb entre 3 y
10 g/dL), marcada palidez y estado edematoso acompañado de signos de
insuficiencia cardiaca y prolongada hipoxia intrauterina. La hepatoesplenomegalia
siempre está presente, y a menudo pueden observarse otras alteraciones
congénitas asociadas. La observación morfológica de la extensión sanguínea
muestra intensa anisopoiquilocitosis, con microcitosis hipocroma, y presencia de
503
eritroblastos circulantes. La electroforesis de Hb muestra un 80% de Hb de Bart y
una 20% de Hb H y Hb Portland (5).
6. δβ-TALASEMIA
La expresión clínica de la δβ-talasemia varía dependiendo de que se trate de
estado homocigoto o heterocigoto. El rasgo heterocigoto es siempre
asintomático, y como alteraciones más destacadas presenta una microcitosis con
aumento de la Hb F (7-15%). El patrón electroforético no muestra aumento de la
Hb A2. El rasgo homocigoto suele presentar características clínicas de talasemia
intermedia sin requerimiento transfusional (Hb: 8-11 g/dL), microcitosis
importante y casi un 100% de Hb F, con desaparición de Hb A normal. Por tanto,
la existencia de anemia, con un aumento elevado de Hb F y el descenso de la
fracción Hb A normal deben hacer pensar en una asociación de este tipo (4).
7. PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA HEMOGLOBINA FETAL
(PHHF)
Mientras que en la δβ-talasemia, la síntesis de Hb F, conlleva un menor
desequilibrio α/β lo que se traduce en una menor expresividad clínica, en esta
patología el fenómeno compensatorio es total en la deleción del complejo β,
cuyas características moleculares, aunque muy similares a la de la δβ-talasemia
no se acompañan de repercusiones clínicas, incluso en estado homocigoto.
Hasta la actualidad, se han descrito diversas formas clínicas de PHHF. En la
mayoría de ellas la Hb F presenta una distribución homogénea en los eritrocitos
504
(PHHF pancelular), mientras que en otras la distribución es parcelar, ya que no
afecta a todos los eritrocitos por igual (14, 15).
8. INVESTIGACIÓN DE LA SOSPECHA DE TALASEMIA
Los resultados que deben hacer sospechar que nos encontramos ante una
posible alteración cuantitativa de la Hb son:
1. Los resultados de Hb A2 comprendidos entre 3,3 y 3,8% necesitan una
evaluación cuidadosa y deben comprobarse utilizando un segundo método.
2. Los valores de Hb A2 en el rasgo talasémico α son por lo general inferiores al
25%. Algunos tipos de rasgo talasémico β tienen valores de Hb A2 normales
(16, 17).
Los métodos que se proponen para la investigación de la talasemia en el
laboratorio son (18, 19):
Hemograma en sangre total con índices eritrocitarios y extensión
sanguínea y, en casos seleccionados, recuento de reticulocitos.
Medición de la Hb A2 mediante electroforesis en acetato de celulosa.
Medición de la Hb A2 mediante cromatografía de microcolumnas.
HPLC automatizada.
Cuantificación de Hb F.
Evaluación del estado del hierro.
Observación de los cuerpos de inclusión eritrocitarios.
Análisis de DNA.
En la figura 1 se muestra un algoritmo sugerido para el estudio de la talasemia
en el laboratorio (20).
505
Figura 1. Algoritmo sugerido para la investigación de una talasemia
VCM > 76 fL O
HCM > 27 pg
VCM 76 fL
O HCM 27 pg
Hb para la edad y sexo
Hb normal para la edad y sexo
Evaluación del estado del hierro
Bajo Normal o elevado
Cuantificación de la Hb A2
<3.5% 3.8% a 7% >8%
Evaluación
del estado
del hierro
Bajo Normal o elevado
Déficit de hierro.
Puede enmascarar un rasgo talasémico
y se deben de repetir las pruebas
cuando se
recuperen los niveles normales de
hierro
Talasemia α Rasgo
talasémico β Los valores
superiores al
7% son raros
en el rasgo talasémico β.
Excluir las variantes
estructurales.
Probablemen-
te normal, pero algunos
rasgos talasémicos β
tienen VCM y
HCM normales.
Hemograma completo
506
9. BIBLIOGRAFÍA
1. Weatherall DJ, Clegg JB “The Thalassaemia syndromes” 2001; 4th ed. Blackwell Sciencie, Oxford.
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