talasemi

Talasemi Nedir? •   Eski Yunancada:

– Thalas:  deniz, – Emia: anemi– Thalasemia: Akdeniz anemisi anlamına gelir.

• Akdeniz bölgesinde ve göçlerle yayılarak dünyanın bir çok ülkesinde görülen kalıtsal kan hastalığıdır.

• D.S.Ö. (Dünya Sağlık Örgütü) nün verilerine göre, dünyada talasemi ve kusurlu hemoglobin sıklığı %5,1 ve yaklaşık 266 milyon talasemi taşıyıcısı vardır.

• Türkiye de yaklaşık 1 300 000 taşıyıcı ve 4 000 hasta bulunmaktadır.

• Talasemi tek genle kalıtsal geçiş gösteren, önlenebilir bir kan hastalığıdır.

• Akdeniz bölgesinde daha sık görülen bu hastalık genellikle bir yaşından önce solukluk, dalak büyüklüğü ve gelişme geriliği ile kendini gösterir. İyi tedavi edilemeyen hastalarda:– yüz kemiklerinde değişiklikler, – demir birikimine bağlı olarak da kalp, karaciğer,

pankreas gibi organlarda bozukluklar ortaya çıkar.

• Şekil: Eski Talasemi hastalarının seyrek ve az kan almaları sonucunda komplikasyonların oluşumu yani başta iskelet sistemi olma üzere şekil değişiklikleri oluşmuş bir hasta. Hasta 9 yaşında ve gelişimi bozuk. Aşırı demir birikimi ve düşük hemoglobin bu istenmeyen sonucu doğurmaktadır. Günümüzde bu tip örneklere nadiren de olsa raslanmaktadır.

• İyi bir hasta + anne+ baba eğitimi ile bu  tip istenmeyen olaylar engellenebilir.

TALASEMİNİN tipleri:

• 1. TALASEMİ TRAİT: TALASEMİ TAŞIYICILIĞI

• 2.TALASEMİ İNTERMEDİA

• 3. TALASEMİ MAJOR

Talasemi Taşıyıcılığı• Talasemi taşıyıcıları sağlıklı görünen, hasta

olmayan fakat hastalığı taşıyan ve çocuklarına geçiren kişilerdir. Tanı kan tetkikleri ile konabilir. Çoğu taşıyıcı önceden demir eksikliği ile karıştığından demir tedavisi alır.

• Antalya’da taşıyıcılık oranı %13.1dir. Yani her 10 kişiden birisi talasemi taşıyıcısıdır.

• Her talasemili çocuğun anne ve babası taşıyıcıdır. • İki taşıyıcı evlendikleri takdirde doğacak çocuğun

talasemili olma ihtimali %25 dir. • Bu nedenle evlilik öncesi her genç talasemi

taşıyıcısı olup olmadığını test yaptırarak öğrenmelidir.

• talasemi taşıyıcısı=talasemi minor=talasemi trait

2.TALASEMİ İNTERMEDİA:

• Taşıyıcılar gibi tamamen sağlıklı değildir.

• Hastalık belirtileri genellikle ileri yaşlarda başlar. Hemoglobin düzeyi 6gr/dl civarındadır.

• Kan gereksinimleri daha az olan hastalığın hafif formudur.

Talasemi intermedi ile majoru nasıl ayırırız?

• Öncelikle nasıl olur?– Hafif beta talasemi genleri anne ve

babadan geçer.– Beta ve alfa talasemi genleri birarada

olur veya fazladan alfa geni oluşur.– Beta zincir eksikliğini telafi edecek alfa

gen yapımına neden olan genetik bir olay olur.

Talasemi intermedia tipleri ve tanı kriterleri

• Hafif talasemi intermedia– Hb>7,5 gr/dl yada– 2 yılda birden az yada 6 ayda birden az transfüzyon ile– Transfüzyonlar 10 yaşından sonra başlamışsa

• Ağır talasemi intermedia– 4 yaşının üzerinde transfüzyon başlamış– 6 hafta-4 ay aralarla transfüzyon ihtiyacı var– Veya transfüzyonlar 4 yaş altında başlamış ama 3-4 ay

ara ile transfüzyon ihtiyacı oluyorsa

• Bu ikisi arasında ise orta talasemi intemedi denir

3. TALASEMİ MAJOR:

• Akdeniz anemisi olarak ta bilinir. • Erken çocuklukta başlayan, çok ciddi bir kan

hastalığıdır. • Bu çocuklar kendileri için yeterli hemoglobini

yeterince yapamazlar.  

• Çocukta ilk belirtiler genellikle ilk 6 ayda ağır, ilerleyici bir hemolitik anemi    şeklinde kendini gösterir.

• Bu çocukların yaşam boyu ortalama 3-4 haftada bir, kan transfüzyonlarına ihtiyaçları vardır.

3. TALASEMİ MAJOR:• Anemiyi düzeltmek amacı ile yapılan konsantre

kan transfüzyonları çocuğun yaşamını uzatırken, vücutta demir birikmesine yol açar ve  çeşitli organların fonksiyonları bozulur.

• Demir birikimini önlemek amacıyla genellikle 3 yaş civarında özel bir pompa ile haftanın 5 günü demir bağlayıcı ilaç (Desferrioxamine= desferal) alınması zorunludur.

• İleri yaşlarda dalak çok büyükse alınarak, hastanın kan ihtiyacı geçici olarak azaltılabilir, fakat kesin çözüm değildir.

• Kemik iliği nakli, hastalığı tamamen düzelten tek tedavi yöntemidir.

• Çok pahalı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, son 15 yıldır kemik iliği nakli konusunda yapılan çalışmalarda özellikle uygun verici kardeşi olan küçük hastalarda başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

• Uygulanan ek tıbbi tedavi gereksinimleri ile beraber bir hastanın yıllık maliyeti yaklaşık 12.000-15.000$ civarındadır.

Yanda sağlıklı anne ve baba ile kendileri gibi sağlıklı çocuklar görünmekte.

Bu aile ve cocukları talasemi ile hiçbir zaman karşılaşmayacaklar.

Genetik Geçiş: otozomal resesif

1 ebeveyn taşıyıcı ise• Çocuklarda

hastalığın oluşması için bu durum yeterli değil ve korkulacak bir durum yoktur.

• Bu durumda doğacak her çocuk için %50 taşıyıcı %50 sağlıklı çocuk olma ihtimali bulunmaktadır.

• Yapılacak iş ise çocuklara talasemi testi uygulayıp ilerde onların çocuklarının sağlıklı olmalarını sağlamaktır.

Anne ve baba ikiside taşıyıcı ise

• Bu durumda taşıyıcı olduğunuzu bilmek size hem iyi hem kötü haber demek.

• İyi çünkü hasta bir çocuk sahibi olmaktan kurtuluyorsunuz.

• Kötü çünkü sağlıklı çocuk sahibi olabilmeniz için her doğum öncesi prenetal tanı yani doğum öncesi tanı uygulattırmanız gerekli.

• Oldukça pahalı ve zor olan bu işler inanın hasta çocuk sahibi olmanın 10 milyonda biri değildir. Hasta çocuk sahibi olmanız sizi hayatınız boyunca ardı arkası kesilmeyecek tedavilere sürükler.

• Bu durumda her doğumda %25 hasta çocuk %50 taşıyıcı çocuk %25 sağlam çocuk olma ihtimali bulunmaktadır.

Bir taşıyıcı ve bir hastanın çocukları ise

• Böyle evliliklerde sağlıklı çocuk doğurma ihtimali bulunmaktadır.

• Bu evlilikte anne yada baba dan biri hasta dır ve her doğumda çocukların %50 si hasta doğma riski taşımaktadır.

• %50 oranında da taşıyıcı çocuk doğma ihtimali bulunmaktadır.

• Talasemi hastaları düzenli   tedavi sonucunda diğer sağlıklı bireylerle aynı hayat standardında yaşayabilirler.

İki hastanın çocukları ise• Nadiren rastlanan bir

durumdur. • Çünkü bu evlilikte sağlıklı

çocuk doğurma ihtimali yoktur.

• Anne ve baba talasemi hastasıdır ve çocuklarda %100 hasta olarak doğar.

• Hastalığın genetik yapısı maalesef bu sonucu bizimle karşı karşıya getirmektedir. Bu evliliklerde kesinlikle çocuk düşünülmemelidir.

Teşhis ve Tedavi • Talasemi hayatın ilk 4 - 12 ayı  içinde belirtilerini

gösterir. • Teşhis: çocuk doğduktan sonra yada  doğmadan

önce anne karnında (prenatal tanı) konabilir. • İki taşıyıcı çiftin taşıyıcı olduklarını bilmeleri hasta

çocuğun doğmamasında büyük etken ve şanstır. • Genelde aileler taşıyıcı olduklarını talasemi'li bir

çocuk meydana getirene kadar bilmezler.• Talasemi hastalığı daha çok Demir eksikliği

anemisi ile karıştırıldığı için muhakkak uzman ekiplerce yapılmalıdır.

• Demir eksikliği anemisi tanısı konulan bir talasemi hastasına yanlış tedavi sonucu hastayı geri dönülmez yan etkilere sürükleyebilir hatta ölümüne sebebiyet verilebilir.

• Dünyaya gelen talasemi hastasını zorlu bir tedavi ve mücadele beklemektedir.

• Kan üretmeyen kemik iliği, hemoglobin düzeyinin düşmesine ve kansız bir vücuda yol açar.

• Eğer uygun doku bulunur ve kemik iliği nakli gerçekleşir ve başarı sağlanırsa hasta bu hastalıktan tamamen kurtulabilir.

• Ama bu tedavi her hastaya çeşitli nedenlerden dolayı (uygun doku grubu bulunmaması, organlarda tahribat vs...) uygulanamamaktadır.

• Yaşamı boyunca   devam edecek olan hastalık her ay düzenli kan transfüzyonu , düzenli desferal tedavileri ve ilerki yaşlarda yardımcı tedaviler ile hastaların ömürleri uzatılır ve yaşam standartı yükseltilir.

• Düzenli tedavi alamayan hastada:– şekil bozuklukları, – gelişme geriliği, – Diyabet(şeker), – kalp rahatsızlıkları ve kemik erimesi

gibi ağır komplikasyonlar beklenmekte ve hasta büyük bir ihtimalle kaybedilmektedir.

Bu gibi istenmeyen olayların çözümü olarak Kan nakli ve desferal tedavisi şarttır.

Yanlız bu tedavi günümüz şartlarında çok pahalı ve uygulama olarak zor bir tedavidir.

Resmi yada özel sağlık sigortası olmayan bir hasta için çok zor olan bu tedaviler yıllık  6.000.- ila 8.000.- Doları bulmaktadır.  Hasta içinde her ay kan almak ve haftada 5 gün iğne ile

desferal almak güç bir tedavidir.

TALASEMİ KOMPLİKASYONLARI

Hipersplenizm

• Talasemi majorlu çoğu hasta dalak problemi yaşar.

• Dalak, sol tarafta diyaframın hemen aşağısında, kaburgaların altında yer alan yaklaşık bir yumruk büyüklüğünde, yumuşak bir organdır.

• Normal bir dalak 20-30 ml eritrosit içerir.

• Ancak yetersiz kan transfüzyonu sonucu ağır anemisi olan hastalarda dalak bir litre yada daha fazla kan alır.

• Bu dalağın ekstra eritrosit üretmesinden dolayıdır. Dalak, mikrop, bakteri ve parazitleri uzaklaştırmak için kanı filtre etmek gibi önemli bir görev yapar.

• Dalak aynı zamanda yaşam süreleri bittiğinde eritrositleri parçalayarak dolaşımdan uzaklaştırmaktan sorumludur.

• Parçalanan hücrelerden çıkan demir yeni hücrelerinin yapımında kullanılır.

• Talasemili hastalarda demirin bu geri kullanılma işi düzenli çalışmaz.

• Bunun yerine demir dalakta depolanır yada kan akımına salınır.

Hipersplenizm• Talasemili hastaların eritrositlerinin çoğu anormal şekillidir

ve bu nedenle dalakta tutulur.

• Bunların sonucunda dalak gittikçe büyür.

• Artmış talepleri karşılamak için dalak çoğunlukla hiperaktif olur ve böylece hastanın transfüzyondan aldığı normal hücreleri bile yok eder.

• Bunun sonucunda hasta bir süre sonra daha fazla kana gereksinim duyar.

• Çok çalışan dalak beyaz kan hücreleri (nötrofil) ve trombositler gibi diğer kan komponentlerini de yok edebilir.

• Dalak bu şekilde vücuda zarar vermeye başladığı zaman ameliyat ile alınması gerekir (splenektomi).

Dalak şu nedenlerden dolayı alınabilir:

1. Çok büyüdüğünde –genellikle 6 cm’den daha büyük ve rahatsız edici olduğunda

2. Hiçbir tıbbi sorunu olmadığı halde hastaya transfüze edilen kan miktarında artış olduğunda,

örneğin yıllık kan gereksinimi 1,5 kat arttığında yada ortalama hemoglobin seviyesini sağlamada 250 ml/kg/yıl’dan (13 transfüzyondan)daha fazla kırmızı kan hücresi kullanıldığında.

3. Hasta 5 yaşın üstünde ise.

KALP KOMPLİKASYONLARI

• Kalp komplikasyonları hiç transfüzyon almayan yada yetersiz transfüzyon alan hastalarda çok yaygındır.

• Bu hastalarda hem kalpte demir depolanmasına hem de kronik anemi nedeniyle kalp yetmezliği gelişebilir.

• Önerildiği gibi düzenli olarak desferal kullanmak istememeleri yada desferalin kolay bulunamaması (yada çok pahalı olması) gibi nedenlerden dolayı etkili bir demir şelasyonu alamayan hastalar düzenli transfüzyon alsalar dahi demir yüklenmesi nedeniyle kalp problemleri yaşayabilirler.

• Kan transfüzyonu vücudun tüm organlarına önemli miktarda ek demir yükler.

• Kalpte biriken bu ekstra demir yavaş yavaş kalbin normal fonksiyonunu engeller.

• Sonunda kalp kasları zayıflar , kalbin vücuda kan pompalama gücü azalır.

• Kalp dokusunda demir birikmesi nedeniyle hastalar:– aritmi (düzensiz kalp atışı),

– diastolik disfonksiyon (kalp kasının gevşemesinde bozulma),

– sistolik disfonksiyon (pompalama performansının bozulması),

– dokularda su toplanması (plevral sızıntı, perikariyal sızıntı, karında sıvı toplanması, periferal ödem),

– kalp yetmezliğinin diğer belirtileri gibi farklı semptomlar gösterirler.

• Kalp dokusunda demir birikimini erken dönemde tesbit etmek mümkün değildir.

• Serum ferritin düzeyi çok yüksek olmasa da kalp fonksiyonlarında bozukluk başlayabilir.

• Bu nedenle:

– çarpıntı, - baygınlık,

– kısa soluma, - midenin üst tarafında acı,

– egzersiz sırasında çabuk yorulma,

- ayak bileği etrafında yada vücudun diğer bölgelerinde şişlik gibi bulguları hemen belirlemek için

hastalar ergenliğin başlarından itibaren şikayetlerinin olmadığı dönemde bir kardiyolog tarafından düzenli olarak kontrol edilmeye başlanmalıdır.

• Böyle bir semptom belirlendiğinde kalp hastalığı ciddi bir kademeye ilerlemiş olabilir.

• Bununla beraber kalp fonksiyonları birkaç kez etkilendiği halde yoğun bir şelasyon tedavisi kalbi normal haline döndürebilir.

Kalp Fonksiyonlarının saptanması :

• Talasemi hastaları en az yılda bir kez tam bir kardiyolojik kontrol yaptırmalıdır. Aşağıdaki testler yıllık kontrollerde yapılan temel testlerdir:

• Fiziksel inceleme ve herhangi bir semptom olup olmadığının sorgulanması

• Göğüs x-ray: Kalp ve karaciğer büyüklüğünü gösterir. Ayrıca oluşabilecek herhangi bir ekstramedullar hematopoietik kitleler için uyarır.

• Ekzersiz ile kombine EKG (Elektrokardiyogram); düzensiz kalp atışına yada kalp karıncığının zayıf çalışmasına bir eğilim olup olmadığını gösterir.

• 24 saatlik EKG; insanlara 24 saat bağlı duran, kısa EKG’den kaçan herhangi bir kalp ritim anormalliğinin belirlenmesinde kullanılan özel bir monitördür (holter).

• Ekokardiyogram, kalbin her bölümünün büyüklüğünü, nasıl çalıştığını gösteren bir araçtır.

Talasemi majorlü hastalarının kalp hastalıklarından korunmak yada hastalığı yenmek için gereken önlemler:

1. Kardiyak problemi olmayan hastalar hemoglobin seviyesini 9.5-10g/dl’ye yakın kalmasını sağlayan yeterli kan transfüzyonu ile korunmalıdır.

2. Kardiyak komplikasyonları olan hastalar kalp kaslarının yeterli oksijenlenmeyi sağlamaları için transfüzyon öncesi hemoglobin seviyesini 10-11g/dl düzeyinde kalmasını sağlayacak yeterli kanı almalıdırlar. Kalbe fazla yüklenmemek için, hastaların sık olarak küçükmiktarda konsantre eritrosit transfüzyonları almaları önerilir. Kalp yetmezliği olan olgulara her transfüzyonda doktor kararı ile bir diüretik verilebilir.

3. Kalp hastalığı yada demir yüklenmesi olan hastalar genellikle 24 saat devamlı desferoxamin infuzyonunu içeren yoğun bir demir şelasyon programı izlemelidirler.

4. Son çalışmalar desferrioxamine ve ağızdan hap şeklinde kullanılan deferiprone’nun birlikte kombine kullanılması kalpteki demir yüklenmesini daha hızlı azalttığını ve böylece kalp fonksiyonlarını düzelttiğini göstermiştir.

• Kısacası talasemi majorlerdeki kalp komplikasyonlarının tedavisi dokularda birikmiş demiri uzaklaştırıcı yoğun tedavilere bağlıdır,

• Bununla birlikte zayıflamış kalp kaslarını destekleyici ilaçlar da kullanılabilir:

a) Kalbin pompalamasını düzeltici ilaçlar. Bunlar Angiotensin Değiştirici Enzim yada ACE inhibitörleri olarak bilinen ilaçlardır b) Aşırı sıvı birikimi olan hastalarda idrar artırıcı (diüretik) ilaçlar

c) Kalp ritmindeki düzensizliği düzelten ilaçlar (anti-aritmik ajanlar).

• Hipotroidizm ve hipoparatroidizm gibi endokrin komplikasyonlar ya da C vitamini eksikliği kalp kası hastalıklarına neden olabilir. Bunların tedavisiyle kalp problemi düzelebilir.

ENDOKRİN KOMPLİKASYONLAR

•Büyüme geriliği: • Talasemi majorlu hastaların %30-50’si bir çok

faktörden dolayı büyüme geriliği gösterir. – Kronik anemi, – hipersplenizm, – demir yüklenmesi, – desferal toksitesitesi, – hipotroidizm, – hipogonadizm ve – kronik karaciğer hastalığı gibi etkenlerin hepsi – büyüme hormonlarındaki eksiklik, – genetik yatkınlık, – zayıf beslenme ve – duygusal stres kadar büyümeyi negatif yönde etkiler.

• Uygun tedavi almayan hastalarda kronik anemi ve uygunsuz beslenme büyüme geriliğinin ana nedenleri iken,

• iyi transfüzyon alan ancak şelasyon tedavisine uymayan

hastalarda temel neden demir birikimidir.

• Ancak iyi transfüzyon alan ve iyi şelasyon alan hastalarda desferalin yüksek dozu kemik düzeyinde toksititeye neden olarak büyümeyi geciktirebilir.

• Büyüme rahatsızlıklarının etkili tedavisi bunların nedenlerinin doğru değerlendirilmesine bağlıdır.

PRENATAL TANI• Talasemi taşıyıcı iki birey evlendikten sonra doğum öncesi

tanı (prenatal tanı) yaptırarak sağlıklı çocuk sahibi olabilirler.

• Anne karnındaki bebekten kan alınarak bebeğin hasta mı yoksa sağlıklı mı olduğu tespit edilebilir.

• Prenatal tanı gebeliğin ilk aylarında yapılır ancak gebelikten önce anne babanın mutasyonlarının belirlenmesi gerekmektedir.Anne babadaki bu mutasyonların bulunup bulunmamasına göre fetusun hasta yada sağlıklı olduğu belirlenebilir.

• Anne-babalar çocuk yapmayı düşündükleri andan itibaren hamileliği beklemeden bir talasemi merkezine başvurmalıdır. Prenatal sonucunda çocuk sağlıklı ise hamilelik devam edebilir yada bebek hasta ise hamileliğe son vermeye karar verilebilir.

• Talasemili bir fetusu test etme Doğmamış bir çocuğun talasemili olup olmadığını belirlemek için üç tip test vardır;

• Amniosentez hamileliğin 15 (18-22) haftasından sonra yapılır. USG eşliğinde kadın doğum uzmanı (15 ml) amniotik sıvı almak için çok ince bir iğne ile annenin karnından girer. Bu sıvıda bulunan fetal hücreler fetusun talasemi olup olmadığına bakmak için laboratuarda incelenir. Bu test hamilelik çok ilerlediğinde kullanılır. Anneye hiçbir zararı yoktur. Nadiren düşüğe neden olabilir.

• KordosentezUltrason rehberliğinde ince bir iğne ile karnından fetal göbek kordonuna girilir. Yaklaşık 2-3 ml kan alınır ve laboratuarda çalışılır. Yetenekli ellerde %100 saflıkta fetal hücreler ilk girişimde elde edilir.

• Koryon Villus Örneği (CVS)CVS amniosentezden daha önce, yaklaşık gebeliğin 10-11. haftalarında yapılır. Ultrasonu rehber olarak kullanan uzman doktor az bir koryonik villi ( fetus ile aynı genetik bilgiyi içeren hücreler) örneği alır. Hücreler incelenir ve tanı konur. Amnionsentez gibi CVS anne için belirgin bir risk taşımaz. Ancak yine düşük için küçük bir risk vardır. Eğer bir düşük olursa bunun CVS’e bağlı olup olmadığı söylenemez çünkü çoğu doğal düşükler hamileliğin 12. haftası civarında olur.Prenatal tanı ile yeni talasemili çocukların doğumu önlenebilir. Birçok ülkede bu yöntem kullanılarak talasemili bebek doğum sayısı çok aza indirilmiştir.

Sağlıklı çocuk sahibi olmak için

• Talasemi taşıyıcılığı testi yaptırın• Eğer eşiniz ve siz taşıyıcıysanız

mutlaka doğum öncesi tanı testi yaptırınız.

• Eğer talasemili çocuğunuz varsa kemik iliği nakli şansının olup olmadığını öğreniniz.

• Bu tür kalıtsal hastalıklardan korunmada en etkili yöntemler; 1. Toplum eğitimi, 2. Taşıyıcıların taranması, 3. Genetik danışma, 4. Doğum öncesi tanı yöntemleridir. İki taşıyıcının evlenmesi halinde ise hamileliğin 6-22. haftasında doğum öncesi tanı yapılabilir. Böylece hasta bir çocuğun doğması önlenir.    Doğum öncesi tanı ile sağlıklı olacağı belirlenen bebeğin doğmasına izin verilebilir.