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1. Identifique las estructuras claves que pueden dañarse tras la
laceración de cada una de las zonas extensoras de la mano. Así como
las deformidades, deficiencias, limitaciones funcionales y
discapacidades más frecuentes.
En la zona I: puede dañarse el extensor terminal produciendo así una
deformidad conocida como Dedo en martillo caracterizada por la actitud
en flexión de la falange distal como consecuencia de la incapacidad de la
articulación interfalángica proximal de extender activamente y de la
contractura en flexión de la articulación interfalángica distal por que el
tendón extensor se ha distendido o desgarrado.
En esta zona se presenta deficiencias y limitaciones como:
Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular, edema y disminución del AMA.
Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar.
- En la zona II: puede dañarse la bandeleta central (retracción) y el extensor
de los dedos. Provocando la deformidad conocida como Cuello de Cisne
caracterizada por hiperextensión de la articulación interfalángica proximal y
flexión de la articulación interfalángica distal. Con las siguientes:
Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular para realizar puño y pinzas, y
disminución del AMA
Limitaciones: Agarrar, sostener y apretar.
- En las zonas III y IV, se produce daño en la bandeleta central (rotura) y
posiblemente en las bandeletas laterales del extensor común. El cual
produce la Deformidad de Boutonniére, caracterizada por flexión fija de la
articulación interfalángica proximal acompañada de hiperextensión de la
articulación interfalángica distal. La cual provoca incapacidad de extender
MCF.
Deficiencias: disminución del AMA y FM.
Limitaciones: Agarrar, sostener y apretar.
En la zona V: El daño se produce en el tendón del extensor común de los
dedos, además el extensor propio del meñique y del índice y bandas
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sagitales que rodean la articulación MCF. En esta zona no se producen
deformidad. Y la Zona presenta las siguientes:
Deficiencias: Dolor, debilidad muscular, edema y disminución del AMA.
Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar.
En la zona VI: Puede dañarse la coyuntura tendinosa a lo largo del dorso
de la mano.
Deficiencias: Dolor, debilidad muscular, edema y disminución del AMA.
Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar.
- En la zona VII: Se daña el retináculo dorsal, si se lacera esta estructura, se
pueden dañar los tendones extensores de los dedos y la muñeca como: el
extensor radial largo del carpo, el extensor radial corto del carpo, extensor
cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor propio del meñique y
pulgar y extensor corto y largo del pulgar. Origina la deformidad de mano
caída.
Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular, edema y disminución del AMA.
Limitaciones: El paciente no puede hacer nada
Zonas del Pulgar:
En las zonas I y II: se produce daño en el extensor propio del pulgar y el
extensor corto del pulgar. Produciendo Deformidad en martillo del
pulgar.
En las zonas III y IV: se produce daño en el extensor corto del pulgar se
produce debido al daño del extensor corto y largo del pulgar que conducen
a la perdida de la hiperextencion de la articulación interfalángica y debilitada
extensión de la metacarpofalángica. Se produce Deformidad en flexión
de la articulación metacarpofalángica y deformidad en hiperextensión
de la articulación interfalángica, si el extensor largo del carpo se
encuentra intacto, en donde el daño es producido en el tendón flexor corto
del carpo.
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En cada una de las deformidades se puede presentar discapacidad al
presentarse dificultad para realizar algunas actividades laborales, de ocio,
escolares, recreativas y otras AVD básicas o instrumentales. La discapacidad
dependerá de las actividades que realice el participante y del grado de la lesión.
2. Diferencie entre una deformidad en martillo, de Boutoniere y una en
cuello de cisne de los dedos atendiendo a lo siguiente:
a. ¿Cuáles son los mecanismos que contribuyen a las
deformidades?
Dedo en martillo o mallet finger: La rotura del tendón extensor, inmediatamente
anterior a su inserción en la falange distal provoca la flexión de ésta, la cual puede
reducirse de forma pasiva pero no activa. La flexión se debe a la tonicidad del
músculo flexor profundo de los dedos (FPD) no compensada por el músculo
extensor de los dedos (ED).
Deformidad de Boutoniere: La rotura de la bandeleta central de la expansión
extensora tiene como resultado un deslizamiento en dirección volar con respecto
de la articulación IFP de las bandeletas laterales del aparato extensor, lo que
provoca la flexión de la IFP y la extensión de la IFD
Cuello de cisne: La rotura o la insuficiencia del músculo FSD determina una
hiperextensión de la articulación interfalángica proximal bajo la influencia
predominante de la tensión que producirán los músculos interóseos. Dicha
hiperextensión genera la laxitud de la articulación IFP junto con el ligamento
palmar sobreestirado; la deformidad debe ser en cuerda de arco de las bandeletas
laterales de la expansión extensora, produciéndose así, una retracción de dichas
bandeletas. La actitud en inversión de la articulación interfalángica proximal se
asocia con una ligera flexión de la articulación interfalángica distal debido al
acortamiento relativo del músculo FPD (por hiperextensión de la articulación
interfalángica proximal).
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b. ¿Cuál es el programa de ejercicios que debe diseñarse para un
programa postquirúrgico?
En una lesión cerrada de la deformidad de dedo en martillo, ubicada como lesión
tendinosa de la zona I se maneja en general por un procedimiento no quirúrgico.
Sin embargo, si se presenta una lesión abierta del tendón extensor distal, se
realizará el tratamiento quirúrgico mediante unas agujas o alambres denominados
Kirchsner que fijarán la articulación IFD a 0° durante 6 semanas (si no hay retardo)
o 8 semanas (si se presenta retardo en el deslizamiento del tendón). No habrá
retardo en el deslizamiento si el participante hace una flexión de la IFD y consigue
extender a 0° nuevamente.
Pasado este tiempo se retira el material quirúrgico y se comenzará el programa de
ejercicios utilizando una férula de Stack invertida a la cual se le irá incrementando
10° grado de flexión por semana según el avance del participante. Se empezará el
ejercicio indicándole al participante que haga 20° de flexión de la IFD (hasta el
tope de la férula) para que luego haga la extensión de la IFD hasta llegar a 0°.
En cuanto a las deformaciones de Boutonniere y la de cuello de cisne pueden ser
tratadas quirúrgicamente mediante reconstrucción de los tejidos blandos o una
artrodesis (en caso crítico de deformación causado por la artritis).
El programa de ejercicios correspondiente a la deformidad de Boutoniere para el
posoperatorio corresponde a lo siguiente:
- Mantener toda la extensión posible de la
articulación IFP mediante el empleo de una
férula de triple apoyo y ejercicio durante las 3
a 6 semanas posoperatorias. Se remueve la
férula sólo para el ejercicio y el cuidado de la
herida.
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- Se debe realizar ejercicios tempranos de flexión IFD con la
articulación IFP estabilizada con extensión para mantener la longitud
del ligamento retinacular oblicuo.
- Los ejercicios se deben realizar con 10 repeticiones cada 2 horas.
- Comenzar los ejercicios de flexión/extensión de la IFP activos o
asistidos a los 10 a 14 días posoperatorios o antes. Se estabiliza la
articulación MCF en posición neutra durante los movimientos IFP.
- Es necesario enfatizar la extensión IFP y la flexión IFD durante el
ejercicio.
Es importante tener en cuenta ciertas precauciones:
- Evitar la hiperextensión de la articulación IFD
- Evitar los ejercicios contraresistencia y el estiramiento del aparato
extensor de la articulación IFP durante 6 a 8 semanas o hasta por 12
semanas posoperatorias. Esto debido a que en esta deformidad se
realiza una sección de la bandeleta central y reparación del aparato
extensor; por lo tanto, se necesita respetar la etapa de reparación
tisular.
Por otra parte, el programa de ejercicio en la deformidad de cuello de cisne
sería:
- Mantener la articulación IFP en una flexión de
10° a 20° o de 20° a 30° y las articulaciones
IFD en extensión completa con una férula
digital estática (férula de triple apoyo)
- Ejercicios de amplitud de movimiento activo sobre las articulaciones
IFP e IFD desde los 10 a 14 días posoperatorios. Se deben realizar
10 repeticiones cada 2 horas.
- Realizar ejercicios de extensión de la IFD con la IFP estabilizada en
ligera flexión.
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- Estabilizar la articulación IFD en posición neutra durante los
ejercicios de amplitud de movimiento en la IFP.
- Enfatizar la flexión de la IFP y la extensión de la IFD.
c. ¿Cuál es el programa de ejercicios que debe diseñarse para un
tratamiento conservador?
En una lesión cerrada, el dedo en martillo es tratado
de forma no quirúrgica debido a que los tendones del
sistema extensor distal del dorso de la mano tienen
muchas uniones a lo largo de varias estructuras, lo
cual hace que los tendones extensores sean menos propensos a la
retracción cuando se rompen o laceran con respecto a los tendones
flexores. En consecuencia, con una ruptura o una simple laceración en la
zona periférica los segmentos del tendón se enfrentan con una
inmovilización ininterrumpida con una férula de Stack mientras se repara la
deformidad.
Entonces, como programa de ejercicios para un tratamiento conservador
del dedo en martillo:
- Ejercicios de amplitud de movimiento activos en IFP y la MCF
mientras se inmoviliza de modo continuo la articulación IFD en
extensión durante 6 a 8 semanas.
- Cuando se pueda remover la férula para el ejercicio, realizar la
extensión de la interfalángica distal activa y una flexión activa muy
suave con la articulación MCF y la articulación IFP estabilizadas en
posición neutra. Se debe sostener brevemente la posición en
extensión con cada repetición.
- Enfatizar la extensión activa más que la flexión para evitar una
limitación de la amplitud de movimiento.
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- Despues de iniciar los ejercicios, utilizar la férula entre las sesiones
de ejercicios 2 semanas adicionales o más si se ha desarrollado una
limitación de la AMA.
El tratamiento conservador de la deformidad Boutonniere corresponde a un
tratamiento ortopédico en la fase aguda de la deformidad (inmovilización en
extensión IFP) y a un programa de ejercicios tal como se describió anteriormente.
De igual forma, en el caso del cuello de cisne se realizará un tratamiento
conservador si no hay arrancamiento óseo o no se produjo desplazamiento. Se
mantendrá la férula hasta la 6ta semana y se quitará únicamente al momento de
realizar los ejercicios nombrados anteriormente en el tratamiento quirúrgico.
3. ¿Cuál es la prueba que tiene como referencia el fisioterapeuta para
hablar de:
a. Retardo en el deslizamiento en el tendón.
Para evaluar el deslizamiento en el tendón se realiza una prueba sencilla, el FT
le pide al participante que realice una extensión activa de la interfalángica distal,
luego el ft realiza el mismo movimiento (pasivo) y procede a comparar la amplitud
obtenida tanto en el movimiento activo como en el pasivo. Estamos en presencia
de un retardo en el desliamiento del tendón cuando el participante no esta en la
capacidad de realizar una extensión completa de la interfalángica (0º).
b. Retracción de la capsula posterior y Retracción del igamento
retinacular oblicuo.
En ambas evaluciones se realizará la misma pueba, esta es la prueba para el
ligamento retinacular oblicuo, la cual sirve para diferenciar entre la tensión de
dicho ligamento y las restricciones en la cápsula de la articulación IFP como
causas de la restricción de la flexión de la articulación IFD.
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El ligamento retinacular oblicuo es aquel que ejerce una retención de la IFP
cuando esta está en extensión, una retracción del mismo no permitiría que la
flexión de la IFD se diera normalmente.
Método: El examinador coloca la articulación interfalángica proximal en una
posición neutra mientras intenta flexionar la interfalángica distal. Se anota el
grado de flexión, y se repite el proceso mientras se mantiene la articulación
proximal en ligera flexión.
Resultado: Los ligamentos reinaculares oblicuos están poco tensos cuando la
articulación interfalángica proximal se encuentraligeramente flexionada. Un
compromiso en la flexión de la articulación interfalángica distal en esta posición es,
probablemente, el resultado de una implicación capsular de la articulación. Si los
ligamentos retinaculares están relajados por la flexión de la interfalángica
proximal, y permiten de este modo la completa amplitud de la flexión de la
articulación interfalángica distal, la limitación inicial sería, con mayor probabilidad,
el resultado de la tensión de los ligamentos retinaculares.
4.- Se trata de un usuario de 37 años de edad quién es derivado a fisioterapia
tras 12 días de la reparación tendinosa en la zona V;VI y VII, la mano ha sido
inmovilizada con 40º de extensión de muñeca, 45º de flexión de la MCF y los
dedos en extensión de 0º.
a. Describa la evaluación que haría.
Antes de comenzar un programa de ejercicios o algún tipo de tratamiento
en general, es necesario realizar una correcta evaluación, la cual permitirá
establecer una base para el abordaje fisioterapéutico, servirá para plantear
objetivos de tratamiento y hacer comparaciones ulteriores para evaluar los
resultados obtenidos una vez empezada la terapia. Las valoraciones a ser
tomadas en cuenta son: la valoración subjetiva de la lesión, lograda mediante la
entrevista clínica; y la evaluación objetiva, representada por las pruebas del
examen físico.
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Con respecto al examen físico el fisioterapeuta debe valorar: el postural de
la mano, el estado de la lesión a nivel cutáneo, la presencia o no de edema,
amplitud de movimiento articular, presencia de dolor, si hay retracciones de la
cápsula posterior y la musculatura intrínseca, adherencias del tendón y
sensibilidad de la extremidad. De igual forma resulta necesaria la valoración de las
AVD (básicas e instrumentales).
b. Describa el racional de la férula.
La mano se inmoviliza con 40º de extensión de muñeca, 45º de flexión de la
MCF y los dedos en extensión de 0º para prevenir el estiramiento completo y el
esfuerzo sobre los tendones implicados. Además, ya que las zonas afectadas (V,
VI y VII) se encuentran comprendidas por el vértice de la región de la articulación
MCF, el dorso de la mano y la región de la muñeca/retináculo dorsal, para lograr
una aproximación de los extremos tendinosos reparados resulta necesaria la
colocación de la mano en extensión de 40º de muñeca. Por otro lado, para
prevenir la lesión de los tendones flexores (que puede resultar de la inmovilización
si se colocara la MCF en extensión), se coloca la MCF en flexión de 45º,
disminuyendo la tensión sobre los mismos y, como las zonas I – IV del dorso de la
mano no resultaron lesionadas se colocan los dedos en extensión de 0º.
c. Describa el programa de fisioterapia hasta la 5ta semana.
Si se emplea un programa basado en una inmovilización con férula
dinámica y movilizaciones precoces controladas; en tratamiento a seguir, por
semana, debe ser el siguiente:
* Primera semana:
- Inmovilización con férula dinámica (tipo Kleinert inversa), la cual limita la
flexión máxima y evita la extensión activa. En caso de que la férula que
presente el participante sea estática, se removerá para la realización de
ejercicios con mucho cuidado.
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- Movilizaciones pasivas de flexo-extensión de las MCF, con las IFs en
posición neutra.
- Flexión activa de las IFs de manera suave, (manteniendo MCF y muñeca
en extensión), seguido de extensión pasiva de las mismas.
* Segunda Semana:
- Mantenimiento de la inmovilización con férula dinámica.
- Flexión activa asistida de las MCF 30º manteniendo las IFs en posición
neutra y con retorno pasivo.
* Tercera semana:
- Mantenimiento de la inmovilización con férula dinámica que permita la
realización de los ejercicios.
- Flexión activa suave de las MCF hasta 45º con retorno pasivo.
- Ejercicios isométricos suaves con las IFP en ligera flexión, mientras las
MCF, la muñeca en extensión y las IFD en posición neutra; con retorno
pasivo.
- Extensión y flexión pasiva de la muñeca con el antebrazo en pronación e
IFs en posición neutra.
* Cuarta semana:
- Extensión activa asistida o activa suave de las MCF combinada con
flexión activa dentro de un rango seguro, con las IFs en posición neutra y la
muñeca en extensión.
- Ejercicios isométricos de las IFs de durante cortos períodos de tiempo,
manteniendo las MCF en una posición de neutra y muñeca en ligera
extensión.
- Ejercicios activos asistidos de extensión de muñeca partiendo de una
posición neutra.
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* Quinta semana:
- Ejercicios de flexión y extensión IF activa en rango completo, con MCF en
posición neutra y muñeca en ligera flexión.
- Extensión MCF e IFP activa (mano en garra); y extensión de la IFP
(posición en extensión completa de la mano).
- Ejercicios activos de extensión de muñeca partiendo de una posición
flexora.
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