TarmsviktTarmsviktOrsaker och behandlingOrsaker och behandling

Eva CarlssonStomiterapeut, sjuksköterska, PhD

KolorektalenhetenSahlgrenska Unviersitetssjukhuset / Östra

TarmsviktTarmsvikt

•• Tarmsvikt Definition: OtillräckligTarmsvikt Definition: Otillräckligfunktion hos kvarvarande tarm för attfunktion hos kvarvarande tarm för attbibehålla energi, närings och/ellerbibehålla energi, närings och/ellervätskebalansvätskebalans

•• Näringsämnen - Salt - VattenNäringsämnen - Salt - Vatten

Orsaker - vuxnaOrsaker - vuxna

•• Crohns Crohns sjukdomsjukdom•• MesenterialkärlsocklusionMesenterialkärlsocklusion•• StrålskadaStrålskada•• Missbildningar (Missbildningar (malrotationmalrotation))•• TumörerTumörer•• Bypassoperationer vid överviktBypassoperationer vid övervikt•• Komplikation vid kirurgi- öppen bukKomplikation vid kirurgi- öppen buk•• FistlarFistlar

Orsak till tarmsvikthos 106 patienter

• IBD 49 (Mb Crohn 43, UC 6)

• Kärlkatastrof 15 (AME 14, AA 1)

• Post op kompl/fistlar 10• Malignitet 10 (coli/recti 7,uteri 1 carcinoid 2)

• Ileus/volvulus 8• Strålenterit 5• Dysmotilitet 3• Övrigt 6(desmoid, post infektiös diarré, skleroserande peritonit)

> 40% har jejuno/ileostomi, + 10% kolostomi

TunntarmenTunntarmen•• Varierar mellan 3-8,5 meter, medel 5 mVarierar mellan 3-8,5 meter, medel 5 m•• Jejunum Jejunum och och ileumileum, olika funktion, olika funktion•• Kvinnor kortare tarmKvinnor kortare tarm•• Viktigt att ta reda på hur stor del och vilken delViktigt att ta reda på hur stor del och vilken del

av tarmen som finns kvarav tarmen som finns kvar•• Inte bara längden - Funktionen i kvarvarandeInte bara längden - Funktionen i kvarvarande

tarm är viktigtarm är viktig

Small Small bowel length bowel length in in inflammatory bowel diseaseinflammatory bowel disease..Int Int J J Colorectal Colorectal Dis. 1997;12(4):230-4.Nordgren S, Dis. 1997;12(4):230-4.Nordgren S, McPheeters McPheeters G, Svaninger G,G, Svaninger G,Öresland Öresland T, Hulten L.T, Hulten L.

Svårighetsgraden av TarmsviktSvårighetsgraden av Tarmsvikt

•• Anatomiska orsakerAnatomiska orsaker•• Längden av tarm somLängden av tarm som

avlägsnatsavlägsnats•• Frånvaro av tjocktarmFrånvaro av tjocktarm•• Frånvaro av tunntarmensFrånvaro av tunntarmens

sista del - avsaknad avsista del - avsaknad avileocekalvalvenileocekalvalven

•• Fysiologiska orsakerFysiologiska orsaker•• Bakteriell överväxtBakteriell överväxt•• Nedsatt funktion iNedsatt funktion i

kvarvarande tarmkvarvarande tarm•• Ålder, bakomliggandeÅlder, bakomliggande

sjukdom och andrasjukdom och andrasjukdomarsjukdomar

Längd på tarm och anatomisk delLängd på tarm och anatomisk del

•• Resektion av övre delen av tunntarmenResektion av övre delen av tunntarmentolereras bättre än resektion av nedre delentolereras bättre än resektion av nedre delen

•• Otillräckligt näringsupptag inträffar förstOtillräckligt näringsupptag inträffar förstnär ca 3/4 av tarmen tagits bort.när ca 3/4 av tarmen tagits bort.

OBS: funktionen i kvarvarande tarm !OBS: funktionen i kvarvarande tarm !

Absorption i tarmenAbsorption i tarmen

• Många uppgifter• Specialisering -

arbetsfördelning• Samordning av

funktioner• Reservkapacitet

KolonKolon•• Kolon absorberar salt och vattenKolon absorberar salt och vatten•• Reservkapacitet: 6,0 l och 800Reservkapacitet: 6,0 l och 800 mmolmmol

natriumnatrium•• IleostomiflödeIleostomiflöde: 600 ml i medel efter en: 600 ml i medel efter en

kolektomikolektomi, mängden ökar kraftigt med, mängden ökar kraftigt medtarmresektionens längdtarmresektionens längd

•• De patienter som har De patienter som har stomi stomi p.g.a tarmsviktp.g.a tarmsvikthar ofta enhar ofta en jejunostomi jejunostomi och kan ha flödenoch kan ha flödenmellan 2-6 lmellan 2-6 l

Frånvaro av tunntarmens sista delFrånvaro av tunntarmens sista del

GallsaltsmalabsorptionGallsaltsmalabsorption•• Ökar vid fettrik kostÖkar vid fettrik kost•• En ökad mängd gallsalterEn ökad mängd gallsalter

kommer över ikommer över itjocktarmen, motorikentjocktarmen, motorikenökar = diarré,ökar = diarré,sekretionen ökar isekretionen ökar itjocktarmen = diarréernatjocktarmen = diarréernaökar ytterligare.ökar ytterligare.

BB12 12 -malabsorption-malabsorption•• SubstitutionSubstitution

Avsaknad av Avsaknad av ileocekalvalvileocekalvalv, nedsatt, nedsattfunktion, bakteriell överväxtfunktion, bakteriell överväxt

•• Ileocekalvalvet Ileocekalvalvet broms (broms (ileal brakeileal brake))- ökar tiden för absorption- ökar tiden för absorption- förhindrar bakteriell överväxt- förhindrar bakteriell överväxt

•• Vid nedsatt rörlighet i tarmen och vidVid nedsatt rörlighet i tarmen och vidförträngningar, risk för bakteriell överväxtförträngningar, risk för bakteriell överväxt

•• Bakteriell överväxt försämrar näringsupptagBakteriell överväxt försämrar näringsupptagoch ökar diarréerna / flödenaoch ökar diarréerna / flödena

Situationen vid kort tarm/tarmsviktSituationen vid kort tarm/tarmsviktberor alltså på vilka delar av tarmenberor alltså på vilka delar av tarmen

som opererats bort och hur godsom opererats bort och hur godfunktion som finns kvar i defunktion som finns kvar i de

kvarvarande delarna.kvarvarande delarna.

Kort tunntarm och kolon kvarKort tunntarm och kolon kvar

•• Brist på näring,Brist på näring,vitaminer ochvitaminer ochspårämnenspårämnen

•• För många räcker detFör många räcker detmed FR-kost ochmed FR-kost ochloperamidloperamid

•• <50-100 cm <50-100 cm jejunumjejunumoch och colon colon kvar:kvar:parenteral nutritionparenteral nutrition;;

Kort tarm och ingen Kort tarm och ingen coloncolonJejunostomiJejunostomi

•• JejunostomiJejunostomi•• Brist på salt och vattenBrist på salt och vatten•• 1 liter 1 liter stomimängd stomimängd =110=110

mmol mmol natriumnatrium•• I.v I.v vätske vätske tillförsel kan blitillförsel kan bli

aktuellt om <100 cmaktuellt om <100 cmjejunumjejunum

•• I.v nutrition om manI.v nutrition om manabsorberar < 35-40 % avabsorberar < 35-40 % avdet orala intagetdet orala intaget

Orsaker till stomiflöden• Postoperativt vid anläggning av ileostomi• Abscess, inflammation• Gastroenterit• Strålskadad tarm• Antibiotikabehandling• Kemoterapi• Annat- Förkylning• Tarmsvikt ( t.ex. jejunostomi, fistlar )

Symptom på vätskebalans-rubbningvid stora stomiförluster

• Ökade flöden från stomin• Minskad urinvolym• Koncentrerad urin• Surrningar i fötter och händer• Muskelkramper buk eller ben• Illamående och kräkningar• Torr mun och torra slemhinnor• Lågt blodtryck-yrsel

Principer vid stomiflöden

• Ev. Svält• Mätning av förluster urin/faeces• Hb Na K Krea• Vikt dagligen• 1.0 liter stomimängd ersättes med varannan NaCl och

varannan Rehydrex (220 Na/2 = 110 mmol Na)• Om patienten redan ligger back starta med 2.0 l NaCl• Äldre påverkas mer än yngre• Obs. Försiktighet om patienten har hjärtsvikt

Praktiska råd vid långvarigaPraktiska råd vid långvarigaflöden alt.flöden alt.

Tarmsvikt medTarmsvikt med jejunostomijejunostomi

• Ej dricka till maten• Vid postoperativt flöde ev. Maxdryck• Ej dricka söta drycker, saft juice (drar med

sig mer vätska (osmos)• Vitt bröd, pasta, ris och makaroner, omogna

bananer = stoppande

Läkemedelsbehandling för attLäkemedelsbehandling för attminska flödenminska flöden

•• Minska Minska tarm-tarm-motilitetenmotiliteten

•• Minska magsäcksMinska magsäcksoch tarmsekretionenoch tarmsekretionen

•• Minska Minska pancreaspancreassekretionensekretionen

•• Bakteriell överväxtBakteriell överväxt

•• LoperamidLoperamid, Kodein, Kodein- 30 min - 30 min innaninnan måltid måltid

•• HH22-blockerare,-blockerare,OmeprazolOmeprazol

•• SomastostatinSomastostatin

•• AntibiotikaAntibiotika

Nutritions och vätskebehandlingNutritions och vätskebehandling

1. KostanpassningKostanpassning2. 2. VätskeVätske, närings- och salttillskott,, närings- och salttillskott, kosttillägg och kosttillägg och supplementeringsupplementering

(vitaminer och mineraler)(vitaminer och mineraler)3. Artificiell Nutrition3. Artificiell Nutrition

KostKostDietisten ger patientenDietisten ger patientenindividuellindividuellkostrådgivning kostrådgivning --kostregistreringkostregistreringMat utgör grunden förMat utgör grunden förnäringsbehandlingnäringsbehandling

KosttilläggKosttilläggOm energi och protein-Om energi och protein-behov inte kan täckas avbehov inte kan täckas avvanlig matvanlig mat2-3 fp / dag2-3 fp / dag

1. Nutritionsbehandling1. Nutritionsbehandling

NatriumabsorptionNatriumabsorption

•• Mer natrium än kalium i urinen.Mer natrium än kalium i urinen.•• Person med korttarmsyndrom och Person med korttarmsyndrom och ileostomi ileostomi harhar

storastora stomiflödenstomiflöden•• 1 liter 1 liter stomimängd stomimängd =110 =110 mmol mmol natriumnatrium

–– negativ natriumbalans negativ natriumbalans•• Dygnsmängd Na i urin < 20 Dygnsmängd Na i urin < 20 mmol mmol ==

–– NatriumbristNatriumbrist

SaltsubstitutionSaltsubstitution((Natriumklorid)Natriumklorid)

•• Uppmana patienten att salta extra påUppmana patienten att salta extra påmatenmaten

•• Saltrik Saltrik kostkost•• NatriumkloridtabletterNatriumkloridtabletterOm detta ej räcker :Om detta ej räcker :Peroral Peroral rehydreringslösningrehydreringslösning

Peroral Peroral rehydreringslösningrehydreringslösning

Oralyte (WHO)• Na 90 mmol• K 15 mmol• Cl 75 mmol• 20 g glucos• Energivärde 80 kcal

1 dospulver löses i 1 l vattenAvery ME, Snyder JD: Oral Therapy for accute diarrhoea.The underused simple solution. N Engl J Med 1990; 323:891-894

Andra peroralarehydreringslösningar

• Semper vätskersättning60 mmol Na / l

• Semper vätskersättningmed rismjöl 60 mmol / l

• Resorb brustablett cirka10 tabletter i 1.2 litervatten = 60 mmol Na

• Natriumkloridtabletter ev.

SubstitutionSubstitution•• VitaminerVitaminer•• MineralerMineraler•• Vitamin B 12Vitamin B 12•• MagnesiumMagnesium•• CalciumCalcium•• D-vitaminD-vitamin

Artificiell TillförselArtificiell Tillförsel

Enteral Enteral NutritionNutrition•• Svårt att äta den mängdSvårt att äta den mängd

mat som krävsmat som krävs•• Utnyttja tarmen ävenUtnyttja tarmen även

nattetidnattetid•• Om kolon finns kvar-Om kolon finns kvar-

annars stora flödenannars stora flöden

Parenteral tillförselParenteral tillförsel•• Vätska - Då patienten inteVätska - Då patienten inte

förmår tillgodogöra sig vätskaförmår tillgodogöra sig vätskaoch salter peroralt elleroch salter peroralt ellerenteraltenteralt..

•• Nutrition - Komplement tillNutrition - Komplement tilldet perorala intaget omdet perorala intaget ompatienten absorberar mindre änpatienten absorberar mindre än35-40 % av sitt totala intag,35-40 % av sitt totala intag,vikt och välbefinnandevikt och välbefinnande

PatientfallPatientfall

•• Man född 1951,Man född 1951,Crohn Crohn 13-års åldern13-års åldern

•• Op Op x flerax flera•• Vid 29 års ålder,Vid 29 års ålder,

jejunostomi jejunostomi 60 cm60 cm•• Intag 10 000 Intag 10 000 kcalkcal•• 5-10 l 5-10 l stomiflödenstomiflöden

•• Trött och socialtTrött och socialthandikappadhandikappad

•• Vanligtvis ett riktVanligtvis ett riktfritidslivfritidsliv

•• Tvingas vistas långaTvingas vistas långaperioder på sjukhusperioder på sjukhusmed parenteral-med parenteral-nutritionnutrition

Patientfall fortsPatientfall forts

•• Blev vår första patientBlev vår första patientsom ficksom fickHemparenteralHemparenteralnutritionnutrition

•• Vätska + NutritionVätska + Nutrition•• Kunde nu åka ner tillKunde nu åka ner till

Europa på sinEuropa på sinmotorcykel medmotorcykel med””droppdropp”” i bagaget i bagaget

…… leva leva med HPN-med HPN-CarlssonCarlsson, E, JWOCN, 2001, E, JWOCN, 2001

Positiva aspekterPositiva aspekter• Ökat välbefinnade, förmåga att orka göra saker• Ökad vikt - förbättrad bodyimage• Minskat antal sjukhusinläggningar

Negativa aspekterNegativa aspekter• Konstgjort sätt att leva• Rädsla för komplikationer• Oförmåga att agera spontant - resa• Störd sömn• Illamående, huvudvärk, hjärtklappning

Andra behandlingsmetoderAndra behandlingsmetoder

1.1. Använda urkopplad tarm -2 patientfallAnvända urkopplad tarm -2 patientfall2.2. Använda tarmen nattetidAnvända tarmen nattetid

- - Enteral Enteral nutritionnutrition3.3. Förbättra förutsättningen för absorptionFörbättra förutsättningen för absorption

- patientfall- patientfall- behandla bakteriell överväxt- behandla bakteriell överväxt- behandla inflammation, stenos- behandla inflammation, stenos

•• 73-årig man blåscancer,73-årig man blåscancer,preoperativ preoperativ strålningstrålning

•• Bricker Bricker deviationdeviation•• Tunntarmsobstruktion »Tunntarmsobstruktion »

massiv distalmassiv distaltunntarmsresektiontunntarmsresektion

•• Split-ileostomi-sammaSplit-ileostomi-sammaöppningöppning

1. Öka tarmslemhinnans yta1. Öka tarmslemhinnans yta

1.Öka tarmslemhinnans yta forts1.Öka tarmslemhinnans yta forts

•• Distala Distala tunntarmentunntarmenintuberades med enintuberades med enfoleykateterfoleykateter

•• Re-feedingRe-feeding, genom att, genom atttunntarmsinnehållettunntarmsinnehålletåterfördes från proximalaåterfördes från proximalatunntarmen till tunntarmen till distala distala delendelen

•• Behandlingen varade 3Behandlingen varade 3månadermånader

Patienter med urkopplad funktionsdugligPatienter med urkopplad funktionsdugligdistal tunntarm kan ha nytta av att mandistal tunntarm kan ha nytta av att man

ger tillbaka tarminnehåll från denger tillbaka tarminnehåll från denproximala till den urkopplade delen avproximala till den urkopplade delen av

tarmentarmen

1.Öka tarmslemhinnans yta1.Öka tarmslemhinnans yta•• 76-årig Kvinna med76-årig Kvinna med

mesenterialkärls-mesenterialkärls-ocklusionocklusion..

•• MassivMassivtunntarmsresektiontunntarmsresektion

•• Jejunostomi Jejunostomi (100cm) och(100cm) ochileostomi ileostomi 30 cm.30 cm.

•• Normal KolonNormal Kolon•• 3-4 l 3-4 l stomimängderstomimängder

1.Öka tarmslemhinnans yta forts1.Öka tarmslemhinnans yta forts•• 1,5 l Na Cl i avförande1,5 l Na Cl i avförande

ileostomi ileostomi / 24 tim/ 24 tim•• 1,0 liter1,0 liter

glucosglucos+elektrolyter+elektrolyterperifert v.bperifert v.b

•• Behandling 3Behandling 3månader-därefter re-månader-därefter re-anastomosanastomos

•• Efter 1 år 2 avföringarEfter 1 år 2 avföringar/ dygn/ dygn

UtnyttjaUtnyttjaurkoppladurkopplad

Colon!Colon!

2. Öka 2. Öka expositionstiden expositionstiden motmottarmslemhinnantarmslemhinnan

•• 17-årig man 17-årig man Crohn Crohn sedansedan12 års ålder12 års ålder

•• Ileocolisk anastomos Ileocolisk anastomos 1 m1 mtunntarmtunntarm

•• CVK av och till sedan 12-CVK av och till sedan 12-årsåldern allt merårsåldern allt mersvårstuckensvårstucken

BehandlingBehandling•• Enteral Enteral NutritionNutrition•• Patienten satte själv nerPatienten satte själv ner

en sond nattetid och ficken sond nattetid och fick2,5 l 2,5 l FR-SondnäringFR-Sondnäring

•• Sonden drogs påSonden drogs påmorgonenmorgonen

•• Behandling 3-årBehandling 3-år

3. Förbättra förutsättningarna för3. Förbättra förutsättningarna förabsorptionabsorption

BakgrundBakgrund•• 43-årig optiker 43-årig optiker CrohnsCrohns

sjukdom 9-årsåldernsjukdom 9-årsåldern•• Ileostomi Ileostomi i 14-årsålderni 14-årsåldern•• 35 operationer35 operationer

((stomirevisonerstomirevisoner, fistlar,, fistlar,ileusileus))

AktuelltAktuellt•• Jejunostomi Jejunostomi 110cm110cm•• Äter 5000 Äter 5000 kcal/dygnkcal/dygn•• 5-6 l dryck (1,5 l 5-6 l dryck (1,5 l OralytOralyt))•• Stomiflöden Stomiflöden 4-5 l4-5 l•• Urinmängd 0,3-0,4 lUrinmängd 0,3-0,4 l

3. Förbättra förutsättningarna för3. Förbättra förutsättningarna förabsorption fortsabsorption forts

AktuelltAktuellt•• Allt tröttareAllt tröttare•• Kramper i benenKramper i benen•• Ej orkat deltaga iEj orkat deltaga i

familjens aktiviteterfamiljens aktiviteter•• Sonen besvikenSonen besviken

BehandlingBehandling•• 1,0 l 1,0 l NaCl NaCl +10 +10 mmol mmol MgMg

/ 8 timmar (natt)/ 8 timmar (natt)•• Subcutan venportSubcutan venport•• Minskad dryck - längreMinskad dryck - längre

passagetidpassagetid

3. Förbättra förutsättningarna för3. Förbättra förutsättningarna förabsorption fortsabsorption forts

ResultatResultat•• Efter 2 månader gåttEfter 2 månader gått

upp 10 kgupp 10 kg•• Orkar deltaga iOrkar deltaga i

familjens aktiviteterfamiljens aktiviteter•• Orkar spela golf igenOrkar spela golf igen

FramtidFramtid•• Utveckling avUtveckling av mat och mediciner mat och mediciner som bidrar tillsom bidrar till

långsammare långsammare magsäckstömning magsäckstömning och/ elleroch/ ellertunntarmspassage för att förbättra absorptionen avtunntarmspassage för att förbättra absorptionen avsalter och näringsämnensalter och näringsämnen

•• Stimulering av tillväxt och adaptationStimulering av tillväxt och adaptation- T - T edeglutideedeglutide( ( RevestiveRevestive®)®)

•• Minska sekretionen i tarmenMinska sekretionen i tarmen•• Kunskap om behovet av olika näringsämnen fortfarandeKunskap om behovet av olika näringsämnen fortfarande

otillräckligotillräcklig•• KirurgiKirurgi•• TransplantationTransplantation

- - LeversviktLeversvikt, ingen central, ingen central infartinfart

Teamarbete Teamarbete viktigtviktigt

•• Kirurg, näringsfysiolog,Kirurg, näringsfysiolog,gastroenterologgastroenterolog, sjuksköterska, dietist,, sjuksköterska, dietist,stomiterapeutstomiterapeut, undersköterska,, undersköterska,anestesiolog, kurator och psykologanestesiolog, kurator och psykolog

Referenser• Vårdprogram för patienter med tarmsvikt

Nätverksgruppen för tarmsvikt Riksförbundet för Magoch TarmsjukaSvensk Gastroenterologisk föreningBosaeus, Carlsson, Ellegård, Kurlberg, Wichman 2010

• Guidelines for management of patients with a short bowel,Nightingale, J et al 2006.

• Stomi och tarmopererad - ett helhetsperspektiv; E. Red.Persson, E, Berndtsson, I, Carlsson, E. Studentlitteratur 2008.Kapitel 9. Nutrition vid Kapitel 9. Nutrition vid stomi- stomi- och tarmoperation, Carlsson,E.och tarmoperation, Carlsson,E.119-150.119-150.