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TaSP / Test & Treat…TaSP / Test & Treat…
Vers la fin de l’épidémie ?Vers la fin de l’épidémie ?
5.2 millions de personnes traitées /+ de 10 millions de personnes en attente de traitement
Contexte : une inégalité croissante entre le Nord et le Sud
Seuil d’initiation de traitement
plus tardif dans le Sud
Combinaisons
plus anciennes, plus toxiques, pour certaines
moins puissantes
Suivi biologique
sans accès à la charge virale
Moyens financiers en baisse par rapport aux
besoins
PréservatifS
Dépistage & Traitement du VIH & des IST
Interventions pour changer / adapter les comportements
Vaccins Traitement pour éradiquer le HSV-2 (Herpès)
Traitements pré-exposition, post-exposition, et mère-enfant
CirconcisionCirconcision
Diaphragmes & capes cervicales
VIHVIH
Résultats de 40 essais d’interventionsRésultats de 40 essais d’interventions
Type Type d’interventiond’intervention
Effet Effet bénéfiquebénéfique
Effet Effet ToxiqueToxique
Pas Pas d’effetd’effet
TotalTotal
Comportement & Comportement & microfinancemicrofinance
88 88
Intervention ISTIntervention IST 11 88 99
CirconcisionCirconcision 33 11 44
DiaphragmeDiaphragme 11 11
Non-ARV Non-ARV microbicidesmicrobicides
11 1111 1212
ARV microbicidesARV microbicides 11 11
ARV oralARV oral 11 11
VaccinsVaccins 11 33 44
Le rôle des traitements dans la prévention, du bénéfice
individuel jusqu’aux approches populationnelles
CAPRISA 004CAPRISA 004
Efficacité préventive d’un Efficacité préventive d’un gel vaginal microbicide gel vaginal microbicide dosé à 1% de Ténofovirdosé à 1% de Ténofovir
MethodeMethode Essai randomisé en double aveugle contre Essai randomisé en double aveugle contre
placeboplacebo Femmes séronégatives à haut risque d’acquisition Femmes séronégatives à haut risque d’acquisition
du VIH sexuellement actives (2 rapports/30 jours)du VIH sexuellement actives (2 rapports/30 jours) Une dose de gel 12 heures avant le rapport Une dose de gel 12 heures avant le rapport
sexuelsexuel Une dose de gel le plus vite possible après le Une dose de gel le plus vite possible après le
rapport sexuel dans une fenêtre de 12 heuresrapport sexuel dans une fenêtre de 12 heures Pas plus de 2 doses en 24 heuresPas plus de 2 doses en 24 heures
RecrutementRecrutement
Tenofovir: 445 Placebo: 444
Femmes recrutées: 889
422 ont terminé l’essai 421 ont terminé l’essai
• 15 perdues de vue• 8 fin anticipée
• 10 perdues de vue• 12 fin anticipée• 1 décès
Retention:94.8%
Efficacité préventive du gel TenofovirEfficacité préventive du gel Tenofovir
Tenofovir Placebo
Infections par le VIH 3838 6060
Incidence VIH
(100 femmes/an)5.65.6 9.19.1
Incidence plus basse de 39% dans le bras tenofovir
Impact de l’observance sur l’efficacité du gel tenofovir
# HIV NHIV incidence
EffectTFV Placebo
Très observants(>80% gel adherence)
36 336 4.2 9.3 54%
Observants moyens (50-80% adherence)
20 181 6.3 10.0 38%
Faibles observants(<50% gel adherence)
41 367 6.2 8.6 28%
Résumé des résultats Pas de résistance au Ténofovir constatéePas de résistance au Ténofovir constatée
Efficacité sur HSV2Efficacité sur HSV2
Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires
Pas d’effet contraceptifPas d’effet contraceptif
Pas de toxicicité hépatique pour les personnes Pas de toxicicité hépatique pour les personnes VHB+VHB+
Pas de hausse des comportements à risques Pas de hausse des comportements à risques durant l’étudedurant l’étude
Lancement de l’essai 2Lancement de l’essai 2ee trimestre 2011 trimestre 2011
Phase pilote de recrutement 500 HSH Phase pilote de recrutement 500 HSH 3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital AIDES intervient :AIDES intervient :
Formation counseling des équipes soignantesFormation counseling des équipes soignantes Counseling des HSH recrutésCounseling des HSH recrutés
Après la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ansAprès la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ans
L’essai PREPL’essai PREP
RésultatsRésultats Etude A* Etude B** Etude C***« avant » « après »
Préservatifs ARV - -
Infections %/an 12 0.5 2.23 0.39
* Wawer M et al. Lancet 2009; 374:229-37 ** Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, 2009*** Donnell D, Lancet 2010
Points communs:Couples hétérosexuels sérodifférents & Promotion du préservatif
Préservatifs plus ARV comparés aux Préservatifs plus ARV comparés aux présos seuls : 3 études en Afriqueprésos seuls : 3 études en Afrique
ConclusionsConclusions
Il est maintenant « evidence based » que :Il est maintenant « evidence based » que :
Les ARV diminuent la transmission mère/enfantLes ARV diminuent la transmission mère/enfant Les ARV diminuent la transmission Les ARV diminuent la transmission
hétérosexuellehétérosexuelle Les ARV apparaissent plus efficaces que les Les ARV apparaissent plus efficaces que les
préservatifs (ou a minima comme un outil préservatifs (ou a minima comme un outil efficace de prévention combinée) pour les efficace de prévention combinée) pour les couples hétérosexuels sérodifférentscouples hétérosexuels sérodifférents
Quel a été l’impact Quel a été l’impact des ARV sur des ARV sur l’épidémie ?l’épidémie ?
• Introduction des ARV, 1990-2000• Expansion des ARV, 2000-2010
Bull. OFSP 2001
Nouveaux cas de séropositivité en Suisse
AZT HAART
En bref…En bref…
L’introduction des ARVs dans les années L’introduction des ARVs dans les années 1990 coïncide avec une baisse des 1990 coïncide avec une baisse des nouvelles infectionsnouvelles infections
Toutes choses égales par ailleurs, sans les Toutes choses égales par ailleurs, sans les ARV, les nouvelles infections auraient pu ARV, les nouvelles infections auraient pu être 50 à 100% plus fréquentes en l’an être 50 à 100% plus fréquentes en l’an 20002000
En théorie: A quoi s’attendre ?Le nombre de personnes
potentiellement infectieuses commence à baisser…
…et après quelques années, les nouvelles infections baissent
parallèlement
Suisse: Nouvelles Infections, & Nbre de PVVIH CV > 500 in SHCS*
* SHCS = Swiss HIV Cohort Study
Amsterdam, MSMsAmsterdam, MSMsNouvelles infections par PVVIH Nouvelles infections par PVVIH
Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle déclineSi > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline
1.5
Taux théorique en 2002, sans ARV, mais avec les comportements sexuels de 2002
Bezemer D et al., CROI 2001, AIDS 2008
R(t)
Conclusions 2000 à 2010Conclusions 2000 à 2010
1)1) La diffusion massive de traitements plus La diffusion massive de traitements plus efficaces diminue le nombre de personnes efficaces diminue le nombre de personnes « potentiellement infectieuses »« potentiellement infectieuses »
2) Le nombre de nouvelles infections, après 2) Le nombre de nouvelles infections, après des années de stabilité ou même des années de stabilité ou même d’augmentation, peut recommencer à d’augmentation, peut recommencer à diminuerdiminuer
Que se passerait-il si Que se passerait-il si encore plus de encore plus de
personnes étaient personnes étaient traitées ?traitées ?
Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006
Traiter tout le monde
Traiter 30%
0123456789
10
200620102014201820222026203020342038
HIV
infe
cti
on
s p
er
10
00
p
op
ula
tio
n
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050
Projections en Colombie britannique
0
5
10
15
20
25
30
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
Year
Cos
t (bi
llion
s)Coût des traitements
Traiter tout le mondeTraiter 30%
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050
109 $
Hogg et al. Unpublished, 2006
0
5
10
15
20
25
30
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
Year
Cos
t (bi
llion
s)Coût des traitements
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050
Billions de $
Petit investissement
Grandeséconomies
Lima VD et al. JID 2008Hogg et al. Unpublished, 2006
Mesurer l’incidence du VIH avant et après Mesurer l’incidence du VIH avant et après l’introduction des ARV, ou avant et après l’introduction des ARV, ou avant et après le développement de l’accès aux ARVle développement de l’accès aux ARV
Exemples: British Columbia (J. Montaner Exemples: British Columbia (J. Montaner et al.), San Francisco, Switzerlandet al.), San Francisco, Switzerland
Population générale :Population générale :Les approches avant/aprèsLes approches avant/après
Les problèmes posés par cette approche…
1.1. Toutes les preuves ne vont pas Toutes les preuves ne vont pas dans la même directiondans la même direction
2.2. B après A B après A B à cause de A B à cause de A(Si l’incidence du VIH chute après le (Si l’incidence du VIH chute après le développement de l’accès aux ARV, il développement de l’accès aux ARV, il n’est pas certain que ce soit ce n’est pas certain que ce soit ce développement qui ait causé cette baisse)développement qui ait causé cette baisse)
… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15
ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque
fois, l’incidence chute dans les régions du « Test-and-Treat » mais reste la même dans les
régions-contrôle…
C’est l’idée essentielle derrière la C’est l’idée essentielle derrière la méthodologie appelée « cluster-méthodologie appelée « cluster-randomized trial », où l’unité de randomized trial », où l’unité de
randomisation n’est pas l’individu, randomisation n’est pas l’individu, mais une communauté d’individus, mais une communauté d’individus,
par exemple un village, ou un par exemple un village, ou un quartier…quartier…
… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du
« Test-and-Treat » mais reste la même dans les régions-contrôle…
Basic PlanBasic Plan
Tester « tout le monde »Tester « tout le monde » 2 bras2 bras : :
Groupes intervention: Traiter toutes les Groupes intervention: Traiter toutes les personnes testées VIH+ immédiatementpersonnes testées VIH+ immédiatement
Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+ Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+ selon les recommandations en vigueur, mais selon les recommandations en vigueur, mais en utilisant les ARV prescrits dans les en utilisant les ARV prescrits dans les groupes intervention.groupes intervention.
Les critères d’évaluationLes critères d’évaluation PrimairesPrimaires
Incidence du VIH, mesurée tous les 6 moisIncidence du VIH, mesurée tous les 6 mois SecondairesSecondaires
Acceptabilité & résultats du dépistage massifAcceptabilité & résultats du dépistage massif Modifications des comportementsModifications des comportements Coûts & coût efficacitéCoûts & coût efficacité Morbidité & mortalité des PVVIHMorbidité & mortalité des PVVIH
Liée au VIHLiée au VIH Non-liée au VIHNon-liée au VIH Attribuable aux ARVAttribuable aux ARV Test-and-TreatTest-and-Treat est aussi une étude « When to start » est aussi une étude « When to start »
Ressources et viabilitéRessources et viabilité
Si le traitement a un effet préventif dans ce Si le traitement a un effet préventif dans ce design, cela va augmenter considérablement le design, cela va augmenter considérablement le nombre de personnes potentiellement éligibles nombre de personnes potentiellement éligibles aux ARV :aux ARV : Augmentation de la pression pour la disponibilité des Augmentation de la pression pour la disponibilité des
ARVARV Augmentation considérable des coûts à court termeAugmentation considérable des coûts à court terme La viabilité à long terme est un enjeu majeur La viabilité à long terme est un enjeu majeur Cette recherche opérationnelle permettra aussi de Cette recherche opérationnelle permettra aussi de
produire des années de données de suivi sans produire des années de données de suivi sans randomisationrandomisation
Pourquoi ne pas traiter tout le monde?
Bénéfices individuels potentiels
meilleure santé, meilleure survie y compris au-
delà de 500 CD4
tolérance?? Rôle conjoint des traitements et
du virus
combinaisons modernes mieux tolérées
meilleure QDV, meilleure santé perçue
Bénéfices de santé publique
Réduction massive de la transmissibilité chez
les personnes contrôlées
Comparaison des données recueillies auprès des Comparaison des données recueillies auprès des patients après analyse par propensity score patients après analyse par propensity score
(ANRS EVAL 12-116)(ANRS EVAL 12-116)
traitéstraités non-non-traitéstraités
PP
Qualité de vie(SF-36)Qualité de vie(SF-36)n=3146n=3146
% of patients ou médiane[IQR]% of patients ou médiane[IQR]
QDV physiqueQDV physique 52[44-56]52[44-56] 46[37-46[37-53]53]
p<0.001p<0.001
QDV mentaleQDV mentale 44[37-51]44[37-51] 44[37-44[37-50]50]
NSNS
Utilisation systématique du Utilisation systématique du préservatif préservatif ((3 derniers mois)3 derniers mois)n=961n=961
5757 4040 p<0.001p<0.001
Nombre de symptômes perçusNombre de symptômes perçus 5[2-7]5[2-7] 6[3-9]6[3-9] p<0.001p<0.001
Révélation du statut VIH aux Révélation du statut VIH aux prochesprochesn=3150n=3150
7878 7070 p<0.001p<0.001* Après ajustement sur l’âge, sexe, éducation, vie en couple, précarité, CD4, durée depuis le diagnostic, hospitalisation au cours des 6 derniers
mois et la connaissance du statut VIH du partenaire
Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices individuelsindividuels
L’opposition des bénéfices collectifs et L’opposition des bénéfices collectifs et
individuels est artificielleindividuels est artificielle
Peur de la transmission, impact sur la Peur de la transmission, impact sur la
libidolibido
traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects
relations avec les autres, vie sexuelle? relations avec les autres, vie sexuelle?
traiter plus tôt : amélioration de traiter plus tôt : amélioration de
l’acceptabilité des PVVIH dans la société?l’acceptabilité des PVVIH dans la société?
Enjeux économiques et politiquesEnjeux économiques et politiques
On a déjà du mal à financer les programmes On a déjà du mal à financer les programmes
actuels actuels
Nécessité de financements complémentaires Nécessité de financements complémentaires
qui ne pourront se lever sans volonté politiquequi ne pourront se lever sans volonté politique
Arrêter l’épidémie permet de positionner la Arrêter l’épidémie permet de positionner la
lutte contre le sida dans un objectif qui va au-lutte contre le sida dans un objectif qui va au-
delà des causes humanitaires (sauver des delà des causes humanitaires (sauver des
vies) vies)
Conditions pour une stratégie TASP efficaceConditions pour une stratégie TASP efficace(1)(1)
Traitement simple et bien toléré ++++Traitement simple et bien toléré ++++
Accès universel au dépistage et au Accès universel au dépistage et au
traitementtraitement
Accès aux outils de suivi biologiquesAccès aux outils de suivi biologiques
Combinaison avec une politique de santé Combinaison avec une politique de santé
publique visant à faire accepter les PVVIHpublique visant à faire accepter les PVVIH
Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)(2)
Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les
coûts, l’acceptation des personnes coûts, l’acceptation des personnes
séropositivesséropositives
Besoin de recherches : protocoles TASPBesoin de recherches : protocoles TASP
Besoin de baisse des prix des médicaments et Besoin de baisse des prix des médicaments et
des tests biologiquesdes tests biologiques
Mise en place de mécanismes de financements Mise en place de mécanismes de financements
pérennespérennes
Besoin de plaidoyerBesoin de plaidoyer
Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)(3)
Apport de la plus-value communautaire : Apport de la plus-value communautaire :
donner envie d’aller vers le soin… et d’y donner envie d’aller vers le soin… et d’y
resterrester
par les actions de prise en charge GLOBALEpar les actions de prise en charge GLOBALE
par des actions vers les groupes vulnérables: par des actions vers les groupes vulnérables:
besoin d’aller vers les MSM, les UD, les besoin d’aller vers les MSM, les UD, les
travailleurs du sexetravailleurs du sexe
Reconnaitre que l’épidémie est concentréeReconnaitre que l’épidémie est concentrée
Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisésCertains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés
Travailleuses du sexeTravailleuses du sexe
InjecteursInjecteurs
HSHHSH
La prévalence duLa prévalence du
VIH est plus élevée VIH est plus élevée
chez les HSHchez les HSH
0
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0
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SenegalCambodia Thailand Singapore Chennai US/Mex Peru Argentina Ukraine
Prévalence HSH
Prévalence adulte générale
THE GLOBAL FORUM ON MSM & HIV
Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)(4)
Leadership politique
Leadership associatif ! Il faut OSER!