MYASTHENIA GRAVIS DAN OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS
Maryann T. Putman, MD; and Robert A. Wise, MD, FCCPGangguan
respirasi pada Myasthenia Gravis biasanya disebabkan oleh kelamahan
otot diafragma dan dinding thorax, dan jarang dikarenakan oleh
obstruksi saluran pernafasan atas. Myasthenia Gravis ditandai
dengan kelemahan dari otot lurik dan biasanya mempengaruhi otot
yang berinervasi di nervus cranialis bulbar. Kelemahan pada bulbar
dan otot saluran pernafasan atas dapat menyebabkan obstruksi dari
saluran pernafasan atas. Untuk informasi saja, terdapat lima
laporan kasus pada literatur yang menhubungkan obstruksi saluran
pernafasan atas dengan penyakit Myasthenia Gravis. Karena hal ini,
peneliti berusaa untuk lebih lanjut menjelaskan tingkat kejadian
obstruksi pada pasien Myasthenia Gravis dengan meninjau siklus
aliran volume nafas (flow volume loops). Peneliti menyajikan kasus
terkait obstruksi saluran pernafasan atas yang menyebabkan gejala
respirasi pada pasien Myasthenia Gravis. Peneliti kemudian memantau
total dari 61 pasien dengan Myasthenia Gravis yang diuji dalam
Laboratorium untuk fungsi paru-paru antara Februari 1990 dan
Agustus 1993. Dari 61 pasien ini, 12 pasien mempunyai flow volume
loops, dan 7 dari 12 pasien ini menunjukan pola terjadinya
obstruksi saluran pernafasan atas ekstra-thorakal. Data penelitian
ini menunjukkan bahwa obstruksi saluran pernafasan atas lebih
sering terjadi pada pasien dengan Myasthenia Gravis dibandingkan
sebelumnya. Sebagai kesimpulan, peneliti menyarankan untuk
dilakukan flow volume loops pada pasien dengan Myasthenia Gravis
untuk memantau gangguan respirasi yang terjadi.Myasthenia Gravis
merupakan gangguan pada neuromuscular junction yang didapat dan
disebabkan oleh antibodi yang secara langsung menggaggu reseptor
asetilkolin di striated muscle end-plate (end-plate otot
lurik/rangka). Penyakit ini ditandai dengan kelemahan dari otot
rangka dan rasa lelah, yang akan diperberat oleh kegiatan dan akan
membaik pada saat istirahat. Otot yang berinervasi di nervus
cranialis juga merupakan otot yang pertama dan sering terkena pada
Myasthenia Gravis. Kelemahan pada otot bulbar biasanya dapat
menyebbakan ptosis, dysphagia, dysarthria, dan dysphonia.
Kebanyakan pasien juga mengalami kelemahan menyeluruh yang
melibatkan otot ekstremitas dan truncal, atau keduanya. Pasien
dengan penyakit neuromuskular biasanya akan mengeluhkan dyspneua,
yang menandakan terjadinya kelemahan otot respirasi. Gangguan
respirasi pada pasien Myasthenia Gravis biasanya ditandai dengan
kelamahan dari diafragma dan otot lainnya yang menggerakkan dinding
dada-thorax. Namun, penyebab lainnya dari gangguan pernafasan pada
pasien Myasthenia Gravis adalah obstruksi saluran pernafasan atas.
Hal ini jarang dilaporkan sebagai komplikasi dari Myasthenia
Gravis, dan hasilnya menyebabkan komplikasi ini jarang disadari
sebagai salah satu penyebab dari gangguan respirasi pada Myasthenia
Gravis. Pengalaman dari peneliti menunjukkan bahwa komplikasi ini
lebih sering terjadi dibandingkan sebelumnya. Dalam laporan ini,
peneliti menampilkan kasus dari obstruksi saluran pernfasan atas
yang menyebabkan gejala respirasi pada pasien dengan Myasthenia
Gravis dan meninjau pengalaman peneliti terkait fungsi laboratorium
paru untuk pasien Myasthenia Gravis.
Laporan Kasus
Pasien merupakan wanita kulit putih berusia 54 tahun dengan
riwayat terkena Myasthenia Gravis selama 5 tahun yang dirujuk pada
bulan July 1993 karena keluhan sesak nafas episodik dalam waktu 3
bulan terakhir. Gejala respirasi ini dimulai pada bulan April 1993
dengan keluhan batu persisten yang berat, diikuti dengan kesulitan
bernafas serta wheezing pada saat berkebun. Gejala ini sering
terjadi di malam hari; semua keluhan dimulai dengan batuk
persisten, diikuti sesak nafas, dan wheezing. Pasien menjelaskan
bahwa wheezing akibat rasa terikat di tenggorokan dan
ketidakmampuan untuk inspirasi.Pasien didiagnosa Myasthenia Gravis
di tahun 1988 ketika pasien mengalami onset suara sengau dari
hidung, dan kesulitan untuk mengunyah, menelan, dan berbicara.
Semua dari gangguan ini menetap pada otot bagian facial, faring,
dan phonasi. Myasthenia gravis kemudian diobati dengan
pyridostigmine bromide, cyclosporine, prednisone, dan
plasmapheresis setiap minggunya. Gangguan kesehatan lain yang
dialami pasien adalah hipertensi dan glaukoma.Temuan pemeriksaan
fisik juga menunjukkan adanya facies cushingoid yang ringan. Tidak
ada bukti terjadinya distress pernafasan, dimana respiratory
ratenya adalah 16x/menit pada saat duduk. Ekskursi diafragma normal
dan simetris serta tidak ada gerakan pernafasan paradoksal pada
posisi supine. Tidak terdapat bunyi wheezing atau stridor pada saat
auskultasi paru. Hasil dari pemeriksaan neurologis dalam batas
normal kecuali adanya ptosis dan dysarthria. Uji Fungsi Paru (Tabel
1) menunjukkan FVC dan FEV1 yang normal dalam posisi supine, duduk,
dan setelah hiperventilasi selama 1 menit. Tekanan inspirasi
maksimal berkurang secara konsisten dengan keseluruhan tiga manuver
(-25, -29, dan -24 H2O). Bronkospasme tidak terpicu oleh
provocative methacholine test. Aliran dari siklus volume udara pada
posisi supine dan duduk serta setelah hiperventilasi selama 1 menit
menunukkan adanya penurunan dari aliran volume ekspirasi paksa,
yang sesuai dengan gambaran adanya obstruksi saluran nafas
ekstrathorax.
*FEVC= forced expiratory vital capacity; PEFR= peak expiratory
flow rate; FEF= forced expiratory flow rate at various percentage
of aVC; FIVC= forced inspiratory vital capacity; PIFR= peak
inspiratory flow rate; FIF= forced inspiratory flow rate at various
percentages of vital capacity.
Bahan dan Metode
Pengalaman eneliti dengan pasien ini menyebabkan peneliti untuk
menentukan apakah obstruksi saluran nafas ekstrathroax juga dapat
terjadi pada pasien Myasthenia Gravis dengan flow volume loops yang
diikur di institusi peneliti. Psien dengan myasthenia gravis
diidentifikasi dengan melakukan survey dari database komputer di
John Hopkins Hospital Pulmonary Function Laboratory dari bulan
Februari 1990 hingga Agustus 1993. Pemantauan fungsi paru pada
pasien ini kemudian diperiksa lagi untuk kriteria inkulsi terkait
flow volume loos. Dari semua pasien yang dilakukan pemeriksaan flow
volume loops, usia dan jenis kelamin dari setiap pasien dicatat
kemudian hasil spirogram untuk volume ekspirasi paksa dan flow
volume loops kemudian ditinjau ulang. Hasil dari flow volume loop
merupakan hasil yang diharapkan, dijelaskan sebagai pola yang
konsisten setidaknya dalam tiga kali dilakukan flow volume loops
untuk setiap pasien. Kriteria untuk terjadinya obstruksi saluran
nafas ekstrathorax dijelaskan sebagai rasio dari volume ekspirasi
paksa berkisar 50% dari kapasitas vital (vital capacity/VC) pada
saat ekspirasi dibandingkan dengan volume inspirasi paksa berkisar
50% dari VC pada saat inspirasi yang lebih dari 1
(FEF50%/FIF50%>1) dan/atau puncak dari aliran (flow peak),
dijelaskan sebagai bagian dari kurva aliran volume inspirasi yang
sejajar dengan sumbu x yang menunjukkan aliran inspirasi tetap
konstan. Hasil
Enam puluh satu pasien dengan myasthenia gravis yang dirujuk ke
John Hopkins Hospital Pulmonary Function Laboratory antara Februari
1990 dan Agustus 1993. 12 dari 61 pasien ini menunjukkan adanya
hasil positif pada flow volume loops. Satu pasien myasthenia gravis
lagi juga diukur flow volume loops, namun pola loop tidak
menunjukkan hasil sehinga tidak dimasukkan ke dalam analisis. Tujuh
dari 12 pasien (58%) mempunyai pola flow volume loops yang beragam
atau menetap terkait obstruksi saluran pernafasan ekstrathoracic
(Tabel 3). Pengukuran FVC tersedia untuk semua pasien dan hasilnya
lebih dari 80% dari yang diperkirakan pada 5 dari 7 pasien.
Pembahasan
Kebanyakan penyakit otot juga mempengaruhi otot pernafasan dan
penyakit neuromuscular dapat menyebabkan kematian dini akibat
gangguan pernafasan. Myasthenia gravis merupakan penyakit
neuromuskular dengan berbagai tingkatan yang dapat menyebabkan
kelemahan otot pernafasan. Gangguan respirasi dapat disebabkan oleh
kelemahan diafragma dan otot bantu untuk inspirasi dan ekspirasi.
Biasnaya hal ini dikaitkan dengan kelamahan otot pada umumnya,
namun terkadang otot pernafasan juga bisa terlibat. Kelemahan
tertentu dari otot pernafasan ini dapat menyebabkan hasil pola
spirometri menunjukkan adanya gangguan ventilasi restriktif dengan
tingkat volume ekspirasi paksa sebagai patokannya. Serupa dengan
hal ini, pasie dengan myasthenia gravis mempunyai tingkat VC yang
rendah, kapasitas paru total yang rendah, dan residual volume yang
normal atau meningkat. Hasil dari gangguan kompliens paru dapat
berupa atelectasis, dengan ketidaksamaan hasil ventilasi perfusi,
dan kegagalan nafas, yang membutuhkan ventilasi mekanis. Kelemahan
otot ekspirasi berat dapat menyebabkan batuk yang tidak efektif
untuk membersihkan sekret dari airway. Faktor predisposisi dari
pasien myasthenia gravis dapat menyebabkan infeksi paru.Gangguan
respirasi dari pasien myasthenia gravis juga dapat disebabkan oleh
otot bulbar yang berperan dalam mempertahankan patensi dan
stabilitas dari saluran pernafasan atas. Hal ini biasanya
dihubungkan dengan gejala kelemahan otot bulbar lainnya seperti
disfagia dan dysarhtria. Otot saluran pernafasan atas dapat
meregulasi bagian orofaring yang bersilangan, resistansi, dan
aliran dan kelemahan dari otot ini dapat menyebabkan obstruksi
saluran pernafasan atas. Kehilangan patensi dari saluran pernafasan
atas juga dapat menyebabkan gagal nafas atau menyebabkan beban
tambahan pada otot ekspirasi yang sudah lemah, sehingga dapat
meningkatkan resiko terjadinya kegagalan ventilasi. Gangguan yang
paling penting dari saluran pernafasan atas yang dapat menyebabka
kegagalan pernafasan adalah kelemahan otot laring yang akan
meyebabkan adduksi abnormal pada pita suara pada saat inspirasi
hingga terjadi paralisis.Cormier et al di tahun 1979 menjelaskan
sebuah Sail Phenomenon yang menunjukkan bahwa adanya onbstruksi
saluran pernafasan atas yang ditunjukkan dalam flow volume loops
pada beberapa pasien dengan paralisis pita suara. Pita suara yang
mengalmai paralisa tidak dapat berfungsi normal pada saat inspirasi
seperti biasanya. Sehingga, karena posisi dan kelengkungan dari
saluran ini, hal ini dapat menyebabkan turbulensi pada aliran udara
pada saat inspirasi dan akan tertarik ke dalam di bagian tengah
sehingga bebentuk seperti layar pada kapal (Sail). Aliran eksirasi
akan menjauh dari garis tengah.Gangguan yang lebih minimal pada
saluran pernafasan atas adalah adnaya kelemahan pada lidah, yang
dapat menghambat rongga orofaringeal. Malfungsi dari otot
pernafasan atas juga dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, dimana
otot-otot pernafasan biasanya akan melindungi saluran pernafasan
bawah agar tidak terjadi aspirasi.Pada pasien ini, pemantauan
fungsi paru pada obstruksi saluran pernfasan atas dapat menyeabkan
gejala pada respirasi pasien. Pasien dengan temuan spirometri yang
tidak menunjukkan obstruksi saluran nafas akan mengalami
bronkospasme setelah dilakukan methacoline challenge test. Pasien
ini mempunyai VC yang normal, bahkan pada posisi supine atau
setelah hiperventilasi. Namun, tekanan inspirasi maksimal pada
pasien ini menurun, yang menunjukkan adanya kelemahan otot
pernafasan. Perbedaan antara VC yang normal dan penurunan Pimax,
dimana keduanya menunjukkan kekuatan otot respirasi, bukanlah hal
yang aneh. Pengukuran VC berguna untuk memantau kegagalan
pernafasan awal, sementara pengukuran tekanan maksimal statis
inspirasi dan ekspirasi lebih sensitif untuk menilai kelemahan otot
yang jarang menunjukkan gejala pada pasien. Flow volume loops yang
berulang menunjukkan adanya pola dari berbagai gambaran obsruksi
saluran nafas ekstrathorakal dan jarang menyebabkan keluhan pada
pasien. Hal in tidak mengejutkan karena kebanyakan pasien mempunyai
gejala lainnya yang juga disebabkan kelemahan otot bulbar. Hubungan
antara obstruksi saluran pernafasan atas juga dijelaskan sebelumnya
oleh penelitia prospektif terhadap penyakit neuromuskular oleh
Vincken et al. Mereka menemukan adanya obstruksi pada 90% pasien
dengan gambaran klinis terjadi gangguan otot bulbar dan hanya 15%
pasien tanpa gangguan otot bulbar.Penjelasan pasien penelitian
terkait kesulitan bernafas pada saat tidur mungkin disebabkan oleh
sleep apneu syndrome. Gangguan tidur seperti sleep apneu syndrome
yang biasanya disebabkan oleh kelemahan otot saluran pernafasan
akibat myasthenia gravis. Untuk informasi saja, hanya terdapat dua
artikel yang menjelaskan tentang sleep apneu syndrome pada
Myasthenia Gravis yang dipublikasikan dalam literatur di tahun
1965. Pada penelitian Quera Salva et al, 11 dari 20 pasien dengan
myasthenia gravis yang terkendali mepunyai bukti akan terjadinya
central apneu dan hypopnea pada saat penelitian pola tidur dalam
semalam. Pasien yang lebih tua dengan peningkatan indeks massa
tubuh sedang, dapat menurunkan kapasitas total paru dan mempunyai
kosentrasi gas darah yang abnormal di siang hari yang merupakan
penyebab utama terjadinya central sleep apneu. Pergerakan mata yang
cepat pada saat tidur (rapid eye movoment sleep) merupakan waktu
dimana terjadinya gangguan pernafasan yang paling sering pada saat
tidur. Penelitian lainnya oleh Shintani et al menyatakan bahwa
bukti polysomnographic dari kedua tipe obstruksi dan central pada
sleep apneu ditemukan pada enam dari sepuluh pasien dengan
myasthenia gravis terkontrol.Sekadar untuk pengetahuan, hanya
terdapat 5 laporan kasus di literatur Inggris sejak 1965 yang
menjelaskan tentang obstruksi saluran pernafasan atas pada pasien
Myasthenia Gravis. Hanya beberapa tinjauan terbaru yang membahas
terkait masalah pernafasan pada Myasthenia Gravis yang menjelaskan
tentang obstruksi saluran pernafasan atas yang disebabkan oleh
gangguan paru dan kegagalan nafas. Perbandingannya dengan
penelitian ini dilakukan pada 5 laporan kasus sebelumnya, yang
menunjukkan terdapat persamaan atau perbedaan. Pada tiga laporan,
gejala lainya dari kelemahan otot bulbar juga dapat terlihat pada
saat diagnosis obstruksi saluran pernafasan atas ditegakkan. Tidak
seperti kasus ini, ibstruksi saluran pernafasan mempunyai gejala
penyerta awal pada saat didiagnosis myasthenia gravis pada 5
laporan kasus sebelumnya, dan pada tiga laporan hal ini dinyatakan
terjadi akibat kegagalan pernafasan. Tujuan awal didiagnosisnya
obstruksi saluran pernafasan langsung dilakukan pada semua kasus
dengan laringoskop direk, yang menunjukkan adanya paresi vocal
chord atau paralisis pada saat posisi adduksi pada 4 pasien. Fungsi
paru dipantau pada keempat pasien, namun hanya laporan dari Schmidt
Nowara et al yang membahas terkait pola flow volumw loops terhadap
obstruksi saluran pernafasa atas pada pasien myasthenia gravis,
yang dipastikan dengan temuan paresis pita suara oleh pemeriksaan
laringoskop direk. Peneliti tidak melakukan fiberoptic
laryngoscopy, namun pasien dengan gejala respirasi biasnaya
menunjukkan perbaikan dengan peningkatan dosis dari obat myasthenia
dan frekuensi dilakukannya plasmapharesis. Perbaikan serupa
terhadap obstruksi saluran pernafasan atas setelah terapi
antikolenestrase juga ditunjukkan pada keseluruhan 5 laporan
kasus.Penelitian ini menyatakan bahwa obstruksi saluran pernafasn
atas merupakan komplikasi yang lebih serig terjadi dibandingkan
komplikasi yang dijelaskan sebelumnya. Dari 12 pasien myasthenia
gravis yang dipantau dengan flow volume loops pada pulmonary
function laboratory, 58% mempunyai pola yang konsisten terhadap
pola obstruksi saluran pernafasan ekstrathoracic. Terkait bias
pemeilihan terhadap reerensi dari pulmonary function laboratory
yang merupakan pusat pelayana kesehatan tersier, tingkat dari
temuan yang tinggi cukup mengejutkan dimana peneliti menemukan
sejumlah obstruksi saluran pernafasan ekstrathoracic yang melebihi
jumlah total laporan pada literatur. Walaupun peneliti tidak
mengekslusikan kemungkinan terjadinya penurunan aliran inspirasi
yang disebabkan gangguan fungsi otot inspirasi thorax dibandingkan
obstruisi fungsional pada saluran pernafasan, nilai normal FVC pada
kebanyakan pasien myasthenia gravis menunjukkan adanya keterlibatan
terhadap inervasi otot terhadap saraf cranial dengan disgunsi yang
lebih sering pada bagian laring dan faring, sehingga menyebabkan
obstruksi fungsional pada saluran pernafasan atas yang lbih sering
dibandingkan penjelasan dari penurunan aliran inspirasi pada
penelitian ini. Dengan melakukan pendekatan rutin untuk pemantauan
dari gangguan respirasi pada pasien myasthenia fravis, obstruksi
saluran pernafasan ekstrathoracic biasanya lebih jarang disadari
sebagai komplikasi yang sering terjadi di Myasthenia Gravis.
Spirometri konvensional, VC dan maximal static inspiratory mouth
pressure (Pimax) dan maximal static expiratory mouth pressure
(Pemax), sering digunakan pada praktik klinis untuk memantau
gangguan pernafasan pada pasien dengan myasthenia gravis.
Penelitian sebelumnya dari mekanisme pernafasan pad apasien
myasthenia gravis dan responnya terhadap FVC, VC, Pimax, dan Pemax,
tekanan transdiafragmatik serta puncak aliran ekspirasi. Namun
pemeriksaan ini gagal untuk mendeteksi kelemahan daripada otot
saluran pernafasan atas dan tidak menjelaskan adanya gangguan
pernafasan atau kemungkinan terjadi kegagalan pernafasan. Selain
itu otot laryngeal intrinsik biasanya sulit diperiksa secara
klinis, tidak seperti otot bulbar seperti lidah dan palatum.Pola
aliran inspirasi dan ekspirasi volume loop merupakan cara diagnosis
untuk obstruksi saluran pernafasan atas pada berbagai setting
klinis. Cormier et al di tahun 1979 menyatakan bahwa paralisis
vocal cord bilateral akibat berbagai macam etiologi dapat
menyebabkan obstruksi saluran pernafasan atas ekstrathoracic. Hasil
dari tes fungsi respirasi menunjukkan adanya penurunan dari aliran
inspirasi, dengan peturbasi dari aliran ekspirasi yang lebih
rendah. Hal ini menunjukkan adanya mean ratio dari FEF50%/FIF50%
dari 1.650.77 dan karakteristik dari pola flow volume loops.
Penelitian prospektif oleh Vincken et al di tahun 1966 yang menilai
tingkat kejaian dan nilai dari flow volume loops sebagai
pemeriksaan kelemahan otot bulbar dan saluran pernafasan atas pada
penyakit neuromuskular, memasukkan lima pasien dengan Myasthenia
Gravis. Pola flow volume loops yang abnormal (flow oscillation atau
puncak aliran inspirasi) dapat memprediksikan keterlbatan otot
bulbar dan saluran pernafasan atas dengan tingkat sensitifitas,
spesifisitas, dan efisiensi yang tinggi (90%, 85%, 87%). Karenanya,
flow volume loops inspirasi dan ekspirasi baik untuk memantau
adanya obstruksi saluran pernfasan atas dan harus lebih sering
digunakan secara rutin untuk memantau gejala respirasi dan tingkat
dari gangguan respirasi pada pasien Myasthenia Gravis. Berdasarka
temuan peneliti, tinjauan sebelumnya dari Zulueta dan Fanburg
terkait gangguan pernafasan pada pasien myasthenia gravis
menyimpulkan bahwa adanya peningkatan tambahan dari Pimax dan Pemax
dan VC, flow volume loops juga dapat mengukur pada semua pasien
dengan myasthenia gravis. Reistensi aliran udara pada saat
inspirasi dan ekspirasi dapat diukur dengan menggunakan body
plethymosgraphicmerupakan cara lain untuk mendiagnosis obstruksi
saluran pernafasan atas. Dengan adanya obstruksi saluran pernafasan
ekstrathoracic, terdapat perbedaan yang tajam antara pola dari
kurva resistensi saluran pernafasan saat inspirasi. Namun, prosedur
ini memakan waktu dan membutuhkan peralatan yang lebih rumit dan
lengkap
Kesimpulan
Obtruksi saluran pernafasan atas jarang dikenal sebagai
komplikasi dari myasthenia gravis dan pengalaman peneliti
menyatakan bahwa komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien
Masythenia gravis dibandingkan yang disaari sebelumnya. Peneliti
meyakini bahwa flow volume loops inspirasi dan ekspirasi harus
lebih runtin dimasukkan sebagai pemantauan respirasi pada pasien
myashtenia gravis. Hal ini penting terhadap pasien myasthenia
gravis dengan kelemahan otot bulbar dan gangguan respirasi yang
sulit dijelaskan.
