Tác dụng phụ của thuốc kháng lao

Loại nhẹ

( Mức độ 1-2)

Buồn nôn, nôn, đau bụng

Nước tiểu đỏ hoặc da cam

Đau khớp, sưng khớp

Dị ứng (ngứa,

phát ban)

Loại nặng

(Mức độ 3-4)

Sốc phản vệ

Ù tai, chóng

mặt, điếc

Suy thận cấp

Viêm gan (ngoại trừ

căn nguyên khác)

Xuất huyết, tán huyết

Giảm thị lực ( trừ

căn nguyên khác)

ADR trên da vừa và nặng

(phản ứng quá mẫn)

DỊ ỨNG DO THUỐC KHÁNG LAO

Theo phát đồ điều trị lao của Bộ y tế 2015 thì tần suất xuất hiện các phản ứng phụ của TKL theo thứ tự tăng dần như sau Isoniazid (H)<Rifampicin (R)<Pyrazinamid (Z)

<Ethambutol (E)< Streptomycin (S).

Nguyên nhân H<R<Z<E<S

Isoniazid (H): Theo Matz và cs.(1994) cho thấy isoniazide

gây ra khoảng 2% các trường hợp chứng phát mề đay. Nhưng chủ yếu gây độc tính ở gan và thần kinh.

Rifampicin (R): Gây dị ứng trong trường hợp điều trị không liên tục hay dùng liều cao. Các biểu hiện nặng trên da như hội chứng Stevens- Johnson, hội chứng mẫn cảm da: đỏ ,ngứa, bong vẩy; mụn mủ ngoại ban toàn thân,…

Nguyên nhân Pyrazinamide: Mẫn cảm da ít gặp, nguy hiểm nhất là viêm gan

hoại tử tế bào.

Ethambutol: chủ yếu gây bệnh lý ở mắt. Các sang thương ở da như ngứa, phát ban da hay gặp nhất, cũng có thể gây hội chứng Stevens-Johnson.

Streptomycine: Phản ứng quá mẫn nặng nhất là sốc phản vệ, nhẹ gây viêm da quá mẫn. Các biểu hiện da nặng vẫn có thể gặp do streptomycine như hội chứng StevensJohnson và hội chứng Lyell.

Biểu hiện lâm sàng của dị ứng do TKL

Phản ứng dị ứng da, huyết học hay toàn thân, thường gặp trong 2 tháng đầu điều trị.

Phản ứng da có thể từ phát ban dạng sởi đến viêm da.

Phát ban kèm theo sốt.

Phân loại mức độ theo BYT 2015: P

hản

ứn

g d

ị ứ

ng

Lâm sàng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4

Phản ứng của

da- nổi ban

Ban chấm khu

trú

Ban chấm, nốt

sẩn rải rác hoặc

ban dạng sởi

Ban chấm, nốt sẩn rải

rác hoặc ban dạng sởi

với các nốt phồng nước

hoặc tổn thương loét bề

mặt của niêm mạc giới

hạn tại một vị trí.

Các tổn thương lan rộng hoặc

toàn thân hoặc hội chứng

Stevens- Jhonson, hoặc hội

chứng Lyell, DRESS, AGEP...

Phản ứng dị

ứng toàn thân

cấp tính

Nổi mày đay khu

trú nhưng không

cần chỉ định can

thiệp y khoa

Nổi mày đay

khu trú nhưng

cần chỉ định can

thiệp y khoa

hoặc phù mạch

nhẹ không cần

chỉ định can

thiệp y khoa

Nổi mày đay toàn thân

hoặc phù mạch cần chỉ

định can thiệp y khoa

hoặc bị co thắt phế

quản nhẹ

Shock phản vệ hoặc co thắt

phế quản nặng đe dọa tính

mạng hoặc phù thanh quản,

tổn thương viêm cầu thận/ hội

chứng thận hư, viên mạch,

Lupus

Sốt 37,7C- 38,6C 38,8 C - 39,3 C 39,4C – 40,5C >40,5C

Hướng xử trí Trên trẻ em:

- Ngừng tất cả các loại thuốc đang dùng.

- Kiểm tra căn nguyên virus (các test xét nghiệm, công thức máu...).

- Nếu là căn nguyên do nhiễm một loại virus nào đó thì tiếp tục sử dụng lại tất cả các thuốc lao.

- Nếu loại trừ căn nguyên nhiễm virus thì theo dõi nguyên tắc thay đổi liều ở người lớn, hiệu chỉnh lại liều theo tuổi và cân nặng.

Trên người lớn: dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng.

Xử trí theo mức độ

Ngứa, phát ban (Mức độ 1-2): Có thể kết hợp điều trị kháng histamin.

ADR trên da mức độ vừa và nặng (phản ứng quá mẫn):

1. Dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng

2. Nhận dạng thuốc gây ADR bằng test kích thích.

3. Có thể kết hợp thuốc chống dị ứng: Corticoid, kháng Histamine.

Nhận dạng các thuốc gây ADR bằng các test kích thích và giải mẫn cảm

Bắt đầu với INH liều 50mg sử dụng trong ngày đầu, nếu các biểu hiện ADR nặng lên thì bắt đầu thay đổi liều bằng 1/10 liều của ngày 1

Nếu ADR không xảy ra sau sử dụng liều ở ngày đầu tiên thì tăng liều INH lên 300mg ở ngày thứ 2.

Nếu ADR không xảy ra sau ngày dùng thuốc thứ 2 thì tiếp tục sử dụng INH liều 300mg mỗi ngày tiếp theo.

Tiếp tục thêm các thuốc khác theo nguyên tắc và liều lý thuyết như ở bảng 1 sau mỗi 4 ngày.

Nếu các triệu chứng ADR nặng lên, bắt đầu liều thay đổi bằng 1/10 liều của ngày 1.

Nếu liều ở ngày thứ 2 thấp hơn liều khuyến cáo dựa trên cân nặng của người bệnh thì tăng liều tương đương ở ngày thứ 3.

Nếu như ADR vẫn xảy ra trong suốt quá trình thay đổi liều và thuốc gây ADR không thể tiếp tục dùng:

việc giải mẫn cảm thuốc là cần thiết.

Với thuốc chống lao tiêm việc giải mẫn cảm chỉ thực hiện sau khi nhận biết thuốc gây dị ứng bằng test kích thích (Drug Provocation Test: DPT)

Giải mẫn cảm

Giảm mẫn cảm là phương pháp tạo ra tình trạng dung nạp tạm thời với thuốc mà trước đó gây ra phản ứng quá mẫn. Đặc trưng bằng việc nhắc lại từng liều nhỏ và tăng dần dị nguyên là thuốc gây dị ứng và sau mỗi khoảng thời gian cố định. Mục đích của giảm mẫn cảm là làm tăng tính an toàn và khả năng bảo vệ tránh các phản ứng phụ do thuốc.

Giải mẫn cảm

Chỉ định giải mẫn cảm:

Thuốc gây dị ứng là thuốc không thể thay thế bằng thuốc khác trong quá trình điều trị (điều trị đặc hiệu).

Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị (first line) ví dụ: thuốc điều trị lao, Cotrimoxazol cho người bệnh HIV.

Giải mẫn cảm Chống chỉ định giải mẫn cảm:

Người bệnh có nguy cơ cao bệnh phối hợp: Hen phế quản (FEV1<70%), đang điều trị bêta blocke, tiền sử Shock phản vệ nặng và bệnh gan thận nặng.

Chống chỉ định tuyệt đối ở người bệnh nặng, phản ứng độc tế bào miễn dịch nặng hoặc đe dọa mạng sống (hội chứng Steven- Jhonson), hội chứng Lyell, Dress.

Phương pháp giải mẫn cảm với TKL

- Liều khởi đầu thấp hơn 1/10 liều điều trị hoặc thấp hơn liều thấp nhất gây phản ứng dị ứng.

- Thông thường là 1/10.000 – 1/100 liều điều trị.

- Đối với người bệnh có tiền sử Hen phế quản: 1/1.000.000 – 1/10.000.

- Tăng liều gấp đôi sau mỗi 15 – 20 phút, kéo dài vài giờ cho đến khi đạt liều điều trị.

Tình huống lâm sàng Bệnh nhân nam 65 tuổi, được chẩn đoán là bệnh lao phổi AFB(-) tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi TP.CT (08/08/2017), đang được điều trị theo phác đồ tấn công, phác đồ 1: 2RHZE/4RHE (4 viên RH,3 viên Z,2 viênE/ ngày).

Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân thấy ngứa, ngứa cả ngày và đêm; nổi ban nhiều ở các vùng nách, bẹn và rải rác toàn thân, ban dạng chấm và dạng sởi, bệnh nhân có dùng phấn rôm trẻ em bôi thì giảm ngứa nhưng không khỏi; có sốt (không rõ nhiệt độ),không lạnh run, đáp ứng với thuốc hạ sốt. Ngứa ngày càng tăng nên đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi vào 22/08/2017.

Tiền sử: Hút thuốc lá 40 gói/năm.

Chẩn đoán ban đầu: Viêm da do hoạt chất/AFB(-)

CẬN LÂM SÀNG ( 28/8/2017) Công thức máu

• Bạch cầu : 17,7 x 109 / l

• NEU: 78,3

• Mono: 8,1

• Lym: 13,6

• Hồng cầu: 4,5 x 1012/l

• HB: 128 g/l

• Hct: 37 I/l

• MCV: 82 fl

• PLT: 455 x 109 /l

Sinh hóa máu:

AST: 58 U/L

ALT: 87 UL

Xét nghiệm vi sinh: BK (-)

Xquang:

Nhiều nốt và đường mờ không đều rãi rác phổi P

Tổn thương xơ hóa vùng dưới đòn T

Xử trí

Chống dị ứng:

Methyprednisolone 16 mg 1v/ngày (u).

Clophenieamine 4mg 2v/ngày (u)

Thử thuốc kháng lao Bệnh nhân được ngưng dùng thuốc kháng lao 9 ngày sau khi nhập viện mới bắt đầu tiến hành thử thuốc. Ngày bắt đầu thử thuốc 31/08/2017.

Ngày thử

thuốc

Thuốc thử Diễn tiến

1 INH 300mg ¼ viên Không ngứa da tăng lên

2 INH 300mg 1 viên Không ngứa da tăng lên

3 INH 300mg 1 viên

RIF 300mg ¼ viên

Không ngứa da tăng lên

4 INH 300mg 1 viên

RIF 300mg 1 viên

Không ngứa da tăng lên

5 INH 300mg 1 viên

RIF 300mg 1,5 viên

Không ngứa da tăng lên

6 INH 300mg 1 viên

RIF 300mg 1,5 viên ; PZA 500mg ½ viên

Không ngứa da tăng lên

7 INH 300mg 1 viên

RIF 300 mg 1,5 viên ; PZA 500mg 2 viên

Không ngứa da tăng lên

8 INH 300mg 1 viên ; PZA 500mg 2,5 viên

RIF 300mg 1,5 viên ; EMB 400mg ¼ viên

Không ngứa da tăng lên

9 INH 300mg 1 viên ; PZA 500mg 2,5 viên

RIF 300mg 1,5 viên ; EMB 400mg 1 viên

Không ngứa da tăng lên